Dalam penyembuhan luka membutuhkan proses dan tahap sehingga dibutuhkan waktu, kesabaran dan pengobatan serta asuhan selama proses penyembuhan berlangsung, harus diketahui juga kriteria luka yang dijumpai, ukuran, jenis luka. peniliaian luka dapat diketahui dari pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi), kedalaman luka, eksudat, daerah luka. Sebagai seorang perawat harus juga mengetahui faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka, mekanisme terjadinya luka, tipe penyembuhan luka, fase penyembuhan luka.

1. PENYEMBUHAN
LUKA
Maria haryanti. B

2. DAMPAK YANG TIMBUL
AKIBAT LUKA :
1)HILANGNYA
FUNGSI
SEBAGIAN/SELURU
H ORGAN
2)PERDARAHAN
3)KEMATIAN SEL
4)INFEKSI

3. FASE PENYEMBUHAN
LUKA
1.FASE
INFLAMASI
2.FASE
PROLOFERASI
3.FASE
REMODELLING/
MATURASI

5. 1. FASE
INFLAMASI
Dimulai saat terjadi luka, bertahan
2 hingga 3 hari
Diawali dengan vasokontriksi unk
mencapai homestatis (efek
epineprin dan tromboksan)
Thrombus terbentuk dan
rangkaian pembentukan darah
diaktifkan sehingga terjadi
deposisi fibrin

6. Keping darah melepaskan platelet
derived growth factor (PDGF) dan
transforming growth factor ᵦ (TGF-ᵦ) yg
menarik sel-sel inflamasi, terutama
magrofag
Setelah homestatis tercapai, terjadi
vasodilatasi dan permeabilitas
pembuluh darah meningkat

7. Jumlah neutrofil memuncak pada
24 jam dan membantu debridement
Monosit memasuki luka, menjadi
makrofag dan jumlahnya
memuncak dalam 2 hingga 3 hari
Magrofag menghasilkan PDGF dan
TGF-ᵦ akan menarik fibroblast dan
merangsang pembentukan kalogen

8. B. FASE
PROLOFERASI
1)Dimulai pd hari ke 3 sertelah fibroblast
datang dan bertahan hingga minggu
ke 3
2)Fibroblast : ditarik dan diaktifkan oleh
PDGF dan TGF-ᵦ : memasuki luka
padaa hari ke 3 mencapai jumlah
terbanyak pada hari ke 7
3)Terjadi sintesis kolagen (terutama tipe
III) angiogenesis dan epitelisasi

9. 4) Jumlah kolagen total meningkat
selama 3 minggu hingga produksi
dan pemecahan kolagen mencapai
keseimbangan yg menandai
dimulainya fase remodeling
5)Pd fase ini biasanya jahitan
diangkat (bila digunakan benang yg
tdk diserap)

10. C. FASE
REMODELLING/maturasi
1. Peningkatan produksi maupun
penyerapan kolagen berlangsung 6
bulan hingga 1 tahun, dpt lebih lama
bila dekat sendi
2. Kolagen tipe 1 menggantikan kolagen
tipe III hingga mencapai
perbandingan 4:1 (seperti kulit normal
dan parut matang)
3. Kekuatan luka meningkat sejalan
dengan reorganisasi kolagen
sepanjang garis tegangan kulit terjadi
cross-link kolagen

11. 4. Penurunan vaskularitas
5. Fibroblast dan miofibroblas
menyebabkan kontraksi luka selama
fase remodeling
6. Selesai fase ini luka daoat dikatakan
sembuh dengan ciri :
a. Tidak terlalu gatal
b. Tidak menonjol
c. Tidak merah
d. Lunak bila di tekan

12. Tipe Penyembuhan
luka
1)Primary Intention healing
(penyembuhan luka
primer)
2) Secondary Intention
healing (penyembuhan luka
sekunder)
3) Tertiary intention healing
(penyembuhan luka tertier)

13. PRIMARY INTENSION
HEALING
yaitu penyembuhan
yang terjadi setelah diusahakan bertaut
nya tepi luka, biasanya dengan jahitan,
plester, skin graft,
atau flap. hanya sedikit
jaringan yang hilang dan luka bersih.
jaringan granulasi sangat sedikit. Re-
epitelisasi sempurna dalam 10-14 hari,
menyisakan jaringan parut tipis.

14. Kontraindikasi Penutupan Luka Sec
Primer :
a) Infeksi
b) luka dg jaringan nekrotik.
c) Waktu terjadinya luka >3 jam
sebelumnya, kecuali luka di area
wajah.
d) asih tdpt benda asing dlm luka
e) Perdarahan dr luka
f) Diperkirakan tdpt <dead space> stlaH
dilakukan jahitan
g) Tegangan dlm luka atau kulit di sekitar
luka terlalu tinggi
h) perfusi jaringan buruk

15. SecondarY Intention Healing
(penyembuhan luka sekunder)
yaitu luka yang tidak mengalami penyembuhan
primer Dikarakteristikkan oleh luka yang luas
dan hilangnya jaringan dalam jumlah besar.
Tidak ada tindakan aktif menutupluka, luka
sembuh secara alamiah (intervensi hanya
berupa pembersihan luka, dressing, dan
pemberian antibiotika bila perlu). Proses
penyembuhan lebih kompleks dan lama.
Jaringan parut dapat luas/hipertrofik, terutama
bila luka berada di daerah presternal, deltoid
dan leher.

16. Indikasi Penutupan luka secara sekunder :
a) Luka kecil (<1.5 cm)
b) Struktur penting di bawah kulit tidak
terpapar
c) Luka tidak terletak di area
persendian&area yg penting
secarakosmetik
d) Luka bakar derajat 2
e) Waktu terjadinya luka >6 jam
sebelumnya, kecuali bila luka di area
wajah.

17. F) Luka terkontaminasi (highly
contaminated wounds)
G)perkirakan terdapat “dead space”
setelah dilakukan jahitan
H) arah terkumpul dlm dead space
I) Kulit yg hilang cukup luas
J) edema jaringan yg hebat sehingga
jahitan terlalu kencang danmengganggu
vaskularisasi yang dapat menyebabkan
iskemia & nekrosis

18. TertiarY Intention Healing
(penyembuhan luka tertier)
yaitu luka yang dibiarkan terbuka
selama beberapa hari setelah tindakan
debridement.Setelah yakin luka bersih,
tepi luka dipertautkan selama 4 hari-7
hari. Luka ini merupakan tipe
penyembuhan luka yang terakhir.
Delayed primary closure yang terjadi
setelah mengulang debridement dan
pemberian terapi antibiotika

20. BERDASARKAN
TINGKAT
KONTAMINASI
Clean Wounds (Luka bersih), yaitu
luka bedah tidak terinfeksi yang tidak
terjadi proses peradangan (inflamasi)
Luka bersih biasanya menghasilkan luka
yang tertutup; jika diperlukan
dimasukkan drainase tertutup.
Kemungkinan terjadinya infeksi luka
sekitar 1% – 5%.
Dirty or Infected Wounds (Luka kotor
atau infeksi), yaitu terdapatnya
mikroorganisme pada luka.

21. RDASAS Clean-contamined Wounds (Luka
bersih terkontaminasi), merupakan luka
pembedahan disaluran respirasi,
pencernaan, genital atau perkemihan
dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak
selalu terjadi, kemungkinan timbulnya
infeksi luka adalah 3% – 11%.
3. Contamined Wounds (Luka
terkontaminasi), termasuk luka terbuka,
fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi
dengan kerusakan besar dengan teknik
aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna
Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

22. BERDASARKAN KEDALAMAN
DAN LUAS LUKA
1. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-
Blanching Erithema) : yaitu luka yang
terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2. Stadium II : Luka “Partial Thickness” :
yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan
epidermis dan bagian atas dari dermis.
Merupakan luka superficial dan adanya
tanda klinis seperti abrasi, blister atau
lubang yang dangkal.

23. 3. Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu
hilangnya kulit keseluruhan meliputi
kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan
yang dapat meluas sampai bawah tetapi
tidak melewati jaringan yang mendasarinya.
terdapat exsudat dari sedikit sampai sedang
4. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang
telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya destruksi/kerusakan
yang luas.

25. MEKANISME TERJADINYA
LUKA
o Luka insisi (Incised Wound), terjadi
karena teriris oleh instrument yang tajam.
Misal yang terjadi akibat pembedahan.
o Luka memar (Contusion Wound), terjadi
akibat benturan oleh suatu tekanan dan
diklasifikasikan oleh cedera pada jaringan
lunak, perdarahan dan bengkak.
o Luka lecet (Abraded Wound), terjadi
akibat kulit bergesekan dengan benda lain
yang biasanya dengan benda yang tidak
tajam.

27. o Luka tusuk (Punctured Wound),
terjadi akibat adanya benda, seperti
pisau yang masuk ke dalam kulit
o Luka gores (Lacerated Wound),
terjadi akibat benda yang tajam
seperti oleh kaca atau oleh kawat.
o Luka tembus (Penetrating
Wound), yaitu luka yang menembus
organ tubuh
o Luka bakar (Combustio), yaitu luka
akibat terkena suhu panas seperti
api, matahari, listrik, maupun bahan
kimia.

29. Penampilan
Klinik
Tampilan klinis luka dpt dibagi
berdasarkan warna dasar luka antara lain :
a. hitam/nekrotik yaitu eschar yg
mengeras dan nekrotik, kering atau
lembab
b. Kuning/sloughy yaitu jaringan mati
yang fibrous, kuning dan slough
c. Pink/epithellating yaitu terjadi
epitelisasi
d. Kehijauan/terinfeksi yaitu terdapat
tanda infeksi

30. LOKACATION
Lokasi/posisi luka, dihubungkan dengan
posisi anatomis tubuh dan mudah dikenali
di dokumentasikan sebagai referensi
utama.
 Lokasi luka mempengaruhi waktu
penyembuhan luka
 jenis perawatan yang diberikan.

31.  Lokasi luka di area persendian
cenderung bergerak dan bergesek,
lebih lambat sembuh karena
regenerasi dan migrasi sel terkena
trauma (lutut, siku dan kaki). Area
yang rentan oleh tekanan dan
gaya lipatan akan lambat sembuh
(pinggul, bokong), sedangkan
penyembuhan meningkat diarea
dengan vaskularisasi baik (wajah)

32. PENGUKURAN LUKA

33. Ukuran Luka
Dimensi luka meliputi ukuran panjang, lebar,
kedalaman, diameter (lingkaran). Semua
luka memerlukan pengkajian dengan 2
dimensi (pada luka terbuka) dan pengkajian
dengan 3 dimensi (pada luka berongga dan
terowongan)

34. A. Pengkajian 2 Dimensi
 Pengukuran superfisial dapat
dilakukan dengan alat seperti
penggaris untuk mengukur
panjang dan lebar luka
dengan menggunakan plastik
transparan atau asetat sheet
dan memakai spidol

35. B. Pengkajian 3 Dimensi
 Pengkajian kedalaman berbagai sinus tract
internal memerlukan pendekatan 3
dimensi. Metode paling mudah adalah
menggunakan instrumen berupa aplikator
kapas lembab steril atau kateter/baby
feeding tube. Pegang aplikator dengan ibu
jari dan telunjuk pada titik yang
berhubungan dengan batas tepi luka

36.  Hati-hati saat menarik aplikator sambil
mempertahankan posisi ibu jari dan telunjuk
yang memegangnya. Ukur dari ujung aplikator
pada posisi sejajar dengan penggaris sentimeter
(Cm)
 Melihat luka ibaratkan melihat jam. Bagian atas luka
(jam 12) adalah titik kearah kepala klien, sedangkan
bagian bawah luka (jam 6) adalah titik kearah kaki
klien. Panjang dapat diukur dari jam 12 – jam 6.
lebar dapat diukur dari sisi ke sisi atau dari jam 3 –
jam 9

37. Exudate
Hal yang perlu dicatat ttg exsudat adalah
jenis, warna, jumlah, konsistensi dan bau

38. A. Jenis exsudate
• cairan berwarna jernihSerous
• cairan serous yang
berwarna merah teranghomeserous
• cairan berwarna darah
kental/pekatsanguenous
Purulen
kental mengandung
nanah

39. B. Jumlah
Kehilangan jumlah exsudat luka
berlebihan, seperti tampak pada
luka bakar atau fistula dapat
mengganggu keseimbangan cairan
dan mengakibatkan gangguan
elektrolit. Kulit sekitar luka
cenderung maserasi jika tidak
menggunakan balutan atau alat
pengelolaan luka yang tepat

40. C. Warna
 Berhubungan dengan jenis exsudat dan
juga menjadi indikator klinis dari jenis
bahteri yang ada pada luka terinfeksi
contoh pada luka Peseudomonas
aeruginosa yang berwarna hijau/kebiruan

41. D. Konsistensi
 Berhubungan dengan jenis exsudat,
sangat bermakna pada luka yang edema
dan fistula
E. Bau
Berhubungan dengan infeksi luka dan
kontaminasi luka oleh cairan tubuh
seperti faces terlihat pada fistula, bau
berhubungan dengan proses autolisis
jaringan nekrotik pada balutan oklusif
(Hidrocoloid)

42. FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI
PENYEMBUHAN LUKA
Faktor Instrinsik :
faktor dari penderita yang berpengaruh
dalam prosespenyembuhan meliputi :
usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi
dan perfusi jaringan, status imunologi,
Sirkulasi, Hematoma dan penyakit
penyerta hipertensi, arthereosclerosis

43. Faktor Ekstrinsik :
Faktor didapat dari luar penderita
yang dapat berpengaruh dalam
proses penyembuhan luka, meliputi
: pengobatan, radiasi, stres
psikologis, infeksi, iskemia dan
trauma jaringan

45. PENILAIAN TERHADAP
KLIEN
Anamnesis
1.Riwayat luka (mode of injury)
2.Keluhan yang dirasakan saat ini.
3.Riwayat kesehatan dan penyakit
pasien secara keseluruhan
4.Riwayat penanganan luka yang
sudah diperoleh
5.Konsekuensi luka dan bekas luka
bagi pasien fungsional, kosmetik,
psikologis

46. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan tanda vital
Pemeriksaan Fsik umum : bertujuan
mencari tanda
Adanya faktor komorbid.
Adanya penyakit dasar : Anemia,
Arteriosklerosis, Keganasan,
diabetes,Penyakit autoimun, Gangguan
fungsi hati, Cheumatoid arthritis,
Gangguan fungsi ginjal.

47.  infeksi baik gejala lokal
maupun sistemik
 Umur dan komposisi
tubuh
 Status nutrisi
 Merokok
 Pengobatan

48.  STatus psikologis
 Lingkungan sosial dan higiene.
 Akses terhadap perawatan luka
 Riwayat perawatan luka sebelumnya.
 Penilaian tanda umum dan
 tanda lokal adanya infeksi
 Penilaian terhadap terjadinya
kerusakan struktur di bawah luka
pembuluh darah, syaraf, ligamentum,
otot, tulang

49. Inspeksi Luka
1.Menentukan jenis luka
Membedakan luka akut &kronis
Penyebab luka : fisik, mekanik
(abrasio, kontusio, laserasio ,
kombinasi) chemical, termal, listrik
Tingkat kontaminasi (luka bersih,
luka bersih terkontaminasi, luka
terkontaminasi, luka kotor/terinfeksi)
Resiko infeksi, penatalaksanaan,
bekas luka

50. 2. Penilaian status lokalisa
Benda asing dalam luka : adakah pasir
, aspal, kotoran binatang, logam atau
karat
Dasar luka/tingkat penyembuhan luka :
menentukan penatalaksanaan dan
pemilihan dressing/balutan
Posisi/letak luka : mempengaruhi
kecepatan penyembuhan dan pemilihan
dressing

51. Ukuran luka :
 Ukur panjang, lebar , kedalaman dan
luas dasar luka
 Adakah pembentukan sinus, kavitas
dan traktus
 Adakah undermining
 Re-assessment - penambahan atau
pengurangan ukuran luka
 Gunakan alat ukur yang akurat, jangan
berganti#ganti alat ukur
 Penyembuhan luka ditandai dengan
pengurangan ukuran luka

52. Jumlah discharge
 Kelembaban luka (luka kering, lembab atau
basah)
 Jumlah discharge (sedikit, sedang, banyak)
 Konsistensi discharge (pus, seropurulen,
serous, serohemoragis, hemoragis)
 Bau : Tidak berbau, berbau, sangat berbau

53. Nyeri : Penyebab nyeri (adakah
inflamasi atau infeksi), derajat nyeri,
kapan nyeri terasa (sepanjang
waktu, saat mengganti pembalut)
Tepi luka & jaringan di sekeliling luka
: Teratur , tidak teratur , menggaung,
tanda radang, maserasi, dinilai
kurang lebih sampai 2 cm dari tepi
luka