SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 83
Baixar para ler offline
State of the Art Αντιμετώπιση πλακώδους καρκίνου οισοφάγου
και η θέση της Ακτινοθεραπείας
Ξενοφών Βακάλης
Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
• 18.000 νέες περιπτώσεις στις Η.Π.Α. κάθε χρόνο
• Τρείς έως τέσσερις φορές συχνότερο στους άνδρες
σε σχέση με τις γυναίκες
• Έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου οφειλόμενη σε
καρκίνο στους άνδρες
ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ
Πριν το 1980 το SCC οισοφάγου ήταν ο
πιο συχνός τύπος και σχετιζόταν με
κατάχρηση αλκοόλ και καπνού. Μόνο
15% των περιπτώσεων ήταν αδενοCa.
Προσφάτως το αδενοCa σχετιζόμενο με
οισοφάγο Barrett αποτελεί την πλέον συχνή
μορφή σε μεσήλικους λευκούς με ΓΟΠ.
Το 1994 το 60% όλων των καρκίνων
του οισοφάγου ήταν αδενοCa
Brown LM et al,J Natl Cancer Inst, 2008
Καρκίνος του οισοφάγου – Tο πρόβλημα
• 50% των ασθενών έχουν προχωρημένη νόσο κατά τη
διάγνωση
• Μόνο το 25% θα υποβληθεί σε επέμβαση με οριστική
θεραπεία (χωρίς μακροσκοπική υπολειμματική νόσο)
• 5 ετής επιβίωση σπανίως > 30%
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΕΔΕΝΕΣ
W Huang et al. R/O; 95, 229–233.2010
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Ezinger et al., 2003
ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΣΤΑΔΙΟ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ ΜΟΝΟ
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Squamous cell carcinoma -- more radiosensitive
• Preoperative radiation versus surgery alone
– no improved survival in long-term randomized trials
• Post-op radiation versus surgery alone
– no improved survival, but higher stricture rate
– improved local recurrence rates in node negative mid- to upper-
third SCCs
AKU
ΑΚΘ
είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά
δεν αυξάνει την επιβίωση
ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ (προεγχειρητική) ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ
Study (year) Patients Chemotherapy pCR (%) Median
Survival (mo)
5-year
Survival (%)
P value
Roth (1988) C + S 19
S 20
Neo: C,Vin, Bleo
Adjuvant: C, Vin
NA 9
9
NA
NA
NS
Nygaard (1992) C + S 50
S 41
C, Bleo NA 8
8
3-y 3
9
NS
Ancona (2001) C + S 47
S 47
CF X 2 or 3 13% 25
24
34
22
NS
Schlag (1992) C + S 22
S 24
CF X 3 NA 10
10
NA NS
INT 0113 (1998) C + S 213
S 227
Neo CF X 3
Adj CF X 2
2.5% 14.9
16.1
2 y 35
37
NS
MRC (2002) C + S 400
S 402
CF X 2 4% 16.8
13.3
2 y 43
34
P = 0.004
ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ
• 11 Randomized trials involving 2051 patients
• Clinical relevance based on median survival and 1 to 5
year survival
- Pooled response rate to chemotherapy was about 36%
with 3% pCR
- No difference in survival at 1 and 2 years
- Survival advantage starts at 3 years and reaches
statistical significance at 5 years
Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD001556
META-ANALYSIS OF
PREOP CHEMOTHERAPY
(Thirion et al, ASCO 2007)
 no significant benefit for chemotherapy among patients with SCC
● benefit for those with adenocarcinoma
Prep Chemo: Overall survival improvement with a HR of
0.87 (p = 0.0033)
Translates into 4.3% improvement in OS at 5 yrs
eight randomized trials
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
RATIONALE OF PRE-OP CHEMORT
 Downstage the disease:- Enhances resectability
 Drugs enhances radiosensitivity
 Reduced dissemination of tumor cells during surgery :- Hence
reduces distant metastasis
 Remove microscopic persistant disease
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Surgery alone Vs Combined modality therapy. Phase III
study (CALGB 9781)
Randomize
N=65
adenoCa = 77%,
SCC = 23%
Surgery
N=26
Trimodality Therapy
N=30
Median survival:1.79 years
5year survival: 16%
Median survival:4.48
years
5year survival: 39%
J. Tepper, J Clin Oncol 26:1086-1092. 2008
Conclusion
The results from this trial reflect a long-term
survival advantage with the use of
chemoradiotherapy followed by surgery in
the treatment of esophageal cancer, and
support trimodality therapy as a standard of
care for patients with this disease.
Mortality
P=0.002
Esophageal Cancer
Neoadjuvant Chemoradiotherapy vs. Surgery Alone
Gebski V et al. Lancet Oncol 8: 226-34, 2007
Overall survival benefit (HR 0.81; 95%CI 0.7-0.93, p=0.002)
2 yr absolute survival benefit 13% (over surg alone)
Sequential vs Concurrent chemoRT
 No survival benefit of sequential chemoRT in SCC
 hazard ratio for mortality 0・90 [0・72–1・03]; p=0・18)
 similar to SCC treated with neoadj chemo
 Concurrent chemoRT had sig benefit for both
histological types
 hazard ratios 0・76 and 0・75 for SCC and adeno, respectively
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
 Improved 3-year survival
 Reduced local-regional cancer recurrence.
 Higher rate of complete (R0) resection.
 Pathological complete response in 20-30% patients
 Survival benefit was most pronounced when CT+RT were given
concurrently instead of sequentially
Compared with surgery alone,
neoadjuvant chemoradiation and surgery
Definitive Chemoradiation
Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία
Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία
Τυχαιοποιημένη μελέτη σε ανεγχείρητο καρκίνο
Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία
N = 121 ΧΜΘ-ΑΚΘ
50Gy + ΧΜΘ
(n=61)
ΑΚΘ
64 Gy
(n=60)
Non-randomised
CRT
(n=69)
• RTOG 8501
Philadelphia
– 1986-1990
– T1-3N0-1M0
– Πλακώδες (80%)
– Άνω/μέσο τριτημόριο: 70%
– Επιβίωση
– Ενδιάμεση ανάλυση:
πλεονέκτημα επιβίωσης Χ/Θ-
Α/Θ (12.5 v 8.9 μήνες,
p<0.001).
– Διακόπηκε.
– 5 yr OS 26% v 0%
(Herskovic et al 1992)
Herskovic et al., NEJM, 2001
Definitive Chemoradiation
SCCA– RTOG 85-01 – CRT vs RT alone
46% Locoregional Failure
7% Site of Recurrence Not Known
Definitive CRT
Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία
RTOG 85-01 (Herskovic et al 1992)
• 46% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ΧΜΘ-ΑΚΘ παρουσίασαν
υποτροπή/παραμονή της νόσου στον οισοφάγο στους 12 μήνες
• 44% των ασθενών παρουσίασαν σοβαρή τοξικότητα και 20%
απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές-αιματολογικές κυρίως (vs. 25% &
3% με ΑΚΘ)
• Μόνο το 50% των ασθενών ολοκλήρωσαν και τους 4 κύκλους
χημειοθεραπείας
escalation of Radiotherapy
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Μπορεί κλιμάκωση της δόσης της Ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με
Χημειοθεραπεία να βελτιώσει το αποτέλεσμα;
ΟΧΙ ?
Κλιμάκωση της δόσης > 50,4 Gy δεν βελτιώνει τον τοπικό έλεγχο και
την επιβίωση, ενώ παράλληλα αυξάνει και την τοξικότητα όταν
συνδυάζεται με Χημειοθεραπεία
63% 3YR; 37% 5 YR SURVIVAL
Definitive CRT
vs
Preop CRT Surg
CAN SURGERY BE AVOIDED
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Multi-center
Eso: SCCA
T3-4,N0-3,M0
N=455
Responders
N=259
46Gy
5-FU/CDDP x 2
Surgery
N=129
20Gy
5FU/CDDP x 3
N=130
Bedenne et al., JCO, 2007
dCRT vs CRTPlanned Eso
Squam Responders– FFCD 9102
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Bedenne et al., JCO, 2007
dCRT vs CRTPlanned Eso
Squam Responders– FFCD 9102
1.63 HR Locoregional Relapse
CRT Alone (p=0.03)
6 month mortality
16% Sur vs. 6% CRT
In patients with locally advanced thoracic
esophageal cancers, especially
epidermoid, who respond to
chemoradiation, there is no benefit for the
addition of surgery after chemoradiation
compared with the continuation of
additional chemoradiation.
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
T1-4a N0-3 M0
SCCA
Multi-Center
Chemo/RT
(Cis, Etop
+ 64.8 Gy)
Chem/RT
(Cis, Etop
+ 50 Gy HF
or 60 Gy HDR)
Stahl et al., JCO,2005
Chemo
FLEP
N=86
Chemo
FLEP
N=86
Surgery
Def CRT vs Preop CRTSurg
Squam – German Trial
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
POST-OPERATIVE MANAGEMENT IN
CASES OF UPFRONT SURGERY
Post-operative RT+/- Chemotherapy
 Data is primarily from Asia and Europe
 Most randomized trials have looked at Surgery + RT vs.
Surgery alone
 No randomized trial has compared post-operative
concurrent chemoRT to either chemotherapy or RT alone
Randomized Trials
 Teniere et al Surg Gynecol Obstet. Aug 1991; 173(2): 123-30 (France)
 S+ RT vs. S
 Fok et al Surgery. Feb 1993; 113(2) 138-47 (Hong Kong)
 S + RT vs. S
 Xiao et al The Annals of Thoracic Surgery Feb 2003; 75(2): 331-336 (China)
 LN +  S+ RT vs. S
 Macdonald et al NEJM. Sept 2001; 345:725-730 (USA)
 GE junction  S + CRT vs. S
ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Άμεσες Ενδείξεις
• Θετικά όρια – R1 εκτομή
• Μακροσκοπική υπολειπόμενη
νόσος - R2 εκτομή
Έμμεσες Ενδείξεις
– + λεμφαδένες
– + εξωκαψική νόσος
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Current methods to determine complete (clinical) response are
inadequate to predict which patients might not require surgery in
addition to chemoradiation
• Endoscopic U/S or MRI -- accuracy inadequate in determining local and regional
tumor
• PET, CT -- can’t detect regional nodes well
• Histologic response -- not avail. without resection
• Future: biologic serum markers ?
Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία με εισαγωγική ή οριστική
Χημειο-Ακτινοθεραπεία
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Σχεδιασμός Ακτινοθεραπείας
The use of PET/CT in treatment planning for esophageal cancer
appears to provide clinically meaningful data with a significant impact
on target definition when compared with CT alone
T. S. Hong et al. I.J.R.O.B.P., 72,5;1612–1618, 2008
PET/CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Initial RT Fields
according to the primary site
・Cervical esophagus (Ce)
Bilateral neck and subcarinal LNs
(Short T-shaped Field)
・ Upper (Ut) and middle (Mt) esophagus
Bilateral neck and whole mediastinal LNs
(T-shaped Field)
・Lower esophagus (Lt)
Whole mediastinal LNs and perigastric LNs
(I-shaped Field)
• 4 cm proximal and distal and 1 cm lateral beyond the GTV delineated by CT scan
and/or endoscopy (EUS is preferable).
• A minimum of 1 cm and a maximum of 2 cm around the CTV.
CTV
PTV
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
•In patients treated with 3D-CRT for esophageal SCC, the omission of elective
nodal irradiation was not associated with a significant amount of failure in
lymph node regions not included in the planning target volume.
•Local failure and distant metastases remained the predominant problems.
•A longitudinal margin of 3 cm from the GTV to the CTV1 is probably enough
Esophageal gross tumor volume (GTV) motion due to respiration.
(a, c) Full expiration with the GTV (in red) at its most superior point.
(b, d) Full inspiration with the GTV at its most inferior point.
B.P. Yaremko et al. I.J.R.O.B.P.,70:1,;45–153, 2008
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ
4D-CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Conclusions:
Primary esophagus tumor motion was
evaluated with 4D CT. According to the
results of this study, when 4D CT is not
available, a radial margin of 0.8 cm and
axial margin of ±1.8 cm would provide
tumor motion coverage for 95% of the
cases in our study population.
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
3-field solution
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
 ΡΙΖΙΚΗ
 Τραχηλικός Οισοφάγος: 60 – 66 Gy
 Θωρακικός Οισοφάγος / ΓΟΣ: 50 -54 Gy
 Κλιμάκωση της δόσης δεν έδειξε βελτίωση της επιβίωσης
στη ριζική χημειο-ακτινοθεραπεία (INT 0123)
 ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ
 45 – 50 Gy
• ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ
– 45 Gy
• ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ
– Dysphagia
– 30 – 35 Gy
Bραχυθεραπεία
• Ως μονοθεραπεία
– χρήσιμη μέθοδος παρηγορικής θεραπείας
– καλύτερη σε σύγκριση με τοποθέτηση stent (SIREC trial)
• Σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία (ως boost)
– πολύ περιορισμένος αριθμός κλινικών μελετών (προ ΧΑΚΘ εποχή)
• Σε συνδυασμό με χημειο-ακτινοθεραπεία (ως boost)
– Η μελέτη JASTRO αναφέρει όφελος σε SCC
(Okawa et al 1999)
– Υπέρμετρη τοξικότητα σε phase II RTOG μελέτες
(Gaspar et al 1997)
Bραχυθεραπεία vs. stent
Ολλανδική SIREC study group (Homs et al Lancet 356:1497-1504, 2004)
209 ασθενείς με δυσφαγία (1999-2002)
Mεταλλικό stent vs. μία συνεδρία βραχυθεραπείας (12 Gy)
• Ταχύτερη βελτίωση δυσφαγίας με τη τοποθέτηση stent
• Μεγαλύτερος αριθμός επιπλοκών με το stent (πχ αιμορραγία)
• Μακροχρόνια ανακούφιση με βραχυθεραπεία
• Καλύτερη ποιότητα ζωής με βραχυθεραπεία
• Εμμένουσα δυσφαγία σε 19/101 (19%) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε
βραχυθεραπείατοποθέτηση stent
• Όμοιο οικονομικό κόστος
• Το βέλτιστο σχήμα βραχυθεραπείας δεν έχει ακόμα αποσαφηνισθεί
IMRT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
• Αποφυγή των υγιών ιστών
–Μειωμένη απώτερη τοξικότητα
• Κλιμάκωση της δόσης
• Dose painting – SIB
– Ικανότητα αύξησης της ημερήσιας
δόσης σε περιοχές αυξημένου
καρκινικού φορτίου
• Επανακτινοβόληση
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
• Οισοφαγίτιδα
• Στένωση οισοφάγου
• Ακτινική Πνευμονίτιδα
– V20 Gy < 20-40%; V30 Gy < 18%; Mean Lung Dose <20 Gy
• Μετεγχειρητικές Επιπλοκές από το Αναπνευστικό
– Μελέτη από το MDACC έδειξε ότι το V5 έχει προγνωστική αξία
Ευχαριστώ πολύ
ΕΠΙΤΕΛΟΥΣ ΤΕΛΕΙΩΣΑ

Mais conteúdo relacionado

Destaque

radiotherapy-pancreatic cancer
radiotherapy-pancreatic cancerradiotherapy-pancreatic cancer
radiotherapy-pancreatic cancerfondas vakalis
 
radiotherapy of bone metastases,Vakalis
radiotherapy of bone metastases,Vakalisradiotherapy of bone metastases,Vakalis
radiotherapy of bone metastases,Vakalisfondas vakalis
 
Spinal cord compression bhf aos study day mar 2014 final
Spinal cord compression bhf  aos study day mar 2014 finalSpinal cord compression bhf  aos study day mar 2014 final
Spinal cord compression bhf aos study day mar 2014 finalfondas vakalis
 
sbrt for inoperable lung cancer
sbrt for inoperable lung cancersbrt for inoperable lung cancer
sbrt for inoperable lung cancerfondas vakalis
 
Stereotactic Radiosurgery
Stereotactic RadiosurgeryStereotactic Radiosurgery
Stereotactic Radiosurgeryfondas vakalis
 
Non Small Cell Lung Cancer
Non Small Cell Lung CancerNon Small Cell Lung Cancer
Non Small Cell Lung Cancerfondas vakalis
 
Volumetric Modulated Arc Therapy
Volumetric Modulated Arc TherapyVolumetric Modulated Arc Therapy
Volumetric Modulated Arc Therapyfondas vakalis
 
Post Mastectomy Radiotherapy
Post Mastectomy RadiotherapyPost Mastectomy Radiotherapy
Post Mastectomy Radiotherapyfondas vakalis
 
Prostate Cancer Overview
Prostate Cancer OverviewProstate Cancer Overview
Prostate Cancer Overviewfondas vakalis
 
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife Surgery
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife SurgeryFinal presentation: Gammaknife vs. Cyberknife Surgery
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife SurgerySimren Smith
 
RapidArc PowerPoint Presentation
RapidArc PowerPoint PresentationRapidArc PowerPoint Presentation
RapidArc PowerPoint PresentationVasthi Wilson
 
Vakalis - RT for prostate cancer
Vakalis  - RT for prostate cancerVakalis  - RT for prostate cancer
Vakalis - RT for prostate cancerfondas vakalis
 
Stereotactic Radiosurgery/ Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery/ RadiotherapyStereotactic Radiosurgery/ Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery/ Radiotherapyumesh V
 
Her2 positive metastatic breast ca
Her2 positive metastatic breast caHer2 positive metastatic breast ca
Her2 positive metastatic breast cafondas vakalis
 
2012-michael joiner-hypofractionation
2012-michael joiner-hypofractionation2012-michael joiner-hypofractionation
2012-michael joiner-hypofractionationfondas vakalis
 
RECTAL CA - VAKALIS . X
RECTAL CA - VAKALIS . XRECTAL CA - VAKALIS . X
RECTAL CA - VAKALIS . Xfondas vakalis
 
Advanced breast cancer
Advanced breast cancerAdvanced breast cancer
Advanced breast cancerfondas vakalis
 
Vakalis breast radiotherapy
Vakalis breast radiotherapyVakalis breast radiotherapy
Vakalis breast radiotherapyfondas vakalis
 

Destaque (20)

radiotherapy-pancreatic cancer
radiotherapy-pancreatic cancerradiotherapy-pancreatic cancer
radiotherapy-pancreatic cancer
 
radiotherapy of bone metastases,Vakalis
radiotherapy of bone metastases,Vakalisradiotherapy of bone metastases,Vakalis
radiotherapy of bone metastases,Vakalis
 
Spinal cord compression bhf aos study day mar 2014 final
Spinal cord compression bhf  aos study day mar 2014 finalSpinal cord compression bhf  aos study day mar 2014 final
Spinal cord compression bhf aos study day mar 2014 final
 
sbrt for inoperable lung cancer
sbrt for inoperable lung cancersbrt for inoperable lung cancer
sbrt for inoperable lung cancer
 
Stereotactic Radiosurgery
Stereotactic RadiosurgeryStereotactic Radiosurgery
Stereotactic Radiosurgery
 
Non Small Cell Lung Cancer
Non Small Cell Lung CancerNon Small Cell Lung Cancer
Non Small Cell Lung Cancer
 
Volumetric Modulated Arc Therapy
Volumetric Modulated Arc TherapyVolumetric Modulated Arc Therapy
Volumetric Modulated Arc Therapy
 
Post Mastectomy Radiotherapy
Post Mastectomy RadiotherapyPost Mastectomy Radiotherapy
Post Mastectomy Radiotherapy
 
Prostate Cancer Overview
Prostate Cancer OverviewProstate Cancer Overview
Prostate Cancer Overview
 
Soft Tissue Sarcomas
Soft Tissue SarcomasSoft Tissue Sarcomas
Soft Tissue Sarcomas
 
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife Surgery
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife SurgeryFinal presentation: Gammaknife vs. Cyberknife Surgery
Final presentation: Gammaknife vs. Cyberknife Surgery
 
RapidArc PowerPoint Presentation
RapidArc PowerPoint PresentationRapidArc PowerPoint Presentation
RapidArc PowerPoint Presentation
 
Vakalis - RT for prostate cancer
Vakalis  - RT for prostate cancerVakalis  - RT for prostate cancer
Vakalis - RT for prostate cancer
 
Stereotactic Radiosurgery/ Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery/ RadiotherapyStereotactic Radiosurgery/ Radiotherapy
Stereotactic Radiosurgery/ Radiotherapy
 
Her2 positive metastatic breast ca
Her2 positive metastatic breast caHer2 positive metastatic breast ca
Her2 positive metastatic breast ca
 
2012-michael joiner-hypofractionation
2012-michael joiner-hypofractionation2012-michael joiner-hypofractionation
2012-michael joiner-hypofractionation
 
RECTAL CA - VAKALIS . X
RECTAL CA - VAKALIS . XRECTAL CA - VAKALIS . X
RECTAL CA - VAKALIS . X
 
Advanced breast cancer
Advanced breast cancerAdvanced breast cancer
Advanced breast cancer
 
Vegf in colorectal ca
Vegf in colorectal caVegf in colorectal ca
Vegf in colorectal ca
 
Vakalis breast radiotherapy
Vakalis breast radiotherapyVakalis breast radiotherapy
Vakalis breast radiotherapy
 

Semelhante a Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis

Pancreas cancer Vakalis
Pancreas cancer VakalisPancreas cancer Vakalis
Pancreas cancer Vakalisfondas vakalis
 
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστη
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστηΕρωτηματα για όγκο ουρ. κύστη
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστηQter
 
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. Κορκολής
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. ΚορκολήςH Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. Κορκολής
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. ΚορκολήςDimitris P. Korkolis
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.isrodoy isr
 
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΧειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςDimitris P. Korkolis
 
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...Γιώργος Ζωγράφος
 
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Dimitris P. Korkolis
 
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...isrodoy isr
 
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα isrodoy isr
 
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow up
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow upChronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow up
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow upGeorgia Bardi
 
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...Dimitris P. Korkolis
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.isrodoy isr
 
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΚληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςDimitris P. Korkolis
 
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...Γιώργος Ζωγράφος
 
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας του προστάτη αδένα Κλινική σταδιοποίησ...
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας  του προστάτη αδένα  Κλινική σταδιοποίησ...Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας  του προστάτη αδένα  Κλινική σταδιοποίησ...
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας του προστάτη αδένα Κλινική σταδιοποίησ...Evangelos Fragkiadis
 
Όγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςΌγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςAres Kaltsas
 
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.isrodoy isr
 

Semelhante a Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis (20)

Rectal ca -Vakalis.X
Rectal ca -Vakalis.XRectal ca -Vakalis.X
Rectal ca -Vakalis.X
 
Pancreas cancer Vakalis
Pancreas cancer VakalisPancreas cancer Vakalis
Pancreas cancer Vakalis
 
Anal ca vakalis
Anal  ca vakalisAnal  ca vakalis
Anal ca vakalis
 
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστη
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστηΕρωτηματα για όγκο ουρ. κύστη
Ερωτηματα για όγκο ουρ. κύστη
 
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. Κορκολής
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. ΚορκολήςH Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. Κορκολής
H Χειρουργική Αντιμετώπιση του Καρκίνου στον Οισοφάγο - Δημήτρης Π. Κορκολής
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ ΡΟΔΟΥ Ακτινοθεραπεία - NSCLC.
 
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΧειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Χειρουργική Αντιμετώπιση του Ηπατοκυτταρικού Καρκίνου - Δημήτρης Π. Κορκολής
 
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...
Τεχνικές Πλευρές Λαπαροσκοπικής Χειρουργικής στον Πρωτοπαθή Υπεραλδοστερ...
 
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
Η Χειρουργική Αντιμετώπιση των Ηπατικών Μεταστάσεων από Κολοορθικό Καρκίνο - ...
 
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Προεγχειρητική χημειοθεραπεία στον καρκίνο του μ...
 
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα
Xειρουργική Αντιμετώπιση Καρκίνου Πνεύμονα
 
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow up
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow upChronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow up
Chronic Myeloid Leukemia (CML) Cytogenetic diagnosis and follow up
 
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...
Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορ...
 
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.
4 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑΣ: Καρκίνος μαστού & εγκυμοσύνη.
 
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. ΚορκολήςΚληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. Κορκολής
Κληρονομικός Καρκίνος του Στομάχου - Δημήτρης Π. Κορκολής
 
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...
Λαπαροσκοπική Χειρουργική Κακοηθών Ή Ευμεγεθών Επινεφριδιακών Νεοπλασμά...
 
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας του προστάτη αδένα Κλινική σταδιοποίησ...
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας  του προστάτη αδένα  Κλινική σταδιοποίησ...Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας  του προστάτη αδένα  Κλινική σταδιοποίησ...
Κλινική αξιολόγηση ευρημάτων βιοψίας του προστάτη αδένα Κλινική σταδιοποίησ...
 
Όγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστηςΌγκοι ουροδόχου κύστης
Όγκοι ουροδόχου κύστης
 
Hepatocellular Carcinoma: Resection or Transplantation?
Hepatocellular Carcinoma: Resection or Transplantation?Hepatocellular Carcinoma: Resection or Transplantation?
Hepatocellular Carcinoma: Resection or Transplantation?
 
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.
4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.
 

Mais de fondas vakalis

Second line therapy for nsclc
Second line therapy for nsclcSecond line therapy for nsclc
Second line therapy for nsclcfondas vakalis
 
HER2 negative metastatic breast ca
HER2 negative metastatic breast caHER2 negative metastatic breast ca
HER2 negative metastatic breast cafondas vakalis
 
Radiobiology behind dose fractionation
Radiobiology behind dose fractionationRadiobiology behind dose fractionation
Radiobiology behind dose fractionationfondas vakalis
 
testicular cancer and radiotherapy
testicular cancer and radiotherapytesticular cancer and radiotherapy
testicular cancer and radiotherapyfondas vakalis
 
Vakalis new techniques in breast radiotherapy
Vakalis new techniques in breast radiotherapyVakalis new techniques in breast radiotherapy
Vakalis new techniques in breast radiotherapyfondas vakalis
 
Femmes soldats dans_le_monde
Femmes soldats dans_le_mondeFemmes soldats dans_le_monde
Femmes soldats dans_le_mondefondas vakalis
 
New techniques in breast radiotherapy
New techniques in breast radiotherapyNew techniques in breast radiotherapy
New techniques in breast radiotherapyfondas vakalis
 
Adaptive Radiation Therapy With Tomo Therapy
Adaptive Radiation Therapy With Tomo TherapyAdaptive Radiation Therapy With Tomo Therapy
Adaptive Radiation Therapy With Tomo Therapyfondas vakalis
 
Accidents In Radiation Therapy
Accidents In Radiation TherapyAccidents In Radiation Therapy
Accidents In Radiation Therapyfondas vakalis
 

Mais de fondas vakalis (15)

nonsquamous NSCLC
nonsquamous NSCLCnonsquamous NSCLC
nonsquamous NSCLC
 
Second line therapy for nsclc
Second line therapy for nsclcSecond line therapy for nsclc
Second line therapy for nsclc
 
HER2 negative metastatic breast ca
HER2 negative metastatic breast caHER2 negative metastatic breast ca
HER2 negative metastatic breast ca
 
817731 slides
817731 slides817731 slides
817731 slides
 
Radiobiology behind dose fractionation
Radiobiology behind dose fractionationRadiobiology behind dose fractionation
Radiobiology behind dose fractionation
 
Vakalis.X H&N CANCER
Vakalis.X  H&N CANCERVakalis.X  H&N CANCER
Vakalis.X H&N CANCER
 
Vakalis pancreas
Vakalis pancreasVakalis pancreas
Vakalis pancreas
 
testicular cancer and radiotherapy
testicular cancer and radiotherapytesticular cancer and radiotherapy
testicular cancer and radiotherapy
 
Vakalis new techniques in breast radiotherapy
Vakalis new techniques in breast radiotherapyVakalis new techniques in breast radiotherapy
Vakalis new techniques in breast radiotherapy
 
Femmes soldats dans_le_monde
Femmes soldats dans_le_mondeFemmes soldats dans_le_monde
Femmes soldats dans_le_monde
 
New techniques in breast radiotherapy
New techniques in breast radiotherapyNew techniques in breast radiotherapy
New techniques in breast radiotherapy
 
Iort
IortIort
Iort
 
Neurotoxicity
NeurotoxicityNeurotoxicity
Neurotoxicity
 
Adaptive Radiation Therapy With Tomo Therapy
Adaptive Radiation Therapy With Tomo TherapyAdaptive Radiation Therapy With Tomo Therapy
Adaptive Radiation Therapy With Tomo Therapy
 
Accidents In Radiation Therapy
Accidents In Radiation TherapyAccidents In Radiation Therapy
Accidents In Radiation Therapy
 

Esophageal squamous Cancer-therapy-Vakalis

  • 1. State of the Art Αντιμετώπιση πλακώδους καρκίνου οισοφάγου και η θέση της Ακτινοθεραπείας Ξενοφών Βακάλης Ακτινοθεραπευτής Ογκολόγος
  • 2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ • 18.000 νέες περιπτώσεις στις Η.Π.Α. κάθε χρόνο • Τρείς έως τέσσερις φορές συχνότερο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες • Έβδομη συχνότερη αιτία θανάτου οφειλόμενη σε καρκίνο στους άνδρες
  • 3. ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Πριν το 1980 το SCC οισοφάγου ήταν ο πιο συχνός τύπος και σχετιζόταν με κατάχρηση αλκοόλ και καπνού. Μόνο 15% των περιπτώσεων ήταν αδενοCa. Προσφάτως το αδενοCa σχετιζόμενο με οισοφάγο Barrett αποτελεί την πλέον συχνή μορφή σε μεσήλικους λευκούς με ΓΟΠ. Το 1994 το 60% όλων των καρκίνων του οισοφάγου ήταν αδενοCa Brown LM et al,J Natl Cancer Inst, 2008
  • 4. Καρκίνος του οισοφάγου – Tο πρόβλημα • 50% των ασθενών έχουν προχωρημένη νόσο κατά τη διάγνωση • Μόνο το 25% θα υποβληθεί σε επέμβαση με οριστική θεραπεία (χωρίς μακροσκοπική υπολειμματική νόσο) • 5 ετής επιβίωση σπανίως > 30%
  • 6. ΠΕΡΙΟΧΙΚΟΙ ΛΕΜΦΕΔΕΝΕΣ W Huang et al. R/O; 95, 229–233.2010
  • 10. Ezinger et al., 2003 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΑΝΑ ΣΤΑΔΙΟ
  • 15. ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ • Squamous cell carcinoma -- more radiosensitive • Preoperative radiation versus surgery alone – no improved survival in long-term randomized trials • Post-op radiation versus surgery alone – no improved survival, but higher stricture rate – improved local recurrence rates in node negative mid- to upper- third SCCs AKU ΑΚΘ είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά δεν αυξάνει την επιβίωση
  • 17. ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΜΕΝΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ Study (year) Patients Chemotherapy pCR (%) Median Survival (mo) 5-year Survival (%) P value Roth (1988) C + S 19 S 20 Neo: C,Vin, Bleo Adjuvant: C, Vin NA 9 9 NA NA NS Nygaard (1992) C + S 50 S 41 C, Bleo NA 8 8 3-y 3 9 NS Ancona (2001) C + S 47 S 47 CF X 2 or 3 13% 25 24 34 22 NS Schlag (1992) C + S 22 S 24 CF X 3 NA 10 10 NA NS INT 0113 (1998) C + S 213 S 227 Neo CF X 3 Adj CF X 2 2.5% 14.9 16.1 2 y 35 37 NS MRC (2002) C + S 400 S 402 CF X 2 4% 16.8 13.3 2 y 43 34 P = 0.004
  • 18. ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ • 11 Randomized trials involving 2051 patients • Clinical relevance based on median survival and 1 to 5 year survival - Pooled response rate to chemotherapy was about 36% with 3% pCR - No difference in survival at 1 and 2 years - Survival advantage starts at 3 years and reaches statistical significance at 5 years Cochrane Database Syst Rev 2003; 4: CD001556
  • 19. META-ANALYSIS OF PREOP CHEMOTHERAPY (Thirion et al, ASCO 2007)  no significant benefit for chemotherapy among patients with SCC ● benefit for those with adenocarcinoma Prep Chemo: Overall survival improvement with a HR of 0.87 (p = 0.0033) Translates into 4.3% improvement in OS at 5 yrs eight randomized trials
  • 21. RATIONALE OF PRE-OP CHEMORT  Downstage the disease:- Enhances resectability  Drugs enhances radiosensitivity  Reduced dissemination of tumor cells during surgery :- Hence reduces distant metastasis  Remove microscopic persistant disease
  • 23. Surgery alone Vs Combined modality therapy. Phase III study (CALGB 9781) Randomize N=65 adenoCa = 77%, SCC = 23% Surgery N=26 Trimodality Therapy N=30 Median survival:1.79 years 5year survival: 16% Median survival:4.48 years 5year survival: 39% J. Tepper, J Clin Oncol 26:1086-1092. 2008 Conclusion The results from this trial reflect a long-term survival advantage with the use of chemoradiotherapy followed by surgery in the treatment of esophageal cancer, and support trimodality therapy as a standard of care for patients with this disease.
  • 24. Mortality P=0.002 Esophageal Cancer Neoadjuvant Chemoradiotherapy vs. Surgery Alone Gebski V et al. Lancet Oncol 8: 226-34, 2007 Overall survival benefit (HR 0.81; 95%CI 0.7-0.93, p=0.002) 2 yr absolute survival benefit 13% (over surg alone)
  • 25. Sequential vs Concurrent chemoRT  No survival benefit of sequential chemoRT in SCC  hazard ratio for mortality 0・90 [0・72–1・03]; p=0・18)  similar to SCC treated with neoadj chemo  Concurrent chemoRT had sig benefit for both histological types  hazard ratios 0・76 and 0・75 for SCC and adeno, respectively
  • 28.  Improved 3-year survival  Reduced local-regional cancer recurrence.  Higher rate of complete (R0) resection.  Pathological complete response in 20-30% patients  Survival benefit was most pronounced when CT+RT were given concurrently instead of sequentially Compared with surgery alone, neoadjuvant chemoradiation and surgery
  • 29. Definitive Chemoradiation Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία
  • 30. Οριστική Σύγχρονη Χημειοακτινοθεραπεία Τυχαιοποιημένη μελέτη σε ανεγχείρητο καρκίνο Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία N = 121 ΧΜΘ-ΑΚΘ 50Gy + ΧΜΘ (n=61) ΑΚΘ 64 Gy (n=60) Non-randomised CRT (n=69) • RTOG 8501 Philadelphia – 1986-1990 – T1-3N0-1M0 – Πλακώδες (80%) – Άνω/μέσο τριτημόριο: 70% – Επιβίωση – Ενδιάμεση ανάλυση: πλεονέκτημα επιβίωσης Χ/Θ- Α/Θ (12.5 v 8.9 μήνες, p<0.001). – Διακόπηκε. – 5 yr OS 26% v 0% (Herskovic et al 1992)
  • 31. Herskovic et al., NEJM, 2001 Definitive Chemoradiation SCCA– RTOG 85-01 – CRT vs RT alone 46% Locoregional Failure 7% Site of Recurrence Not Known Definitive CRT
  • 32. Ακτινοθεραπεία vs. Χημειοακτινοθεραπεία RTOG 85-01 (Herskovic et al 1992) • 46% των ασθενών, που υποβλήθηκαν σε ΧΜΘ-ΑΚΘ παρουσίασαν υποτροπή/παραμονή της νόσου στον οισοφάγο στους 12 μήνες • 44% των ασθενών παρουσίασαν σοβαρή τοξικότητα και 20% απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές-αιματολογικές κυρίως (vs. 25% & 3% με ΑΚΘ) • Μόνο το 50% των ασθενών ολοκλήρωσαν και τους 4 κύκλους χημειοθεραπείας
  • 36. Μπορεί κλιμάκωση της δόσης της Ακτινοθεραπείας σε συνδυασμό με Χημειοθεραπεία να βελτιώσει το αποτέλεσμα; ΟΧΙ ? Κλιμάκωση της δόσης > 50,4 Gy δεν βελτιώνει τον τοπικό έλεγχο και την επιβίωση, ενώ παράλληλα αυξάνει και την τοξικότητα όταν συνδυάζεται με Χημειοθεραπεία
  • 37. 63% 3YR; 37% 5 YR SURVIVAL
  • 38. Definitive CRT vs Preop CRT Surg CAN SURGERY BE AVOIDED
  • 40. Multi-center Eso: SCCA T3-4,N0-3,M0 N=455 Responders N=259 46Gy 5-FU/CDDP x 2 Surgery N=129 20Gy 5FU/CDDP x 3 N=130 Bedenne et al., JCO, 2007 dCRT vs CRTPlanned Eso Squam Responders– FFCD 9102
  • 42. Bedenne et al., JCO, 2007 dCRT vs CRTPlanned Eso Squam Responders– FFCD 9102 1.63 HR Locoregional Relapse CRT Alone (p=0.03) 6 month mortality 16% Sur vs. 6% CRT In patients with locally advanced thoracic esophageal cancers, especially epidermoid, who respond to chemoradiation, there is no benefit for the addition of surgery after chemoradiation compared with the continuation of additional chemoradiation.
  • 43. R A N D O M I Z E T1-4a N0-3 M0 SCCA Multi-Center Chemo/RT (Cis, Etop + 64.8 Gy) Chem/RT (Cis, Etop + 50 Gy HF or 60 Gy HDR) Stahl et al., JCO,2005 Chemo FLEP N=86 Chemo FLEP N=86 Surgery Def CRT vs Preop CRTSurg Squam – German Trial
  • 49. Post-operative RT+/- Chemotherapy  Data is primarily from Asia and Europe  Most randomized trials have looked at Surgery + RT vs. Surgery alone  No randomized trial has compared post-operative concurrent chemoRT to either chemotherapy or RT alone
  • 50. Randomized Trials  Teniere et al Surg Gynecol Obstet. Aug 1991; 173(2): 123-30 (France)  S+ RT vs. S  Fok et al Surgery. Feb 1993; 113(2) 138-47 (Hong Kong)  S + RT vs. S  Xiao et al The Annals of Thoracic Surgery Feb 2003; 75(2): 331-336 (China)  LN +  S+ RT vs. S  Macdonald et al NEJM. Sept 2001; 345:725-730 (USA)  GE junction  S + CRT vs. S
  • 51. ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Άμεσες Ενδείξεις • Θετικά όρια – R1 εκτομή • Μακροσκοπική υπολειπόμενη νόσος - R2 εκτομή Έμμεσες Ενδείξεις – + λεμφαδένες – + εξωκαψική νόσος
  • 55. Current methods to determine complete (clinical) response are inadequate to predict which patients might not require surgery in addition to chemoradiation • Endoscopic U/S or MRI -- accuracy inadequate in determining local and regional tumor • PET, CT -- can’t detect regional nodes well • Histologic response -- not avail. without resection • Future: biologic serum markers ? Εκτίμηση απάντησης στη θεραπεία με εισαγωγική ή οριστική Χημειο-Ακτινοθεραπεία
  • 63. The use of PET/CT in treatment planning for esophageal cancer appears to provide clinically meaningful data with a significant impact on target definition when compared with CT alone T. S. Hong et al. I.J.R.O.B.P., 72,5;1612–1618, 2008 PET/CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ
  • 65. Initial RT Fields according to the primary site ・Cervical esophagus (Ce) Bilateral neck and subcarinal LNs (Short T-shaped Field) ・ Upper (Ut) and middle (Mt) esophagus Bilateral neck and whole mediastinal LNs (T-shaped Field) ・Lower esophagus (Lt) Whole mediastinal LNs and perigastric LNs (I-shaped Field)
  • 66. • 4 cm proximal and distal and 1 cm lateral beyond the GTV delineated by CT scan and/or endoscopy (EUS is preferable). • A minimum of 1 cm and a maximum of 2 cm around the CTV. CTV PTV
  • 68. •In patients treated with 3D-CRT for esophageal SCC, the omission of elective nodal irradiation was not associated with a significant amount of failure in lymph node regions not included in the planning target volume. •Local failure and distant metastases remained the predominant problems. •A longitudinal margin of 3 cm from the GTV to the CTV1 is probably enough
  • 69. Esophageal gross tumor volume (GTV) motion due to respiration. (a, c) Full expiration with the GTV (in red) at its most superior point. (b, d) Full inspiration with the GTV at its most inferior point. B.P. Yaremko et al. I.J.R.O.B.P.,70:1,;45–153, 2008 ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ 4D-CT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Conclusions: Primary esophagus tumor motion was evaluated with 4D CT. According to the results of this study, when 4D CT is not available, a radial margin of 0.8 cm and axial margin of ±1.8 cm would provide tumor motion coverage for 95% of the cases in our study population.
  • 74. ΔΟΣΕΙΣ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ  ΡΙΖΙΚΗ  Τραχηλικός Οισοφάγος: 60 – 66 Gy  Θωρακικός Οισοφάγος / ΓΟΣ: 50 -54 Gy  Κλιμάκωση της δόσης δεν έδειξε βελτίωση της επιβίωσης στη ριζική χημειο-ακτινοθεραπεία (INT 0123)  ΝΕΟ-ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ  45 – 50 Gy • ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ – 45 Gy • ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ – Dysphagia – 30 – 35 Gy
  • 75. Bραχυθεραπεία • Ως μονοθεραπεία – χρήσιμη μέθοδος παρηγορικής θεραπείας – καλύτερη σε σύγκριση με τοποθέτηση stent (SIREC trial) • Σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία (ως boost) – πολύ περιορισμένος αριθμός κλινικών μελετών (προ ΧΑΚΘ εποχή) • Σε συνδυασμό με χημειο-ακτινοθεραπεία (ως boost) – Η μελέτη JASTRO αναφέρει όφελος σε SCC (Okawa et al 1999) – Υπέρμετρη τοξικότητα σε phase II RTOG μελέτες (Gaspar et al 1997)
  • 76. Bραχυθεραπεία vs. stent Ολλανδική SIREC study group (Homs et al Lancet 356:1497-1504, 2004) 209 ασθενείς με δυσφαγία (1999-2002) Mεταλλικό stent vs. μία συνεδρία βραχυθεραπείας (12 Gy) • Ταχύτερη βελτίωση δυσφαγίας με τη τοποθέτηση stent • Μεγαλύτερος αριθμός επιπλοκών με το stent (πχ αιμορραγία) • Μακροχρόνια ανακούφιση με βραχυθεραπεία • Καλύτερη ποιότητα ζωής με βραχυθεραπεία • Εμμένουσα δυσφαγία σε 19/101 (19%) ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βραχυθεραπείατοποθέτηση stent • Όμοιο οικονομικό κόστος • Το βέλτιστο σχήμα βραχυθεραπείας δεν έχει ακόμα αποσαφηνισθεί
  • 77. IMRT ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ • Αποφυγή των υγιών ιστών –Μειωμένη απώτερη τοξικότητα • Κλιμάκωση της δόσης • Dose painting – SIB – Ικανότητα αύξησης της ημερήσιας δόσης σε περιοχές αυξημένου καρκινικού φορτίου • Επανακτινοβόληση
  • 82. ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ • Οισοφαγίτιδα • Στένωση οισοφάγου • Ακτινική Πνευμονίτιδα – V20 Gy < 20-40%; V30 Gy < 18%; Mean Lung Dose <20 Gy • Μετεγχειρητικές Επιπλοκές από το Αναπνευστικό – Μελέτη από το MDACC έδειξε ότι το V5 έχει προγνωστική αξία

Notas do Editor

  1. Παρατηρείται σταδιακή αύξηση της ετήσιας επίπτωσης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου στους λευκούς άνδρες. Η πρόγνωση της νόσου είναι φτωχή Το κάπνισμα και η υπερβολική κατανάλωση οινοπνευματωδών είναι οι κύριοι παράγοντες κινδύνου εμφάνισης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος, ενώ το κάπνισμα και η χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση με οισοφάγο Barrett για αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου
  2. Πρώιμη Tis νόσος, όπως έχει σταδιοποιηθεί με EUS, είναι θεραπευτικά επιδεκτική σε καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες (RFA) εάν η αλλοίωση δεν είναι ορατή (LOE II, SOR A), ή σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή σε περιορισμένες αλλοιώσεις (LOE II, SOR A).  T1a νόσος, όπως έχει σταδιοποιηθεί με EUS, είναι θεραπευτικά επιδεκτική σε ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (LOE II, SOR A).
  3. In the U.S. CRT is the adopted standard but up until recently the evidence was shaky at best.
  4. Well what about the strategy of preoperative chemoradiation for GEJ adenocarcinoma.
  5. Ιαν 1986- Απρίλιος 1990, 123 ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν στη μελέτη. Η στρατολόγηση διακόπηκε όταν η ενδιάμεση ανάλυση έδειξε σημαντική αύξηση στην επιβίωση των ασθενών που υποβλήθηκαν σε Χ/Θ-Α/Θ. (μέση επιβίωση 12.5 v 8.9 μήνες). 69 επιπλέον ασθενείς έλαβαν Χ/Θ-Α/Θ μέχρι και τον Aπρίλιο του 1991 που έκλεισε η μελέτη. Stratified for: Ιστολογία, Απώλεια βάρους, Μέγεθος όγκου. Εντόπιση : Άνω/μέσο περίπου 70% , κάτω 30%. Ιστοπαθολογία : 80% πλακώδες Χ/Θ με Cisplatin 75 mg/m2 d1 και 5FU 1000mg/m2/d1-4 Q = 4/52 συγχρόνως με Α/Θ και 3/52ly x 2 cycles μετά τη Α/Θ weeks 1,5,8,11 Α/Θ με MV φωτόνια, Πεδία-Από υπερκλέιδιο βόθρο μέχρι ΓΟΣ συμπεριλαμβανομένου και του μεσοθωρακίου (υπερκλείδιος βόθρος δεν περιλαμβάνεται στο πεδίο όταν ο όγκος ήταν στο κάτω 1/3) Δόση = 30Gy. Boost 5cms άνω και κάτω όγκου Δόση= 20Gy. Τεχνική πολλαπλών πεδίων. Καλή ανοχή της θεραπείας και στην Α/Θ και στη σύγχρονη. Η συνδιασμένη θεραπεία είχε υψηλότερες σοβαρές (44% v 25%) και απειλητικές για τη ζωή (20% v 3%) αιματολογικές παρενέργειες. Υπήρχε ένας θάνατος (νεφρική αν. και καταστολή μυελού των οστών). Δεν βρέθηκαν διαφορές στις απώτερες παρενέργειες. Περίπου 80% των ασθενών ολοκλήρωσαν την ακτινοθεραπεία σύμφωνα με τις οδηγίες πρωτοκόλλου και 70% έλαβαν 4 κύκλους Χ/Θ στα τυχαιοποιημένα και μη σκέλη. Η συνδιασμένη θεραπεία ήταν ανώτερη όσον αφορά :Τοπικό έλεγχο της νόσου,Συνολική επιβίωση,Χρόνο επιδείνωσης,Απομακρυσμένες μεταστάσεις. Χειρουργείο: 4 ασθενείς με υποτροπή νόσου υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή και ένας ήταν ζωντανός μετά 5 έτη. Το χειρουργικό παρασκεύασμα δεν περιείχε όγκο.
  6. Did this improved locoregional control did not result in improved long-term survival with overlapping curves. Increased benefit of trimodality balanced out perhaps by the increased treatment related mortality.
  7. Παρά τις σημαντικές βελτιώσεις στη προηγούμενη μελέτη η συχνότητα τοπικής/περιοχικής υποτροπής και η τοπική/περιοχική παραμονή της νόσου ήταν 47%. Αυτό οδήγησε στην μελέτη από τους Minsky et al., Memorial Sloan Kettering, από 1995-1999 όπου σύγκριναν τη σύγχρονη θεραπεία με υψηλότερη δόση ακτινοθεραπείας (64.8 Gy) με την standard δόση (50.4 Gy) όσον αφορά την επιβίωση,τοπικό/περιοχικό έλεγχο της νόσου και την τοξικότητα. Το σχήμα χημειοθεραπείας ήταν Cisplatin 75 mg/m2 bolus day 1. 5-FU 1,000 mg/m2/24 hours by continuous infusion on days 1 – 4. Q=28 days. 4-εβδομάδες διακοπή μετά το πέρας της Α/Θ και μετά 2 επιπλέον κύκλοι. Ακτινοθεραπεία. 6 MV φωτόνια. Πολλαπλά πεδία 5#/εβδομάδα Ημερήσια δόση=1.8 Gy. Initial target volume (50.4 Gy). Sup and inf borders of the radiation field were 5 cm beyond the primary tumor. The lat, ant, and post borders were 2 cm beyond the borders of the primary tumor. For tumors of the cervical esophagus, the supraclavicular lymph nodes were included. A separate photon or electron boost to the supraclavicular lymph nodes was allowed to bring the total dose to 50.4 Gy. Patients randomized to the high-dose arm received a cone down of 14.4 Gy to a total dose of 64.8Gy. The sup and inf borders of the field were decreased to 2 cm beyond the tumor. Συμπεράσματα Conclusion Καμία διαφορά στον τοπικοπεριοχικό έλεγχο ή στην επιβίωση. Ανεξήγητη αύξηση θνητότητας στο σκέλος με την υψηλή δόση (10% v 2%).
  8. Determine feasibility and ability to accrue to a non-operative approach with definitive chemotherapy, concurrent chemoradiation, and selective surgical salvage A Phase II Study of a Paclitaxel-Based Chemoradiotherapy Regimen with Selective Surgical Salvage for Resectable Loco-Regionally Advanced Carcinoma of the Esophagus 63% 3YR; 37% 5 YR SURVIVAL Enrollment requirements included resectable esophageal cancer patients who were without metastases and whose clinical stage by EUS was greater than T1N0 Eligible patients were then treated initially with 2 cycles of 5-FU, cisplatinum and paclitaxel (5-FU (650 mg/m2/d), Cisplatin (15 mg/m2/d), Paclitaxel (200 mg/m2/d) followed by concurrent chemoradiation with 50.4 Gy (1.8 Gy/fx) and Daily 5-FU (300 mg/m2/d), and Cisplatin (15 mg/m2/d) Patients were then restaged 4 to 6 weeks after chemoradiation and if there was no evidence of residual cancer they were followed with serial endoscopies, CTs, PETs. If residual or recurrent locoregional cancer was identified without evidence of metastatic disease patients were evaluated for salvage esophagectomy
  9. Another randomized study which was recently reported was FFCD 9102. The French multi-center trial which treated 455 predominantly squamous cell carcinoma with Concurrent 46gy 5fu and cis. 259 responders were then randomized to surgery or additional radiation and chemotherapy.
  10. Did this improved locoregional control did not result in improved long-term survival with overlapping curves. Increased benefit of trimodality balanced out perhaps by the increased treatment related mortality. Palliative intervention for dysphagia .0002 No. of patients 31 60 % 24.0 46.2 Dilatation No. of patients 24 18 % 18.6 13.8 Stent No. of patients 7 42 % 5.4 32.3 Dysphagia grade 3‡ at last follow-up before death§ .04 No. of patients/No. of dead patients 38/60 36/79 % 63.3 45.6 2-year recurrence probability, % .23 Rate 56.7 59.6 SE 5.4 4.8 Locoregional probability, % .0014 Rate 33.6 43.0 SE 5.3 4.9 Metastatic probability, % .24 Rate 39.1 29.0 SE 5.3 4.7
  11. Stahl and his colleagues randomized predominantly squamous cell carcinoma patients to FLEP chemotherapy followed by concurrent chemoradiation (with hyperfractionated 50 gy and cis and 5-FU) followed by surgery or Or concurrent chemoradiation alone with (cisplatinum and etoposide and 64.8 gy)
  12. ERBITUX (cetuximab)
  13. standardized uptake value (SUV)