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Ebola140809
- 2. Disclaimer • 本スライドは作成者個人の見解であり、所属団体などいか なる公式の見解とは限りません。 • 本スライド作成者はエボラ出血熱診療経験が充分とはいえ ませんが、わずかながらあることをここに記します。 • 本スライドはその全体、あるいは一部を正当な目的のため に許可なく利用することを承認します。著作権も主張しま せん。 • 改訂部分は赤字です。
- 3. ウイルス性出血熱 • エボラ出血熱 • マールブルグ出血熱 • 南米出血熱 • デング熱 • 黄熱病 • ラッサ熱 • クリミアコンゴ熱 • など これらは１類感染症
- 4. なんで１類？
- 5. ヒト-ヒト感染するから • デング、黄熱などは出血熱だが、蚊からしか感染し ない • 高い死亡率 • 院内、国内でアウトブレイクする危険 • けれども、国内には現在いない
- 6. ちなみに
- 9. エボラ・ウイルス疾患 • Ebola viral disease • かつてエボラ出血熱と呼ばれていたが、WHOらは最近このように よんでいる • 西アフリカ、サハラ砂漠以南に「のみ」存在。ときどき先進国に輸 出例あり。 • ちなみに、マールブルグ、ラッサもアフリカのみ • クリミアコンゴはアフリカ、東欧、中東、中国西部と広く分布 • おそらくは、サルから感染。レザボアは不明。コウモリなどいろい ろな説はある
- 10. エボラ・ウイルス疾患 • 1976年にスーダンとザイールで流行。その後何度も小流行 • ザイール流行地域の河川の名前をとって「エボラ」と名付けられる • ４つのサブタイプ（ザイール型、スーダン型、アイボリーコースト 型、ブンディブギョ型、レストン型） • ザイール型が一番病原性高い。レストン型は病原性なし（フィリピ ンで見つかった） • ノンフィクション「ホットゾーン」や映画「アウトブレイク」で有 名に（ただし、映画に出てくるのはエボラに似た架空のウイルス）
- 12. エボラ・ウイルス • マールブルグと同じく、フィロウイルス • エンベロープを持たないネガティブ・ストランド RNAウイルス • フィラメント（線維）のようにフィロフィロしてい るから、フィロウイルス
- 14. 感染経路は？
- 17. 臨床症状は？
- 18. 臨床像 • 潜伏期は2~21日（たいてい４〜１０日） • 西アフリカ渡航歴あり • 発熱、悪寒、気分不良、筋肉痛など非特異的 • マラリア、腸チフス、デング熱などを除外 • その後、呼吸器症状、消化器症状、神経症状など多臓器に症状出現。出血や皮疹も（ マラリアは皮疹が出にくいことに注意！） • 激烈な下痢が特徴、いかにも患者は弱っている • 出血は案外少ない • 検査所見は白血球減少、肝機能異常、DIC、蛋白尿など非特異的 • 発症後１、２週間でショックに陥る。死亡率はザイール型で60~90%。ただし、先進 国では死亡率20%代。ギニアやシエラレオネでも40%台、30％台の死亡率を報告する 医療機関も出てきた。
- 19. 今の流行は？
- 20. • 2014年３月からギニアなどで流行 • 遺伝子はザイール型と酷似 • リベリア、ナイジェリア、シエラレオネなど複数国に 伝播 • １２月２７日時点で19497例の報告、死亡は7588例 • ギニアでは症例は増えたり減ったり。リベリアは減ってい る。シエラレオネ（SL)は増加。 • 医療従事者への感染は666例、うち366例死亡。
- 23. どうすればよい？
- 24. まずは、、、 • 西アフリカ帰りの発熱患者で、疑う • 必ず感染症科コンサルト。リスク評価を • 他の疾患を見逃さない。マラリア・ワークアップ、 血液培養など • 救急が初診対応。その後総合診療科（など）で入院
- 25. 感染対策 • 基本的には、標準予防策、接触感染予防の徹底でOKだが、わずか の感染も回避するためfull PPEが推奨されている。 • Full PPEのやり方はCDC/WHO/MSF/赤十字などで微妙に異なるが、 基本的に「ウイルスに触れない」[粘膜にウイルスを曝露させな い」ことが大事。Practiceだけでなくprincipleが重要。 • 個室管理。日本では一類感染症指定医療機関 • 下痢や嘔吐、針刺しが最大の懸念か • 空気感染や飛沫感染はマレなので、一般医療機関の受付などでの 感染はそれほど心配しなくて良い。アフリカでもトリアージは普 通の服あるいはミニPPEで（距離を離して）やっている。
- 26. • WHOは2014年10月にPPE推奨を新しくする。 • バディー（見ている人）をつけて、ゆっくりやるの が肝心 • 着るのは比較的簡単、脱ぐのが難しい。 • （脱ぐときは）とことん、繰り返し手指消毒が肝 心！！ • カバーオールのジッパーをつかむのが一番むずかし い。バディーや鏡を活用。
- 28. • 接触感染予防（ガウン、手袋、マスク）をし つつ、、、 • ダブルグロービング • 次亜塩素酸でスプレー（スプレーは今でも やっている団体もあるが、撒き散らしを恐れ てWHOは推奨していない。ここは合意の得ら れていない領域） • 必ずPPE着脱は練習を。
- 29. 針刺しのときは、、、
- 30. • 残念ながら有効な治療薬なし • 感染症科に報告。リスク評価を • 他の感染症（マラリア、HIV、HBV、HCV、その他 の寄生虫）などをチェック • 厚労省に報告して、実験的治療を検討 • 自宅待機２１日間？？
- 31. 診療は？
- 32. • 治療薬なし(アビガンなど実験的治療薬は複数 存在する） • 全身管理が基本 • 全開の輸液、電解質補正が重要。スローケー やマグネシウムIVも。 • 早期にはORSもじゃんじゃん飲ませる • 不要な採血、画像検査、頻繁な診察、気管支 鏡や挿管など体液の曝露を受けやすい手技は 極力避ける
- 33. • 回復後は？ • 臨床的に元気になったら退院も検討 • 血液からPCR陰性化 • 汗からもRNAを検知。数十日？ • 精液からは3ヶ月程度 • どこまで隔離をどの程度まで行うかははっきりし ていない。
- 34. 看護は？
- 35. • 輸液のIVはドクターがやるかどうか最初からルールを決 めておく（ドクターに決めておいたほうが無難かも） • おむつ管理が大変。患者は弱っていて動けない。転倒に も注意。 • せん妄、痙攣、徘徊、うつにも要注意。 • 家族と安全にコミュニケーションが取れる、ネットにア クセスがある、人権・個人情報保護の徹底も大事 • In/outやバイタルサインが大事。血圧を測るのは効率的 でないから、脈拍だけで代用というやり方もある。
- 36. 患者に使った器具やリ ネンは？
- 37. • 基本的に感染性廃棄物として廃棄 • おむつやリネンも廃棄 • 廃棄できないものは、オートクレーブ。もしくは次 亜塩素酸1万ppmで消毒 • トイレの便座などは適宜、次亜塩素酸で消毒 • 5%の次亜塩素酸（ハイター）を5倍に薄めれば1万 ppm • 吐物など固形物は次亜塩素酸を無効化するので、ま ずは洗剤などで拭き取ってから消毒
- 38. 検体は？
- 39. • 必ず、検査室に報告。手運び • 検査技師も施設で決めたPPEで、安全キャビネット で検体処理 • 衛生研を通じて感染症研究所に検体搬送。容器は衛 生研にあり。ドライアイスを使わないこと！ • BSL4レベルのラボは日本にはないが、遺伝子や血 清学的診断は感染研で可能
- 40. 接触者は？
- 43. まとめ • エボラ出血熱は１類感染症 • 感染力は比較的弱い。R0(基礎再生産数）も1.5前後で基本は接触感 染。理論的には先進国ではR0=０は十分可能。 • 致死率は高いが、最近低下できることもわかってきた（先進国では 20%台にできる） • エボラ診療、予防は一般的な感染症の診療、予防の延長線上にしか ない。基本的な感染症に対峙できればエボラにも対峙できる（普通 の病院でも）。基本的な感染症を疎かにしていれば、（たとえ指定 医療機関でも）エボラとは対峙できない
- 44. 参考 • Feldmann H, Geisbert TW. Ebola haemorrhagic fever. The Lancet. 2011 Mar;377(9768):849–62. • Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea — Preliminary Report. New England Journal of Medicine. 0;0(0):null. • Outbreak of Ebola in Guinea | Ebola | CDC [Internet]. [cited 2014 Aug 7]. Available from: http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/ • WHO | Update on the Ebola Virus Disease outbreak in West Africa [Internet]. WHO. [cited 2014 Aug 7]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/multimedia/ebola_briefing/en/ • European CDC. Ebola and Marburg fevers [Internet]. [cited 2014 Aug 7]. Available from: http://www.ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/pages/index.aspx • DCC エボラウイルス感染症（EVD）への取り組み TOPC：http://www.dcc-ncgm.info/topc-エボラウイ ルス感染症/
- 45. 参考文献 • Ansumana R, Jacobsen KH, Idris M, Bangura H, Boie-Jalloh M, Lamin JM, et al. Ebola in Freetown Area, Sierra Leone — A Case Study of 581 Patients. New England Journal of Medicine. 2014;0(0):null. • Bah EI, Lamah M-C, Fletcher T, Jacob ST, Brett-Major DM, Sall AA, et al. Clinical Presentation of Patients with Ebola Virus Disease in Conakry, Guinea. New England Journal of Medicine. 2014;0(0):null. • Gonsalves G, Staley P. Panic, Paranoia, and Public Health — The AIDS Epidemic’s Lessons for Ebola. New England Journal of Medicine. 2014 18;371(25):2348–9. • Kreuels B, Wichmann D, Emmerich P, Schmidt-Chanasit J, de Heer G, Kluge S, et al. A Case of Severe Ebola Virus Infection Complicated by Gram-Negative Septicemia. New England Journal of Medicine. 2014 18;371(25):2394–401.
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