聖路加国際病院救命救急センター 救急ジェネラルカンファレンス第5回「痙攣, てんかん」 当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは多くの文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

1. 救急ジェネラルカンファレンス第5回
痙攣,てんかん
聖路路加国際病院
救命救急センター
Ver.2.0 (Last updated Sept.27.2015)

2. 本⽇日のお話
l ⽇日本神経学会 てんかんガイドライン2012改訂版
l てんかん国際分類ILAE1981＆2010
l 成⼈人初発痙攣のReview Article.
BMJ 2014 2014 Apr 15;348:g2470
l 成⼈人初発痙攣への抗てんかん薬投与について.
Neurology 84 April 21, 2015
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3. 痙攣・てんかん発作の定義
l Convulsion
l Seizure
l Epilepsy
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4. 痙攣・てんかん発作の定義
l Convulsion（痙攣）＝症候名
– 全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語
l Seizure
l Epilepsy
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5. 痙攣・てんかん発作の定義
l Convulsion（痙攣）＝症候名
– 全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語
l Seizure（痙攣発作≒てんかん発作） ＝症候名
– 脳波異異常に伴うてんかん発作という「状態」を⽰示す⽤用語
– てんかん発作は「デジャブ」やミオクロニー収縮などの
⼩小さな症状から、強直間代性発作など派⼿手な症状まで多岐にわたる。
l Epilepsy
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6. 痙攣・てんかん発作の定義
l Convulsion（痙攣）＝症候名
– 全⾝身または⼀一部の筋⾁肉の過剰収縮を⽰示す⽤用語
l Seizure（痙攣発作≒てんかん発作）＝症候名
– 脳波異異常に伴うてんかん発作という「状態」を⽰示す⽤用語
– てんかん発作は「デジャブ」やミオクロニー収縮などの
⼩小さな症状から、強直間代性発作など派⼿手な症状まで多岐にわたる。
l Epilepsy（てんかん症候群）＝診断名
– てんかん発作 (Seizure) を2回以上繰り返すとepilepsyと定義される。
– ⾼高リスク患者に関しては1回⽬目からてんかんの診断 Neurology 84 April 21, 2015
– 世界：有病率率率 1.1-2.2% 治療療中：0/8%
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7. 発作型の分類（ILAE 1981）
l 1981年年の国際分類が⼀一般的だが, 2010年年に変更更.
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部分発作（Partial seizures）
– 脳のある⼀一部の過剰興奮によって誘発される発作
• 単純部分発作, 複雑部分発作, ⼆二次性全般化
全般発作（Generalized seizures）
– 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作
• ⽋欠神発作, 強直間代発作, ミオクローヌス発作,
強直発作, 間代発作, 脱⼒力力発作

8. 発作型の分類（ILAE 2010）
l 1981年年の国際分類が⼀一般的だが, 2010年年に変更更.
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部分発作 → 焦点発作（focal seizures）
– 脳のある⼀一部の過剰興奮によって誘発される発作
• 意識識障害を伴う, 意識識障害を伴わない, ⼆二次性全般化
全般発作（Generalized seizures）
– 脳全体に過剰興奮が及ぶ発作
• ⽋欠神発作, 強直間代発作, ミオクローヌス発作,
強直発作, 間代発作, 脱⼒力力発作

9. Seizureの初回発作様式 (n=1,942)
単純部分発作
複雑部分発作
⼆二次性全般化発作
⽋欠神発作
ミオクローヌス発作
強直性痙攣
強直間代性痙攣
脱⼒力力発作
点頭てんかん
分類不不能
⼆二次性全般化
24.0%
単純部分
9.5%
⽋欠神
8.1%
ﾐｵｸﾛｰﾇｽ
3.1%
複雑部分
13.6%
強直間代性
23.0%
分類不不能
16.7%
9Epilepsia.2001 Apr;42(4):464-75

10. Seizureの原因疾患
Arch Neurol.2010 Aug:67(8):931-40
抗てんかん薬が不不⼗十分
脳⾎血管障害
代謝性疾患
急性頭蓋内感染症
低酸素脳症
ｱﾙｺｰﾙ乱⽤用
頭部外傷
薬剤過量量・中毒
脳腫瘍
特発性
脳⾎血管障害
10-40%
抗てんかん薬
容量量不不⼗十分
10-20%
代謝性疾患
5-15%
頭蓋内感染
0-10%
1
0
頭部外傷
10%
脳腫瘍
10%

11. 50歳以上のEpilepsyの原因 (n=130)
Epileptic Disord.2005 Jun;7(2):91-5
1
1
脳⾎血管障害
頭部外傷
脳腫瘍
頭蓋内感染症
その他
特発性
脳腫瘍
11%
脳⾎血管障害
51%
頭部外傷
13%
特発性
22%

12. 痙攣発作の治療療
1
2

13. てんかん重積発作 Status Epilepticus
⽇日本神経学会ガイドライン2012改訂版
②痙攣を⽌止める
l 1分以内に⽌止まることが多い
l 低酸素脳症を防ぐ
①ABCの安定化
l 焦らない！Aを安定させれば⾃自然に⽌止まることが多い.
l サクション, バックバルブマスク, モニター, 薬剤を⽤用意
l ⼿手⾜足持つ⼈人, 酸素投与, バイタル, ライン確保, 下顎挙上
l VFが原因で痙攣が起こることもあるのでモニター装着

14. ABCの安定化
静脈路路確保, 気道確保, 酸素投与
静脈確保可
まずは,低⾎血糖を否定
塩酸チアミン(VitB1)100mg静注後, ブドウ糖50ml静注
ジアゼパム静注
10mgを5mg/分で緩徐に静注 (5分後に10mg追加可)
ホスフェニトイン初期投与
22.5mg/kgを3mg/kg/minまたは
150mg/minのいずれかを超えない速度度で静注
鎮静薬を使⽤用, 挿管を検討
チオペンタール 3-5mg/kgで静注,3-5mg/kg/hで点滴
プロポフォール 1-2mg/kgで静注,2-5mg/kg/hで点滴
その他, ミダゾラムやチアミトールを検討
脳波モニタリングと全⾝身⿇麻酔
けいれん持続 けいれん消失
ホスフェニトイン維持投与
5-7.5mg/kg/day 静注
1⽇日1回または分割投与
(初回投与から12時間以上後)
静脈確保不不可
ジアゼパム注腸10−30mg or
ミダゾラム⼝口腔,⿐鼻腔投与10mg
その他の選択肢
l ミダゾラム0.1-0.3mg/kg静注
ミダゾラム0.05-0.4mg/kg/h持続
l フェノバルビタール15-20mg/kg
50-75mg/minで静注
※ ジアゼパム (ホリゾン®10mg/2ml/A), ホスフェニトイン(ホストイン®750mg/10ml/A), ミダゾラム(ドルミカム®10mg/2ml/A),
フェノバルビタール (ノーベルバール®250mg/V), チオペンタール(ラボナール®300mg/12ml), プロポフォール(ディプリバン®100mg/10ml)
原因精査, 神経内科コンサルト
⽇日本神経学会ガイドライン2012改訂版

15. 痙攣発作の原因検索索
1
5

16. 原因精査の⼿手順
1. てんかん性痙攣と失神性痙攣
2. 急性症候性発作とてんかん症候群
3. 初発てんかんに対する予防的治療療

17. 1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣
l 失神性痙攣は, Syncopal Convulsionと呼ばれる.
l 鑑別疾患が異異なり, その後のアプローチが変化.
① てんかんによる痙攣→主に中枢性疾患
② 失神による痙攣→主に循環器疾患
l 問診, ⾝身体所⾒見見, 検査所⾒見見より総合的に判断.
①てんかんによる痙攣発作 なのか,
②失神による痙攣発作 なのか考える.

18. 問診 ⾝身体診察 ⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者)
てんかんらしさ：神経症状
l 頭痛振戦・既視感・気分変化など
失神らしさ：循環器症状
l 胸痛・動悸・呼吸困難・発汗・嘔気・めまいなど
また,てんかん症候群であった場合,
発作型で治療療法が変わるため, 痙攣の状況が重要!
l 右⼿手から全⾝身→焦点発作でありNarrow spectrum
l 最初から全⾝身→全般発作でありBroad spectrum
J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8.
The Lancet. 2015 Mar 7;385(9971):884-98.
1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

19. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8
ERでしか⽬目撃者に問診できないことが多い！
l 何度度⽬目？初発年年齢, 発作・発作型の変化, 推移, 最終発作
l 発作の頻度度, 状況, 誘因（光、過呼吸、睡眠）
l ⽚片側性・両側性, どこから始まったか
l 発作前・発作中・発作後の症状（意識識障害の程度度）
l 持続時間, 外傷, ⾆舌咬傷, 尿尿失禁
l 発作後の頭痛・筋⾁肉痛
l 発作と覚醒・睡眠の関係
l ストレス, 睡眠状態, 直近の環境・精神的変化
l 既往歴, 抗てんかん薬のアドヒアランス
l 家族歴, てんかんに遺伝要素あり
l 社会歴（アルコール、ドラッグ、常⽤用薬）
問診 ⾝身体診察 ⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者)
1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

20. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8
てんかんによる痙攣発作を疑う⾝身体所⾒見見
l ⾆舌咬傷(LR+17), 頸部回旋(LR+14), 異異常体位 (LR+13)
l 失禁, 失便便, 筋⾁肉痛など
J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8
問診 ⾝身体診察 ⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者)
合計点数 ≧1点 痙攣, < 1点 失神 点数
⾆舌咬傷
混迷・異異常体位・四肢の痙攣様運動
情動的ストレスを伴う意識識消失
発作後昏睡
意識識消失後に頭部が⽚片⽅方に引っ張られる
Déjà vuなどの前駆症状
失神感
⻑⾧長時間の座位・⽴立立位での意識識消失
発作前の発汗
2点
1点
1点
1点
1点
1点
−2点
−2点
−2点
J Am Coll Cardiol 2002;40:142-8
1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

21. J Am Coll Cardiol.2002 Jul 3;40(1):142-8
⽬目撃者がいないor意識識障害のみで判然としない
場合, 採⾎血は痙攣発作の有無に有⽤用である.
検査項⽬目 解説
乳酸⇧ ≧2.5mmol/lは, 全般性けいれんで LR+:25(3.5-173)
アンモニア⇧
NH3⇧は, てんかん発作の68%に認められる.
平均7.8時間で, 250µg/dlから47µg/dlに低下する.
プロラクチン⇧
てんかん発作後15-25分でピークを迎え,
1時間を超えると正常化する.
CK⇧
CKは発作後3時間以内では22%しか上昇しないが,
3時間を超えると80％で上昇する.
⽩白⾎血球⇧
問診 ⾝身体診察 ⾎血液検査(本⼈人と⽬目撃者)
Epilepsia 2011 Nov;52(11):2043-9 J Gen Intern Med :1991 sep-oct;6(5):408-412
1. てんかん性痙攣 or 失神性痙攣

22. 2. 急性症候性発作とてんかん症候群
l ERではまず 急性症候性発作 を鑑別･治療療!
– 急性の全⾝身性･代謝性･中毒性･中枢神経
疾患と時間的に密接に関連して起こる発作
– 急性疾患であり, 死亡率率率が⾼高い
l 慢性疾患であるてんかん症候群とは区別.
⽇日本神経学会ガイドライン2010

23. 代謝障害による急性症候性発作
– けいれん発作患者において, 下記のcutoffを満たす時は,
急性症候性発作を疑うが, ⼗十分なデータはなく,
より特異異的なstudyが求められている.
検査項⽬目 カットオフ値
⾎血糖
36mg/dL以下
450mg/dL以上
⾎血清Na 115mg/dL以下
⾎血清Ca 5.0mg/dL以下
⾎血清Mg 0.8mg/dL以下
尿尿素窒素 100mg/dL以上
クレアチニン 10.0mg/dL以上
Arch Neurol.2010 Aug:67(8):931-40
2. 失神性痙攣急性症候性発作とてんかん症候群

24. 3. 初発痙攣に対する予防的治療療
l 抗てんかん薬 Anti-Epilepsy Drug (AED)
l 従来, 2回⽬目の発作以降降にAED開始を推奨
⽇日本神経学会ガイドライン
↓
⽶米国神経学会 Neurology 84 April 21,2015
てんかん初発発作の治療療に関する新たなガイドライン

25. てんかん初発発作の新ガイドライン
3. 初発痙攣に対する予防的治療療

26. 成⼈人の初回発作後, 2年年以内の
再発作リスクが21-45％と最も⾼高い
3. 初発痙攣に対する予防的治療療

27. 成⼈人の初回発作後, 2年年以内の再発作リスクが
21-45％と最も⾼高い
再発作リスクが⾼高い因⼦子
（1）頭部外傷
（2）脳卒中
（3）脳腫瘍など脳疾患歴
（4）てんかんの徴候を⽰示す脳波（EEG）
初回発作直後の抗てんかん薬による迅速治療療で再
発リスクは低減可能だが、⻑⾧長期改善や発作消失に
影響する可能性は低い。
抗てんかん薬により7%-31%で副作⽤用が起こりや
すく,主に軽度度で可逆的なものである
今後の精査を含め,神経内科への通院が推奨される.
患者に伝えるべきこと
3. 初発痙攣に対する予防的治療療

28. 痙攣疑い
てんかん症候群疑う 急性症候性発作
• 初発ならばAED適応は
⾼高リスクの時に考慮される
• 再発ならばAED適応有
• 治療療済なら今後の精査につき
通院歴や内服薬の詳細な聴取
初発か再発か
⼼心因性発作
過呼吸
脳腫瘍
脳卒中
急性中毒
急性腎不不全
頭蓋外傷
Etc…
てんかん性痙攣?失神?
問診(⽬目撃者)
⾝身体診察
⾎血液検査
頭部CT
失神
Syncopal Convulsion
てんかん性痙攣疑う
既に⽌止まっている 今起きている!
原因検索索と外傷検索索
てんかん重積状態の治療療
ABCD→ホリゾン®→ホストイン®→挿管鎮静
循環器疾患を除外