El documento discute varios temas relacionados con los valores de la práctica clínica. Aborda la necesidad de centrarse en el valor para el paciente, la organización de la atención según las necesidades clínicas y la medición de resultados ajustados por riesgos y costos. También analiza la brecha entre la evidencia y la experiencia, la crisis de evidencia y la sobrediagnosis, y propone ideas para mejorar la calidad de la investigación y la toma de decisiones clínicas.
Seminario de presentación del "Curso Gestión Clínica: Bases - Avances - Retos...
Los valores de la práctica clínica Jordi Varela
1. Los valores de la
práctica clínica
Jordi Varela
31 de mayo de 2017
2. 231/5/17
Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
3. 331/5/17
Tres principios guiarán el cambio:
1.El objectivo de la práctica clínica es aportar
valor a la salud de las personas
2.Los médicos se deberían de organizar según
las necesidades de los procesos clínicos
3.Se deben medir los resultados ajustados por
riesgo y por coste
Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
4. 31/5/17 4
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
5. 31/5/17 5
Se debe entender la calidad como la
provisión de servicios que responden a las
necesidades de las personas
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
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• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
6. 31/5/17 6
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% i el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
países del mundo
Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
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• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
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compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
7. 31/5/17 7
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
• Valores/Reorganización/
Outcomes
Right Care y zonas grises
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• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
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compartides
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
8. 31/5/17 8
”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más
beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta
las circunstancias de cada paciente, sus valores y su
manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la
mejor evidencia disponible y en los estudios de coste-
efectividad.
Sabine Kleinert
Richard Horton
The Lancet Editors
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• Crisis evidencia/innumeracy
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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compartides
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• Experiencias “triple aim”
9. 31/5/17 9
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• Experiencias “triple aim”
10. 31/5/17 10
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en
servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales
públicos universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están
soportados por evidencia científica consistente.
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• Experiencias “triple aim”
11. 31/5/17 11
De los 9.000 procedimientos quirúrgicos que se llevan a cabo en
servicios de ortopedia y traumatología de tres hospitales públicos
universitarios del área de Sidney, sólo la mitad están soportados
por evidencia científica consistente.
En una revisión sistemática de 53 ensayos clínicos con placebo se
descubrió que en la mitad de las intervenciones analizadas, la
operación no era mejor que la falsa cirugía y que en los que lo era,
la diferencia no era demasiado grande.
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• Experiencias “triple aim”
12. 31/5/17 12
Muchos médicos basan su práctica clínica más en percepciones
personales que en la evidencia publicada.
Los médicos, casi todos, se sienten mejor cuando actúan que
cuando no lo hacen.
Cualquier cirujano puede operar, un buen cirujano sabe cuando
hay que operar, pero solo los mejores saben cuando no hay que
operar.
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• Experiencias “triple aim”
13. 1331/5/17
BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
Muchos ensayos clínicos, publicados
o no, son una muestra de derroche
científico, porque las preguntas que
se hacen, las comparaciones
planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de
semejante despilfarro son varias,
pero la más importante es el modelo
inapropiado de la actual financiación
de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y de
los que acaban, un 34% no se
publican.
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14. “Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
1431/5/17
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• Experiencias “triple aim”
15. 31/5/17 15
Ben Goldacre en el prólogo de la segunda edición (2011)
"La verdadera finalidad del método científico es
asegurarse de que la naturaleza no nos lleve
erróneamente a pensar que sabemos algo que
en realidad no sabemos”
Las revisiones sistemáticas y los metanálisis tienen una importancia creciente. Muchos
médicos las leen para mantenerse al corriente de las novedades y, posteriormente, las usan
para actualizar tratamientos y pautas. Por este motivo, es fundamental que las revisiones se
hagan con el menor sesgo posible, pero esta es una tarea de gran complejidad, sobre todo
porque algunos investigadores, cuando se sienten decepcionados por los resultados
obtenidos, no los publican. Las compañías farmacéuticas, por su parte, pueden ocultar los
estudios que no les son favorables, mientras que las revistas científicas, con su selección
editorial, también contribuyen a las dificultades para obtener revisiones amplias y de calidad.
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• Experiencias “triple aim”
16. 31/5/17 16
"Es fundamental consultar una y otra vez la evidencia
científica, revisarla críticamente y de manera
sistemática antes de empezar una investigación nueva
y, del mismo modo, interpretar los nuevos resultados
a la luz de las revisiones sistemáticas actualizadas".
Iain Chalmers
Coautor. Médico,
investigador y activista
Los autores recomiendan que todos los proyectos de investigación
estén obligados a empezar y acabar con revisiones sistemáticas que
no solo muestren, de manera clara, la experiencia acumulada en esa
materia, sino que sean capaces de explicar cuál es el valor nuevo que
aporta su propuesta.
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• Experiencias “triple aim”
17. 1731/5/17
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• Experiencias “triple aim”
18. Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
1831/5/17
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• Experiencias “triple aim”
19. 7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo
se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de
los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística 1931/5/17
1
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• Experiencias “triple aim”
20. 31/5/17 20
Ley de la asistencia sanitaria inversa según el
Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971
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21. La experiencia de los pacientes:
E-Patient Dave
31/5/17
Recomendaciones del Dr. Sands para médicos:
•saber recomendar páginas web
•ofrecer contactos con otros pacientes similares
•ofrecer dirección de correo electrónico
•interesarse por las preocupaciones de los pacientes
•hablar de pros y contras de cada opción terapéutica
•estimular que el paciente hable de sus preferencias
•preguntar al paciente qué ha entendido
•compartir informes, resultados y notas clínicas
21
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• Experiencias “triple aim”
22. 31/5/17 22
¿Qué quiere
decir el
metereólogo
cuando anuncia
que las
probabilidades
de que llueva
mañana son del
30%?
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23. 31/5/17 23
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24. 31/5/17 24
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25. 31/5/17 25
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26. 26
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
2631/5/17
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
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27. 31/5/17 27
De los 40.000 casos
diagnosticados el año 2011,
30.000 fueron intervenidos
de tiroidectomía radical
(con tratamiento hormonal
sustitorio de por vida),
3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600 han
quedado mudos.
El cáncer de tiroides y Corea del Sur
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28. 31/5/17 28
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29. 31/5/17 29
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30. 31/5/17 30
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31. 31/5/17 31
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32. 31/5/17 32
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33. 31/5/17 33
”Sufrí un cáncer de próstata hace 5 ó 6 años
y doy gracias a Dios de ser ciudadano
norteamericano porque aquí la probabilidad
de supervivencia a los 5 años para este
cáncer es del 82%, mientras que en el Reino
Unido, debido a la medicina socializada, este
valor es solo del 44%.”
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34. 31/5/17 34
Prof. Gerd
Gigerenzer
Max Planck
Institute Berlin
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35. 31/5/17 35
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• Experiencias “triple aim”
36. 31/5/17 36
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de
enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y
comercial que de ello se deriva."
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37. 31/5/17 37
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38. 3831/5/17
Los tres hospitales con índices ajustados de mortalidad que doblan el valor esperado intervienen menos de 30
casos de aneurisma abdominal al año (Datos del informe de Central de Resultados de Catalunya 2014).
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39. 3931/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
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40. 4031/5/17
“Hospital Surgical Volumes and Mortality after Coronary Artery Bypass Grafting: Using International Comparisons to Determine a Safe Threshold
(HSR Gutacker et al 2016)”
415
Hospitals espanyols de l’estudi (punts més foscos)
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La mortalidad por bypass coronario en España es doble que en Inglaterra. Se ha estimado
que el umbral de seguridad está en 415 casos anuals.
41. 4131/5/17
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42. 31/5/17 42
Los médicos de hoy, amparados
por las guías de práctica clínica, se
han preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos tiene que aprender a preguntar a los pacientes qué
les preocupa y hacer el ejercicio de pedir a las personas que
repitan, con sus propias palabras, qué es lo que han entendido.
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43. 31/5/17 43
“La medicina exageradamente tecnificada está generando
numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos
pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas),
sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria
o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen
que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir
que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que
piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”.
Una encuesta afirma que en el 37% de las consultas, los médicos no
se acaban enterando de la preocupación principal que ha generado
la visita.
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• Experiencias “triple aim”
44. 31/5/17 44
"Desgraciadamente, muchos médicos de urgencias han
encontrado su área de confort en los algoritmos y guías de
práctica clínica y, por este motivo, se derrochan muchos
recursos en pruebas de laboratorio y de imagen, que no
solo no aportan nada sino que provocan que muchos
pacientes se marchen de urgencias más anémicos y más
irradiados, además de insatisfechos y desorientados sobre
cuál es el origen de sus síntomas".
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45. 31/5/17 45
"Defendemos una medicina personalizada que parta de
una historia clínica personalizada, de un examen físico
personalizado y de un abordaje individualizado para cada
paciente, y esto es una actividad clínica opuesta a la
recolección de variables para introducir en un algoritmo,
que es lo que hacen la mayoría de los residentes en las
urgencias de hoy. No hay ninguna prueba que supere la
sensibilidad y la especificidad de una buena historia
clínica".
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
Guías de práctica clínica
• Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
46. 4631/5/17
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
47. 4731/5/17
Decisión
clínica
compartida
Glyn Elwyn
"Las decisiones compartidas son una manera de actuar en
la que los médicos y los pacientes toman decisiones
conjuntamente, haciendo uso de la mejor evidencia
disponible sobre las probabilidades de beneficios y
efectos adversos de cada opción, contando con que los
pacientes reciben el apoyo necesario para obtener
información contrastada sobre sus preferencias"
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
48. 4831/5/17
Glyn Elwyn
Darmouth Institute
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Crisis evidencia/innumeracy
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
compartides
• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
49. Incorporar la opinión del paciente en las GPC
4931/5/17
Decisión clínica compartida• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
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Decisiones clínicas
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
50. 5031/5/17
Víctor Montori
Endocrinologist
Mayo Clinic
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• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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51. 5131/5/17
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52. 5231/5/17
Decisión clínica compartida
Prácticas de decisión clínica compartida
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53. 5331/5/17
The conversation
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Crisis evidencia/innumeracy
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• Sobrediagnóstico
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Decisiones clínicas
compartides
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
54. 5431/5/17
• El hecho de compartir las decisiones clínicas con los pacientes
no debe ser un agregado de las guías de práctica clínica, debe
ser el fundamento.
• La mayoría de las guías de práctica clínica ignoran los valores y
las preferencias de los pacientes y no aportan una
información equilibrada de los beneficios y perjuicios de las
propuestas diagnósticas y terapéuticas.
• Casi todas las guías de práctica clínica dicen qué hay que
hacer, en lugar de dar elementos para analizar y discutir las
opciones de los tratamientos.
Por favor, paren de escribir instrucciones y ofrezcan,
en cambio, estimaciones aproximadas de qué podría
pasar si no se hace nada y de qué pasaría si se actúa y,
en este caso, además de los resultados esperados,
deberían añadir valoraciones de los efectos
secundarios, los efectos indeseables y los costes de
cada opción de tratamiento.
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
• Guías de práctica clínica
Decisiones clínicas
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
55. 5531/5/17
Médicos y enfermeras deben aprender
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Crisis evidencia/innumeracy
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Decisiones clínicas
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• Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
56. 5631/5/17
Saber analizar los
errores para no
parar nunca de
aprender
• Valores/Reorganización/
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Aprender de los errores
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57. 5731/5/17
• Valores/Reorganización/
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58. 5831/5/17
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59. 5931/5/17
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• Comprensión del riesgo
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60. 6031/5/17
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61. 6131/5/17
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62. 6231/5/17
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• Experiencias “triple aim”
63. 6331/5/17
• Valores/Reorganización/
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• Comprensión del riesgo
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Prácticas clínicas de valor
• Experiencias “triple aim”
64. 6431/5/17
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
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Experiencias “triple aim”
65. 6531/5/17
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• Decisiones clínicas
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• Prácticas clínicas de valor
Experiencias “triple aim”
Lecciones aprendidas del triple aim
Evaluación por parte de expertos de
Institute for Healthcare Improvement de
140 proyectos de 10 países diferentes
Los proyectos
triple aim deben
marcarse tres
objetivos
Población
target
Gestión
integrada
(o integradora)
Mejora
continua
66. 6631/5/17
El equipo de Pronovost redujo las
bacteriemias e infecciones de
catéter de 2,7 a 0 por mil días con
un protocolo sistemático, pero
tan sencillo como el siguiente:
•Lavado de manos
•Precauciones quirúrgicas
•Limpieza de la piel con
clorhexidina
•Evitar la vía femoral
•Retirar catéteres lo antes posible
• Valores/Reorganización/
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• Crisis evidencia/innumeracy
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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• Decisiones clínicas
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
Experiencias “triple aim”
67. 6731/5/17
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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Experiencias “triple aim”
68. 6831/5/17
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso en
marcha un programa de
gestión de antibióticos
basado en la detección del
uso inapropiado,
evaluación por parte de
expertos y un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de antibióticos
bajó del 53% al 26%, y los
gastos por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos prescriptores
valoraron el programa
como positivo
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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Experiencias “triple aim”
69. 6931/5/17
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
Resistencias, costes y matriz de maduración PROA
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
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• Comprensión del riesgo
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Experiencias “triple aim”
70. 7031/5/17
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
• Valores/Reorganización/
Outcomes
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• Sobrediagnóstico
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Experiencias “triple aim”
71. 7131/5/17
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los
pacientes que habían
sufrido criterios
restrictivos en la
indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios,
menos hemorragias,
menos infecciones
bacterianas y menos
mortalidad que los que se
habían transfundido con
criterios más liberales.
72. 7231/5/17
Patient Blood
Management
(PBM)
• Valores/Reorganización/
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• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
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Experiencias “triple aim”
73. 7331/5/17
Modelo de apoyo a la petición de pruebas
radiológicas basado en la evidencia
• Valores/Reorganización/
Outcomes
• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
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• Aprender de los errores
• Prácticas clínicas de valor
Experiencias “triple aim”
74. 7431/5/17
-30-40%
• Valores/Reorganización/
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Experiencias “triple aim”
75. 7531/5/17
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar
son inapreciables o cuando se cree que los
pacientes rechazarían la actuación si
estuvieran bien informados. El concepto
Medical Overuse incluye tanto el
sobrediagnóstico como el sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas
de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El
sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también
por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con
indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un
paciente en concreto”.
• Valores/Reorganización/
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• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
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76. 7631/5/17
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• Right Care y zonas grises
• Experiencia versus evidencia
• Crisis evidencia/innumeracy
• La paradoja del paciente
• Comprensión del riesgo
• Sobrediagnóstico
• Complejidades inapropiadas
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77. 7731/5/17
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