CẬP NHẬT 2017 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP NGƯỜI CAO TUỔI
1. CẬP NHẬT 2017
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
NGƯỜI CAO TUỔI
TS.BS.Thân Hà Ngọc Thể
Bộ môn Lão Khoa ĐHYD TPHCM
Khoa Lão-CSGN – BV ĐHYD TPHCM
Hội nghị KHKT ĐHYDTPHCM
CME LÃO KHOA 10/03/2017
2. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Bn nam, 67 tuổi, tới khám phòng khám Lão
khoa để kiểm tra sức khỏe tổng quát.
– Bn không có than phiền gì đặc biệt.
– Tiền căn có tăng cholesterol (không rõ trị số LDL),
đang được điều trị với Simvastatin 10mg. Bn đã được
nhập viện 1 lần vì đau ngực, bn chỉ nằm viện 1 đêm,
và được thông báo tim không có vấn đề gì
– Bn có tiền căn hút thuốc lá 15 gói-năm nhưng đã bỏ
hút từ 17 năm nay. Bn bơi đều đặn và tuân thủ chế độ
ăn giảm mỡ nghiêm ngặt.
CA LÂM SÀNG
2
3. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
– Khám: HA = 146/86 mmHg (đã có đo lặp lại
kiểm tra), các sinh hiệu khác bình thường (bt).
Khám tim mạch không phát hiện bất thường.
– XN: Công thức máu (CTM) bt, creatinine
huyết thanh bt, tiểu đạm (-). ECG có phì đại
thất trái theo tiêu chuẩn điện thế. Siêu âm tim
có phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm
trương thất trái.
CA LÂM SÀNG
3
4. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Bạn xử trí tình trạng HA của bn này như thế nào?
(Giả định HA đo ở nhà của bn cũng tương tự HA
đo tại phòng khám lần này)
1. Khuyến khích bn vận động thể lực và tiết chế tốt hơn
2. Chỉ định theo dõi HA lưu động 24 giờ và sẽ điều trị tùy
theo kết quả XN này
3. Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp
4. Báo với bn là dựa trên các khuyến cáo điều trị mới, bn
không cần điều trị thuốc hạ áp
5. Để bn tự quyết định có muốn dùng thuốc điều trị THA
hay không
CA LÂM SÀNG
4
5. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
• Biết và hiểu
1. Tầm quan trọng của THA/ NCT
2. Sự khác biệt về ngưỡng và đích HA cần
điều trị giữa các khuyến cáo/ nghiên cứu –
giữa các đối tượng NCT (Đại lão – ĐTĐ –
Bệnh thận mãn – Suy yếu)
3. Những điểm cần lưu ý trong đánh giá và
điều trị THA/ NCT
MỤC TIÊU
5
6. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
1. Giới thiệu
2. Tại sao phải cập nhật?
3. Ngưỡng và đích đt THA NCT trong các
hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu THA
gần đây
4.Thông điệp cần nhớ
DÀN BÀI
6
7. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
GIỚI THIỆU
7
1. THA/ Mỹ:
– 34% (85,7 triệu) - Dự báo 2030: 41,4%
– 67%/ ≥60 tuổi
– 74% bn THA dùng thuốc hạ áp
– Chỉ có 54,4% được kiểm soát tốt HA
– 77% bn có cơn đột quỵ đầu tiên có HA
>140/90 mmHg
8. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
GIỚI THIỆU
8
2. THA/ VN:
Năm Tần suất
lưu hành
Biết bệnh Điều trị HA được
kiểm soát
tốt
2002 16,3% 21,3% 16,8% 9,4%
2012 25,1% 48,4% 29,6% 10,7%
2015
47.3% 60.9% 56.5% 17.7%
1) Pham GK, et al. J Vietnam Cardiol 2003;33:934. 2) Son PT, et al. J Hum Hypertens 2012;26:268.
9. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
GIỚI THIỆU
9
3. THA/ thế giới:
10. Hypertension as a Risk Factor in the Elderly
• In older adults, hypertension (HTN) is the most prevalent modifiable
CV risk factor: antecedent HTN is estimated in:
– ~70% of patients with incident myocardial infarctions
– ~77% of patients with incident strokes
– ~74% with chronic heart failure
– ~90% with acute aortic syndrome
– 30% to 40% with atrial fibrillation
• HTN is also a major risk factor for conditions directly influencing CV
risk in the elderly:
– Diabetes
– Metabolic syndrome
– Chronic kidney disease
• The number of deaths attributable to HTN in the U.S. rose 56%
between 1995 and 2005, largely reflecting the increasing number of
older Americans and high prevalence of HTN in the elderly.
11. Coronary Heart Disease Rates by SBP
and Age
Adapted from Lewington et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913
120 mm Hg
140 mm Hg
160 mm Hg
180 mm Hg
Coronary Heart
Disease
Mortality
256
128
64
32
16
8
4
2
40-49
Age
50-59 60-69 70-79 80-89
1
12. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
1. Giới thiệu
2. Tại sao phải cập nhật?
3. Ngưỡng và đích đt THA NCT trong các
hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu THA
gần đây
4.Thông điệp cần nhớ
DÀN BÀI
1
13. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Tại sao phải cập nhật?
13
14. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Tại sao phải cập nhật?
14
Có sự khác biệt/ bàn cãi giữa các guidelines
trong kiểm soát THA ở NCT:
• Ngưỡng HA nào cần khởi đầu điều trị thuốc?
Ngưỡng này có khác nhau giữa các lứa tuổi?
• HA đích cần hạ tới?
Có những khoảng trống chưa rõ bằng chứng,
chưa đạt đồng thuận/ khuyến cáo:
• NCT đa bệnh/ đa thuốc/ suy yếu
• Mức HA tâm trương đích
15. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
1. Giới thiệu
2. Tại sao phải cập nhật?
3. Ngưỡng và đích đt THA NCT trong các
hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu
THA gần đây
4.Thông điệp cần nhớ
DÀN BÀI
15
16. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN
16
17. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN
17
18. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN
18
19. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN
19
20. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
SO SÁNH GIỮA CÁC HƯỚNG DẪN
20
22. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
CHEP 2016
22
Ngưỡng đt thuốc hạ áp:
1. ≥ 160/100mmHg nếu không có tổn thương mm lớn
hay các YTNCTM khác
2. ≥ 140/90mmHg nếu có tổn thương mm lớn hay các
YTNCTM khác. Thận trọng ở NCT có suy yếu
3. HATT ≥ 160mmHg ở NCT ≥ 80 tuổi không có ĐTĐ
hay tổn thương cq đích
38. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Nguy cơ TM tăng cao:
- Bệnh lý mạch máu đã biết
- ĐTĐ
- Bệnh thận mãn với eGFR < 45ml/1’/1,73m2
- Hội chứng chuyển hóa (béo bụng, THA, ĐTĐ,
RLLM)
ACP/AAFP 2017
38
45. 45
A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation
PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế
IRMA2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients)
Irbesartan ở BN đái tháo đường týp 2 và tăng HA có tiểu albumine vi lượng
IDNT: (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)
Nghiên cứu irbesartan trên bệnh thận do đái tháo đường
46. Can thiệp mù đôi
Sàng lọc/tuyển bệnh
IRMA2: Thiết kế nghiên cứu
590 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, vi đạm niệu
(bài tiết albumin 20 – 200 g/phút),
Chức năng thận bình thường, và có tăng HA
Cho tới 5 tuần
Irbesartan 150 mg
Thời gian theo dõi: 2 năm
Giả dược
Irbesartan 300 mg
Parving H-H et al. N Engl J Med 2001;345:870–8.
46
47. Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm (IRMA2)
IRMA2: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian diễn tiến tới bệnh thận lâm sàng.
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
70%
giữa nhóm
Irbesartan 300mg
so với nhóm chứng
0
5
10
15
Irbesartan 150 mg (n=195)
Irbesartan 300 mg (n=194)
Nhóm chứng (n=201)
0 3 6 12 18 22 24
(p<0,001)
Tháng theo dõi
*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác. Các thuốc trị
tăng HA khác (không bao gồm: ức chế men chuyển, ức chế calci nhóm
dihydropyridine) được sử dụng để kiểm soát HA tương đương nhau ở các nhóm
điều trị.
N=590
20
Tỷlệdiễntiếnđếnbệnhthận(%)
Approval
Chọn bệnh từ bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tiểu albumine vi lượng
IRB làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm
Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm HA
47
48. Irbesartan bình thường hóa bài xuất protein niệu
(IRMA2)
Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878.
48
Đối
tượng
(%)
Chứng
(n = 201)
150 mg
(n = 195)
300 mg
(n = 194)
Irbesartan
35
45
40
30
25
20
15
10
5
0
24%
34%
21%
p = 0,006
49. Can thiệp mù đôi
Sàng lọc/tuyển bệnh
IDNT: Thiết kế nghiên cứu
1715 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đạm niệu >900 g/ngày, và có tăng HA
Cho tới 5 tuần
Irbesartan 300 mg*
Thời gian theo dõi tối thiểu: 2 năm
(bình quân 3 năm)
Giả dược*
Amlodipine*
Collaborative Study Group. Rodby RA et al. Nephrol Dial Transplant 2000;15:487–97.
49
* Các điều trị bổ sung (loại trừ ức
chế men chuyển, chẹn thụ thể
angiotensin, chẹn kênh Ca) thêm
vào mỗi nhánh để đạt được hiệu
quả hạ HA như nhau
50. IDNT: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian tăng gấp đôi nồng độ
creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong
*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác. Các thuốc trị tăng HA khác (không bao
gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát HA tương
đương nhau ớ các nhóm điều trị
Tháng theo dõi
Irbesartan (n=579)
Amlodipine (n=567)
Nhóm chứng (n=569)
Tỷlệgặptiêuchíchính(%)
23% so với amlodipine
p=0,005
20% so với nhóm chứng
p=0,02
Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60.
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54
Approval
Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn muộn (IDNT)
N=1715
50
51. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
1. Giới thiệu
2. Tại sao phải cập nhật?
3. Ngưỡng và đích đt THA NCT trong các
hướng dẫn điều trị THA/ nghiên cứu THA
gần đây
4.Thông điệp cần nhớ
DÀN BÀI
5
52. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
1. Tần suất lưu hành THA tăng đáng kể theo tuổi
2. THA NCT thường THA tâm thu với HA tâm
trương bt hay thấp (do gia tăng độ cứng thành
ĐM lớn theo tuổi)
3. THA là YTNC tim mạch quan trọng, có thể thay
đổi được
4. Tỉ lệ kiểm soát HA/ NCT vẫn dưới mức tối ưu
5. Các nghiên cứu gần đây đã cho thấy đt THA
tích cực (kể cả ở NCT ≥ 75 tuổi) làm giảm biến
cố tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
52
53. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
6. Đt không dùng thuốc cần được khuyến
khích/ NCT vì đã được chứng minh làm
chậm tiến triển THA và là pp đt bổ sung
hiệu quả để kiểm soát HA.
– Vận động thể lực đều đặn
– Hạn chế muối nhập
– Kiểm soát cân nặng
– Ngưng hút thuốc lá
– Tránh uống rượu nhiều
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
53
54. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
7. Ngưỡng HA cần khởi đầu điều trị thuốc:
– Chưa thống nhất.
– Ngưỡng hợp lý:
• ≥ 140/90 mmHg ở người <80 tuổi không suy yếu
• ≥ 150/90mmHg ở người ≥ 80 tuổi
• ≥ 160/90 mmHg ở NCT suy yếu
– Chú ý:
• Đo HA chính xác trước khi quyết định đt, nếu
cần phải đo HA tại nhà/ đo lưu động Holter HA
• Đánh giá lão khoa toàn diện (nhận thức, suy
yếu, nguy cơ té ngã, đa bệnh, đa thuốc) trước
khi qđ đt
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
54
55. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
8. Đích điều trị HA:
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
55
56. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
9. Lựa chọn thuốc:
– Các nhóm thuốc Lợi tiểu Thiazide – ƯCMC - Ức
chế thụ thể angiotensin - Ức chế canxi - Ức chế
beta đều đã được chứng minh cải thiện dự hậu ở
NCT
– Việc lựa chọn tùy thuộc: hiệu quả - dung nạp – bệnh
đồng mắc – giá thành
– Lưu ý:
• Tình trạng đa thuốc – tương tác thuốc/ NCT
• Nên dùng viên thuốc phối hợp liều cố định để
tăng tính tuân thủ đt
• Start low, go slow
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
56
57. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
10.Chú ý tác dụng phụ của đt:
– NCT thường đa bệnh đồng mắc (cả bệnh tim mạch
lẫn bệnh không tim mạch), đa thuốc
nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ.
Cần luôn cảnh giác cao với các tác dụng phụ như:
• Rối loạn điện giải
• Rối loạn chức năng thận
• HA tụt, Hạ HA tư thế
• Ngất
• Té ngã và tăng nguy cơ té ngã
10 ĐIỀU CẦN NHỚ/ THA NCT
57
58. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
THANK YOU FOR YOUR LISTENING
58
Falls are
sometimes a
worse
disorder than
hypertension!
59. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Bn nam, 67 tuổi, tới khám phòng khám Lão
khoa để kiểm tra sức khỏe tổng quát.
– Bn không có than phiền gì đặc biệt.
– Tiền căn có tăng cholesterol (không rõ trị số LDL),
đang được điều trị với Simvastatin 10mg. Bn đã được
nhập viện 1 lần vì đau ngực, bn chỉ nằm viện 1 đêm,
và được thông báo tim không có vấn đề gì
– Bn có tiền căn hút thuốc lá 15 gói-năm nhưng đã bỏ
hút từ 17 năm nay. Bn bơi đều đặn và tuân thủ chế độ
ăn giảm mỡ nghiêm ngặt.
CA LÂM SÀNG
5
60. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
– Khám: HA = 146/86 mmHg (đã có đo lặp lại
kiểm tra), các sinh hiệu khác bình thường (bt).
Khám tim mạch không phát hiện bất thường.
– XN: Công thức máu (CTM) bt, creatinine
huyết thanh bt, tiểu đạm (-). ECG có phì đại
thất trái theo tiêu chuẩn điện thế. Siêu âm tim
có phì đại thất trái và rối loạn chức năng tâm
trương thất trái.
CA LÂM SÀNG
6
61. GIỚI THIỆU CHĂM SÓC GIẢM NHẸ - UMC 20.08.2016CẬP NHẬT 2017 ĐT THA NCT – CME LÃO KHOA 10/03/2017
Bạn xử trí tình trạng HA của bn này như thế nào?
(Giả định HA đo ở nhà của bn cũng tương tự HA
đo tại phòng khám lần này)
1. Khuyến khích bn vận động thể lực và tiết chế tốt hơn
2. Chỉ định theo dõi HA lưu động 24 giờ và sẽ điều trị tùy
theo kết quả XN này
3. Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp
4. Báo với bn là dựa trên các khuyến cáo điều trị mới, bn
không cần điều trị thuốc hạ áp
5. Để bn tự quyết định có muốn dùng thuốc điều trị THA
hay không
CA LÂM SÀNG
6