д.м.н., профессор Белоусова О.Ю. заведующая кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО Председатель Харьковской областной ассоциации детских гастроэнтерологов и нутрициологов

1. "Дифференцированный подход к назначению
пробиотиков при коррекции
гастроинтестинальных расстройств у детей
раннего возраста"
д.м.н., профессор Белоусова О.Ю.
заведующая кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО
Председатель Харьковской областной ассоциации детских гастроэнтерологов и
нутрициологов

2. UEG Week 2015 in Barcelona:
 Каждый 2 житель нашей планеты страдает ФД, ФЗ ЖП, СРК,
которые существенно ухудшают качество жизни.
 Во всем мире на диагностику и лечение ФЗ ЖКТ ежегодно
тратятся сотни миллионов долларов.
 Около миллиарда жителей нашей планеты страдают от
абдоминальной боли.
 Около 75% времени гастроэнтерологов уходит на лечение
ФГР.
23 Европейская Гастронеделя,
Барселона, Испания 18-26
октября 2015 г.

3. Среди многочисленных определений понятия «функциональные заболевания пищеварительной
системы» наиболее удачным, на наш взгляд, является сделанное известными российскими
гастроэнтерологами В.Т.Ивашкиным и А.А.Шептулиным:
«В гастроэнтерологии функциональные заболевания – это различные устойчивые комбинации
хронических и (или) рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушении
двигательной функции и чувствительности, которые не находят в настоящее время объяснения
известными морфологическими или метаболическими изменениями».
Drossman, 1994: Функциональными нарушениями является разнообразная
комбинация гастроинтестинальных симптомов без структурных или
биохимических нарушений.
Уязвимость всех определений ФГР
заключается в их зависимости от текущего
уровня наших знаний и возможностей
методов исследования, которые не
позволяют выявить те или иные
структурные нарушения, подвергая
сомнению сам факт существования этой
группы заболеваний.
Функциональные гастроинтестинальные расстройства

4. В патогенезе
функциональных
нарушений верхних
отделов ЖКТ играют
роль увеличение
времени расслабления
кардиального
сфинктера, снижение
эвакуаторной функции
желудка, нарушение
координации моторики
желудка и ДПК
- халазия кардии
- ГЭР
- пилороспазм
- регургитация
В патогенезе
функциональных
нарушений
нижних отделов
кишечника
большую роль
играют роль
снижение
перистальтическо
й активности
кишечника
- дишезия,
функциональные
запоры
Скорость перисталь-
тической волны в два
раза ниже, чем у
взрослых!

5. G. Детские функциональные гастроинтестинальные расстройства:
Новорожденные/Дети раннего возраста
G1. Регургитация у младенцев (Infant Regurgitation или
младенческая регургитация)
G2. Синдром руминации у младенцев (Infant Rumination
Syndrome)
G3. Синдром циклической рвоты (Cyclic Vomiting Syndrome)
G4. Колики у младенцев (или младенческие колики - Infant
Colic)
G5. Функциональная диарея (Functional Diarrhea)
G6. Дишезия у младенцев (младенческая дишезия
- Infant Dyschezia)
G7. Функциональный запор (Functional Constipation)
• Главная особенность Римского консенсуса III - базирование
классификации и критериев ФГР на клинических симптомах,
о которых могут сообщить ребенок или его родители.
Детские колики, ГЭР и запоры
являются наиболее
распространенными
функциональными
желудочно-кишечными
расстройствами, с которыми
обращаются к педиатру в
течение первых 6 месяцев
жизни ребенка, что, в свою
очередь, часто приводит к
госпитализации, применению
лекарственных
препаратов, а также
эмоциональной
нестабильности в семье.

6. Диагностика ФГР часто вызывает значительные
трудности у практических врачей, зачастую приводя к
большому числу ненужных обследований, а главное – к
применению нерациональной, «избыточной»
фармакотерапии.
 Ферментные препараты
 Фитопрепраты
 Прокинетики
 Кишечные антисептики
 Фаги
 Антибактериальные препараты
ФГР в ранних возрастных
периодах считаются
самоизлечимыми
клиническими состояниями

7. Результатом высокой чувствительности и проницаемости
слизистой оболочки и изменения баланса микрофлоры в
кишечнике, возникающих вследствие длительного
протекания ФГР, может быть формирование нейрогенного
воспаления слизистой и изменения сигнала оси
«кишка-мозг-микробиота».
инфантильная колика в
анамнезе
мигрень
(вероятность развития мигрени
значительно выше).
запор или дишезия
развитие длительной висцеральной
гиперчувствительности и когнитивной
соматосенсорной амплификации
ФГР являются ранними травматическими
состояниями, которые в дальнейшем становятся
причиной различных заболеваний.

8. Микробиота – наше всё!
Научные достижения и
клинические наблюдения
свидетельствуют, что
микробиоценоз хозяина является
его интегральной частью,
своеобразным
экстракорпоральным органом,
играющим важную роль в
физиологии человека и животных.
Связь с хозяином настолько
специфична, что любое изменение
в балансе между микрофлорой и
организмом может привести к
болезни.
Современные данные дают основание полагать, что изменения со стороны микробиоты
являются одним из важнейших звеньев формирования патологического процесса при ФГР у
детей, наряду с нарушениями нервной регуляции пищеварения и иммунологическими
расстройствами, причем в ряде случаев именно они могут послужить пусковым механизмом
патологического процесса.

9. Согласно обзору, опубликованному Римским фондом в
2013 году, помимо газов, микроогранизмы
продуцируют большое количество биологически
активных веществ, способствующих усилению
кишечной проницаемости, влияющих на моторику,
восприятие боли, а также вызывающих
микровоспаление (Bures J. et al., 2010).
Следовательно, изменения со стороны микробиоты
следует рассматривать не только как клинико-
микробиологический синдром, но и как один из важнейших
факторов риска развития ФГР у детей.
Необходимость коррекции изменений
кишечного биотопа на всех этапах
наблюдения за больным очевидна.
Коррекция должна быть адекватной
Evidence-based medicine
методы, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях

10. «Дисбиоз» (термин, ранее принятый на территории
стран бывшего СССР и понимавшийся как
лабораторно-клинический синдром, выявляемый на
основании анализа кала на очень ограниченный
перечень микроорганизмов).
После получения первых результатов
международного проекта, стартовавшего в 2007 году
для изучения микробных ассоциаций (микробиома)
у здоровых и больных людей с выделением
соответствующего энтеротипа и расшифровкой
микробного генома методами секвенирования,
термин «дисбиоз» окончательно утратил свою
легитимность
«Human microbiome project»
Новейшие данные, полученные в результате
реализации этого проекта, доказывают влияние
метагенома (генов микробиоты) на экспрессию генов
человека с формированием тех или иных позитивных
влияний микробиома на состояние здоровья
«Синдром избыточного роста
бактерий»
(относится к тонкому кишечнику,
тогда как кишечный дисбиоз
отражает микробный пейзаж
толстой кишки, кроме того при
кишечном дисбиозе имеет место
снижение уровня облигатной
микрофлоры, а не ее рост.

11. иммуноферментный метод определения уровня антител в
сыворотке крови к представителям нормальной микрофлоры,
доказывающий взаимосвязь высокого уровня АТ с высокой
активностью и тотальным поражением толстой кишки.
иммуноферментный анализ кала для выявления
токсина А или токсинов А и В к разного рода бактериям
бактериологическое исследование фекалий
(специфичность не более 29%)
Методы секвенирования, позволяющие выделить соответствующий энтеротип и
расшифровать микробный геном
изучение метаболитов микрофлоры с помощью
газожидкостной хроматографии фекалий
(содержание короткоцепочных жирных кислот)

12. Учитывая то, что методы секвенирования ещё
недостаточно доступны для практической медицины, об
использовании пробиотиков в лечении хронических
заболеваний кишечника можно говорить с точки зрения
наличия большого положительного ЭМПИРИЧЕСКОГО
опыта применения микроорганизмов с подтверждённой
пробиотической активностью при различный состояниях
Только доказавшие свою клиническую эффективность в плацебо-контролируемых
исследованиях штаммы могут быть использованы для производства пробиотиков !
Пробиотики. Gideline
 Должны быть фено- и генотипически классифицируемыми
 Не должны обладать патогенностъю
 Должны сохраняться живыми
 Должны быть кислотоустойчивыми или должны
быть заключены в кислотоустойчивую капсулу
 Способны к адгезии к кишечному эпителию
 Способны к колонизации кишечника
 Должны быть безопасными
На протяжении последних лет
существуют основанные на научно-
доказательных данных стандарты и
алгоритмы по внедрению в жизнь и
использованию пробиотиков, которые
нельзя не принимать во внимание и
нельзя не учитывать
КЛЮЧЕВЫЕ КРИТЕРИИ ДЛЯ ВЫБОРА
ПРОБИОТИКА
В соответствии с Международным пособием по
пробиотикам и пребиотикам
HANDBOOK «PROBIOTICS AND PREBIOTICS», 2008
В состав пробиотика должен входить один вид
микроорганизмов!!!

13. The American Gastroenterological Association
www.gastro.org.
Разные штаммы могут быть по-разному полезными
для различных органов вашего тела
Исследователи все еще не определили окончательно, какой из пробиотиков
должен быть использован для конкретного заболеваний или состояния.
Не все пробиотики одинаковы и не все работают одинаково
Пока не известно, безопасны ли они для пациентов с тяжелыми
нарушениями иммунной системы
Необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет
сделать окончательный вывод о безопасности пробиотиков в целом или об
отдельных видах и штаммах. Будущие исследования покажут, могут ли
пробиотики использоваться для лечения заболеваний, являются ли они
безопасными для применения в течение длительного времени, и допустимо
ли принимать слишком много пробиотиков. Эти исследования также дадут
нам указания, какие пробиотики необходимо применять при различных
проблемах со здоровьем, а какие являются потенциально опасными.
Необходимость дифференцированного, взвешенного и
обдуманного подхода к выбору пробиотических
штаммов, используемых для лечения той или иной
патологии, становится очевидным, тем более в тех
случаях, когда идет речь о детях раннего возраста,
страдающих ФГР.

14. Sacchromyces boulardii,
Bacillus clausii – эффективны
для купирования острых
гастроэнтероколитов и для
эрадикации Clostridium
difficile
Escherichia coli Nissle
штамм, доказавший
свою эффективность
для поддержания
ремиссии ЯК
Lactobacillus rhamnosus и
Lactobacillus casei могут
быть полезны при лечении
диареи, вызванной
ротавирусной инфекцией
В чем заключается дифференцированный подход?

15. Эффективность и безопасность L.reuteri Protectis DSM17938 для человека подтверждена в 137 клинических
исследованиях в различных клиниках по всему миру (данные на май 2015 года), на более чем 11 000 участников
различных возрастов
(37 – исследования 5 000 детей в возрасте 0–3 лет жизни; 7 – исследования у более чем 1500 недоношенных
новорожденных).
Lactobacillus reuteri Protectis
DSM17938
(родительский штамм ATCC 55730)
Наиболее изученный и универсальный штамм бактерий,
отвечающий современным требованиям
Продовольственной и сельскохозяйственной
организации при ООН (Food and Agriculture Оrganization
of the United Nations-FAO – Комиссии по стандартам
качества и безопасности пищевых продуктов и
лекарств) и ВОЗ (2002г).
 Данные исследований размещены на
сайте (ClinTrials.gov (U.S. National institutes of Health)
 Соответствие требованиям CONSORT *
 Публикации в авторитетных экспертных
журналах 76 статей (июнь 2015):
* CONSORT – Единые стандарты представления результатов
рандомизированных контролируемых исследований.

16. L. reuteri Protectis
колонизируют весь
пищеварительный тракт,
начиная с ротовой полости
Представитель естественной
микрофлоры кишечника.
Первоначально была
выделена из грудного молока.
L. reuteri Protectis
способны сохранять
жизнедеятельность в
присутствии
кислорода, соляной
кислоты желудка,
желчи и
пищеварительных
ферментов верхнего
отдела тонкого
кишечника.
В чем заключается
универсальность?

17. L. reuteri Protectis синтезируют специфические антимикробные соединения
рейтероциклин и реутерин, подавляющие рост различных патогенов желудка и
кишечника. Уменьшаются процессы брожения и газообразования в ЖКТ

18. Ca D3
Молочная кислота Уксусная кислотаПерекись водорода
MgФосфаты
L. reuteri Protectis выделяют вещества, поддерживающие жизнедеятельность других
полезных бактерий (лактобактерий и бифидобактерий): молочную, уксусную кислоты,
перекись водорода
Благодаря этому улучшается всасывание из просвета кишечника витаминов,
микроэлементов.

19. 2014, 24 октября: Эффективность L. Reuteri Protectis при коликах доказана в
рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролированном исследовании (52
ребенка, Северная Америка)
2013: Эффективность применения L. reuteri для коррекции функциональных
гастроинтестинальных расстройств Szajewska et al. (80 детей, Польша)
2010: Эффективность L. Reuteri при
коликах доказана в
рандомизированном, двойном
слепом, плацебо-контролированном
исследовании (Savino F., Италия)
Уменьшение времени
плача детей,
страдающих коликами,
в группе L. Reuteri,
больше чем в 2,5 раза
Savino F, Cordisco L, Tarasco V, Palumeri E, Calabrese R,
Oggero R, Roos S, Matteuzzi D. Lactobacillus reuteri DSM 17
938 in infantile colic: A randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Pediatrics 2010;126: e526-e533.
The Journal of Peadiatrics (JAMA PEDIATRICS)
Официальный международный медицинский журнал
Американской академии педиатрии.
2012: Исследование по взаимосвязи
результатов лечения кишечной колики у
детей с использованием L. Reuteri со
снижением частоты послеродовой
депрессии у матерей
(N. Karadag, D. Dilli et al. Турция)

20. В исследовании принимали участие 589 детей, которые были случайным образом распределены на 2
группы, одна из которых получала пробиотик содержащий L. reuteri DSM 17938, другая — плацебо,
ежедневно в течение 90 дней. Фиксировались количество эпизодов регургитации, продолжительность
плача, количество опорожнений. Установлены значительные различия в состоянии детей в основной
группе и группе плацебо в 3-х месячном возрасте: средняя продолжительность времени плача,
среднее количество срыгиваний в день, среднее количество опорожнений в день.
JAMA Pediatrics Published online January 13,2014
Это первое исследование, доказавшее положительное профилактическое
воздействие конкретного штамма (L. reuteri Protectis) при таких в состояниях, как
ФГР (колики, срыгивания и запоры).
ПРОСПЕКТИВНОЕ МНОГОЦЕНТРОВОЕ ДВОЙНОЕ СЛЕПОЕ ПЛАЦЕБО-
КОНТРОЛИРУЕМОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (1
сентября 2010 г. по 30 октября 2012 г., Италия)
В дополнении к клинической
эффективности и отсутствию
побочных явлений, это
исследование провело
фармакоэкономическую оценку
и сделало важное заключение:
использование L. Reuteri Protectis
с целью профилактики
функциональных расстройств
пищеварения позволило на 60%
сэкономить средства семей и
государства на лечение этих
состояний и их осложнений.

21. Методы исследования включили:
1. балльную оценку ведущих клинических симптомов,
2. использование «дневников плача»
3. исследование динамики уровня адаптации органов ЖКТ у детей с ФГР по
нарастанию массы тела
4. клинический анализ крови и мочи,
5. расширенную копрограмму,
6. анализ кала на яйца гельминтов и простейшие,
7. УЗИ органов ЖКТ,
8. применение жидкокристаллической термографии.
С целью изучения эффективности применения пробиотического
штамма L.reuteri DSM 17938 и для обоснования
дифференцированного подхода к назначению пробиотиков при
лечении гастроинтестинальных расстройств у детей раннего возраста
на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии
ХМАПО завершилось исследование с участием 60 детей с
регургитацией (26,7 %), функциональным запором (35 %) и
кишечными коликами (38,3 %).
Неонатологи «Института педиатрии,
акушерства и гинекологии НАМН
Украины» под руководством заведующей
отделом неонатологии, д.м.н.,
профессором Татьяны Знаменской,
провели экспертную оценку
Lactobacillus reuteri Protectis (БиоГая
капли (2014г.), БиоГая капли с витамином
Д3 (2015г.).

22. 1. На фоне применения L. Reuteri Protectis DSM 17938 капли у детей первых
месяцев жизни продолжительность плача, вызванного кишечной коликой
уменьшилась в 2 раза (38 и 71 минута соответственно, Р<0,01);
2. Частота срыгиваний уменьшилась в 1,5 раза (2,9 и 4,6, Р<0,01),
3. Нормализовалась частота стула (4,2 и 3,6, Р<0,01).
Результаты исследования:
Выводы:
положительная динамика самочувствия детей,
достоверное снижение частоты и выраженности
болевого абдоминального синдрома, метеоризма,
диспептических проявлений, улучшение качества
сна, нормализация стула
Пробиотик с L. Reuteri Protectis DSM 17938 капли
рекомендован для использования детям первых
месяцев жизни с целью профилактики и
коррекции приступов кишечной колики,
срыгиваний и функционального запора.

23. Чем более подвигается наука в
изучении причин болезни, тем более
выступает то общее положение, что
предупреждать болезни гораздо
легче, чем лечить их.
Илья Ильич Мечников