2. Identitas pasien
 Nama :Tn. Agil
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 20 tahun
 Alamat : Jl. Keputih Perintis 2 no 3
 Agama : Islam
 Pekerjaan : mahasiswa
 MRS : 1 juli 2012

3. Anamnesa
 Keluhan utama : Batuk darah
 Keluhan tambahan :
- sesak
- demam
- nafsu makan menurun
- berat badan menurun
- keringat malam
- nyeri dada

4.  Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang dengan keluhan utama batuk darah 1 hari
sebelum MRS. Batuk darah dimulai sekitar pukul 2 pagi,Volume
batuk darah awalnya sedikit kurang lebih sekuncup tangan lalu
sekitar pukul 9 malam volume batuk darah bertambah banyak
dengan konsistensi darah lebih banyak daripada dahaknya,
darahnya kental, warna merah darah tidak berbau busuk(-),tidak
ada nanah(-).volume darah Sehari kurang lebih setengah gelas
aqua. Sebelum batuk darah pasien mengaku sudah batuk-batuk
sejak 3 bulan yang lalu, hanya batuk kering biasa tanpa riak,
batuk tidak bertambah hebat pada malam hari,pasien mengaku
sudah meminum obat batuk yang dibeli di apotik, tetapi batuk
tidak ada perubahan sama sekali. .

5. Pasien mengeluh sesak sejak 1 hari sebelum
mrs , sesak timbulnya bersamaan dengan batuk
darah, sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
sesak seperti ini, sesak makin lama makin
memberat seiring dengan makin seringnya batuk
darah. Saat sesak tidak ada suara ngik-ngik. Sesak
tidak dipengaruhi oleh debu, udara dingin,
makanan, emosi, pekerjaan.
Pasien juga mengeluh sumer- sumer sejak
seminggu yang lalu sebelum MRS, demam muncul
tiap malam hari dan disertai keringat dingin, lalu
diberi obat penurun panas dan demam akan turun
tetapi esok harinya demamnya muncul lagi saat
malam hari disertai keringat dingin.

6.  Pasien juga mengeluh nyeri dada sejak satu
bulan yang lalau sebelum mrs. Nyeri pada
dada sebelah kanan, dan sifatnya tidak
menyebar. Nyeri seperti salah otot tetapi saat
batuk nyeri dadanya timbul. Setiap kali
bernafas juga kadang kadang pasien merasa
nyeri dada.
 Pasien mengeluh tidak nafsu makan sudah
lebih dari 2 bulan yang lalu sebelum mrs.
Biasanya makan sehari 4 kali tetapi sekarang
cuma sehari sekali .

7.  Pasien juga tidak mengeluh mual. Berat
badan pasien juga menurun dari 68 kg
sekarang menjadi 58 kg Dalam waktu 3 bulan
ini.

8. Riwayat penyakit dahulu:
Tidak ada riwayat MRS sebelumnya
Hipertensi disangkal
Asma disangkal
Pasien mengaku merokok sejak smp sampai
sekarang , satu hari bisa 7 batang rokok.
Pasien juga peminum minuman beralkohol
juga sejak smp sudah berhenti sekitar 2
bulan yang lalu.

9.  Riwayat penyakit keluarga:
Ibu pasien pernah menderita tb sudah 20 tahun yang
lalu dan mengaku sudah minum obat tb.

10. Pemeriksaan fisik (tgl 5 Juli 2012)
 GCS : 4-5-6
 Vital sign : TD : 110/ 70mmHg
N : 88x/mnt kuat, reguler
S : 37 C
RR : 20 x/mnt
 Kepala : A/I/C/D = -/-/-/-
 Mata : sclera tidak icterus, conjuctiva tidak pucat.
 Telinga : secret (-)
 Hidung : deviasi septum (-), secret (-)
 Mulut : sianosis (-), faring hiperemi (-).
 Leher : Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar leher.

11. Thorak, Pulmo:
I : normochest, gerak nafas simetris, trachea di tengah, tidak
tampak retraksi, dan pergerakan otot bantu nafas
P : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, fremitus suara
kanan menurun, nyeri tekan pada dada sebelah kanan, ictus cordis
tidak kuat angkat
P : SO SO redup di ics SO SO
redup SO 3-5 SO SO
SO SO SO SO
A:V V V V suara nafas kanan me ↓
V V V V
V V V V

12.  Rh - - - -
- - - -
- - - -
 Wh - - - -
- - - -
- - - -

13. ABDOMEN :
I : Datar simetris
A : Bising usus normal
P : tidak ada distensi, asites -
P : tympani
EKSTREMITAS:
AH + + Odema - -
+ + - -

14. Pemeriksaan darah lengkap:
- LED 1 : 54 ( ↑ )
- Leukosit : 11.260 ( ↑ )
Kimia klinik dan serum elektrolit : dalam batas normal

15.  Pemeriksaan Radiologi
Thorax foto PA :
- Cor : Besar dan bentuk normal
- Pulmo : tampak fibroinfiltrat apex dextra,
parahilar dextra
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Tulang dan soft tissue normal
Kesimpulan : Kp aktif di apex kanan, paracardial
dextra

17.  Pasien laki – laki, Tn Agil berusia 20
tahun dengan keluhan:
- batuk darah sehari sebelum mrs
- Sesak nafas setelah batuk darah, dan
sesak tidak dipicu makanan, debu,
aktivitas yang berat.
- demam sumer-sumer timbul malam
hari dan dengan keringat malam
- Berat badan menurun 10 kg dalam 3
bulan
- nafsu makan berkurang sekali

18. Pemeriksaan Fisik :
Thorak, Pulmo:
I : normochest, gerak nafas simetris, trachea di tengah, tidak
tampak retraksi, dan pergerakan otot bantu nafas
P : gerak nafas simetris, fremitus raba simetris, fremitus suara
kanan menurun, nyeri tekan pada dada sebelah kanan, ictus cordis
tidak kuat angkat
P : SO SO redup di ics SO SO
redup SO 3-5 SO SO
SO SO SO SO
A:V V V V suara nafas kanan me
V V V V
V V V V

19. Pemeriksaan darah lengkap:
- LED 1 : 54 ( ↑ )
- Leukosit : 11.260 ( ↑ )
Kimia klinik dan serum elektrolit : dalam batas normal

20.  Pemeriksaan Radiologi
Thorax foto PA :
- Cor : Besar dan bentuk normal
- Pulmo : tampak fibroinfiltrat apex kanan,
parahilar kanan
- Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
- Tulang dan soft tissue normal
Kesimpulan : KP aktif di apex kanan, parahilar kanan

22. Diagnosa : 1. Hemoptoe
2. TB paru
Planning diagnosa : led 2, bta sputum 3 kali (sewaktu pagi sewaktu), UL
Planning Terapi :
Non medicamentosa: Posisi pasien harus tredelenberg atau tirah baring
Medicamentosa :
- infus RL 14 tetes permenit
- inj ceftriaxon 500mg 2x1
- INH 1x300mg
- Rifampicin 1x600mg
- Pyrazinamide 1x1000 mg
- Ethambutol 1x 1000 mg
- Codein 3x20 mg
Planning Monitoring : klinis, VS, sputum
Planning Edukasi :
-Kalau batuk tidak boleh di tahan agar tidak menyumbat saluran nafas, tutup mulut
bila bersin dan batuk

23. TERIMA KASIH