д.м.н. Березенко В. С. Відділення дитячої гепатології Київ - 2015

1. д.м.н. Березенко В. С.д.м.н. Березенко В. С.
Відділення дитячої гепатологіїВідділення дитячої гепатології
Київ - 2015Київ - 2015
ДУ “ ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ІДУ “ ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І
ГІНЕКОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ”ГІНЕКОЛОГІЇ НАМН УКРАЇНИ”
Нові можливості лікуванняНові можливості лікування
хронічного гепатиту С ухронічного гепатиту С у
дітей в Українідітей в Україні

2. в Європі та США – 0,2%в Європі та США – 0,2% (діти до 12р.)(діти до 12р.) – 0,4 %– 0,4 %( 12-19 р.)( 12-19 р.)
в Японии – 0%в Японии – 0%
в Африці (Камерун) – 14,5 %, Саудівська Аравія – 10%в Африці (Камерун) – 14,5 %, Саудівська Аравія – 10%
Jonas M. Hepatology, 2002; 36, S173-S178
Jara P. et al. Pediatr Infect Dis J, 2008;28
Cara L. Mack, yRegino P. Gonzalez-Peralta, CLINICAL GUIDELINE
NASPGHAN, 2012
В Україні клінічно виразні форми гострого гепатиту С
реєструють лише з 2003 року, хронічні з 2009 року
В 2013 році захворюваність дітей до 14 років 0,01 на 1000
РозповсюдженістьРозповсюдженість HCVHCV-інфекції-інфекції
Близько 2,5% населення земної кулі інфіковані HCV, 3-4
млн. інфікуються щороку

3. ПеребігПеребіг HCVHCV інфекції в дитячому віціінфекції в дитячому віці
У 30-60% інфікованих дітей розвивається хронічнийУ 30-60% інфікованих дітей розвивається хронічний
гепатит Сгепатит С11,2,2
Спонтанне звільнення відСпонтанне звільнення від HCVHCV у 25 - 40%у 25 - 40%
новонародженихновонароджених ппеереважно в перші 2 роки життя.реважно в перші 2 роки життя. УУ
більш старшому віці це може відбуватись у 6% - 12%більш старшому віці це може відбуватись у 6% - 12%
дітейдітей.. УУ дорослих в 5-10%дорослих в 5-10%
Спонтанне звільнення відСпонтанне звільнення від HCVHCV повязанеповязане з:з:
– Не з 1 генотипом вірусаНе з 1 генотипом віруса HCVHCV ( переважно з 3)( переважно з 3)
– Зі сприятливим генотипом дітей поЗі сприятливим генотипом дітей по IL-28B – CC2IL-28B – CC233
..
. 1. Mushtaq M et al. Curr Pediatr Res 2009; 13 (1 & 2): 35
2. Resti M et al. Clinical features and progression of perinatally acquired hepatitis c virus infection. J Med Virol.2003 Jul;70(3):373-7.
3. Howell et al. Single nucleotide polymorphism upstream of interleukin 28B associated with phase 1 and phase 2 of early viral kinetics in patients
infected with HCV genotype 1. J Hepatol. 2012 Mar;56(3):557-63.
4. Cara L. Mack, yRegino P. Gonzalez-Peralta, CLINICAL GUIDELINE NASPGHAN, 2012

4. Прогресування фіброзу печінки у дітейПрогресування фіброзу печінки у дітей
Прогресування фіброзу в цироз має місце у 1.8% дітей з ВГСПрогресування фіброзу в цироз має місце у 1.8% дітей з ВГС
протягом 9 років, порівняно з 20% у дорослих за такий жепротягом 9 років, порівняно з 20% у дорослих за такий же
проміжок часу (проміжок часу (США в 1988 – 2009 виконано 133 трансплантації печінки уСША в 1988 – 2009 виконано 133 трансплантації печінки у
дітей з ХГС)дітей з ХГС)
ГЦК дуже рідко зустрічається у дітей порівняно з дорослимиГЦК дуже рідко зустрічається у дітей порівняно з дорослими
Прогресування ХГС пришвидшується у дітей в анамнезі яких єПрогресування ХГС пришвидшується у дітей в анамнезі яких є
онкологічні хвороби, вроджені анемії, коінфекції, вживанняонкологічні хвороби, вроджені анемії, коінфекції, вживання
алкоголю.алкоголю.
У паціентівУ паціентів зз нелікованим ВГС в дитинстві прогресуваннянелікованим ВГС в дитинстві прогресування
фіброзу в дорослому віці може відбуватися швидкофіброзу в дорослому віці може відбуватися швидко
Anthony F. Portoa,d, Lauren Tormeyb,d, and Joseph K. Lim. Management of chronic hepatitis C
infection
in children. Curr Opin Pediatr. Volume 24 Number 1 February 2012
Mortada H-S, Naglaa MK. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 7880-7888

5. Частина дітей з ХГС демонструють швидкеЧастина дітей з ХГС демонструють швидке
прогресування фіброзупрогресування фіброзу
Кількістьроківвідінфікування
Немає фіброзу Фіброз середньої тяжкості Тяжкий фіброз
Abdel-Hady M1, Bunn SK, Sira J, Brown RM, Brundler MA, Davies P, Kelly DA. Chronic hepatitis C in children – review of natural history
at a National Centre. Journal of Viral Hepatitis, 2011, 18, e535–e540,Mortada H-S, Naglaa MK. Burden of pediatric hepatitis C. World J Gastroenterol 2013
N
ovember 28; 19(44): 7880-7888
Предиктори щвидкого прогресування фіброзу у дітей –
перинатальне інфікування, ожиріння, тривалість інфекції, 1
генотип вірусу

6. Дослідження прогресування ХГС у дітей заДослідження прогресування ХГС у дітей за
результатами парних біопсій (результатами парних біопсій (PEDS-CPEDS-C))
44 дітей та підлітків з 8 центрів в США44 дітей та підлітків з 8 центрів в США
– не отримували противірусну терапіюне отримували противірусну терапію
– Проводилась щонайменше 2 біопсії з інтерваломПроводилась щонайменше 2 біопсії з інтервалом
більше 1 рокубільше 1 року
– відомий час зараження ВГС (вертикальний – датавідомий час зараження ВГС (вертикальний – дата
народження, медичний – дата процедури від якоїнародження, медичний – дата процедури від якої
зараження)зараження)
– Оцінка проводилась з урахуванням –статі, тривалостіОцінка проводилась з урахуванням –статі, тривалості
інфекції, ІМТ, генотипу вірусу, результатів печінкових проб,інфекції, ІМТ, генотипу вірусу, результатів печінкових проб,
ІГА, стадії фіброзуІГА, стадії фіброзу
Parvathi Mohan,1 Bruce A. Barton,2 Michael R. Narkewicz,3 Jean P. Molleston,4 Regino P. Gonzalez-Peralta,5
Philip Rosenthal,6 Karen F. Murray,7 Barbara Haber,8 Kathleen B. Schwarz,9 and Zachary D. Goodman. Evaluating Progression of Liver
Disease From Repeat Liver Biopsies in Children With Chronic Hepatitis C: A Retrospective Study. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1580-6.
doi: 10.1002/hep.26519. Epub 2013 Sep 30

7. Динаміка фіброзу у дітей з ХГСДинаміка фіброзу у дітей з ХГС
((PEDS-CPEDS-C))
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Без прогресії Прогресія Регресія
Відсотоквідзагальноїпопуляціїпацієнтів
Parvathi Mohan,1 Bruce A. Barton,2 Michael R. Narkewicz,3 Jean P. Molleston,4 Regino P. Gonzalez-Peralta,5
Philip Rosenthal,6 Karen F. Murray,7 Barbara Haber,8 Kathleen B. Schwarz,9 and Zachary D. Goodman. Evaluating Progression of Liver
Disease From Repeat Liver Biopsies in Children With Chronic Hepatitis C: A Retrospective Study. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1580-6.
doi: 10.1002/hep.26519. Epub 2013 Sep 30

8. ШШвидке прогресування фіброзу (2-4 рокивидке прогресування фіброзу (2-4 роки
F0,1-F4F0,1-F4 )) (7% обстежених)(7% обстежених)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Біопсія 1 Біопсія 2
Немає фіброзу
Тільки портальний
фіброз
Цирроз
Часткавідгрупизпрогресієюфіброзу(%)
Parvathi Mohan,1 Bruce A. Barton,2 Michael R. Narkewicz,3 Jean P. Molleston,4 Regino P. Gonzalez-Peralta,5
Philip Rosenthal,6 Karen F. Murray,7 Barbara Haber,8 Kathleen B. Schwarz,9 and Zachary D. Goodman. Evaluating Progression of Liver
Disease From Repeat Liver Biopsies in Children With Chronic Hepatitis C: A Retrospective Study. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1580-6.
doi: 10.1002/hep.26519. Epub 2013 Sep 30

9. Предиктори прогресування фіброзу уПредиктори прогресування фіброзу у
дітейдітей ((PEDS-CPEDS-C))
Запальні зміни в печінці та чоловіча статьЗапальні зміни в печінці та чоловіча стать
корелювали з прогресією фіброзукорелювали з прогресією фіброзу
Вірусне навантаження та 1 генотип вірусуВірусне навантаження та 1 генотип вірусу
показали невелику, але достатньо достовірнупоказали невелику, але достатньо достовірну
кореляцію.кореляцію.
Вік, тривалість інфекції, шлях передачі, індекс масиВік, тривалість інфекції, шлях передачі, індекс маси
тіла, а також показник АЛТ, наявність автоімуннихтіла, а також показник АЛТ, наявність автоімунних
антитіл не корелювали з прогресією фіброзу.антитіл не корелювали з прогресією фіброзу.
Parvathi Mohan,1 Bruce A. Barton,2 Michael R. Narkewicz,3 Jean P. Molleston,4 Regino P. Gonzalez-Peralta,5
Philip Rosenthal,6 Karen F. Murray,7 Barbara Haber,8 Kathleen B. Schwarz,9 and Zachary D. Goodman. Evaluating Progression of Liver
Disease From Repeat Liver Biopsies in Children With Chronic Hepatitis C: A Retrospective Study. Hepatology. 2013 Nov;58(5):1580-6.
doi: 10.1002/hep.26519. Epub 2013 Sep 30

10. Індукція фіброгенезу у дітей з ХГСІндукція фіброгенезу у дітей з ХГС
відбувається на фоні:відбувається на фоні:
- посилення апоптозу та апонекрозу- посилення апоптозу та апонекрозу гепатоцитівгепатоцитів, їх, їх
дистрофічних змінахдистрофічних змінах –– стеатоз, гідропічна дистрофія тастеатоз, гідропічна дистрофія та
запалення;запалення;
-- патологічної імунорегуляціїпатологічної імунорегуляції ((дисбаланс в синтезі про- (дисбаланс в синтезі про- (TNFα,TNFα,
IL-2)IL-2) та протизапальних цитокінів (та протизапальних цитокінів (TGF β1TGF β1));;
-- оксидантного стресу;оксидантного стресу;
-- зниження функціональної активності системизниження функціональної активності системи L-L- аргінін-аргінін-NONO
(зменшення синтезу оксиду азоту),(зменшення синтезу оксиду азоту), порушення мікроциркуляціїпорушення мікроциркуляції
( ДУ “ІПАГ АМН України”, 2007)( ДУ “ІПАГ АМН України”, 2007)

11. Морфологічні особливості фіброзу у дітей зМорфологічні особливості фіброзу у дітей з
ХГСХГС
n = 35
ІГАІГА до3 б. –72%, 4-8- 20%; 9-12до3 б. –72%, 4-8- 20%; 9-12
– 8%– 8%
ГІСГІС F1-F2F1-F2 -- 6600%%,, F2-F3 – 40%F2-F3 – 40%
СтеатозСтеатоз 1,1,б – 20%, 2-3б. – 80%б – 20%, 2-3б. – 80%
ГідропічнаГідропічна
дистрофіядистрофія
1 – 2 б. – 76%1 – 2 б. – 76%

12. Мета лікуванняМета лікування
Досягнення елімінації ВГС із кровіДосягнення елімінації ВГС із крові
пацієнта, що запобігає прогресуваннюпацієнта, що запобігає прогресуванню
хронічного гепатиту до кінцевої стадії тахронічного гепатиту до кінцевої стадії та
розвитку ГЦК та ліквідації позапечінковихрозвитку ГЦК та ліквідації позапечінкових
проявів інфекції.проявів інфекції.

13. Мотивація для лікування ХГС вМотивація для лікування ХГС в
дитячому віцідитячому віці
Запобігання прогресування фіброзу та формування ЦП і ГЦК не
лише в дитячому а й в дорослому віці ( 4 – 6% дітей з ВГС
формують ЦП)
Діти з ХГС мають погіршення якості життя та певну соціальну
дезадаптацію, нижчі фізичні, психологічні, когнітивні
характеристики порівняно з неінфікованими
Nydegger A, Srivastava A, J Gastroenterol Hepatol. 2008;23:226–230
Rodrigue JR, Balistreri W, Haber B J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009;48:341–347.
Goodman ZD, Makhlouf HR, Am J Gastroenterol.2003;98:660–663

14. Базові обстеження передБазові обстеження перед
лікуваннямлікуванням
• Виключення коморбідних станів, які обмежуютьпроведення ПВТ
(психіатричні захворювання депресія, ниркова недостатність,
судоми)
• Визначення генотипу та вірусного навантаження
• Дослідження автоантитіл (підвищений рівень ANA, anti LKM1 без
інших ознак АГ не обмежує лікування!!!)
• Контроль за вагітністю у дівчат репродуктивного віку
• Рекомендована біопсія печінки особливо для дітей з 1 генотипом
• Бажано визначення поліморфізму гену IL-28 bPaloma Jara, Loreto Hierro Treatment of Hepatitis C in children Expert Rev Gastroenterol
Hepatol. 2010;4(1):51-61.

15. ЕФЕКТИВНІСТЬ ПРОТИВІРУСНОГОЕФЕКТИВНІСТЬ ПРОТИВІРУСНОГО
ЛІКУВАННЯ У ДІТЕЙ ОБГРУНТОВАНАЛІКУВАННЯ У ДІТЕЙ ОБГРУНТОВАНА

нижчим вірусним навантаженнямнижчим вірусним навантаженням

меншою стадією фіброзуменшою стадією фіброзу

меншою тривалістю інфікуванняменшою тривалістю інфікування

діти старші 1 року мають сильну імуннудіти старші 1 року мають сильну імунну
відповідвідповідьь, яка зберігається в підлітковому віці, яка зберігається в підлітковому віці..
((KK.. B. Schwarz, PB. Schwarz, P.. Mohan, JMohan, J.. of Pediatric Gastrof Pediatric Gastr.. and Nutriand Nutri.2006,.2006, 43:49943:499--505505))

16. Ефективність різних варіантів ПВТ у дітей зЕфективність різних варіантів ПВТ у дітей з
ХГСХГС (відсоток з СВВ)(відсоток з СВВ)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ІФН-а (19 досліджень
1992-2003)
1 геннотип 2-3 генотип
ІФН+рибавірин (6
дослджень 2000-2005)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
ПЕГ ІФН ПЕГ ІФН
+рибавірин
ПЕГ (2-3
генотип)
ПЕГ ІФН
+рибавірин
(2-3 генотип)
Schwarz KB, Gonzalez-Peralta RP,. Gastroenterology. 2011;140:450–458.
González-Peralta RP, Kelly DA, Haber B . Hepatology. 2005;42:1010–1018
Christensson B, Wiebe T, Akesson A, Clin Infect Dis. 2000;30:585–586
Bortolotti F, Giacchino R, Vajro P, Hepatology. 1995;22:1623–1627.

17. Вплив віку дитини на ефективністьВплив віку дитини на ефективність
терапії ХГСтерапії ХГС
34 дитини
ІФН – 3млн х 3 р/тиж. – 2 роки
спостереження
Вік: 3 – 16 років
відповіли на лікування –
6 років
не відповіли на лікування –
14 років
Mazer –Lisewska et al.,Eur.J.Pediatr.,2003

18. 1 – ПЕГ ІФН альфа - 2b
2 - ПЕГ ІФН альфа - 2а
Стійка вірусологічна відповідь за результатами 5
репрезентативних клінічних досліджень використання
комбінації ПЕГ ІФН альфа -2b та альфа - 2a в
комбінаціїї з рибавірином ( 2005 - 2011 роки)
S.Wirth , World J Gastroenterol. Jan 14, 2012; 18(2): 99–104.

19. Ефективність лікування дітей з ХГС ПЕГ ІФН в комбінації з
рибавірином за результатами 5 мультицентрових досліджень
(2005 – 2011 рр.)
S.Wirth , World J Gastroenterol. Jan 14, 2012; 18(2): 99–104.

20. ДІТИ ЗДІТИ З HCVHCV-ІНФЕКЦІЄЮ ДЕМОНСТРУЮТЬ-ІНФЕКЦІЄЮ ДЕМОНСТРУЮТЬ
ВИСОКВИСОКУУ ЧАСТОТЧАСТОТУУ СТІЙКОЇ ВІРУСОЛОГІЧНОЇСТІЙКОЇ ВІРУСОЛОГІЧНОЇ
ВІДПОВІДІ НА ЛІКУВАННЯ ПЕГІНТЕРФЕРОНОМВІДПОВІДІ НА ЛІКУВАННЯ ПЕГІНТЕРФЕРОНОМ
АЛЬФА-2АЛЬФА-2bb зз РИБАВІРИНРИБАВІРИНОМОМ
Всесвітнє, мультицентрове,відкрите дослідженняВсесвітнє, мультицентрове,відкрите дослідження
в якому оціненов якому оцінено ефективністьефективність ,, безпечністьбезпечність, переносимість тиа, переносимість тиа
фармакокінетикафармакокінетика ПЕГІФНПЕГІФНαα 2b2b з рибавіриномз рибавірином уу дітейдітей та підлітківта підлітків
S Wirth, C Ribes-Koninckx, F Bortolotti, L Zancan, P Jara,S Wirth, C Ribes-Koninckx, F Bortolotti, L Zancan, P Jara,
M Shelton,M Shelton, N KerkarN Kerkar, M Galoppo, N Rodriguez-Baez, M Ciocca,, M Galoppo, N Rodriguez-Baez, M Ciocca,
A Lachaux, F Lacaille, T Lang, U Kullmer, WD Huber,A Lachaux, F Lacaille, T Lang, U Kullmer, WD Huber,
T Gonzalez, H Pollack, EM Alonso, P Broue, J Ramakrishna,T Gonzalez, H Pollack, EM Alonso, P Broue, J Ramakrishna,
D Neigut, A del Valle-Segarra, B Hunter, S Noviello, V Sniukiene,D Neigut, A del Valle-Segarra, B Hunter, S Noviello, V Sniukiene,
J Harvey, C Brass, J AlbrechtJ Harvey, C Brass, J Albrecht
S Wirth et al.,AASLD, 2008. Abstract 187

21. S Wirth et al.,AASLD, 2008. Abstract 187
ПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ ТАПРОГРАМА ЛІКУВАННЯ ТА
МОНІТОРИНГУМОНІТОРИНГУ
ПЕГ ІФНПЕГ ІФН αα-2b (60-2b (60 мкгмкг/m² //m² /тижтиж) +) + ребетолребетол (15(15 мгмг// /кг д/кг д))
2в прийома2в прийома
Тривалість лікуванняТривалість лікування
 4848 тижнів для хворих зтижнів для хворих з 1, 4,1, 4, тата 33 генотипом з високимгенотипом з високим
вірусним навантаженнямвірусним навантаженням ((>600000 UL/ml)>600000 UL/ml)
,Припинялось лікування якщо,Припинялось лікування якщо HCV RNAHCV RNA знижувавсязнижувався <2 log<2 log1010 нана
12 ,тижні чи якщо12 ,тижні чи якщо HCV RNAHCV RNA визначалось навизначалось на 2424 тижні лікуваннятижні лікування
 2424 тижні для хворих зХГСтижні для хворих зХГС зз 22 тата 33 генотипами та низькимгенотипами та низьким
вірусним навантаженнямвірусним навантаженням ((<600000 UL/ml)<600000 UL/ml)

22. ВІРУСОЛОГІЧНА ВІДПОВІДЬВІРУСОЛОГІЧНА ВІДПОВІДЬ
60
87
80
60
93
80
53
93
80
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1 ген. 2/3ген 4ген.
12 тиждень кінець лікування стійка вірусологічна відповідь
• Рецидив мав місце лише у дітей з 1 ген: n = 5 (12%)
• Пацієнти з 3 генотипом з високим вірусним навантаженням мали стійку
вірусологічну відповідь через 24 тижні лікування
• Генотип вірусу – головний предиктор відповіді (P = 0.0005)
• Базове вірусне навантаження – головний предиктор відповіді у хворих з 1 ген. (P = 0.0006)
• Висока частота СВВ у дітей з першим генотипом порівняно з дорослими пов”язана з великою
кількістю дітей з низьким вірусним навантаженням

23. S Wirth et al.,AASLD, 2008. Abstract 187
Лікування ПЕГІФНЛікування ПЕГІФН αα-2b-2b тата рибавірином урибавірином у
дітей та підлітків з ХГСдітей та підлітків з ХГС незалежно від вікунезалежно від віку
має:має: доведену ефективність, знижуєдоведену ефективність, знижує
частоту інчастоту ін’’єкційєкцій;; прийнятний профільприйнятний профіль
безпекибезпеки
Висока частота НВН у дітей з першимВисока частота НВН у дітей з першим
генотипом обумовлює кращі результатигенотипом обумовлює кращі результати
лікування при його ранньому початкулікування при його ранньому початку

24. ІНСТРУКЦІЯ
про застосування медичного імунобіологічного препарату
ПЕГАСІС/PEGASYS®
ПЕГ-інтерферон альфа-2а
Показання.
Хронічний гепатит С
Діти віком від 5 років
Лікування хронічного гепатиту С у комбінації з рибавірином у раніше
нелікованих дітей і підлітків віком від 5 років із позитивним аналізом
сироватки на РНК вірусу гепатиту С (ВГС).

25. Дизайн: проспективне, відкрите, багатоцентрове дослідження
CHIPS=Chronic Hepatitis C International Paediatric Study
Пегасіс®
100 мкг/m2
/тижд + Копегус®
15 мг/кг/день
HCV
інфіков.
діти віком
6–17 років,
раніше не
ліковані
(n=65)
Тижні
0 4824 72
спостереженняГенотип 1/4/5/6
СпостереженняГенотип 2/3
Group A
(n=18)
Sokal EM, et al. J Hepatol. 2010; 52:827
Group B
(n=47)
CHIPS: Пегасіс + КопегусCHIPS: Пегасіс + Копегус®®
у дітейу дітей
и підлітків з хронічною HCV інфекцієюи підлітків з хронічною HCV інфекцією

26. 57% 57%
генотип 2/3 (24 тиж) генотип 1/4/5/6 (48 тиж))
Sokal EM, et al. J Hepatol 2010; 52: 827
РВВ
(12 тиж))
ПВВ СВВ
83%
15/18 27/47
94%
17/18 27/47
89%
57%
16/18 27/47n/N
CHIPS: вірусологічна відповідь у дітей таCHIPS: вірусологічна відповідь у дітей та
підлітків на фоні лікуання Пегасіспідлітків на фоні лікуання Пегасіс + Копегус+ Копегус®®
Рівеньвірусологічноївідповіді(%)
60
0
40
80
100
20

27. CHIPS: Переносимість лікування ПегасісCHIPS: Переносимість лікування Пегасіс
+ Копегус+ Копегус®®
Sokal EM, et al. J Hepatol 2010; 52: 827
*Includes fever
†
Includes irritability, depression and change of mood
N number shown at the bottom of each bar
Гриппопод.
с-м
и*
Гол.біль
Б
іль
у
ж
ивотіВ
том
аП
сих.розлади
Д
ерм
атит
Н
удотаа/блю
вання
Зниж
ення
апетиту
Б
езсоння
Б
іль
у
горліД
іарея
Реакція
на
м
ісцівведення
Б
актеріальніускл.Задиш
ка
П
оруш
ення
ф
-ції
щ
ит.зал.-зи
Частота(%)
54
45
38
34 34
29
23 22
18
15 14 14 14
11 11
222935 1215 925 22 1419 10 7 799
30
0
20
50
60
10
40
%

28. Принципи терапії дітей з ХГСПринципи терапії дітей з ХГС
ПегІФНПегІФН α 2аα 2а - Пегасіс- Пегасіс
Дітям та підліткам віком від 5 до 17 років з хронічним гепатитомДітям та підліткам віком від 5 до 17 років з хронічним гепатитом
С і площею поверхні тіла (ППТ) більше 0,7 мС і площею поверхні тіла (ППТ) більше 0,7 м22
рекомендованарекомендована
доза препарату Пегасіс і рибавірину вказана у таблицяхдоза препарату Пегасіс і рибавірину вказана у таблицях
Дітям рекомендується застосовувати препарат Пегасіс уДітям рекомендується застосовувати препарат Пегасіс у
попередньо наповнених шприцахпопередньо наповнених шприцах
Застосування препарату Пегасіс у попередньо наповненихЗастосування препарату Пегасіс у попередньо наповнених
ручках не дозволяє виконати відповідну корекцію дози у дітейручках не дозволяє виконати відповідну корекцію дози у дітей
Пацієнтам, лікування яких розпочинається до дати їхнього 18-Пацієнтам, лікування яких розпочинається до дати їхнього 18-
ліття, слід застосовувати дитячу дозу до завершення лікування.ліття, слід застосовувати дитячу дозу до завершення лікування.

29. Розрахунок дози ПегасісуРозрахунок дози Пегасісу
Для розрахунку площі поверхні тілаДля розрахунку площі поверхні тіла
рекомендується застосовувати рівняннярекомендується застосовувати рівняння
Мостеллера:Мостеллера:
ППТ (м2)= √маса (кг) × ріст (см) ÷ 3600ППТ (м2)= √маса (кг) × ріст (см) ÷ 3600

30. Предиктори відповіді на ПВТ у дітей зПредиктори відповіді на ПВТ у дітей з
ХГСХГС
-- Генотип вірусуГенотип вірусу
2, 3 - 93% СВВ2, 3 - 93% СВВ
1 – 53% СВВ1 – 53% СВВ
4 – 80% СВВ4 – 80% СВВ
-
Для І генотипу РНК НСДля І генотипу РНК НСV (-)V (-) на 4 тижніна 4 тижні
- Базове вірусне навантаження для 1 генотипуБазове вірусне навантаження для 1 генотипу
>> 600х10600х10³³ МОМО//мл – 29% СВВмл – 29% СВВ
<< 600х10600х10³³ МОМО//мл - 72% СВВмл - 72% СВВ
Парентеральний шлях передачіПарентеральний шлях передачі
(вертикальний шлях І генотип – СВВ – 37,5%)(вертикальний шлях І генотип – СВВ – 37,5%)
-- Відсутність імуносупресії, ожирінняВідсутність імуносупресії, ожиріння,,
- Відсутність перевантаження залізом тканини печінки (до 650Відсутність перевантаження залізом тканини печінки (до 650
мкг/г), нормальні рівні феритину та заліза в сироватці кровімкг/г), нормальні рівні феритину та заліза в сироватці крові
Paloma Jara, Loreto Hierro Treatment of Hepatitis C in children Expert Rev Gastroenterol
Hepatol. 2010;4(1):51-61.

31. Побічні ефекти ПВТ (%)Побічні ефекти ПВТ (%)
Schwarz et al, North America,Schwarz et al, North America,
PEG-IFN-a-2a, RBV,PEG-IFN-a-2a, RBV, n=n= 5555
Wirth et al, EuropeWirth et al, Europe
/UnitedStates,/UnitedStates,
PEG-IFN-a-2b, RBV,PEG-IFN-a-2b, RBV,
NN= 1= 10707
грипоподібні проявигрипоподібні прояви 9191 8080
головний більголовний біль 2727 3030
анорексіяанорексія 6262 8282
міалгіяміалгія 3838 1717
нудотанудота 1818
блювотаблювота 2727
схудненнясхуднення 1919
нейтропеніянейтропенія 2727 3333
анеміяанемія 1111
депресіядепресія 44 44
роздратованістьроздратованість 3131 3737
Місцева реакція в зоніМісцева реакція в зоні
інєкціїінєкції
4646 2929
висипкависипка 2020 1717
алопеціяалопеція --

32. ЛІКУВАННЯ ХГС У ДІТЕЙ ЗА ІСНУЮЧИМИЛІКУВАННЯ ХГС У ДІТЕЙ ЗА ІСНУЮЧИМИ
ПРОТОКОЛАМИПРОТОКОЛАМИ
Рекомендована терапія ХГС у дітейРекомендована терапія ХГС у дітей - комбінація- комбінація
пегильованого інтерферонпегильованого інтерферонуу альфа-2b таальфа-2b та
рибавірину.рибавірину.
Єдиним препаратом дозволеним для лікування ХГС уЄдиним препаратом дозволеним для лікування ХГС у
дітейдітей є пегільований інтерферон-α 2b (ПегІнтрон)є пегільований інтерферон-α 2b (ПегІнтрон)
призначається в дозіпризначається в дозі 60 мкг/м60 мкг/м22
пш 1 раз на тиждень + рибавіринпш 1 раз на тиждень + рибавірин
в дозів дозі 15 мг/кг двічі на день. Курс лікування 24 тижні для15 мг/кг двічі на день. Курс лікування 24 тижні для
хворих з 2 та 3 генотипом вірусу та 48 тижнів для пацієнтів зхворих з 2 та 3 генотипом вірусу та 48 тижнів для пацієнтів з
1 генотипом1 генотипом HCVHCV
Наказ МОЗ України № 59 , від 29.01.2013,
Наказ МОЗ України №233 від 02.04.2014

33. Лікування дітей відповідно до тяжкостіЛікування дітей відповідно до тяжкості
захворювання та генотипу вірусузахворювання та генотипу вірусу
СтупіньСтупінь
тяжкостітяжкості
Генотип ВГСГенотип ВГС
11 22 33 44 55 66
ЛегкийЛегкий ЗважитиЗважити
ризикиризики
лікуваннялікування
ЛікуванняЛікування Зважити ризики лікуванняЗважити ризики лікування
Помірний ЛікуванняПомірний Лікування
Тяжкий ЛікуванняТяжкий Лікування
(Наказ МОЗ України №233 від 02.04.2014)

34. Нові можливості лікування ХГСНові можливості лікування ХГС
Сімепревір (ТМС435, Olysio ) – інгібітор NS3/4A протеази,для
лікування 1 генотипу HCV в комбінації з ПЕГІФН та рибавірином, або в
комбінації з іншими препаратами прямої противірусної дії (софосбувір
та ін.) затверджений FDA в листопаді 2013
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection". Journal of Hepatology 55 (2): 245–
64.
Yau AH, Yoshida EM (September 2014). "Hepatitis C drugs: the end of the pegylated interferon era and the
emergence of all-oral interferon-free antiviral regimens: a concise review". Can J Gastroenterol Hepatol 28 (8):
445–51.
Cофосбувір ( совальді) – нуклеотидний аналог, інгібітор синтезу вірусної
РНК полімерази (дефектний субстрат для протеїну NS5B) низька частота
развитку побічних эфектів, відносно короткий період лікування, високий рівень
досягнення СВВ у хворих з різними генотипами вірусу в комбінації з
рибавірином , чи в вигляді потрійної терапії з ПЕГІФН для 1 ген.)
затверджений FDA в грудні 2013.
Харвані – комбінація софосбувіра 400 мгз інгібітором вірусного протеїну
NS5a ледіпасвіром 90 мг для лікування 1генотипу ВГС 100% ефективність
Затверджено FDA в жовтні 2014

35. Перспективи лікування ХГС уПерспективи лікування ХГС у
дітей - 1дітей - 1
Відкрите мультицентрове мультикогортне дослідження безпечності
та ефективності софосбувіра + рибавірин у підлітків та дітей з
хронічною HCV-інфекцією 2 та 3 генотипом
NCT02175758
Розпочато 07.2014
закінчення 05.2018
Мета – дослідження фармакокінетики (7 днів), противірусної ефективності,
безпечності та переносимості софосбувіра та рибавірина протягом 12,
24 тижнів лікування у дітей з ХГС 2 та 3 генотипом вірусу
Дизайн - хворі з 2 генотипом лікування протягом 12 тижнів (гр.1 12-17 років;
гр.2 – 3 -11 років)
хворі з 3 генотипом – лікування протягом 24 тижнів (гр.1 12-17 років;
гр.2 – 3 -11 років)
софосбувір – 400мг , рибавірин 1400 (розрахунок відповідно до
маси тіла) в день

36. Перспективи лікування ХГС уПерспективи лікування ХГС у
дітей - 2дітей - 2
Відкрите мультицентрове мультикогортне дослідження безпечності
та ефективності ледіпасвіра/софісбувіра в фіксованій дозовій
комбінації у підлітків та дітей з ХГС ( NCT0224982)
Розпочато 11.2014
закінчення 06.2018
Мета – дослідження фармакокінетики (10 днів), противірусної
ефективності, безпечності та переносимості ледіпасвіра/софісбувіра в
фіксованій дозовій комбінації протягом 12 тижнів лікування у дітей з ХГС
Дизайн – група 1 - 12-17 років лікування протягом 12 тижнів
група 2 - 3 - 11 років лікування протягом 12 тижнів
ледіпасвір/софісбувір – 90 мг/400мг табл. один раз на добу,

37. ВисновкиВисновки

Прогресування ХГС є нелінійним процесом і тривалість інфікуванняПрогресування ХГС є нелінійним процесом і тривалість інфікування
не завжди є критерієм ступеня фіброзних змін в печінці.не завжди є критерієм ступеня фіброзних змін в печінці.

Проведення противірусної терапії (пегільований інтерферонПроведення противірусної терапії (пегільований інтерферон αα 2а2а
(Пегасіс)(Пегасіс) чичи 2b в комбінації з рибавірином) сьогодні є2b в комбінації з рибавірином) сьогодні є
безальтернативним методом стримування прогресування ХГС убезальтернативним методом стримування прогресування ХГС у
дітей .дітей .

Враховуючи факт можливого швидкого прогресування фіброзу уВраховуючи факт можливого швидкого прогресування фіброзу у
дітей з ХГС відтерміновувати ПВТ варто не більш ніж на два рокидітей з ХГС відтерміновувати ПВТ варто не більш ніж на два роки
(критерій прийняття рішення – повторна біопсія печінки)(критерій прийняття рішення – повторна біопсія печінки)