聖路加国際病院救命救急センター 救急ジェネラルカンファレンス第3回「頭痛」 当科を回っている研修医が作成しております。このスライドは文献をもとに作成しておりますが、あくまで一個人の見解であり, 病院全体の方針や意見を反映するものではありません。臨床現場へのそのままの応用は厳に慎んでください。また、スライドをお読みの方が患者・患者関係者の場合は、本内容の利用の際には必ず主治医にご相談ください。なにかご不明な点がございましたら、コメントください。

1. 救急ジェネラルカンファレンス第3回
頭痛
聖路路加国際病院
救命救急センター

2. 外来における頭痛の原因
2
重症
SAH, 腫瘍
硬膜下⾎血腫
1.3%
緊張型頭痛
23.6%
⽚片頭痛
群発頭痛
2.7%
その他
ウイルス感染, 外傷,
頭蓋外起因
47.3%
診断不不明
複合原因
15.1%
J Fam Pract 1988;27:41
⽶米国・開業医
N=3847
多くの患者が
⼀一次性頭痛!!

3. 外来における頭痛の原因
3
重症
SAH,虚⾎血,腫瘍
頭蓋内⾎血腫
18.0%
緊張型頭痛
31.0%
⽚片頭痛
6.6%
頭部外傷
21.0%
その他
物質離離脱
頭部以外感染症
13.0%
診断不不明
8.0%
⽇日本・救急搬送
⽇日本頭痛学会誌 2008;28:4
N=334
ERの患者は
⼆二次性が多い…
(重症と外傷)

4. 頭痛の分類
l ⼀一次性頭痛（原因− : 頭痛⾃自体が疾患）
– ⽚片頭痛／緊張型頭痛／三叉神経・⾃自律律神経性頭痛（≒群発頭痛）
l ⼆二次性頭痛（原因+ : 原因疾患のある頭痛）
– SAH／頭部外傷／脳腫瘍／etc.
l ニューロパチー, その他
4

5. ⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見
l 頭痛の性状：
– 突然, 最悪, 増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪
l 随伴症状：
– 発熱, 嘔吐, 精神症状, ⿇麻痺
l リスク要因：
– 50歳以上初発, 悪性疾患や免疫不不全, 頭部外傷歴
l ⾝身体所⾒見見：
– 神経脱落落徴候, 髄膜刺刺激徴候
5Neuroimaging Clin N Am 2003;13:255

6. ⼆二次性を⽰示唆する所⾒見見
l 頭痛の性状：
– 突然, 最悪, 増悪傾向, 普段と異異なる, Valsalvaで増悪
l 随伴症状：
– 発熱, 嘔吐, 精神症状, ⿇麻痺
l リスク要因：
– 50歳以上初発, 悪性疾患や免疫不不全, 頭部外傷歴
l ⾝身体所⾒見見：
– 神経脱落落徴候, 髄膜刺刺激徴候
6Neuroimaging Clin N Am 2003;13:255
ER患者は普段と症状違うため来院
これらの項⽬目に該当する⼈人がほとんど!
10⼈人に1⼈人がSAH
他, ⾒見見逃してはならない5疾患
1. 脳⾎血管疾患
2. 脳内感染症
3. 脳腫瘍
4. 緑内障 失明!
5. 巨細胞性動脈炎 失明!

7. 画像異異常に寄与する所⾒見見
7
LR
リスク 男性 1.3 (0.89-1.8)
50歳以上 2.3 (1.7-3.2)
頭痛の性状 突然発症 1.3 (0.33-5.1)
新しい頭痛 1.2 (0.74-2.0)
頭痛の増強 0.83 (0.54-1.3)
増悪する頭痛 1.6 (0.23-10)
労作やValsalvaで増悪 2.3 (1.4-3.8)
随伴症状 前兆のある頭痛 3.2 (1.4-3.8)
嘔気を伴う 1.1 (0.87-1.3)
嘔吐を伴う 1.8 (1.2-2.6)
神経脱落落症状がある 3.1 (0.37-25)
神経学的所⾒見見異異常がある 5.3 (2.4-12)
頭痛のタイプ 筋緊張型頭痛, ⽚片頭痛, 群発頭痛ではない 3.8 (2.0-7.1)
⽚片頭痛型 0.55 (0.28-1.1)
群発頭痛 11 (2.2-52)
JAMA 2006;296:1274.

8. ⼆二次性頭痛
8

9. カミナリ？Thundeclap headache
9
SAH
11-17%
脳梗塞塞
4.0%
脳内出⾎血
2.0%
無菌性髄膜炎
3.0%
脳浮腫
1.0%
静脈洞洞⾎血栓症
1.0%
CT, 腰椎穿刺刺で
原因不不明
74.0%
Cephalagia 2002;22:354
l カミナリ＝突然の激しい頭痛のこと
l SAHくも膜下出⾎血が代表格(11〜～17％)
l 他, 椎⾻骨脳底動脈解離離, CVT脳静脈洞洞⾎血栓症, 下垂体卒中,
RCVS, PRESなど

10. 問診でどれだけSAHに近づけられる？
1
0
Sn Sp LR+ LR-
⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1)
労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9)
破裂裂感 9 87 0.7 (0.2-2.1) 1.1 (1-1.1)
⼈人⽣生最⼤大の痛み 83 36 1.3 0.47
⼀一瞬で発症 45 32 0.7 (0.5-0.9) 1.7 (1.3-2.3)
1分以上かけて発症 26 78 1.2 (0.6-2.5) 0.9 (0.8-1.1)
嘔気 79 24 1.0 (0.8-1.3) 0.9 (0.5-1.5)
嘔吐 74 57 1.7 (1.2-2.5) 0.5 (0.3-0.7)
以前に同様な頭痛 14 87 1.0 (0.4-2.8) 1.0 (0.9-1.1)
⼀一過性意識識障害 19 84 1.1 (0.5-2.8) 1.0 (0.9-1.1)
⼀一過性神経巣症状 56 78 1.1 (0.5-2.4) 1.0 (0.8-1.1)
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:791
Cephalalgia2002;22:354

11. 問診でどれだけSAHに近づけられる？
1
1
Sn Sp LR+ LR-
⼥女女性 46 65 1.3 (0.8-2.2) 0.8 (0.7-1.1)
労作やいきみ時に発症 46 78 2.1 (1.1-4.2) 0.7 (0.5-0.9)
破裂裂感 9 87 0.7 (0.2-2.1) 1.1 (1-1.1)
⼈人⽣生最⼤大の痛み 83 36 1.3 0.47
⼀一瞬で発症 45 32 0.7 (0.5-0.9) 1.7 (1.3-2.3)
1分以上かけて発症 26 78 1.2 (0.6-2.5) 0.9 (0.8-1.1)
嘔気 79 24 1.0 (0.8-1.3) 0.9 (0.5-1.5)
嘔吐 74 57 1.7 (1.2-2.5) 0.5 (0.3-0.7)
以前に同様な頭痛 14 87 1.0 (0.4-2.8) 1.0 (0.9-1.1)
⼀一過性意識識障害 19 84 1.1 (0.5-2.8) 1.0 (0.9-1.1)
⼀一過性神経巣症状 56 78 1.1 (0.5-2.4) 1.0 (0.8-1.1)
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65:791
Cephalalgia2002;22:354
明らかな神経巣症状がないと
問診だけでは診察は難しい…
普段と性状が違うから来院しているわけで…
CT撮影を!
10⼈人に1⼈人がSAH

12. SAH診断にCTだけで本当に⼤大丈夫？
l 微量量出⾎血sentinel bleedは, 貧⾎血の場合には
⾒見見逃す可能性がある(Hb10g/dl以下, Ht 30％以下)
l 発症時間：12時間以内なら 感度度100%
12時間経過すると 感度度82%
12時間以内陰性尤度度⽐比 0.02
24時間以内 0.07
24時間以上 0.18
l CTの性能も重要(64列列?)
1
2
Acad Emerg Med 1996;3:827
Eur J Emerg Med 2006;13:80

13. CTに代わる武器？ −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4－14⽇日 6－30⽇日
感度度
CT
T1WI
T2WI
FLAIR
T2*
1
3
J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205

14. CTに代わる武器？ −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4－14⽇日 6－30⽇日
感度度
CT
T1WI
T2WI
FLAIR
T2*
1
4
J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205
CTは感度度が右肩下がり…

15. CTに代わる武器？ −MRI−
95
91
75
46
50
36
33
36
56
18
47
9
81
100
87
33
94
90
100 100
0
20
40
60
80
100
1-3⽇日 5⽇日以内 4－14⽇日 6－30⽇日
感度度
CT
T1WI
T2WI
FLAIR
T2*
1
5
J Chin Med Assoc 2005;68:131 J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:205
MRI, 特にT2*は感度度が⾮非常に⾼高いまま!

16. 髄液検査はどうか？
l RBC>5/µL
– 感度度 100%, 特異異度度 67%, LR+ 3.0, LR- 0
l ⾁肉眼キサントクロミー
– 感度度 93%, 特異異度度 95%, LR+ 19, LR- 0.07
l RBC>2000/µL, or ⾁肉眼キサントクロミ―
– 感度度 100%, 特異異度度 91.2%, LR+ 11.4, LR- 0
1
6
Ann Emerg Med 2008;51:707
Mayo Clin Proc 2008;83:1326
Br Med J 2015;350:h568
参考) 雷雷撃痛で, CT陰性, 髄液正常, 初圧↑ ならCVT静脈洞洞⾎血栓症疑う
de Brujin,S.F, et al: Lancet,348: 1623-1625, 1996

17. ⼀一次性頭痛
1
7

18. その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか？
1
8
2004.7.22 ⽇日本経済新聞 朝刊

19. その頭痛, CT+NSAIDsで帰してませんか？
1
9
2004.7.22 ⽇日本経済新聞 朝刊
⼀一番⼤大事なのは
10⼈人に1⼈人のSAHを
⾒見見逃さないこと!
せっかくなので,
⼀一次性頭痛の診断,対応も勉強しましょう

20. ⼀一次性頭痛の分類
2
0
①⽚片頭痛
前兆のない⽚片頭痛
前兆のある⽚片頭痛
慢性⽚片頭痛
②緊張型頭痛
稀発反復復性緊張型頭痛
頻発反復復性緊張型頭痛
慢性緊張型頭痛
三叉神経・⾃自律律神経性頭痛
③群発頭痛
…
その他の⼀一次性頭痛 咳嗽性、運動時、寒冷冷刺刺激、etc.
国際頭痛分類 ICHD-3β

21. ⽚片頭痛の診断
2
1
国際頭痛分類ICHD-3β
前兆のない⽚片頭痛
（単純⽚片頭痛）
A）B~Dを満たす発作が5回以上
(5回以下なら疑診)
B）頭痛発作持続時間4-72時間
C）頭痛は以下4つ中2項⽬目以上
a. ⽚片側性
b. 拍動性
c. 中等度度〜～重度度の頭痛
d. ⽇日常動作により増悪
or⽇日常動作を避ける
D）頭痛発作中. 以下2つ中1項⽬目以上
a. 悪⼼心 and/or 嘔吐
b. 光過敏 and ⾳音過敏
E）他最適なICHD-3診断がない
前兆のある⽚片頭痛
（古典的⽚片頭痛 20-30%）
A）B&Cを満たす発作が2回以上
(5回以下なら疑診)
B）完全可逆的前兆症状1つ以上(後述)
C）頭痛は以下4つ中2項⽬目以上
a. 少なくとも1つの前兆が5分以上か
けて徐々に伸展 or 2つ以上の前兆
が引き続き
b. それぞれの前兆が5-60分持続
c. 少なくとも1つの前兆は⽚片側性
d. 前兆に伴ってor前兆後60分以内に
頭痛
D）他最適なICHD-3診断がない；
TIAを除外できる

22. ⽚片頭痛の診断に寄与する因⼦子
2
2
LR+
嘔気 19.2 (15.0-24.5)
羞明 5.8 (5.1-6.6)
聴覚過敏 5.2 (4.5-5.9)
⾝身体活動で増悪 3.7 (3.4-4.0)
⽚片側性 3.7 (3.4-3.9)
拍動性 2.9 (2.7-3.1)
持続時間<4hr 0.52 (0.44-0.61)
持続時間 4-24hr 1.7 (1.5-2.0)
持続時間24-72hr 1.4 (1.0-2.0)
⽚片頭痛家族歴 5.0 (4.4-5.6)
⽇日常動作を妨げる,嘔気,羞明の中⼆二つ 3.2 (2.7-3.9)
Arch Intern Med 2000;160:2729

23. 2
3
LR+
チョコレート 7.1 (4.5-11.2)
チーズ 4.9 (1.9-12.5)
何らかの⾷食餌 3.6 (2.8-4.6)
ストレス 1.4 (1.3-1.5)
アルコール 1.3 (1.1-1.5)
季節変化 1.4 (1.1-1.6)
⽉月経 1.2 (1.0-1.4)
絶⾷食 1.1 (0.89-1.8)
不不眠 0.83 (0.73-0.94)
⾹香⽔水・におい 0.58 (0.44-0.76)
⽚片頭痛の診断に寄与する誘引
Arch Intern Med 2000;160:2729

24. ⽚片頭痛の前兆
a) 視覚症状
b) 感覚症状
c) ⾔言語症状
d) 運動症状
⽚片⿇麻痺性⽚片頭痛：典型的前兆も1つ以上ないといけない； 家族性 or 孤発性
e) 脳幹症状
脳底⽚片頭痛：構⾳音障害, 回転性めまい, ⽿耳鳴, 難聴, 複視, 運動失調, 意識識レベル
↓≧2
f) 網膜症状
網膜⽚片頭痛：単眼の閃輝・暗点・視覚消失
2
4
典型的前兆
国際頭痛分類ICHD-3β

25. ⾼高齢者の⽚片頭痛？待て！
2
5
緊張型頭痛
43.0%
三叉神経痛
19.0%
SAH
8.0%
側頭動脈炎
6.0%
脳腫瘍
4.0%
頸椎疾患
3.0%
帯状疱疹後疼痛
3.0%
外傷後
2.0%
眼, ⽿耳, ⿐鼻, 副⿐鼻腔, ⻭歯, 顎
2.0%
⽚片頭痛
0.5%
その他
9.0%
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1255
スペイン・⼤大学病院神経内科
⾼高齢者を⽚片頭痛と診断
する前に, 必ず詳しい
評価（画像含めて）を!

26. 薬飲んで頭痛？薬⽌止めて頭痛？
l 薬物乱⽤用頭痛
– 頭痛既往の患者のみに起こる
– 頭痛に対する頓服薬を, 3ヶ⽉月以上, ⽉月15⽇日以上服⽤用して,
薬物使⽤用頻度度増加の時期に⼀一致して頭痛増悪
– ⼥女女性に多く, 連⽇日の深夜〜～早朝が多い
– ⽚片頭痛が週２回以上起こる場合、薬物乱⽤用頭痛予防するためにも、
予防的投薬（β-blocker, CCB）を検討すべき
l 反跳頭痛 rebound headache
– 3カ⽉月以上薬物乱⽤用を中⽌止した後,
– 48時間以内に頭痛増悪, 7⽇日以内消失
2
6
上⽥田 剛⼠士, 内科診断リファレンス

27. ⽚片頭痛の薬物治療療
l 軽症〜～中等症：NSAIDs
l 中等症〜～重症(Cutaneous allodyniaなど)：Tryptans ± NSAIDs
– 投薬は 経⼝口以外（消化管静⽌止で吸収低下）
– 発作早期の投薬 は発作遷延防⽌止効果あり
– ⻨麦⾓角系(エルゴタミン系)はほとんど使わない
l 嘔気嘔吐に対して：DA-receptor AT
l ⾮非急性期：予防的投薬の検討 (1st line=βB)
2
7
UpToDate, Preventive treatment of migraine in adults
UpToDate, Acute treatment of migraine in adults
Tryptan禁忌
• ⾎血管収縮作⽤用⇛ 虚⾎血性⼼心疾患, コントロール不不良良の⾼高⾎血圧, SAH発症1ヶ⽉月
• 神経⽋欠落落症状を伴う⽚片頭痛 (controversial)
• 肝機能障害, ⻨麦⾓角系併⽤用, MAO-I併⽤用
• SSRI併⽤用(セロトニン症候群), 避妊薬併⽤用(相互作⽤用)
徐々に強くするより
重症度度に併せて”ガツン”と使い分け!
JAMA, 284:2599-605, 2000

28. ⽚片頭痛・緊張型頭痛の⾮非薬物治療療
l 有酸素運動
l リラックストレーニング
l 認知⾏行行動療療法
l バイオフィードバック療療法
l 針灸（⽚片頭痛にのみ）
いずれもエビデンスが弱いが
継続した介⼊入が必要
l 頭痛専⾨門外来の利利⽤用は？
2
8

29. まとめと頭痛診断アルゴリズム
2
9

30. 頭痛
外傷性
1次性頭痛疑う 2次性頭痛疑う
• ⾼高齢者の⽚片頭痛に注意
• 前駆症状を伴わない⾮非典型的
な⽚片頭痛が多い
• 薬剤はガツッと！
• トリプタン製剤の使⽤用法,
禁忌をマスターする
⾮非外傷性
⽚片頭痛, 緊張性頭痛, 群発頭痛 頭蓋内病変
頭部CTを撮影
• カナダ頭部CTルール
Lancet 2001；357(9266)
• ニューオリンズ基準
N Eng J Med 2000；Jul13；343(2)
外傷性? ⾮非外傷性？
⼀一次性?⼆二次性？
頭蓋外病変
(顔⾯面病変)
全⾝身疾患
• SAHの除外(10⼈人に1⼈人)
1. まずはCT
(発症時間, 貧⾎血, 性能)
2. 次に髄液検査
3. MRIもかなり有⽤用
ERではほとんど!
⾒見見逃してはならない5疾患
1. 脳⾎血管疾患
2. 脳内感染症
3. 脳腫瘍
4. 緑内障 失明!
5. 巨細胞性動脈炎 失明!