抗生剤一覧
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2018/04/28 半減期と蛋白結合率等を追加 リンク先 http://bit.ly/2w2DwrF 2017/03/14 院内での発熱時、抗菌薬を開始する時のスライドを追加 2017/01/24 薬液のpH情報の追加 CHDF用量の小変更 Ver.3.43 2016/07/01 敗血症定義変更等の少変更を実施 2015/10/21 表記等の小変更を実施 2015/9/28 CPFX投与量変更 LVFX注肺炎のみの適応削除 2015/9/4 抗MRSA薬、抗真菌剤に小児用量追加 2015/6/11 内服薬追加 吸収率追加 当院で使用している抗生剤スペクトル一覧 腎機能別投与量付き 未承認用法用量が含まれています
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- 1. 1st 嫌気性菌用 抗M薬 ﾍﾟﾆｼﾘﾝG ﾋﾞｸｼﾘﾝ ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ ﾕﾅｼﾝ ｿﾞｼﾝ ｾﾌｧﾒｼﾞﾝ ｾﾌｫﾁｱﾑ ｾﾌﾒﾀｿﾞﾝ ﾌﾙﾏﾘﾝ ｸﾗﾌｫﾗﾝ ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ ﾜｲｽﾀｰﾙ ｾﾌﾀｼﾞｼﾞﾑ ﾏｷｼﾋﾟｰﾑ ﾌｧｰｽﾄｼﾝ ｶﾙﾍﾞﾆﾝ ﾁｴﾅﾑ ｵﾒｶﾞｼﾝ ﾌｨﾆﾊﾞｯｸｽ ﾒﾛﾍﾟﾈﾑ ｱｻﾞｸﾀﾑ ｸﾘﾀﾞﾏｼﾝ ﾊﾞｸﾄﾗﾐﾝ ﾐﾉﾍﾟﾝ ｼﾌﾟﾛｷｻﾝ ｸﾗﾋﾞｯﾄ ｹﾞﾝﾀﾏｲｼﾝ ﾄﾌﾞﾗｼﾝ ｱﾐｶｼﾝ ｴﾘｽﾛｼﾝ ｼﾞｽﾛﾏｯｸ ｱﾈﾒﾄﾛ ｱｼｸﾛﾋﾞﾝ ﾗﾋﾟｱｸﾀ 分類 細菌名 常在性 主な感染症 第一選択薬 裏面参照 PCG ABPC PIPC SBT/ABPC TAZ/PIPC CEZ CTM CMZ FMOX CTX CTRX SBT/CPZ CAZ CFPM CZOP PAPM/BP IPM/CS BIPM DRPM MEPM AZT CLDM ST MINO CPFX LVFX GM TOB AMK EM AZM MNZ ACV Peramivir MRSA ○ CRBSI 抗MRSA薬 髄液○ 髄液○ 髄液○ 分布良好 適応↓ 適応↓ MSSA 皮膚軟部組織感染 CEZ 単純ﾍﾙﾍﾟｽ ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞ S.epidermidis, CNS 感染性心内膜炎 抗M薬 ｳｲﾙｽ A/Bｳｲﾙｽ S.pneumoniae ○ 肺炎、中耳炎、髄膜炎 PCG PRSP○ PRSP○ 帯状疱疹 S.pyogenes 上気道、皮膚 壊死性筋膜炎、咽頭炎 or ｳｲﾙｽ E.faecalis ○ 尿路感染 ABPC UTIのみ 1mg/kg E.faecium 腸管内 感染性心内膜炎 VCM or TEIC x3 C.difficile ○ 腸管内 偽膜性大腸炎 MNZ C.tetani × 環境菌 破傷風 C.perfringens ○ 腸管内 ガス壊疽 P.mirabilis E.coli K.pneumoniae (K:基礎疾患ありの肺炎) H.influenzae ○ 気管支炎、肺炎、中耳炎 M.catarrhalis 上気道 (Ha:小児髄膜炎) S.marcescens CTX 重症 C.freundii or 場合 E.cloacae CTRX 1st P.aeruginosa △ 環境菌 抗緑膿菌薬 4gx4 4.5gx4 2gx3 2gx3 2gx3 400mgx3 GM耐性時 A.baumannii △ 環境菌 CAZ, CFPM etc 3gx4 S.maltophilia × 環境菌 ST 併用のみ 併用のみ 併用のみ 併用のみ N.meningitidis △ 髄膜炎(成人) PCG N.gonorrhoeae 咽頭 淋病 CTRX Prevotella ○ 原虫には MACへ Peptostoreptococcus 口腔内 効果あり 利用可 『下』 B.fragilis ○ 腸管内 肝膿瘍、腹膜炎 MNZ 細胞内 ヒト犬猫 注射薬は 寄生性菌 咬傷の1st PCPのみ *CRBSI:カテーテル関連血流感染 基本的な第一選択薬 略号 VCM PCG ABPC PIPC SBT/ABPC TAZ/PIPC CEZ CTM CMZ FMOX CTX CTRX SBT/CPZ CAZ CFPM CZOP PAPM/BP IPM/CS BIPM DRPM MEPM AZT CLDM ST MINO CPFX LVFX GM TOB AMK EM AZM MNZ ACV Peramivir *CAUTI:カテーテル関連尿路感染 臨床的に効果が期待できる 商品名 TEIC ﾍﾟﾆｼﾘﾝG ﾋﾞｸｼﾘﾝ ﾍﾟﾝﾄｼﾘﾝ ﾕﾅｼﾝ ｿﾞｼﾝ ｾﾌｧﾒｼﾞﾝ ｾﾌｫﾁｱﾑ ｾﾌﾒﾀｿﾞｰﾙ ﾌﾙﾏﾘﾝ ｸﾗﾌｫﾗﾝ ｾﾌﾄﾘｱｷｿﾝ ﾜｲｽﾀｰﾙ ｾﾌﾀｼﾞｼﾞﾑ ﾏｷｼﾋﾟｰﾑ ﾌｧｰｽﾄｼﾝ ｶﾙﾍﾞﾆﾝ ﾁｴﾅﾑ ｵﾒｶﾞｼﾝ ﾌｨﾆﾊﾞｯｸｽ ﾒﾛﾍﾟﾈﾑ ｱｻﾞｸﾀﾑ ｸﾘﾀﾞﾏｼﾝ ﾊﾞｸﾄﾗﾐﾝ ﾐﾉﾍﾟﾝ ｼﾌﾟﾛｷｻﾝ ｸﾗﾋﾞｯﾄ ｹﾞﾝﾀﾏｲｼﾝ ﾄﾌﾞﾗｼﾝ ｱﾐｶﾏｲｼﾝ ｴﾘｽﾛｼﾝ ｼﾞｽﾛﾏｯｸ ｱﾈﾒﾄﾛ ｱｼｸﾛﾋﾞﾝ ﾗﾋﾟｱｸﾀ *VAP:人工呼吸器関連肺炎 臨床的な効果は弱い 国内最大 ABK 2-400万 2g 4g 3g 4.5g 2g 1g 1g 1g 1g 1-2g 1g 1gx4 1g 1g 0.5g 0.5g 0.3g 1g 1g 1g 600mg 投与量は 100mg 400mg 500mg 5mg/kg 5mg/kg 15mg/kg 500mg 500mg 500mg 5mg/kg 300mg 用法用量 LZD x6 x4 x4 x4 x3-4 x3 x4 x4 x4 x4 x2 x4 FN:2gx3 x4 x4 x4 x4 x4 x3 x3 x4 x3-4 ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ x2 x2-3 x1 x1 x1 x1 x4 x1 x3-4 x3 x1(1日) 欧米最大 DAP 2-400万 2g 4g 3g 4.5g 2g 欧米 2g 欧米 2g 2g 2g 2g 2g 欧米 欧米 1g 欧米 0.5g 1g 2g 6-900mg 5mg/kg 100mg 400mg 750mg 5mg/kg 5mg/kg 15mg/kg 500mg 500mg 7.5mg/kg 5mg/kg 600mg カタラーゼ 用法用量 裏へ x6 x4-6 x4-6 x4 x3-4 x3-4 なし x3-4 なし x3-6 x1-2 x3-4 x3 x3 なし なし x4 なし x3 x3 x3-4 x3 x3 x2 x2-3 x1 x1 x1 x1 x4 x1 x4 x3 x1 陽性 壊死性筋膜炎 髄膜炎 SSTI 肺炎:4回 腹腔内 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 髄膜炎 壊死性筋膜炎 内服でも 人畜共通 側管投与 IE併用 ～5日間 ～10日間 脳炎 重症では 陰性 400万x6 2gx6 3gx4 その他:3回 感染に 2gx4-6 2gx2 2gx3 2gx3 OK 1gx4 1gx3 2gx3 600mgx4 同量投与 感染症に 希釈不要 1mg/kgx3 経口薬へ 嫌気性菌/ｱﾒｰﾊﾞ 10mg/kgx3 600mgx1 A群 リステリア 20-40 15-30 20-50 1-2g 30-50 30-50 0.5-1g 20-40 50-70 25-50 15-30 <60 肝代謝 25-50 30-50 B群 第1選択 2g 1.5-3g 2.25g 10-35 x2 肝代謝 1-2gx2 1-2gx2 x2 0.25g 1gx2 1gx2-3 肝代謝 5mg/kg 肝代謝 2-400mg のため x2 1/3量 C/G群 用法用量 50-400万 1-2g x4 x2-3 x4 1-2g 1-2g 1-2g 0.5-1g 1-2g のため 10-30 10-30 0.5g 1g x4 0.3g 30-50 10-25 1g のため x2 のため x2 腎機能 10-25 10-30 (140-age) x Wt x3 x3-4 <20 <15 <20 x2 x1 x1 x2 x2 腎機能 1-2gx1 1-2gx1 x2 x2 <20 x2 0.5gx3 0.5-1gx2 x3 腎機能 <15 腎機能 <30 <50 ごとの <10 x1 1/6量 72 x Scr 50-400万 1-2g 2g 1.5-3g 2.25g 1-2g 1g 0.5-1g 0.5-1g 1-2g 1-2g ごとの <10 <10 0.5g 1g 0.25g 0.3g <30 <10 0.5g ごとの 5mg/kg ごとの 2-400mg 500mg 125-375 用法 250mg <10 <10 女性:↑x0.85 x2 x2 x3 x1 x3 x1 x1 x1 x1 x1 x1 用法 0.5-1gx1 0.5-1gx1 x1 x1 x2 x1 0.25gx3 0.5-1gx1 x3 用法 x1 用法 x1 2日に1回 x4 用量 x3-4 50%x1 100mg1回 1-400万 1-2g 2g 1.5-3g 2.25g 1-2g 1-2g 0.5-1g 0.5-1g 2g 用量 2g 2g 1g 0.5g 0.5g 0.3g 0.5g 1g 1g 用量 5mg/kg 用量 400mg 500mg 10→7.5mg/kg 調節 500mg 5-10mg/kg 1/6量 x3-4 x2-3 x4 x3 x4 x2 x1* x1* x1* x2 調節 x1-2 x1 x1 x4 x2 x4 x2 x2 x3 調節 x2-3 調節 x1 2日に1回 不要 x3-4 x1 *計算値 ブドウ糖 オキシダーゼ 50-400万 1-2g 2g 1.5-3g 2.25g 1g 1g 1g 0.5 1-2g 1-2g 不要 1-2g 1g 0.5g 1g 0.25g 0.3g 0.25-0.5g 0.5-1g 0.5g 不要 5mg/kg 不要 200mg 500mg 3mg/kg 5mL水溶解 250mg 50% 100mgx1 x2 x2 x3 x1-2 x3 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x1 x2 x1 x1 x1 x3 ↓注意↓ x1 x1 2日に1回 10mL水溶解 5%Glu希釈 x3-4 x1 透析終了 1V中のK HD後+1g HD後+0.75g HD後+1g *計算値 *計算値 *計算値 胆泥形成の HD後+1g HD後+1g 初回1gx1 腎障害時 ↑緑膿菌では HD後+0.5g 1Aを5%G 生食で希釈 250-500mL 1Aを補液 2時間後に 1.7mEq 副作用注意 痙攣注意 初日0.5gx2 75-125mL ﾃﾙﾈﾘﾝ併用禁忌 2hr点滴 2hr点滴 100mL以上 100mg追加 国内 100-200 50-125 225-337.5 20-50 40-80 25-100 60-80 50-100 20-60 40-80 40-100 国内 40-80 30-60 30-80 国内 60 30-60 40-80 15-25 8-12 国内 18-30 国内 15-20 国内 国内 国内 15 10 小児量の単位 承認 400 300 1回4.5g 100 160 150 150 150 120 160 150 承認 160 100 100 承認 120 120 150 40 20 承認 分3 承認 分1-3 承認 承認 承認 60 1回600mg 陽性 mg/kg/day なし 分3-4 分2-4 分3-4 分2-3 分2-3 分3-4 分2-4 分3-4 分3-4 分1-2 分2-4 分2-4 なし 分3-4 分3-4 分3-4 なし 分3 分3 分2-4 分3-4 分3-4 なし 腎盂腎炎等 なし 添文:4-8mg/kg なし なし なし 分3 分1 陰性 成人用量を超えないこと 10-15 225-337.5 50-75 100-180 50-75 90-150 100 90 20 8-12 8才以上 10 10 22.5-40 10 ＜略号等＞ 20-30 1回4.5g 100-150 200-225 100 200-300 150 120 40 20 4 1回500mg 1回500mg 1500mg 1回600mg CNS:コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 MRSA以外のブドウ球菌 分4 分4 分4-6 分3-4 分2-3 分3 分3-4 分1-2 分3 分2-3 分4 分3 分3-4 分3-4 分3-4 分2 分2 分1 分1-3 分4 分1 分3 分3 分1 PRSP:ペニシリン耐性肺炎球菌 肺炎：MIC≧8 髄膜炎：MIC≧0.12 5.0-7.5 8.0-10 5.0-7.0 8.0-10 5.0-5.6 4.8-6.3 5.0-7.0 4.2-6.2 4.0-6.0 4.5-6.5 6.3-6.9 4.5-6.5 5.8-7.8 4.0-6.0 7.5-9.0 5.8-7.8 6.5-8.0 4.5-6.5 4.5-6.0 6.7-8.7 4.5-7.5 6.0-7.0 9.1-9.9 2.0-3.5 3.9-4.5 3.8-5.8 4.0-6.0 5.0-7.0 6.0-7.5 5.0-7.5 6.2-6.8 4.5-6.0 10-11 5.0-8.5 →S.pneumoniaeによる肺炎は PCG or ABPC の大量投与でカバーできる 5％Glu希釈 ｱﾙｶﾘNG 要希釈 要希釈 BLNAR:βラクタマーゼ陰性ABPC耐性インフルエンザ桿菌 PCG ABPC PIPC SBT/ABPC TAZ/PIPC CEZ CTM CMZ FMOX CTX CTRX SBT/CPZ CAZ CFPM CZOP PAPM/BP IPM/CS BIPM DRPM MEPM AZT CLDM ST MINO CPFX LVFX GM TOB AMK EM AZM MNZ ACV Peramivir ESBL:基質拡張型βラクタマーゼ 100万 1g 2g 1.5g 2.25g/4.5g 1g 1g 1g 1g 0.5g 1g 1g 1g 1g 1g 0.5g 0.25g/0.5g 300mg 0.25g/0.5g 0.5g 1g 300/600mg T80/S400 100mg 300mg 500mg 40mg 60mg 100mg 500mg 500mg 500mg 250mg 150mg PCP:ニューモシスチス肺炎 ＊内服の透析時用量はCLcr<10と同等で、透析日は透析後に投与 敗血症＝感染症による生体反応の結果として臓器障害を起こしている状態 ｽﾍﾟｸﾄﾙ 小児 1錠 ｽﾍﾟｸﾄﾙ 小児 1錠 ↓qSOFAで2項目以上の合致 もしくは SOFAスコアで2点以上の上昇 未採用品あり 類注射 50-10 <10 mg/kg/day 力価 類注射 50-10 <10 mg/kg/day 力価 ｽﾍﾟｸﾄﾙ 小児 1錠 呼吸数 敗血症性ショック ｻﾜｼﾘﾝ AMPC 500mg 500mg 500mg 20-90 CEX 500mg 250mg 250mg 50-100 類注射 50-10 <10 mg/kg/day 力価 SBP ｱﾓｷｼｼﾘﾝ ｱﾓｷｼｼﾘﾝ x3-4 x2 x1 分3-4 ｾﾌｧﾚｷｼﾝ x4 x4 x2-3 分4 TFLX 300mg 300mg 150mg 12 意識障害 CVA/AMPC SBT/ABPC 250mg 250mg 250mg ｸﾗﾊﾞﾓｯｸｽ 125mg AMPCとして CCL 500mg 250mg 250mg 20-40 ﾄｽﾌﾛｷｻｼﾝ x2 x1 x1 分2 x3-4 x2-3 x1 を用いる 250mg 90% ｾﾌｧｸﾛﾙ x3 x3 x2 分3 CPFX 200mg 200mg 100mg 急性期DIC SIRS PT比 血小板 FDP SBTPC 750mg 375mg 375mg 15-30 AMPCとして CFDN 1-200mg 1-200mg 1-200mg 9-18 ｼﾌﾟﾛﾌﾛｷｻｼﾝ x3 x2 x2 0点 0-2 <1.2 ≧12万 <10 ｽﾙﾀﾐｼﾘﾝ x3-4 x2 x1 分3 90% ｾﾌｼﾞﾆﾙ x3 x2 x1 分3 LVFX 500mg 12万>,≧8万 or 用法用量 30-15 <15 CPDX-PR 200mg 200mg 200mg 9-13.5 ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝ x1 24hrに30%以上の減少 ｽﾙﾌｧﾒﾄｷｻｿﾞｰﾙ ﾊﾞｸﾀ ST ST 320mg 160mg 160mg PCPのみ ｾﾌﾎﾟﾄﾞｷｼﾑ x2 x2 x1 分3 MFLX 400mg 8万> or ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ x2* x2 x1 添付文参 CFPN-PI 1-200mg 1-200mg 1-200mg 9 ﾓｷﾌﾛｷｻｼﾝ x1 24hrに50％以上の減少 ｾﾌｶﾍﾟﾝ x3 x2 x1 分3 薬剤部 佐野 嫌気性菌 250mg 承認 CDTR-PI 1-200mg 1-200mg 1-200mg 9-18 CLDM 300mg 15-20 PHS:6261 ↓「抗菌薬と細菌について。」のスライドを公開しています。↓ C.difficile x4 なし ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝ x3 x2 x1 分3 ｸﾘﾝﾀﾞﾏｲｼﾝ x3 分3-4 *眠前投与は避ける Ver.3.43CFDN, CFPN, CDTRは吸収率が低いため安易に使用しないこと L-Cys含有輸液(ｷﾄﾞﾐﾝ/ｱﾐﾊﾟﾚﾝ/ﾌﾟﾚｱﾐﾝ)側管で力価著減βラクタム系はpH<3~4で白濁沈殿することがあるため、強酸性製剤との配合に注意 (ABPC:Glu希釈→力価↓ CTRX:新生児→Ca含輸液側管NG) ｱﾙｶﾘ性製剤で混濁 βﾗｸﾀﾑと混注で力価↓配合変化など 各ｲﾝﾀﾋﾞｭｰﾌｫｰﾑ 各添付文書 Serratia, Citrobacter, Enterobacter 非発酵菌:SPACE Psuedomonas, Acinetobacter 感染症診療ﾏﾆｭｱﾙ 感染症ﾚｼﾞﾃﾞﾝﾄﾏﾆｭｱﾙ セフェム系 ｾﾌｿﾞﾝ 25% ｱﾍﾞﾛｯｸｽ *嫌気性菌感染の用法 C.difficile腸炎では500mgx3 CLcr<10：250mgx3 飲酒を避ける ﾜｰﾌｧﾘﾝ作用増強 *通常の用法 PCP治療量：5mg/kgx3(4Tx3) 予防：1Tx1 Scrの偽性上昇あり ACEI/ARBでK↑注意 SBT/ABPC 感受性ある場合のみ 他非発酵菌:Stenotrophomonas Neisseria グラム陰性球菌GNC 抗ウイルス剤 吸収率：90% 咬傷の代表菌↓ Pasturella multocida, S.aureus, Streptococcus sp +嫌気性菌 キノロン系 アミノグリコシド系 耐性菌増加 全身分布良好 ↓併用薬として BLNAR○ BLNAR× BLNAR○ MACへ使用可 通常は内服CAM 1回投与量は同量とし 2日に1回 投与間隔を調節 20-50 STが利用できない場合には ｷﾉﾛﾝ+CAZ(+GM) or MINO カルバペネム系は無効 耐性菌増加中 難聴のある患者は禁忌 200-300 感受性判明までは3rdセフェム↑ ↑AGとの併用がよい 尿路感染 CEZ, CCL ESBLs産生菌では 第一選択薬となる 2nd βﾗｸﾀﾑ系との併用が良い 医療関連感染 日和見感染 VAP CAUTI CRBSI ESBLs産生菌では 第一選択薬となる TAZ/PIPC,PIPCのみ国内承認用量→ ESBL産生グラム陰性桿菌では すべてのセフェム系が無効 感受性結果による 皮膚 口鼻腔 感受性菌のみ ↓PSSP判明まで 連鎖球菌 3rdｾﾌｪﾑを投与 PRSP○ 腎・耳毒性に注意 感受性注意↑ ブドウ球菌 全身分布良好 PIPCは胆汁移行良好 3rd-4thセフェムは髄液移行あり ﾍﾟﾆｼﾘﾝｱﾚﾙｷﾞｰに 患者の状態に合わせて適宜減量すること 抗生剤は臨床上良く用いられているもの 注射薬 ペニシリン系 BL阻害剤配合 上気道常在菌:HaM Clostridium 可能な限り抗生剤/PPIの中止 軽症~中等症ではMTZ内服500mgx3を10日間(5-7日間使用し症状軽減なければVCM内服へ変更) MTZ禁忌例、妊婦授乳婦、重症(Alb<3+WBC>15000 or 腹部圧痛)ではVCM内服125mgx4を10日間 8週以内の再発は前回と同様 PCG グラム陽性桿菌GPR マクロライド系 ！！スペクトル広い = 強い抗生剤ではない！！ 細菌は臨床上重要なものを抜粋 菌種 グラム陽性 球菌 GPC 3rd 4th カルバペネム系 感受性:S のみ 腸球菌 全てのセフェム系は腸球菌属に無効 E.faeciumは抗MRSA薬のみ E.faeciumは抗MRSA薬のみ 注射用・内服用抗生剤 スペクトル一覧 腸内細菌:SPACE △ 腸管内 (Moraxellaは双球菌) CTM, CFDN <20 投与不適 最大量 腸内細菌（PEK，SCE） 分割 偽膜性 大腸炎 TDM対象薬剤 バルプロ酸Na内服中の患者には併用禁忌 欧米 なし 60-100 欧米 なし 欧米 なし 小児欧米1日投与量 100-200 3mg/kg→2mg/kg 24-48hr毎 1-2mg/kg Burkholderia 属 48hr毎 HD日はHD後 Alkaligenes 属 <80 S.agalactiae 10-50 S.pneumoniae γ溶血 Enterococcus 属 マイコプラズマ、クラミドフィラ 備考 S.epidermidis 等 S.mitis, S.anginosus 等 腎機能別 CLcr= *添付文書の適応菌種とは異なる ＜グラム陽性球菌分類＞ α溶血 S.pyogenes β溶血 S.dysgalactiae subsp. equisimilis AZM LVFX レジオネラ 溶血性など 菌名 陽性 コアグラーゼ S.aureus (MSSA, MRSA) *感受性に応じて抗菌薬は変更する 横隔膜より 菌名 × 非定型肺炎 『上』 誤嚥性肺炎、肺膿瘍 陰性 希釈不要 (添文:3mg/kg 分2-3) 4.5-7.5 分1 7.5 分1-3 ｷﾉﾛﾝ系は抗結核作用あり、肺炎への使用は結核の否定を！ｷﾉﾛﾝ耐性E.coli増加中！UTI→ｷﾉﾛﾝと安易な使用に注意！ Up To Date 参考資料 ABX Guide 用法用量 PCP = Pneumocystis pneumonia 15-22.5 15-20 30-45 CLcr ↓小児へのｾﾌｶﾍﾟﾝ、ｾﾌｼﾞﾄﾚﾝはﾋﾟﾎﾞｷｼﾙ基による低カルニチン血症に注意 MAC = Mycobacterium avium complex *CHDFの計算値:国内の適応からCLcr=10-15mL/min程度とした DIC=4点以上 500mg ﾕﾅｼﾝ SBT/ABPC 375mg ﾒﾄﾛﾆﾀﾞｿﾞｰﾙ 商品名 一般名 用法用量 CLcr 3点 1点 >3 ≧1.2 25>,≧10 ﾄﾘﾒﾄﾌﾟﾘﾑ換算(1錠=1g=80mg) ≧25 ｸﾗﾌﾞﾗﾝ酸/ｱﾓｷｼｼﾘﾝ ≦100mmHg ＞22/min 内服薬 ﾘﾝｺﾏｲｼﾝ系 抗菌薬TDMｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ 100mg キノロン系 妊婦禁忌 吸収/分布良好 Sanford Guide 500mg ｹﾌﾗｰﾙ CEZ SBT/ABPC 100mg 用法用量の 16% 2017/1/24 400mg 調整必要なし ﾀﾞﾗｼﾝ CLDM 150mg 用法用量の 調整必要なし 25% ｸﾗﾋﾞｯﾄ LVFX 250mg *CDTR→PRSP, BLNARにも効果あり 乱用注意！ x4* http://www.slideshare.net/kuniakisano9/ss-23099611 ABPC 250mg GCS＜15 昇圧剤の投与が必要で、乳酸値≧2mM(18mg/dL)の場合 SBT/ABPC ｹﾌﾚｯｸｽ CTM ペニシリン系 ｵｰｸﾞﾒﾝﾁﾝ 90% 95%< 95%< 80mg 250mg CEZ ﾌﾗｼﾞｰﾙ MNZ ﾒｲｱｸﾄ LVFX 100mg *MFLX→嫌気性菌OK/UTIは肝代謝にてNG/肝障害注意！ ﾌﾛﾓｯｸｽ 500mg 200mg 46% 250mg 90% ﾊﾞﾅﾝ SBT/ABPC 100mg 93% ｵｾﾞｯｸｽ 禁忌 150mg 2日に1回 CPFXｼﾌﾟﾛｷｻﾝ LVFX グラム陰性 桿菌 GNR 腸内細菌:PEK ○ 腸管内 30-120 20-30欧米 なし 欧米 なし Aeromonas，Vibrio 属 欧米 なし 欧米 なし 欧米 なし ＜グラム陰性桿菌分類＞ 透析施行時の CHDF 通常量 嫌気性菌 備考 陰性 S.maltophilia Acinetobacter 属 伝染性単核球症の患者には禁忌 妊婦には禁忌 Viridans類はI.E.に注意→ <10 吸収率 吸収率一般名 用法用量 CLcr 商品名 一般名 *β溶血を示す連鎖球菌族は重症の皮膚軟部組織感染症を起こすことがある。 充分な輸液にもかかわらずMAP≧65を維持するのに 商品名 略号 小児国内1日投与量 60-150 発酵 非発酵 陽性 P.aeruginosa 用法用量 HD 溶解後のpH 1V含量 150-300 最大量 分割 Streptococci Staphylococci > <
- 2. ポリエン系 典型的な第1選択薬 標準治療期間 備考 ﾌﾟﾛｼﾞﾌ ｲﾄﾘｿﾞｰﾙ ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ ｱﾑﾋﾞｿﾞｰﾑ ﾌｧﾝｶﾞｰﾄﾞ ｶﾝｻｲﾀﾞｽ 市中肺炎 MRSA 推奨 ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ ﾃｲｺﾌﾟﾗﾆﾝ ｱﾙﾍﾞｶｼﾝ ｻﾞｲﾎﾞｯｸｽ ｷｭﾋﾞｼﾝ F-FLCZ ITCZ VRCZ L-AMB MCFG CPFG S.pnuemoniae, K.pnuemoniae 等 CTRX, CTX 最低5日 解熱後3日 感染症 投与期間 VCM TEIC ABK LZD DAP C.albicans Legionella, Mycoplasma, Chlamydophila AZM 7-14日 代替:ｷﾉﾛﾝ 菌血症 14日以上 6mg/kg C.parapsilosis VAP(人工呼吸器関連肺炎), HAP(院内肺炎) 肺炎 7-21日間 C.glabrata Serratia, Citrobacter, Enterobacter CTRX, CTX 7日 I.E. 4-6週間 GM併用(人工弁) 8-10mg/kg C.tropicalis P.aeruginosa, A.baumannii PIPC, CAZ 14日 SSTI 5-10日間 4mg/kg C.krusei MRSA VCM, LZD 14-21日 骨髄炎 8週間 6-8mg/kg C.guilliermondii CRBSI(カテーテル関連血流感染症), 菌血症 髄膜炎 14日間 C.lusitaniae CNS(S.epidermidis等 ) VCM 5-7日 ｶﾃｰﾃﾙ抜去後 TDM 10-15 15< <2 ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽ S.aureus VCM 14日 ｶﾃｰﾃﾙ抜去後 目標濃度 重症:15-20 重症:20-30 高齢者:<1 ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ 肺炎 髄膜炎 Enterococcus spp. PCG, ABPC 7-14日 ｶﾃｰﾃﾙ抜去後 (μg/mL) ピーク 設定なし 設定なし 15-20 接合菌(ﾑｰｺﾙ) グラム陰性桿菌 PIPC, CAZ 7-14日 ｶﾃｰﾃﾙ抜去後 通常の 1-1.5g 負荷投与 5mg/kg 600mg 4-6mg/kg 800mgx1 200mgx2 6mg/kgx2 負荷投与なし 負荷投与 70mgx1 Candida spp. MCFG 14日 血液培養陰性後 用法用量 x2 必要 x1 x2 x1 2日間 2日間 1日間 初日のみ2-3hr点滴 なし 1日間 IE, 骨髄炎の合併症あり 4-6週 必ず1時間 初日は最低 理想体重 内服同用量 実体重 400mg 200mg 4mg/kg 2.5-5mg/kg 150mg 50mg CAUTI(カテーテル関連尿路感染症) ST, LVFX(CPFX) 軽中等症 内服 ｶﾃｰﾃﾙ交換or抜去 以上で点滴 600mg x2 で計算 注射剤5%G300mL で計算 x1 x1 x2 x1 x1 x1 PEK, SPACE*, Enterococcus spp. TAZ/PIPC(重症) 7日 症状遷延時10-14日 CLcr×25 負荷投与量 CLcrが体重の 腎機能毎の 溶解方法 1Vを19mL ｸﾘﾌﾟﾄｺｯｶｽ髄膜炎 ｱｽﾍﾟﾙｷﾞﾙｽ症 *併用薬により 膀胱炎 ↓内服 男性：7日 ↑分1-2へ 40-80 1/2未満なら 用法用量の 欄下参照 注水で溶解 6mg/kg x1 300mg x1 70mgx1で投与 PEK, Enterococcus spp. S.saprophyticus ST, LVFX(CPFX) 女性：3-5日 妊婦はｾﾌｪﾑ系で 腎機能別 ＜20 600mgx2 2TD 2日に1回 調節は不要 <30 Chiid-Pugh Child-Pugh 急性前立腺炎 ↓内服 最低2週 用法用量 500-750mg 20-40 1/3未満なら であるが、 4-6mg/kg A,B:2mg/kg x2 7-9:35mg x1 PEK, Enterococcus spp. LVFX(CPFX), ST 通常3-4週 *薬剤部にて 2日に1回 500mgx2 2TD 3日に1回 腎機能不良例 2日に1回 C:慎重投与 10<:no data 腎盂腎炎 LVFX(CPFX) 軽中等症 内服：7日 腸球菌:ｾﾌｪﾑNG 投与設計を 10mg/kg 初日は最低 への投与では 6-8mg/kg CLcr<50 CLcr<30 CLcr<50 E.coli, Enterococcus spp. CTM, CTRX, CTX(重症) 7-14日 ｷﾉﾛﾝ点滴なら7日 行っています x1* 600mg x2 副作用が出現 2日に1回* *Sepsisの場合 200mg 注射剤禁忌 注射剤禁忌 蜂窩織炎 10mg/kg その後は しやすいとの 4-6mg/kg x1 (50%) 経口液剤へ 経口錠剤へ S.aureus, S.pyogenes CEZ, SBT/ABPC 10日 急性炎症消失後3日 HD後に* TDMで決定 報告あり注意 HD後に 1stで使用する状況 800mg 経口液剤 経口錠剤 偽膜性腸炎 ↓内服 軽中等症MNZ 腎障害 肝障害 腎障害 汎血球減少 横紋筋融解症 ①Severe Sepsis, Septic shock x1 200mg 200mg C.difficile MNZ, VCM 10日 重症VCM Red neck 汎血球減少 Ⅷ神経障害 乳酸ｱｼﾄﾞｰｼｽ 好酸球性肺炎 ②CV等のﾃﾞﾊﾞｲｽ抜去不能な場合 初期:1200mg x1 x2 特発性細菌性腹膜炎 40-60 6-10 4-6 30 ③ｶﾝｼﾞﾀﾞ髄膜炎,心内膜炎 400mg 経口液剤 経口錠剤 CPFG溶解法 E.coli, K.pnuemoniae, S.pnuemoniae CTRX, CTX 10-14日 分2-4 分1 分1-2 分3 x1 100mg 200mg 1Vを10.5mL 二次性細菌性腹膜炎 SBT/ABPC(軽中等症) 適切なドレナージ後で 新生児では 最初3回10mg/kg 2日に1回の ↑12歳未満 18歳未満での HD日のみ x1-2 x2 注水で溶解 PEK + 嫌気性菌 （院内発症では緑膿菌考慮） TAZ/PIPC(重症) 5-7日 あれば4日間投与OK 添付文書を 12hr毎に投与 投与方法も 1回600mgを 有効性安全性 カプセル 液剤 錠剤* その内10mLを 胆嚢炎・胆管炎 SBT/ABPC(軽中等症) 参照のこと 新生児添文参照 報告あり 超えないこと 未確立 200-400mg 200mg 300mg x2 70mg→250mL PEK + 嫌気性菌 TAZ/PIPC(重症) 5-7日 ドレナージ後 500mg 75/200mg 200mg 600mg 350mg x1 x1 200mg x2 50mg→100mL 細菌性髄膜炎 食後 空腹時 食間 へ希釈 S.pnuemoniae CTRX, CTX 10-14日 VCMを選択してもよい F-FLCZ ITCZ VRCZ L-AMB MCFG CPFG H.influenzae CTRX, CTX 7日 3ｹ月-4歳未満の小児 小児 ｼﾞﾌﾙｶﾝ注のみ 国内 9mg/kgx2 国内 1-6mg/kg 70mg/m2 x1 N.meningitidis CTRX, CTX 7日 注射薬 内服薬 注射薬 6-12mg/kg 承認 ↑初日のみ 承認 x1 ↑初日のみ 上記以外のグラム陰性桿菌 CTRX, CTX 21日 F-FLCZ ｼﾞﾌﾙｶﾝCp 投与量 x1 なし 8mg/kgx2 なし 50mg/m2 x1 Listeria (グラム陽性桿菌) ABPC 21日 小児＜2ｹ月,成人≧50歳 *DAPの溶解方法等について ITCZ ｲﾄﾘｿﾞｰﾙ液 ﾌﾟﾛｼﾞﾌは 2-11歳or ↓海外 1回量300mg 1回量70mg 壊死性軟部組織感染症（基礎疾患なし） 外科的ﾃﾞﾌﾞﾘを！ 1V350mgを生食7mLで溶解→50mg/mLとなり必要量をとる。 VRCZ 承認なし 50kg未満 3-5mg/kgx1 超えないこと 超えないこと S.pyogenes , C.perfringens PCG ＋ CLDM 14-28日 起因菌不明時は 溶解時は振らずに10分間静置。ブドウ糖の配合は不可。30分点滴 or 2分IV L-AMB 小児 3mg/kgx1 承認 注射投与後 壊死性軟部組織感染症（DM, 肝硬変等あり） MEPM + CLDM PTが見かけ上延長するため、PT測定時はDAPの投与直前とする。 ｷｬﾝﾃﾞｨﾝ系 内服薬 ｸﾘﾌﾟﾄ～6mg/kg なし 9mg/kgx2 PEK/SPACE ＋ 嫌気性菌 TAZ/PIPC 14-28日 必ず培養を提出 CKを週に1回測定 CK>2000orﾐｵﾊﾟﾁｰ&CK>1000でDAP中止 スタチン併用注意 1V含量 200/400mg 200mg 200mg 50mg 50mg 50/70mg Aeromonas spp CPFX 14-28日 抗菌薬投与とﾃﾞﾌﾞﾘは *VCMの内服について 1錠含量 100mg 50mg 50/200mg Vibrio vulfinicus CPFX ＋ CTX 14-28日 同時進行で！ 腸管から吸収されないため、MRSAの全身感染には使用できない。 PID(骨盤内炎症性疾患) AZMはSRの C.difficileによる腸炎の治療に用いる。用量は125mg x4を用いる。 N.gonorrhoeae, C.trachomatis CTRX+AZM 7日 単回投与でも可 ただし、C.difficile腸炎(軽~中等症)の1stはMNZ内服である。 感染性心内膜炎(自己弁) *バクトロバン鼻腔用軟膏(MUP)の効果判定について Viridans Streptococci, Enterococcus spp. 等 SBT/ABPC+GM 4-6週 *カンジダスコア(CS) 感染性心内膜炎(人工弁) ICU入室7日以上、抗真菌薬使用なし、非好中球減少、18歳以上 S.epidermidis, S.aureus 等 VCM+GM±CTRX 6週 CS =「複数定着(検出/検体＞0.4)」+「TPNの使用」+「手術後」+「重症敗血症」×2 (あり:1/なし:0) 骨髄炎 MSSA：CEZ CS<3では、侵襲性カンジダ症を否定できるかもしれない。(Crit Care Med 37 1624-1633 2009) S.aureus MRSA：VCM 6-8週 LZD内服でも可 βｰDｰグルカンを組み合わせると、さらに感度、特異度の上昇が認められる。(Critical Care 15 R249 2011) 体重40kg未満:150mg x2の負荷投与後、100mg x2を投与 小児備考 ﾌﾞｲﾌｪﾝﾄﾞ錠 *成人におけるブイフェンド錠内服時の注意事項 免疫抑制患者のCandida血症(筋肉痛を伴うことあり) *VCM透析時:初回のみ15-20mg/kgの投与OK TDMは不要 HD トラフ *DAP:CHDFの投与方法は海外の報告 CHDF CLcr<80 小児1日投与量(mg/kg/day) 分割 小児備考 主な副作用 投与 推奨 できず C.neoformans C.gattii 抗MRSA薬一覧 CLcr>80 備考 1V含量 ｶﾝｼﾞﾀﾞ (Yeast) 血液培養1Set陽性でもカンジダ血症とみなす！ 主な感染症等 肺炎、脳髄膜炎、播種性感染 内服薬 ①真菌性眼内炎の除外（7日毎に全3回が望ましい） ②治療開始数日以内に血培を実施 ③血培陰性後、2週間抗真菌薬を投与 表在/深在性感染、Candida血症、髄膜炎 Candida血症、尿路感染症、血培発育60hr Candida血症、ルート感染、新生児Candida血症 主な感染症と起炎菌 参考：サンフォード感染症治療ガイド2014、JAID/JCS感染症治療ガイド2014、CID 52(10):1232-1240:2011 キャンディン系 L-AMB溶解希釈方法 1Vを12mLの注水で 溶解すると4mg/mLの 溶液となる。これを 0.2-2.0mg/mLの濃度 となるように5%Gluで 2-20倍に希釈する。 *以下併用時はカンサイダスを70mgx1へ増量 ﾘﾌｧﾝﾋﾟｼﾝ, ﾌｪﾆﾄｲﾝ, ｶﾙﾊﾞﾏｾﾞﾋﾟﾝ ﾃﾞｷｻﾒﾀｿﾞﾝ, ｴﾌｧﾋﾞﾚﾝﾂ, ﾈﾋﾞﾗﾋﾞﾝ 体重40kg以上:300mg x2の負荷投与後、200mg x2を投与 アゾール系 ④ バクトロバン軟膏1本(3g)で2クール分あり、通常2クール(約1ヶ月)で除菌できる。 ③ ②の2週間を1クールと考え、この1クールで除菌できない場合は更に1クール実施する。 ② ①の全日程で約2週間程度になる(塗布3日間＋検査までの7日間＋細菌検査期間2~3日間)。 ① 1日3回3日間鼻腔内に塗布後、24時間以上あけ(塗布後 1週間が理想)鼻前庭擦過物を検査。 真菌名 負荷投与量 抗真菌薬一覧 Candida血症、眼内炎、新生児の下痢 表在/深在性感染、薬物中毒者にはI.E. Candida血症、播種性感染、L-AMB耐性 Rhizopus属、Rhizomucor属など 鼻腔から脳、肺、皮膚など A.fumigatus A.niger A.flavus 肺炎、副鼻腔炎、気管/気管支炎 用法用量の変更 必要なし 用法用量の変更 必要なし CHDF, HDも同用量 HD 肝機能別 用法用量 用法用量の変更 必要なし ⑤ 2クールで除菌できない場合には、MUPの耐性獲得、環境的な再保菌のためMUPの適応ではない。 深在性真菌症治療ガイドライン(2014)の第一選択薬 深在性真菌症治療ガイドライン(2014)の第二選択薬 ガイドラインで根拠が無いもの、使用しないこととなっているもの *VCM, TEIC, ABKは初期投与設計を行っています。薬剤師に連絡を。 経過良好な症例では経口薬への変更を考慮MRSA感染症の治療ガイドライン2014の第一選択薬 MRSA感染症の治療ガイドライン2014の代替薬 カンジダ感染症での抗真菌薬の選択 維持投与量 備考 血液培養でカンジダ陽性の場合 腎機能別 用法用量 CHDF L-AMB F-FLCZ ｷｬﾝﾃﾞｨﾝ 3-5日後 効果判定 3-5日後 効果判定 L-AMB ｷｬﾝﾃﾞｨﾝ L-AMB VRCZ ｷｬﾝﾃﾞｨﾝ F-FLCZ VRCZ C.glabrata C.krusei 真菌性眼内炎 C.parapsilosis
- 3. 髄膜炎 肺炎 骨盤内感染 腎盂腎炎 膀胱炎 前立腺炎 胆嚢炎・胆管炎 感染性心内膜炎 中耳炎 副鼻腔炎 上気道炎 皮膚軟部組織感染 膿瘍（肝/脾/腎） 骨（骨髄/関節） カテーテル 関連尿路感染症 カテーテル関連血流感染症 および 菌血症 結膜炎 S.pneumoniae N.meningitidis H.influenzae (<4歳) L.monocytogenes (<2ヶ月, 50歳≦) S.aureus＋GNR（頭部外傷, 脳外科術後, VPシャント） S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis S.aureus (成人,片眼) S.pneumoniae (小児,両眼) H.influenzae (小児,両眼) 血培2セット以上！不要カテの抜去！ CNS, S.aureus, Streptococcus sp. Enterococcus sp. GNR, Candida sp.（Candidaは眼内炎精査） 血培陽性では再度血培提出を！ 菌種/症状に応じてI.E.の精査を！ 市中肺炎 S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis 非定型肺炎 Mycoplasma Chlamydophila Legionella（肺炎症状＋下痢/低Na/LDH↑） 自己弁 緑色レンサ球菌, S.aureus, CNS Enterococcus sp. 機械弁 S.aureus, CNS, Corynebacterium S.aureus, A/B/G群β溶連菌 壊死性筋膜炎➾S.pyogene ガス壊疽➾C.perfringens DM足病変➾PEK+SCE 淡水の関与➾A.hydrophilia 海水の関与➾V.vulfinicus 犬猫咬傷➾Pasteurella, S.aureus 咬傷では嫌気性菌も混合感染する 骨髄 S.aureus S.pyogenes(小児) GNR(成人) 釘等の踏抜き➾P.aeruginosa 関節 S.aureus, Streptococcus sp. PEK (院内発症➾+SPACE) 尿カテの抜去/交換を！ PEK, S.saprophyticus PEK, N.gonorrhoeae, Chlamydia PEK, N.gonorrhoeae, Chlamydia Candida sp., 嫌気性菌 (複数菌感染) PEK (院内発症➾＋SPACE)特発性 (SBP) PEK, S.pneumoniae 二次性 (複数菌感染) PEK+嫌気性菌 (院内発症➾+SPACE) Enterococcus sp.は起因菌となりにくい 腹膜炎 PEK, Enterococcus sp.肝膿瘍 アメーバ性 Streptococcus sp. E.coli, Klebsiella sp. +嫌気性菌 脾膿瘍 S.aureus, E.coli Streptococcus sp. Salmonella 腎膿瘍 PEK, S.aureus 細菌感染体内図 K.Sano Ver.1.04 2016/9/1 参考資料 感染症診療マニュアル 第3版 サンフォード感染症ガイド2014 JAID/JSC感染症治療ガイド2014 結核性髄膜炎 ヘルペス脳炎 クリプトコッカス症 CDI C.difficile 抗菌薬/PPIの中止 院内肺炎,VAP 入院<5日:市中肺炎と同様 入院≧5日:SPACE 医療介護関連肺炎 90日以内の抗菌薬使用+経管栄養 ➾SPACE 上記以外➾PEK+市中肺炎 PEK P.mirabilis, E.coli, K.pneumoniae SCE S.marcescens, C.freundii, E.cloacae PA P.aeruginosa, A.baumannii SPACE = SCE + PA GNR = Gram-negative Rods ウイルス90%≦ Mycoplasma Chlamydophila S.pneumoniae H.influenzae M.catarrhalis
- 4. 院内での発熱 ✓ 既往歴＋飲酒/喫煙/ペット等 ✓ 入院後の経過 ✓ 薬歴＋アレルギー歴 ✓ 過去の抗菌薬＋培養結果 ✓ OPE歴 ✓ 頭頸部（結膜/口腔内） ✓ 胸部（心音/呼吸音） ✓ 腹部（季肋部/便性状） ✓ 背部（脊柱叩打） ✓ 皮膚（褥瘡/創部） ✓ 四肢/関節 ✓ 体外ルート/チューブ類 患者情報 身体所見 ✓ 血液検査（凝固/血球分画/できればガスも） ✓ 尿培養＋尿沈渣定性 ✓ 血液培養 2セット（静脈血でもOK） ✓ 胸部レントゲン ✓ 肺炎？ ➾ 喀痰培養 ✓ カテ感染？ ➾ カテ抜去＋培養 ✓ CDI？ ➾ 便培養＋CDトキシン ✓ 髄膜炎？ ➾ ルンバール ✓ 3Dの検討 デブリ/ドレナージ/デバイス除去 ‣ 身体所見から ➾ DVT, 偽痛風, SJS, TEN ‣ 薬歴から ➾ 薬剤熱, 輸血副作用 ‣ 生活歴から ➾ ｱﾙｺｰﾙ離脱せん妄, 急性膵炎 ‣ 血液検査等から ➾ 副腎不全, 甲状腺機能亢進症 ‣ その他 ➾ 無気肺, 腫瘍熱, 血腫吸収熱 1. 腎盂腎炎（CAUTI） 2. 皮膚軟部組織感染（SSI） 3. 肺炎（VAP/HAP） 4. カテ血流感染（CRBSI） <上記より頻度は低いが注意> CDI, 人工物感染, 急性前立腺炎 急性胆管炎, 急性胆嚢炎 I.E., 椎体炎, 腸腰筋膿瘍 腹腔内膿瘍, 結核, EBウイルス 非感染症 感染症FEVER WORKUP ＋オプション *培養はグラム染色のオーダーor自分で行う S.aureus では注意 流行時期ではFlu-check 緊急事態！ FN？Septic Shock? 抗菌薬の開始/輸液負荷/昇圧剤の検討 バイタルチェック qSOFA RR≧22/意識変容/SBP≦100 ‣ 38.3-38.8℃ 感染or非感染 ‣ 38.9-41.0℃ 感染が多い ‣ 41.1℃ 以上 非感染が多い 発熱 38.3℃ 以上 ‣ 39℃ HR<110 ‣ 40℃ HR<120 比較的徐脈
- 5. ✓ 患者は抗菌薬に反応する感染症か？ ✓ 抗菌薬の選択/投与量/投与経路は適切か？ ✓ 適切な抗菌薬の投与期間は？ ✓ 副作用/アレルギー症状はないか？ ✓ de-escalationは可能か？ この臓器にこんな微生物が感染 この抗菌薬をこの用法用量でこの期間投与 カルテに記載 抗菌薬開始後48-72hrで確認 抗菌薬を投与する時 ✓ グラム染色の結果 ✓ 臓器移行性 ✓ 患者の腎機能 ✓ アレルギー歴 抗菌薬の決定 ✓ 治癒過程の自然な経過 ✓ 膿瘍/壊死組織/デバイスの存在 ✓ 抗菌薬が到達しにくい部位の感染 ✓ 薬剤熱等の非感染症の可能性 ✓ 耐性菌/真菌/嫌気性菌の存在 ✓ CDIの可能性 推定される感染症 対象臓器 患者背景 微生物 抗菌薬が効いてない？ 他の医師/薬剤師にも相談 ‣ 内服への変更検討 ‣ 投与期間の確認 ‣ アレルギーに注意 ✓ 感染臓器と細菌が判明 ✓ 細菌の感受性が判明 ✓ 抗菌薬療法で患者状態が改善 ✓ 変更後の抗菌薬に相互作用がない de-escalationの検討 E.coliによる腎盂腎炎 CEZ 2gx3で10-14日間 なぜ抗菌薬を投与するのか明確にする 例えば… SPACE/MRSA/耐性菌カバーは？ 予定した投与期間で抗菌薬の終了 抗菌薬の開始 （推定でOK） 多くの抗菌薬は腎排泄型 透析/腎機能不良では用法用量に注意 カルテ記載によりほかの医療者へ周知 適宜、上記を考察する グラム染色結果は細菌検査技師にも確認！