Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016

Hôn nhân là một cuộc chiến giữa hai gia
đình trong việc tranh đấu để tái tạo lại
chính họ… Không có những cá nhân trên
thế gian này, mà đó chỉ là những mảnh
ghép tạo nên những gia đình…
CARL WHITAKER
TỔNG QUAN
VỀ GIA ĐÌNH
VÀ TRỊ LIỆU
HỆ THỐNG
Dành cho sinh viên chuyên ngành
tâm lý lâm sàng
Biên soạn: BS NGUYỄN MINH TIẾN
Tháng 10-2016

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHO SINH VIÊN CHUYÊN NGÀNH TÂM LÝ LÂM SÀNG
BS NGUYỄN MINH TIẾN & CLB TRĂNG NON – Tháng 10/2016 Page 1
PHẦN I: GIA ĐÌNH NHƯ NHỮNG HỆ THỐNG
Nội dung phần I được biên soạn từ chương nói về Liệu pháp Gia đình của tài liệu “Essential
Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S Gurman, ấn
bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011). Đồng thời chúng tôi cũng tham khảo thêm tài
liệu “Tâm lý Gia đình” của cố bác sĩ Nguyễn Khắc Viện để bổ sung thêm một số chi tiết cho bài
soạn. Phần này giúp người đọc có cái nhìn chung và hiểu một số khái niệm cơ bản về lý thuyết
hệ thống khi áp dụng vào liệu pháp tâm lý gia đình.
Khái niệm về hệ thống (system)
Học thuyết hệ thống (systems theory) được bắt nguồn và vận dụng trong nhiều lĩnh vực, cơ
khí, tin học, sinh học và kinh tế xã hội. Một hệ thống được định nghĩa là một tổng thể phức
hợp gồm nhiều yếu tố liên quan với nhau. Mỗi biến động trong một yếu tố nào đó đều tác
động lên những yếu tố khác và cũng có thể tác động lên toàn bộ hệ thống. Một hệ thống gồm
nhiều tiểu hệ thống (sub-system), đồng thời lại là một bộ phận của một hệ thống khác lớn
hơn. Có những hệ thống khép kín, không trao đổi với xung quanh và cũng có những hệ
thống mở. Hệ thống khép kín chỉ gặp trong ngành vật lý, còn các hệ thống sinh học hay xã
hội đa phần là hệ thống mở.
Khái niệm về sự “tự sản sinh” (autopoiesis = self production): Đây là khái niệm được đưa ra
bởi các tác giả Valera, Maturana và Uribe năm 1974, trong đó các cơ thể sinh vật được xem
những hệ thống có khả năng tự sản sinh theo một cách thức không ngừng. Có thể xem một
“hệ thống tự sản sinh” là một hệ thống trong đó bản thân sản phẩm cũng là cái có thể tiếp
tục tạo ra sản phẩm (product = producer). Để tồn tại, các hệ thống này phải trao đổi năng
lượng với môi trường bên ngoài.
Để hiểu về bản chất vận hành của các hệ thống người ta không thể sử dụng mô hình tư duy
theo kiểu nhị nguyên (theo kiểu yes/no hoặc là or/or), mà phải sử dụng tư duy theo kiểu hệ
thống (Edgar Morin gọi là complex thinking) và sử dụng mô hình nhân quả tuần hoàn
(circular causality) thay cho mô hình nhân quả tuyến tính (linear causality). Tư duy nhị
nguyên theo kiểu Descartes xem xét, khảo sát và phân tích các sự kiện, sự vật một cách tách
rời, không cố gắng tìm kiếm các mối quan hệ động lực học tồn tại giữa chúng với nhau.
Các hệ thống cũng được xác định bởi những cấu trúc (structure). Cấu trúc của một hệ thống
là cách thức để các thành phần trong hệ thống đó gắn kết với nhau mà không xảy ra sự biến
đổi tính tổ chức của nó. Cấu trúc của hệ thống giúp định hình nên bản sắc của hệ thống
(tương thích với “cấu hình” của hệ thống đó) và giúp hệ thống vận hành đúng chức năng.
Chẳng hạn nói đến “cái bàn” (không phải sinh vật) là nói đến cả hai khía cạnh cấu trúc và

chức năng. Nếu tháo rời các bộ phận của cái bàn thì nó sẽ không còn là cái bàn nữa (mất
tính gắn kết, thay đổi tổ chức và không còn chức năng). Đối với các hệ thống mở như các cơ
thể sinh vật hoặc các tổ chức xã hội, cấu trúc của hệ thống cũng phải linh hoạt thay đổi để
thích nghi với môi trường xung quanh. Khi hệ thống bị rối loạn tổ chức thì đó là chỉ báo cho
thấy hệ thống có sự hạn chế về khả năng thích nghi, dung nạp với những thay đổi về cấu
trúc. Nói tóm lại, khi hoàn cảnh và môi trường xung quanh thay đổi, nếu cấu trúc uyển
chuyển thay đổi theo thì hệ thống sẽ thích nghi được; nếu cấu trúc thiếu uyển chuyển sẽ
dẫn đến kém thích nghi (rối loạn tổ chức và mất chức năng). Sự xác định về mặt cấu trúc
của một hệ thống thì không có tính tiền định (predetermination). Cấu trúc của một hệ thống
có tương quan với những biến đổi của môi trường bên ngoài và những gì xảy ra cho một hệ
thống ở một thời điểm nhất định nào đó sẽ tùy thuộc vào cấu trúc (và chức năng) của hệ
thống vào thời điểm ấy.
Mỗi hệ thống có cơ chế duy trì sự ổn định về bản sắc tuy vẫn phải thay đổi để thích nghi với
xung quanh; ta gọi đó là sự thăng bằng nội tại (homeostasis). Sự thăng bằng này có tính
động và được duy trì thông qua các cung phản hồi (feedback loop) với hai loại: phản hồi âm
tính (negative feedback) và phản hồi dương tính (positive feedback). Phản hồi âm là kiểu
phản hồi làm giảm tác động của sự kiện ban đầu, giúp duy trì nguyên trạng và sự ổn định
của hệ thống; phản hồi dương trái lại làm gia tăng tác động của sự kiện ban đầu, hướng đến
những thay đổi. Một hệ thống vận hành tốt khi vừa duy trì được sự ổn định và bản sắc, vừa
linh hoạt thay đổi để thích nghi với những biến động của môi trường.
Một hệ thống không chỉ là một tập hợp gồm nhiều bộ phận khác nhau, mà là một tổng thể
có những đặc tính không hoàn toàn do những đặc trưng của các bộ phận khác cộng lại.
Mối liên quan ở đây không phải theo kiểu tuyến tính một chiều, mà tác động lẫn nhau theo
những mối liên quan chằng chịt theo những mạch phản hồi (feedback; rétroaction). Sơ đồ
nhân quả tuyến tính (linear causality) theo đường thẳng A  B  C được thay thế bằng sơ
đồ nhân quả tuần hoàn (circular causality).
Những tác động qua lại giữa các bộ phận tạo ra một tình thế nhất định. Mỗi sự kiện gây ra
một tác động đồng thời cũng chịu những phản ứng ngược lại tạo ra xu thế lập lại trạng thái
cân bằng nội tại (homeostasis). Tuy nhiên mọi hệ thống lành mạnh vẫn giữ được bản sắc
trong lúc tạo ra những thay đổi cơ cấu để thích nghi với những biến động của môi trường.

Có những hệ thống linh hoạt có khả năng điều chỉnh những mối quan hệ bên trong và bên
ngoài một cách dễ dàng để tồn tại lâu dài. Có những hệ thống cứng nhắc khi gặp biến động
mạnh trong môi trường thì không giữ được cân bằng dễ bị tan rã.
Hệ thống nào cũng có một bờ rào, một đường biên giới phân cách với môi trường xung
quanh, có qui định đầu vào và đầu ra, cụ thể hóa mối liên quan giữa hệ thống và môi trường,
đồng thời được bố cục theo những cơ cấu và hoạt động theo cơ chế nhất định.
Những hệ thống khép kín sẽ mất dần năng lượng dẫn tới tiêu vong (entropy), còn những hệ
thống mở có khả năng tiếp nhận năng lượng từ bên ngoài tồn tại lâu dài. Nhờ liên quan với
nhau mà những hệ thống tồn tại được, nhưng cũng vì vậy mà có thể gây ra rối loạn.
Theo phương pháp Decartes cần phân chia những sự vật phức tạp thành những yếu tố đơn
giản. Còn trong quan điểm hệ thống lại cần nhìn thấy hết tính phức tạp của sự vật.
Khái niệm về gia đình
Theo truyền thống, gia đình được định nghĩa là một nhóm người, có cùng quan hệ huyết
thống, có chung một lịch sử, cùng chia sẻ chung nơi cư trú và những lợi ích khác. Định nghĩa
này được mở rộng, bao gồm thêm những người có cùng cảm nhận về một gia đình tương
lai, hòa hợp bởi hôn nhân hoặc được nhận làm con nuôi.
Nói chung, sự kết hợp các thành viên trong một gia đình có thể do hai yếu tố chính:
 Có cùng huyết thống (cha mẹ–con cái, ông bà–cháu, anh chị em ruột …).
 Có yếu tố luật định (kết hôn, nuôi con…).
Một số gia đình được tạo lập không tuân theo cách thức truyền thống, hoặc có thể ở một số
nơi, không được luật pháp hoặc đạo đức xã hội thừa nhận (ví dụ sống chung không hôn thú,
hôn nhân giữa những người đồng tính, chuyển giới, tảo hôn, hoặc tình trạng phụ mẫu đơn
thân không kết hôn).
Mỗi gia đình được tạo lập có đời sống riêng của nó. Sự phát triển của một gia đình đi theo
một chu trình với những giai đoạn; mỗi giai đoạn lại có tính chất riêng và những nhu cầu,
đòi hỏi đặc thù cho sự phát triển của gia đình ấy. Xung đột hôn nhân, ly thân, ly hôn… là
những hoàn cảnh gây ra những biến động, ảnh hưởng đến sự toàn vẹn của gia đình. Tái hôn
(remarriage) có thể tạo nên những tình thế phức tạp hơn cho gia đình mới tạo lập cũng như
cho những thành viên thuộc chu trình/vòng đời trước đó.
Khái niệm gia đình như một hệ thống
Gia đình như một hệ thống mở, gồm nhiều thành viên với những mối liên hệ qua lại chằng
chịt. Những tác động qua lại này giúp duy trì sự cân bằng của hệ thống gia đình và tạo ra

những luồng thông tin truyền dẫn giữa những thành viên. Mỗi gia đình tạo ra một mối liên
quan riêng tùy thuộc vào văn hóa xã hội, lịch sử và những tính chất riêng của gia đình đó.
Những mối liên quan này có thể linh hoạt hoặc cứng nhắc giữa các thành viên với nhau,
giữa các tiểu hệ thống bên trong gia đình, và giữa gia đình với các hệ thống lớn hơn bên
ngoài (làng xóm, phố phường…) mà ranh giới giữa gia đình và bên ngoài có thể trở nên
đóng kín hay mở rộng.
Gia đình là một giao diện (interface) giữa cá nhân và xã hội, là một thể chế thiết yếu làm
trung gian giữa mục tiêu sinh lý và văn hóa xã hội trong sự hình thành nhân cách của mỗi cá
nhân.
Sự ảnh hưởng lẫn nhau trong gia đình đi theo những vòng cung phản hồi của mối quan hệ
nhân quả mà trong đó những sự kiện đơn lẻ được quan niệm vừa là nguyên nhân, vừa là kết
quả, và có sự tác động hỗ tương giữa các sự kiện với nhau.
Gia đình bao gồm nhiều tiểu hệ thống phụ thuộc lẫn nhau, mỗi tiểu hệ thống thực hiện
những chức năng đặc biệt để duy trì bản thân tiểu hệ thống và bảo vệ duy trì cả hệ thống
như một tổng thể.
Mỗi cá nhân cũng là một tiểu hệ thống bên trong gia đình. Cá nhân có liên hệ về mặt chức
năng và thứ bậc với các tiểu hệ thống và các cá nhân thành viên khác trong gia đình. Tiểu hệ
thống có thể được thành lập dựa trên các thứ bậc (như vợ chồng, anh chị em…), hoặc theo
chức năng (cha mẹ, ông bà, con cái...), hoặc theo phái tính (mẹ và các con gái…).
Đến luợt gia đình cũng là một tiểu hệ thống, khi mở rộng giao tiếp với thế giới bên ngoài.
Các tiểu hệ thống được phân chia bằng những đường biên giới (boundaries). Đường biên
giới bảo vệ các tiểu hệ thống và cho phép tác động qua lại giữa những tiểu hệ thống.
Đường biên giới có thể lỏng lẻo hoặc cứng nhắc (mở rộng hoặc khép kín) và thích nghi với
những thay đổi cần thiết của hệ thống gia đình. Bệnh lý thích nghi xuất hiện nếu đường biên
giới quá cứng nhắc không cho phép giao tiếp thích hợp giữa hai tiểu hệ; hoặc đường biên
giới quá lỏng lẻo khiến có sự dính chặt, hòa lẫn chức năng giữa các tiểu hệ thống.
Gia đình lành mạnh cần có những đường biên giới uyển chuyển giữa các cá nhân thành viên
và các tiểu hệ, vừa không quá cứng nhắc để có thể duy trì chức năng trao đổi, gắn bó giữa
các thành viên, vừa không quá lỏng lẻo để duy trì sự độc lập, trưởng thành của từng thành
viên. Hệ thống gia đình có những qui luật, những nguyên tắc cho phép thực hiện những
nhiệm vụ trong cuộc sống hằng ngày và duy trì cấu trúc của nó. Một vài qui luật được công
khai và không giấu giếm, nhưng trái lại cũng có những qui luật không được bộc lộ công khai
(qui luật ngấm ngầm).

Gia đình lành mạnh có những qui luật kiên định, được nêu rõ và có thể uyển chuyển thích
nghi với sự thay đổi. Mỗi thành viên trong gia đình có một số vai trò, mà vai trò này liên kết
các vị thế và chức năng của người ấy trong gia đình.
Vai trò có thể theo vị trí, thứ bậc trong gia đình như: bố mẹ, con cái, anh chị em … Vai trò có
thể theo chức năng mà thành viên đảm nhận như nạn nhân (victim), người chịu tội thay
(scapegoat), hoặc thánh tử đạo (martyr), v.v...
Theo quan điểm hệ thống tất cả những hành vi (ví dụ: vai trò, những triệu chứng và những
hình thức giao tiếp) đều có một ý nghĩa. Ví dụ một người kém thích nghi có thể tác động để
giữ gia đình được cân bằng. Đặc biệt một người ở tuổi vị thành niên rối loạn trong vấn đề ăn
uống có thể ngày càng dẫn đến việc gia đình quan tâm những khó khăn mà thiếu niên đó
đang gặp phải. Rối loạn ăn uống có thể là chỉ báo cho thấy quá trình cá biệt hóa kém.
Sự phát triển của gia đình (family development)
Sự phát triển gia đình liên quan đến sự trưởng thành của các thành viên trong gia đình, thay
đổi cấu trúc, nhiệm vụ và quá trình tác động qua lại của đơn vị gia đình với bên ngoài, hỗ
trợ việc liên kết những tiểu hệ thống.
Chu trình đời sống gia đình (family life cycle) trải qua nhiều giai đoạn, mỗi giai đoạn mang
một tính chất khác nhau. Các giai đoạn phát triển của gia đình có được vượt qua một cách
thành công hay không là phụ thuộc vào hiệu lực phát triển gia đình thông qua việc điều
chỉnh nhiệm vụ của các thành viên trong gia đình phù hợp với từng giai đoạn phát triển. Các
biến cố đột xuất và thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển có tính thách thức
cao đối với khả năng thích nghi của gia đình.
Betty Carter và Monica Mc Goldrick (1988) đã mô tả 6 giai đoạn trong chu trình đời sống
gia đình như sau:
Giai đoạn 1: Cá nhân trưởng thành, rời khỏi gia đình gốc
Nguyên lý cơ bản trong quá trình chuyển tiếp: Cá nhân đó dần dần có được các trách nhiệm
đối với bản thân.
Các thay đổi:
 Cá biệt hóa bản ngã từ gia đình gốc.
 Phát triển mối quan hệ với người đồng trang lứa.
 Trở nên độc lập về tài chính và quyết định công việc.
Giai đoạn 2: Lập gia đình
Nguyên lý chuyển tiếp: Tham gia tạo lập một hệ thống mới.

Các thay đổi:
 Có gia đình riêng.
 Sắp xếp mối quan hệ với hai họ và với người ngoài (có xem xét tương quan với
người đồng hôn phối).
Giai đoạn 3: Gia đình có con nhỏ
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thành viên mới xuất hiện trong hệ thống.
Các thay đổi:
 Điều chỉnh hệ thống sao cho có không gian và thời gian để chăm sóc con cái.
 Đảm đương các công việc gia đình, kiếm tiền, nuôi con.
 Sắp xếp lại các chức năng, vai trò đối với gia đình hai họ (bao gồm ông bà nội, ngoại).
Giai đoạn 4: Gia đình có con vị thành niên (thiếu niên)
Nguyên lý chuyển tiếp: Ranh giới gia đình cần uyển chuyển, chấp nhận dần tính độc lập của
các con và thực trạng sức khoẻ yếu kém của ông bà.
Các thay đổi:
 Cho phép đứa con vị thành niên độc lập hơn. Hệ thống gia đình cũng “mở” hơn ra thế
giới bên ngoài khi đứa con vị thành niên “đi đi, về về”.
 Vợ chồng có thể quan tâm trở lại đối vơi nhau và với công việc của mình.
 Chia sẻ trách nhiệm chăm sóc sức khỏe ông bà nội ngoại.
Giai đoạn 5: Gia đình có con trưởng thành
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận những thay đổi lớn trong cơ cấu gia đình, có những
người rời đi và có những người mới tiếp nhận vào hệ thống.
Các thay đổi:
 Tái sắp xếp lại đời sống vợ chồng khi các con đã lớn.
 Đối xử với con cái như những người lớn với nhau.
 Sắp xếp lại các mối quan hệ bao gồm cả việc trở thành thông gia, ông bà, v.v…
 Đối đầu với sức khoẻ kém hoặc cái chết của ông bà nội, ngoại.
Giai đoạn 6: Gia đình lúc cuối đời (later life)
Nguyên lý chuyển tiếp: Chấp nhận sự chuyển đổi vai trò của các thế hệ.
Các thay đổi:

 Sức khoẻ bản thân giảm sút.
 Hỗ trợ cho thế hệ con trẻ.
 Có vị trí trong hệ thống dành cho người cao tuổi, truyền lại hiểu biết và kinh nghiệm
cho thế hệ sau (mà không làm thay chức năng con cháu).
 Nghiệm lại chuyện đời …
 Đối diện với cái chết của bạn đời, bạn bè, chuẩn bị cho cái chết của chính mình.
Khái niệm về chức năng gia đình lành mạnh (normal family functioning)
Wamboldt và Reiss (1991) đã đặt câu hỏi: Khi một thành viên trong gia đình có triệu chứng
thì gia đình đó có được miêu tả là gia đình lành mạnh hay không? Ngược lại, một cá nhân có
thể đánh giá là lành mạnh nếu cô ấy hoặc anh ấy trưởng thành trong một gia đình bệnh lý
không, trừ khi đó là bệnh lý về sự thích nghi?
Sự lành mạnh của gia đình có thể được đánh giá dựa trên các yếu tố: không có triệu chứng
rối loạn chức năng được vận hành tốt và gia đình thích ứng được với sự thay đổi của hoàn
cảnh xã hội.
Một vài tác giả khác (tiêu biểu như Satir và Baldwin, 1983) mô tả gia đình lành mạnh là gia
đình bao gồm những cá nhân lành mạnh. Sự lành mạnh có thể thấy được qua các bình diện
sức khoẻ thể chất, tinh thần, bối cảnh sống, dinh dưỡng, cảm xúc, trí năng và các mối quan
hệ. Các thành tố chức năng ấy ở mỗi thành viên lại tạo nên cảm nhận về bản thân của riêng
người ấy. Và tất cả những cảm nhận về bản thân của các thành viên sẻ góp phần tạo nên sự
lành mạnh chung cho cả hệ thống gia đình.
Những gia đình lành mạnh thường là gia đình có sự gắn bó, có cấu trúc linh hoạt và rõ ràng.
Đường biên giới giữa các thế hệ và cá nhân có sự trao đổi qua lại để hiểu nhau, thừa nhận
một cảm giác gần gũi và chung sống với nhau lâu dài nhưng vẫn thể hiện được sự tôn trọng
tính riêng tư của cá nhân và tiểu hệ thống.
Sự lành mạnh của gia đình khuyến khích sự tự chủ cho tất cả những thành viên ở độ tuổi
thích hợp. Gia đình lành mạnh thích nghi với cấu trúc bên trong của họ, vai trò, mối quan hệ
và những qui tắc phản ứng đối với tình huống, phát triển những yêu cầu và những thông tin
mới từ môi trường.
Thứ bậc giữa tiểu hệ thống bố mẹ và con cái cùng với việc điều khiển uy quyền đến tất cả
các thành viên trong gia đình diễn ra một cách rõ ràng. Gia đình lành mạnh truyền đạt rõ
ràng và hiệu quả về cảm nghĩ của họ, thích hợp với điệu bộ tự nhiên và thái độ cảm xúc
đang diễn đạt, không có các thông tin “nhập nhằng – nước đôi” (double-bind).
Khái niệm về gia đình bệnh lý (pathological or dysfunctional family)

Gia đình bệnh lý có tính chất không linh hoạt và không có khả năng thích nghi trước sự
phản ứng của môi trường, hoặc trước tình huống yêu cầu sự thay đổi. Những gia đình này
có khuynh hướng không phân hóa, có đường biên giới không tốt, thất bại trong việc hỗ trợ
sự phát triển lành mạnh của mỗi cá nhân và thiết lập sự tin cậy trong mối quan hệ. Gia đình
bệnh lý không linh hoạt, có sự giao tiếp yếu kém (tiêu biểu đó là sự giao tiếp không nhất
quán), không có khả năng thương lượng và giải quyết vấn đề, cảm xúc được thể hiện bằng
những cách thức tiêu cực, thiếu quan tâm và chăm sóc.
Theo Obson và những cộng sự (1983), khả năng thích nghi của gia đình có liên quan với
chức năng hệ thống gia đình linh hoạt và có khả năng thay đổi. Nó còn có khả năng cấu trúc
vai trò mối quan hệ và những qui tắc phản ứng trước tình huống và phát triển những yêu
cầu. Ngược lại gia đình không lành mạnh thì bám vào các thông lệ cứng nhắc và không có
khả năng thay đổi linh hoạt.
PHẦN II. GIỚI THIỆU MỘT SỐ TRƯỜNG PHÁI TRỊ LIỆU HỆ THỐNG
Nội dung phần II được dịch từ một phần của chương nói về Liệu pháp Gia đình trong tài liệu
“Essential Psychotherapies - Theory and Practice”, biên tập bởi Stanley B Messer và Alan S
Gurman, ấn bản năm 1995 (phiên bản mới hiện là 2011). Nội dung vẫn tiếp tục được bổ sung
thêm các trường phái quan trọng khác trong thời gian tới.
Có rất nhiều trường phái trong quan điểm hệ thống. Ở đây đặc biệt nhấn mạnh đến quan
điểm của ba tác giả đó là: Ivan Boszormenyi-Nagy, Murray Bowen và Salvador Minuchin.
Liệu pháp Bối cảnh - Xuyên thế hệ (Intergenerational–Contextual Family Therapy)
Liệu pháp này gắn với tên tuổi của Ivan Boszormenyi-Nagy và các tác giả khác như Spark,
Grunebaum và Ulrich, là sự phát triển của trị liệu gia đình theo định hướng phân tâm học.
Liệu pháp này nhấn mạnh đến các cơ chế động năng cả trong nội tâm cá nhân lẫn trong mối
quan hệ liên cá nhân, và trong khi nhấn mạnh đến những gì đã xảy ra trong quá khứ nó vẫn
chú tâm xem xét những vấn đề trong hiện tại.
Liệu pháp này được vận dụng trong một khung đạo đức–hiện sinh (ethical–existential
framework) và xem gia đình gốc là trung tâm.
Nagy và Geraldine Spark (1973), đưa ra các khái niệm như “di sản” (legacy), “lòng trung
thành” (loyalty), sự “hàm ơn” hay “mắc nợ” (indebtness) của một người đối với gia đình gốc
của mình.

Tính trung thành là tất cả những kỳ vọng được đặt ra để các thành viên trong gia đình phải
cam kết làm theo. Về cơ bản, lòng trung thành là nhằm mục đích duy trì sự tồn tại của gia
đình hơn là giúp cho sự cá biệt hoá bản thân (self-differentiation).
Mỗi thành viên trong gia đình đều có một “quyển sổ ghi công và nợ” (ledger of merits and
debts) - Đây là cách nói có tính ẩn dụ, trong đó “công” ám chỉ sự đầu tư vào các mối quan hệ,
còn “nợ” có ý nói về những nghĩa vụ của thành viên đó. Nội dung của “cuốn sổ ghi” này thay
đổi tùy theo người này đang đầu tư (anh ta có hỗ trợ, giúp đỡ ai khác không?) hay anh ta
đang “rút tiền lời” (tức là đang khai thác lợi ích từ người khác). Khi có sự bất công xảy ra, sẽ
xuất hiện việc “thanh toán công nợ về mặt tâm lý” (repayment of psychological debts).
Ngoài ra mỗi thành viên còn lưu giữ sổ ghi công nợ của cả gia đình, một “hệ thống tài khoản
xuyên thế hệ” (multi-generational accounting system) trong đó ghi rõ “ai vay mượn cái gì
từ ai?”.
Các nghĩa vụ bắt nguồn từ các thế hệ trong quá khứ đang ngấm ngầm ảnh hưởng đến hành
vi của các thành viên trong gia đình ở hiện tại (sự trung thành vô hình: invisible loyalty).
Việc rối loạn chức năng gia đình xảy ra khi các cá nhân thành viên hoặc cả gia đình cảm thấy
rằng lâu nay họ đã làm sai lệch cán cân công nợ mà việc sai lệch này đã không có cách giải
quyết. Việc này làm giảm mức độ tin cậy lẫn nhau giữa các thành viên trong gia đình, dẫn
đến việc những thành viên nào thấy mình bị mất mát nhiều sẽ phản ứng như mình có quyền
được phá hoại hoặc cảm thấy như mình mắc nợ quá nhiều, hoặc khi đó trong gia đình sẽ
xuất hiện một thành viên bị nêu danh để chịu sự gán tội: hình thành một “bệnh nhân chỉ
định” (IP: identified patient).
Vì thế muốn hiểu được căn nguyên, chức năng, và điều kiện duy trì triệu chứng của một cá
nhân thành viên, chúng ta phải xem xét lịch sử diễn biến của vấn đề, “sổ ghi công nợ của gia
đình” và những “tài khoản cá nhân chưa được thanh toán”.
Cấu trúc cơ bản của liệu pháp
Liệu pháp bối cảnh - xuyên thế hệ là loại liệu pháp được thực hiện tập trung và lâu dài cho
các cá nhân và gia đình, bao gồm cả những phiên trị liệu đa thế hệ. Tốt nhất là được thực
hiện bởi một nhóm những nhà trị liệu để tái lập lại một khuôn mẫu vận hành cân bằng
trong gia đình, trong đó những cá nhân này hỗ trợ cho những cá nhân khác. Nhà trị liệu
khuyến khích từng thành viên tự bộc lộ bản thân và củng cố giá trị của từng cá nhân.
Xác định mục tiêu
Các mục tiêu trị liệu của liệu pháp này có tính phổ quát, chứ không tùy thuộc vào những đặc
trưng riêng biệt của từng gia đình. Nhà trị liệu nhắm đến việc nêu ra những qui luật về tính
trung thành còn đang ẩn khuất, ngấm ngầm bên trong gia đình; phát hiện những “tài khoản
cá nhân và gia đình chưa được thanh toán”, tái lập lại sự cân bằng về mặt nghĩa vụ trong

thực tế (tiến trình tái kết nối: rejunction process) nhằm phục hồi lại những quan hệ bị gãy
đổ, bị lệch lạc, phát triển những cách thức quan hệ có tính thích nghi hơn, và cân đối lại cán
cân cho – nhận giữa các thành viên bên trong gia đình. Trị liệu cũng giúp xây dựng một kế
hoạch dự phòng cho các vấn đề tương tự sẽ xảy ra ngay trong hiện tại cũng như trong các
thế hệ tương lai. Mặc dù việc làm mất đi triệu chứng và giảm đi sự đau khổ vẫn là mục tiêu
quan trọng tức thời của việc trị liệu, nhưng mục đích bao quát của liệu pháp vẫn là nhằm
giúp các cá nhân trong gia đình có được sự phân định rõ rệt giữa “kỷ” và “tha” (self–object
delineation) và tham gia có trách nhiệm hơn vào các mối quan hệ trong gia đình.
Liệu pháp Gia đình gốc (Family–of–Origin Family Therapy)
Liệu pháp còn có tên gọi là liệu pháp đa thế hệ (multigenerational therapy) do Murray
Bowen đề xướng; cũng là một nhánh phát triển từ liệu pháp gia đình theo định hướng phân
tâm. Tương tự như Nagy, liệu pháp của Bowen cũng nhấn mạnh vào các yếu tố động lực học
của nội tâm và quan hệ liên cá nhân (intrapsychic and interpersonal dynamics). Tuy nhiên,
liệu pháp gia đình gốc chủ yếu tập trung vào động năng gia đình trong quá khứ. Gia đình gốc
là đơn vị trung tâm của cách tiếp cận này.
Theo Bowen (1978), gia đình là một hệ thống các mối quan hệ về cảm xúc. Sự rối loạn chức
năng phát sinh khi các cá nhân bị mắc mứu vào gia đình gốc của mình, khiến bản thân
người này không thể khẳng định được cảm xúc và ý kiến của riêng mình và/ hoặc khiến anh
ta không có khả năng đối phó hiệu quả trong việc giải quyết các vấn đề trong đời sống của
mình.
Khái niệm then chốt trong học thuyết này là sự cá biệt hóa bản ngã (self-differentiation). Đó
là khả năng của một cá nhân có thể biệt định hóa các chức năng về cảm xúc và trí năng của
mình. Nếu tiến trình cá biệt hóa tốt, cá nhân đó sẽ có chức năng cảm xúc và trí năng tương
đối độc lập, một người như thế có khả năng hài lòng với các mối quan hệ xã hội và tự lựa
chọn các mục đích sống của đời mình.
Những cá nhân lành mạnh không “đầu tư quá mức” đến nỗi mắc mứu vào các mối quan hệ
cảm xúc trong gia đình gốc và cũng không cắt đứt hoặc không phủ nhận tầm quan trọng của
các mối quan hệ này.
Trái ngược lại, có những cá nhân “cá biệt hóa” kém, họ bị lẫn lộn giữa các chức năng cảm
xúc và trí năng hoặc có sự tạo lập một “khối những cái tôi cá biệt hóa kém trong gia đình”
(undifferentiated family ego mass) làm cản trở tiến trình trưởng thành của các cá nhân.
Hệ thống quan hệ cảm xúc gia đình tạo nên một cơ cấu tương quan phụ thuộc về mặt cảm
xúc giữa các thành viên tuân theo những nguyên tắc tổ chức của gia đình đó. Ở một gia đình
hạt nhân, hệ thống cảm xúc được tạo lập bởi người bố và người mẹ (hai người đồng hôn
phối) và tính chất của hệ thống đó đặc biệt tương thích với mức độ cá biệt hóa của bản thân

hai người này, từ các gia đình gốc của họ. Khi hôn nhân được hình thành giữa hai người có
mức độ cá biệt hóa tốt, họ thường sẽ tạo nên một đời sống lứa đôi ổn định.
Khi cả hai người đồng hôn phối có mức độ cá biệt hóa kém, họ dễ trải nghiệm những nỗi lo
âu khi tạo lập gia đình riêng của mình. Để giải quyết các vấn đề, họ thường có những phản
ứng như: hạn chế sự gần gũi về cảm xúc với người kia, hoặc sẽ có những xung đột trong hôn
nhân; sẽ xuất hiện một trong hai người có triệu chứng rối nhiễu hoặc hai người sẽ lôi kéo
một người thứ ba vào cuộc để tạo lập một “quan hệ bộ ba” (triangulation), đó có thể là một
đứa con, một người bạn, người tình, bố, mẹ, hoặc một nhà trị liệu tâm lý, nhằm ổn định các
căng thẳng trong hôn nhân của họ. Khi “bộ ba” bị thất bại trong việc giải quyết vấn đề,
những nhân tố khác lại được tìm kiếm để hình thành những bộ ba mới…
Các quan hệ bộ ba có thể lập đi lập lại và trở nên rối loạn về chức năng (tức là không giải
quyết được vấn đề khó khăn) khi cá nhân thành viên cứ thể hiện kiên định mãi những vai
trò một cách rập khuôn (ví dụ: một người mẹ trầm cảm, một người con có hành vi bộc phát,
hoặc một người con quá giỏi giang…). Một triệu chứng bệnh lý đôi khi cũng có vai trò như
một tác nhân thứ ba trong quan hệ tam giác này. Ví dụ, một cá nhân có thể trở nên nghiện
rượu để trốn tránh những đau khổ do đời sống hôn nhân có vấn đề chưa được giải quyết.
Và sau đó, chứng nghiện rượu lại càng làm trầm trọng thêm các khó khăn trong hôn nhân.
Một loại quan hệ tay ba thường gặp nhất là giữa bộ ba: bố, mẹ và một đứa con. Đứa trẻ dễ bị
tổn thương nhất trong số các con sẽ được lôi kéo vào bộ ba như một đáp ứng với sự rối loạn
chức năng trong đời sống hôn nhân (đây gọi là “tiến trình phóng chiếu trong gia đình”:
family projection process). Sự phóng chiếu ở đây có ngụ ý nói rằng bố mẹ đã “truyền” sang
con mình sự yếu kém trong việc cá biệt hóa bản thân họ từ gia đình gốc của họ. Mức độ
phóng chiếu tương ứng với mức độ cá biệt hóa kém của bố mẹ và mức độ khó khăn của các
vấn đề bên trong gia đình. Tiến trình phóng chiếu này có thể dẫn đến sự tổn thương đứa trẻ
và thậm chí lan sang cả những đứa con khác.
Ngoài ra, sự phát sinh tâm bệnh ở một cá nhân còn có thể liên quan đến “tiến trình truyền
lan đa thế hệ” (multigenerational transmission process) trong đó có sự tái diễn của tiến
trình phóng chiếu bên trong gia đình và lập đi lập lại các vấn đề xung đột xuyên qua nhiều
thế hệ trong gia tộc. Các rối loạn tâm bệnh được coi như là một sản phẩm của lịch sử và
phát triển từ thế hệ này qua thế hệ khác.
Liệu pháp kiểu Bowen được áp dụng trong trị liệu các cặp vợ chồng hoặc từng cá nhân
người trưởng thành, bởi một nhà trị liệu, có thể tiến hành ngắn hạn hoặc dài hạn, với nhịp
độ mỗi tuần một lần hoặc cách khoảng xa hơn. Cặp vợ chồng là trung tâm điểm cơ bản và
nhà trị liệu sẽ chỉ rõ việc gia tăng khả năng cá biệt hóa của mỗi người sẽ giúp loại bỏ triệu
chứng bệnh lý của một cá nhân thành viên bên trong gia đình. Kết cấu của liệu pháp tương

đối chặt chẽ và nhà trị liệu giữ một vai trò tích cực đặt các câu hỏi cho từng người trong cặp
vợ chồng, về bản thân họ và các đáp ứng của họ đối với những lời phê bình của người kia.
Xác định mục tiêu
Mục đích trung tâm của liệu pháp Bowen là giúp thân chủ đạt được mức độ cá biệt hóa tốt
từ bên trong gia đình gốc của mình. Mục đích lâu dài này thường được “ẩn giấu” bên trong
hợp đồng trị liệu, mặc dù nó hiếm khi đưa ra thảo luận công khai giữa nhà trị liệu và các
thành viên gia đình. Tất cả các can thiệp trị liệu đều được thiết kế sao cho đạt đến mục đích
này.
Liệu pháp gia đình theo trường phái cấu trúc (Structural Family Therapy )
Trường phái cấu trúc được khởi xướng bởi Salvador Minuchin và các cộng sự Auerswald,
Montalvo, Aponte, Haley, Hoffman và Rosman. Mô hình trị liệu được bắt đầu thiết lập từ lúc
Minuchin làm việc tại Trung Tâm Hướng Dẫn Trẻ Em Philadelphia, Hoa Kỳ, trị liệu cho các
đối tượng tội phạm vị thành niên và các gia đình thuộc giai tầng kinh tế – xã hội thấp, mà
chủ yếu là người Mỹ gốc Phi Châu. Loại liệu pháp này được áp dụng trong khi tiếp cận
những trẻ em, thiếu niên và gia đình của trẻ, và những trẻ này thường là “bệnh nhân chỉ
định”. Nền tảng học thuyết của liệu pháp dựa trên các khái niệm của lý thuyết cấu trúc.
Chức năng sống được gọi là “thích nghi” hay “không thích nghi” sẽ được mô tả tùy theo kiểu
cách tương tác giữa các cá nhân với nhau, cá nhân với gia đình và với môi trường sống xung
quanh. Trường phái cấu trúc nêu ra một số khái niệm căn bản liên quan đến cấu trúc gia
đình, mô hình giao tiếp, cách thức biểu hiện cảm xúc và cách thức ứng phó, thích nghi khi
gia đình trải qua thời điểm chuyển tiếp giữa các giai đoạn phát triển.
Cơ cấu tổ chức (structural organisation): là mô hình quan hệ gia đình, có tính chất đặc thù
riêng cho mỗi gia đình, và được điều chỉnh bởi bối cảnh xã hội và các nhiệm vụ phát triển
của gia đình.
Mô hình tương tác trong gia đình sẽ cho thấy một số thông tin về “các đường biên giới”
(boundaries), “hệ thống thứ bậc” (hierarchy), “đường liên kết” (alignments) và “quyền lực”
(power) bên trong gia đình.
Các đường biên giới giúp nhận định các tiểu hệ thống và tạo nên những luật lệ cho phép “ai
được tham gia” và “tham gia như thế nào” vào các công việc và nhiệm vụ (Miuchin, 1974).
Gia đình là cơ cấu tổ chức có thứ bậc, với cha mẹ là tiểu hệ thống có quyền hành (executive
subsystem) đặt vị trí phía trên các con của họ.
Những đường liên kết (alignments) nói về khả năng hợp tác với nhau hoặc đối lập nhau
giữa thành viên này với thành viên khác trong khi thực hiện một trách vụ (Aponte, 1976).
Trong các khái niệm về khả năng liên kết, có các khái niệm về sự “liên minh” như sau:

+ Coalition: có nghĩa là sự liên minh ngấm ngầm giữa hai thành viên trong gia đình để
chống lại một thành viên thứ ba (ví dụ: mẹ liên minh với con để chống lại bố …).
+ Alliance: cũng có nghĩa là sự liên minh, nhưng là liên minh giữa hai người cùng chia sẻ
một quyền lợi chung không chịu sự kiểm soát của người thứ ba.
Quyền lực (power) là tầm ảnh hưởng của một thành viên trong gia đình đối với kết quả của
việc thực hiện một công việc (Aponte, 1976).
Các gia đình bị rối loạn chức năng sẽ biểu hiện bởi các trục trặc ở các đường biên giới, ở sự
liên kết hoặc “cán cân quyền lực” khiến cho gia đình không có được khả năng đáp ứng thích
nghi trước các áp lực và nhu cầu phát triển của đời sống. Gia đình thể hiện sự kém thích
nghi khi các thành viên chỉ bám víu một cách kiên định và cứng nhắc vào những cách thức
tương tác vốn dĩ quen thuộc. Cách xếp loại các rối loạn chức năng gia đình có thể dựa trên
cơ cấu nào bị ảnh hưởng nhiều nhất: đường biên giới, đường liên kết, hay cán cân quyền
lực. Các thuật ngữ như “kết dính” hay “mắc mứu” (enmeshment) và “xa cách” hoặc “không
gắn bó” (disengagement) cũng ngụ ý chỉ các cách thức ứng xử không thích nghi về các
đường biên giới trong gia đình và phản ánh những thái độ cực đoan trong quan hệ gia đình.
Một mô hình tương tác khác có tính chỉ báo cho sự trục trặc các đường biên giới trong gia
đình đó là “sự xâm phạm các đường biên giới chức năng” (violation of function boundaries).
Một ví dụ cổ điển về mô hình này là một thành viên trong gia đình có sự can thiệp quá đáng
vào “lãnh địa hoạt động” của các thành viên khác, như một đứa con có vai trò thay thế bố
mẹ (parental child) có thể nắm giữ những quyền hành và trách nhiệm lẽ ra là thuộc về bố
mẹ.
Các rối loạn chức năng về đường liên kết trong gia đình thường gặp ở các hình thức sau và
ít nhất có liên quan đến ba thành viên.
+ Liên minh ổn định (stable coalition) trong đó thường xuyên có hai người nhất trí với nhau
chống lại một người thứ ba.
+ Liên minh đường vòng (liên minh nối tắc: detouring coalition). Một khối liên minh đường
vòng là kiểu liên minh được tạo lập giữa hai người khi họ đồng ý xem một người thứ ba là
nguồn gốc gây ra các vấn đề khó khăn giữa họ với nhau, ví dụ: hai vợ chồng xem đứa con hư
hỏng của họ đã tạo ra những vấn đề cho đời sống hôn nhân của họ. Kiểu liên minh này giúp
làm giảm bớt áp lực cho cặp vợ chồng và tạo ấn tượng về sự hòa hợp giữa họ với nhau.
+ Quan hệ tay ba (triangulation) xảy ra khi một thành viên trong gia đình (thường là bố
hoặc mẹ) đòi hỏi một người thứ ba (điển hình là một đứa trẻ) đứng về phía mình để chống
lại người kia. Người thứ ba thường cảm thấy mình ở vào một liên minh bị chia cắt (split
alliance), vì cần phải đứng về phía người này để chống lại người thứ ba. Tiến trình này sẽ

dẫn đến sự tê liệt về cảm xúc của người thứ ba và có thể khiến người này biểu hiện hành vi
rối nhiễu (xuất hiện triệu chứng).
Các rối loạn chức năng gia đình liên quan đến sự phân bố cán cân quyền lực được thể hiện
khi một thành viên trong gia đình mất khả năng sử dụng quyền hành của mình để thực thi
những vai trò đã được phân công. Ví dụ cổ điển cho trường hợp này là khi có sự suy yếu
chức năng của tiểu hệ thống có chức năng “cầm quyền” (executive subsystem) mà thường
là bố mẹ, bị giảm quyền lực cần thiết để hướng dẫn, giáo dục con cái.
Các gia đình bị rối loạn chức năng trên cả ba phương diện (đường biên giới, mối liên kết và
cán cân quyền lực) sẽ rơi vào tình trạng vô tổ chức, có khả năng ứng phó kém với đời sống
và cứ bám vào cách thức ứng phó quen thuộc một cách cứng nhắc dù rằng không hiệu quả.
Trái lại, một gia đình lành mạnh thường có cấu trúc được phân định rõ ràng, sắp xếp chu
đáo, uyển chuyển và đoàn kết. Gia đình lành mạnh cho phép điều chỉnh tốt các chức năng và
vai trò của từng thành viên, của các tiểu hệ và của các gia đình.
Trường phái cấu trúc có sự linh hoạt về cách can thiệp, số thành viên trong gia đình tham
gia trị liệu, địa điểm, thời gian và nhịp độ tiến hành các phiên trị liệu.
Trong các buổi trị liệu, thay vì tập trung vào nội dung (nói cái gì?), nhà trị liệu thường lưu ý
vào các cách thức giao tiếp bằng lời và không lời giữa các thành viên gia đình, vì cách thức
này phản ánh cơ cấu của gia đình đó.
Liệu pháp cấu trúc thường được thực hiện bởi một nhà trị liệu. Kết hợp hai nhà trị liệu
đồng thời sẽ khó khăn khi áp dụng các kỹ thuật của liệu pháp, gương một chiều (one way
mirror) có thể sử dụng với mục đích tái cấu trúc lại gia đình (ví dụ: tách đứa trẻ ra sau
gương để trẻ có thể từ bên ngoài quan sát các tương tác của bố mẹ).
Xác định mục đích
Gia đình thường mong muốn giải quyết các vấn đề hiện tại của “bệnh nhân chỉ định” và
thường không quan tâm đến cấu trúc hiện tại của gia đình. Tuy nhiên, nhà trị liệu cần phải
khẳng định rằng mục đích trị liệu chỉ có thể đạt được bằng cách tái cấu trúc lại tổ chức đơn
vị gia đình để các mô hình tương tác có thể diễn ra một cách thích nghi hơn (restructuring:
tái cơ cấu lại tổ chức gia đình).
Một mục đích quan trọng khác là giúp thay đổi cách đánh giá thực tại của gia đình
(Minuchin và Fishman, 1981): nhà trị liệu giúp gia đình có thể xem xét, đánh giá vấn đề theo
một cách thức khác, sao cho họ có thể phát triển các mối tương giao lành mạnh hơn
(reframing: tái định dạng nhận thức).

PHẦN III. CÁCH TIẾP CẬN THEO QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG
Nội dung trong phần III này bao gồm những ghi chép từ các buổi tập huấn, các bài giảng,
được cung cấp cho những học viên Lớp Tâm lý trị liệu Hệ thống bởi các giảng viên từ Viện-
Đại học Louvain, Vương quốc Bỉ, tại Tp.HCM từ năm 2003 đến nay. Thêm vào đó, chúng tôi
cũng tích hợp thêm những bài viết từ các website đáng tin cậy, được viết bởi các tác giả đang
thực hành trị liệu gia đình trên thế giới. Trong quá trình tích hợp, các nội dung có chỗ còn bị
trùng lắp và về bố cục sắp xếp vẫn chưa được chính thức hoàn tất. Quá trình tích hợp, bổ sung
và điều chỉnh vẫn còn tiếp tục trong thời gian tới. Mong bạn đọc lưu ý và thông cảm.
Thế giới mà chúng ta đang sống chính là cái thế giới theo cách mà chúng ta đã nhận biết. Nó
tùy thuộc vào cấu trúc nhận thức của chúng ta và cá nhân con người chúng ta. Kiến thức và
quan điểm của con người không phải là những sự kiện khách quan – chủ thể không tách rời
khỏi khách thể; người quan sát (observer) không tách rời với các hiện tượng (phenomena).
Tâm lý trị liệu hệ thống (Systemic Psychotherapy) là một trường phái trong tâm lý học.
Trường phái này không xem xét vấn đề trong phạm vi tâm lý của một cá nhân mà tập trung
vào mối quan hệ giữa các cá nhân, giải quyết vấn đề trong các tương tác, các mô hình và
động năng (dynamic) của các tương tác.
Các lý thuyết hệ thống (system theories) và những học thuyết tâm lý trị liệu cá nhân áp
dụng vào lĩnh vực trị liệu gia đình (family therapy) đã được phối hợp từ đó hình thành nên
các liệu pháp tâm lý gia đình dựa trên quan điểm hệ thống.
Liệu pháp hệ thống tiếp cận vấn đề theo cách thức có tính thực tiễn hơn là phân tích và khác
nhiều với lý thuyết phân tâm học, mặc dù phân tâm học cũng có những ảnh hưởng nhất
định trên một số tác giả của trường phái hệ thống. Nó không tập trung đi tìm kiếm nguyên
nhân của vấn đề, không đi sâu vào nội tâm hoặc vô thức, cũng không tìm cách chữa trị triệu
chứng; trường phái hệ thống chủ trương tiếp cận và can thiệp trên các mối quan hệ.
Nathan Ward Ackerman (1908-1971), một bác sĩ tâm thần Hoa Kỳ, được xem là cha đẻ của
liệu pháp gia đình. Sinh tại Bessarabia, Nga, Ackerman theo gia đình di cư sang Hoa Kỳ năm
1912 và tốt nghiệp bác sĩ tâm thần ĐH Columbia năm 1933; đến 1937 làm việc tại Trung
tâm Tư vấn Trẻ em Menninger (Menninger Child Guidance Clinic). Từ 1957, ông thành lập
Trung tâm Sức khỏe Tâm thần Gia đình, rồi Viện Gia Đình tại New York mà sau 1971 đổi tên
thành Viện Ackerman.
Thập niên 1950 cũng là thời gian xuất hiện và phát triển nhiều loại liệu pháp tâm lý gia đình
theo quan điểm hệ thống và cho đến nay có thể kể ra các liệu pháp chính yếu sau đây:

1. Liệu pháp Bối cảnh – Liên thế hệ (Intergenerational-Contextual Family Therapy)
của Ivan Boszormenyi-Nagy và Geraldine Spark.
2. Liệu pháp Gia đình gốc (Family-of-origin Family Therapy) của Murray Bowen
3. Liệu pháp Cấu trúc (Structural Family Therapy) do Salvador Minuchin khởi
xướng.
4. Liệu pháp Chiến lược (Strategic Family Therapy) còn gọi là Liệu pháp Giải quyết
Vấn đề (Problem Solving Therapy) mà đại diện là Jay Haley và Cloe Madanes.
5. Liệu pháp Hệ thống (Systemic Family Therapy) còn gọi là Trường phái Milan của Ý
với đại diện là Mara Selvini Palazzoli.
6. Liệu pháp Trải nghiệm – Biểu tượng (Symbolic-Experiential Famiy Therapy) đại
diện là các tác giả Virginia Satir và Carl Whitaker.
Các lý thuyết, quan điểm, cùng cách thức tiếp cận và can thiệp trị liệu có phần khác nhau
giữa các liệu pháp, tuy nhiên đôi lúc cũng có nhiều khái niệm tương đồng giữa các tác giả và
chúng đều có thể liên hệ, vay mượn và áp dụng chung trong thực hành lâm sàng cũng như
trong huấn luyện, đào tạo.
Kỹ năng hỏi chuyện
Một nhà tâm lý trị liệu cần có kỹ năng hỏi chuyện hiệu quả. Bên cạnh khả năng lắng nghe để
thấu hiểu thân chủ, nhà trị liệu còn phải biết những cách thức đáp ứng (bằng lời lẫn không
lời) với thân chủ. Cách thức này được gọi là “lắng nghe có đáp ứng” (responsive listening).
Bất cứ nhà trị liệu theo quan điểm nào cũng cần phải lắng nghe các thông điệp cơ bản từ
thân chủ và có những đáp ứng lại bằng lời. Các đáp ứng bằng lời có thể liên quan đến những
câu nói của thân chủ, những cảm xúc, những hành vi, những chủ đề và cả những kiểu thức
tư duy hoặc tâm trạng của thân chủ. Trong khi đáp ứng như thế, nhà trị liệu cần có thái độ
sẵn lòng cho phép thân chủ chấp nhận, điều chỉnh hoặc phản bác ý kiến của mình. nhà trị
liệu cần dựa vào những cảm nhận của chính mình (một cách trung thực) trong khi kiểm
chứng thông tin, thách thức hoặc hướng dẫn. Hãy sử dụng những câu hỏi mở để làm rõ các
chủ đề hoặc để bộc lộ các cảm xúc. Có thể ngắt lời thân chủ để hỏi lại một chủ đề mà mình
chưa hiểu rõ hoặc để giúp thân chủ không bị lạc đề.
Một số các kỹ năng đáp ứng bằng lời cần vận dụng
1. Đáp ứng tối thiểu (making minimal verbal responses)
2. Tóm lược ý sau mỗi đoạn đối thoại (paraphrasing)
3. Thăm dò (probing)
4. Phản ảnh (reflecting)
5. Làm rõ nghĩa (clarifying)
6. Kiểm định lại (checking out)
7. Diễn giải (interpreting)
8. Thách thức (confronting)

9. Đặt câu hỏi (inquiring)
10. Thông tin (informing)
11. Tóm lược (summarizing)
Đặc biệt đối với nhà trị liệu thuộc trường phái hệ thống, cách thức đặt câu hỏi thường có
một số điểm khác biệt. Cần phân biệt hai kiểu đặt câu hỏi:
1. Câu hỏi trực tiếp (câu hỏi theo kiểu tuyến tính: linear questioning) là các câu hỏi
chủ yếu làm rõ sự kiện và chi tiết liên quan đến cá nhân.
2. Câu hỏi xoay vòng (câu hỏi tuần hoàn: circular questioning) là các câu hỏi đặt ra
để nêu bật cách thức tương tác và quan hệ giữa người này với người kia.
Circlar Questioning (Cách hỏi xoay vòng)
Là cách hỏi một người về một người khác hoặc về sự việc liên quan đến người khác.
1. Hỏi về một tình trạng, hành vi hoặc niềm tin của người khác: “Bạn nghĩ xem bố
của bạn cảm thấy thế nào khi bạn làm điều đó?”
2. Đưa ra những quan điểm thay thế: “Nếu tôi hỏi bố anh điều đó, theo anh ông sẽ
nói gì?”
3. Hỏi về mối quan hệ (gián tiếp hoặc trực tiếp): “Họ không thích nhau sao?”; “Bọn
trẻ phản ứng thế nào khi anh chị to tiếng với nhau?”
4. Định nghĩa xoay vòng về một tình thế: “Khi cô đang to tiếng qua lại với chồng và
cháu bắt đầu khóc, khi đó chồng cô làm gì?”
5. Về tương lai có thể xảy ra: “Hãy tưởng tượng nếu sáng mai khi thức giấc, những
khó khăn hiện nay của bạn đều biến mất, khi đó mọi thứ sẽ đổi khác như thế
nào?”
6. Định mức độ (ranking): “Ai buồn nhất nếu bố ra đi?”, “Ai là người buồn kế tiếp?”
Trong khi tiến hành hỏi chuyện, ban đầu nhà trị liệu hệ thống có thể vẫn sử dụng cách hỏi
thứ nhất (cách hỏi trực tiếp về sự kiện và cá nhân) để biết về các sự kiện (ai, chuyện gì, ở
đâu...); nhưng khi buổi trị liệu đã diễn tiến nhà trị liệu nên sử dụng cách hỏi thứ hai – cách
hỏi “xoay vòng” hoặc dùng cách hỏi thứ nhất “theo kiểu xoay vòng”: Dùng một câu hỏi theo
kiểu trực tiếp nhưng lập đi lập lại cho nhiều người khác nhau, để mỗi người đều có cơ hội
trình bày cùng một sự việc theo góc nhìn của riêng mình.
Cách tiếp cận dựa trên bối cảnh (Approach Contextuelle; Contextual Approach)
Ivan Boszormenyi-Nagy là một bác sĩ tâm thần Hungary, di cư sang Hoa Kỳ vào khoảng thập
niên 1950. Đầu tiên, Nagy làm tâm lý trị liệu cá nhân, về sau ông quan tâm đến các mối quan
hệ bên trong gia đình (tức bối cảnh sống của các cá nhân). Nagy đưa ra một số khái niệm
như di sản, lòng trung thành, ông xem xét cách thức mà con người chăm sóc và có nghĩa vụ
với nhau, trách nhiệm với con cái lẫn với tiền nhân...

Bối cảnh được xem xét qua bốn chiều kích (dimension):
1. Sự kiện thực tế (Facts): bao gồm các yếu tố sinh học, di truyền, cùng những sự
kiện thực tế xảy ra trong hoàn cảnh xã hội cũng như trong lịch sử đời sống của
các cá nhân và gia đình (kết hôn, sinh con, bệnh tật, đổi chỗ ở, ly hôn, tai nạn, thất
nghiệp...). Khi can thiệp giúp đỡ cho một cá nhân, cần phải biết những sự kiện gì
đã xảy ra trong đời sống người đó.
2. Tâm lý cá nhân (Individual Psychology): Liên quan đến các quá trình nhận thức,
tình cảm, tâm lý cá nhân, sự phát triển và các hành vi
3. Tương tác (transactions/interactions): Xem xét các khuôn mẫu về hành vi và
giao tiếp theo quan điểm hệ thống. Cần vận dụng các lý thuyết về giao tiếp để
quan sát cách truyền thông giao tiếp giữa các thành viên trong gia đình.
4. Đạo đức về mặt quan hệ (Relational Ethics): Chú trọng đến các khía cạnh như sự
tin cậy, lòng trung thành, tính công bằng hoặc bất công trong các mối quan hệ,
những ảnh hưởng xuyên thế hệ...
Có nhiều ngành như y học, giáo dục... tập trung khảo sát và can thiệp trên chiều kích thứ
nhất; phân tâm học và tâm lý trị liệu cá nhân tập trung vào chiều kích thứ hai; liệu pháp gia
đình theo quan điểm hệ thống nhấn mạnh xem xét chiều kích 3 và 4.
Bối cảnh (context) là điều quan trọng trong trị liệu. Con người có khuynh hướng trung
thành với bối cảnh mà từ đó nó có một ảnh hưởng rất lớn đối với sự thay đổi. Lịch sử một
con người cũng có thể tạo lực cản lên sự thay đổi. Lịch sử diễn biến cũng là một phần của sự
thay đổi.
Thiết lập liên minh trị liệu (therapeutic alliance)
Người ta cần phải có sự đồng thuận (bằng nhiều cách) để thay đổi. Nhà trị liệu cần dò tìm
đúng những “kênh dẫn thông tin” để đi vào một hệ thống (còn tùy thuộc vào yếu tố văn
hóa), tiếp cận những quy luật vận hành của hệ thống, tránh sự liên minh với một cá nhân
nào đó của hệ thống vì tội nghiệp, vì giống mình. Cần tự đặt câu hỏi “Họ vận hành như thế
nào?” chứ không nên hỏi “Tại sao họ làm như thế?”.
Cần quan sát thái độ và cách mà các thành viên trong gia đình giao tiếp với nhau. Khi có sự
đối thoại theo kiểu “leo thang” (escalation) giữa gia đình và nhà trị liệu, đó là dấu hiệu chỉ
báo cho biết nhà trị liệu cần phải thay đổi cách tiếp cận. Nhà trị liệu có thể đặt các giả thuyết
và nêu ra để cố tìm những điểm chung giữa nhà trị liệu và thân chủ.
Trong buổi tiếp xúc đầu tiên cần đặt câu hỏi “hệ thống vận hành như thế nào?”, “ai là người
có quyền lực nhất?” và nắm bắt tiến trình tương tác cùng những khía cạnh của nó. Không
tìm kiếm nguyên nhân, không hỏi tại sao, không đặt nặng tâm lý cá nhân mà chú ý nhiều
đến cách quan hệ. Quan sát để hiểu hậu quả sau đó, xem xét diễn tiến có phân cảnh theo

trình tự (giống như một cuốn phim), dự báo những hoạt cảnh liên tiếp nhau và sẽ dẫn đến
điều gì sau đó.
Trong y khoa thường chú ý đến nguyên nhân, nhưng trong trị liệu hệ thống thường chú ý
đến các mối quan hệ và hệ quả của nó. Ví dụ khi có một đứa trẻ nổi giận thì không chú ý vì
sao trẻ nổi giận mà chú ý việc người lớn trong gia đình phản ứng với trẻ như thế nào.
Bối cảnh = Tổng ∑ các điều kiện đã có trước đó, từ đó kích hoạt những sự kiện theo sau, xác
định ý nghĩa các sự kiện và nội dung của những tương tác.
Thân chủ quen nói về những gì bất ổn của bản thân. Nhà trị liệu cần tìm hiểu bối cảnh sống
của thân chủ, những khía cạnh văn hóa, lịch sử, nơi chốn… của thân chủ và lý do vì sao thân
chủ đến nhà trị liệu.
Sự thay đổi của một hệ thống thường khó khăn. Cá nhân khi thay đổi được xem là không
trung thành với hệ thống. Để cá nhân thay đổi, cần phải xem có sự đồng ý của các thành
viên khác không, có tạo nên một bầu khí mới không…
Trong trị liệu hệ thống, mục đích là điều chỉnh kiểu tương tác, “cung cấp sự khác biệt để tạo
sự khác biệt” (theo cách nói của Gregory Bateson). Trong trị liệu cần xem những gì hay
được lập đi lập lại, nhưng lại không có tác động, không phải là thông tin.
Nhà trị liệu cần thực hiện “tiến trình gắn kết vào hệ thống” (joining – theo cách gọi của
Minuchin). Tiến trình gắn kết này bao gồm sự sáp nhập (affiliation) và khả năng điều hợp
(accommodation). Gắn kết với hệ thống tức là khả năng liên minh, hòa hợp với toàn bộ hệ
thống, đi vào cách vận hành của toàn bộ hệ thống, mà không liên minh với bản thân một cá
nhân nào của hệ thống đó. Nhà trị liệu cần thực hiện khả năng này ngay trong buổi trị liệu
đầu tiên. Nếu không, hệ thống đó sẽ không tiếp nhận nhà trị liệu hoặc sau đó sẽ xuất hiện
thái độ “leo thang” trong giao tiếp (escalation). Ví dụ: Một trẻ sống trong một gia đình
nghiêm khắc, nếu nhà trị liệu liên minh với bản thân đứa trẻ thì sẽ càng làm tăng phản ứng
chống đối từ phía hệ thống (cha mẹ). Trong khi thiết lập mối “liên minh trị liệu”, thân chủ sẽ
có những thay đổi và nhà trị liệu cần phải có những thay đổi theo để điều hợp. Nhà trị liệu
có cách nhìn khác với lý do thân chủ đến với mình nhưng phải có cách nói chuyện giống
như họ (hài hòa với phong cách của thân chủ).
Việc điều hợp (accommodation) rất quan trọng ngay từ buổi trị liệu đầu tiên, tương ứng
từng gia đình và từng thành viên cả về cách nói chuyện và cách diễn đạt cử chỉ. Nói cách
khác, điều hợp và hài hòa là phương tiện để đạt đến sự liên minh.
Trong buổi trị liệu đầu tiên, cần làm rõ lý do thân chủ đến và phản ứng của người thân đối
với việc này. Bên trong hệ thống có những quy luật vận hành, cá nhân có thể không chấp
nhận nhưng lại phải tuân theo. Nếu trước buổi trị liệu đầu tiên, nhà trị liệu có tiếp xúc với
một thành viên nào đó của gia đình, thì vào buổi trị liệu chính thức nhà trị liệu phải công bố

lại thông tin này cho toàn thể gia đình, hỏi để tìm hiểu thái độ và sự đồng thuận của những
thành viên khác về việc này. NTL làm thế để tránh mắc mứu vào sự liên minh với một cá
nhân và mâu thuẫn với hệ thống hoặc với một thành viên nào khác.
Làm trị liệu hệ thống cần bao gồm tất cả những thành viên trong gia đình. Liên minh là điều
kiện để xâm nhập vào hệ thống, tôn trọng quy luật vận hành của hệ thống đó (giống như
cách tiếp cận của một nhà nhân chủng học). Cuối buổi trị liệu thứ nhất cần đặt câu hỏi thân
chủ có muốn gặp lại không, thân chủ có thấy nguy cơ gì không… Buổi trị liệu thứ hai trở đi
nhà trị liệu phải nhớ rằng sự thay đổi luôn là một khó khăn đối với hệ thống. Nếu hệ thống
diễn biến tốt hơn phải xem điều gì đã xảy ra, nếu tệ hơn phải tìm hiểu lúc đó các thành viên
gia đình đã ứng xử như thế nào.
Theo Nagy, nhà trị liệu cần có thái độ làm việc theo kiểu “thiên vị đa hướng” (multidirected
partiality) nghĩa là: khơi mào một cuộc đối thoại giữa các thành viên trong gia đình sao cho
từng thành viên có thể lần lượt phát biểu ý kiến từ góc độ, vị trí của mình và những thành
viên thể hiện trách nhiệm qua lại với nhau. Cuộc đối thoại như thế sẽ bao gồm một chuỗi
các đáp ứng thấu cảm của nhà trị liệu đối với từng thành viên, tuần tự từ thành viên này
đến thành viên khác (kể cả những thành viên vắng mặt). Nhà trị liệu đi sâu vào đối thoại
bằng cách lần lượt “đứng bên cạnh” (taking the side) từng thành viên trong khi vẫn tìm
cách cân bằng lại các mối quan hệ trong gia đình. Cách này cho phép từng thành viên nhìn
nhận vấn đề và phát biểu ý kiến từ góc nhìn của mình và những đáp ứng từ NTL sẽ khiến
từng thành viên đều nhận thấy rằng mình được thấu cảm, chứ không có sự thiên vị riêng
biệt một cá nhân ai.
Một cuộc đối thoại kiểu như vậy có mục đích đạt đến sự giải bày trung thực, giảm khả năng
xảy ra các hành động bột phát (acting out) và giúp tìm kiếm các nguồn lực từ gia đình (bao
gồm cả các hy vọng và ý chí) bằng cách tái lập lại những mối quan hệ thông qua sự “thừa
nhận lẫn nhau” (mutual acknowledgement) cả về quyền lợi lẫn nghĩa vụ, gia tăng sự lưu
tâm lẫn nhau, giải trừ sự bất công (fair exoneration), tái lập lòng tin (trust building), gia
tăng tiến trình tái kết nối (rejunctive actions) trong các mối quan hệ gia đình.
Trong khi tiếp xúc với gia đình, nhà trị liệu cũng cần áp dụng kỹ thuật tái định dạng
(reframing) nhằm giúp gia đình nhìn lại vấn đề một cách tích cực hơn.
Trường hợp: nam 19 tuổi, thông minh nhưng lại lưu ban 2 năm khi học đại học. Mẹ là nhà
tâm lý, bố có một vợ trước và một con trai riêng 30 tuổi, nghiện ma túy. Thân chủ có rối loạn
nhận thức về bản thân, mẹ sợ bị tâm thần phân liệt. Nhà trị liệu nghĩ thân chủ có xu thế
hướng nội, sau đó thân chủ nói ra và bố mẹ thấy tích cực hơn. Nhà trị liệu cần cố gắng tìm
kiếm điểm tích cực ngay trong buổi đầu tiên để hướng đến sự thay đổi lâu dài. Một ví dụ khác
khi một trẻ nói với mẹ rằng nó muốn tự tử, mẹ lo sợ, nhưng nhà trị liệu có thể nói lên sự tích
cực trong việc này là trẻ rất tin mẹ. Đó cũng là tình huống mà nhà trị liệu biết được mẹ là

người trẻ tin cậy và có thể tiếp cận đứa trẻ qua trung gian người mà trẻ tin. Nhấn mạnh
những điều tích cực cũng giúp thiết lập liên minh trị liệu tốt hơn.
Bí mật và Huyền thoại
Trong khi lắng nghe câu chuyện của thân chủ, ghi nhận những sự kiện, bối cảnh, cùng
những trải nghiệm, cảm sống của người trong cuộc, nhà trị liệu luôn hướng tới mục đích là
tìm kiếm các nguồn lực (resources). Vì thế, khi hỏi chuyện nhà trị liệu cần có những đáp
ứng bằng lời hướng đến những nguồn lực của gia đình và những khía cạnh tích cực của các
vấn đề được trình bày.
Việc thân chủ bộc lộ các sự kiện xảy ra trong đời sống riêng tư có thể sẽ chạm đến những sự
kiện tế nhị. Chẳng hạn cái chết của một thành viên trong gia đình có thể là một sự kiện đau
buồn, một “thảm họa” và là điều khó thể nói đến. Khi tiếp xúc gia đình, cần lưu ý đến cách
mà các thành viên thông tin về những việc này. Ví dụ, cần hình dung xem “Đến lúc nào thì
thân chủ biết được rằng bố mình chết vì tự sát?” hoặc hình dung xem người trong cuộc
đánh giá cái chết ấy như thế nào, là “một anh hùng”?, một “điều xấu hổ”? Hoặc vv... Và điều
đó có trở thành một bí mật của gia đình hay không?
Các thế hệ sau của người bị chết (thế hệ con) có thể chưa chịu ảnh hưởng (do giữ bí mật),
tuy nhiên các ảnh hưởng có thể được thấy xuất hiện ở thế hệ kế tiếp sau đó (thế hệ cháu).
Cần xem xét chức năng của triệu chứng và vai trò của triệu chứng trong quá trình “chuyển
giao xuyên thế hệ”. Nhà trị liệu cần nhận biết rằng những sự kiện như thế rất dễ gây đau
lòng và người trong cuộc đã luôn có những cố gắng để vượt qua. “Đâu là nguồn lực?”. Nhà
trị liệu cần vượt qua tính hay phê phán của mình để nhìn thấy nguồn lực từ gia đình. Có
những sự kiện vui, buồn, nhưng người trong cuộc vẫn âm thầm vượt qua. Những gia đình
như thế vẫn có thể tìm ra được cách thức để không xảy ra thêm những vấn nạn trong tương
lai. Khi làm việc với gia đình, nhà trị liệu không nhất thiết phải bắt buộc thân chủ nói ra các
bí mật, mà có thể làm việc “xung quanh các bí mật”, nghĩa là làm việc trên các “chức năng
của bí mật” thay vì tìm hiểu nội dung của bí mật. Cần chú trọng đến việc “ai biết”, “ai không
biết”, “ai bị ảnh hưởng và ảnh hưởng như thế nào khi bí mật được tiết lộ”. Một nhà trị liệu
cần giữ hai thái độ làm việc rất quan trọng: (1) Tính trung dung (neutrality) giúp tránh sự
phê phán và sự mắc mứu cảm xúc với vấn đề của gia đình và (2) Tính tò mò/hiếu kỳ
(curiosity) để có thể đi sâu và khám phá. Nói tóm lại là cần thể hiện sự tò mò, muốn hiểu
biết một cách trung dung.
Gia đình có thể trình bày các sự kiện theo cách thức riêng của mình. Một số lập luận hoặc
trình bày tính chất sự việc có tính công khai, rõ ràng (chẳng hạn “gia đình tôi rất hòa thuận,
hiểu biết nhau, có tôn ti...), hoặc cũng có thể có tính mặc định, ít công khai, nhưng có thể
cảm nhận được. Cách thức trình bày các câu chuyện như trên có thể giúp phát hiện các
“huyền thoại gia đình” (family myth) – Đó là những câu chuyện, nhũng ý niệm được nhắc đi

nhắc lại về những bản chất của gia đình, những tính chất chung ấy được mặc định xem là
bản sắc của gia đình cũng như của những thành viên bên trong gia đình.
Huyền thoại thường đi kèm với những nghi thức (rituals), ví dụ: nếu “gia đình tôi là một gia
đình đoàn kết, thương yêu nhau” thì thường có kèm các nghi thức như “họp mặt gia đình”...
Nghi thức góp phần củng cố huyền thoại và huyền thoại có chức năng góp phần duy trì
truyền thống và bản sắc gia đình. Các thành viên thực hiện nghi thức để trở nên trung thành
với truyền thống và cũng có thể cảm thấy “không làm tròn trách nhiệm” khi vì lý do gì đó
không thực hiện đúng nghi thức. Hai khái niệm huyền thoại và nghi thức đều có liên quan
đến chiều kích thứ tư – chiều kích đạo đức trong các mối quan hệ (relational ethics). Đôi khi
thành viên trong gia đình có thể đòi hỏi một sự “hy sinh” hoặc “trả giá” để duy trì chức năng
của huyền thoại và duy trì truyền thống gia đình. Theo Nagy, con người sinh ra vốn dĩ đã có
sự gắn bó (attachment) với gia đình và tộc họ, từ đó định hình nên tính trung thành
(loyalty). “Hy sinh” có thể được hiểu là nghĩa vụ của một người phải “cho” một cái gì đó để
duy trì sự ổn định cho gia đình.
Huyền thoại đôi khi không thực sự giống với thực tế và cũng có thể liên quan đến một bí
mật trong gia đình. Huyền thoại gia đình nhấn mạnh đến tầm quan trọng của những biểu
hiện bề ngoài của một gia đình nhiều hơn là những phúc lợi của một cá nhân. Ví dụ như đã
nêu về một gia đình được giả định là mọi thành viên đều hợp ý nhau, yêu thương nhau và
cùng đồng thuận về mặt mục đích. Đó có thể là một huyễn tưởng được xác lập dựa trên một
cái “chúng ta” có tính hợp nhất. Các ý niệm chứa trong huyền thoại gia đình thường phát
biểu theo kiểu “chúng ta là...” thay vì “tôi là...” vì thế sự duy trì huyền thoại gia đình sẽ khó
chấp nhận việc một cá nhân có cách lựa chọn khác. Huyền thoại gia đình là những huyễn
tưởng về tình yêu thương, về sự giúp đỡ và bản chất quan tâm, chăm sóc lẫn nhau bắt
nguồn từ trong gia đình gốc của một con người. Vì thế, nếu huyền thoại bị tan biến đi thì sẽ
gây “sốc” rất nhiều cho các thành viên gia đình.
Huyền thoại là điều lý tưởng, nhưng không may thay, mỗi cá nhân lại thường “không hẳn
muốn là cái mà chúng ta tưởng rằng mình muốn là”. Đôi khi sự mâu thuẫn giữa điều ta
muốn như lý tưởng và điều ta muốn trong thực tế là một loại mâu thuẫn có tính hủy hoại.
Ngoài ra, trong hầu hết các trường hợp, tiến trình hình thành huyền thoại là một tiến trình
bỏ qua các xu hướng cá nhân, và trong thực tế không phải tất cả các thành viên trong gia
đình đều muốn phát biểu giống như những nội dung chứa đựng trong huyền thoại gia đình.
Mặc dù vậy, việc hình thành huyền thoại với những tính chất tốt đẹp, yêu thương, tương trợ
lẫn nhau dễ khiến cho huyền thoại có tính hấp dẫn rất đặc biệt. Khi trong gia đình có một
thành viên nào đó trở nên độc lập hơn, huyền thoại dễ bị “đe dọa” và khi ấy dễ xảy ra sự rạn
nứt trong các mối quan hệ.
Lòng trung thành với gia đình (family loyalty)

Lòng trung thành đối với gia đình là những cảm nhận về sự gần gũi, gắn bó, những nghĩa vụ
và sự ủy thác qua lại giữa những thành viên bên trong gia đình, thể hiện qua sự tận tụy, hết
lòng của một người đối với gia đình mà những chủ đề liên quan có tính chỉ báo là lòng hiếu
thảo, tình đoàn kết... Lòng trung thành có thể biểu hiện công khai, dễ thấy (visible), cũng có
thể biểu hiện theo kiểu “ẩn”, ngấm ngầm, khó nhận thấy (invisible). Lòng trung thành “ẩn”
có thể được nhận ra trong các trường hợp như đứa trẻ bị cha lạm dụng tình dục nhưng vẫn
“bảo vệ” cho cha. Khi được đưa vào nhà mở hoặc mái ấm, trẻ có thể không vâng lời các giáo
dục viên như để chứng tỏ rằng “không ai có thể thay thế được cha mẹ mình”.
Liên quan đến lòng trung thành, ta cũng có khái niệm về các truyền thống (tradition) và di
sản (heritage hoặc legacy). Di sản là những thứ được các thế hệ trước lưu truyền lại cho thế
hệ sau, bao gồm di sản sinh học, di sản về thái độ (attitude), di sản truyền cảm (sentiment)
và các ý nghĩa tinh thần (spiritual significance). Truyền thống chính là những “nét văn hóa
của gia đình” (family culture) được duy trì và thể hiện trong các thái độ, ý tưởng, lý tưởng
và môi trường gia đình mà một người kế thừa được từ các bậc tiền nhân của mình. Truyền
thống luôn có những chức năng đối với việc bảo tồn và duy trì bản sắc ổn định của gia đình.
Một khái niệm có liên quan khác là sự “ủy nhiệm” (delegation). Chẳng hạn như khi một đứa
con trong gia đình (thường là vị thành niên hoặc con mới lớn) được “chọn lựa” và được “ủy
nhiệm” cho một nghĩa vụ nào đó bởi một người từ thế hệ trên. Sự ủy nhiệm này có thể diễn
ra một cách công khai (explicit) hoặc ngấm ngầm (implicit). Ví dụ cha mẹ có thể ngấm ngầm
bắt buộc đứa con cả phải học giỏi, sau này lớn lên lo cho các em hoặc phụng dưỡng cha mẹ.
Khi đó, đứa con “được trông đợi” dường như đã có một “món nợ” phải trả, đôi khi điều này
phải được hiểu ngầm hoặc chỉ diễn ra trong vô thức.
Bằng cách nào đó, mỗi con người vẫn có thể nhận ra và xác định được cách thức mà bản
thân mình gìn giữ được sự trung thành đối với gia đình, liên quan đến sự lựa chọn của bản
thân mình so với kỳ vọng và sự ủy nhiệm của gia đình. Liên hệ trở lại với lý thuyết hệ thống,
ta nhận thấy có những hệ thống gia đình linh hoạt và những hệ thống gia đình cứng nhắc.
Cứng nhắc sẽ khiến cho gia đình dễ rơi vào khủng hoảng và các mối quan hệ dễ bị cắt đứt;
sự linh hoạt sẽ giúp gia đình dễ thích nghi với các biến đổi và tồn tại lâu hơn.
Cần phân biệt “ủy nhiệm” với khái niệm “chỉ định” (designation), được sử dụng để nói về sự
chỉ định một triệu chứng cho một thành viên nào đó trong gia đình. Trong quan điểm hệ
thống, “bệnh nhân chỉ định” (F. patient désigné; E. identified patient) là thành viên trong gia
đình mang triệu chứng và thể hiện sự rối loạn chức năng của gia đình. “Bệnh nhân” khi đó
có vai trò như một người “chịu tội thay cho cả gia đình” (scapegoat). Nhà trị liệu thường
quan tâm đến vai trò và chức năng của triệu chứng (hơn là nội dung triệu chứng). Triệu
chứng khi xuất hiện có thể giúp gia đình vẫn vận hành theo sự phân công, ủy nhiệm các
nghĩa vụ, trong đó có cả sự phân công nghĩa vụ hỗ trợ tình cảm giữa các thành viên.
Chức năng của triệu chứng

Lý thuyết hệ thống xem xét một triệu chứng gây phiền toái có thể giúp ích gì cho hệ thống.
Ví dụ: một đứa trẻ “có vấn đề” đến trị liệu có thể có những trẻ khác trong gia đình cũng bị
rối loạn. Vấn đề hình thành triệu chứng cũng phải được giải quyết, chứ không chỉ đơn thuần
điều trị cho hết triệu chứng ở đứa trẻ đó. Giải quyết vấn đề không chỉ tập trung vào bệnh
nhân chỉ định (identified patient) mà còn phải mở rộng tầm nhìn sang các thành viên khác.
Sự cứng nhắc trong cách ứng xử của hệ thống có thể gây vấn đề nhưng nhờ đó giúp ta biết
cách tìm ra giải pháp.
Một trường hợp khác liên quan đến chứng chán ăn tâm căn. Đứa trẻ (thường là các thiếu
nữ) bỏ ăn, có thể có vấn đề với bố mẹ, khi cha mẹ vẫn không muốn trẻ rời khỏi vòng tay
mình. Trẻ từ chối ăn uống để biểu thị sự phản kháng bố mẹ. Hành vi không ăn cũng khiến
bố mẹ phải “chăm chút lại” các món ăn cho con. Triệu chứng (chán ăn) khi đó có hai chức
năng: về cá thể (đứa con chống đối) và hệ thống (bố mẹ giữ trẻ lại như khi còn nhỏ). Khi
một trẻ bước sang tuổi trưởng thành, triệu chứng có hai mặt nghịch lý: mâu thuẫn của bản
thân cá nhân mang triệu chứng và sự “tận dụng” triệu chứng của gia đình. Nếu chỉ trị liệu
chứng chán ăn, nhà trị liệu sẽ không giúp gì cho gia đình vượt qua được giai đoạn khó khăn
ấy. Giải pháp sẽ trở thành vấn nạn nếu nó vẫn làm nhiều hơn theo hướng đi cũ, và sẽ không
giúp được gì. Việc trị liệu cần giúp gia đình vượt qua giai đoạn trẻ còn bé thơ để phát triển
nên người trưởng thành. Nhà trị liệu cũng cần tìm hiểu tại sao gia đình giữ trẻ ở lại giai
đoạn bé thơ? Họ đang trung thành với một giá trị gì chăng? Phải chăng khi trẻ trưởng
thành, bước ra đời, khiến bố mẹ cảm thấy trống trải, cô đơn hơn nên họ chống lại sự việc
trẻ phải lớn?
Trong khi đặt giả thuyết, nhà trị liệu cần tìm ý nghĩa của triệu chứng, giải pháp nào được gia
đình vận dụng và giải pháp đó đã làm tăng thêm triệu chứng như thế nào?
Ca lâm sàng: Bé gái 16 tuổi muốn rời bỏ gia đình. Trẻ muốn khẳng định mình, tự ý độc lập có
bạn, không muốn theo ý bố mẹ. Giải pháp của gia đình: Bố mẹ muốn bảo bọc con, hạn chế sự
tự do của con, quá quan tâm đến con. Bố mẹ không đồng ý về cách giáo dục con, không cùng
quan điểm. Ý kiến của em gái 10 tuổi: sợ gia đình tan vỡ. Các thành viên thiếu đối thoại, thiếu
quan hệ gắn bó, thiếu tính xây dựng… vì thế các giải pháp của gia đình càng làm tăng thêm
triệu chứng. Ý nghĩa của triệu chứng: đứa trẻ chống lại sự lệ thuộc vào gia đình và gia đình
cần phải thay đổi. Triệu chứng có hai khuynh hướng: giúp gia đình đoàn kết hơn và cá nhân
trở nên độc lập hơn.
Trong khủng hoảng, triệu chứng có thể có những ý nghĩa đối lập nhau. Nếu tình trạng bố mẹ
và con bị gắn chặt, thiếu sự tách bạch, thì khi có khủng hoảng triệu chứng sẽ bộc phát mạnh
mẽ hơn. Trong một gia đình cực đoan, trẻ có thể bỏ nhà đi nơi khác (đường phố, nhà bạn bè,
nhà tạm lánh…) để tạo ra một khoảng cách đối với bố mẹ. Tình thế trẻ bỏ nhà tạo ra một “trải
nghiệm chủ quan mới” cho gia đình, đứa trẻ tuy ra đi nhưng không chia tay chính thức. Điều
đó có thể giúp bố mẹ nhận ra nhu cầu cần được độc lập của đứa con. Đứa trẻ phải làm như

thế vì bố mẹ đã không tạo điều kiện cho trẻ được độc lập. Thông qua triệu chứng, cá nhân nói
lên điều mà gia đình không chấp nhận.
Một bệnh nhân tâm thần phân liệt có triệu chứng hoang tưởng, gia đình cho rằng điều đó là
bất bình thường dù rằng nội dung hoang tưởng vẫn có vài % sự thật. Một bệnh nhân hưng
cảm trước đó có thể là một người yếu đuối, triệu chứng hưng cảm tạo cho bệnh nhân mạnh
mẽ nhưng gia đình lại không chấp nhận (từ chối chấp nhận sự trở nên mạnh mẽ của bệnh
nhân). Một người say có thể nói lên một phần sự thật của gia đình, nhưng gia đình vẫn cho
rằng đó là “lời của người say”.
Các trạng thái loạn thần hoặc say rượu có thể xảy ra trong một hệ thống gia đình quá “chật
chội” và thường không được tập thể thành viên gia đình chấp nhận. Triệu chứng không bao
giờ được hệ thống chấp nhận ý nghĩa của nó một cách đầy đủ. Nhà trị liệu phải cho các thành
viên trong gia đình biết ý nghĩa đó. Trở lại ca bé gái 16 tuổi bỏ nhà ra đi, có thể tất cả mọi
người đều cảm thấy gia đình quá “ngộp thở” nhưng chỉ có bé gái ấy lên tiếng (đặt giả thuyết
khác). Nhà trị liệu khi đó có thể đặt câu hỏi theo kiểu như “có ai khác trong gia đình muốn
làm giống như đứa bé không?”.
Theo Minuchin và Whitaker: Nhà trị liệu cần phải “suy nghĩ khác đi” mỗi khi chứng kiến
một vòng lẩn quẩn “chống đối-áp chế” bên trong gia đình. Cần nêu thêm những tác nhân
khác như cô em gái, sự tự lập cho mỗi thành viên trong gia đình và bầu khí chung của gia
đình…
Gia đình đang trong thời kỳ chuyển tiếp, có sự thay đổi về các giá trị, họ không biết cách khởi
đầu từ đâu để xác lập sự tự chủ cho các thành viên bên trong gia đình. Giả thuyết: triệu chứng
xuất hiện để làm tăng thêm sự gắn bó trong gia đình. Nhà trị liệu có thể nói “Gia đình ta rất
gắn bó, có cách nào khác giúp mọi người trong gia đình đỡ căng thẳng hơn không?” (Thử cởi
mở hơn xem!). Đây là cách nhà trị liệu “đi vào” gia đình  tiếp cận ban đầu  đề nghị làm
khác hơn  làm gia đình cảm thấy hơi khó khăn (trên cơ sở ban đầu là vẫn giữ nguyên trạng
để tránh cho gia đình khỏi quá lo lắng).
Trình tự: thực hiện bước 1 (giữ nguyên trạng) rồi chuyển sang bước 2 (thay đổi nhỏ) cho
thấy thái độ tôn trọng của nhà trị liệu đối với hiện trạng của gia đình. Có khi sự giữ gìn
nguyên trạng của gia đình là do cách làm dựa trên kinh nghiệm trong quá khứ của bố mẹ và
NTL cần tìm kiếm lý do tích cực cho việc này (ví dụ: bố mẹ sợ con bị nhiễm tật xấu; hoặc
đứa trẻ tuy bỏ đi rồi lại trở về nhà thừa nhận quyền uy của bố mẹ).
Trường hợp một trẻ không học được có thể là để tránh sự “bẽ mặt” của người bố vì bố trước
đây cũng học thấp. Sự việc đó cũng biểu hiện phần nào sự trung thành của trẻ với truyền
thống vì khi trẻ học cao nó có thể phát sinh mặc cảm tội lỗi và sinh ra phản ứng.

Theo Nagy, gia đình có sự trung thành với các giá trị truyền thống. Khi không có điều kiện
thể hiện công khai, sự trung thành ấy vẫn có thể biểu hiện ngấm ngầm qua các triệu chứng,
các vấn đề của gia đình. Nói khác đi, triệu chứng biểu hiện công khai: chống đối bố mẹ,
nhưng trong vô thức lại là để bảo tồn truyền thống. Nói theo kiểu Nagy, cá nhân có “món nợ
đối với tiền nhân”.
Thường có sự mẫn cảm trong sự tương hợp vợ chồng. Một người nam nghiêm túc có thể bị
thu hút bởi tính dễ dãi, thoải mái của một phụ nữ, và ngược lại. Sự thu hút ấy khiến họ nên
vợ nên chồng. Mỗi người đều trung thành theo phong cách sống lựa chọn của mình, và thể
hiện điều đó qua cách ứng xử, nuôi dạy con cái hằng ngày. Khi một người gặp khó khăn
(tình huống xảy ra khác với những giá trị mà bản thân chấp nhận) thì sẽ cảm thấy khó nói.
Nếu người chồng chấp nhận sự thỏa hiệp, chấp nhận giá trị mà người vợ tuân thủ, ví dụ như
trao quyền tự do nhiều hơn cho con thì ông ta sẽ có thể cảm thấy nguy cơ xuất hiện (cuộc
sống “lộn xộn” hơn), từ đó do sự trung thành với các giá trị của bản thân mà người cha trở
nên nghiêm khắc, nóng giận, cứng rắn với đứa con. Khi ấy đứa con cùng lúc chịu nhận hai
hệ giá trị khác nhau từ bố và mẹ, và trẻ có thể gặp những rắc rối do sự trung thành với các
giá trị (conflit de loyauté): Trẻ không biết phải tuân theo những giá trị nào, của cha hay của
mẹ và từ đó có cảm giác dằn xé, bất an.
Trẻ cũng có khi chỉ nhận một hệ giá trị từ một phía, ví dụ trường hợp bố mẹ ly thân, ly hôn.
Trẻ được yêu cầu chỉ vâng lời một phía, và không đếm xỉa gì đến phía bên kia. Trẻ cảm thấy
bị “phá vỡ sự trung thành” (loyauté clivée) đối với phía bên bị cắt đứt quan hệ, và cảm thấy
rất bất ổn.
Ferreira còn đưa ra tình huống “quan hệ song đôi bị chia cắt” (double lien scindé). Đó là
tình huống cả cha lẫn mẹ cùng lúc đưa ra những mệnh lệnh trái ngược nhau, trẻ không biết
tuân theo ai và có thể dẫn đến thái độ “mặc kệ”. Quá trình đó ngăn cản trẻ phát triển phần
siêu tôi trong nhân cách (hay gặp trong các gia đình phạm pháp).
Trong tình thế đó, Nagy đưa ra tình huống ẩn dụ: “Bè cứu sinh chỉ cứu được hai người, một
người đàn ông bên cạnh vợ và mẹ. Hỏi: làm sao cứu cả ba người?”. Có giải pháp tự hy sinh
để cứu cả hai giá trị, nhưng “tại sao phải hy sinh, tại sao không bơi?” (đề xuất giải pháp
khác). Thực tế có những kiểu “hy sinh” như tự sát, phạm pháp, sa đọa…
Ca lâm sàng: Một trẻ gái 13 tuổi, tự tử. Bố mẹ ly hôn lúc trẻ 6 tuổi. Đến 11 tuổi sống với mẹ và
bố dượng. Dượng quấy rối tình dục, ở tù. Trẻ chuyển sang một nhà bảo dưỡng vị thành niên,
biểu hiện liệt hysterie, muốn có con, có ý tưởng tự sát. Người nhà lo lắng khiến trẻ cảm thấy
mình có quyền lực. Sau 1 năm, tòa chuyển trẻ sang điều trị ở một bệnh viện tâm thần nhi, trị
liệu cho cả gia đình. Trong ca này trẻ có thể phát sinh triệu chứng để tạo ra các xung đột giữa
bố mẹ và áp đặt quyền lực của trẻ lên bố mẹ.

Nhà trị liệu không nên để triệu chứng và các phản ứng của gia đình chi phối, dẫn dắt nội
dung và các can thiệp trị liệu của mình. Trẻ bực bội mẹ (bề ngoài) nhưng vẫn gắn bó (qua
cử chỉ, xúc cảm). Nhà trị liệu cần nói với thân chủ mục tiêu của việc trị liệu, nhà trị liệu là
người hỗ trợ, thân chủ là người có trách nhiệm chính. Trong trị liệu hệ thống, không nhất
thiết phải truy tìm nguyên nhân của vấn đề, mà chủ yếu là phải giải quyết hậu quả.
Ẩn dụ về cái cầu chì trong một mạch điện: Trường hợp lâm sàng bố mẹ xung đột; đứa con
có triệu chứng. Khi bố mẹ gia tăng xung đột, tình trạng giống như dòng điện trong mạch gia
tăng cường độ quá cao; đứa con xuất hiện triệu chứng làm thu hút sự chú ý của bố mẹ khiến
cho sự xung đột giữa hai người nhất thởi giảm bớt giống như chức năng của cầu chì khi đó
phải đứt để “ngắt điện” và bảo vệ sự an toàn cho cả hệ thống. Khi thấy xuất hiện triệu
chứng, trước mắt có thể thấy đứa trẻ mang triệu chứng có vấn đề đau khổ (như khi đứt cầu
chì thì điện bị cúp); nhưng nhìn rộng ra ta có thể thấy triệu chứng của trẻ có chức năng bảo
vệ gia đình (cầu chì cũng giúp bảo vệ hệ thống điện). Khi một đứa trẻ mang triệu chứng
chẳng hạn như chán ăn hoặc bị một triệu chứng tâm thể, gia đình sẽ mời một bác sĩ đến để
điều trị cho triệu chứng đó (ẩn dụ: công việc của bác sĩ giống như việc tạo nên một shunt
nối tắt trong mạch điện khi bị ngắt) – việc chữa triệu chứng hoặc chữa cá nhân có triệu
chứng tương đương với chữa trị y khoa hoặc tâm lý trị liệu cá nhân. Một triệu chứng về tâm
thể (ví dụ lên cơn hen, nhức đầu, nuốt nghẹn...) đôi khi cũng có ý nghĩa ẩn dụ cho vấn đề
trong gia đình.
Khi tiếp cận một trẻ vị thành niên, nhà trị liệu có khi nhận thấy sự phản kháng (resistance)
từ phía trẻ. Sự phản kháng có thể biểu hiện hung hăng, hoặc ngược lại bằng cách rút lui, tự
cô lập. Một số thân chủ như vị thành niên đôi khi là người mang triệu chứng nhưng không
hẳn là người chủ động đến với nhà trị liệu. Cần đặt ra các câu hỏi như:
1. Ai mang triệu chứng? Vd. Đứa con
2. Ai đau khổ? Ai lo lắng? Vd. Bố mẹ hoặc bác sĩ chữa trị y khoa
3. Ai nghĩ rằng nếu đến nhà trị liệu thì giải quyết được triệu chứng?
Khi một người có triệu chứng, đồng thời tự cảm thấy đau khổ, lo lắng và có yêu cầu cần
được giúp đỡ, nhà trị liệu có thể chỉ cần làm việc với người đó. Nhưng khi người mang triệu
chứng không cùng là người thấy vấn đề và mong muốn giải quyết vấn đề thì cần làm việc
với cả gia đình. Khi đó, cần sử dụng các kỹ năng hỏi chuyện để phân tích các nhu cầu và yêu
cầu của gia đình.
Khi nói chuyện, gia đình đôi khi làm giảm đi tầm nhìn của nhà trị liệu vì họ thường chỉ trình
bày vấn đề khu trú vào bệnh nhân chỉ định. Tiếp cận gia đình theo quan điểm hệ thống giúp
nhận thấy ý nghĩa tích cực của triệu chứng là “bảo vệ gia đình”. Nhà trị liệu cần có các câu
hỏi giúp các thành viên gia đình khám phá bản thân và nhìn lại vấn đề theo một cách thức
khác. Những việc làm đó tự chúng đã có tác dụng trị liệu.

Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016

Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016

Semelhante a Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016 (20)

Tài liệu tham khảo về liệu pháp hệ thống - Trăng non 2016