Проф.Крючко Т.А., к.мед.н. Несина И.Н.

1. Проф.Крючко Т.А.,
к.мед.н. Несина И.Н.
«Актуальные вопросы детской
гастроэнтерологии и
нутрициологии»,
26 ноября 2015 г., г. Киев

2. Эпидемиологические аспекты ГЭРБ
0
20
40
60
80
100
Азия Европа США
Рефлюкс-
эзофагит
Эндоскопически
негативная
ГЭРБ
Эндоскопическаяструктура
ГЭРБ(%)
10%
29%
47%90%
71%
53%
Robinson, 1998; Fujiwara, 2005; Galmiche, 1997; Kang , 2012Friedenberg F.K., 2013
Распространенность ГЭРБ*
~10% ~18% ~20,8%
*GERD variable definition
* - наличие изжоги и/или регургитации 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 мес.

3. ГЭРБ : Украина
 Статистическая регистрация ГЭРБ с 2009 года;
 В 2009 году в Украине было зарегистирировано 31 190
больных, впервые обратившихся - 10 875 человек.
 За последние 3 года заболеваемость ГЭРБ в Украине
выросла на 39,3 % .
 Единичные эпидемиологические исследования, которые
проводились в Украине свидетельствуют, что в
организованной популяции взрослых людей на основании
жалоб распространенность ГЭРБ составляет 30 %: 25,1 % –
у мужчин, 39,1 % – у женщин.
 Типичные жалобы (изжога, регургитация) ежедневно
испытывают 3,3 %, раз в день – 17,3 %, раз в месяц – 9,4 %
населения общей популяции.
Харченко Н.В., Ткач С.М., 2013

4. ГЭРБ У ДЕТЕЙ: актуальность
 Среди заболеваний пищевода доля гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни составляет около 75%.
 В структуре поражения пищевода у детей 37% приходится на
рефлюкс-эзофагит, около 60% занимает эндоскопически
негативная рефлюксная болезнь, а с 8-летнего возраста
констатируется подтвержденное биопсией развитие пищевода
Барретта с настоящей кишечной метаплазией
 Среди детей, подвергшихся эндоскопическому исследованию,
признаки ГЭР обнаруживают у 18-25%. (Щербаков П.Л., 2013)

5. ГЭРБ У ДЕТЕЙ : факторы,
способствующие развитию
 1) нарушение режима и качества питания (переедание, обильное питье во
время еды; газированные напитки, кислые продукты, мята, укроп;
привычка ложиться после еды);
 2) состояния, сопровождающиеся повышением интраабдоминального
давления (запоры, неадекватная физическая нагрузка, длительное
наклонное положение туловища и т.д.);
 3) респираторная патология (бронхиальная астма, муковисцидоз,
рецидивирующий бронхит и т.д.);
 4) некоторые лекарственные препараты (холинолитики, седативные и
снотворные средства,βадреноблокаторы, нитраты и т.д.);
 5) некоторые продукты питания (кофе, газированные напитки,
 жевательная резинка, кислые блюда, жирная пища и др.);
 6) курение, алкоголь;
 7) СГПОД;
 8) вирусная инфекция (в т.ч. герпетическая), грибковые
поражения пищевода.

6. По данным ВОЗ - 177 млн. детей во всем мире угрожают
заболевания, связанные с ожирением.
По прогнозам экспертов ВОЗ в 2015 году 2,3 млрд. детей
старше 15 лет будут испытывать проблемы, связанные с
лишним весом.
Эпидемия ожирения у детей
В 2013 году во всем мире
около 43 миллионов детей в
возрасте до 5 лет имели
избыточный вес.
В ЕС свыше 21,7 миллиона
детей страдают ожирением, и
с каждым годом их число
увеличивается на 400 тысяч.
Lobstein T., Jackson-Leach R. 2014

7. Отрицательные свойства
продуктов fast-foods
 Высокая энергетическая ценность.
 Высокое содержание насыщенных жиров.
 Высокое содержание поваренной соли.
 Наличие продуктов перекисного окисления жиров,
меланоидинов, акриламидов и других соединений,
оказывающих раздражающее действие на слизистую
желудка и кишечника.

8. В России избыточная
масса выявлена у
11 % мальчиков и
8 % девочек (всего –
2,7 млн. подростков)
В мире избыточной
массой тела
страдают 155 млн.
детей школьного
возраста

9. Нарушение режима питания 15-37%
Редкое употребление:
молока и молочных продуктов 36,0-38,1%
мяса и мясных продуктов 33,9-38,4%
овощей и фруктов 29,3-35,1%
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков», 2014 г.
Особенности питания школьников

10. ХЛЕБ И ДРУГИЕ
ЗЛАКОВЫЕ,
КАРТОФЕЛЬ
ОВОЩИ
И ФРУКТЫ
МОЛОКО И
МОЛОЧНЫЕ
ПРОДУКТЫ
(2-3 ПОРЦИИ В ДЕНЬ)
МЯСО, РЫБА,
ЯЙЦА, БОБЫ,
ОРЕХИ
ЖИРЫ И СЛАДОСТИ
Современное
питание
школьника

11. Структура питания
Питание в
выходные дни
Рекомендуемые
Нормы потребления
Питание в
будние дни

12. Современное понимание патофизиологии ГЭРБ:
концепция кислотного кармана
 С патофизиологической точки зрения ГЭРБ - это
кислотозависимое заболевание, развивающееся
на фоне первичного нарушения двигательной
функции верхних отделов пищеварительного
тракта. В патогенезе НЭРБ важную роль
играют особенности слизистой оболочки
пищевода.

13. Особое значение в настоящее время придается некислотному (слабокислому
или щелочному) рефлюксу, который клинически чаще всего проявляется
регургитацией и хроническим кашлем
Кислотный рефлюкс -
снижение рН в пищеводе
до уровня 4,0 и менее
вследствие попадания в
его полость
преимущественно кислого
желудочного содержимого
(с экспозицией
рефлюктата более 5
минут). Главные
повреждающие агенты:
пепсин и соляная кислота
желудка.
Смешанный рефлюкс -
комбинация двух
представленных вариантов.
Щелочной рефлюкс - повышение рН в
пищеводе до уровня более 7,5 при попадании
в его полость преимущественно
дуоденального содержимого. Главные
повреждающие агенты: компоненты желчи
(желчные кислоты, лизолецитин) и
панкреатического сока (панкреатические
ферменты)
Патологический ГЭР (основа формирования
ГЭРБ как нозологической единицы)

14. Критерии диагностики клинико-патогенетического
варианта ГЭРБ при преобладании ДГЭР:
 щелочные рефлюксы в пищевод с примесью компонентов
дуоденального содержимого независимо от уровня
базального желудочного кислотообразования
 сочетание гастростаза и дуоденального дискинеза с
дискоординацией антродуоденальной пропульсивной
активности;
 предшествующие заболевания желчевыводящих путей,
ожирение, пищевое предпочтение высококалорийных
блюд;
 ведущее значение в клинике сочетания изжоги с
билиарной и желудочной диспепсией, а при
экстраэзофагеальной симптоматике – поражения
бронхолёгочной системы.
Джулай Г.С., Секарёва Е.В.,2012

15. УНИФИЦИРОВАННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОЙ,
ВТОРИЧНОЙ (СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
пациентам с гасттроэзофагеальной
рефлюксной болезнью
(Приказ МОЗ Украини №943 от 31.10.2013)
 Назначение ИПП:
 Если нет видимых поражений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или
диагностирован рефлюкс-эзофагит степени А, В; продолжительность
основного курса лечения – от 4 до 8 недель;
 при эрозивном рефлюкс-эзофагите степени С, D – курс лечения не менее 8
недель;
 при отсутствии у пациента ответа – двойные дозы ИПП, курс лечения – 8
– 12 недель.
 Назначение урсодезоксихолевой кислоты на протяжении 1-2 месяцев,
сорбентов на протяжении 10 дней –при наличии смешанного
рефлюктата.
 Назначение стимуляторов перистальтики на протяжении 1-2 месяцев при
наличии нарушений моторики гастродуоденальной зоны.

16. Рекомендации больным с ГЭРБ по изменению образа жизни
Современная стратегия лечения ГЭРБ у детей
Спать с поднятым головным концом Уменьшает закисление пищевода
Диетические ограничения:
снизить содержание жира;
Повысить содержание белка;
снизить обьем пищи;
избегать раздражающих СО
пробуктов
Жири снижают давление НПС
Белки повышают давление НПС;
Уменьшается обьем желудочного
содержимого
Снизить вес Избыточный вес- причина рефлюкса
Избегать глубоких наклонов Повышают внутрибрюшное
давление и усиливают рефлюкс
Избегать приема лекарственных
средств (седативных,
холинолитиков, транквилизаторов,
снотворных и др.)
Замедляют перистальтику пищевода
Курение, алкоголь Снижают давление НПС

17. Современная стратегия лечения ГЭРБ у детей
 ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІ степени:
Прокинетики -3-4 нед. + блокаторы Н2-гистаминовых
рецепторов или ИПП - 2-3 недели, альгинаты
ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом ІІІ-IV степени:
Прокинетики + ИПП + альгинаты и
цитопротекторы
ГЭРБ без эзофагита (НЭРБ)
Рефлюкс –эзофагит І степени :
Прокинетики + антациды или альгинаты 2-3 нед.
Унифицированный протокол (приказ МОЗ Украины №59)

18. ИПП в терапии ГЭРБ
Подавление кислотопродукции желудка ИПП:
 Уменьшение скорости и объема секреции соляной
кислоты
 Повышение рН>4 – снижение активности пепсина
 Снижение повреждающего потенциала желчных
кислот, лизолецитина и т.д. без соляной кислоты и
активного пепсина
Лечение повреждений
слизистой оболочки
пищевода
Улучшение самочувствия и качества жизни
Уменьшение объема и модификация состава
рефлюктанта
Контроль
симптомов
заболевания

19. Причины сохранения симптомов при
лечении антисекреторными препаратами
 проблемы комплаенса (не соблюдение пациентами
рекомендаций врача по дозе и времени приема ИПП),
 сниженная биодоступность и ускоренный метаболизм ИПП
 висцеральная гиперчувствительность на фоне психической
дезадаптации (сопутствующие функциональные заболевания
кишечника),
 у больного не ГЭРБ (эозинофильный эзофагит, грибковый
эзофагит и т.д.)
 наличие слабокислого и щелочного (дуоденогастрального
или желчного) рефлюксов, задержка опорожнения желудка
Fass R. Persistent heartburn in a patient on proton-pump inhibitor.
Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2008;6:393-400

20. Цель исследования
Клиническая оценка эффективности применения
препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в
качестве средства оптимизации терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

21. Дизайн исследования
Пациенты
с НЭРБ
Пациенты с рефлюкс-
эзофагитом
n = 72* n = 24*
Дети и подростки возрастом от 8 до 17 лет
* Обследование проводилось на базе гастроентерологического отделения и
поликлинического отделения ПОДКБ

22. Собственные исследования
Диагноз ГЭРБ верифицировали на основании
 Жалоб пациента, анамнестических данных, данных объективного
обследования (пациенты вели дневник, в котором до начали терапии и
ежедневно отмечали выраженность симптомов ГЭРБ по 3-бальной шкале
Likert)
 данных ЭФГДС, интрагастральной рН метрии (за период мониторинга
определяли общее количество щелочных забросов с рН>5 и количество
продолжительных щелочных периодов- количество щелочных волн
длительностью больше 5 мин.)
 по показаниям проводились консультации специалистов (кардиолога,
невролога, психолога, эндокринолога) и назначенные ими исследования.
 ЭКГ
 Назначение терапии проводилось в соответствии с протоколом МОЗ №59.
 Критерии эффективности лечения: динамика клинических проявлений,
динамика эндоскопических показателей, динамика показателей
интрагастральной рН-метрии, отсутствие побочных эффектов препарата.

23. Группы наблюдения
Группы
наблюдения
Базисная
терапия
n = 50
Базисная
терапия+
УДХК
(суспензия)
n = 46*
Мальчики 22 19
Девочки 28 27
Возраст 12,3±3,5 11,6±2,3
ИМТ, кг/м2 (М+SD) 22,8±1,3 22,3±0,9
•Группы сопоставимы по полу и возрасту
* Урсодезоксихолевая кислота в виде суспензии назначалась в дозе
10-15 мг/кг массы в 2 приема на протяжении 4 недель

24. Собственные исследования
n=234
Распространенность изжоги у
пациентов гастро-
энтерологического стационара
54,6%
ежедневно
еженедельно
ежемесячно
реже 1 раза/мес
нет изжоги
41,8%
16,2%
22,2%
11,1%
5,1%

25. Собственные исследования
Длительность изжоги
49% 36%
менее года
более года
1-3 лет
15%

26. Общая характеристика больных, включенных в
исследование
63%
21,7%15,3%
8-10 лет 11-14 лет 15-17 лет
42,7%57,3%
мужской женский
Распределение по возрасту Распределение по полу
8

27. Характеристика симптомов в группах
исследования до начала терапии, %
64 63
26
36
68
75,2
72 76,1
0
20
40
60
80
Изжога Тошнота,
рвота
Горечь во
рту
Боль в
эпигастрии
Первая группа Вторая группа
%
*
*- уровень значимости при сравнении групп
*

28. Динамика выявления дуодено-гастрального рефлюкса, %
(по данным ЭФГДС и рН-метрии)
58
65,2
34
26
0
20
40
60
80
До лечения После лечения
Базисная терапия Базисная терапия и УДХК
%
*
*- уровень значимости при сравнении групп
*

29. 0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 8
изжога
отрыжка
кислым
горечь во рту
боль в
эпигастрии
недели
%пациентов
Сравнительная характеристика динамики симптомов
(средние значения в баллах) у больных ГЭРБ
(базисная терапия)

30. 0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 8
изжога
отрыжка
кислым
горечь во рту
боль в
эпигастрии
недели
%пациентов
Сравнительная характеристика динамики симптомов
(средние значения в баллах) у больных ГЭРБ
(базисная терапия и УДХК)

31. Результаты исследования
Купирование клинических симптомов ГЭРБ у детей с
неэрозивной ГЭРБ через 14 дней
54,2
25
0
1 0
20
30
40
50
60
Базисная терапия и УДХК
Базисная терапия

32. Эффективность применения УДХК у детей в
зависимости от типа рефлюкса
*
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
2 недели 4 недели
Смешанный с щелочным комп. Смешанный с кислым комп
Щелочной рефлюкс
Эффективностьтерапиис
УДХК,%

33. Длительность наблюдения 6 месяцев
20
40
60
80
0
100
Ремиссия ГЭРБ через 6 месяцев
после терапии
Смешанный рефлюкс
tзаг
pH>7 от 15 - 25%
Щелочной
рефлюкс
Смешанный рефлюкс
tзаг
pH>7 від 48-75%
Базисная
терапия
Базисная
терапия
УДХК УДХК Базисная
терапия
УДХК

34. УДХК (суспензия)в
терапии ГЭРБ
Вытесняет агрессивные (гидрофобные) желчные кислоты из
пула желчных кислот за счет конкурентного захвата
рецепторами в подвздошной кишке, оказывает холеретический
эффект.
Обладая
цитопротективными,
холеретическими и холелитиче
скими эффектами, УДХК
уменьшает повреждающее
действие рефлюктата на
слизистую оболочку пищевода.
Улучшение желчеоотока с применением холеретиков – еще один путь к
восстановлению функциональной активности билиарного тракта,
уменьшающий явления ДГР и, соответственно, ДГЭР
УДХК также оказывает
цитопротективный эффект:
она встраивается в
фосфолипидный слой клеточной
мембраны, что приводит к
стабилизации последней и
повышению устойчивости к
повреждающим факторам.

35. Выводы
 Таким образом, несмотря на целый ряд применяемых
лекарственных препаратов и успехи в понимании
многокомпонентного патогенеза заболевания, лечение ГЭРБ
до сих пор остается непростой задачей. Комплексный
подход позволяет повысить эффективность терапии,
снизить риск развития осложнений, уменьшить
выраженность клинических проявлений и улучшить
качество жизни больных.
 Оптимизация и повышение эффективности терапии ГЭРБ
должны носить персонализированный характер, учитывать
физиологические особенности пациента, а также
нормализацию образа жизни и питания.

36. Выводы
 Благодаря купированию клинической
симптоматики, благотворному влиянию на
слизистую оболочку, а так же целому ряду
биохимических эффектов, направленных на
цитопротекцию назначение УДХК следует
считать патогенетически обоснованным
при ГЭРБ с билиарным рефлюксом.
 Отсутствие побочных эффектов и
хорошая переносимость УДХК дают
возможность рекомендовать включение
ее в протоколы лечения детей с ГЭРБ.

37. Благодарю за внимание
(