La diferenciación sexual implica tres etapas: sexo genético, gonadal y genital. También incluye sexo fenotípico, psicosexual y social. La determinación del sexo ocurre en la fecundación y las diferencias no son evidentes hasta las 5 semanas. Luego, una cadena de eventos moléculares, hormonales y no hormonales guían el desarrollo de los órganos genitales internos y externos en sentido masculino o femenino, dependiendo de la presencia o ausencia de hormonas testiculares como la AMH y
2. Clásicamente se han identificado tres
etapas o niveles de diferenciación sexual:
Sexo genético
Sexo gonadal
Sexo genital
Se debe añadir además:
Sexo fenotípico
Sexo psicosexual
Sexo social
3. El proceso de diferenciación de los
órganos genitales en sentido masculino o
femenino durante la vida embrionaria y
fetal involucra una cadena de eventos
moleculares, hormonales y no hormonales
que se inician en el momento mismo de la
formación del huevo o cigote y se
prolonga hasta etapas avanzadas e la vida
intrauterina
4. El sexo del embrión queda determinado en
el momento de la fecundación
Transcurren cinco semanas durante la
embriogénesis sin que existan diferencias
evidentes
Período indeterminado del desarrollo
sexual
Los aparatos urinario y genital se
desarrollan a partir de gononefrótomos
5. El origen común explican las alteraciones
del desarrollo sexual y urinario
Solo el mesonefro interviene en el
desarrollo de estructuras del sistema
genital
El mesodermo hace protución en la
cavidad celómica y forman las crestas
urogenitales
Durante el período indiferenciado, las
crestas gonadales podrían evolucionar a
testículo o hacia ovarios
6. En el mesonefro existe una estructura
tubular: el conducto mesonéfrico de Wollf
Una invaginación sobre el borde de cada
cresta dará origen al conducto
paramesonéfrico de Muller
Estos dos pares de conductos constituyen
los esbozos de los genitales internos
8. Los órganos genitales externos se forman
de la cloaca y membrana cloacal
La membrana cloacal queda dividida en
membrana urogenital y el recto
El seno urogenital interviene en la
formación de la vejiga, la uretra, la vagina
y la próstata
11. A fines de la séptima semana, en el XY, las
crestas gonadales forman los testículos
fetales
Las gónadas de los fetos XX permanecen
con aspecto indiferenciado más tiempo
Bajo la acción de los andrógenos
testiculares, los conductos mesonéfricos
de Wollf en el feto masculino dan origen al
epidídmo, conductos deferentes y vesícula
seminal
12. En el sexo femenino, ante la ausencia de
hormona antimulleriana (AMH), los
conductos paramesonéfricos de Muller
forman las tubas uterinas, el útero y el
tercio superior de la vagina
Los conductos de Wollf degeneran en el
feto XX por falta de andrógenos.
Los conductos de Muller regresan en el
feto XY por acción de la AMH
14. Al igual que en los genitales internos, los
genitales externos dependen de la acción
hormonal
Los esbozos indiferenciados evolucionan
en sentido masculino bajo la acción de la
dihidrotestosterona (DHT)
El tubérculo genital da origen al pene, en
tanto, los pliegues labioescrotales forman
las bolsas escrotales
15. En el feto femenino, la falta de
andrógenos permite que el tubérculo
genital origine el clítoris, los pliegues
urogenitales forman los labios menores y
los pliegues labioescrotales los labios
mayores
La diferenciación de los esbozos de los
órganos genitales internos y externos en
sentido masculino-femenino dependen de
la ausencia o presencia de las hormonas
testiculares
16. Esto conlleva a la denominación de la
determinación sexual
Las células de sértoli secretan hormona
antimulleriana (AMH) o sustancia
inhibidora mulleriana
La anterior induce la regresión de los
conductos de Muller
En el sexo femenino, ante la falta de AMH,
progresan los conductos de Muller
17. La ventana de acción de la AMH es muy
corta
La secreción de la AMH comienza a fines
de la séptima semana y los conductos de
Muller se hacen refractarias luego de la
décimo octava semana
A partir de la octava semana, las células
de Leydig producen andrógenos y
estabilizan los conductos de Wollf
18. La diferenciación de las células de Leydig
en proliferación y actividad dependen de
la gonodotrofina coriónica humana (hcG)
en los primeros seis meses; y de la
hormona luteinizante (LH), en el último
trimestre
20. En conclusión:
La determinación y diferenciación sexual
implica una cadena de eventos que
implican a factores cuyos genes se
localizan en cromosomas sexuales
El patrón temporal de expresión de genes
y secreción de hormonas es determinante
en la diferenciación sexual
21. Cualquier alteración en la cadena de
eventos de la determinación y
diferenciación sexual, provocarán un
cuadro de ambigüedad sexual
22. Transtornos de la diferenciación
sexual y disginecia gonadal
El promedio de edad al diagnóstico es
aproximadamente a los cinco años
Los principales motivos de consulta son:
ambigüedad genital (35.5%), baja talla
(22.4%), criptorquídea (14.5%)
La prevalencia de disginecia gonadal es
39.5%
El pseudohermafroditismo femenino es
31.6%
23. Pseudohermafroditismo masculino: 22.9%
Hermafroditismo verdadero: 2.6%
El 86.8% de los pacientes reciben
tratamiento hormonal sustitutivo
El 28.9% requieren tratamiento quirúrgico
La reasignación de sexo es necesario en el
3.9%
En el 89.5% hay correspondencia entre
sexo cromosómico y sexo social
24. Síndrome de Turner
Afección genética en la mujer
No tiene par normal de dos cromosomasX
Se da en cada 2000 nacidos vivos
El 99% de embarazos con feto 45 X,
termina en aborto espontáneo
El diagnóstico es con cuadro clínico
además de careotipo
27. Síndrome de Klienefelter
Se caracteriza por presentar un
cromosoma X de más
Se da en 1 de cada 1000 nacidos vivos
El diagnóstico se evidencia
predominantemente en la pubertad
El coeficiente intelectual no tiene mayor
alteración en relación a las personas
normales
29. Signos mayores
Testes pequeños 100%
Gonadotrofina elevada 92%
Azospermia 90%
Vello Pubiana disminuido 88%
Talla alta con enunocoidismo 81%
Retraso mental 51%
Ginecomastia postpuberal 60%