Presentación del 19 de marzo a las 10 en el Auditorio 1 - Línea temática 2 "Reorientando hacia la cronicidad" en el 20 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria "¿Cómo continuamos progresando?" Sevilla 2017.

1. Coordinación centrada en el paciente
Jordi Varela
29 de marzo de 2017

2. Visión clínica centrada en la persona
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29/3/17 2Coordinación centrada en el paciente - J. Varela

3. 1 Visión clínica centrada
en la persona
29/3/17 3Coordinación centrada en el paciente - J. Varela
Los médicos de hoy, amparados en
las guías de práctica clínica, se han
preparado para ejercer una
medicina de manual (cookbook
medicine)
Hay que volver al razonamiento clínico, fundamentado en el
teorema de Bayes, y abandonar la caza de cebras en Texas.
Los médicos deben aprender a preguntar a los pacientes cómo se
sienten, qué les preocupa de verdad, y realizar el ejercicio de pedir
a las personas que repitan, con su propia voz, qué es lo que han
entendido.

4. 1 Visión clínica centrada
en la persona
29/3/17 4Coordinación centrada en el paciente - J. Varela
La adherencia a los
tratamientos no llega al 50%
(encuesta de Farmaindustria
sobre 1.400 pacientes crónicos
en España)
La entrevista motivacional y la decisión clínica
compartida son la clave para mejorar la adherencia

5. 1 Visión clínica centrada
en la persona
29/3/17 5Coordinación centrada en el paciente - J. Varela
La medicina fragmentada es
la causa principal de la
polifarmacia, de las
actuaciones
desproporcionadas y de la
sobrecarga que sufren los
pacientes crónicos complejos

6. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 6
Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales
a) Los servicios de urgencias deberían incorporar
metodología geriátrica y deberían ser muy precisos con
los criterios de ingreso.
b) La evaluación geriátrica y el plan individualizado deberían
ser imprescindibles para los pacientes que ingresan.
c) El personal de las plantas debería desarrollar habilidades
comunicativas específicas.
d) Se deberían tener planes para evitar las iatrogenias más
comunes: úlceras, delirio, infecciones, caídas,
deshidratación, desnutrición, tromoboembolismo, etc.
La atención a la
fragilidad como reto
1 Visión clínica centrada
en la persona

7. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 7
Médicos y enfermeras deben aprendre
a conjugar mejor los verbos escuchar,
comprender y compartir, por encima
de informar, formar y educar

8. Modelos cooperativos wagnerianos
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29/3/17 8Coordinación centrada en el paciente - J. Varela

9. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 9
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos
• Fragilidad, déficits cognitivos, soledad, combinatoria de
complejidades… el foco ya no es el trabajo clínico
• Evaluación geriátrica imprescindible, los especialistas
complementarios
• Elaboración de planes individualizados realizados por equipos a
medida
• El coordinador del equipo debe ser una enfermera o un trabajador
social, según el caso, pero no un médico
Edward Wagner

10. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 10
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos Edward Wagner

11. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 11
Se deben forma equipos especializados
en atención primaria que trabajen con
metodología wagneriana

12. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 12
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

13. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 13
Equipo wagneriano
Modelo de coordinación. No hay un liderazgo
fijo, pero sí un referente específico para cada
paciente (enfermera/trabajador social)
• Especialistas de atención primaria
(dedicación exclusiva): médicos de familia,
enfermeras, trabajadores sociales,
fisioterapeutas, farmacéuticos, etc.
• Especialistas del trabajo social municipal
(dedicación parcial o total)
• Especialistas en salud mental (dedicación
parcial o total): psiquiatras, psicólogos,
terapeutas, trabajadores sociales, etc.
• Especialistas del hospital (consultores):
geriatras, rehabilitadores, internistas,
cardiólogos, neumólogos, neurólogos, etc.
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

14. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 14
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: el modelo extensivo
El equipo wagneriano extensivo debe tener:
• Mentalidad generalista y comunitaria y liderazgo de atención primaria
• Potenciación del trabajo enfermero domiciliario (al estilo Buurtzorg en Holanda)
• Empoderar enfermeras para tomar decisiones en situaciones de crisis
• Autoridad clínica sobre los profesionales de hospital y de servicios sociosanitarios
• Capacidad para organizar servicios hospitalarios a domicilio o en las residencias sociales
Cuando la
coordinación no
es suficiente
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

15. Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana
Los cupos están perdiendo
efectividad en un mundo donde
predominan las complejidades y la
fragilidad
La atención primaria debería
reorganizarse en función de
subgrupos de personas con
necesidades parecidas
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

16. En un entorno de segmentación en
base a necesidades de las personas,
el concepto de longitudinalidad
debería evolucionar
Cada ciudadano dispondría de un
equipo asistencial de referencia con
unas competencias que se
ajustarían a las previsiones de su
segmento de complejidad
Impacto del modelo wagneriano sobre la atención primaria: la deconstrucción porteriana
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

17. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 17
Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales específicos conectados con el
equipo wagneriano
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones,
caídas, úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los
equipos implicados y así favorecer la toma de
decisiones compartida
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

18. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 18
Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

19. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 19
Impacto del modelo wagneriano sobre los hospitales: el modelo generalista
Modelo wagneriano en el hospital y nuevas competencias:
• Médicos generalistas
• Enfermeras de práctica avanzada
+ Planes individualizados
- Órdenes médicas
- Interconsultas
Equipo wagneriano
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos

20. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 20
Los equipos wagnerianos deben tener
competencias extensivas y capacidad
presupuestaria
La atención primaria, los servicios de
urgencias y las plantas de hospitalización
deben reorganizarse de acuerdo con ello

21. Políticas y estrategias disruptivas
3
29/3/17 21Coordinación centrada en el paciente - J. Varela

22. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 22
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos
3 Políticas y estrategias
disruptivas
Los hospitales concentran demasiados
especialistas, demasiada inversión y
demasiada tecnología y esta acumulación es
un freno para la llegada de servicios más
simples, pero quizá más efectivos a
poblaciones más amplias.
Políticas disruptivas (imprescindibles)

23. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 23
Para generar una innovación
disruptiva con la estrategia del
océano azul hay que prever
cómo superar las barreras
motivacionales (transmitir los
valores del proyecto), las
cognitivas (explicar la
efectividad esperada), la
barrera de los recursos (ver
próximo capítulo) y las
dificultades políticas (siempre
las más delicada, incluyendo
conflictos de intereses y
derechos adquiridos)
Estrategias de océano azul (también imprescindibles)
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos
3 Políticas y estrategias
disruptivas

24. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 24
La coordinación sin romper el statu quo
está siendo claramente insuficiente para
evitar la fragmentación y el uso
inapropiado de recursos

25. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 25
Las políticas disruptivas y la estrategia
de océano azul son imprescindibles para
reorientar la oferta de servicios hacia las
necesidades reales de los pacientes
crónicos y frágiles

26. Financiación del modelo wagneriano
4
29/3/17 26Coordinación centrada en el paciente - J. Varela

27. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 27
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos
3 Políticas y estrategias
disruptivas
4 Financiación del modelo
wagneriano
El derroche debido a prácticas clínicas de dudoso valor
25%
Donald Berwick
33%
Gasto sanitario español: 80.000 M€. Estimación derroche: 20.000-27.000 M€

28. 28
Los hospitales están
gastando 175 M€ en
hospitalizaciones
potencialmente
evitables en exceso
Aplicar la ley de
Sutton con sentido
comunitario
1 Visión clínica centrada en
la persona
2 Modelos cooperativos
wagnerianos
3 Políticas y estrategias
disruptivas
4 Financiación del modelo
wagneriano

29. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 29
Desarrollar estrategias (a medio plazo)
para inyectar fondos procedentes de la
atención hospitalaria inapropiada a
personas con patologías crónicas, con el
fin de destinarlos a los servicios que
precisan los equipos wagnerianos

30. En resumen
5
29/3/17 30Coordinación centrada en el paciente - J. Varela

31. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 31
Los clínicos deben aprender a escuchar
más y mejor a sus pacientes para
ajustar su prácticas a las necesidades
reales de las personas

32. Hay que adoptar metodología
wagneriana contando con el liderazgo
de la atención primaria, visión extensiva
y capacidad presupuestaria
Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 3229/3/17

33. Hay que adoptar políticas disruptivas y
estrategias de océano azul ya que la
coordinación es necesaria pero
insuficiente
29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 33

34. Hay que financiar a los equipos
wagnerianos y a sus actividades y
servicios con fondos procedentes del
derroche
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35. 29/3/17 Coordinación centrada en el paciente - J. Varela 35
Muchas gracias por su atención