Jordi Amblas, especialista en geriatria a Hospital Universitari de la Santa Creu de Vic i a la Càtedra de Cures Pal•liatives de la Universitat de Vic i professor associat de la Universitat de Girona.
Sessió: L'impacte de la fragilitat a l'atenció primària de salut
Barcelona, 25 de gener de 2017
3. GLOSSARI INDIVIDUAL vs POBLACIONAL
MULTIMORBIDITAT
(Múltiples condicions
cròniques)
Individual Poblacional
COMPLEXITAT
Dificultat en la presa de decisions Dificultat en la planificació de l’atenció
“Elements contextuals”
FRAGILITATFRAGILITAT
4. INDIVIDUAL vs POBLACIONAL
Amblàs-Novellas J, et al. Frailty, severity, progression and
shared decision-making: A pragmatic framework for the
challenge of clinical complexity at the end of life.
Eur Ger Med. 2015.
FRAGILITATFRAGILITAT
DIAGNÒSTIC SITUACIONAL
6. GLOSSARI FRAGILITAT: Conseqüències i Medició
Avaluació Multidimensional
FRAGILITATFRAGILITAT
Clegg A et al. Frailty in the elderly. Lancet 2013; 381: 752–62
Malaltia
Funcional
Cognitiu
Nutricional
Emocional
Social
Sd.
Geriàtriques
VIG
Stuck AE, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults. BMJ 2011.
7. GLOSSARI
0.4
(40%)
A Mitniski. A
Standard
procedure for
creating a frailty
index. BMC
Geriatrics (2008)
A major acumulació
de nº dèficits, més
fragilitat.
Índex de
fragilitat
Velocitat en
l'acumulació de
dèficits.
Hi ha un límit
en l'acumulació de
dèficits (66%).
FRAGILITAT: MedicióFRAGILITATFRAGILITAT
=
11. GLOSSARI ÍNDEXS de FRAGILITAT: UtilitatFRAGILITATFRAGILITAT
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
Quines
persones són
fràgils? (Cribratge
poblacional,
prevalença de fragilitat
per recurs,…)
Quin grau de
reserva té una
persona?
(Universalització de la
VIG, presa de decisions
compartida/
apoderament,
recerca,...)
12. GLOSSARI
0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7
0,25 0,35 0,45 0,55 0,65
ÍNDEXS de FRAGILITAT: Utilitat
Adequació de
la intensitat
terapèutica /
Recurs
assistencial
(Objectius
assistencials)
És una situació
potencialment
reversible?
(Monitorització dels
plans terapèutics)
FRAGILITATFRAGILITAT
14. Soong J, Pet al. Quantifying the prevalence of
frailty in English hospitals. BMJ Open 2015
14%
QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
HSJ.ComissiononHospitalCareforFrailOlderpeople.2014.
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL
(codificats)
15. QUANTS PACIENTS FRÀGILS HI HA ALS HOSPITALS D’AGUTS ?
Almenys un
40 %
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL
16. ALTA PROBABILITAT DE MALS RESULTATS…
Hospital Pacients
Despesa (estades,
reingressos,…)
Incertesa
Sobrecàrrega
Professionals
Iatrogènia / mortalitat
Davallada funcional
ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL
Kahlon S, et al. Association between frailty and 30-day
outcomes after discharge from hospital. CMAJ.
Khandelwal D, et al. Frailty is associated with longer
hospital stay and increased mortality in Hospitalized
Older patients. Jour Nutr, Health & Ageint. 2012
Basic D, et al. Frailty in an Older Inpatient population:
Using the Clinical Frailty Scale to predict patient
Outcomes. J Aging Health. 2015
Dent E, et al. Frailty and functional decline indices predict poor
outcomes in hospitalised older people. Age & Ageing. 2014.
Shin A, et al. Make The Clinician Burnout Epidemic
A National Priority. Health Affairs. 2016
Cornwell j, et al. The care of frail older people with
complex needs: time for a revolution. The King’s
Fund. 2012.
18. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Purdy S. Avoiding Hospital Admissions. What
Does the Research Evidence Say ? Kings Fund, 2010
En els darrers 10 anys molt poques intervencions han
demostrat reduccions significatives de la derivació
d’aquests pacients a l’hospital…
19. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
… i la poca evidència* que hi ha és feble, amb molts pocs
assajos aleatoritzats i en àmbits molt concrets.
Turner J, et al. What evidence is there on the effectiveness of different models of delivering
urgent care? A rapid review. Health Serv Deliv Res 2015
Econ RL, et al. Interventions to reduce hospital readmissions in the elderly: in-hospital or home
care. A systematic review. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2011.
O'Cathain A, et al. Variation in avoidable emergency admissions: multiple case studies of
emergency and urgent care systems. J Health Serv Res Policy 2016;21(1):5-14.
* Increment de l’atenció continuada (7 x 24)
Equips multidisciplinars proactius
Presència de “sèniors” als serveis d’Urgències
Increment de la integració dels equips
20. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Per altra banda….
Sources of Growth in Projected Federal Spending on
Medicare and Medicaid. Gener 2017. Font:
http://blogs.bmj.com/bmj/2017/01/19/richard-smith-
on-supply-led-demand-more-doctors-more-hospitals-
more-cost-but-not-more-value/
Bodenheimer T E et al. High and rising health costs.
Part 1: Seeking and explanation. Ann Intern Med.
2005; 142:847-54.
Les estades
inadequades i el mal
ús de recursos estan
més relacionades amb
els processos d’atenció
que amb el perfil de
pacient atès.
23. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
“Tot
l’aprenentatge dels
darrers segles
segueix essent
imprescindible: no
s’ha d’abandonar el
concepte de
malaltia individual,
sinó que cal
adpatar-lo millor
a la individualitat
del pacient”.
“La transició cap a
aquesta nova era
requerirà d’un
replantejament de
l’atenció sanitària;
també de
desaprendre
alguns dels
automatismes del
model previ només
orientat a la
malaltia”.
” De l’atenció centrada en
el diagnòstic, a l’atenció
centrada en necessitats”
25. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Acute care hub
Future Hospital: caring for medical patients. RCP. 2013
Unitats específiques / equips especialitzats
Conroy S et al. A controlled evaluation of CGA in emergency department:
the Emergency Frailty Unit”. Age and Ageing 2013.
Identificació precoç de pacients fràgils i
valoració multidimensional
Dent E. Et al. Frailty in emergency departments. Lancet. 2016.
BGS. The Silver Book. 2012
URGÈNCIES
2.1 Hospitals “integrals”
26. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
HOSPITALITZACIÓ
Atenció basada en necessitats dels pacients
Model d’atenció compartida entre equips
mèdics i quirúrgics
Equips especialitzats / Unitats específiques
Planificació precoç de l’alta
2.1 Hospitals “integrals”
30. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL A LA PRÀCTICA …
87% de VIG
Any 2016: 674 altes
a alternatives de l’hospitalització
1. Identificació / Valoració precoç
2. Intervenció multidisciplinar / especialitzada
408 a Hospital de Cures
intermèdies
266 a Hospitalització
Domiciliària
31. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Linda P. Fried
MD. Leading
on behalf of
an aging
society. JAGS.
56:1791-1795,
2008
Selecció - agrupació de pacients en una unitat
específica i organització per necessitats1.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA
D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
DET. COGNITIU
MACA / NECPAL
32. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL BUSCANT SOLUCIONS …
Atenció especialitzada / equip multidisciplinar2.
UNITAT MÈDICO-QUIRÚRGICA
D’ATENCIÓ ALS PACIENTS FRÀGILS AL CHV
Atenció compartida entre diferents equips
Espais de trobada /
protocolització de
procediments
Planificació
precoç
de l’alta
Valoració Multidimensional: 100% VIG /
Presa de decisions
compartida
/harmonització
terapèutica
Amblàs-Novellas J, et al.
Avanzando en la toma de
decisiones compartidas con
los pacientes hospitalizados.
Rev Esp Geriatr Gerontol.
2015.
36. ElPACIENTFRÀGILil’HOSPITAL FINALMENT…
L’atenció a pacients fràgils a l’hospital també pot ser una
OPORTUNITAT per:
Hospital
Ús racional de
recursos
Milloria de
resultats de
salut
Pacients
Valoració
Multidimensional
Revisió de pla
terapèutic /objectius
assistencials
Professionals
Repte
professional
Aprenentatge
Atenció centrada
en la persona
37. Gràcies i a disposar:
jamblas@chv.cat @jordiamblas