HÔ HẤP

1. ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
Học viên mục tiêu
Sinh viên YHCT năm thứ ba liên thông

2. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoán và đánh giá

3. COPD có thể dự phòng và điều trị được, đặc
trưng bởi tắc nghẽn luồng khí kéo dài, thường
tiến triển nặng dần và kết hợp với tăng đáp ứng
viêm mạn của đường thở với khí và hạt độc hại.
Đợt cấp và các bệnh đồng mắc góp phần vào
mức độ nặng của bệnh.
GOLD 2013
ĐỊNH NGHĨA

4. COPD là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế
và tử vong trên toàn thế giới.
Tần suất bệnh COPD đang tăng lên trên nhiều
quốc gia, có liên quan đến tình trạng hút thuốc lá
nhiều và tuổi thọ tăng cao.
Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp mà xã hội
phải gánh chịu ngày càng đè nặng lên các nước
đã cũng như đang phát triển.
GÁNH NẶNG BỆNH TẬT
GOLD 2013

5. Thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh tim mạch
Nhiễm trùng hô hấp dưới
Tiêu chảy
Rối loạn chu sinh
COPD
Lao
Sởi
Tai nạn giao thông
Ung thư phổi
Thiếu máu cục bộ cơ tim
Bệnh tim mạch
COPD
Nhiễm trùng hô hấp dưới
Ung thư phổi
Tai nạn giao thông
Lao
Ung thư dạ dày
HIV
Tự tử
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1990 2020
TỶ LỆ TỬ VONG DO COPD
Murray CJL. Lopez AD. Lancet 1997; 349: 1269-1276

6. Tình trạng dinh
dưỡng kém
Nhiễm trùng kéo
dài lúc trẻ
Hoàn cảnh kinh tế
xã hội khó khăn
Dân số già
Hút thuốc lá
Ô nhiễm nghề nghiệp
Hút thuốc lá thụ động
Ô nhiễm môi trường
sống
YẾU TỐ NGUY CƠ

7. Các yếu tố cơ địa
 Do gen di truyền:
Thiếu men a1-
antitrypsin
 Đường thở tăng phản
ứng tính.
 Bất thường trong
trưởng thành của phổi
Các yếu tố gây độc
 Hút thuốc lá
 Tiếp xúc bụi - hóa chất
trong nghề nghiệp
 Nhiễm trùng hô hấp.
 Yếu tố kinh tế xã hội
YẾU TỐ NGUY CƠ

8. Tế bào T CD8+
Nguyên
bào sợi
Khí phế thủng
Tăng tiết đàm
Proteases
Viêm tiểu
phế quản
tắc nghẽn
Fibrosis

10. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoán và đánh giá

11. Bệnh đường thở nhỏ
Viêm đường thở
Tái cấu trúc đường
thở
Phá hủy nhu mô
Mất các sợi liên kết
thành vách phế nang
Giảm các sợi đàn hồi
TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
1/ VIÊM LÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
THEN CHỐT TRONG COPD

12. Cơ chế tắc nghẽn luồng khí
• Không phục hồi hoàn toàn là do:
– Xơ hoá gây hẹp đường thở
– Mất các sợi đàn hồi phế nang
– Hủy cấu trúc nâng đỡ đường thở
• Có phục hồi một phần là do:
– Tích tụ tế bào, nhầy, dịch xuất tiết / phế quản.
– Co thắt cơ trơn đường thở
– Ứ khí phế nang khi vận động.

13. 2/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG TIÊU HỦY
– CHỐNG TIÊU HỦY ĐẠM
“Hút thuốc lá làm tăng BCĐNTT và ĐTB xâm
nhập vào nhu mô phổi và tiết ra các men tiêu
đạm. Trên cơ địa nhạy cảm, men tiêu đạm tiết
ra không được trung hòa bởi men chống tiêu
đạm, sẽ tiêu hủy mô liên kết của phổi cụ thể là
elastin, gây khí phế thủng”
Gross P, Pfitzer E A, Toker A, et al. Arch Environ Health 1965; 11: 50–58

14. • Serine protease
• Neutrophil elastase
• Cathepsins
• MMPs (-1, -9, -12)
• a 1 antitrypsin
• SLPI
• Elafin
• TIMPs
Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004
TIÊU ĐẠM
(+)
(-)
TIÊU ĐẠM

15. 3/ MẤT CÂN BẰNG HOẠT ĐỘNG OXY HÓA
– CHỐNG OXY HÓA
“Trên người bình thường, có một trạng thái cân
bằng giữa chất oxy hóa và chống oxy hóa nhằm
duy trì hằng định nội môi. Trên người BPTNMT,
các chất oxy hóa không được trung hòa bởi các
hệ thống chống oxy hóa của cơ thể hình thành
gánh nặng oxy hóa gây tổn thương mô, tế bào”
MacNee W. Pulmonary and systemic oxidant/antioxidant imbalance in chronic
obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005; 2: 50–60

16. • RNS: ONOO -
• ROS: O2
-, OH-, H2O2
• HOCl, HOBr
• Gluthathione,Vit
C, E, b carotene
• Catalase, SOD,
GSH reductase,
peroxidase ,
thioredoxins
Trevor T Hasel & Peter J. Barnes. An atlas of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2004
OXY HÓA
(+)
(-)
OXY HÓA

17. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoán và đánh giá

18. 1. Ho mạn tính
2. Khạc đàm mạn tính
3. Khó thở khi gắng sức
Các triệu chứng này có đặc tính:
1. Giao động theo thời gian, không gian, nặng
dần lên theo thời gian
2. Khi triệu chứng thay đổi vượt hơn giao động
bình thường hàng ngày, cần phải thay đổi điều
trị  gọi là đợt cấp
Triệu chứng cơ năng

19. 1. Trong giai đoạn đầu:
– Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn
– Đa số trường hợp không triệu chứng
2. Trong giai đoạn muộn:
– Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới
– Hội chứng ứ khí phế nang
– Hội chứng suy hô hấp mạn, suy tim phải
3. Biến chứng của điều trị:
– Cushing do thuốc, mỏng da, bầm máu vết chích
Triệu chứng thực thể

20. BỆNH ĐỒNG MẮC TRONG COPD
1. Tim mạch
– Rối loạn nhịp tim
– TMCT, NMCT, Suy tim
2. Hô hấp:
– Viêm phổi, OSA
– Ung thư phế quản
3. Tiêu hóa:
– Viêm loét dạ dày
– GERD
– H/c đại tràng chức năng
4. Cơ – xương khớp
– Teo cơ; Loãng xương
5. Mắt:
– Đục thủy tinh thể
6. Chuyển hóa
– Đái tháo đường; H/c X
7. Huyết học
– Thiếu máu
8. Tâm thần kinh
– Trầm cảm; lo âu
Agusti AG, et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.
Sevenoaks MJ, Stockley RA. Respir Res. 2006;7:70-78.
Chatila et al. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:549-555.
Luppi et al. Proc Am Throrac Soc. 2008;5:848-856.

21. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
• Chẩn đoán xác định:
– Hô hấp ký
• Chẩn đoán phân biệt:
– X quang / CT scan lồng ngực
• Chẩn đoán biến chứng:
– Điện tâm đồ (ECG)
– Siêu âm tim
– Công thức máu
– Khí máu động mạch

22. HÔ HẤP KÝ
• Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán
– FEV1/FVC sau test giãn phế quản < 0.7
– Phải kết hợp lâm sàng và tiền căn tiếp xúc phù hợp
• Nhiều bệnh có FEV1/FVC sau test giãn phế
quản < 0.7 nhưng không phải là COPD
– Hen suyễn nặng
– Di chứng lao, giãn phế quản
• Đáp ứng test giãn phế quản không có giá trị để
chẩn đoán phân biệt giữa hen và COPD

23. 0
5
1
4
2
3
Liter
1 65432
FVC
FVC
FEV1
FEV1
Normal
COPD
3.900
5.200
2.350
4.150 80 %
60 %
Normal
COPD
FVCFEV1 FVCFEV1/
Seconds
Hô hấp ký chẩn đoán (+)
GOLD 2014

24. GOLD 1:
NHẸ
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% giá trị dự đoán
GOLD 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán
GOLD 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán
GOLD 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc
MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ
GOLD 2014

25. X QUANG / CT SCAN LỒNG NGỰC
• Chẩn đoán xác định COPD  KHÔNG GIÁ TRỊ
• Chẩn đoán gợi ý COPD  MỘT PHẦN
– Hình ảnh khí phế thủng trên X quang/ CT scan
• Chẩn đoán phân biệt  MỤC TIÊU CHÍNH
– Suy tim trái
– K phế quản
– Lao phổi

31. ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Giá trị chẩn đoán của ECG:
– Không giúp chẩn đoán (+) COPD
– Giúp chẩn đoán biến chứng lên tim của COPD
• Thay đổi ECG trong COPD là do:
– Khí phế thủng  thay đổi tương quan vị trí tim trong
lồng ngực so với các điện cực trên thành ngực
– Tâm phế: tăng áp lực động mạch phổi  ảnh hưởng
nhĩ và thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

32. ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG do khí phế thủng:
– Tim và cơ hoành bị ép  tim kéo dài và có khuynh
hướng đứng dọc thay vì nằm ngang
– Do tim liên kết với các mạch máu lớn  tim sẽ xoay
cùng chiều kim đồng hồ  thất phải hướng ra trước
– Tăng khoảng cách giữa tim và các điện cực trên
thành ngực do khí  giảm biên độ phức bộ QRS
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

33. ĐIỆN TÂM ĐỒ
• Ảnh hưởng lên ECG của tâm phế:
– Tăng áp động mạch phổi  hình ảnh tăng gánh áp
suất thất phải do:
• Thiếu oxy mạn  co động mạch phổi do phản xạ
• Phá hủy nhu mô phổi bao gồm giường mạch máu phổi 
tăng kháng lực động mạch phổi
– Phì đại nhĩ phải và thất phải bù trừ do tăng gánh áp
suất lâu ngày
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

34. HÌNH ẢNH ECG DO KHÍ PHẾ THỦNG
1) P trục chuyển phải: P cao ở DII, DIII, aVF, dẹt
hoặc đảo ở DI và aVL; QRS trục phải > +90
2) Khử cực nhĩ quá mức  đoạn PR, ST “chênh”
xuống so với đoạn cơ bản TP
3) QRS có biên độ thấp đặc biệt ở chuyển đạo
trước ngực trái (V4 – V6)
4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ  chuyển
đoạn trung gian chuyển trái ± S sâu ở V6,
5) Triệt tiêu sóng S hình thành dạng sóng rS từ V1
– V3 thậm chí đến V6
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

35. HÌNH ẢNH ECG DO TÂM PHẾ
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/
6) Tầng thất:
– Tăng gánh áp suất: T đảo ngược V1-V4 ± DII,DIII ,aVF
– Lớn thất phải: Trục phải, R/S > 1 ở V1, R/S < 1 ở V6
– Block nhánh phải hoàn toàn hay không
7) Tầng nhĩ:
– Lớn nhĩ phải:
• P “phế”: PDII, DIII, aVF > 2,5 mm
• P V1, V2 > 1,5 mm
– Loạn nhịp nhĩ:
• Rung nhĩ, cuồng nhĩ,
• Nhanh nhĩ kịch phát, nhanh nhĩ đa ổ, nhịp nhanh bộ nối,

36. 1) Trục QRS > +90O
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

37. 2) PR, ST chênh xuống so với đoạn TP
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

38. 3) QRS thấp/ chuyển đạo ngoại biên
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

39. 4) Tim xoay cùng chiều kim đồng hồ
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

40. 5) Dạng sóng rS từ V1 – V6
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

41. 6) Dày và tăng gánh thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

42. 6) Dãn và tăng gánh thất phải
lifeinthefastlane.com/ecg-library/copd/

43. 7) Loạn nhịp nhĩ đa ổ - Lớn nhĩ phải

44. KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH – CÔNG
THỨC MÁU
• Khí máu động mạch có thể phát hiện:
– Trong đợt cấp: suy hô hấp cấp trên nền mạn với 
PaO2,  PaCO2,  HCO3, pH < 7.35
– Ngoài đợt cấp: suy hô hấp mạn với  PaO2,  PaCO2,
 HCO3, pH > 7.35
• Công thức máu có thể phát hiện:
– Biến chứng đa hồng cầu của COPD với Hct > 55%
– Bệnh đồng mắc: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mạn
tính do viêm (14%)

45. NỘI DUNG BÀI HỌC
I. Định nghĩa – Nguyên nhân
II. Cơ chế bệnh sinh
III. Lâm sàng – Cận lâm sàng
IV. Chẩn đoán và đánh giá

46. 1. Tuổi > 40.
2. Đã hoặc đang hút thuốc lá.
3. Ho kéo dài tái đi tái lại.
4. Khạc đàm buổi sáng kéo dài.
5. Khó thở khi gắng sức cùng mức độ so với
người cùng tuổi.
NẾU 3/5 triệu chứng trên (+)  Nghĩ đến
COPD.
Triệu chứng gợi ý COPD

47. LÂM SÀNG
Ho tái đi tái lại
Khạc đàm kéo dài
Khó thở gắng sức
YẾU TỐ NGUY CƠ
Hút thuốc lá
Tiếp xúc nghề nghiệp
Ô nhiễm môi trường
HÔ HẤP KÝ
Chẩn đoán xác định COPD

48. BỐN THÀNH PHẦN / ĐÁNH
GIÁ COPD TOÀN DIỆN
50%
0%
FEV1
30%
100 %
4
3
2
1
0
MRC
40
30
20
10
0
CAT
80%
ĐỢT CẤP
COPD0
1
2
3
4
BỆNH ĐỒNG
MẮC0
1
2
3
4

49. GOLD 2014
Giai đoạn 1:
NHẸ
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 > 80% giá trị dự đoán
Giai đoạn 2:
VỪA
FEV1/FVC < 0.70
50% < FEV1 < 80% giá trị dự đoán
Giai đoạn 3:
NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
30% < FEV1 < 50% giá trị dự đoán
Giai đoạn 4:
RẤT NẶNG
FEV1/FVC < 0.70
FEV1 < 30% giá trị dự đoán hoặc
FEV1 < 50% giá trị dự đoán + suy hô hấp mạn
MỨC ĐỘ NẶNG TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ

50. Khó thở khi gắng sức mạnh 0
Khó thở khi đi vội trên đường bằng hoặc đi lên
dốc nhẹ
1
Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở
hoặc phải dừng lại để thở khi đi cùng với tốc độ
của người cùng tuổi trên đường bằng
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100 m
hay vài phút trên đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà,
khi thay quần áo
4
ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ KHÓ THỞ – mMRC

52. Tiền căn đợt cấp
Tiền căn đợt cấp ≥ 2 lần / năm
Đợt cấp thường xuyên
HOẶC
Tiền căn đợt cấp ≥ 1 lần/ năm
phải nhập viện điều trị

53. Nguycơ
(Mứcđộnặngtắcnghẽnluồngkhí)
Nguycơ
(Tiềncănđợtcấp)
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Triệu chứng
(mMRC hay điểm CAT)
Đánh giá toàn diện COPD
> 2 đợt cấp HOẶC
≥ 1 lần nhập viện
GOLD 2014

54. 1. Hen suyễn
2. Giãn phế quản
3. Lao phổi
4. Suy tim
Chẩn đoán phân biệt COPD

55. COPD HEN
• Khởi phát tuổi trung niên
• Triệu chứng tiến triển nặng
dần theo thời gian
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Khó thở khi gắng sức
• Tắc nghẽn luồng khí rất ít
phục hồi: sau test dãn phế
quản, sau điều trị)
• Khởi phát sớm (thường tuổi trẻ)
• Triệu chứng rất biến đổi theo thời
gian, không gian, nổi bật về đêm
hoặc lúc sáng sớm
• Dị ứng, viêm mũi và hoặc mề đay
• Tiền căn gia đình bị hen suyễn
• Tắc nghẽn luồng khí phục hồi
nhiều: sau test dãn phế quản ,
sau điều trị
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD

56. COPD GIÃN PHẾ QUẢN
• Tiền căn hút thuốc lá / tiếp
xúc khí, hạt độc hại kéo dài
• Ho khạc đàm kéo dài chủ
yếu vào buổi sáng
• Ho khạc đàm nhầy, hiếm
khi có máu
• X quang phổi thường
không thấy tổn thương nhu
mô
• Tiền căn tổn thương phổi
nặng, kéo dài: lao phổi, áp xe
phổi, dị vật
• Ho khạc đàm nhiều, kéo dài
suốt ngày đêm
• Ho đàm nhầy mủ, đọng ba
lớp, xen kẽ ho ra máu
• X quang phổi thường có tổn
thương nhu mô
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT COPD

57. “Đợt cấp COPD là một biến cố cấp tính của
COPD (1) biểu hiện bằng triệu chứng hô hấp (2)
tăng nặng vượt khỏi giao động bình thường (3)
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị (4)”
57
Chẩn đoán đợt cấp COPD

58. “…chẩn đoán COPD trước đó (1) không
phải lúc nào cũng có sẵn…”
S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
1. Chẩn đoán đã khẳng định từ trước  DỄ
– Ho khạc đàm kéo dài, khó thở khi gắng sức
– Tiền căn tiếp xúc thuốc lá, chất ô nhiễm
– Tắc nghẽn luồng khí nặng dần theo thời gian
2. Chẩn đoán chưa khẳng định từ trước  KHÓ
– Giãn phế quản, hen nặng, di chứng lao rất giống COPD
– Chẩn đoán tạm: “Đợt cấp của bệnh phổi mạn”
– Sau 1 tháng làm lại hô hấp ký kiểm tra khẳng định
58

59. “…triệu chứng hô hấp (2) tăng nặng có
thể là do bệnh đồng mắc nặng lên …”
1. Bệnh đồng mắc không
phải bệnh hô hấp
• Tăng huyết áp
• Thiếu máu cơ tim
• Suy tim
• Đột quỵ
• Trầm cảm
2. Bệnh đồng mắc là bệnh
hô hấp  COPD
• Viêm phổi
• GPQ đợt cấp
• Cơn hen cấp
• Tràn khí màng phổi
• Thuyên tắc phổi
Beghe B, Verduri A, Roca M and Fabbri LM. Eur Respir J 2013, April 1; 41: 993-5
Roca M, Verduri A, Clini EM, Fabbri LM and Beghè B. Eur J Clin Invest, Feb 11, 201359

60. S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
NHẬT KÝ THEO DÕI COPD
Triệu chứng chính Triệu chứng phụ
•Khó thở nhiều hơn
• Đàm đổi màu
• Đàm tăng thể tích
• Đau họng / chảy mũi 5 ngày qua
• Sốt không do nguyên nhân khác
• Khò khè tăng
• Ho tăng
• Nhịp thở tăng 20% so với trước
• Nhịp tim tăng 20% so với trước
Đánh giá: tự đánh giá thay đổi từng triệu chứng khoảng 10 giờ
sáng mỗi ngày so với triệu chứng thường ngày
a. Tốt nhiều b. Tốt ít c. Như cũ d. Xấu ít e. Xấu nhiều
Đợt cấp COPD được xác định khi có ≥ 2 triệu
chứng chính hoặc 1 triệu chứng chính + ≥ 1 phụ
trong 2 ngày liên tiếp ở mức d hay e
“…vượt ra ngoài giao động bình thường
(3) chỉ bệnh nhân mới đánh giá được…”
60

61. S. Burge, J.A. Wedzicha. Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46s–53s
1. Trong hen suyễn vào cơn cấp, tăng sử dụng thuốc giảm
triệu chứng đã được tính là dấu hiệu vào đợt cấp
2. Trong COPD tăng sử dụng thuốc giãn phế quản chưa
được tính là dấu hiệu đợt cấp
3. Cần phải thêm kháng sinh và / hoặc corticoid toàn thân
mới được tính là thay đổi điều trị
“…đòi hỏi thay đổi điều trị (4) không phải
chỉ là tăng liều thuốc giãn phế quản …”
61

62. 1) COPD là bệnh thường gặp và là gánh nặng
đang tăng lên cho sức khỏe cộng đồng
2) Chẩn đoán COPD dựa trên (a) Triệu chứng lâm
sàng gợi ý, (b) Tiền căn hút thuốc lá/ tiếp xúc
chất độc hại, (c) Hô hấp ký có tắc nghẽn luồng
khí
3) Đánh giá toàn diện COPD dựa trên (a) FEV1;(b)
CAT hoặc MRC; (c) tiền căn đợt cấp; (d) bệnh
đồng mắc
KẾT LUẬN