SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 46
Baixar para ler offline
ROOT CAUSE
ANALYSIS
นพ.ปรัชญา ศรีสว่าง
15-Aug-14
1
จุดเน้นในการพัฒนาทางคลินิก
 อะไรคือโรคที่สาคัญ (เสี่ยงสูง, พบบ่อย, ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ)
 อะไรคือประเด็นสาคัญในโรคดังกล่าว
 จะปรับปรุงการดูแลโรคดังกล่าวได้อย่างไร
 ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ นาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาวิเคราะห์
(Adverse Event / Root Cause Analysis)
ใช้แนวคิดองค์รวม/มุมมองของทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามามอง
ใช้ความรู้วิชาการเข้ามาเทียบ (Gap Analysis)
ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring)
15-Aug-14
2
 80% ของ Medical error
 ไม่ใช่ความผิดพลาดที่เกิดเฉพาะตัว ( Human error )
 แต่เป็นจากสภาพแวดล้อม หรือ ระบบ
 ที่ทาให้คนทางานผิดพลาด ( System failure )
ความผิดพลัง้เป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่ไม่อาจ
หลีกเลี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสิ่งแวดล้อมที่มีความ
ซับซ้อน เช่น บริการสุขภาพ
ผู้ป่ วยจานวนมากต้องเสียชีวิตในแต่ละปี
และมีอีกจานวนมากที่ได้รับอันตราย
จากความผิดพลัง้ที่สามารถป้ องกันได้
15-Aug-14
3
15-Aug-14
4
ROOT CAUSE ANALYSIS
 เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุ
พื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมถึง
สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึง
ประสงค์ที่รุนแรง
โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการเพื่อหาโอกาสที่จะปรับปรุง
ระบบ/ กระบวนการอันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิด
เหตุการณ์ดังกล่าวซ้า
15-Aug-14
5
แนวคิดพื้นฐานของ RCA
 สาเหตุของความผิดพลั้งที่รุนแรง มี 2 ประการ คือ
activeerror และ latent error
Active error ได้แก่ การละเว้นไม่ทาตามข้อตกลง
หรือทาในสิ่งที่ไม่ได้เป็นข้อตกลง
Latent error ได้แก่ ความบกพร่องของระบบที่เอื้อให้
เกิดความผิดพลั้งขึ้น
 การทา RCA ต้องการวิเคราะห์หา latent
errors ที่เป็นสาเหตุของ sentinel event
15-Aug-14
6
เทคนิคในการทา RCA
 ตั้งโจทย์/ ระบุปัญหาหรือ AE ให้ชัดเจน
 ศึกษาปัญหา/ สถานการณ์ให้เร็ว
 หาสาเหตุเบื้องต้น/ ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ (proximal
cause)
 วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง
 คัดเลือก root cause
 ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ
15-Aug-14
7
ROOT CAUSE ANALYSIS
15-Aug-14
8
เมื่อไรจะต้องทา RCA
15-Aug-14
9
RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
10
1. Turning Point : เป็นการมองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆ ของการ
ทางานก่อนที่จะเกิดปัญหาหรืออุบัติการณ์ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่ วย จะทาให้เห็น
ว่าตรงจุดใดที่อาจจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่ วยหากมีการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ
หรือการกระทาของผู้ให้บริการ
> ใช้การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการนี้เป็นจุดที่นาไปสู่จัด ENV , ทา ไม่ต้องตั้ง
คาถามเพื่อค้นหา root cause ที่อาจนาไปสู่ความขัดแย้ง
การเลือกใช้ > สถานการณ์ที่ไม่ซับซ้อน หรือเป็นจุดเริ่มต้น
วิเคราะห์สถานการณ์ที่ซับซ้อน
RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
11
2. Cognitive Walkthrough : ย้อนรอยอดีตโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง
โดยตรงกับเหตุการณ์ ประยุกต์มาจากเครื่องมือ Human Factors
Engineering คือ เรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจากัดของคนเพื่อนามาสู่การ
ออกแบบระบบ ที่จะทาให้ข้อจากัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน
การเลือกใช้
> ต้องมีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิดใจ ไว้วางใจ
> ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงทาซ้าในสถานการณ์จาลอง และคิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการ
อะไร รู้สึกอะไร ติดขัดอะไร
> ทาให้รู้ข้อจากัดที่ตรงประเด็น เกิดนวตกรรมง่ายกว่าการนั่งอภิปราย
> เชื่อมกับเทคนิค Turning Point คือ การย้อนรอยอดีตตรงจุดหรือขั้นตอนที่เห็นว่ามี
โอกาสปรับเปลี่ยนการตัดสินใจหรือการกระทาได้
HUMAN FACTORS ENGINEERING
การออกแบบที่ไม่ดี เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่
เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจานวนมาก ที่ทาให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพ
ขึ้นในชีวิตของเรา “human factors”
ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทาให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มี
อีกจานวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้าขึ้นอีก
ได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข
ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็น
องค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา Human Factors
Engineering
15-Aug-14
12
RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
13
3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า
หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้
3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า
หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้
การเลือกใช้ > เชื่อมกับเทคนิค Cognitive Walkthrough คือ การ
นาข้อมูลจากการย้อนรอยอดีตมาวิเคราะห์ต่อว่าทาไมจึงเกิดเหตุการณ์ เช่นนั้น
RCA: 4 วิธี
15-Aug-14
14
4. Comprehensive Scan : การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างๆ
ได้แก่ ผู้ป่ วยผู้ให้บริการ ระบบงาน สิ่งแวดล้อม องค์กร รอบด้านมาตรวจสอบว่า
เหตุการณ์นั้นไปเกี่ยวพันกับปัจจัยในหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุด
เป็นตาข่ายที่มีช่องถี่ที่สุด ใช้เวลามากที่สุด > case ที่ซับซ้อน
สรุป
1. ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใด จุดเริ่มต้น คือการเข้าไปในสถานการณ์และเก็บข้อมูลต่างๆ มาให้ได้มากที่สุด
2. จุดตัดสินใจเลือกปัจจัยที่เป็น root cause คือ การถามว่าเมื่อนา root cause
ดังกล่าวไปปฏิบัติแล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมด
ไปหรือไม่ ถ้าเรายังไม่มั่นใจว่าปัญหาจะลดลง ก็แสดงว่านั่นยังไม่ใช่ root cause ที่น่าจะนาไป
ปฏิบัติ
15-Aug-14
15
1. เกิดอะไรขึ้น WHAT HAPPENED?
อุบัติการณ์
ร้ายแรง
• รายละเอียดของเหตุการณ์
ย่อยๆ
• เกิดเมื่อไร (วัน/เวลา)
• มีผลกระทบต่อบริการ/
หน่วยงานใดบ้าง
15-Aug-14
16
2. WHY DID IT HAPPEN?
(อะไรเป็นปัจจัยใกล้ชิดที่สุด)
กระบวนการหรือ
กิจกรรมที่เกิด
• ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่
ออกแบบไว้เป็นอย่างไร
• ขั้นตอนใดที่เกี่ยวข้องหรือมี
ผลต่อการเกิดเหตุ
a. คน • มีปัจจัยเกี่ยวกับคนอะไรบ้าง
ที่เกี่ยวข้อง
b. เครื่องมือ • การทางานของเครื่องมือมีผล
ต่อผลลัพธ์อย่างไร?
15-Aug-14
17
2. WHY DID IT HAPPEN?
c. สิ่งแวดล้อม • มีปัจจัยอะไรบ้างที่มีผลต่อ
ผลลัพธ์
d. ปัจจัยภายนอกที่
ควบคุมไม่ได้
• ปัจจัยอะไรอยู่นอกเหนือการ
ควบคุมของ
• องค์กรจริงหรือไม่?
e. อื่นๆ • ปัจจัยอื่นใดอีกที่มีผล
•บริการ/หน่วยงานอื่นที่ได้รับ
ผลกระทบ
15-Aug-14
18
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
a. ทรัพยากรมนุษย์ • เจ้าหน้าที่มีคุณสมบัติและความสามารถ
เหมาะสมกับความรับผิดชอบเพียงใด
• ระดับอัตรากาลังเป็นอย่างไร เทียบกับ
อัตรากาลังที่ควรจะเป็น
• มีแผนอย่างไรในการจัดการกับ
สถานการณ์ซึ่งระดับอัตรากาลังต่ากว่าที่ควร
• ผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าใน
กระบวนการที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร?
•ปรับปรุงการปฐมนิเทศ/ การฝึกอบรม
ระหว่างประจาการได้อย่างไร?
15-Aug-14
19
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
b.การบริหารสารสนเทศ • มีข้อมูลข่าวสารที่พร้อมใช้ในระดับใด
ถูกต้องสมบูรณ์ชัดเจน หรือไม่
• การสื่อสารระหว่างผู้เกี่ยวข้องอยู่ใน
ระดับใด
c. การบริหาร
สิ่งแวดล้อม
• สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเหมาะสม
สาหรับกระบวนการที่กระทาเพียงใด
• มีการวางแผนและทดสอบเพื่อ
ตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินและความ
ล้มเหลวต่อระบบอย่างไร?
15-Aug-14
20
3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง
d. การนา/วัฒนธรรม
องค์กร
• วัฒนธรรมองค์กรเอื้อต่อการค้นหาและ
ลดความเสี่ยงเพียงใด
e. การส่งเสริมการ
สื่อสาร
• อุปสรรคต่อการสื่อสารปัจจัยเสี่ยงคือ
อะไร?
f. การสื่อสารสิ่งสาคัญ • มีการให้ความสาคัญกับการสื่อสารเพื่อ
ป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงใด
อย่างไร
g. ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ จะทาอะไรเพื่อป้ องกันผลของปัจจัยที่
ควบคุมไม่ได้
15-Aug-14
21
คัดเลือกหา ROOT CAUSE
 ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root
cause จริงๆ โดยการตั้งคาถามดังนี้
– ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้าขึ้นอีกได้
หรือไม่
– ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่ง
ที่เกิดขึ้นได้อย่างไร
15-Aug-14
22
สาเหตุในที่นี้หมายถึง
 การแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆ ซึ่งมีโอกาสส่งผล
ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้
 ไม่ได้จบที่คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.”
 แต่จะต้องชี้ให้เห็นด้วยว่า “การเปลี่ยนปัจจัย ก. จะลดโอกาสที่
จะเกิดเหตุการณ์ ข. หรือป้ องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ ข. ขึ้น
ตั้งแต่แรกการแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆซึ่งมี
โอกาสส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ไม่ได้จบที่
คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.”
15-Aug-14
23
อะไร คือ ปัญหา-ปัจจัย ก.-ปัจจัย ข.
“ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจาก
กระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ
ผู้ป่ วยเสียชีวิต?ระหว่างผ่าตัด
กระแสไฟฟ้ าดับ
การเตรียมการและการ
ตอบสนอง
เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉิน
ของโรงพยาบาล”
15-Aug-14
24
ประเภทของสาเหตุ
มี 2 สาเหตุหลัก
สาเหตุพิเศษ (special cause)
“กระแสไฟฟ้ าดับ”
สาเหตุร่วมของระบบ (common cause)
“การเตรียมการและการตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ
โรงพยาบาล”
“ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจากกระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาล
ระหว่างเกิดพายุ”
15-Aug-14
25
เมื่อพิจารณาห่วงโซ่ของสาเหตุ
 สาเหตุเบื้องต้นจะเป็นสาเหตุที่อยู่ใกล้กับจุดเกิดเหตุที่สุด
แต่สาเหตุรากจะเป็นสาเหตุเชิงระบบที่อยู่ไกลจากจากจุดเกิด
เหตุ
- ยาเสื่อมสภาพ -การติดฉลากผิด -การระบุตัวผู้ป่ วยผิดคน
- ปัญหาการสื่อสาร -การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ -การประเมิน
ความสามารถ
15-Aug-14
26
จะทา RCA เมื่อไร
 ทาได้ทั้งเชิงรุกและเชิงรับ
 เชิงรับ คือ การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root
cause analysis, RCA) เพื่อการพัฒนา
ปรับปรุงระบบที่เกี่ยวข้อง
 เชิงรุก คือ การวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบระบบ (Failure
mode and effect analysis,
FMEA)
15-Aug-14
27
15-Aug-14
28
ประโยชน์ของการทา RCA
 ช่วยให้มองเห็น
- จุดเสี่ยงหรือจุดอ่อนในการกระบวนการ
- สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง
- แนวทางแก้ไขปรับปรุง (Action Plan)
 ช่วยลดโอกาสเกิดความเสี่ยงลงอย่างชัดเจน
15-Aug-14
29
ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
 มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล
คุณสมบัติ
• คุณวุฒิ
• รู้พันธกิจ
• รู้หน้าที่
• รู้กระบวนการ
• รู้วิธีทางาน
• รู้นโยบาย
จานวน/ คุณลักษณะผู้รับบริการ
• จานวนผู้ปฏิบัติงาน
• การปฐมนิเทศและการฝึกอบรม
• การประเมินความรู้ความสามารถ
• การกากับดูแล
• การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่
• การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จาเป็น
• การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ
• การบารุงรักษาและการบริหารเครื่องมือ
• สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ
• ระบบและกระบวนการรักษาความปลอดภัย
• การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง
• การบริหารจัดการการใช้ยา
15-Aug-14
30
ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
 เริ่มจากสาเหตุพิเศษในกระบวนการ(ทางคลินิก) ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบใน
องค์กร
 เจาะลึกด้วยคาถามทาไม ซ้าแล้ว ซ้าอีก
 ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้ โดยปรับระบบงานหรือ
ออกแบบใหม่
Why ?
กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟื นเปียก ฝนตก
How ?
15-Aug-14
31
ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
 วิเคราะห์อย่างถ้วนทั่ว
- พิจารณาปัจจัยด้านคน (human factor) และปัจจัยอื่นๆ รวมทั้ง
กระบวนการและระบบที่เกี่ยวข้อง
- วิเคราะห์ระบบและกระบวนการด้วยการถาม “ทาไม” เป็นชุดๆ เพื่อดูว่าจะปรับ
แบบ ระบบงานที่จุดใด
- ใช้ minimum scope of RCA เป็นแนวทางสาหรับการ
วิเคราะห์เหตุการณ์ที่ระบุไว้
- ระบุจุดเสี่ยงและผลที่อาจเกิดขึ้น
- พิจารณาโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคต
15-Aug-14
32
ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN
 เป็นที่น่าเชื่อถือ
- ให้ผู้นาองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วมในการ
ทบทวน
- ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคาถามค้างไว้โดยไม่มีคาตอบ
- ให้เหตุผล หากมีข้อสรุปว่าไม่มีโอกาสลดความเสี่ยงลงได้สาหรับ
กระบวนการ/ ระบบ ที่เห็นว่าเกี่ยวข้อง
- อ้างอิงวารสารวิชาการที่เกี่ยวข้อง
ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจนถูกต้อง จาเพาะ สอดคล้องสมบูรณ์ เป็นระบบ
ลึก กว้าง (มีผลต่อการออกแบบ/ปรับระบบ)
15-Aug-14
33
ROOT CAUSE ANALYSIS STEPS
15-Aug-14
34
จัดตั้งทีมที่ดี
ผู้ที่เกี่ยวข้องใกล้ชิด และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี
ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง (ผู้มีส่วนได้ส่วน
เสีย)
ผู้ที่มีส่วนสาคัญต่อความสาเร็จในการเปลี่ยนแปลง
ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์
15-Aug-14
35
ศึกษาปัญหา
ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทาโดยเร็วเพื่อป้ องกัน
การหลงลืม ได้แก่
สัมภาษณ์ผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง
(Cognitive interview)
หลักฐานทางกายภาพ
หลักฐานทางเอกสาร
15-Aug-14
36
หาสาเหตุเบื้องต้น
(ACTIVE FAILURE OR UNSAFE ACT)
15-Aug-14
37
15-Aug-14
38
แนวทางการทา RCA
ใครบ้างควรเข้าร่วมอยู่ในทีม RCA
ควรกาหนดโจทย์ให้มีใจความสั้นแต่สมบูรณ์ว่าอย่างไร
จะมีแนวทางอย่างไรในการหาคาตอบว่าเหตุการณ์จริงๆ
เกิดขึ้นอย่างไร (What happened?)
สาเหตุเบื้องต้น มีอะไรบ้าง ถามคาถาม Why
จากสาเหตุเบื้องต้นดังกล่าว อะไร คือ สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง
อะไร คือ Root cause ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
15-Aug-14
39
15-Aug-14
40
กรณีศึกษาที่ 1
ตู้ทาน้าเย็นร.พ.ช็อต ด.ช. 5 ขวบดับสยอง พ่อพาแม่มารักษาที่ ร.พ.
โดยนาลูกชาย 2 คนมาด้วย จากนั้นปล่อยวิ่งเล่นตามประสาเด็ก ต่อมา
เด็กเคราะห์ร้าย เหนื่อย เลยไปกดน้าเย็นมาดื่มแล้วก็ถูกไฟดูดจนหมด
สติล้มลง ต่อหน้าต่อตาพี่ชาย ซึ่งพี่ชายก็ร้องเรียกขอความช่วยเหลือ
แม้เจ้าหน้าที่ร.พ. จะรีบนาส่งแพทย์ เพื่อช่วยชีวิตแต่ไม่สาเร็จ
ภายหลังเกิดเหตุ ร.พ. ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ แต่แสดงความรับผิดชอบ
ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยแสดงความเสียใจต่อครอบครัวเด็กที่
เสียชีวิตและพร้อมรับผิดชอบตามที่พ่อแม่เด็กจะเห็นสมควร
15-Aug-14
41
กรณีศึกษาที่ 2
 วันที่ ... เวลา 14.00 น. พยาบาลได้นายา (ที่ได้รับจากห้องยา)
Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv
drip in 1 hr ไปให้ตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไป
ประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบ
หนึ่งของผู้ป่ วย พบว่ามีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone
จึงได้รีบหยุดยา และรายงานแพทย์ อ.เจ้าของไข้รับทราบ พร้อมตรวจ
เยี่ยมอาการผู้ป่ วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว
ตรวจพบเบื้องต้น พบว่าผู้ป่ วยมี Wrist Band ที่ข้อมูลซึ่งเป็น
สัญลักษณ์ว่า “แพ้ยา”
15-Aug-14
42
กรณีศึกษาที่ 3
 ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 66 ปี โรค LGIB and colitis and
bipolar disorder ผู้ป่ วยของอาจารย์ ...A....รับไว้ในหอผู้ป่ วย
ตั้งแต่ 29 กันยายน 2550 เตรียมจะตรวจส่องกล้องลาไส้
 วันที่ 3 ตุลาคม 2550 ขณะผู้ป่ วยอยู่โรงพยาบาลไม่มีอาการผิดปกติใดๆ วันนี้เวลา
06.05 น. ผู้ป่ วยลุกพรวดพราดผลักหน้าต่าง และปีนออกไปที่ระเบียงหน้าตึก
พยาบาล ลูกน้องเวรดึกเข้าไปพยายามช่วยเพื่อนาตัวคนไข้เข้ามาโดยจับเสื้อผู้ป่ วย
ได้ แต่ผู้ป่ วยปัดมือขัดขืนและพยาบาลหัวหน้าเวรพยายามเรียกผู้ป่ วยเข้ามา แต่
ผู้ป่ วยไม่รับรู้และเดินไปขอบระเบียงทรุดตัวลงนั่งและปล่อยตัวลงจากระเบียง
 รีบโทรศัพท์รายงาน Code J และผู้อานวยการโรงพยาบาลนอกเวลานาผู้ป่ วย
ไปตึกอุบัติเหตุเวลา 06.40 น.
15-Aug-14
43
คาถาม
ท่านจะใช้ประโยชน์จากบทเรียนครั้งนี้อย่างไร ถ้าเกิดเหตุการณ์ขึ้นใน
โรงพยาบาล
ท่านมีวิธีจัดการกับเหตุการณ์ครั้งนี้อย่างไร ทั้งการจัดการหน้างาน การ
วิเคราะห์หาสาเหตุอย่างเป็นระบบและการป้ องกันการเกิดซ้า
1. เกิดอะไร
2. ทาไมจึงเกิด
3. ทาอย่างไรจึงป้ องกันการเกิดซ้า
15-Aug-14
44
15-Aug-14
45
15-Aug-14
46

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Waste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvementWaste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvementTeetut Tresirichod
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoonการบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCA
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCAแบบบันทึกการวิเคราะห์ RCA
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCASuradet Sriangkoon
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ HaSuradet Sriangkoon
 
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPpt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPrachaya Sriswang
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวSuradet Sriangkoon
 
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...Boonlert Kanathanasarn
 
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัด
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัดอบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัด
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัดkittisak_d
 
Tpm .ppt [compatibility mode]
Tpm .ppt [compatibility mode]Tpm .ppt [compatibility mode]
Tpm .ppt [compatibility mode]Chanchai P.
 
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sriSuradet Sriangkoon
 
การควบคุมคุณภาพ
การควบคุมคุณภาพการควบคุมคุณภาพ
การควบคุมคุณภาพPrakob Chantarakamnerd
 

Mais procurados (20)

APQP. and Control Plan
APQP. and Control PlanAPQP. and Control Plan
APQP. and Control Plan
 
Waste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvementWaste reduction and productivity improvement
Waste reduction and productivity improvement
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoonการบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
การบริหารจัดการความเสี่ยงสำหรับน้องๆหน้างาน - Suradet Sriangkoon
 
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCA
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCAแบบบันทึกการวิเคราะห์ RCA
แบบบันทึกการวิเคราะห์ RCA
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Ha
 
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวนPpt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt. ตัวอย่าง 12 กิจกรรมทบทวน
 
7 qc tool online
7 qc tool online7 qc tool online
7 qc tool online
 
APQP. 2nd Edition
APQP. 2nd EditionAPQP. 2nd Edition
APQP. 2nd Edition
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
 
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...
Systems Problem Solving and Decision Making - การแก้ปัญหา และตัดสินใจอย่างเป็...
 
#8 Root Cause Analysis
#8 Root Cause Analysis#8 Root Cause Analysis
#8 Root Cause Analysis
 
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัด
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัดอบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัด
อบรม Kaizen บริษัท สยามราชธานี จำักัด
 
Tpm .ppt [compatibility mode]
Tpm .ppt [compatibility mode]Tpm .ppt [compatibility mode]
Tpm .ppt [compatibility mode]
 
Line Balancing
Line BalancingLine Balancing
Line Balancing
 
Presentation haccp
Presentation haccpPresentation haccp
Presentation haccp
 
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ  - Suradet Sriangkoon
12 กิจกรรมทบทวนภาคปฏิบัติ - Suradet Sriangkoon
 
Lean 1
Lean 1Lean 1
Lean 1
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
 
การควบคุมคุณภาพ
การควบคุมคุณภาพการควบคุมคุณภาพ
การควบคุมคุณภาพ
 
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger toolPpt.trigger tool
Ppt.trigger tool
 

Destaque

ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานSuradet Sriangkoon
 
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงานบทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงานSuradet Sriangkoon
 
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28Borwornsom Leerapan
 
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20Borwornsom Leerapan
 
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call ResolutionIncreasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call ResolutionUpstream Works
 
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้นวิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้นFern's Phatchariwan
 
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่องการพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่องCuproperty
 
Ha and er
Ha and erHa and er
Ha and ertaem
 
Risk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEARisk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEANukool Thanuanram
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก RiskSuradet Sriangkoon
 
Spare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposesSpare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposesHimalaya Kanwar
 
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติการวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติSambushi Kritsada
 
Spare Parts Management
Spare Parts ManagementSpare Parts Management
Spare Parts ManagementIEI GSC
 
Root Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practiceRoot Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practiceMedgate Inc.
 
Spare parts management
Spare parts management Spare parts management
Spare parts management Smita Sinha
 

Destaque (20)

ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
 
Root Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis PresentationRoot Cause Analysis Presentation
Root Cause Analysis Presentation
 
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงานบทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
บทเรียนความสุข คุณภาพในการทำงาน
 
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28Introduction to Patient Safety 2015.4.28
Introduction to Patient Safety 2015.4.28
 
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
Ramathibodi Quality Conference lecture 2012.9.20
 
4 m & 1e
4 m & 1e4 m & 1e
4 m & 1e
 
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call ResolutionIncreasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
Increasing Call Center Effectiveness with First Call Resolution
 
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้นวิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
วิธีสอนการแก้ปัญหาแบบ 5 ขั้น
 
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่องการพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
การพัฒนาคุณภาพงานอย่างต่อเนื่อง
 
Ha and er
Ha and erHa and er
Ha and er
 
Risk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEARisk Management by using FMEA
Risk Management by using FMEA
 
Effective Problem Solving
Effective Problem SolvingEffective Problem Solving
Effective Problem Solving
 
So You Want to be a Hacker?
So You Want to be a Hacker?So You Want to be a Hacker?
So You Want to be a Hacker?
 
4.fmea
4.fmea4.fmea
4.fmea
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
 
Spare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposesSpare parts control for maintenance purposes
Spare parts control for maintenance purposes
 
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติการวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
การวินิจฉัยชุมชน อ.สมเกียรติ
 
Spare Parts Management
Spare Parts ManagementSpare Parts Management
Spare Parts Management
 
Root Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practiceRoot Cause Analysis - methods and best practice
Root Cause Analysis - methods and best practice
 
Spare parts management
Spare parts management Spare parts management
Spare parts management
 

Semelhante a Ppt. root cause analysis (1)

Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)Nawanan Theera-Ampornpunt
 
อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49yudthana
 
Communication และ km jan55
 Communication และ km jan55 Communication และ km jan55
Communication และ km jan55Nithimar Or
 
Simple simple ha for unit suradet sri
Simple simple ha for unit   suradet sriSimple simple ha for unit   suradet sri
Simple simple ha for unit suradet sriSuradet Sriangkoon
 
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56 การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56 Komen Chawarit
 
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมโรงพยาบาลสารภี
 
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน  Ncd ระดับอำเภอแบบประเมินการขับเคลื่อนงาน  Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอAuamporn Junthong
 
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยsoftganz
 
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAtaem
 

Semelhante a Ppt. root cause analysis (1) (13)

Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
Health Informatics for Health Service Systems (March 11, 2024)
 
สายตาล้า
สายตาล้าสายตาล้า
สายตาล้า
 
อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49อบรมFmea 25สค49
อบรมFmea 25สค49
 
Communication และ km jan55
 Communication และ km jan55 Communication และ km jan55
Communication และ km jan55
 
Simple simple ha for unit suradet sri
Simple simple ha for unit   suradet sriSimple simple ha for unit   suradet sri
Simple simple ha for unit suradet sri
 
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56 การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
การบันทึกข้อมูล21แฟ้ม56
 
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐมก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
ก้าวต่อไปกับการพัฒนาระบบบริการปฐม
 
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน  Ncd ระดับอำเภอแบบประเมินการขับเคลื่อนงาน  Ncd ระดับอำเภอ
แบบประเมินการขับเคลื่อนงาน Ncd ระดับอำเภอ
 
Ppt.hfe
Ppt.hfePpt.hfe
Ppt.hfe
 
Research process
Research processResearch process
Research process
 
Health Systems IV: Health Informatics
Health Systems IV: Health InformaticsHealth Systems IV: Health Informatics
Health Systems IV: Health Informatics
 
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทย
 
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQAACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
ACTEP2014: ED accreditation HA JCI TQA
 

Mais de Prachaya Sriswang (20)

Ppt.ha
Ppt.haPpt.ha
Ppt.ha
 
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออกไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
 
ไข้เลือดออก
ไข้เลือดออกไข้เลือดออก
ไข้เลือดออก
 
Ppt.เพศ
Ppt.เพศPpt.เพศ
Ppt.เพศ
 
Ppt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใสPpt. คุณแม่วัยใส
Ppt. คุณแม่วัยใส
 
Ppt.ha
Ppt.haPpt.ha
Ppt.ha
 
Ppt influenza
Ppt influenzaPpt influenza
Ppt influenza
 
Ppt.clinical tracer
Ppt.clinical tracerPpt.clinical tracer
Ppt.clinical tracer
 
Ppt. service profile
Ppt. service profilePpt. service profile
Ppt. service profile
 
โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1โรคอุบัติใหม่ 1
โรคอุบัติใหม่ 1
 
Presentation2
Presentation2Presentation2
Presentation2
 
Ppt.ht
Ppt.htPpt.ht
Ppt.ht
 
Ppt.dlp
Ppt.dlpPpt.dlp
Ppt.dlp
 
Ppt. stroke1
Ppt. stroke1Ppt. stroke1
Ppt. stroke1
 
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goalPpt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
 
Ppt. patient safety goal
Ppt. patient safety goalPpt. patient safety goal
Ppt. patient safety goal
 
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
การเตรียมพร้อมก่อนวัยเกษียณอย่างมีความสุข.1
 
Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)Ppt. influenza (25.8.57)
Ppt. influenza (25.8.57)
 
Ha overview.1
Ha overview.1Ha overview.1
Ha overview.1
 
Ppt. cqi
Ppt. cqiPpt. cqi
Ppt. cqi
 

Ppt. root cause analysis (1)

  • 2. จุดเน้นในการพัฒนาทางคลินิก  อะไรคือโรคที่สาคัญ (เสี่ยงสูง, พบบ่อย, ผลลัพธ์ไม่ดี, ต้องประสานกัน, ยืดเยื้อ)  อะไรคือประเด็นสาคัญในโรคดังกล่าว  จะปรับปรุงการดูแลโรคดังกล่าวได้อย่างไร  ใช้การทบทวนหาสาเหตุ/ นาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์มาวิเคราะห์ (Adverse Event / Root Cause Analysis) ใช้แนวคิดองค์รวม/มุมมองของทีมสหสาขาวิชาชีพเข้ามามอง ใช้ความรู้วิชาการเข้ามาเทียบ (Gap Analysis) ใช้เครื่องชี้วัดเข้ามาวัด (Indicator Monitoring) 15-Aug-14 2
  • 3.  80% ของ Medical error  ไม่ใช่ความผิดพลาดที่เกิดเฉพาะตัว ( Human error )  แต่เป็นจากสภาพแวดล้อม หรือ ระบบ  ที่ทาให้คนทางานผิดพลาด ( System failure ) ความผิดพลัง้เป็นธรรมชาติของมนุษย์ที่ไม่อาจ หลีกเลี่ยง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสิ่งแวดล้อมที่มีความ ซับซ้อน เช่น บริการสุขภาพ ผู้ป่ วยจานวนมากต้องเสียชีวิตในแต่ละปี และมีอีกจานวนมากที่ได้รับอันตราย จากความผิดพลัง้ที่สามารถป้ องกันได้ 15-Aug-14 3
  • 5. ROOT CAUSE ANALYSIS  เป็นการค้นหาปัจจัยที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุ พื้นฐานของความแปรปรวนในการปฏิบัติงาน รวมถึง สาเหตุของการเกิดอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์ไม่พึง ประสงค์ที่รุนแรง โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการเพื่อหาโอกาสที่จะปรับปรุง ระบบ/ กระบวนการอันจะนาไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิด เหตุการณ์ดังกล่าวซ้า 15-Aug-14 5
  • 6. แนวคิดพื้นฐานของ RCA  สาเหตุของความผิดพลั้งที่รุนแรง มี 2 ประการ คือ activeerror และ latent error Active error ได้แก่ การละเว้นไม่ทาตามข้อตกลง หรือทาในสิ่งที่ไม่ได้เป็นข้อตกลง Latent error ได้แก่ ความบกพร่องของระบบที่เอื้อให้ เกิดความผิดพลั้งขึ้น  การทา RCA ต้องการวิเคราะห์หา latent errors ที่เป็นสาเหตุของ sentinel event 15-Aug-14 6
  • 7. เทคนิคในการทา RCA  ตั้งโจทย์/ ระบุปัญหาหรือ AE ให้ชัดเจน  ศึกษาปัญหา/ สถานการณ์ให้เร็ว  หาสาเหตุเบื้องต้น/ ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ (proximal cause)  วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง  คัดเลือก root cause  ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ 15-Aug-14 7
  • 10. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 10 1. Turning Point : เป็นการมองย้อนหลังตามขั้นตอนต่างๆ ของการ ทางานก่อนที่จะเกิดปัญหาหรืออุบัติการณ์ โดยเฉพาะการดูแลผู้ป่ วย จะทาให้เห็น ว่าตรงจุดใดที่อาจจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่ วยหากมีการเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจ หรือการกระทาของผู้ให้บริการ > ใช้การเปลี่ยนแปลงที่ต้องการนี้เป็นจุดที่นาไปสู่จัด ENV , ทา ไม่ต้องตั้ง คาถามเพื่อค้นหา root cause ที่อาจนาไปสู่ความขัดแย้ง การเลือกใช้ > สถานการณ์ที่ไม่ซับซ้อน หรือเป็นจุดเริ่มต้น วิเคราะห์สถานการณ์ที่ซับซ้อน
  • 11. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 11 2. Cognitive Walkthrough : ย้อนรอยอดีตโดยผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยตรงกับเหตุการณ์ ประยุกต์มาจากเครื่องมือ Human Factors Engineering คือ เรียนรู้ปัจจัยที่เป็นข้อจากัดของคนเพื่อนามาสู่การ ออกแบบระบบ ที่จะทาให้ข้อจากัดเหล่านั้นไม่เป็นอุปสรรคในการปฏิบัติงาน การเลือกใช้ > ต้องมีวัฒนธรรมคุณภาพ เปิดใจ ไว้วางใจ > ให้ผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรงทาซ้าในสถานการณ์จาลอง และคิดออกมาดังๆ ว่าคิดอะไร ต้องการ อะไร รู้สึกอะไร ติดขัดอะไร > ทาให้รู้ข้อจากัดที่ตรงประเด็น เกิดนวตกรรมง่ายกว่าการนั่งอภิปราย > เชื่อมกับเทคนิค Turning Point คือ การย้อนรอยอดีตตรงจุดหรือขั้นตอนที่เห็นว่ามี โอกาสปรับเปลี่ยนการตัดสินใจหรือการกระทาได้
  • 12. HUMAN FACTORS ENGINEERING การออกแบบที่ไม่ดี เสียงที่ไม่เพียงพอ การรบกวนสมาธิ การสื่อสารที่ไม่ เข้าใจ และปัจจัยอื่นๆ อีกเป็นจานวนมาก ที่ทาให้เกิดความไร้ประสิทธิภาพ ขึ้นในชีวิตของเรา “human factors” ส่วนใหญ่มักจะไม่มีผลกระทบในระยะยาวทาให้ไม่ได้รับความสนใจ แต่ก็มี อีกจานวนหนึ่งที่ก่อให้เกิดผลตามมาอย่างใหญ่หลวง และอาจจะเกิดซ้าขึ้นอีก ได้หากปัจจัยที่เห็นสาเหตุไม่ได้รับการแก้ไข ดังนั้น human factors จึงไม่ใช่สิ่งที่ดีหรือไม่ดี มันเป็น องค์ประกอบอย่างหนึ่งในชีวิตของเรา Human Factors Engineering 15-Aug-14 12
  • 13. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 13 3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ 3. Conventional WHY: วิธีดั้งเดิม > แผนภูมิต้นไม้ ถาม “ทาไม”ซ้า หลายๆ ครั้ง จนเห็นคาตอบที่พอใจและนาไปแก้ปัญหาได้ การเลือกใช้ > เชื่อมกับเทคนิค Cognitive Walkthrough คือ การ นาข้อมูลจากการย้อนรอยอดีตมาวิเคราะห์ต่อว่าทาไมจึงเกิดเหตุการณ์ เช่นนั้น
  • 14. RCA: 4 วิธี 15-Aug-14 14 4. Comprehensive Scan : การใช้หัวข้อที่ครอบคลุมกว้างๆ ได้แก่ ผู้ป่ วยผู้ให้บริการ ระบบงาน สิ่งแวดล้อม องค์กร รอบด้านมาตรวจสอบว่า เหตุการณ์นั้นไปเกี่ยวพันกับปัจจัยในหัวข้อดังกล่าวหรือไม่ เป็นวิธีที่ซับซ้อนที่สุด เป็นตาข่ายที่มีช่องถี่ที่สุด ใช้เวลามากที่สุด > case ที่ซับซ้อน สรุป 1. ไม่ว่าจะเลือกใช้วิธีใด จุดเริ่มต้น คือการเข้าไปในสถานการณ์และเก็บข้อมูลต่างๆ มาให้ได้มากที่สุด 2. จุดตัดสินใจเลือกปัจจัยที่เป็น root cause คือ การถามว่าเมื่อนา root cause ดังกล่าวไปปฏิบัติแล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมด ไปหรือไม่ ถ้าเรายังไม่มั่นใจว่าปัญหาจะลดลง ก็แสดงว่านั่นยังไม่ใช่ root cause ที่น่าจะนาไป ปฏิบัติ
  • 16. 1. เกิดอะไรขึ้น WHAT HAPPENED? อุบัติการณ์ ร้ายแรง • รายละเอียดของเหตุการณ์ ย่อยๆ • เกิดเมื่อไร (วัน/เวลา) • มีผลกระทบต่อบริการ/ หน่วยงานใดบ้าง 15-Aug-14 16
  • 17. 2. WHY DID IT HAPPEN? (อะไรเป็นปัจจัยใกล้ชิดที่สุด) กระบวนการหรือ กิจกรรมที่เกิด • ขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ ออกแบบไว้เป็นอย่างไร • ขั้นตอนใดที่เกี่ยวข้องหรือมี ผลต่อการเกิดเหตุ a. คน • มีปัจจัยเกี่ยวกับคนอะไรบ้าง ที่เกี่ยวข้อง b. เครื่องมือ • การทางานของเครื่องมือมีผล ต่อผลลัพธ์อย่างไร? 15-Aug-14 17
  • 18. 2. WHY DID IT HAPPEN? c. สิ่งแวดล้อม • มีปัจจัยอะไรบ้างที่มีผลต่อ ผลลัพธ์ d. ปัจจัยภายนอกที่ ควบคุมไม่ได้ • ปัจจัยอะไรอยู่นอกเหนือการ ควบคุมของ • องค์กรจริงหรือไม่? e. อื่นๆ • ปัจจัยอื่นใดอีกที่มีผล •บริการ/หน่วยงานอื่นที่ได้รับ ผลกระทบ 15-Aug-14 18
  • 19. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง a. ทรัพยากรมนุษย์ • เจ้าหน้าที่มีคุณสมบัติและความสามารถ เหมาะสมกับความรับผิดชอบเพียงใด • ระดับอัตรากาลังเป็นอย่างไร เทียบกับ อัตรากาลังที่ควรจะเป็น • มีแผนอย่างไรในการจัดการกับ สถานการณ์ซึ่งระดับอัตรากาลังต่ากว่าที่ควร • ผลการปฏิบัติงานของเจ้าหน้าใน กระบวนการที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างไร? •ปรับปรุงการปฐมนิเทศ/ การฝึกอบรม ระหว่างประจาการได้อย่างไร? 15-Aug-14 19
  • 20. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง b.การบริหารสารสนเทศ • มีข้อมูลข่าวสารที่พร้อมใช้ในระดับใด ถูกต้องสมบูรณ์ชัดเจน หรือไม่ • การสื่อสารระหว่างผู้เกี่ยวข้องอยู่ใน ระดับใด c. การบริหาร สิ่งแวดล้อม • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพเหมาะสม สาหรับกระบวนการที่กระทาเพียงใด • มีการวางแผนและทดสอบเพื่อ ตอบสนองต่อภาวะฉุกเฉินและความ ล้มเหลวต่อระบบอย่างไร? 15-Aug-14 20
  • 21. 3. ทาไมจึงเกิดมีระบบ/ กระบวนการใดที่อยู่เบื้องหลัง d. การนา/วัฒนธรรม องค์กร • วัฒนธรรมองค์กรเอื้อต่อการค้นหาและ ลดความเสี่ยงเพียงใด e. การส่งเสริมการ สื่อสาร • อุปสรรคต่อการสื่อสารปัจจัยเสี่ยงคือ อะไร? f. การสื่อสารสิ่งสาคัญ • มีการให้ความสาคัญกับการสื่อสารเพื่อ ป้ องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เพียงใด อย่างไร g. ปัจจัยที่ควบคุมไม่ได้ จะทาอะไรเพื่อป้ องกันผลของปัจจัยที่ ควบคุมไม่ได้ 15-Aug-14 21
  • 22. คัดเลือกหา ROOT CAUSE  ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root cause จริงๆ โดยการตั้งคาถามดังนี้ – ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้าขึ้นอีกได้ หรือไม่ – ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่ง ที่เกิดขึ้นได้อย่างไร 15-Aug-14 22
  • 23. สาเหตุในที่นี้หมายถึง  การแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆ ซึ่งมีโอกาสส่งผล ให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้  ไม่ได้จบที่คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.”  แต่จะต้องชี้ให้เห็นด้วยว่า “การเปลี่ยนปัจจัย ก. จะลดโอกาสที่ จะเกิดเหตุการณ์ ข. หรือป้ องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ ข. ขึ้น ตั้งแต่แรกการแสดงความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยต่างๆซึ่งมี โอกาสส่งผลให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ไม่ได้จบที่ คาตอบว่า “ปัจจัย ก.ทาให้เกิดปัจจัย ข.” 15-Aug-14 23
  • 24. อะไร คือ ปัญหา-ปัจจัย ก.-ปัจจัย ข. “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจาก กระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาลระหว่างเกิดพายุ ผู้ป่ วยเสียชีวิต?ระหว่างผ่าตัด กระแสไฟฟ้ าดับ การเตรียมการและการ ตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉิน ของโรงพยาบาล” 15-Aug-14 24
  • 25. ประเภทของสาเหตุ มี 2 สาเหตุหลัก สาเหตุพิเศษ (special cause) “กระแสไฟฟ้ าดับ” สาเหตุร่วมของระบบ (common cause) “การเตรียมการและการตอบสนอง เมื่อเกิดปัญหาฉุกเฉินของ โรงพยาบาล” “ผู้ป่ วยเสียชีวิตระหว่างผ่าตัด เนื่องจากกระแสไฟฟ้ าดับทั้งโรงพยาบาล ระหว่างเกิดพายุ” 15-Aug-14 25
  • 27. จะทา RCA เมื่อไร  ทาได้ทั้งเชิงรุกและเชิงรับ  เชิงรับ คือ การวิเคราะห์หารากเหง้าของปัญหา (Root cause analysis, RCA) เพื่อการพัฒนา ปรับปรุงระบบที่เกี่ยวข้อง  เชิงรุก คือ การวิเคราะห์เพื่อตรวจสอบระบบ (Failure mode and effect analysis, FMEA) 15-Aug-14 27
  • 29. ประโยชน์ของการทา RCA  ช่วยให้มองเห็น - จุดเสี่ยงหรือจุดอ่อนในการกระบวนการ - สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง - แนวทางแก้ไขปรับปรุง (Action Plan)  ช่วยลดโอกาสเกิดความเสี่ยงลงอย่างชัดเจน 15-Aug-14 29
  • 30. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ ไม่ใช่การทางานของแต่ละบุคคล คุณสมบัติ • คุณวุฒิ • รู้พันธกิจ • รู้หน้าที่ • รู้กระบวนการ • รู้วิธีทางาน • รู้นโยบาย จานวน/ คุณลักษณะผู้รับบริการ • จานวนผู้ปฏิบัติงาน • การปฐมนิเทศและการฝึกอบรม • การประเมินความรู้ความสามารถ • การกากับดูแล • การสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่ • การเข้าถึงข้อมูลข่าวสารที่จาเป็น • การสนับสนุนทางเทคโนโลยีที่เพียงพอ • การบารุงรักษาและการบริหารเครื่องมือ • สิ่งแวดล้อมทางกายภาพ • ระบบและกระบวนการรักษาความปลอดภัย • การควบคุมการเก็บยาและการเข้าถึง • การบริหารจัดการการใช้ยา 15-Aug-14 30
  • 31. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  เริ่มจากสาเหตุพิเศษในกระบวนการ(ทางคลินิก) ไปสู่สาเหตุร่วมของระบบใน องค์กร  เจาะลึกด้วยคาถามทาไม ซ้าแล้ว ซ้าอีก  ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้ โดยปรับระบบงานหรือ ออกแบบใหม่ Why ? กบร้อง ท้องปวด ข้าวดิบ ไฟดับ ฟื นเปียก ฝนตก How ? 15-Aug-14 31
  • 32. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  วิเคราะห์อย่างถ้วนทั่ว - พิจารณาปัจจัยด้านคน (human factor) และปัจจัยอื่นๆ รวมทั้ง กระบวนการและระบบที่เกี่ยวข้อง - วิเคราะห์ระบบและกระบวนการด้วยการถาม “ทาไม” เป็นชุดๆ เพื่อดูว่าจะปรับ แบบ ระบบงานที่จุดใด - ใช้ minimum scope of RCA เป็นแนวทางสาหรับการ วิเคราะห์เหตุการณ์ที่ระบุไว้ - ระบุจุดเสี่ยงและผลที่อาจเกิดขึ้น - พิจารณาโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบเพื่อลดความเสี่ยงในอนาคต 15-Aug-14 32
  • 33. ลักษณะที่ดีของ RCA & ACTION PLAN  เป็นที่น่าเชื่อถือ - ให้ผู้นาองค์กรและผู้เกี่ยวข้องกับกระบวนการ/ระบบมีส่วนร่วมในการ ทบทวน - ไม่มีความขัดแย้งในผลการวิเคราะห์และไม่ทิ้งคาถามค้างไว้โดยไม่มีคาตอบ - ให้เหตุผล หากมีข้อสรุปว่าไม่มีโอกาสลดความเสี่ยงลงได้สาหรับ กระบวนการ/ ระบบ ที่เห็นว่าเกี่ยวข้อง - อ้างอิงวารสารวิชาการที่เกี่ยวข้อง ผลการวิเคราะห์จะต้องชัดเจนถูกต้อง จาเพาะ สอดคล้องสมบูรณ์ เป็นระบบ ลึก กว้าง (มีผลต่อการออกแบบ/ปรับระบบ) 15-Aug-14 33
  • 34. ROOT CAUSE ANALYSIS STEPS 15-Aug-14 34
  • 39. แนวทางการทา RCA ใครบ้างควรเข้าร่วมอยู่ในทีม RCA ควรกาหนดโจทย์ให้มีใจความสั้นแต่สมบูรณ์ว่าอย่างไร จะมีแนวทางอย่างไรในการหาคาตอบว่าเหตุการณ์จริงๆ เกิดขึ้นอย่างไร (What happened?) สาเหตุเบื้องต้น มีอะไรบ้าง ถามคาถาม Why จากสาเหตุเบื้องต้นดังกล่าว อะไร คือ สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง อะไร คือ Root cause ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น 15-Aug-14 39
  • 41. กรณีศึกษาที่ 1 ตู้ทาน้าเย็นร.พ.ช็อต ด.ช. 5 ขวบดับสยอง พ่อพาแม่มารักษาที่ ร.พ. โดยนาลูกชาย 2 คนมาด้วย จากนั้นปล่อยวิ่งเล่นตามประสาเด็ก ต่อมา เด็กเคราะห์ร้าย เหนื่อย เลยไปกดน้าเย็นมาดื่มแล้วก็ถูกไฟดูดจนหมด สติล้มลง ต่อหน้าต่อตาพี่ชาย ซึ่งพี่ชายก็ร้องเรียกขอความช่วยเหลือ แม้เจ้าหน้าที่ร.พ. จะรีบนาส่งแพทย์ เพื่อช่วยชีวิตแต่ไม่สาเร็จ ภายหลังเกิดเหตุ ร.พ. ระบุว่าเป็นอุบัติเหตุ แต่แสดงความรับผิดชอบ ต่อเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยแสดงความเสียใจต่อครอบครัวเด็กที่ เสียชีวิตและพร้อมรับผิดชอบตามที่พ่อแม่เด็กจะเห็นสมควร 15-Aug-14 41
  • 42. กรณีศึกษาที่ 2  วันที่ ... เวลา 14.00 น. พยาบาลได้นายา (ที่ได้รับจากห้องยา) Ceftriaxone 2 mg in NSS 50 ml iv drip in 1 hr ไปให้ตามคาสั่งการรักษาของแพทย์ ให้ไป ประมาณ 25 cc พยาบาลผู้รับยาจากห้องยา ซึ่งตรวจใบเสร็จยาอีกใบ หนึ่งของผู้ป่ วย พบว่ามีใบเตือนประวัติแพ้ยา Ceftriaxone จึงได้รีบหยุดยา และรายงานแพทย์ อ.เจ้าของไข้รับทราบ พร้อมตรวจ เยี่ยมอาการผู้ป่ วย ซึ่งยังไม่พบอาการผิดปกติหรือผื่นแดงตามตัว ตรวจพบเบื้องต้น พบว่าผู้ป่ วยมี Wrist Band ที่ข้อมูลซึ่งเป็น สัญลักษณ์ว่า “แพ้ยา” 15-Aug-14 42
  • 43. กรณีศึกษาที่ 3  ผู้ป่ วยชายไทยอายุ 66 ปี โรค LGIB and colitis and bipolar disorder ผู้ป่ วยของอาจารย์ ...A....รับไว้ในหอผู้ป่ วย ตั้งแต่ 29 กันยายน 2550 เตรียมจะตรวจส่องกล้องลาไส้  วันที่ 3 ตุลาคม 2550 ขณะผู้ป่ วยอยู่โรงพยาบาลไม่มีอาการผิดปกติใดๆ วันนี้เวลา 06.05 น. ผู้ป่ วยลุกพรวดพราดผลักหน้าต่าง และปีนออกไปที่ระเบียงหน้าตึก พยาบาล ลูกน้องเวรดึกเข้าไปพยายามช่วยเพื่อนาตัวคนไข้เข้ามาโดยจับเสื้อผู้ป่ วย ได้ แต่ผู้ป่ วยปัดมือขัดขืนและพยาบาลหัวหน้าเวรพยายามเรียกผู้ป่ วยเข้ามา แต่ ผู้ป่ วยไม่รับรู้และเดินไปขอบระเบียงทรุดตัวลงนั่งและปล่อยตัวลงจากระเบียง  รีบโทรศัพท์รายงาน Code J และผู้อานวยการโรงพยาบาลนอกเวลานาผู้ป่ วย ไปตึกอุบัติเหตุเวลา 06.40 น. 15-Aug-14 43
  • 44. คาถาม ท่านจะใช้ประโยชน์จากบทเรียนครั้งนี้อย่างไร ถ้าเกิดเหตุการณ์ขึ้นใน โรงพยาบาล ท่านมีวิธีจัดการกับเหตุการณ์ครั้งนี้อย่างไร ทั้งการจัดการหน้างาน การ วิเคราะห์หาสาเหตุอย่างเป็นระบบและการป้ องกันการเกิดซ้า 1. เกิดอะไร 2. ทาไมจึงเกิด 3. ทาอย่างไรจึงป้ องกันการเกิดซ้า 15-Aug-14 44