第6回｢腰背部痛｣

救急ジェネラルカンファレンス第6回
　腰背部痛
聖路路加国際病院
救命救急センター

本⽇日のお話
l  2004 ヨーロッパ腰痛ガイドライン
l  2012 ⽇日本腰痛ガイドライン
l  Rosen & Barkin's 5-Minute Emergency
Medicine Consult 4th Edition
2
Primary Care

本⽇日のお話
l  2004 ヨーロッパ腰痛ガイドライン
l  2012 ⽇日本腰痛ガイドライン
l  Rosen & Barkin's 5-Minute Emergency
Medicine Consult 4th Edition
3
ER

腰痛の原因（Primary care setting）
Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97
January 1966 to September 2001 Primary care setting
原因割合
整形疾患（⾻骨格･筋⾁肉に由来）ほとんどこれ!! 96.9％
l 特発性 (原因不不明：腰椎のひずみ,捻捻挫) 72.9％
l 変性疾患 10.4％
l 椎間板ヘルニア 4.2％
l 圧迫⾻骨折 4.2％
l 脊柱管狭窄症 3.1％
l 脊椎すべり症 2.1％
⾮非整形疾患⾒見見逃せない！ 2.8％
l 内臓疾患 2.1％
l 悪性新⽣生物 0.7％
その他（炎症性関節症0.3％, 感染症0.01％）稀！ 0.3％

腰痛の原因（Primary care setting）
Ann Intern Med.2002 Oct 1;137(7):586-97
January 1966 to September 2001 Primary care setting
原因割合
整形疾患（⾻骨格･筋⾁肉に由来）ほとんどこれ!!
96.9％
l 特発性 (原因不不明：腰椎のひずみ,捻捻挫) 72.9％
l 変性疾患 10.4％
l 椎間板ヘルニア 4.2％
l 圧迫⾻骨折 4.2％
l 脊柱管狭窄症 3.1％
l 脊椎すべり症 2.1％
⾮非整形疾患⾒見見逃せない！ 2.8％
l 内臓疾患 2.1％
l 悪性新⽣生物 0.7％
その他（炎症性関節症0.3％, 感染症0.01％）稀！ 0.3％

腰痛の多くは確定診断ができない!!
l  筋⾻骨格系が約97％ (ただしPrimary care setting)
l  約70％は原因不不明, しかし予後良良好
–  1週間で約50％が回復復
– 2-4週間で約90％が回復復

Red Flagsに注意! 重⼤大疾患を⾒見見逃さない
l  重⼤大な脊椎病変を有する腰痛患者は,5％以内
–  圧迫⾻骨折
–  脊髄圧迫による脊髄損傷
–  ⾺馬尾症候群 Cauda equina syndrome
–  悪性腫瘍
–  化膿性脊椎炎等
l ⾚赤旗兆候(Red Flags)でのルールアウト推奨
– Red Flags(−)で, 重⼤大な病変は0.04%
–  回復復しない場合, 画像精査, ⼼心理理的要因を考慮.

トリアージ⽅方法⽇日本版ガイドライン参照
神経根症状を伴う腰痛
⾚赤旗徴候を有する腰痛
⾚赤信号!
⾮非特異異的腰痛
⻘青信号
⻩黄信号
1
2
3

トリアージ⽅方法⽇日本版ガイドライン参照
腰背部痛
外傷性
神経根症状を
伴う腰痛
⾚赤旗徴候を
有する腰痛
⾮非外傷性
筋⾻骨格系を精査
外傷性? ⾮非外傷性？
⾚赤信号!
(−)
神経根症状の有無
Red Flagsの有無
(+)
(+) (−)
⻘青信号⻩黄信号
1 2
3

①⾚赤旗徴候を有する腰痛
1
3

Red Flags
l  Age of onset less than 20 years or more than 55 years
l  Recent history of violent trauma
l  Constant progressive, non mechanical pain (no relief
with bed rest)
l  Thoracic pain
l  Past medical history of malignant tumor
l  Prolonged use of corticosteroids
l  Drug abuse, immunosuppression, HIV 6
l  Systemically unwell
l  Unexplained weight loss
l  Widespread neurological symptoms
(including cauda equina syndrome)
l  Structural deformity
l  Fever 1
4

l  発症年年齢が20歳未満か55歳以上
l  最近の激しい外傷歴（⾼高所からの転落落、交通事故など）
l  進⾏行行性の絶え間ない痛み（夜間痛, 楽な姿勢なし,動作無関係)
l  胸部痛
l  悪性腫瘍の病歴
l  ⻑⾧長期間にわたるステロイド剤の使⽤用歴
l  ⾮非合法薬物の静脈注射, 免疫抑制剤の使⽤用, HIV陽性
l  全般的な体調不不良良
l  原因不不明の体重減少
l  腰部の強い屈曲制限の持続
l  脊椎叩打痛
l  ⾝身体の変形
l  発熱
l  膀胱直腸障害とサドル⿇麻痺 1
5
Red Flags

鑑別診断
脊椎性
l 筋靭帯系(⾼高頻度度)
l 椎間板由来
l ⾻骨折
l 脊椎すべり症
l 強直性脊椎炎
l ⾻骨髄炎
l 硬膜外膿瘍/⾎血腫
l 腫瘍
⾮非脊椎性
l 腹部⼤大動脈瘤
l 前⽴立立腺炎
l 上部尿尿路路感染症
l 腹部腫瘍
l 腎性仙痛
l ⼤大動脈解離離
Rosen & Barkin’s 5-Minute
Emergency Medicine Consult

⽣生命を脅かす怖い腰痛「FACET」
Fracture ･･･⾻骨折
Aorta ･･･⼤大動脈解離離･瘤破裂裂
Compression ･･･脊髄圧迫症候群
Epidural abcess ･･･膿瘍･感染
T umor ･･･腫瘍
参照：Dr.林林の笑劇的救急問答
l  危ない腰痛を⼤大きく5分類し鑑別
l  Facetとは椎間関節のこと

Fracture 圧迫⾻骨折の特徴
l  尻もち＋⾼高齢者 (>70歳, Sp96%)
l  X線に頼り切切るな必要に応じてCT, MRI
l  ステロイド使⽤用は要注意 (Sn6%, Sp99%)
胸腰椎の圧迫⾻骨折は
下⽅方に症状出現

Fracture 圧迫⾻骨折の特徴
l  尻もち＋⾼高齢者 (>70歳, Sp96%)
l  X線に頼り切切るな必要に応じてCT, MRI
l  ステロイド使⽤用は要注意 (Sn6%, Sp99%)
仙腸関節も
触診!!

Aorta ⾎血管系の特徴
l  ⾮非常につらい痛み
l  しばしば⾝身を切切るような,
裂裂けるような痛みと表現される
l  対⿇麻痺ならAdamkiewicz動脈閉塞塞
l  瘤は5cm以上あれば 75％触れる
l エコー検査瘤なら2分で分かる
　　　　　　　　　Am J Emerg Med 26, 883-887, 2008
l  バイタルサインが良良くても安⼼心するな
死亡例例の半数はバイタルOK…

Compression 坐⾻骨神経痛の特徴
l  鋭い痛み, 痛みの部位が限局している
l  患者は腰よりも⾜足の痛みを強く訴える
l  ⾮非対称性の深部腱反射
l  感覚低下

Compression ⾺馬尾障害の特徴
l  椎間板ヘルニアの2％
l  坐⾻骨神経痛＋α が問題
l  膀胱直腸障害
–  尿尿閉90％予後悪い
–  排尿尿後導尿尿して残尿尿＞50−100ml
l  会陰部の感覚低下
l  肛⾨門弛緩は60−80％
l  診断難しく専⾨門医でも43％は擬陽性
　　　　　　　　　　　　　 BMJ;338: b936,2009

Epidural abscess 感染症の特徴
l  硬膜外膿瘍, 脊椎⾻骨髄炎, 腸腰筋膿瘍
l  免疫抑制はハイリスク
– 糖尿尿病, 臓器移植後, ⿇麻薬常習, 担癌患者など
l  肝不不全, ⼼心不不全, 最近の脊椎⼿手術
l  限局性の椎体の叩打痛を呈するもの

Epidural abscess 感染症のPitfall
l  発熱
– いつも熱があるとは限らない（Sp98%）
– 感度度低い… (結核27％, 化膿性脊椎炎50％、硬膜外膿瘍83％)
体勢も⼤大事!！腸腰筋膿瘍では膝を屈曲

Epidural abscess 感染症のPitfall
l  硬膜外膿瘍のPitfall
–  脊椎の痛み（3/4）
–  発熱（1/2）
–  神経圧迫所⾒見見（1/3）
–  WBC↑は50−60％のみ
–  ESR↑(>90％), CRP↑はよく⾒見見られる
l  脊椎⾻骨髄炎のPitfall
–  叩打痛あり（Sn86%、Sp60%）
–  神経⽋欠落落所⾒見見は20％のみ
–  しばしば発熱がない（50−75％）

Tumor ⾻骨転移病変
l  ⾻骨転移は夜間痛多い (Sn92%)
l  Xp診断は60％のみ
l  MRIは感度度80−100％
椎⼸弓根が2つの⽬目のように⾒見見える
⾻骨転移で消失!!
“One eyed vertebra sign”
“Winking owl sign”

⼊入院適応
l  疼痛が強く, 歩⾏行行が困難
l  急性期の治療療に反応しない
l 進⾏行行する神経症状
l ⾺馬尾症候群
l 感染症, ⾎血管系, 腫瘍によるもの

②神経根症状を有する腰痛
2
8

神経根症状の診断
神経根 +LR -LR
⼤大腿四頭筋筋⼒力力↓ L3,4 3.7 0.7
Single-leg sit-to-stand test L3,4 26.0 0.35
⺟母趾背屈↓ L5 1.6 NS
⾜足関節の背屈↓ L5 4.9 NS
⾜足関節の底屈↓ S1 NS 0.7
L5領領域の痺れ L5 3.1 0.8
S1領領域の痺れ S1 2.4 0.7
膝蓋腱反射の左右差 L3,4 8.7 0.6
アキレス腱反射の左右差 S1 2.7 NS
SLR (Straight Leg Rising) L5,S1 1.3 0.3
JAMA 268: 760-5, 1992

椎間板ヘルニア
l 好発部位
– L4/L5 (L5とS1の神経根障害)
L3
L4
L5L5
神経根
L4
神経根
L3
神経根
S1
神経根

椎間板ヘルニア
l 好発部位
– L4/L5 (L5とS1の神経根障害)
– L5/S1 (S1の神経根障害)
L4/5でS1のみの損傷は☓
L3
L4
L5L5
神経根
L4
神経根
L3
神経根
L5
S1
S2
S3
S1
神経根

L4神経根 L5神経根 S1神経根
責任椎間⾼高位 L3/4 L4/5好発! L5/S1好発!
腱反射膝蓋腱反射ーアキレス腱反射
感覚領領域
⽀支配筋⼤大腿四頭筋
前頚⾻骨筋
⻑⾧長⺟母趾伸筋
⻑⾧長趾伸筋
下腿三頭筋
⻑⾧長⺟母趾屈筋
⻑⾧長趾屈筋
神経根症状の⾼高位診断
くるぶし下親指から
⼩小指の間
内側

腰椎X線はいつ撮る？
l Red Flags(+)のみ推奨されている
l 1ヶ⽉月経過観察 (⽇日本版ガイドライン)
3
3
Lancet 373:463-72, 2009
– 予後に変わりなし
– 逆に治りが遅い傾向（統計的有意差なし）
– X線所⾒見見と腰痛が⼀一致しない

③⾮非特異異的腰痛
3
4

⾮非特異異的腰痛の初期治療療
l  急性の痛みがあっても, なるべく普段の
活動性を維持することは, より早い痛み
の改善につながり, 休業期間の短縮と
その後の再発減少にも効果的である.
l  安静は2⽇日以内を推奨
l 鎮痛剤は効果あり(GradeA)
NSAIDs, アセトアミノフェンが第１選択

腰痛の再評価
l  1ヶ⽉月以上の治療療で効果が得られない場合,
画像検査, また精神⼼心理理的因⼦子の関与を
再評価する
l  腰痛のプライマリケアでは,
MRI群と単純X線写真の評価に有意差なし
l  感染･癌の評価は,
単純X線写真よりもCT･MRIの⽅方が有⽤用

まとめ腰背部痛
外傷性
神経根症状を
伴う腰痛
⾚赤旗徴候を
有する腰痛
⾮非外傷性
筋⾻骨格系を精査
外傷性? ⾮非外傷性？
⾚赤信号!
(−)
神経根症状の有無
Red Flagsの有無
(+)
(+) (−)
⻘青信号⻩黄信号
1 2 3
•  F racture
•  A orta
•  C ompression
•  E pidural abcess
•  T umor
•  1ヶ⽉月経過観察
•  2⽇日以内の安静
•  疼痛コントロール
•  コルセット⾮非推奨
•  責任椎間⾼高位
•  L4/5, L5/S1が多い
•  腱反射, 感覚異異常領領域
筋⼒力力低下から推測
1ヶ⽉月後に
改善なし

第6回｢腰背部痛｣

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