Contrastes utilizados en radiologia

1. 196
Tema 6:
CONTRASTES UTILIZADOS EN RADIOLOGIA
6.1. Introducción y antecedentes históricos.-
El descubrimiento de los rayos X en 1895 posibilitó la visualización
de algunos órganos internos de una manera no cruenta, fundamentalmente,
huesos y pulmones.
Poco a poco se fueron perfeccionando los equipos y se consiguieron
imágenes de mayor calidad y valor diagnóstico, sin embargo, las mejoras
técnicas no permitieron diferenciar estructuras y tejidos vecinos con
densidades radiológicas similares. Básicamente se obtenía una
diferenciación entre tres densidades radiológicas: aérea, partes blandas, y
ósea, pero gran parte de los órganos internos quedaban sin una
representación en radiografía.
Se planteaba el reto de explorar el interior del cuerpo, sin necesidad
de utilizar métodos de cirugía o traumáticos, pero había que conseguir una
variación de las densidades de las diferentes estructuras para lograr
diagnósticos más fiables. Para conseguirlo, se empezaron a manipular
sustancias con una característica común, su opacidad a los rayos X, pero
muchas de ellas inducían unos efectos secundarios que impedían su
utilización.
La opacidad de un elemento es tanto mayor cuanto más elevado es su
número atómico. Hay elementos como el plomo y el mercurio, que tienen
una elevada opacidad, pero que son muy tóxicos, y otros, como el torio,
(también muy radiopaco), son radiactivos y no pueden eliminarse,
situaciones que imposibilitan su utilización como medio de contraste
radiológico.
La utilización de diferentes sustancias con el fin de opacificar
diversas estructuras en la radiografía comenzó muy pronto.
Beher, en 1896, ideó un sistema para visualizar, a grosso modo, el
tracto digestivo, consistente en hacer ingerir a los pacientes botones de
nácar con los alimentos. No era un método muy eficaz, pero tenía la ventaja
de ser inocuo y recuperable, y marcaba el comienzo de una nueva etapa en
el radiodiagnóstico caracterizada por la progresiva introducción de los
medios de contraste.
Ese mismo año comenzaron a realizarse las primeras experiencias
con sales de bismuto y bario para conseguir la visualización del aparato
digestivo y vejiga.
En 1904 Rieder, aplicando a la clínica humana las experiencias
realizadas con animales por Cannon en 1897, comenzó a estudiar algunos

2. 197
tramos del aparato digestivo mediante la administración oral de sales de
bismuto.
En 1910 se introducen las sales de yodo para la realización de las
primeras histerosalpingografías.
En 1918 Dandy introdujo por primera vez aire en los ventrículos
como medio de contraste radiológico. Ese mismo año, Chevalier y Jackson
practicaban las primeras broncografías.
En el año 1919, Heuser realiza en Argentina una serie de
experiencias con ioduro potásico encaminadas a estudiar radiológicamente
el aparato urinario.
Casi simultáneamente, en la clínica Ronadtree, donde se trataba a un
buen número de enfermos de sífilis con grandes dosis de Ioduro Potásico,
se descubrió que, cuando a estos pacientes se les practicaban radiografías
de abdomen, se visualizaba con bastante nitidez todo el sistema urinario.
Fue el Dr. Moses Swick quién demostró que el Ioduro se eliminaba a
grandes dosis por la orina, y que esa era la causa de que pudiera verse el
aparato urinario. A raíz de este descubrimiento, Osborne realizó una serie
de trabajos que tuvieron como consecuencia la producción de los primeros
contrastes hidrosolubles.
En 1923 se introdujo por primera vez Lipiodol en el canal raquídeo.
En esta misma época aparecieron los contrastes derivados de la
piridina, lo que significó un importante avance ya que se consiguió reducir
la toxicidad del contraste.
A comienzos de los años 30, se produjo una importante innovación
con la introducción del benceno como molécula portadora del átomo de
iodo en los contrastes, con lo que consiguió disminuirse aún más la
toxicidad de los contrastes. Y, posteriormente se consiguió introducir un
segundo átomo de yodo en esta molécula, lo que mejoró sensiblemente la
radiopacidad del contraste.
A partir de esta fecha se desarrollan enormemente los estudios con
contraste, fundamentalmente las urografías y colecistografías, y
comenzaron a practicarse las primeras arteriografías.
En 1950, Mallinzkrodt logró sintetizar el primer compuesto
triyodado, iniciando una nueva época en la investigación de los medios de
contraste, que continuaría la familia Conray en Estados Unidos, (gran
impulsora de los contrastes triyodados clásicos).
En 1973 tubo lugar otro importante avance, con la aparición del
primer contraste no iónico “Amipaque”, que tenía el inconveniente de no
ser estable, lo que obligaba a diluirlo en los momentos previos a la
administración.
En la década de los ochenta aparecieron los contrastes no iónicos
estables en disolución, (Omnigraf, Omnitrast, Iopamiro, Hexabrix), todavía
utilizados en la actualidad.

3. 198
Con la aparición de modernas tecnologías, como la ecografía o la
resonancia magnética, se han introducido también una serie de contrastes
específicos adaptados a las características de las mismas, que están
claramente diferenciados de los utilizados en los estudios radiográficos.
6.2. Contrastes radiográficos.-
Tradicionalmente denominamos contraste a cualquier sustancia
radioopaca susceptible de ser utilizada durante un examen con rayos X para
realzar imágenes de estructuras internas normalmente invisibles debido a
que su densidad es muy similar a la de otras estructuras vecinas. O también,
a diferentes sustancias radiopacas artificiales que introducidas en el
organismo y, en combinación con una fuente de rayos X nos permiten
visualizar distintas estructuras internas.
No debemos de confundir este término con el contraste obtenido en
la película radiográfica, que, como es sabido, está en relación con toda la
gama de grises, (comprendida entre el blanco y el negro), reflejada en la
película.
6.2.1. Clasificación de los contrastes radiográficos.
Basándonos en sus características físico/químicas, podemos dividir
los medios de contraste en: Negativos (Aire, gas, oxigeno), y Positivos
(Bario, Yodo).
Medios de contraste negativos.
Están constituidos por sustancias que absorben muy poca radiación
(su coeficiente de atenuación es inferior a la de los tejidos). Normalmente
por gases biológicamente inertes: nitrógeno (N), helio (He), oxigeno (O),
aire. (Su representación en radiografías es el color negro).
Se han utilizado en técnicas muy diferentes, como el estudio de los
ventrículos cerebrales o del mediastino (en desuso tras la aparición del TC
y la RM), en el estudio de las articulaciones, o en la exploración del aparato
digestivo; y también en combinación con medios de contraste positivos,
(técnica de doble contraste).
Medios de contraste positivos.
Están constituidos por sustancias de mayor coeficiente de absorción
que el de los tejidos biológicos. (Su representación en radiografías es el
color blanco).
Las más utilizadas son las sales de Bario (Sulfato de Bario
microcristalizado), por vía oral para estudios del aparato digestivo, (desde

4. 199
esófago hasta intestino delgado), o vía rectal para visualizar el intestino
grueso, (“enema opaco”), y los compuestos iodados.
Vía de
administración
Eliminación Órgano a
explorar
Riesgos
POSITIVO
(ABSORVE
RAYOS X).
COMPUESTO
BARITADO
COMPUESTO
YODADO
ORAL
ORAL
I.V.
Intestinal
Renal
Hepatobiliar
Ap. digestivo
S. Urinario
S.Vascular
S.Hepatobiliar
Estreñimiento
Alergias
Alteraciones
renales
NEGATIVO
(NO
ABSORVE
RAYOS X).
§ Pueden asociarse a contrastes positivos.
§ Son de fácil manejo y absorción rápida.
§ Produce dolor local y alteraciones vasculares.
El bario es un metal pesado, (número atómico 56), con fuerte
absorción para los rayos X.
El sulfato de bario es muy útil en el estudio radiológico del aparato
digestivo. Se administra en forma de papilla o suspensión de microcristales
de sulfato de bario, por vía oral o rectal (enema). Esta sal es inerte, no se
absorbe, y no altera la función fisiológica normal. Proporciona un buen
contraste, no produce efectos secundarios (-salvo el estreñimiento-), y se
elimina totalmente por excreción normal.
En ocasiones, se le agregan productos modificadores de la viscosidad
para obtener una mejor imagen de la mucosa.
También se utiliza en combinación con contrastes negativos, “doble
contraste”, con lo que se consigue un alto grado de contraste que mejora
sensiblemente la visualización de la mucosa gastro-intestinal. En esta
técnica se introduce primero una pequeña cantidad de una mezcla de bario
relativamente espesa y, posteriormente, (tras la evacuación del bario), una
cierta cantidad de aire, de tal manera que el bario forma una película que
recubre la pared del tubo digestivo, y el aire ocupa la luz del mismo. La
introducción del aire para el estudio del esófago, estómago y duodeno, se
consigue mediante la administración oral de tabletas, polvos efervescentes
o bebidas carbónicas que producen gas, (el paciente puede sentir la
necesidad de eructar, pero no debe hacerlo).

5. 200
Hay otra variante muy poco utilizada, la “duodenografía
hipotónica”, que se ha utilizado para detectar lesiones del duodeno distal,
del píloro y para el diagnóstico de algunas enfermedades del páncreas, en
las que el bario y el aire se introducían directamente en el duodeno con una
jeringuilla, a través de una sonda, después de haber administrado algún
fármaco relajante del tracto gastrointestinal para evitar el peristaltismo. De
esta forma se obtenía un alto contraste de las paredes del duodeno. Esta
técnica ha caído en desuso.
El bario, por su consistencia pastosa y por su sabor, puede provocar
ocasionalmente náuseas o vómitos en el momento de su ingestión por vía
oral.
En el enema opaco, debido a su color blanco, produce una aclaración
de las heces, y, como consecuencia de su textura y características, puede
producir estreñimiento en personas predispuestas, sobretodo en niños y
ancianos, porque su motilidad intestinal no es suficiente para expulsarlo de
manera espontánea.
Cuando el bario se mezcla con agua absorbe lentamente el líquido,
(naturaleza higroscópica), y tiende a solidificarse del mismo modo que el
yeso, aunque en menor grado, por eso hay que tener cuidado con los
pacientes que tienen la función intestinal restringida para que no
desarrollen una obstrucción intestinal como resultado de esa solidificación
o impactación. Los pacientes geriátricos inactivos son los más propensos a
este problema, por eso se prescribe una mayor ingesta de líquidos (y a
veces laxantes) después de la realización de estudios con bario, sobre todo
del tracto intestinal inferior.
Las preparaciones de sulfato de bario no son absorbidas por el tubo
digestivo y, en consecuencia, no producen ningún tipo de alteraciones, sin
embargo puede resultar muy peligroso si se escapa del tubo digestivo e
invade el peritoneo, o si se introduce en algún vaso.
El sulfato de bario no debe de utilizarse cuando:
- Se sospecha la perforación de alguna víscera.
- En pacientes que requieren cirugía urgente.
En estos casos se utilizaran los contrastes iodados.
El iodo, (número atómico 53), es un excelente medio de contraste,
pero posee una gran toxicidad, y, en consecuencia, no puede utilizarse
directamente, ni en solución alcohólica, ni en sales orgánicas (como los
yoduros). Para poderlo utilizar, el yodo necesita como vehículo una
molécula orgánica de baja o nula toxicidad, y de alta tolerancia, como el
iomeprol, el iohexol, o el iodixanol.
Los contrastes iodados pueden ser de dos tipos: Liposolubles e
hidrosolubles.

6. 201
Los iodados liposolubles son contrastes de gran viscosidad, que
debido a su alta densidad dan una buena calidad de imagen, pero no pueden
introducirse por vía vascular, (Lipiodol, Pantopaque).
Se han utilizado en diferentes exploraciones: broncografía,
ventriculografía de contraste positivo, (técnicas ya en desuso), Mielografía,
y linfografía…, pero, en los últimos años, su uso ha diminuido bastante.
No se diluyen y no se absorben, por lo que, una vez terminada la
exploración, es imprescindible aspirar todo lo que hemos introducido,
puesto que los restos van a estar presentes siempre en el organismo.
Pueden producir irritación aracnoides.
Los iodados hidrosolubles se disuelven en agua y se eliminan por la
orina.
Se han utilizado en diferentes técnicas como: estudios del aparato
urinario (urografía, cistografía, uretrografía), estudios del sistema biliar
(colangiografía, oral, i.v. o percutánea), estudios vasculares (arteriografías,
flebografías, angiografías), estudios del aparato reproductor
(histerosalpilgografías), u otras (fistulografía, hialografía, galactografía,
etc…).
Se eliminan selectivamente por el hígado y el riñón.
Si, por el contrario, nos basamos en sus posibles aplicaciones,
podemos dividir los medios de contraste en:
Intravasculares
- Específicos: se depositan en
determinados tejidos. (contrastes
hepatobiliares-retículoendoteliales)
- Inespecíficos: se depositan en tejidos
tumorales, inflamatorios o edematizados
Gastrointestinales
- Se usan para estudio del aparato
digestivo.
- Pueden ser positivos o negativos.
- Solubles o insolubles en agua.
Composición de los medios de contraste iodados.
Al principio se utilizaron contrastes de ioduro de sodio, con los que
se lograba una radiopacidad aceptable, pero tenían una toxicidad elevada.
Posteriormente, aparecieron los primeros contrastes iodados
hidrosolubles derivados de una substancia conocida como Piridina.
La piridina (C5 H5 N) es un compuesto cíclico formado por un
hexágono en cuyos vértices hay 5 átomos de carbono y uno de nitrógeno.
Su estructura está relacionada con la del benceno. Es un líquido incoloro,
volátil, inflamable, y de olor desagradable.

7. 202
En este tipo de contrastes se sustituía un átomo de carbono de la
molécula de piridina por uno de yodo, lo que le confería la radiopacidad.
Esta innovación farmacológica supuso una sustancial mejora en lo
referente a la toxicidad, puesto que esta era tres veces menor que la del
yoduro de sodio, pero no así en radiopacidad, ya que no superaban en
capacidad de contraste a los anteriores.
Al llegar los años treinta, se produjo un gran avance con la
incorporación de los anillos de benceno como portadores de los átomos de
iodo. Desde entonces la formula básica de los medios de contraste ha
girado alrededor de los anillos Bencénicos y los átomos de Yodo, ya que
son mucho mejor tolerados que los utilizados anteriormente.
El Benceno (C6H6), es un hidrocarburo poliinsaturado con forma de
anillo exagonal en cuyos vértices se sitúan los 6 átomos de Carbono.
En las décadas de los 50 a los 70 la mayor parte de los medios de
contraste iodados eran similares en composición y estructura; monómeros
iónicos de alta osmolaridad.
Un Monómero es una molécula formada por un único anillo de
benceno, (tres átomos de yodo).
El triyodinato de Benzeno, está compuesto por 3 átomos de Iodo
unidos al anillo, estos tres átomos se unen a los de carbono dejando
siempre un espacio entre ellos.
Configuración química del triyodinato de benceno: un grupo ácido (-COOH) en la
posición del carbono 1 y tres átomos de yodo sustituyentes en los carbonos 2, 4, y 6. En
el carbono 3 poseen un radical amino acetilado y en la posición 5 radicales variables,
que pueden unirse a otros sustituyentes, originando productos distintos con diferente
comportamiento biológico.
N

8. 203
Los medios de contraste iónicos, son portadores de un grupo ácido,
(COOH), tres átomos de yodo, (I), y dos sustituyentes o radicales.
Pertenecen a este grupo:
- Diatrizoato: Hypaque, Triyoson, Plenigraf.
- Amidotrizoato: Urografina, Urovisona.
- Diacetamido: Angiografina.
- Yoxitalamato: Telebrix.
- Ioxaglato: Hexabrix
A mediados de los años 70, aparecieron los monómeros no iónicos
de baja osmolaridad, que supusieron un avance muy importante porque son
muy bien tolerados por el organismo.
Los medios de contraste no iónicos, aparecidos en el año 1973,
también son portadores de tres átomos de iodo, pero el grupo radical ácido
(carboxilo) es reemplazado por otros sustituyentes (molécula glucosídica).
Pertenecen a este último grupo:
- Iohexol: Omnipaque.
- Iopamidol: Iopamiron, Isovue.
- Iopromida: Urovist, Clarograf.
- Ioversol: Optiray.
- Iobitridol: Xenetix.
- Loxilan: Oxidan.
- Iodixanol: Visipaque.
En la actualidad la última generación de moléculas son los dímeros
no iónicos de baja osmolaridad, constituidos por dos anillos de triyodato de
benceno.
Un Dímero es una molécula formada por dos anillos de benceno,
(seis átomos de iodo).
6.2.2. Características físico-químicas de los contrastes iodados
hidrosolubles.
Hidrosolubilidad.
Entendemos por hidrosolubilidad la capacidad de un compuesto
químico para disolverse en el agua.
La tolerancia de un medio de contraste por el organismo será mayor
cuanto mayor sea su hidrosolubilidad, pero el aumento de esta va en
detrimento de la calidad de la calidad de la imagen radiológica, debido a la
rápida disolución del contraste en el medio.
Ionización.

9. 204
Denominamos iónico a todo medio de contraste que al contacto con
el agua se disocia, (en el anion Triyodobenzoato, y el Cation Sodico), y
libera cargas eléctricas. Mientras que los no iónicos son neutros y no
liberan cargas eléctricas en contacto con el agua.
La carga iónica del medio de contraste es responsable de algunas
reacciones tóxicas.
Osmolaridad.
Es un concepto que está en relación con la concentración de un
fluido, y viene expresado por el número de moles por kilogramo de soluto.
Puede definirse como la fuerza que desempeña toda molécula para
traspasar una membrana. Está en proporción directa con el número de
partículas en disolución, y es inversamente proporcional al peso molecular
y a la viscosidad del compuesto.
Es una de las características más importantes que distingue a los
compuestos iónicos de los no iónicos.
La introducción en el organismo de una solución hiperosmolar
produce un aumento de la osmolaridad plasmática con deshidratación
intracelular y una perturbación de electrolitos de la sangre, lo que es causa
de algunos efectos indeseados, como: dolor vascular, lesión endotelial,
vasodilatación (hipotensión) o hipervolemia (bradicardia); por esa razón, la
osmolaridad de los medios de contraste debe de aproximarse lo más posible
a la del plasma sanguíneo.
Viscosidad.
Podemos definirla como la resistencia que ofrecen los fluidos a la
circulación.
La viscosidad de los contrastes iodados está en relación directa con
la temperatura del medio de contraste en el momento de la inyección, con
la concentración de yodo, y con el tamaño de la molécula, (los dímeros,
moléculas formadas por dos anillos de benceno y seis átomos de yodo,
poseen mayor viscosidad que los monomeros, moléculas formadas por un
único anillo y tres átomos de yodo).
La temperatura de administración del medio de contraste debe de ser
de 37º, lo que disminuye la viscosidad un 50%.
Los medios de contraste con una viscosidad elevada propician un
enlentecimiento en la circulación capilar, que ocasiona una irritación del
endotelio vascular, y dificultan la inyección.
La viscosidad es uno de los factores determinantes de la toxicidad de
los radiopacos iodados.
6.2.3. Características biológicas de los contrastes iodados.
Los medios de contaste iódados hidrosolubles:
- Se unen a las proteínas del plasma sanguíneo.

10. 205
- Se eliminan por la orina.
- Alteran en distinto grado la actividad enzimática,
(inhibiendo la lisocima y la colinesterasa), y potencian la actividad
del complemento sérico (conjunto de proteínas del suero
especializadas en defendernos de la acción microbiana), y liberan
histamina. Todas estas alteraciones favorecen la aparición de
reacciones alergicas/anafilacticas.
- Activan el sistema de coagulación, (-coagulopatías-),
aunque la mayor parte de los sujetos expuestos a medios de contraste
iodados no desarrollan manifestaciones clínicas.
- Son citotóxicos (debido a su osmolaridad).
Un buen medio de contraste iodado debería de reunir una serie de
características:
. Poca incidencia sobre la función cardiovascular.
. Buena tolerancia endotelial, es decir, que no debe ser agresivo para
las paredes internas de los vasos por donde circula.
. Debe de modificar muy levemente el grado de fluidez de la sangre.
. Su administración debe de ser indolora.
. Se debe de distribuir rápidamente por el torrente sanguíneo.
. Su eliminación debe de ser rápida, y sus efectos sobre la función
renal deben de ser mínimos.
6.2.4. Vías de administración de los contrastes.
Según el tipo de técnica, la vía de administración será diferente:
- Enteral: Oral - Bario, iodo (Gastrografín)
Rectal- Bario.
- Intravascular: Iodo.
- Intratecal (ME, SNC): Iodo no iónico.
- Otras: Iodo.
Por vía intratecal (mielografías) debe de evitarse la utilización de
medios de contraste iodados iónicos porque pueden producir alteraciones
en el sistema nervioso central; en esta técnica utilizaremos siempre
contrastes no iónicos.
En la vía intravascular se utilizan diferentes procedimientos de
administración del contraste:
- Infusión. Mediante un vial de contraste conectado a un
sistema de gotero, (administración lenta).
- Manual. Mediante una jeringa, normalmente de 50 ml. En
este caso es aconsejable que la administración se realice a una

11. 206
velocidad de entre 0,6-0,8 ml./segundo, asegurando un buen
fluido en el interior de la vía vascular.
- Método de bolus. Mediante una bomba de inyección, que
permite programar a voluntad el volumen y la velocidad de
administración, para conseguir la visualización de las
estructuras a estudio en su máximo umbral de captación del
contraste.
La bomba de inyección tiene diferentes componentes:
- Depósitos de contraste y suero.
- Bomba de inyección.
- Consola central, donde se programan los parámetros de la
inyección
Su utilización asegura un flujo continuo y constante de contraste, y
elimina la necesidad de que alguien tenga que exponerse a la radiación para
proceder a su administración.
6.2.5. Efectos indeseados producidos por la administración de
contrastes.
La introducción por vía endovenosa de una sustancia extraña en el
torrente sanguíneo, puede producir reacciones inesperadas no deseadas,
cuyos mecanismos desencadenantes aún no están suficientemente
aclarados. Si estas reacciones desencadenan manifestaciones clínicas
apreciables, las catalogamos como reacciones adversas o efectos
secundarios.
Se hace necesario puntualizar al llegar a este punto, que, tras la
administración de contrastes nos podemos encontrar con algunos
problemas que no pueden considerarse propiamente como efectos

12. 207
secundarios al contraste, porque están derivados de una mala indicación o
aplicación de la técnica:
- Administración contraindicada.
- Extravasación de contraste.
- Producción de embolias (muy raro).
Denominamos extravasación a la salida de un líquido del vaso que lo
contiene. Se aplica, sobre todo en medicina, en relación con la salida de
sangre de un vaso, o con el escape de un medicamento administrado por vía
intravenosa fuera del mismo.
La extravasación de una solución intravenosa puede originar
hinchazón, dolor y/o hematoma en el lugar de inyección.
La extravasación de los medio de contraste se ha vuelto cada vez más
frecuente con el uso de los aparatos inyectores de presión.
El riesgo de extravasación aumenta con:
- La presión de trabajo, (volumen de trabajo excesivo).
- El uso de contrastes de alta osmolaridad/viscosidad.
- La inyección de grandes volúmenes de contraste.
- Inyecciones a presión muy elevada.
- La punción de venas muy deterioradas o de calibre muy
reducido.
- Una inadecuada elección del calibre de la aguja, o del lugar de
punción.
Habitualmente la extravasación del contraste no requiere tratamiento,
aunque es recomendable la elevación el miembro afectado y la aplicación
de frío local sobre la zona en donde se ha producido la extravasación, (en
ocasiones es útil el empleo de pomadas tópicas tipo “Trombocid”)
En la mayoría de los casos, la extravasación del contraste, se deriva
de una técnica incorrecta de punción, de una elección poco afortunada del
material necesario para llevarla a cabo (o del lugar de punción), o de una
insuficiente fijación del sistema de punción.
La elección del material de punción intravenosa debe de estar
supeditada a las características del paciente y al tipo de exploración. Como
norma general debe de existir una relación directa entre el calibre del vaso
y el diámetro de la aguja o catéter de punción, pero también hay que tener
en cuenta la viscosidad del contraste y la velocidad de administración.
Normalmente utilizamos catéteres de punción que nos aseguran una
mejor canalización y sujeción, evitando así extravasaciones indeseables de
contraste.
El catéter es un dispositivo que consta de las siguientes partes:
• Una funda protectora.
• Un tubo flexible (catéter) que acaba en un cono de conexión.

13. 208
• Un fiador metálico que va introducido en el catéter y sobresale por
su punta, lo que nos permite realizar la punción. El fiador tiene una
pequeña recámara trasera, que nos permite observar si la sangre
refluye en el momento de la punción.
Los diámetros más utilizados, (considerados stándar), para la
administración de contrastes son los siguientes:
- 14 G - Naranja- (d: 2,0 mm./ longitud 45 mm.). Velocidad > 7 ml/s.
- 18 G - Verde - (d: 1.3 mm./ longitud 45 mm.). Velocidad 4 - 7 ml/s.
- 20 G - Rosa- (d: 1.1 mm./ longitud 32 mm.) . Velocidad 2 - 4 ml/s.
- 22 G - Azul- (d: 0.9 mm./ longitud 25 mm.) . Velocidad 0.1.-2 ml/s.
En niños, o en pacientes con venas dañadas o comprometidas,
pueden utilizarse calibres de 22G, e incluso inferiores, pero, siempre que
las condiciones del paciente lo hagan posible, se debe de optar por un
calibre mediano, (20 o 18 G), que no solo posibilitará la inyección a unas
presiones adecuadas a cada tipo de exploración, sino que, además, nos
permitirá disponer de una vía adecuada para la administración de todo tipo
de sustancias si se presentase cualquier tipo de reacción o efecto indeseado.
Respecto a la elección de vías vasculares, existen una serie de
normas ya establecidas que nos facilitaran la determinación de la más
idónea:

14. 209
- La punción y canalización de venas localizadas en las
extremidades inferiores es bastante más dolorosa que las de las
superiores.
- Debemos evitar canalizar venas demasiado profundas.
- Debemos de evitar la punción sobre zonas cicatriciales o que
evidencien actuaciones quirúrgicas recientes.
- Si consideramos que es necesario dejar la vía instalada tras la
finalización de la exploración, es importante canalizar una vía
localizada en zonas no articulares, si es posible en la
extremidad contraria a la que el paciente use de manera
prioritaria en su vida cotidiana, y realizar una buena fijación.
Las zonas de venopunción más frecuentes son:
- En el antebrazo
Vena basílica.
Vena cefálica.
Vena cefálica accesoria.
- En la muñeca/mano
Vena cefálica (tabacalera).
Vena basílica del dorso de la mano.
Vena interósea del dorso de la mano.
Venas colaterales en la cara anterior de la muñeca.
- En el pie
Red venosa dorsal del pie.
En ocasiones, el paciente es portador de un cateter “Port-a-Cath”,
que se implanta habitualmente en vena cava superior, o aurícula derecha, y
se canaliza bajo la piel del tórax del paciente, asomando al exterior a través
de un pequeño ojal. Se usa para la administración de medicamentos
(principalmente quimioterapia oncológica), para la extracción de muestras
de sangre, o para facilitar otro tipo de técnicas (hemodiálisis). En estos
casos, antes de utilizarlos para la inyección de contraste con bomba de
inyección, hay que valorar la capacidad del catéter para soportar el
volumen y la presión que se requiere administrar. Nos podríamos encontrar
con un calibre insuficiente o con unos dispositivos de conexión incapaces
de de soportar el flujo que hemos predeterminado.
6.3. Reacciones adversas.
Las reacciones a los medios de contraste se deben a una serie de
efectos, como la liberación de histamina, la inhibición enzimática, y de
otros menos conocidos. Ya en 1974, Lalli expuso como teoría que la

15. 210
ansiedad puede ser un factor etiológico muy importante en la aparición de
diferentes tipos de reacciones.
La incidencia de reacciones realmente graves (anafilaxia), que
pueden comprometer la vida del paciente, es muy pequeña pero siempre
debemos de estar alerta para detectar e identificar la aparición de cualquier
signo, (urticaria, dificultad para respirar, etc…), y para actuar con la
celeridad que se requerida en este tipo de situaciones.
Los síntomas de las reacciones graves a contrastes suelen comenzar
entre uno y tres minutos después de la inyección, y en la práctica totalidad
de los casos aparecen en los diez primeros minutos. Sólo excepcionalmente
se ha descrito la aparición de reacciones tardías.
Las reacciones adversas pueden ser divididas según la magnitud de
su repercusión clínica en:
- Leves. (7-8% de los pacientes)
En general duran poco tiempo y no precisan tratamiento.
(Calor, nauseas, estornudos, dolor local…). Suelen presentarse en el
momento de la inyección, y es muy importante saberlos diferenciar
de otros más graves.
Lo más importante para superar este tipo de reacciones es
ofrecerle al paciente una sensación de seguridad que le transmita la
calma y la tranquilidad necesaria. Puede resultar muy útil explicarle
al paciente lo que va a notar y como van a evolucionar esas
sensaciones.
Sin embargo, no debemos de descuidarnos, y debemos de
permanecer alerta para detectar la aparición de otro tipo de síntomas.
- Moderadas. (1-1,7% de los pacientes)
Suelen responder bien al tratamiento y no representan una
seria amenaza para la vida del paciente, (urticaria, vómitos,
broncoespasmo, edema…). Suele ser suficiente la administración de
antihistamínicos por vía tópica, (Fenergan), o intravenosa,
(Polaramine), a dosis bajas, o de pequeñas dosis de corticoides por
vía i.v., (Urbasón), pero deberemos de reclamar siempre la presencia
de un facultativo.
También puede resultar muy útil la administración de oxigeno
por gafas a 3 l./min., colocar un suero salino al 0,9 %, o elevar
ligeramente los miembros.
- Severas/Graves. (0,1-0,2% de los pacientes)
Son reacciones muy graves que comprometen seriamente la
vida del paciente, y requieren una intervención inmediata del equipo
sanitario. (Edema de glotis, hipotensión, pérdida de conciencia,
relajación de esfínteres, edema de pulmón, parada

16. 211
cardio/respiratoria…). Hay que reclamar siempre la presencia
urgente de un facultativo.
Nuestra actuación debe de ser inmediata y dirigida a:
. Mantener abierta la vía respiratoria (hiperextensión de la
cabeza, intubación).
. Mantener permeables varias vías venosas.
. Administrar abundantes líquidos y toda la medicación
necesaria : Adrenalina al 1/10000 (0,3 c.c. por vía subcutánea
o i.m.), Adrenalina al 1/10000 (0,25-0,50 c.c. i.v. a intervalos
de 5 a 15 minutos), Atropina, Corticoides (en dosis altas
>250mgrs.), antihistamínicos por vía i.v.
Habitualmente, el paciente abandona el hospital en pocas
horas, sin presentar ningún tipo de alteración.
- Letales. (1 de cada 50.000/100.000 pacientes)
Son reacciones graves e irreversibles que se presentan de una
forma súbita e inexplicable, y que provocan la muerte del paciente
(en muchos casos la autopsia no revela su causa específica).
Tratamientos de las reacciones adversas.
Manifestaciones clínicas Conducta terapéutica
Reacción vagal
Hipotensión, bradicardia Elevación de miembros
Atropina
Colapso cardiocirculatorio
Hipotensión, taquicardia, sudoración, Elevar miembros
alteración del estado de conciencia. Suero EV a goteo rápido
Oxígeno
Adrenalina (1/1.000): 0,3 ml. Subc.
Reacción pseudoalérgica
Rush, exantema, enantema, Adrenalina (1/1000): 0,3 ml. Subc.
Urticaria y angioedema , Difenhidramina 50 mg EV
Broncoespasmo Hidrocortisona: 500 mg EV
Intubación
Parada cardio/respiratoria Maniobras de RCP.
En 1976 Ansell clasificó las reacciones en: Menores, Intermedias y
Graves
- Reacciones menores. (Alrededor del 60% del total).
Son de duración y consecuencias limitadas. En general no necesitan
tratamiento. Se presentan en el 10% de los pacientes a los que se les
administra contraste hiperosmolar (siendo más frecuente entre los jóvenes).

17. 212
Síntomas: náuseas, vómitos, vértigos, sudoración, ansiedad, mareos,
erupciones cutáneas y calor.
- Reacciones intermedias.
Causan preocupación por el bienestar del paciente y requieren
tratamiento. No hay datos precisos de la frecuencia de presentación de estas
reacciones, pero su patrón de distribución por edad parece ser similar al
anterior.
Síntomas: hipotensión, laringoespasmos, broncoespasmos, urticaria,
etc…
- Reacciones graves. (1 de cada 100.000 casos)
Son aquellas que ponen en peligro la vida del paciente, y requieren
un tratamiento intensivo. En cuanto a su patrón de distribución, parecen
presentarse de forma uniforme en todos los grupos de edad.
Síntomas: hipotensión severa, colapso CV, convulsiones, edema
pulmonar, e incluso parada cardiaca
Desde otro punto de vista, podemos clasificar las reacciones adversas
en dos apartados:
- Quimiotóxicas. Relacionadas directamente con una alta
osmolaridad del agente de contraste.
Generalmente no son graves, (vasodilatación periférica, dolor
local, flebitis, arritmia,…)
- Anafilactoides. Mucho más graves e infrecuentes.
Recuerdan a las reacciones alérgicas, (urticaria, broncoespasmo,
shock, parada cardio-respiratoria…)
Se han realizado múltiples estudios para tratar de determinar la
frecuencia de presentación de reacciones adversas tras la administración de
contrastes. En la mayor parte, no se realiza ninguna mención a las
reacciones leves, que son muy comunes y están consideradas como
reacciones “esperadas”, pero se calcula que su incidencia oscila entre el 20
y el 50% del total de los pacientes que reciben una inyección de contraste.
En cuanto a las reacciones moderadas, su incidencia varía entre el 0,2 y el
0,6% de los pacientes a los que se administra un contraste iodado. Y,
finalmente, autores como Shehadi, Fisher y Katayama han realizado
estimaciones, que oscilan entre el 1/100.000 y el 1/500.000 de
exploraciones, en relación con los decesos derivados directamente de la
administración de contrastes.
En 1985 irrumpieron en el mercado nuevos productos de contraste de
menor osmolaridad que los conocidos hasta entonces, cuyas partículas no
se disociaban en iones, -no iónicos-. (Los antiguos compuestos tenían una
osmolaridad de entre 1.500 a 2.000 mOsm/l., mientras que, en los nuevos,
estos valores oscilan entre los 600 y 800 mOsm/l.).

18. 213
A partir de entonces se ha reducido sensiblemente el índice de
aparición de reacciones adversas así como su gravedad, (para algunos
autores, hasta la quinta parte).
6.3.2. Prevención de reacciones adversas.
Una técnica correcta en la administración de contrastes no garantiza
la no presentación de un eventual accidente. No es posible descartar
completamente la posibilidad de presentación de una reacción adversa,
pero deben de adoptarse todas las medidas de prevención que puedan
aumentar la seguridad de los pacientes.
- Identificación de grupos de riesgo.
Antes de proceder a la administración de un medio de contraste,
debemos de realizar una entrevista al paciente que permita detectar posibles
antecedentes alérgicos y otro tipo de patologías que pudieran condicionar la
realización de la exploración.
- Consentimiento informado.
En la mayor parte de la literatura científica, se describe la ansiedad
como un estado anímico que puede desencadenar efectos secundarios no
deseados. En consecuencia, antes de la administración del contraste,
estamos obligados a realizar una información adecuada, comprensible y
detallada, teniendo muy en cuenta que cada paciente responde de distinta
forma a la exploración según su:
- Nivel cultural.
- Grado de ansiedad.
- Conocimiento previo de la exploración.
En todo caso, después de haber sido informado en forma suficiente, y
sin coerción, acerca de los riesgos y beneficios derivados del uso de los
medios de contraste, así como de las medidas de actuación ante una
reacción adversa de cualquier tipo, el paciente deberá brindar su
consentimiento por escrito. Este paso debe ser documentado en un
formulario oficial autorizado y diseñado para tal fin.
- Grupos de riesgo.
Debemos de incluir dentro de los grupos con riesgo a sufrir una
reacción adversa a todos los pacientes que:
o Tengan antecedentes de reacciones adversas, moderadas o
graves, derivados de la administración de medios de
contraste radiológico.
o Tengan antecedentes de manifestaciones atópicas,
reacciones alérgicas a medicamentos, alimentos o

19. 214
sustancias de contacto, hiperreactividad bronquial, o asma
activa.
o Padezcan enfermedades como: diabetes, alteraciones
cardíacas importantes, insuficiencia renal, o hipertensión
arterial severa.
Los pacientes pueden ser agrupados según su potencial nivel de
riesgo en:
• Grupo de riesgo leve: sin antecedentes ni enfermedades
concomitantes.
• Grupo de riesgo bajo: cuando existan dudas respecto a la
información obtenida mediante la entrevista, o sobre la presencia de
alguna de las causas de riesgo mencionadas.
• Grupo de riesgo moderado: cuando hay antecedentes claros de
atopía o reacción adversa moderada previa, o cuando confluyen
varias enfermedades concomitantes.
• Grupo de riesgo alto: cuando existen múltiples causas de riesgo y/o
enfermedades de base, o razones de edad, que hagan arriesgada
cualquier intervención. Se incluyen dentro de este apartado las
personas que tienen antecedentes de reacción adversa grave.
En pacientes englobados dentro del Grupo de riesgo moderado, y
ante exploraciones programadas, se recomienda una consulta al alergólogo,
que deberá de marcar la pauta de actuación más apropiada.
A los pacientes incluidos dentro del Grupo de riesgo alto se les
deberá de proponer métodos de diagnóstico alternativos, que no conlleven
la administración de contrastes.
En determinadas situaciones en las que la realización de la
exploración es fundamental para llegar a un diagnóstico, existen distintos
esquemas de premedicación con corticoides y antihistamínicos, cuya dosis
y tiempo de administración están establecidos de acuerdo con el grado de
riesgo. En estos casos sería aconsejable la utilización de medios de
contraste no iónicos de baja osmolaridad.
Cuando se utiliza la premedicación, el esquema más habitual es la
administración de dos o tres dosis altas corticoides, (metilprednisona o
metilprednisolona), iniciando su ingesta por lo menos 12 horas antes de la
inyección del contraste, y de un antihistamínico una hora antes del examen.
La tendencia actual sugiere el uso de antihistamínicos de segunda
generación como fexofenadina, loratadina, o cetirizina, debido a la
ausencia de somnolencia y actividad anticolinérgica en relación con los de
primera generación.
Desde el mismo momento en que empezaron a utilizarse los
contrastes en radiodiagnóstico, se han realizado múltiples intentos de

20. 215
conseguir algún tipo de prueba de sensibilización que permitiera determinar
por adelantado la posibilidad de presentación de reacciones adversas.
Sucesivamente se fueron diseñando pruebas intradérmicas, subcutáneas,
oculares, sublinguales e intravenosas, que fueron abandonadas por falta de
validez.
La prueba más ampliamente utilizada fue la inyección intravenosa de
0,5 a 1 ml. de contraste pocos minutos antes de la inyección de la dosis
completa. Al revisar las experiencias de 347 hospitales universitarios de
Estados Unidos, Físcher y Doust, encontraron que el 75 % de los radiólogos
realizaban este tipo de pruebas previas de manera rutinaria o en casos
específicos, y que el 96 % de estas eran realizadas por vía intravenosa. Los
datos obtenidos en aquella investigación, sugerían una correlación entre las
pruebas positivas y las reacciones de tipo alérgico, ligeras o intermedias,
que se habían presentado; pero aquellas observaciones no fueron
confirmadas por otros estudios.
Hoy día existe el criterio unánime de que tales pruebas no son
realmente útiles y fiables, por ello han caído en desuso.
6.3.3. Consideraciones relacionadas con la aparición de
reacciones y efectos secundarios.
Como normas generales:
La administración de contrastes i.v. debe de estar contraindicada:
- En personas con claros antecedentes de hipersensibilidad a
contrastes radiológicos.
- En pacientes con patologías muy importantes en hígado o
riñón, o insuficiencia cardiaca severa. (Ponderar riesgo-beneficio).
Es imprescindible disponer de toda la medicación y el equipamiento
necesario para dar respuesta a cualquier reacción adversa que pueda
presentarse.
- Tomas de oxígeno y vacío.
- Material de punción.
- Drogas.
- Carro de paradas.
- Monitor.
- Desfibrilador.
Todo ello convenientemente preparado y revisado.
Es muy importante mantener la vía permeable hasta el final de la
exploración, y no retirarla hasta la completa remisión de todos los signos
que hubieran podido aparecer tras la inyección del contraste.

21. 216
La punción venosa y la inyección de contraste tienen que ser
realizadas por el profesional más capacitado para tal fin (enfermero), bajo
la supervisión de un radiólogo que evaluará la correcta indicación del
procedimiento, indicara el tipo y el volumen de contraste que se debe de
administrar, y será responsable de dirigir y coordinar la actuación sanitaria
en caso de presentarse alguna reacción adversa grave.
Otras consideraciones:
Relacionadas con el tiempo.
- La mayoría de las reacciones se presentan en los tres primeros
minutos de la inyección del contraste.
- La aparición entre 10 y los 15 minutos después de la
administración, es bastante rara.
- La aparición después de 15 minutos es muy rara (excepcional)
- El 90% de los fallecimientos se produce durante o
inmediatamente después de la inyección.
Relacionadas con el tipo de contraste.
- La mayor parte de las reacciones son producidas por medios
de contraste de alta osmolaridad.
- Los agentes de contraste más viscosos producen mayor
número de reacciones vagales.
- Los medios de contraste que contienen sodio (Na) producen
más efectos secundarios.
- Algunos medios de contraste pueden interaccionar con la
medicación habitual del paciente (antidiabéticos orales,
drogas, …)
- El tipo y la dosis de contraste deben de estar adaptadas al peso,
edad y estado general del paciente, y al tipo de examen que
pretendemos realizar. El radiólogo debe de decidir el tipo,
volumen, y velocidad de inyección, del contraste.
Relacionadas con la forma de administración.
- La vía venosa presenta el doble de incidencia de reacciones
adversas que la vía arterial.
- La vía arterial presenta el doble de incidencia de mortalidad
que la vía venosa.
- Las vías no vasculares presentan una mínima incidencia de
reacciones adversas.
Relacionadas con las características del paciente.

22. 217
- En cuanto a su distribución por sexos, no parecen existir claras
diferencias.
- Los pacientes alérgicos tienen entre un 2 y un 5% más de
posibilidades de que se presente una reacción adversa que la
población general.
- Los pacientes con antecedentes de reacciones previas al
contraste tienen más de posibilidades de que se presente una
reacción adversa que la población general.
- Los niños se consideran especialmente sensibles a la
administración de contrastes.
- Los pacientes comprendidos entre los 30 y los 50 años
presentan un mayor índice de aparición de reacciones leves o
moderadas.
- Los pacientes mayores de 60 años tienen un mayor riesgo de
aparición de reacciones severas y fatales, (especialmente si
presentan problemas vasculares o neurológicos).
Relacionadas con la patología del paciente.
- En pacientes con sospecha de perforación, o pendientes de
cirugía digestiva urgente, no deben de utilizarse contrastes de
bario.
- No deben de realizarse estudios del aparato reproductor
femenino con administración de contraste
(histerosalpingofrafías), cuando existen procesos inflamatorios
agudos en la zona motivo de estudio.
- Los pacientes con fallo renal pueden ver agravada su patología
con la administración de contraste.
Relacionadas con los factores psicológicos.
- El miedo, la ansiedad, o el stress son considerados factores
favorecedores de la aparición de reacciones secundarias o efectos
indeseados.
6.3.4. Técnicas radiológicas con contraste.
Serán motivo de un estudio detallado en otros capítulos, por ello nos
vamos a limitar a enumerar de una forma muy general alguna de las
exploraciones o técnicas radiológicas en las que es necesaria la
administración de contraste, agrupándolas por sistemas.
Aparato urinario:
- Urografía.

23. 218
Es la visualización radiográfica de todo el aparato urinario mediante
la administración intravenosa de contraste. Es un estudio funcional del que
consta de una serie de imágenes seriadas tomadas en diferentes tiempos y
proyecciones.
- Cistografía.
Es la visualización radiográfica mediante la inyección de contraste
iodado para ver la vejiga. El contraste se introduce a través de la uretra
mediante una sonda colocada a tal efecto.
- Pielografía retrógrada.
Es un examen en el que se estudian los uréteres y los cálices renales
mediante la inyección de contraste iodado a través de la uretra.
Sistema biliar:
- Colecistografía oral.
Es el examen radiológico de la vesícula biliar mediante la ingestión
oral de un contraste especial, que se disuelve en el estómago, se absorbe en
el intestino delgado, y desde ahí pasa al torrente sanguíneo y, finalmente al
hígado.
- Colangiografía intravenosa.
Es la visualización mediante contraste del sistema biliar administrado
por vía endovenosa.
- Colangiografía percutánea transhepática (CPTH).
Llamada también colangiografía de aguja fina-. Es la visualización
del sistema biliar mediante la implantación percutánea de una aguja
directamente en el conducto biliar común (colédoco). Es una técnica muy
agresiva, bastante dolorosa y que aporta muchos riesgos para el paciente,
por lo que estába indicada únicamente cuando se necesitaba una
información inmediata y el resto de las técnicas resultában ineficaces.

24. 219
Aparato digestivo:
- Tánsito esofágico.
Es el estudio o visualización del aparato digestivo alto, (esófago y
estómago), mediante la administración de contraste por vía oral, preparado
en forma de batido o de papilla. También se utiliza la técnica de doble
contraste (con sulfato de bario y agentes efervescentes).
- Tránsito gastroduodenal.
Es el estudio radiológico del estómago, duodeno y primeras
porciones del intestino. También puede realizarse con la ingestión de
contraste simple o mediante doble contraste (administración de sulfato de
bario y un agente efervescente).
- Tránsito intestinal.
Es el estudio del intestino delgado tras la administración de contraste
simple o con la técnica de doble contraste.
- Enema opaco.
El enema es un método de limpieza del intestino grueso o colon
como preparación para cualquier prueba o intervención quirúrgica de esta
zona. El enema opaco es un tipo de enema especial, (una bolsa o recipiente
con una solución del contraste). La vía de administración es rectal, salvo en
casos excepcionales en que se administra a través de una colostomía.
Dentro de esta técnica existe una variante, doble contraste, que es la
introducción de aire por vía rectal en combinación con el bario para obtener
una mejor visualización de las paredes del intestino grueso.

25. 220
Vascular:
- Angiografía.
Es la visualización radiográfica de la red vascular mediante la
administración de contraste por vía arterial o venosa. Se puede establecer
una diferenciación entre:
. Arteriografía - estudio de la red arterial.
. Flebografía - estudio de la red venosa.
Sistema osteo-articular:
- Artrografía.
Es la visualización radiográfica de las articulaciones mediante la
introducción de contraste en la articulación a través es una punción
percutanea directa de misma.

26. 221
Sistema reproductor:
- Histerosalpingografía.
Es la visualización del aparato genital femenino mediante la
administración de contraste por vía vaginal, a través del cuello del útero.
Las estructuras a estudiar son las trompas de Falopio y el útero.
Otras técnicas:
- Sialografía.
Es el estudio radiológico de las glándulas y conductos salivares con
la administración de un medio de contraste iodado liposoluble, que se
introduce a través de los conductos excretores.
- Linfografía.
Es el estudio radiológico de los conductos y ganglios linfáticos
mediante la inyección de un medio de contraste iodado liposoluble en los
vasos linfáticos de los pies o de las manos.
- Dacriocistografía.

27. 222
Es el estudio radiológico del sistema de drenaje nasolacrimal
mediante el llenado de la luz de los canales con un medio de contraste
iodado hidrosoluble que se introduce a través del punto lacrimal.
- Galactografía.
Es el estudio radiológico de los conductos galactóforos mediante la
introducción de un medio de contraste yodado a través de uno de los
orificios de dichos conductos situados en el pezón.
- Fistulografía.
Es el estudio radiológico de fístulas y trayectos fistulosos mediante la
administración de medios de contraste iodado hidrosolubles.
- Broncografía.
Es la visualización mediante contraste del árbol bronquial. La vía de
administración es la transtraquial (mediante una sonda).
- Mielografía.
Es la visualización radiográfica del canal vertebral, (de la médula
espinal). En esta técnica el contraste se administra a través de una aguja
que se inserta en los espacios intervertebrales (punción lumbar).
Estas dos últimas técnicas (broncografía y mielografía) han quedado
en desuso tras la aparición del TAC y la RM.
6.4. Contrastes en ecografía.
Uno de los avances más importantes de los últimos años en el campo
de la ecografía ha sido el desarrollo de los contrastes, que han permitido
identificar y estudiar vasos de muy pequeño calibre. El efecto potenciador
de estas sustancias está basado en la presencia de microburbujas que tienen
un diámetro de escasos micrómetros y que interaccionan con las ondas de
sonido aumentando la señal. Ya en los años 60, Gramiak observó el efecto
potenciador del verde de indocianina al inyectarlo durante una ecografía de
la válvula aórtica. Más tarde se describió el mismo efecto para otras
sustancias como suero fisiológico y medios de contraste utilizados para

28. 223
estudios radiológicos. Pronto se reconoció que el efecto de realce de la
señal que ejercían estas sustancias era debido a la presencia de
microburbujas. El uso de suero salino agitado en presencia de aire se
extendió en ecocardiografía, sin embargo, las burbujas que se obtenían de
esta forma eran demasiado grandes.
El agente de contraste de uso ecográfico ideal debe de reunir una
serie de características:
- Ha de ser fisiológicamente inerte y no tóxico.
- Ha de atravesar el filtro pulmonar tras la inyección
intravenosa, (lo que requiere un diámetro de microburbuja
extremadamente pequeño).
- Las microburbujas han de ser relativamente estables para
permitir el estudio durante un tiempo adecuado.
- Debe de interaccionar adecuadamente con el haz de
ultrasonidos para producir el realce en la imagen.
En los años 80 se desarrollaron las primeras preparaciones con
microburbujas de pequeño tamaño útiles como contraste, pero de uso
limitado puesto que no conseguían atravesar el filtro pulmonar.
Hasta la década de los 90 no se desarrollaron agentes de contraste
ecográfico útiles aprobados para su comercialización. Los primeros, o
contrastes de primera generación, tenían un efecto de corta duración. El
más utilizado fue el “Levovist”, compuesto por un 99,9% de galactosa y un
0,1% de ácido palmítico, que demostró buenos resultados sin desencadenar
efectos secundarios apreciables.
Posteriormente se comercializaron los contrastes ecográficos de
segunda generación, que utilizan gases insolubles como el exafluoruro de
azufre –SF6-, (en el caso del “Sonovue”), o el perfluoro de carbono, (en el
“Optison”), en capsulas que favorecen la estabilidad de las microburbujas
en vivo. El agente de contraste de segunda generación con el que se tiene
mayor experiencia en Europa es el “Sonovue”, que se presenta en forma
de polvo estéril, no pirógeno, liofilizado, cubierto de exafluoruro de
azufre (SF6) en fase gaseosa, con el que se han obtenido buenos
resultados, sin que, hasta el momento, se hayan identificado reacciones
adversas graves.
El último avance en el campo de los agentes de contraste ecográfico han
sido los ecorrealzadores de tercera generación, que se han diseñado con el
objetivo de que permanezcan más tiempo en el torrente sanguíneo. Están
compuestos de gases poco solubles, como los perfluorocarbonos, que, al
tener una tasa de difusión menor, aumentan la vida media en el plasma. El
más conocido es el Echogen, que es una emulsión en gotas de
dodecafluoropentano que sufren un cambio de fase en la sangre, hirviendo
literalmente a la temperatura corporal.

29. 224
La base de la actuación del contraste ecográfico radica en la
interacción de las ondas de ultrasonidos con las microburbujas del agente
de contraste. Cuando esta interacción ocurre, la microburbuja, además de
reflejar el ultrasonido, reacciona oscilando entre la compresión y la
expansión, produciendo así una segunda fuente de ecos, denominados
armónicos, que son detectados por el transductor entre los pulsos de
transmisión, y son procesados igual que el haz principal reflejado. La
diferenciación de las señales provenientes de las burbujas y de los tejidos
es la base de la imagen específica de contrastes. Para conseguir tal
diferenciación, son necesarios unos softwares específicos por lo que,
necesariamente, el avance en el campo de los contrastes ecográficos ha ido
estrechamente ligado a las innovaciones técnicas de los aparatos de
ultrasonido.
Cuando se comenzaron a utilizar, el efecto de los agentes de
contraste de primera generación se estudiaba únicamente con el Doppler
color convencional. La aplicación del Doppler se basa en que al llegar el
contraste al área de estudio se potencia mucho la señal Doppler, facilitando
así la detección de flujos lentos. Tiene la desventaja de producir el efecto
denominado “blooming”, ocasionado por la rotura de las burbujas por
acción del Doppler. Este artefacto consiste en una saturación de color al
llegar el contraste, que llega a sobrepasar los límites del vaso estudiado, de
modo que se ocultan los vasos colindantes. Además. El realce de la señal
que provoca es de duración muy corta.
Unos años más tarde se desarrollaron técnicas de imagen armónica
en los nuevos aparatos de ultrasonidos, con el fin de poder detectar, no solo
el eco funcional sino también los ecos armónicos. Estas técnicas permiten
detectar el contraste ecográfico en escala de grises, evitando así el
fenómeno del “blooming”. De ellas la más utilizada es la denominada
inversión de pulsos, que se había desarrollado antes de la introducción de
los contrastes de segunda generación con el fin de detectar y procesar la
señal armónica. La técnica de inversión de pulsos, trabajando con índices
mecánicos bajos, permite no destruir las microburbujas, lo que prolonga la
vida media del contraste. Para su aplicación es necesario utilizar burbujas
encapsuladas de pared muy flexible que permitan obtener señal mediante la
aplicación de índices mecánicos bajos, como es el caso del “Sono Vue”,
(las microburbujas de este producto contienen Hexafluoruro Sulfúrico
estabilizadas con surfactantes).
El órgano mejor evaluado en Ultrasonografía con contrastes ha sido
el hígado, habiéndose establecido tres fases en su estudio. La primera fase,
fase arterial, corresponde a la llegada de las microburbujas por la
circulación arterial pocos segundos tras su administración, y dura hasta los
30-35 segundos, momento en que comienza la segunda fase (fase portal)

30. 225
que se prologa hasta los 120 segundos, y da paso a la tercera y última fase
(fase tardía).
Ventajas de los contrastes ecográficos:
- Su efecto potenciador de la señal posibilita estudios vasculares.
- Son fáciles de usar.
- Sus efectos secundarios son mínimos.
Inconvenientes:
- Sus efectos desaparecen en poco tiempo (entre 3 y 5 minutos).
6.5. Contrastes en resonancia magnética.
Aunque el contraste inherente de los tejidos puede ser manipulado en
Resonancia magnética de una forma mucho más flexible que en otras
tecnologías de diagnóstico por imagen, en algunos casos llevar a cabo un
diagnóstico definitivo en base a las imágenes obtenidos en R.M. requiere
también de la utilización de contrastes específicos y adaptados a esta
técnica.
El aumento de la sensibilidad de la resonancia magnética ha crecido
considerablemente con el uso de los medios de contraste.
Lo que identifica un agente de contraste en RM es la presencia
de un ión metálico con propiedades magnéticas, este ión metálico
constituye el principio activo, pero, como es toxico para el organismo,
necesita unirse a una sustancia quelante, que lo recubre (encapsula),
transporta, e impide que pueda ocasionar daños al organismo.
Los agentes Quelantes pueden ser iónicos o no iónicos, la
osmolalidad de los iónicos suele rondar por los 1300 mOs/Kg. de agua y
los no iónicos unos 700.
El medio de contraste para resonancia ideal, debería de reunir
las siguientes propiedades:
- No ser iónico.
- Tener baja osmolaridad.
baja toxicidad intra y extravascular.
poca viscosidad.
- Ser estable.
Entre los principios activos de los contrastes para resonancia cabe
hacer una distinción entre los Paramagnéticos o positivos, -Gadolinio
(GD), Manganeso (MN)-, y los Superparamagnéticos o negativos, -
compuestos de oxido de hierro, (SPIO, USPIO)-.
Los contrastes utilizados en resonancia producen cambios de los
tiempos de relajación longitudinales (T1) y transversales (T2). Los

31. 226
positivos aumentan la intensidad de la señal de los tejidos realzados,
acortan el T1 y por ello se detectan mejor en imágenes adquiridas con T1.
Los negativos disminuyen la intensidad de la señal de los tejidos
realzados, acortan el T2 y se observan mejor en imágenes adquiridas en
T2.
Contrastes positivos o paramagnéticos. (Son los más utilizados).
Gadolinio (GD).
Las sales de gadolinio fueron introducidas como medio de contraste
en Resonancia Magnética a finales de los años 80.
El Gadolinio es un elemento químico del grupo de los lantánidos o
tierras raras; un metal de color blanco plateado, maleable y dúctil, con
brillo metálico, con un número atómico de 64.
Es un contraste paramagnético que, tras un breve paso intravascular
se distribuye rápidamente por el espacio intersticial y, finalmente, se excreta
totalmente por vía renal.
Normalmente, los quelatos asociados al gadolineo son los
macrocíclicos.
La dosis habitual es de 0,1 mmol./Kg. (equivalente a 0,2 cc./Kg.),
lo que, en un paciente de 75 Kg., equivaldría a unos 15 cc.
Habitualmente se administra por vía intravenosa, pero, en algunos
casos, puede utilizarse también por vía oral o rectal.
Los agentes de contraste para RM con gadolinio autorizados en
España son los siguientes: gadobenato de dimeglumina (“Multihance”),
gadobutrol (“Gadovist”, “Gadograf”), gadodiamida (“Omniscan”),
gadofosveset (“Vasovist”), gadopentetato de dimeglumina (“Magnograf”,
“Magnevist”), gadoterato de meglumina (“Dotarem”), gadoteridol
(“Prohance”) y gadoxetato disódico (“Primovist”).
Manganeso (Mn).
Metal fuertemente paramagnético, (menor que el gadolinio), .
El Manganeso es captado principalmente por el hígado,
páncreas, glándulas supra-renales y riñones. La mayor parte es captada
por los hepatocitos y se elimina por vía hepato-biliar, (es transportado por
la bilis hasta el intestino y expulsado con las heces).
Habitualmente se administra por vía intravenosa. La dosis de
inyección es de 0,5 cc./Kg., a una velocidad de 2-3 cc./minuto. Muy
frecuentemente produce una sensación de calor-rubefacción que
desaparece en pocos minutos.
Normalmente el manganeso se presenta asociado a una sustancia
quelante denominada “Fodipir” (dipiridoxil difosfato, -DpDp-); la unión
de ambos compuestos se denomina mangafodipir (“Telascan”), y se

32. 227
comporta como un contraste positivo que disminuye el tiempo de
relajación del T2.
La administración de dosis medias de manganeso se ha asociado a la
proliferación de parkinsonismo por alteración de la barrera
hematoencefalica.
En la actualidad la utilización de contrastes de manganeso se ha
restringido prácticamente al estudio del conducto biliar, y está
contraindicada en los casos de alteración severa de la función renal o
hepática.
Contrastes negativos o superparamagnéticos.
En este tipo de contrastes el agente activo está constituido por
cristales de óxido de hierro, y está asociado a una substancia quelante,
(dextrano, carboxi-dextrano).
Ejercen una potenciación del T2.
Su vida media en el torrente sanguíneo y su distribución
depende del tamaño de las partículas.
Pueden clasificarse en USPIO, y SPIO.
USPIO: “Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide” partículas
de oxido de hierro ultrafinas 20-50 nm, se trasportan más
lentamente por el torrente sanguíneo y posibilitan un mayor tiempo
de exploración. Un ejemplo de este grupo es el AMI-227
ferumoxtram (“Sinerem”).
SPIO: Partículas de oxido de hierro superparamagneticas de mayor
tamaño unos 50 nm., con una vida media de 15-20 minutos. Un
ejemplo de este grupo es el AMI-225 ferrumoxidos (“Feridex”).
La dosis mínima es de 0,0075 ml/Kg, diluida en 100 ml. de
suero glucosado al 5% , que se administra en perfusión lenta, en 30
minutos.
Su uso está totalmente contraindicado en niños.
Tiene algunos efectos secundarios como los dolores lumbares, que, de
aparecer, obligan a suspender la perfusión para reiniciarla a los 25
minutos a una velocidad mucho menor.
Reacciones y efectos secundarios.
Los contrastes utilizados en resonancia presentan un bajo índice de
reacciones adversas, siendo la frecuencia y gravedad de estas mucho menor
que las producidas por la administración de medios de contraste iodados.
No obstante, en los últimos años se han identificado más de 200 casos de

33. 228
FSN en pacientes con insuficiencia reanal, asociados a la administración de
contraste para resonancia (fundamentalmente con los que contienen
gadodiamida como quelato, aunque también se han comunicado un número
reducido de casos relacionados con la administración de gadopentato de
dimeglumina y de gadoversetamida). Hasta el momento, no se han
identificado casos de FSN en pacientes con función renal normal.
La FSN, inicialmente conocida como Dermopatía Fibrosante
Nefrogénica (DFN), fue descrita por vez primera en 1997, como una
enfermedad idiopática, caracterizada por un aumento en la formación de
tejido conectivo en la piel, por lo que ésta se engrosa, se vuelve áspera y
dura, pudiendo llegar a producirse contracturas incapacitantes y
disminución de la movilidad de articulaciones. Se desarrolla en un periodo
corto de tiempo (días o semanas). La FSN puede tener afectación sistémica
de otros órganos, habiéndose estimado que el 5% de los pacientes tienen
una evolución rápida, progresiva y fulminante. La FSN se presenta
únicamente en pacientes con insuficiencia renal, fundamentalmente grave.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) de forma coordinada con el Grupo de Trabajo de
Farmacovigilancia (PhVWP) de la Agencia Europea de Medicamentos
(EMEA) y otras Agencias Reguladoras, ha adoptado las siguientes
medidas:
• Contrastes para RM con gadodiamida (“Omniscan”):
Su uso está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal
grave y en pacientes sometidos, o que van a someterse, a transplante
hepático.
En neonatos y en niños menores de un año, solo debe
administrase tras una cuidadosa valoración.
• Contrastes para RM a base de otros quelatos de gadolinio diferentes
a gadodiamida:
La administración de estos contrastes en pacientes con
insuficiencia renal grave, solo debe realizarse después de una
cuidadosa valoración individual del balance beneficio-riesgo.
En algunos estudios, (sobre todo en los dinámicos), la sincronización
estudio/contraste tiene una gran incidencia en el resultado, por ello,
normalmente, el contraste se administra con un aparato inyector en el que es
posible predeterminar la presión y el volumen del contraste.
La elección del tipo de contraste, la concentración, y la velocidad de
inyección, dependerá del peso y de la edad del paciente, y de la exploración., y
serán determinados por el radiólogo responsable de la misma.
6.6. Responsabilidades legales.

34. 229
Toda reacción adversa, genera angustia y preocupación, y lleva
implícitas una serie de responsabilidades profesionales y jurídicas que puede
comprometer gravemente el futuro personal y profesional de los implicados.
Para responder a cualquier actuación judicial, todo profesional
involucrado está obligado a demostrar que no existió ningún desconocimiento
o descuido en sus intervenciones, (en lenguaje legal, que no hubo impericia,
imprudencia o negligencia), lo que debería de resultar muy sencillo si, tanto en
las etapas previas como en las posteriores a la presentación de la
complicación, se han observado una serie de precauciones:
- Se han analizado los antecedentes y la situación sanitaria del
paciente.
- Se ha identificado los factores de riesgos del paciente y se le se ha
incluido en el correspondiente grupo de riesgo.
- Se han seguido las pautas de preparación y premedicación
establecidas en los protocolos.
- Se ha explicado convenientemente las características de la
exploración y sus posibles riesgos, y se ha cumplimentado y
firmado el correspondiente “Consentimiento Informado”.
- Se ha utilizado el medio de contraste más adecuado a la
exploración y a las condiciones particulares del paciente.
- Se ha contado con todo el personal, material y medicación
necesaria para responder a cualquier complicación.
- Se ha tratado al paciente de riesgo de forma responsable, y se le
han administrado los tratamientos más adecuados.
- Se ha dejado constancia escrita de todas las contingencias
observadas antes o durante la exploración.

35. 230
RELACION DE ALGUNOS DE LOS CONTRASTES RADIOLÓGICOS MÁS UTILIZADOS
Nombre Comercial
Principios
Activos
Laboratorios ATC
BARICOL
Susp. rectal 1,05 g/ml
Bario sulfato. Intersurgical.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
BARIGRAF
Polvo 98%
Bario sulfato,
Metildopa
(racémica).
Juste.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
BARIGRAF ENEMA
Enema 97,4% 454 g
Bario sulfato. Juste.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
BARIO LLORENTE
Susp. 33,33%
Bario sulfato.
Llorente (instituto
llorente).
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
CLAROGRAF
Sol. iny. 498,72 mg/1 ml
Iopromida. Bayer.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
COLEGRAF
Comp. 500 mg
Iopanoico
ácido, Pomelo
exto..
Estedi.
Medios de contraste
para rx hidrosolubles y
hepatotrópicos.
DISPERBARIUM
Susp. 100 mg
Bario sulfato. Rovi.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
DISPERBARIUM
DISPERSION
Susp. 100 mg/100 ml
Bario sulfato. Rovi.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
DISPERBARIUM
ENEMA
Enema 100 g
Bario sulfato. Rovi.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
DOTAREM
Sol. 0,5 mmol/ml
Gadoterato de
meglumina.
Laboratorio
farmaceuticos
guerbet, s.a..
Medios de contraste
paramagnéticos.
ENDOREM
Concentrado para susp para
Hierro óxido.
Laboratorio
farmaceuticos
guerbet, s.a..
Medios de contraste
superparamagnéticos.

36. 231
perfusi
GADOVIST
Sol. iny. 1 mmol/ml
Gadobutrol. Bayer.
Medios de contraste
paramagnéticos.
IOHEXOL
GENFARMA EFG
Sol. iny. 240 mg/ml
Iohexol.
Genfarma
laboratorio.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
IOHEXOL GES EFG
IOHEXOL G.E.S. EFG Sol.
iny. 240 mg/ml
Iohexol.
Ges genericos
espaÑoles.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
IOMERON
IOMERON 150 Sol. acuosa
iny 30,62 g/100 ml
Iomeprol. Rovi.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
IOPAMIRO
Sol. iny. 300
Iopamidol. Rovi.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
LIPIODOL
ULTRAFLUIDO
Amp. 38%
Etiodol.
Laboratorio
farmaceuticos
guerbet, s.a..
Medios de contraste
para rx no
hidrosolubles.
MAGNEVIST
Jeringa prec. 0,5 mmol/ml
Gadopentetato
de
dimeglumina.
Bayer.
Medios de contraste
paramagnéticos.
MAGNOGRAF
Jeringa prec. 469,01 mg/ml
Gadopentetato
de
dimeglumina.
Bayer.
Medios de contraste
paramagnéticos.
MICROPAQUE HD
ORAL
Polvo 90,8%
Bario sulfato.
Pan quimica-
farmaceutica.
Medios de contraste
para rx que contienen
sulfato de bario.
OMNIPAQUE
Sol. para infusi
Iohexol. Nycomed pharma.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.

37. 232
OMNISCAN
Sol. iny. 0,5 mmol/ml
Gadodiamida.
Ge healthcare bio-
sciences.
Medios de contraste
paramagnéticos.
OMNITRAST
OMNITRAST 240 Sol. iny.
518 mg/ml
Iohexol. Bayer.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
OPTIRAY
OPTIRAY 300 Sol. 636
mg/100 ml
Ioversol. Tyco healthcare.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
OPTIRAY
ULTRAJECT
OPTIRAY 300 ULTRAJECT
Jeringa prec. 636 mg/jeringa
Ioversol. Tyco healthcare.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
PROHANCE
Sol. 279,3 mg/ml
Gadoteridol. Rovi.
Medios de contraste
paramagnéticos.
RADIALAR
RADIALAR "280" Sol. iny.
60%
Amidotrizoato
meglumina.
Juste.
Medios de contraste
para rx, de alta
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
RESOVIST
Sol. iny. 0,5 mmol Fe/ml
Ferucarbotran. Bayer.
Medios de contraste
superparamagnéticos.
SONOVUE
Iny. 8 UL/ml
Hexafloruro de
azufre.
Rovi.
Medios de contraste
para ultrasonido.
TESLASCAN
Vial 6,91 mg/ml
Ge healthcare bio-
sciences.
Medios de contraste
paramagnéticos.
ULTRAVIST
Sol. iny. 499 mg/ml
Iopromida. Bayer.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
UROANGIOGRAFIN
URO-ANGIOGRAFIN Sol. iny.
100 ml
Amidotrizoato
meglumina.
Bayer.
Medios de contraste
para rx, de alta
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.

38. 233
VASOVIST
Sol. iny. 0,25 mmol/ml
Gadofosveset
trisodio.
Bayer.
Medios de contraste
paramagnéticos.
VISIPAQUE
Sol. iny. 150 mg/1 ml
Iodixanol.
Ge healthcare bio-
sciences.
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.
XENETIX
XENETIX 250 Sol. iny. 54,84
g/100 ml
Iobitridol.
Laboratorio
farmaceuticos
guerbet, s.a..
Medios de contraste
para rx, de baja
osmolaridad,
hidrosolubles y
nefrotrópicos.

39. 234
TEMA 5.
CONTRASTES UTILIZADOS EN RADIOLOGIA.
5.1. introducción y antecedentes históricos.
5.2. Contrastes radiográficos.
5.2.1. Clasificación de los contrastes radiográficos.
5.2.2. Características físico-químicas de los contrastes iodados
hidrosolubles.
5.2.3. Características biológicas de los contrastes iodados.
5.2.4. Vías de administración de los contrastes.
5.2.5. Efectos indeseados producidos por la administración de
contrastes.
5.3. Reacciones adversas
5.3.1. Conceptos generales.
5.3.2. Prevención de reacciones adversas.
- Identificación de factores de riesgo.
- Consentimiento informado.
- Grupos de riesgo.
5.3.3. Consideraciones relacionadas con la aparición de reacciones y
efectos secundarios.
- Relacionadas con el tipo de contraste.
- Relacionadas con la forma de administración.
- Relacionadas con las características del paciente.
- Relacionadas con la patología del paciente.
- Relacionadas con los factores psicológicos.
5.3.4. Técnicas radiológicas con contraste.
5.4. Contrastes en ecografía.
5.5. Contrastes en resonancia magnética.
- Contrastes positivos o paramagnéticos.
- Contrastes negativos o superparamagnéticos.
- Reacciones y efectos secundarios.
5.6. Responsabilidades legales.