อาจารย์พรทิพย์ สายสุด

1. การพยาบาลผู้ป่วยทีมีภาวะฉุกเฉิน
่
ทางระบบประสาท
พรทิพย์ สายสุด
โรงพยาบาลเลิดสิน

2. Emergency in Neurology
Emergency condition at scene

Emergency condition at ER

Emergency condition at ward

Emergency investigation : CT brain

Emergency Care in Neurology ?

3. ภาวะฉุกเฉินที่พบบ่อยเมื่อมารักษาที่ห้องฉุกเฉิน
Alteration of consciousness

Increase Intracranial Pressure (IICP)

Head Injury

Acute Stroke

Cerebral Aneurysm

Intracranial Hemorrhage


4. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉิน
ทางระบบประสาทในระยะฉุกเฉิน
Emergency Care in Neurology

5. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 จุดเกิดเหตุ และระหว่างการเคลื่อนย้าย
 การประเมินสภาพผู้ป่วยเบื้องต้น : ABCD

6. D Disability (brief neurological deficit)
Assess consciousness

- alert
A

V - response to voice
P - response to pain
U - Unresponsive
Pupil size , reaction

GCS

Check all extremities : movement


7. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
การให้ออกซิเจน canula หรือ mask

ผู้ป่วยที่มีภาวะ shock จะประเมิน neuro’s sign ไม่ชัดเจน

รักษาสภาพความดันโลหิตไม่ให้ต่า โดยการให้ IV

แก้ไขภาวะ shock ก่อนการเคลื่อนย้าย

ให้สารน้่าด้วยเข็มเบอร์โต เปิด 2 เส้น ด้วย NSS

ในรายที่มีระดับความรู้สึกตัวลดลง หรืออยู่ในภาวะ Emergency ให้

ประเมินอาการทุก 5 นาที

8. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
เคลื่อนย้ายผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ

ความเชี่ยวชาญด้านประสาท
สถานที่
บุคลากร
ประสานงานก่อนน่าส่ง
•
•แจ้งอาการ สัญญาณชีพ Neuro’s sign

9. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 ห้องฉุกเฉิน
 เตรียมความพร้อมของห้องฉุกเฉิน
แพทย์
 Notify
 เตรียมอุปกรณ์ เครื่องมือต่าง ๆ ที่ต้องใช้
ABCD

10. แนวทางการปฏิบัติ
การดูแลเบื้องต้นในห้องฉุกเฉิน ประกอบด้วย
1. การดูแลระบบทางเดินหายใจ (Airway and
respiratory support) ผู้ป่วยที่มี GCS ≤ 8
ทุกรายต้องได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ และช่วยหายใจ
(intubated and assisted ventilation)

11. แนวทางการปฏิบัติ
ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวทุกราย ต้องทา neck
immobilization ไว้จนกว่าจะตรวจสอบดูแล้วว่าไม่มี
ภาวะบาดเจ็บต่อกระดูกสันหลังส่วนคอ เพราะอาจเกิด
อันตรายถึงแก่อัมพาตหรือเสียชีวิตได้ ถ้าไม่ระมัดระวัง

12. แนวทางการปฏิบัติ
2. การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต แก้ไขภาวะความดันโลหิต
ต่า (hypotension: systolic blood
pressure < 90 mmHg) ต้องหลีกเลี่ยงภาวะ
Hypoxia และ Hypercarbia และแก้ไขภาวะ
ดังกล่าวถ้าเกิดขึ้นอย่างทันที

13. แนวทางการปฏิบัติ
3. ภาวะบาดเจ็บร่วมอืน ๆ ที่อาจมีอันตรายถึงแก่ชีวิต เช่น
่
tension pneumothorax, cardiac
temponade, hypovolemic shock ต้อง
พยายามวินิจฉัยให้ได้ และให้การรักษา อย่างทันท่วงที

14. C : Circulation
ที่หนังศีรษะ
จะมีเลือดออกมาก ห้ามเลือดโดย
การกด

15. C : Circulation
Hypovolemic shock Neurogenic shock
 
PR. PR.
 

16. แนวทางการปฏิบัติ
 ห้องฉุกเฉิน
 การซักประวัติจาก ญาติ ผู้ป่วย ผู้นาส่ง
 หาร่องรอยการบาดเจ็บ
 หาสาเหตุของโรค
 เวลาที่เกิดอาการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว

17. แนวทางการปฏิบัติ
การซักประวัติ ควรซักประวัติจากญาติที่เห็นอาการผู้ป่วยเริ่ม

เปลี่ยนแปลง ได้แก่
เวลาที่เริ่มมีอาการเปลี่ยนแปลง

 การได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
 โรคประจาตัวที่อาจทาให้ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงได้ เช่น เบาหวาน
ไต ตับ โรคลมชัก
 อาการอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ไข้ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ เดินเซ แขนขาอ่อน
แรง และอาการหอบเหนื่อย
 ประวัติการใช้ยา สารเสพติด การดื่มสุรา แอลกอฮอล์
 ประวัติทางสุขภาพจิต

18. การซักประวัติเกี่ยวกับการบาดเจ็บ

 การบาดเจ็บเกิดขึ้นอย่างไร และโดยอะไร Dx STROKE ?
 เกิดเหตุที่ใด และตั้งแต่เมื่อใด
 หลังจากได้รับบาดเจ็บแล้วผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงอย่างไรบ้าง
 ผู้ป่วยหมดสติทันทีหรือไม่หลังจากเกิดเหตุ และหลังจากนั้นมีความ
รู้สึกตัวดีขึ้นหรือเลวลงอย่างไร : Lucid Interval

19. แนวทางการปฏิบัติ
การซักประวัติ ถึงความเสี่ยงต่าง ๆ

 อายุ
 การสวมหมวกกันน๊อค
 การใช้โทรศัพท์มือถือ (อุบัติเหตุจราจร อยู่ในที่สูง ขณะท่างานความ
เสี่ยงต่าง ๆ)
 ประวัติการดื่มสุรา
 ประวัติการได้รับยา : ยากล่อมประสาท ยาแข็งตัวของเลือด

20. แนวทางการปฏิบัติ
อาการแสดงทางระบบประสาทอื่นๆ ได้แก่

 Amnesia
 ปวดศีรษะรุนแรงจนสับสน
 คลื่นไส้อาเจียน
 ระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือเปลี่ยนไป
 ผู้ป่วยนอนพักไม่ได้ขณะอยู่ที่ห้องฉุกเฉิน

21. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
การตรวจร่างกายทั่วไป

สังเกตการบาดเจ็บร่วมในอวัยวะอื่น

ตรวจทางระบบประสาท ให้ท่าหลังจาก ABC ดี และคงที่

 การประเมินด้วย GCS
ภาวะที่ทาให้ประเมินผิด ได้แก่ Hypotension
Hypoxemia
ประวัติการได้รับยา แอลกอฮอล์

22. แนวทางการปฏิบัติ
ประเมินอาการผู้บาดเจ็บ

ตรวจร่างกาย : การยุบของกะโหลกศีรษะ

 การแตกกะโหลกแบบเปิด หรือปิด
 อาการแสดงของฐานกะโหลกแตก ได้แก่ CSF ออกทางหู หรือ
จมูก raccoon eyes

23. Detailed Exam
และ Battle’s sign

Battle’s Signs

24. Detailed Exam
Assess the pupils

Periorbital
ecchymosis

25. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
ตรวจร่างกายหาความผิดปกติทางระบบประสาท โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ไม่

สามารถให้ประวัติได้
Glasgow Coma Scale (GCS)


26. Coma evaluation: 5 steps
รูปแบบการหายใจ
Breathing

รูม่านตา
Pupils

การกลอกตา
Eye movements

การเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ
Motor

ความสมมาตร
Symmetry


27. MOTOR
(posture)
 โดยสังเกตท่า
 การเคลื่อนไหว (movement)
 การตอบสนองสิ่งเร้า (stimili)
ผู้ป่วยมีลักษณะเหยียดแขนและขาและบิดแขนเข้าด้านใน
Decerebrate rigidity

28. Painful stimuli

29. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 จัดท่านอนศีรษะสูง ให้คออยู่ในท่าธรรมชาติ (ไม่มีปัญหา
ของกระดูกสันหลัง)

30. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวและใส่ ET การ Hyperventilation มีผล

ทาให้ ICP สูงขึ้น
(บีบ ambu > 28-30 ครั้ง และนานกว่า 30 นาที)
หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะบ่อย แต่ละครั้งไม่เกิน 10 วินาที ควร

ให้ผู้ป่วยพัก 2 นาที ก่อนทาการดูดเสมหะครั้งต่อไป ในแต่ละ
รอบไม่ควรดูดเสมหะเกิน 1-2 ครั้ง

31. แนวทางการปฏิบัติ
ดูแลให้ระดับความดันกะโหลกศีรษะลดลงโดยเร็ว

 จัดท่านอนให้หน้าตรง
 นอนศีรษะสูง 30 องศา
 หลีกเลี่ยงการกระตุ้น ความเจ็บปวด เช่น การดูดเสมหะ

32. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
เตรียมผู้ป่วยส่งตรวจพิเศษ : CT brain, MRI

 และการส่งตรวจ Chest X-ray
 ติดตามผลทางรังสี

33. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 Lab : CBC, PT, PTT, Inr., BS,
Lipid profile Hepatic function ,
renal function
 IVF : NSS
 ดูแลระดับน้าตาลในเลือด ไม่เกิน 180 mg%
 ดูแลความสมดุลของเกลือแร่

34. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 การควบคุมอุณหภูมิในร่างกาย
 การเฝ้าระวังและประเมินอาการทางระบบประสาทเป็น
ระยะ ๆ ควรทาทุก 15 นาที
 ตรวจ EKG 12 lead ในผูที่อายุ > 40 ปี
้
 การเตรียมผู้ป่วยส่งผ่าตัด ไม่จาเป็นต้องโกนศีรษะในห้อง
ฉุกเฉิน

35. แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยฉุกเฉินทางระบบประสาท
ในระยะฉุกเฉิน
 ไม่ส่งผู้ป่วยตรวจพิเศษใด ๆ เมื่อมีอาการและสัญญาณชีพ
ไม่คงที่
 จัดให้ผู้ป่วยอยูในสิ่งแวดล้อมที่สงบ ไม่วนวาย
่ ุ่
 ป้องกันการตกเตียง ลืนล้ม่

36. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยที่มี
ภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาท
ขณะเคลื่อนย้าย หรือส่งต่อ มักให้ Manitol โดยปรับยาไว้ที่อัตราเร็ว

เพื่อเร่งการรักษา
หรือส่งตรวจพิเศษ เพื่อ investigation

ประเมิน GCS ในส่วนของ verbal ไม่ชัดเจน

ผู้ประเมิน GCS และ pupils ของผู้ป่วยให้ระดับที่ไม่ตรงกัน

โดยเฉพาะส่วน Motor

37. แนวทางการปฏิบัติ
ประเมินความเสี่ยงและแยกประเภทผู้บาดเจ็บที่ศีรษะ

Low risk

 Medium risk
 High risk

38. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
ปล่อยผู้ป่วยกลับบ้านโดยไม่ได้รับค่าแนะน่า หรือมีญาติเฝ้าระวังอาการ

ผู้ป่วยที่เอะอะโวยวายจะถูกละเลยเพราะคิดว่าเมา หรือผู้ป่วยเมาจนหลับ

ผู้ป่วยอาจ shock ได้ หากปล่อยให้มี external bleeding

นาน โดยเฉพาะที่ scalp หรือเลือดก่าเดาไหล
ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว มีอาการดิ้นไปมาตลอด จะท่าให้ผ้าปิดแผลหลุดได้

ต้องใช้ EB พันทับ

39. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
ไม่ได้ป้องกันการบาดเจ็บที่คอ หรือ ตรึงให้อยู่นิ่ง เพราะคิดว่าผู้ป่วยยัง

รู้สึกตัว พูดคุยได้
ซักประวัติสลบไม่ชัดเจน ว่าหลับไป หรือจ่าเหตุการณ์ได้ หรือไม่ได้

ไม่ซักประวัติถึงระยะเวลาที่สลบ

ผู้ป่วยที่รู้สึกตัวหลังได้รับบาดเจ็บ GCS = 15 มักละเลยการดูรู

ม่านตา

40. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
ระหว่างใส่ ET tube ให้ระวัง associated cervical spine injury

 ระวังการให้ glucose โดยเฉพาะ 50% glucose iv. Push ควรตรวจ
Dextrostrix ก่อน
 ไม่ควรให้ MANITOL ถ้ายังไม่ได้การวินิจฉัยที่แน่นอน เพราะ
จะเกิด REBOUND EFFECT ทาให้มี ICPสูงมาก
 การลด ICP ที่ดีที่สุดคือ ใส่ ET Tube และ Hyperventilation :
pCo2 25-30 mmHg

41. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
IV. Fluid

 ในกรณีที่มีภาวะช็อกเนื่องจากการเสียเลือด รักษาระดับแรงดัน
ซีสโตลิคไว้ไม่ให้ต่ากว่า 90 มิลลิเมตรปรอท และมีจานวน
ปัสสาวะ 30-50 cc/hr หรือ 0.5-1 cc/kg/hr

42. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

43. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
 ใน ผป. ที่เมาสุรา ควร OBSERVE NEURO SIGN อย่าง
ใกล้ชิด ประมาณ 4-6 ชม. ควรจะเริ่มฟื้น นอกจากนี้ควรดูว่ามี
LOCALISING SIGN เช่น
HEMIPLEGIA
CONVULSION
DECORTICATION
DECEREBRATION

44. ความผิดพลาดที่พบบ่อยในการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ
 การดู PUPIL จะสาคัญต่อเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีการเปลี่ยนแปลง
ของระดับความรู้สึกตัว เพราะเป็น SIGN ของ BRAIN
HERNIATION ใ น ก ร ณี ที่ มี INTRACRANIAL
HEMATOMA
แต่ ถ้ า ผป.รู้ สึ ก ตั ว ดี จ ะไม่ มี ค วามส าคั ญ มาก ให้ ดู ก าร
เปลี่ยนแปลง CONCIOUSSNESS สาคัญที่สุด

45. แบบตัวอย่างค่าแนะน่าส่าหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ
งดการออกกาลังทุกชนิดอย่างน้อย 24 ชั่วโมง รับประทานอาหาร

อ่อน และงดดื่มสุราและยาที่ทาให้ง่วงซึมทุกชนิด
ถ้าผู้ป่วยมีอาการตามข้อใดข้อหนึ่งที่บ่งไว้ข้างล่างนี้ ขอให้รีบ

กลับมาพบแพทย์โดยทันที เพื่อรับการตรวจซ้าอีกครั้งหนึ่ง
อาการดังกล่าว ได้แก่

46. แบบตัวอย่างคาแนะนาสาหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บทีศีรษะ
่
ง่วงซึมมากขึ้นกว่าเดิม หรือไม่รู้สึกตัว หมดสติ

กระสับกระส่ายมาก พูดลาบาก หรือมีอาการชักกระตุก

กาลังของแขนและขาลดน้อยลงกว่าเดิม

ชีพจรเต้นช้ามาก หรือมีไข้สูง

คลื่นไส้มาก อาเจียนติดต่อกันหลายครั้ง

ปวดศีรษะรุนแรง โดยไม่ทุเลา

มีเลือดใสๆ หรือน้าใสออกจากหู หรือลงคอ หรือออกจากหู

( ถ้ามี ไม่ควรพยายามเช็ด หรือสั่งออก )
คอแข็ง

วิงเวียนมาก หรือมองเห็นภาพพร่า ปวดตุบๆ ในลูกตา

อาการอื่นๆ ซึ่งผิดแปลกออกไปจากเดิม เป็นที่น่าสงสัย


47. โรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน
(Acute Atroke)

48.  เกิดขึ้นทันทีทันใด
 อาการที่พบบ่อย คือ อ่อนแรงครึ่งซีก ชา เดินเซ พูดไม่ชัด
 ระดับความรู้สึกตัวอาจปกติหรือแย่ลงเล็กน้อย
 บางกรณีมีรอยโรคที่ก้านสมอง หรือ ภาวะสมองบวมร่วม
ด้วย
 อาจมีอาการชัก น้าตาลในเลือดต่า
 รุนแรง มีเลือดออกในสมอง

49. ปัญหาที่พบในระยะเฉียบพลัน
Cerebral Edema

 IICP
 Brain Herniation

53. Step by step for rtPA
Step 1 – Screening at ER by Nurse
Step 2 – Clinical; Lab Screening by doctor
Step 3 – IV Thrombolysis
Step 4 – Post Thrombolysis care (24 hrs;
> 24 hrs)

54. สรุป
ภาวะฉุกเฉินทางระบบประสาทต้องได้รับการวินิจฉัยและให้การ

รักษาพยาบาลที่ถูกต้อง
 การซักประวัติ
 การตรวจร่างกาย
 การตรวจพิเศษทางสมอง
 การรักษาเบื้องต้น
 การวางแผนการรักษา
 การเฝ้าระวังและป้องกันภาวะแทรกซ้อน
 การส่งต่อข้อมูลการรักษา

55. Multidisciplinary in Neuro
Medical
Neurologist Doctors
Nerosurgeon
Nurses
Physiotherapists
Phamacologist
Patient
Occupational
Therapists Case
Managers
ญาติ
Social
Workers
Nutritionists

56. Thank you for
your attention