Exposición casos clínico neumonía de un paciente real del hospital universitario moncaleano perdomo cuyo abordaje clínico fue de gran interes y fue socializado en un congreso de medicina interna de la universidad surcolombiana

1. CASO CLINICO
POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
Mayra Alejandra González Guzmán
Residente I año - Medicina interna USCO
06 de febrero del 2024

2. Datos de filiación:
Género:
masculino
Edad: 26 años Natural: pitalito
Residencia:
pitalito
Religión:
cristiano
Estado civil:
unión libre
Lateralidad:
diestro
Ocupación:
auxiliar de
carga
Calidad de la
información:
buena

3. Motivo de consulta: "fiebre"
Refiere cuadro clinico que inicio el 01/11/2023 consistente en
picos febriles de predominio nocturno no cuantificados,
marcada hiporexia, episodios de astenia, adinamia. En la
última semana episodios de dolor abdominal, mal
caracterizado en hemiabdomen superior, presencia de
deposiciones liquidas sin moco o sangre de forma ocasional,
episodios de emesis de contenido alimentario-biliar y posterior
aparición de tinte ictérico. Inicialmente valorado en sitio de
residencia de donde es derivado a institución de tercer nivel
de la ciudad y posteriormente a nuestro HUHMP.
Enfermedad actual:
Fecha de ingreso institucional: 06/12/23

4. Antecedentes personales de paciente
patológicos: no refiere
quirúrgicos: no refiere
Farmacológicos: no refiere
Tóxicos: no refiere
alérgicos: no refiere
vacuna: 1 dosis para Sars-Cov2.
Familiares: no refiere

5. • Refiere micción positiva sin síntomas irritativos urinarios
• Deposiciones positivas de características normales sin moco ni
sangre
• Niega síntomas respiratorios
• Niega lesiones en piel
• Niega cefalea u otros síntomas neurológicos
• Niega caída del cabello, fotosensibilidad.
• Refiere perdida de 8 kg de peso en los últimos 45 dias.
Revisión por sistemas

6. Examen físico
Paciente aceptable estado general, no aspecto toxico,
ultimo pico febril hoy 40°C.
Presión arterial 110/80mmHg
Frecuencia cardiaca 79 lpm
Frecuencia respiratoria 18 rpm
Temperatura 36 grados °c
Saturación de oxigeno 100%
Peso 61kg
Talla 168 cm
IMC 21 kg/M2

7. Examen físico
cabeza y cuello: mucosa oral húmeda, escleras ictéricas, sin lesiones en cavidad oral. Cuello sin masas o
adenopatías palpables.
tórax: ruidos cardiacos rítmicos no soplos, ruidos respiratorios sin agregados. No tirajes
abdomen: blando, no dolor a la palpación, ruidos intestinales presentes, no hay hepatomegalia,
polo esplénico palpable.
extremidades: eutróficas, no edemas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor de 3
segundos. No hay lesiones en piel. No se palpan adenopatías inguinales o en fosas axilares.
Neurológico: Alerta, orientado, sin focalización motora o sensitiva, no hay signos meníngeos, ni
rigidez nucal. ROT ++/++++. Fondo de ojo bilateral normal.
Piel: palidez cutánea generalizada

8. Radiografía de tórax

9. Paraclínicos de ingreso
PT 13,3 seg INR 125 PTT 45,3
seg
Hemograma: leucócitos 670
10^3/uL N 62% (RAN 420), L
30,5% (RAL 210 10^3/uL) LUC
2,9% HB 11,4 g/dL HTCHO 34,6%
VCM 82 MCH 27,1 RDW 14,9
plaquetas 47.000 10^3/uL
Recuento manual de plaquetas:
52,500 10^3/uL
PCR 16.64 mg/dl VSG 17 mm/h
procalcitonina: 11.81 ng/ml
VIH negativo, sífilis negativa.
Gota gruesa negativo
Hepatitis B, C, A negativo.
cre 0,53 mg/dl, BUN 11,5 mg/dl
sodio 132 potasio 4 cloro 95
BT 5,87 mg/dL BD 5,53 mg/dL BI
0,34 mg/dl FA 1044 U/L AST 576
U/L ALT 183 U/L
PO: Amarilla oscura, turbia,
glucosa 0, proteínas 0.3 cetonas
0, sangre 0, leucocitos 15,
bilirrubinas 3+, urobilinógeno
normal, PH 6, densidad urinaria
>1.030 nitritos negativos.
Sedimento: CEB 0-2XC, bacterias
+, leucocitos 6-8 moco +.
Extendido de sangre periférica: neutrófilos 70%, sin signos de displasia, eosinófilos 0%, basófilos 0%,
monocitos 6% sin signos de displasia, linfocitos 12%, maduros sin atipia. Línea roja con moderada
hipocromía, anisocitosis, microcitos +, plaquetas disminuidas en número y normales en morfología,
presencia de macroplaquetas

10. Abordaje inicial de caso clínico
¿Qué impresiones diagnósticas tiene con este caso?
¿Cómo realizaría el abordaje inicial?