-

1. TEN UPARTY ANESTEZJOLOG
Agnieszka Kowalska
Oddział Anestezjologii Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej

2. OPIS PRZYPADKU
• Rodząca lat 25 wzrost 160 cm, masa ciała 70
kg, C1 38 Hbd.
• Przyjęta na Salę Porodową o godzinie 8:30 z• Przyjęta na Salę Porodową o godzinie 8:30 z
początkiem czynności skurczowej.
• O godz 15:30 telefoniczne zgłoszenie z Sali
Porodowej „ pacjentka na sali 7 prosi o
znieczulenie”.

3. Historia choroby – dodatkowe druki
podpisane przez rodzącą
• Na hospitalizację.
• Przetwarzanie danych osobowych.
• Informowanie osoby upoważnionej.• Informowanie osoby upoważnionej.
• Plan porodu.
• Wywiad ogólny i położniczy.
• Ankieta anestezjologiczna.
• Nacięcie i szycie krocza.

4. ISTOTNE INFORMACJE
PLT 100 tys
ROZWARCIE 3 cm Zapis KTG prawidłowy

5. Na pytanie czy Pani prosi o znieczulenie
porodu mąż pacjentki odpowiedział „yes
epidural”

6. POSTĘPOWANIE ANESTEZJOLOGICZNE
• Pacjentka, obywatelka Indii.
• Nie mówiąca po polsku, angielsku.
• BRAK MOŻLIWOŚCI NAWIĄZANIA JAKIEGOKOLWIEK KONTAKTU• BRAK MOŻLIWOŚCI NAWIĄZANIA JAKIEGOKOLWIEK KONTAKTU
• Na pytania o stan zdrowia i choroby współistniejące w „połowie
zadawanego pytania” - odpowiedzi udzielał mąż kiwając głową
przecząco lub potwierdzająco.
• Z uwagi na brak możliwości uzyskania świadomej zgody
– odstąpiono od zewnątrzoponowej analgezji porodu.

7. DWIE GODZINY PÓŹNIEJ
„Robimy cięcie” – nieprawidłowy zapis KTG płodu w drugim
okresie porodu.

8. W historii choroby wpis lekarza anestezjologa:
„Brak możliwości uzyskania świadomej
zgody na znieczulenie. Z uwagi na stan
zagrożenia życia płodu pacjentka
zakwalifikowana do znieczulenia ogólnego w
trybie pilnym”trybie pilnym”

9. Indukcja znieczulenia ogólnego
• Tlenoterapia bierna 10 l/min
• 4 oddechy
• Propofol 200 mg iv + Scolina 100 mg• Propofol 200 mg iv + Scolina 100 mg
1,51,5
minuty
• LARYNGOSKOPIA

10. ŁYŻKA JEDNORAZOWA NR 3

12. 2,5 MIN
3 MIN
3,5 MIN
4 MIN
•PROŚBA O

13. Brak na stoliku doBrak na stoliku do
intubacji i w
podręcznej szafce
BIEGNIJ NA DRUGĄ SALĘ

14. Druga sala cc – brak maski krtaniowej
Magazyn sprzętu anestezjologicznego na tym
samym piętrze poza blokiem operacyjnym

15. GABINET LEK ANEST
VIDEO LAR – W SZAFIE
DYŻURKA PIEL ANESTEZJOLOGICZNYCH
MAGAZYN SPRZĘTU
ANESTEZJOLOGICZNEGO
SALA CC 1SALA CC 2
SLUZA
MYJNIA

16. OPERACJA
4,5 MINUTA
5 MINUTA
NACIĘCIE
MACICY
88%
72%
6 MINUTA
WYDOBYCIE
NOWORODKA
CZD
APGAR
8,9,10
68%

17. 7 MIN
8 MIN8 MIN
9 MIN
SAT O2
90%

18. WENTYLOWANA O2/N2O + FNT 0,3
SEVOFLURAN 0,5 MAC
ZABIEG ZAKOŃCZONO PO 60 MINUTACH
PACJENTKA OBUDZONA
USUNIĘTO MASKĘ KRTANIOWĄ
PACJENTKĘ WYDOLNĄ KRĄŻENIOWO I
ODDECHOWO PRZEKAZANO DO SNP

19. DYSKUSJA
BŁĄD
DECYZYJNY
BŁĄD
DECYZYJNY BŁĄD
ORGANIZACYJNY
BŁĄD
ORGANIZACYJNY

20. BŁĄD DECYZYJNY
Znieczulenie
ogólne Znieczulenie
regionalne

21. BŁĄD ORGANIZACYJNY
11
• NIE SPRAWDZONE STANOWISKO ZNIECZULENIA ??? (dzień wcześniej LM obecne)
22
• BRAK RÓŻNYCH ROZMIARÓW ŁYŻKEK LARYNGOSKOPU
33
• BRAK RÓŻNYCH ROZMIARÓW ŁYŻKEK LARYNGOSKOPU McCOY
44
• BRAK DOSTĘPU DO VIDEOLARYNGOSKOPU W WARUNKACH BLOKU
OPERACYJNEGO
55
• ARCHITEKTONIKA BLOKU OPERACYJNEGO
66
• BRAK POWIADOMIENIA ZESPOŁU ANESTEZJOLOGICZNEGO O PACJENTCE
OBCOJĘZYCZNEJ W SALI PORODOWEJ
77
• PODPISANIE DOKUMENTÓW I ZGÓD NA PROCEDURY OPISANE W JĘZYKU POLSKIM
???
88
• BRAK TŁUMACZA
99
• BRAK PRZEKAZANIA INFORMACJI O ODDANIU MASEK KRTANIOWYCH DO
STERYLIZACJI