SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 39
救急ジェネラルカンファレンス第8回
  熱傷の管理理
聖路路加国際病院
救命救急センター
今⽇日のお話
l  UpToDate®
–  Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015)
–  Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014)
–  Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015)
l  N Engl J Med 2008;359:1037-46.
  Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
l  ⽇日本⽪皮膚科学会
『熱傷診療療ガイドライン2011』
l  ⽇日本熱傷学会
『熱傷診療療ガイドライン2009』
l 熱や急性の外的要素への暴暴露露によって、
⽪皮膚および各組織が損傷を受ける事.
l 温熱熱傷,  電撃傷,  化学熱傷,  
放射線熱傷,  凍傷等に分類される.
l 温熱熱傷の頻度度が最も多い.  
その他は専⾨門医の治療療が必要なことも.
American Burn Association White Paper. Surgical management of the burn
wound and use of skin substitutes. (Accessed on January 04, 2010)
熱傷の定義
UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014.)
深度度と重症度度
深度度分類 状態・治癒過程
Ⅰ度度
epidermal burn
l  表⽪皮熱傷で受傷部の発⾚赤のみ.
l  瘢痕を残さず治癒.
浅達性Ⅱ度度  
superficial dermal burn
l  ⽔水疱形成あり,  ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色.(痛い!)
l  1-2週間で表⽪皮化し治癒する.
深達性Ⅱ度度
deep dermal burn
l  ⽔水疱形成あり,  ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色.(痛くない…)
l  3-4週間で表⽪皮化.  肥厚性瘢痕やケロイドを残す可能性.
Ⅲ度度
deep burn
l  ⽪皮膚全層の壊死. ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様,  炭化.
l  植⽪皮を施⾏行行しなければ肥厚性瘢痕や瘢痕性拘縮
受傷部位の辺縁からのみ, 1-3ヶ⽉月以上を要し表⽪皮化
⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
熱傷の深度度分類
受傷当⽇日は正確な分類はできない.  
熱傷深度度は進⾏行行する.
UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l  表⽪皮熱傷
l    受傷部の発⾚赤のみ.
l  瘢痕を残さず治癒.
Ⅰ度度熱傷
epidermal burn
UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l  ⽔水疱形成あり
l  ⽔水疱底の真⽪皮が⾚赤⾊色
l  痛い!!
l  1-2週間で表⽪皮化し治癒.
Ⅱs熱傷
superficial dermal burn
UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
Ⅱd熱傷
deep dermal burn
l  ⽔水疱形成あり
l  ⽔水疱底の真⽪皮が⽩白⾊色
l  痛くない…
l  3-4週間で表⽪皮化.
瘢痕を残す可能性…
UpToDate®:Classification of burns (last updated: Jan 16, 2014)
l  ⽪皮膚全層
l  ⽩白⾊色or褐⾊色レザー様,  
炭化.
l  痛くない…
l  植⽪皮が推奨される.
Ⅲ度度熱傷
deep burn
熱傷⾯面積  (Ⅰ度度は含まない)
⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
l 範囲が広い
– 9の法則
– 5の法則
– Lund  and  Browderの図
l 範囲が狭い
– ⼿手掌法(体表⾯面積の1%)
重症度度判定
Artz CP: The treatment of Burns, 2nd ed., WB Saunders, Philadelphia,1969
1.  Artzの基準  (1957年年)
– ⾯面積,  深さ,  合併症で重症度度を決定
– 改変版はMoylan基準
①重症熱傷(専⾨門病院)
l  Ⅱ度度熱傷  30%以上
l  Ⅲ度度熱傷  10%以上
l  顔,  ⼿手,  ⾜足,  陰部のⅢ度度熱傷
l  気道熱傷を伴う
l  ⾻骨折や軟部組織の損傷を伴う
l  感電による熱傷(科学熱傷)
l  酸性液によるⅢ度度熱傷(化学熱傷)
②中等度度(⼀一般病院)
l  Ⅱ度度熱傷  15〜~30%
l  Ⅲ度度熱傷  10%以下
(顔,  ⼿手,  陰部を含まない)
③軽症(外来)
l  Ⅱ度度熱傷  15%以上
l  Ⅲ度度熱傷  2%以下
重症度度判定
⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
2.  Burn  index  (BI)
– Ⅱ度度(%)×1/2+Ⅲ度度(%)
– 10-‐‑‒15を重症と判断
3.  Prognostic  burn  index  (PBI)
– Burn  index  +  年年齢
– 120以上    致死的熱傷で救命は稀
– 100-‐‑‒120  救命率率率20%程度度
– 80-‐‑‒100      救命率率率50%程度度
– 80以下        救命可能
l  熱傷⾯面積が15-‐‑‒20%以上だった場合
できるだけ早期に等張電解質輸液投与
l  輸液量量は  Parkland法(Baxter法)を使⽤用
初期輸液量量=熱傷⾯面積(%)×4(ml)×体重(kg)
•  初めの8時間に1/2投与,  その後の16時間に1/2投与
•  尿尿量量0.5〜~1.0ml/kgを指標として輸液量量を調節
Prophylactic antibiotics for burns patients: systematic
review and meta-analysis. BMJ 2010; 340
重症熱傷治療療|輸液
⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
*エビデンス不不⾜足のため,  予防的抗菌薬投与は推奨されていないが,  
2010年年BMJでは予防的抗菌薬投与により死亡率率率が半減したと報告あり
気管⽀支鏡検査が診断として有⽤用
予防的な挿管管理理が安全
l  受傷機転
– 閉所での受傷
– 熱い蒸気または液体の吸引での受傷
l  ⾝身体所⾒見見
– ⼝口または痰の中のスス,  ⿐鼻⽑毛先端の焦げ
– 顔⾯面の熱傷
重症熱傷治療療|気道熱傷
⽇日本熱傷ガイドライン  第1版
初期対応
l 外来処置可能な熱傷
–  Ⅱ度度熱傷  15%未満
–  Ⅲ度度熱傷  2%未満
l 外来初期対応
– 冷冷却
– デブリードマン
⽔水疱の処置をどうするか
– 初期アセスメント  (深度度と重症度度)
– 鎮痛(消毒は必ずしも必要ない)
熱傷の初期対応
Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)
熱傷の冷冷却
l  UpToDate® Local treatment of burns
l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds. NEJM 2008;359:1037-46.
Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
– 5分間以内を推奨  (傷の浸軟を避ける)
–  傷後30分以内に15-20℃の⽔水道⽔水または⽣生⾷食で
冷冷やすと、疼痛軽減,  深部への熱傷拡⼤大の予防,  
外科的切切除の必要性の軽減,  死亡率率率の低下
– 氷⽔水,  氷での冷冷却は避ける(組織損傷を助⻑⾧長)
– 低体温に注意! (特に, 広範囲熱傷)
–  もしくは,  冷冷却は疼痛が軽減するまで⾏行行う
熱傷の⽔水疱処置
l  穿刺刺すべき!な根拠
1.  ⼤大きな⽔水疱が傷を圧迫して治癒を阻害する
2.  ⽔水疱によって傷の評価がしにくくなる
3.  ⽔水疱内の液体は治癒にとって有害
4.  ⼿手や⾜足、関節の⽔水疱は動きを阻害する
l  穿刺刺はだめ…な根拠
1.  ⽔水疱が傷の治癒を促進する
2.  ⽔水疱は⾃自然な感染予防となっている
3.  傷の乾燥が起こってしまう
Management of blisters in the partial-thickness burn: an integrative research review.
Sargent RL, J Burn Care Res. 2006;27(1):66.
熱傷の⽔水疱処置
l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
N Engl J Med 2008;359:1037-46.
– 3cm以上の⽔水泡と, 可動域にある⽔水泡は
⾃自壊する率率率が⾼高いため, 清潔環境で穿刺刺吸引
– ⾃自壊した⽔水疱は,  ⽔水と⽯石鹸で洗浄し,
壊死した⽪皮膚組織は丁寧に除去(鎮痛下)
The photographs above show a partial thickness thermal burn before and after basic debridement. Topical
antibiotic ointment and an appropriate dressing with a non-adherent first layer are applied following debridement.
UpToDate®:Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)
軽症熱傷の局所療療法
局所療療法|Ⅰ度度熱傷
UpToDate®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015)
    いずれも⽅方針は同様(エキスパートオピニオン)
– 創傷被覆材は不不要
– アロエベラやワセリン塗布で鎮痛
l  UpToDate® Local treatment of burns
l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008
l  ⽇日本ガイドライン
l  ドレッシング材と軟膏をII度度熱傷に
対する局所療療法の選択肢の1つとして推奨.
l  しかし,  ドレッシング剤同⼠士を⽐比較した
⼗十分なランダム化⽐比較試験はない
l  TIMEコンセプトに従い  
wound bed preparation あるいは
moist wound healing を⽬目指した
外⽤用薬を選択する
局所療療法|Ⅱ度度熱傷
⽇日本⽪皮膚科学会  創傷・熱傷ガイドライン  2012
局所療療法|Ⅱ度度熱傷
– Ⅱs熱傷は, 軟膏の塗布か,
吸収性の⾼高い機材による閉鎖療療法を⾏行行う
– Ⅱs熱傷で, 軟膏塗布よりも, 閉鎖療療法の⽅方が
除痛効果も⾼高く,  治癒も早かったとの報告
– 極度度に汚染した熱傷や,  浸出液の多い場合は
軟膏多量量塗布によるガーゼDCを⾏行行う
– 銀製剤は, Ⅱs, Ⅲ度度熱傷には有⽤用だが,
細胞毒性により創傷回復復を遅延させる
l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008
N Engl J Med 2008;359:1037-46.
ドレッシング材  (創傷被覆材)
l  ドレッシングの効果
– さらなる外傷の広がりと感染を防ぐ.
– 痛みを緩和,  治癒を促進.
l  様々なドレッシングの種類があるが,
どれが良良いかは明確なコンセンサスなし.
Up to date®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
ただし,  ガーゼのみで創部を乾燥させた場合,  創傷治癒が
優位に遅れることは既に⽰示されている.
 テガターム®
–  ⽚片⾯面が粘着⾯面,  ⽔水蒸気や酸素が透過
–  浸出液が多くない場合使⽤用
ポリウレタンフィルム
–  古典的に広く使われている,  安い
–  剥がす時痛みがあるのが難点.
–  創部を乾燥させぬよう,  アズノール®
など外⽤用剤とともに使われている.
ガーゼ  (広義のドレッシング材)
 ハイドロサイト®
–  外側が防⽔水層,  内側がポリウレタン,
間に厚い親⽔水性吸収フォーム
–  浸出液が多量量の場合に使⽤用
–  クッション性がある
ポリウレタンフォーム
  デュオアクティブ®
–  外側が防⽔水層,  内側が親⽔水性コロイド
–  防⽔水. 2種類の厚さ  (CGF>ET)
–  浸出液が中等量量の場合使⽤用
ハイドロコロイド
Dressing Change の頻度度
l  明確なエビデンスなし
l  1⽇日2回〜~週単位と幅がある。
l  浸出液に対するコントロールには
頻回なドレチェンの効果はあるが,
上⽪皮化促進に対する効果はなし。
l  つまり, 浸出液が多いときには頻回に,  
少なければ⾼高頻度度でなくてOK!
UpToDate®:Treatment of minor thermal burns (last updated: Aug 27, 2015)
外⽤用剤
l 油脂性基剤軟膏が選択肢の1つ
– ⽩白⾊色ワセリン,  酸化亜鉛,
アズノール等
l スルファジアジン銀はⅢ度度熱傷で推奨
l ステロイドの使⽤用は
エキスパートオピニオンにより推奨
UpToDate®:Local treatment of burns (last updated: Jun 26, 2015.)
 ⽩白⾊色ワセリン®,  アズノール®,  ゲンタシン®
l  いずれも油脂性基材軟膏,  ⼤大差ない.
l  アズノール®は,  抗炎症作⽤用,  抗ヒスタミン遊離離作
⽤用,  創傷治癒促進作⽤用を持つとされるが不不明
l  ゲンタシン®軟膏は,  さほど強い抗菌⼒力力を有さず刺刺
激性も少ないため,  臨臨床現場ではしばしばワセリ
ンの代⽤用として使⽤用される.  殺菌効果は根拠なし.
油脂性基剤軟膏
 ゲーベンクリーム®
l Ⅱ度度熱傷以上の場合,  感染の危険性あり
– スルファジアジン銀(ゲーベン®)等の感染予防のため
の薬剤は創感染を減らす.
l ⼀一⽅方で,  創治癒の遅延も引き起こすため
上⽪皮化が進んでいる場合には勧められない
l 妊婦,  授乳婦,  乳児(2か⽉月以下)に使⽤用しない
スルファジアジン銀
 リンデロンVG®軟膏,    アルメタ®軟膏
l  Ⅱ度度初期では炎症を鎮静化させるといわれる.
l  エキスパートオピニオンの域に留留まる.
l  ステロイド外⽤用薬の抗炎症効果はないとするラン
ダム化⽐比較試験も3編ある.
l  創治癒の遅延や感染を引き起こす可能性があるた
め, 治りの悪い傷には使⽤用しない.
l  使⽤用は2⽇日が限度度とする報告もある
ステロイド外⽤用薬
強さ 製剤名
最強
1群 Strongest
デルモベート®,  ジフラール®,
ダイアコート®
⾮非常に強⼒力力
2群  Very strong
トプシム®,  フルメタ®,  リンデロンDP®,
アンテベート®,  マイザー®,  ネリゾナ®,
テクスメテン®,  メサデルム®,  パンデル®
強⼒力力
3群 Strong
リンデロンV(VG) ®,
ボアラ®,  ザルックス®,  リドメックス®,
フルコート®,  プロパデルム®
中程度度
4群  Mild
アルメタ®,  ロコイド®,  キンダベート®
弱い
5群  Week
コルテス®,  プレドニゾロン®,
メドロール®,  デキサメタゾン®
ステロイド外⽤用薬
※副作⽤用:しみ、⽪皮膚萎縮、多⽑毛、⽑毛細⾎血管拡張、⽪皮膚脱失など
フォローアップ
軽症熱傷のフォロー
l  「創傷管理理レビュ−」 N Engl J Med 2008
Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
N Engl J Med 2008;359:1037-46.
– 熱傷は経時的に進達度度は変化するため
最初の2〜~3⽇日間は通院
– 治癒までの⽬目安
•  Ⅰ度度熱傷            3⽇日程度度
•  Ⅱs熱傷        〜~14⽇日程度度
•  Ⅱd,Ⅲ度度熱傷    3週以上  
(⽪皮膚科,  形成外科コンサルト)
まとめ
l 冷冷却は5分以内を推奨  (氷や氷⽔水は☓)
l 深度度を確認, 2〜~3⽇日間は重症化の可能性.
l ⾃自壊した⽔水疱膜はデブリードマン
l 3cm以上, 可動域の⽔水疱は穿刺刺検討してよい
l Ⅰ度度は被覆材不不要が⼀一般的
l Ⅱ度度以上は外⽤用剤や被覆材使⽤用が⼀一般的.
l 浸出液の量量,  熱傷範囲,  コストを考慮して,
局所療療法を選択する.
l ⼩小さな範囲や浸出液少量量〜~中等量量  
→ドレッシング材が有効かもしれない
l ⼤大きい熱傷や浸出液多いなら,
→ 多量量油脂性基剤軟膏+ガーゼが簡便便
l ステロイドは初期に使⽤用しても良良いかも
l ゲーベンはⅡ度度以上の感染予防に有効かも
l Ⅰ度度は3⽇日, Ⅱ度度は2〜~3週間フォロ-.
l 包交は, 浸出液が多いときには頻回(複数/⽇日),
少なければ⾼高頻度度でなくてOK!
参考⽂文献
l  UpToDate®
–  Treatment of minor thermal burns(Last updated: Aug 27,2015)
–  Classification of burns (Last updated: Jan 16,2014)
–  Local treatment of burns (Last updated: Jun 26,2015)
l  N Engl J Med 2008;359:1037-46.
  Current Concepts Current Management of Acute Cutaneous Wounds.
l  ⽇日本⽪皮膚科学会
『熱傷診療療ガイドライン2011』
l  ⽇日本熱傷学会
『熱傷診療療ガイドライン2009』

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

ゴロ合わせでおぼえる救急診療
ゴロ合わせでおぼえる救急診療ゴロ合わせでおぼえる救急診療
ゴロ合わせでおぼえる救急診療Yuichi Kuroki
 
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】NEURALGPNETWORK
 
救急疾患における体温管理の最前線
救急疾患における体温管理の最前線救急疾患における体温管理の最前線
救急疾患における体温管理の最前線Hideki Arimoto
 
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性についてsyokiken
 
第7回 「眼科救急」
第7回 「眼科救急」第7回 「眼科救急」
第7回 「眼科救急」清水 真人
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会小滝 和也
 
熱傷看護ケアマニュアル
熱傷看護ケアマニュアル熱傷看護ケアマニュアル
熱傷看護ケアマニュアルYuichi Kuroki
 
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest GroupKiyoshi Shikino
 
血液培養についてまとめておく
血液培養についてまとめておく血液培養についてまとめておく
血液培養についてまとめておくKuniaki Sano
 
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技syokiken
 
語呂で覚える 緊急気道管理
語呂で覚える 緊急気道管理語呂で覚える 緊急気道管理
語呂で覚える 緊急気道管理清水 真人
 
初期研修医のための学会スライドのキホン
初期研修医のための学会スライドのキホン初期研修医のための学会スライドのキホン
初期研修医のための学会スライドのキホンk-kajiwara
 
輸液の話 基本の『き』
輸液の話 基本の『き』輸液の話 基本の『き』
輸液の話 基本の『き』Kuniaki Sano
 
関節痛へのアプローチ
関節痛へのアプローチ関節痛へのアプローチ
関節痛へのアプローチKaitoNakamura
 
外傷における偶発性低体温症
外傷における偶発性低体温症外傷における偶発性低体温症
外傷における偶発性低体温症MaebashiRedCrossHosp
 
輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎daichi019
 
カテコラミン
カテコラミンカテコラミン
カテコラミンHiroyuki Ote
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用林整形外科クリニック
 

Mais procurados (20)

ゴロ合わせでおぼえる救急診療
ゴロ合わせでおぼえる救急診療ゴロ合わせでおぼえる救急診療
ゴロ合わせでおぼえる救急診療
 
熱傷と栄養
熱傷と栄養熱傷と栄養
熱傷と栄養
 
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
心肺停止蘇生後の管理【ADVANCED】
 
救急疾患における体温管理の最前線
救急疾患における体温管理の最前線救急疾患における体温管理の最前線
救急疾患における体温管理の最前線
 
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について
2017.2.17 末梢からの血管作動薬投与の安全性について
 
第7回 「眼科救急」
第7回 「眼科救急」第7回 「眼科救急」
第7回 「眼科救急」
 
カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会カテコラミンの勉強会
カテコラミンの勉強会
 
熱傷看護ケアマニュアル
熱傷看護ケアマニュアル熱傷看護ケアマニュアル
熱傷看護ケアマニュアル
 
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group
不明熱〜身体診察〜_General Medicine Interest Group
 
血液培養についてまとめておく
血液培養についてまとめておく血液培養についてまとめておく
血液培養についてまとめておく
 
外傷診療 資料
外傷診療 資料外傷診療 資料
外傷診療 資料
 
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技
2016.10.14 psvtに対する修正バルサルバ手技
 
語呂で覚える 緊急気道管理
語呂で覚える 緊急気道管理語呂で覚える 緊急気道管理
語呂で覚える 緊急気道管理
 
初期研修医のための学会スライドのキホン
初期研修医のための学会スライドのキホン初期研修医のための学会スライドのキホン
初期研修医のための学会スライドのキホン
 
輸液の話 基本の『き』
輸液の話 基本の『き』輸液の話 基本の『き』
輸液の話 基本の『き』
 
関節痛へのアプローチ
関節痛へのアプローチ関節痛へのアプローチ
関節痛へのアプローチ
 
外傷における偶発性低体温症
外傷における偶発性低体温症外傷における偶発性低体温症
外傷における偶発性低体温症
 
輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎輸液、基礎の基礎
輸液、基礎の基礎
 
カテコラミン
カテコラミンカテコラミン
カテコラミン
 
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
誰も教えてくれなかったカルテの書き方 講義用
 

Destaque

熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~
熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~
熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~Yuichi Kuroki
 
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!Evernote, feedlyで簡単知識整理術!
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!清水 真人
 
第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」清水 真人
 
第6回 「腰背部痛」
第6回 「腰背部痛」第6回 「腰背部痛」
第6回 「腰背部痛」清水 真人
 
第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」清水 真人
 
第1回 「めまい」
第1回 「めまい」 第1回 「めまい」
第1回 「めまい」 清水 真人
 
自動で論文をお届け!
自動で論文をお届け!自動で論文をお届け!
自動で論文をお届け!清水 真人
 

Destaque (8)

熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~
熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~
熱傷患者の血液培養 ~いつとるか?~
 
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!Evernote, feedlyで簡単知識整理術!
Evernote, feedlyで簡単知識整理術!
 
第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」第2回 「一過性意識障害, 失神」
第2回 「一過性意識障害, 失神」
 
第6回 「腰背部痛」
第6回 「腰背部痛」第6回 「腰背部痛」
第6回 「腰背部痛」
 
肺塞栓症
肺塞栓症肺塞栓症
肺塞栓症
 
第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」第5回 「痙攣,てんかん」
第5回 「痙攣,てんかん」
 
第1回 「めまい」
第1回 「めまい」 第1回 「めまい」
第1回 「めまい」
 
自動で論文をお届け!
自動で論文をお届け!自動で論文をお届け!
自動で論文をお届け!
 

第8回 「熱傷」