зав. кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО д.м.н., профессор, Белоусова О.Ю.

1. Рекомендации ECCO /
ESPGHAN по лечению болезни
Крона у детей. Возможности
биологической терапии.
зав. кафедрой педиатрической
гастроэнтерологии и нутрициологии ХМАПО
д.м.н., профессор, Белоусова О.Ю.

2. Акцент 23 Европейской гастронедели UEGW-2015
(Испания, Барселона, октябрь 2015 г):
В настоящее время воспалительные заболевания
кишечника, к которым относятся ЯК и БК,
представляют собой одну из наиболее серьезных
проблем в современной гастроэнтерологии.
Распространенность в мире составляет 50-70 случаев
на 100 000 населения.

3. По последним данным заболеваемость БК быстро растёт,
особенно у маленьких детей, в то время как заболеваемость ЯК
остаётся стабильной. Причины этого роста на сегодняшний день
неизвестны. 1. Сastro M. et al. IBD 2008; 14: 1246–1252
2. De Bie CI. Pediatric IBD. 2012; 1-224
Заболеваемость ВЗК различается в разных
странах, наиболее высокая – в западных
станах, особенно в северо-восточной части
Америки и северных странах Европы.
Большинство исследований
демонстрируют доминирование
заболеваемости болезни Крона по
сравнению с язвенным колитом.
Эпидемиология ВЗК: согласно
международной статистике

4. Регистры в Европе и США
 Регистр ВЗК у детей, США
 Итальянский регистр ВЗК у детей, Италия
 База данных болезни Крона и колита Дании
 Регистр EPIMAD, Франция
 Регистр детских ВЗК,
Великобритания
 Регистр объединённой
исследовательской
группы ВЗК у детей,
США и Канада
 Регистр CEDATA-GPGE,
Германия и Австрия
Все регистры отмечают
рост заболеваемости БК
(что можно объяснить
совершенствованием
методов диагностики) и
ее превалирование над
ЯК (что пока не находит
объяснений)

5. За последние несколько лет к этому списку не были
добавлены какие-либо новые существенные
факторы риска. Но различные исследования только
подтверждают предыдущие наблюдения.
Внешние факторы риска
развития ВЗК
Воспалительная природа заболевания подталкивала ученых к мысли об инфекционной
этиологии БК, однако поиски специфического возбудителя — вируса или бактерии —
оказались безрезультатными. Вероятно, большее значение имеет состав собственной
кишечной микрофлоры, ее влияние на формирование кишечной иммунной системы, а также
генетическая предрасположенность и неустановленные факторы окружающей среды

6. Наибольший интерес вызывает анализ изменения лечебной
тактики детей, страдающих БК
БК характеризуется многообразием клинических проявлений и осложнений, связанных
с тем, что патологический процесс носит трансмуральный характер и может
локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от ротовой полости до
анального канала. Это многообразие обусловливает достаточно нестандартные
подходы к терапии.
Ознакомление с
европейскими
стандартами
терапии болезни
Крона,
протоколами
применения
некоторых
препаратов

7. Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона
Практические рекомендации Всемирной
Гастроэнтерологической Организации: Лекарственные
препараты, применяемые при ВЗК
1. Аминосалицилаты
2. Кортикостероиды
3. Иммунные модификаторы (тиопурины, метотрексат, ингибиторы
калиционеврина)
4. Биопрепараты (адалимумаб, инфликсимаб)
5. Антибиотики
6. Пробиотики
 В то время как многие пациенты употребляют пробиотики, нет
доказательств их эффективности при БК и ЯК (2009)
 Уровень доказательности эффективности пробиотиков при БК существенно
ниже, чем при ЯК (2013).
 Нет данных, показывающих, что какие-либо
антибиотики эффективны при ВЗК, но они
применяются при наличии фульминантного
колита (2013).
 5-аминосалицилаты при БК малоэффективны,
за исключением самых легких форм колита
(2013 г).

8. Стратегия медикаментозной терапии болезни Крона
Практические рекомендации Всемирной
Гастроэнтерологической Организации: Лекарственные
препараты, применяемые при ВЗК
1. Аминосалицилаты
2. Кортикостероиды (у детей эффективны в индукции ремиссии, но не для
ее поддержания)
3. Иммунные модификаторы (тиопурины, метотрексат, ингибиторы
калиционеврина) (неэффективны для индукции ремиссии)
4. Биопрепараты (адалимумаб, инфликсимаб)
5. Антибиотики
6. Пробиотики
альтернатива
случаям, когда
терапевтический
потенциал
стероидной терапии
исчерпан?
Цели лечения БК созвучны целям лечения ЯК
– индукция ремиссии, поддержание
ремиссии, профилактика осложнений,
предупреждение операций и повышение
качества жизни больных.

9. Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014
Алгоритмы выбора лечения в настоящее время регламентированы рекомендациями
Европейского общества болезни Крона и колита/ Европейского сообщества педиатров-
гастроэнтерологов и нутрициологов

10. Положение 1
• В качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с активной
люминальной болезнью Крона рекомендовано полное энтеральное питание (EEN)
[Уровень доказательности (УД)1, 96% согласных].
Положение 2
• Частичное энтеральное питание не рекомендуется для индукции ремиссии
[УД 2, 100 % согласных].
Положение 3
• Применение кортикостероидов перорально рекоменовано для индукции ремиссии у
детей со среднетяжёлой/тяжёлой активной люминальной болезнью Крона в случае,
если полное энтеральное питание не является вариантом выбора
[УД 2 (педиатрия), УД 1 (взрослые), 96 % согласных].
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207.

11. Положение 4
• У детей с легкой или среднетяжелой илеоцекальной БК будесонид может применятся как
альтернатива системным кортикостероидам для индукции ремиссии [УД 2 (педиатрия),
УД 2 (взрослые), 96 % согласных].
Положение 5
• Кортикостероиды не должны использоваться в качестве поддерживающей терапии
[УД 4, 100 % согласных].
Положение 8
• Тиопурины (азатиоприн или 6-меркаптопурин) рекомендованы в качестве
варианта поддерживающей терапии без стероидов у детей из группы риска
неблагоприятного исхода заболевания [УД 2 (педиатрия), УД 2 (взрослые), 96 %
согласных].
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207.
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014

12. Положение 9
• Тиопурины самостоятельное не рекомендованы в качестве индукционной терапии
[УД 3, 100 % согласных].
Положение 10
• Метотрексат рекомендован в качестве варианта поддерживающей терапии без
стероидов у детей из группы риска неблагоприятного исхода заболевания [УД 4
(педиатрия), УД 1 (взрослые), 96 % согласных].
Положение 11
• Метотрексат может применятся как первичная поддерживающая терапия или в случае
неудачного применения тиопуринов [УД 4 (педиатрия), УД 1 (взрослые),
92 % согласных].
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207.
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014

13. Положение 12
• Терапия ингибиторами ФНО рекомендована для индукции и поддержания ремиссии у
детей с хронической активной люминальной болезнью Крона несмотря на предыдущую
оптимизированную терапию иммуномодуляторами [УД 2, 100 % согласных].
Положение 13
• Терапия ингибиторами ФНО рекомендована для индукции ремиссии у детей с активной
стероидрефрактерной болезнью [УД 2, 100 % согласных].
Положение 14
• Терапия ингибиторами ФНО рекомендована как первичная индукционная и
поддерживающая терапия для детей с активной перианальной фистулизирующей
болезнью в комбинации с соответствующим хирургическим
вмешательством [УД 2, 84 % согласных].
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207.
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014

14. Положение 15
• Необходимо регулярное, а не эпизодическое, лечение для поддержания ремиссии у
пациентов, отвечающих на индукционную терапию ингибиторами ФНО [УД 2, 100 %
согласных].
Положение 17
• 5-амносалициловая кислота рекомендована только некоторым пациентам с очень лёгкой
степенью болезни [УД 2, 88% согласных].
Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207.
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014

15. Оценить активность
болезни Крона
Тяжёлая
фистулизирующая или
перианальная БК, или
серьёзная задержка
роста
иФНО
Другое лечение
(другой иФНО или
операция)
Лёгкая/
Среднетяжёлая
EEN переносится?
EEN
6-8 недель
ответ
Поддерживающая
терапия
Будесонид 12 недель,
Возможно 5 ASA и
антибиотики
Тяжёлая степень
преднизолон
Гормоны
в/в
Болезнь Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN
2014
да
нет+тяжелая БК
и поражение
толстого к-ка
нет+
лёгкая/ср-тяж
илеоцекальная БК
нет ответа 4 недели
нет ответа

16. Поддерживающая терапия
Пациенты с низким
риском
Без терапии,
или частичное
энтеральное
питание
с 5 АСК
Тиопурины или
метотрексат
Оптимизировать
терапию метаболитами
тиопурина и
удостовериться в
соблюдении комплаенса
иФНО
Другое лечение
(другой иФНО или
операция)
Заменить тиопурин
метотрексатом или
наоборот
да
нет
нет ответа
нет ответа
активное заболевание
Болезнь Крона у детей: рекомендации ECCO/ESPGHAN
2014

17. Ингибиторы ФНО при болезни Крона у детей:
рекомендации ECCO/ESPGHAN 2014
• Гибридное мышино-человеческое моноклональное
антитело
Адаптировано из Ruemmele FM, et al. Consensus guidelines of ECCO/ESPGHAN on the medical management of pediatric crohn's disease. Journal of Crohn's & colitis. 2014;8(10):1179-207
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Ремікейд
Інструкція для медичного застосування лікарського засобу Хуміра
Название
ингибитора ФНО
Фармакологические
свойства
Путь введения Дозировка
Адалимумаб
Полностью человеческое
рекомбинантное моноклональное
антитело, которое селективно
связывается с ФНО-α, играющим
важную роль в развитии
патологического воспаления, и
нейтрализует его биологические
функции
Подкожно Дети с весом до 40 кг:
80 мг (день 0) –40 мг (день 15)-
20 мг 1 раз в 2 нед
Дети с весом ˃ 40 кг: 160-80-40
Инфликсимаб
Гибридное мышино-человеческое
моноклональное антитело
Внутривенно на
протяжении не менее 2
часов,
наблюдение врача не
менее 1-2 часа после
инфузии
5 мг/кг на неделях 0, 2 и 6,
затем каждые 8 недель

18. БК является прогрессирующим заболеванием,
в естественном континууме которого можно
выделить окно терапевтических возможностей.
Это промежуток времени от постановки
диагноза до развития рецидивов и
формирования осложнений, когда есть
возможность замедлить прогрессирование
воспаления, достичь глубокой ремиссии путем
назначения биологической терапии,
предотвратить или отсрочить таким образом
оперативное вмешательство и инвалидизацию
пациента.

19. При БК могут сегментарно поражаться
любые отделы ЖКТ, воспалительные
изменения распространяются на все слои
стенки кишки (предрасположенность к
формированию стенозирующих и
пенетрирующих осложнений)
Чем раньше дебютирует БК,
тем агрессивнее ее течение

20. В развитых странах наблюдается тенденция к более раннему
назначению биологической терапии.
1. Альтернатива хирургическому
вмешательству.
2. Профилактика
послеоперационных
осложнений.
3. Индукция клинической
ремиссии
4. Сокращение стероидной
терапии
Потенциальные точки приложения
биологической терапии: В 2012 году Европейская комиссия
(European Commission) одобрила
использование препарата адалимумаб
для лечения тяжелой формы активной
болезни Крона у детей в возрасте от 6 до
17 лет, которым не помогла обычная
терапия кортикостероидами и
иммуномодуляторами, или же они не
переносят или имеют противопоказания
к такому лечению

21. Адалимумаб для лечения болезни
Крона у детей:
IMAgINE 1
IMAgINE 2
На сегодняшний день многоцентровое рандомизированное двойное
слепое исследование IMAgINE-1 по оценке анти-ФНО терапии, препарата
адалимумаб, является крупнейшим испытанием, которое проводилось
среди пациентов в возрасте от 6 до 17 лет, страдающих умеренной или
тяжелой формой активной болезни Крона.
оценивалось применение различных дозировок
препарата адалимумаб для того, чтобы достичь и
поддерживать клиническую ремиссию у детей,
страдающих активной болезнью Крона в умеренной
или тяжелой форме, у которых предыдущее
лечение другими препаратами не дало желаемого
результата
Одобрило применение препарата adalimumab
для облечения признаков и симптомов
болезни Крона, а также для достижения и
поддержания клинической ремиссии, у детей
старше 6 лет
Food and Drug
Administration, FDA

22. Исследования продемонстрировали эффективность ингибиторов ФНО для
достижения стойкой индукции и поддержания ремиссии, а также
улучшения роста у многих пациентов
Получены обнадёживающие данные об эффективности при
фистулизирующей БК
Профиль безопасности в данной популяции пациентов соответствует
известному профилю безопасности адалимумаба в предыдущих
клинических исследованиях в различных индикациях
Адалимумаб для лечения болезни Крона у детей:
IMAgINE 1 (заживление фистул, ремиссия без
кортикостероидов, улучшение показателей роста)
IMAgINE 2 (поддержание ремиссии и ответа на
протяжении 4 лет терапии)

23. выводы
 Топ-10 лекарственных препаратов–бестселлеров
2013 года: 1 место – адалимумаб
 Исследования продемонстрируют эффективность
ингибиторов ФНО для достижения стойкой
индукции и поддержания ремиссии, а также
улучшения роста у многих пациентов
Биологическая терапия (адалимумаб) является
современной и эффективной терапией 2 и 3й линии
у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением
ВЗК, но при наличии неблагоприятных
прогностических признаков рекомендуется раннее
применение антагонистов ФНО.