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LUIZ FERNANDO PECORARO
ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO
GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI
               VALÉRCIO BONACHELA
S É R I E      E A P ^ A P C D ^ A R T E S                M É D I C A S

            VOLUMES       PROGRAMADOS          PARA     1998


        1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar
        2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro
        3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados
        4. ANTONIAZZI, J H Endodontia
        5. FERRAZ, C Periodontia
        6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia
        7. PEGORARO, L F Prótese Fixa
        8. FELLER, C Emergências em Endodontia
        9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário
       10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral
       11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica
       12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores
       13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria
       14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores
       15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa
       16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia
       17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia
       18. MIRANDA, C C Prótese Unitária
       19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados
       20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia
       21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias
       22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal
       23. BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética
EAP•APCD




                                                                                                  VOLUME




                                      PRÓTESE FIXA
                                        L u i z F E R N A N D O PECORARO
                       P    R O F E S S O R   A   S S O C I A D O      DO    D   E P A R T AM E N T O       DE    P   R Ó T E S E       DA    FA   C U L D A D E DE

                                                             O   D O N T O L O G I A         DE    B   A U R U   /USP


                                                A C C Á C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS
  EAP                                   DOS R E I S P E R E I R A DE A R A Ú J O
                                                      G E R S O N B O NF A N T E
                                           P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONTI
                                                   VALÉRCIO BONACHELA
                       P   R O F E S S O R E S     D   O U T O R E S    DO       D   E P A R T AM E N T O    DE       P   R Ó T E S E    DA   FA    C U L D A D E DE

                                                             O   D O N T O L O G I A         DE   B    A U R U   /USP




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DIVISÃO ODONTOLOGICA                                                                    1 f t8
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1

EXAME DO PACIENTE                                                          1

Introdução                                                                 3
1- Anamnese                                                                3
2 - Exame Extra-Oral                                                       4
3 - Exame Intra-Oral                                                       6
4 - Exame Radiográfico                                                    20
5 - Modelos de Estudo                                                     21
6 - Bibliografia Consultada                                               22


C APÍTULO 2

PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES:
CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL             25

Introdução                                                                25
1 - Relações Maxilo-mandibulares                                          25
2 - Conceito de Oclusão Ideal                                             26
3 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais                         27
4 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão                        28
5 - Disfunções Craniomandibulares                                         38
6 - Referências Bibliográficas                                            40


CAPÍTULO J

PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA                                45

Introdução                                                                45
I - Princípios Mecânicos                                                  45
II - Princípios Biológicos                                                50
III - Estética                                                            52
IV - Tipos de Término Cervical                                            52
V - Simplicidade da Técnica de Preparo                                    55
VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta)   55
VII - Preparo para Coroa Total Metálica                                   66
VIII - Bibliografia Consultada                                            67
PRÓTESI     FIXA



CAPÍTULO 4

PRÓTESE FIXA ADESIVA                                                   69

Introdução                                                             71
1 - Indicação                                                          71
2 - Contra-indicação                                                   71
3 - Vantagens                                                          71
4 - Desvantagens                                                       71
5 - Características do Preparo                                         71
6 - Cimentação                                                         75
7 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva                    79
8 - Bibliografia Consultada                                            84


CAPÍTULO 5

NÚCLEOS                                                                85

Introdução                                                             87
I - Dentes Polpados                                                    87
II - Dentes Despolpados                                                88
1 - Restaurações com Núcleos Fundidos                                  88
2 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados                           105
3 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente     107
III - Bibliografia Consultada                                         110


CAPÍTULO 6

COROAS PROVISÓRIAS                                                   111

Introdução                                                           113
1 - Características das Restaurações Provisórias                     114
2 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias             133
2.1 - Com iMolde de Alginato                                         133
2.2 - Com iMolde de Silicona                                         136
2.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell)   137
2.4 - Com Matriz de Plástico                                         139
2.5 - Com Dentes de Estoque                                          141
2.6 - Provisórias Prensadas                                          143
2.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica                   145
3 - Bibliografia Consultada                                          148


C APÍTULO 7

MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO                                        149

Introdução                                                           151
1 - Métodos de Retenção Gengiva!                                     152
2 - Materiais de Moldagem                                            1 53
SUMARIO



Técnicas de Moldagem                                                          155
3 - Com Fio Retrator                                                          155
4 - Sem Fio Retrator                                                          162
5 - Modelos de Trabalho                                                       170
6 - Referências Bibliográficas                                                175


CAPÍTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS                177
Introdução                                                                    179
1 - Posição de Trabalho: RC e MIH                                             180
2 - Limitações dos ASA e suas Compensações                                    180
3 - Materiais Utilizados                                                      181
4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho                    181
5 - Verticuladores                                                            199
6 - Bibliografia Consultada                                                   201


CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS
205
Introdução                                                                    205
1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores                       207
2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores                      210
3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores                           212
4 - Próteses Fixas Posteriores                                                216
5 - Bibliografia Consultada                                                   218


C APÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM           219
1 - Adaptação Marginal                                                        221
2 - Ajuste Ideal                                                              225
3 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes                                   227
4 - Remoção em Posição para Soldagem                                          230
5 - Preparo da Área a ser Soldada                                             236
6 - União com Resina Acrílica                                                 238
7 - Inclusão e Soldagem                                                       239
8 - Prova da Peça Soldada                                                     241
9 - Registro e Remontagem                                                     243
10 - Bibliografia Consultada                                                  252


CAPÍTULO 11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA        255
1 - Seleção de Cor                                                            255
2 - Aplicação de Porcelana                                                    262
S U M A R I O




Técnicas de Moldagem                                                                155
3 - Com Fio Retrator                                                                155
4 - Sem Fio Retrator                                                                162
5 - Modelos de Trabalho                                                             170
6 - Referências Bibliográficas                                                      175


CAPÍTULO 8

REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS                      177
Introdução                                                                          179
1 - Posição de Trabalho: RC e MIH                                                   180
2 - Limitações dos ASA e suas Compensações                                          180
3 - Materiais Utilizados                                                            181
4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho                          181
5 - Verticuladores                                                                  199
6 - Bibliografia Consultada                                                         201


CAPÍTULO 9

FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS   205
Introdução                                                                          205
1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores                             207
2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores                            210
3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores                                 212
4 - Próteses Fixas Posteriores                                                      216
5 - Bibliografia Consultada                                                         218


C APÍTULO 10

PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM                 219
1 - Adaptação Marginal                                                              221
2 - Ajuste Ideal                                                                    225
3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções                                         227
4 - Remoção em Posição para Soldagem                                                230
5 - Preparo da Área a ser Soldada                                                   236
6 - União com Resina Acrílica                                                       238
7 - Inclusão e Soldagem                                                             239
8 - Prova da Peça Soldada                                                           241
9 - Registro e Remontagem                                                           243
10 - Bibliografia Consultada                                                        252


C APÍTULO 11

SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA              255
1 - Seleção de Cor                                                                  255
2 - Aplicação de Porcelana                                                          262
PRÓTESE   FIX A



3 - Ajuste Funcional e Estético                          266
4 - Caracterização Extrínseca                            285
5 - Referências Bibliográficas                           296


C APÍTULO 12

CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA                       299

Introdução                                               301
Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas      301
1 - Cimentação Provisória                                302
2 - Cimentação Definitiva                                305
3 - Bibliografia Consultada                              312
C A P Í T U L O




    EXAME DO
     PACIENTE
   V A L É R C I O BONACHELA
E X A M E   DO   PACIENTE




     INTRODUÇÃO                                                dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes-
                                                               tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio-
     O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica        vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso-
 diária está diretamente associado a um correto e crite-       constrictoras, comumente presentes em fios retratores.
 rioso planejamento que deve ser individualizado e             História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui-
 executado de modo a atender às necessidades de cada           sada, principalmente naqueles pacientes com doença
 paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista             periodontal, onde pode ser necessário a intervenção
 coletar todas as informações necessárias durante o exa-       cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral
 me do paciente para que sejam organizadas e interpre-         do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar
 tadas, orientando-no na determinação do plano de              possíveis complicações no decorrer do tratamento.
 tratamento.                                                       Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito
     Grande parte destas informações será fornecida            importante, principalmente para quem trabalha com
pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi-         prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa-
dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa-         cientes. Apertamento e bruxismo estão comumente
rafuncionais, dentre outras características, deverão ser       associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda
pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve-             de dimensão vertical. Em outras situações, a própria
rão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico          condição de trabalho pode desencadear um hábito. É
extra e intra-oral.                                            o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas
    A obtenção de todas estas informações, porém,              horas por dia com computador. Estas pessoas normal-
não é completada na primeira visita do paciente.               mente posicionam a cabeça para frente, alterando o
Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia-           padrão de contração da musculatura cervical, que, por
gnóstico vai sendo complementado no decorrer do                sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos como
tratamento, principalmente nos casos mais comple-              o masseter, alterando a posição mandibular.
xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco-                  Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobre
mitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses-             tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien-
são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do            tes podem trazer traumas decorrentes de intervenções
paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres-             passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que
são inicial obtida durante os procedimentos diagnós-           não visitam um consultório odontológico há muito
ticos.                                                         tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten-
                                                               ção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser
   j 1' A NAMNESE                                              dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá
                                                               acontecer após o novo tratamento. Logo, também é
   Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes-           importante a observação do estado psíquico do
quisar o estado de saúde geral do paciente. Este de-           paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla-
sempenha um importante papel e deve sempre ser                 nejamentos diferentes podem ser executados em fun-
considerado antes do início do tratamento, uma vez             ção do grau de motivação do paciente.
que permite tomar os cuidados especiais exigidos para              Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole-
cada paciente. Em determinadas situações, deve-se              tar o maior número de informações sobre o paciente,
descartar algumas modalidades de tratamento, que a             visualizando-o como um todo e não como um dente
princípio seriam ideais, devido às condições físicas e         ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de
emocionais ou à idade do paciente.                             dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste
   Alergias à medicamentos ou materiais devem estar            capítulo é fornecer ao profissional uma orientação so-
em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia-        bre como proceder na clínica diária.
béticos ou com anemia devem ser controlados e trata-
PRÓTESE   FIXA



                   2' EXAME    EXTRA 'O RAL                                    A dimensão vertical pode estar diminuída como
                                                                            resultado de atrição severa ou perda de contenção
                  Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto         posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada
              o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto    como consequência de um inadequado tratamento
              facial, procurando verificar características tais como di-    restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B).
              mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso.             Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída




                                                                                                                                      FIGU
                                                                                                                                      RAS
                                                                                                                                      LIA
                                                                                                                                      a
                                                                                                                                      I.IC
                                                                                                                                    Pacient
                                                                            FIG I.2A                                                e com
                                                                                                                                    perda
                                                                                                                                    de
                                                                                                                                    dimens
                                                                                                                                    ão
                                                                                                                                    vertical,
                                                                                                                                    decorre
                                                                                                                                    nte da
                                                                                                                                    ausênci
                                                                                                                                    a     de
                                                                                                                                    contenç
                                                                                                                                    ão
                                                                                                                                    pelos
                                                                                                                                    dentes
FIG I . I A
                                                                                                                                    posterio
                                                                                                                                    res.
                                                                                                                                    Obser-
                                                                                                                                    var
                                                                                                                                    desgast
                                                                                                                                    es nos
                                                                                                                                    dentes
                                                                                                                                    anterior
                                                                                                                                    es,
devido à                                                               FIC
sobrecar
ga
oclusal.




                                                                       FIG

             FIGURAS l.2Ae I.2B
           Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar
           aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.
E X A M E   DO   PACIENTE




           pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma            contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga-
           redução do terço inferior da face, projeção do mento,          ção, além de alteração da fala, principalmente nos
           intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso-           sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis
           genianos, características do que se chama comumente            durante a fonação.
           de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras                O suporte do lábio também deve ser observado.
           labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos        Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar
           casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente          situações clínicas onde houve grande perda de es-
           de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades          trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs.
           fonéticas também podem ser encontradas. Além disto,            1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler-
           em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza-            tado sobre a provável necessidade de um aumento
           ção dos dentes ântero-superiores como consequência             cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou
           de contatos mais fortes na região anterior, devido à           de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado
           perda de contenção posterior.                                  ou o paciente não aceite submeter-se à interven-
               Nos casos onde há um aumento da dimensão ver-              ção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por
           tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente               meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível
           alongada, sintomatologia muscular decorrente de um             (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode
           estiramento das fibras musculares, sensibilidade den-          ser parte integrante da prótese fixa (feita de porce-
           tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por          lana na cor rosa).


FIG I.3A




           ■ FIGUR AS l . 3 A e I.3B
           Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na
           região anterior da maxila.
PRÓTESE   FIXA



    A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e      te é necessário um posicionamento da margem da res-
assume extrema importância nos casos estéticos. Existem       tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me-
pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos     tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas.
dentes ântero-superiores. São classificados como porta-       Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos os
dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po-      cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados,
rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte-      uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria
ro-superior e são classificados como portadores de linha      durante o preparo ou moldagem pode ser determinante
do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen-     para o insucesso do trabalho.




■ FIGURA I.4A                                                 ■ FIGURA I.4B
Linha do sorriso baixa                                        Linha do sorriso alta



    Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o          5' EXAME INTRAORAL
exame físico extra-oral, iniciando pela observação da pele
e palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões,          Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos,
como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro-             dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa
tético pode ser um dos menores problemas do paciente.         principal do paciente deve ser avaliada neste momen-
    Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava-      to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade
liação da musculatura e da articulação temporomandi-          bucal deve ser feito.
bular. Masseter, temporal, demais músculos da face,               Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu-
músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi-         cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe-
lidade à palpação deve sempre ser levada em considera-        cionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode
ção quando se pretende executar tratamentos restaura-         ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos de
dores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade       lesões, como por exemplo um processo neoplásico.
muscular ou de problemas intra-articulares que, por               Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal,
sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu-          examina-se dentes e periodonto.
lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execução
e reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a              5.1. DENTES
execução de um trabalho de prótese, é necessário que o
paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis-          Em relação ao exame dos dentes remanescentes, é
função craniomandibular.                                      de fundamental importância uma análise criteriosa de
    A fala do paciente também deve ser aferida. Caso          determinados fatores decisivos no planejamento:
exista alguma alteração ou queixa, é interessante que o
profissional discuta as possibilidades de correção, uma              CÁRIES   E   RESTAURAÇÕES EXISTENTES
vez que alguns problemas podem ser resolvidos através
de alterações nos contornos das próteses. Isto já pode            Sempre que um dente for selecionado para ser pi-
ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se      lar de uma restauração protética, a análise criteriosa
mais evidente nos casos de próteses anteriores.               da presença de cáries e restaurações existentes é de
E XA ME   DO   PACIENTE




fundamental importância. É necessário a identificação           dem detectar a presença e o número de lactobacilos e
de pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do        S.mutans.
tratamento, através de recursos clínicos, para verifica-           Vários estudos relatam que a cárie é a principal
ção da presença de manchas brancas, localização e               causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores
profundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi-           podem ser responsáveis pela incidência de cárie,
cos, através de radiografias interproximais e recursos          entre eles a qualidade de adaptação da restauração e
laboratoriais como a determinação do fluxo, capacida-           o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs.
de tampão salivar e exames microbiológicos, que po-             1.5Ael.5B).




 i FIGURAS l . 5 A e I.5B
(A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas em
decorrência da instalação do processo carioso.



    Em relação à higiene oral, além do profissional man-       uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C).
ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar          Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o
meios adequados para que este tenha estímulo e facilida-       profissional e o paciente. Se este não consegue manter
de para a realização das práticas de higiene oral. Segundo     um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser
a literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci-        assumida pelo profissional através de controles periódi-
dência de cárie quando o espaço para a higienização            cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordo
deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo           com a resposta dada pelo paciente.




■ FIGURAS l.6Ae I.6B
Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.
PRÓTESE   FIXA




                                                                        i FIGURA I.6C
                                                                       Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e
                                                                       23 mostrando o emprego de escova interproximal.



               Devido às próprias deficiências dos materiais e téc-        É necessário um minucioso exame da adaptação
           nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci-         marginal das coroas existentes, pois a maioria dos
           mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei-      fracassos causados por cárie está relacionada ao desa-
           tável. Nesse sentido, o nível do término do preparo         juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de
           dentro do sulco gengival assume um papel muito im-          cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos
           portante no controle da biologia do tecido gengival.        bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem
           Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili-     da coroa e o término do preparo, o que facilita o
           dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di-     acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs.
           ficultando a confecção da prótese e posterior controle.     1.7Ael.7B).


FIG I.7A




           ■ FIGURAS l . 7 A e I.7B
           Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após
           instalação.


               Durante o exame das restaurações protéticas exis-       quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de
           tentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura      laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração
           das ameias cervicais adquirem extrema importância           que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri-
           do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir         mento dos biológicos. O resultado final será um so-
           reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio      brecontorno da prótese e todas as consequências da
           sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de         ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B).
           placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem               As ameias cervicais devem propiciar espaços para a
           levar à inflamação gengival. Um fato bastante corri-        acomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni-
           queiro é a observação de restaurações protéticas com        zação. A pressão na papila gengival causa alterações
           sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação     histológicas em todas as suas estruturas celulares e,
           pode acontecer em decorrência de um preparo inade-          consequentemente, inflamação e lesão periodontal.
E XA ME   DO   PACIENTE




■ FIGURAS l.8Ae I.8B                                                                                               _
(A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótese
fixa com perfil de emergência correto.



     ALTERAÇÕES    DA   FACETA ESTÉTICA                          oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura
                                                                 uniforme para que sua resistência seja adequada e, para
    Durante o exame clínico das restaurações existen-            que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar
tes, várias são as situações clinicas em que as restaura-        características de forma e contorno que proporcionem
ções apresentam alterações da faceta estética. Para que          uma base de sustentação para a porcelana. Dependendo
uma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio-           do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resina
nais, é necessário que o desgaste dental proporcione             composta podem ser realizadas ao invés da remoção e
espaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste              confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B).
suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a                As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen-
obtenção da coroa com forma e contorno correios, o               tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela ação
que invariavelmente implicará no sobrecontorno que               dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que pode
favorece a retenção da placa bacteriana.                         resultar em fracasso estético em pequeno período de tem-
    As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela-         po. Novamente, as resinas compostas são o material indi-
na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas               cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).




■ FIGURAS l.9Ael.9B
Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.
PRÓTESE   FIXA




                                                              ■ FIGURAS MOA a I.IOC
                                                              (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14
                                                              e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da
                                                              resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos
                                                              após instalação; (C) vista frontal após substituição das fa-
                                                              cetas com resina composta.


     ESTÉTICA                                                     A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois
                                                              também está relacionada à maioria dos casos de fra-
    Durante o exame, é necessário um diálogo entre o          cassos em prótese fixa.
profissional e o paciente em relação as suas expectativas         É de fundamental importância a identificação de
do tratamento. Para que exista uma integração harmo-          sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per-
niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o    da do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados
profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti-    podem, provocar pericementite traumática confun-
ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da      dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podem
prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ.     causar deslocamento de retentores, às vezes de manei-
    As características e anseios do paciente devem estar      ra imperceptível para o paciente, gerando recidiva de
retratados no resultado estético final da prótese e, para     cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn-
que isto ocorra, a estética obtida não deve representar       tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas
uma visão exclusivista do profissional ou do paciente         térmicas, quando isto não ocorreu.
e sim um entendimento de ambos.                                   Próteses realizadas na posição de MIH devem ser
    Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos             avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação de
dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor           contatos prematuros diferentes dos já existentes. A
bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do        existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu-
plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não           sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra-
de gengiva artificial devem ser considerados em rela-         turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas,
ção à estética durante o exame do paciente.                   para proteção dos dentes e da prótese já instalada
                                                              (Figs. 1.12Ae 1.12B).
     OCLUSÃO                                                      Para um exame minucioso da oclusão, o profissio-
                                                              nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder
   O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente         diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber
e complementado através da análise dos modelos de             tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos com-
estudo devidamente montados em articulador.                   ponentes do sistema estomatognático obtendo, próte-
■ FIGURAS I . I I A a I . I I C
                                                                         (A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici-
                                                                         ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e
                                                                         cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de
                                                                         emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo
                                                                         longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada
                                                                         do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre
                                                                         as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais
                                                                         antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ-
                                                                         mica esteticamente aceitável.
FIG I.II A




FIG I.IIC




                                                                                                   -
                                                                                                                     lá**! x|
                                                                                                                     '■JÊp




FIG I.I2A
             ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B
                                                                          o9H
             (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do
             paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.
PRÓTESE         FI XA



se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den-            as situações clínicas em que ocorrem migrações den-
tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC)                   tárias em diferentes direções e sentidos, conforme o
compatível com o caso clínico a ser realizado; guia late-           arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta-
ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante-            gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos
rior através dos incisivos, durante o movimento protru-             vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, em
sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal                situações clínicas extremas, no mínimo um dente de
no lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse-              cada segmento participe da prótese, o que é mais
guir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical                    importante que o número de pilares existentes para
adequadamente mantida ou corretamente estabelecida.                 ocorrer estabilidade.
A somatória destes conhecimentos básicos durante o                      O sentido de movimentação no sentido vestíbulo-
exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos            lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos
casos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso          (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um
de qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es-          fator determinante no planejamento. Uma prótese en-
ses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão.             volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz
                                                                    o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra-
     N ÚMERO   E DISPOSIÇÃO DOS DENTES                              vés da estabilização da prótese proporcionada por es-
                                                                    tes. A união destes planos forma um polígono de esta-
   A disposição dos dentes remanescentes no arco                    bilização ou sustentação, também conhecida como
prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são                  polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)




                                                             FIG I . I 3 A

                                                             ■ FIGURAS I . I 3 A e I.I3B
                                                             (A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes
                                                             que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B)
                                                             diagrama do polígono de sustentação.



                                                                         Para que uma restauração desempenhe sua função,
                                                                     é imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta-



      INCLINAÇÃO

   Uma situação clínica frequente é a inclinação dos
dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultando
em desarmonia na posição dos dentes remanescentes.
Dependendo do grau de inclinação, procedimentos
clínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro-
cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó-
picas e tratamento endodôntico com finalidade proté-
tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma,
uma via de inserção adequada para a prótese e uma
restauração biológica e mecanicamente aceitável.

     T AMANHO    DA COROA CLÍNICA
manho da coroa clínica está intimamente relacionado com
o grau de retenção e estabilidade da restauração protética.
0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamente
estes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro-
cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten-
ção para os dentes com coroas curtas, como a confec-
ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo
ou a realização de cirurgias periodontais para aumento
de coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar uma
coroa clínica curta quando sua altura for menor que
seu diâmetro.

     VITALIDADE PULPAR


    Sempre que um dente for selecionado para ser pi-
, lar de uma restauração protética, é de
fundamental
EXAME    DO   P A CI E NT E




importância o teste de vitalidade pulpar. Se esta            elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili-
restauração for realizada sobre um dente sem vitali-         dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con-
dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o             sequentemente, pode provocar um aumento da força
insucesso será inevitável, sendo necessário nova in-         sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam
tervenção posteriormente no local. Para isso, testes         estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro-
térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e         teção) quando alterado, pode causar danos ao dente.
efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in-              Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizados
formar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada           como pilares de extensos espaços edentados e, princi-
ou necrosada.                                                palmente, como pilares de segmentos suspensos (can-
    Dentes desvitalizados têm uma redução significativa      tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelo
da resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte      menos dois dentes vitais como pilares para um ele-
de hidratação do dente, juntamente com o ligamento           mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-se
periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan-        evitar colocá-los na região de molar, onde a força
do a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a          muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B).




                                             I




                      I        m         m
■ FIGURAS I.I4A e I.I4B
Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico
(cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.



     5.2. PERIODONTO                                         do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B);
                                                                 Pacientes de risco à doença periodontal podem
    Os pacientes que procuram o tratamento podem,            apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo-
de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:          bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme-
    Pacientes sem risco à doença periodontal, que            lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa-
apresentam-se com os tecidos periodontais em condi-          dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de graus
ções de normalidade: O nível ósseo frequentemente            diversos, são algumas das características que podem
está de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan-           ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).
do existe algum sinal de inflamação, este está confina-          Durante o exame é essencial identificar a que gru-
po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez   estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco,
                                                      médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de
                                                      maneira totalmente segura a evolução do estado peri-
                                                      odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco
                                                      não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em
                                                      função de variáveis que podem estar presentes posteri-
                                                      ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença
                                                      periodontal provavelmente têm menos chances de
                                                      tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra-
                                                      ram sinais de doença periodontal no passado.
                                                          Ambos os grupos, porém, requerem um controle
                                                      de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os
                                                      pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res-
                                                      taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de
                                                      risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga-
                                                      da de controle de placa e motivação, a fim de verifi-
                                                      car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs.
                                                      1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a
                                                      confecção de novas próteses isoladamente não irá cu-


 «« -~ • • -
PRÓTESE     FIXA




FIG I . I 5 A




                ■ FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B
                Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal.




FIG I . I 6 A




                ■ FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B
                Aspecto clínico e radiográfico de paciente de risco à doença periodontal.
E X A M E   DO   PACIENTE




■ FIGURAS LI7Ae I.I7B
O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.



rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode-                   — Nos casos onde houve perda de tecido ósseo,
rão colaborar de forma mais consciente durante o                estas medidas fornecem informações sobre a arquite-
tratamento e posteriormente, através de uma ma-                 tura óssea presente;
nutenção da higiene mais cuidadosa na região das                   — A presença de bolsas profundas representa a
próteses.                                                       existência de nichos que funcionam como reserva
    Como visto, torna-se necessário um acurado exa-             tórios de bactérias patogênicas, o que pode facili
me periodontal do paciente e alguns aspectos devem              tar a contaminação das outras áreas da cavidade
ser avaliados:                                                  bucal.
                                                                             DE SANCRAMENTO
     EXAME   DE SONDAGEM                                            ÍNDICE
                                                                              Espera-se de 10 a 20 segundos após a
    Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri-            remoção da sonda para observar-se o sangramento
odontal delicada. Com este objetivo clínico nor-                proveniente do sulco. Indicador de inflamação
malmente utiliza-se sonda com marcação de Willia-               marginal, é importante, pois além de demonstrar
ms, embora existam outros tipos de marcação utili-              alterações patológicas gengivais, os procedimentos
zados para outros fins, tais como as avaliações epi-            restauradores (moldagem, cimentação) podem ser
                                                                dificultados na presença de sangramento. Além disto,
demiológicas. A sonda é alinhada com a face do
                                                                a resolução deste processo inflamatório pode resultar
dente a ser examinado e inserida suavemente den-
                                                                em contração tecidual, levando à alterações da altura
tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente
                                                                da gengiva marginal e exposição das margens das
devem ser feitas seis medidas — distai, centro e me-            coroas.
sial nas faces vestibular e palatina ou lingual de
cada dente.                                                          EXSUDATO
    A medida de profundidade de sondagem depende
de vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro-
                                                                   A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi-
fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é
                                                                cativo de atividade da doença periodontal, mas não
reto e a sonda normalmente utilizada não é um ins-
                                                                pode ser considerado um indicador da atividade futura.
trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa-
me é importante pois, apesar destas medidas não esta-
                                                                     RECESSÃO   CENCIVAL
rem relacionadas à atividade atual da doença perio-
dontal, representam a sua atividades passada. A detec-
                                                                    E significante à medida que não somente afeta a
ção do nível de inserção nos dá a possibilidade de
                                                                quantidade de mucosa ceratinizada, mas também
avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana-
                                                                tem influência na estética. Recessão em dentes ante-
lisar as perspectivas de terapia:
                                                                riores pode resultar em grandes problemas quando o
    — Bolsas com a sua base na junção amelo-denti-
                                                                paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs.
nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol-
                                                                1.19Ae 1.19B).
sa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;
PRÓTESE    FIXA



FIG I.I8A




                                                                          ■ FIGURA 1.18
                                                                          Exame de sondagem.



FIG I.I9A                                                                                                                              FIC




            ■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B
            Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos.


                 ENVOLVIMENTO DE      FURCAS                                      1. G RAU   DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS .


                Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda         Estas podem ser classificadas em:
            específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiografias.
            A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões        I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo
                                                                             1/3
            é sumamente importante, uma vez que o tratamento está                da largura vestíbulo-lingual do dente afetado.
            diretamente relacionado ao grau de comprometimento.              II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente,
            Para tanto, vários aspectos devem ser analisados:                mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual.




                                                                          ■ FIGURA 1.20
                                                                          Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda
                                                                          de Nabers.
E XA ME   DO   PACIENTE




   III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente          6. MANUTENÇÃO
   afetado, comunicando as faces vestibular e lingual.
                                                                    O tratamento das furcas deve sempre levar em
   É interessante salientar que existem outras classifi-         conta a possibilidade de controle posterior adequado
cações e algumas agregam o componente vertical de                pelo paciente e profissional e a sua motivação.
perda, criando subdivisões.
     2. COMPLEXIDADE      DO TRATAMENTO                               7. CUSTO
     RESTAURADOR.

                                                                     Um elemento pilar de prótese com envolvimento
    A preservação de unidades dentais com envolvi-               de furca pode necessitar de tratamento endodôntico,
mento de furca pode não alterar o prognóstico geral              cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além da
do caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser             coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal-
de f undamental importância p ara o planejamento.                mente quando um resultado mais previsível pode ser
Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente           conseguido através de extração e colocação de uma
mantendo a furca, todavia em casos de reabilitação               prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo-
oral, a manutenção de uma furca pode representar um              cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se
risco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de               sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao
uma furca pode ser a única alternativa para evitar-se            paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)
uma prótese removível.
                                                                      MOBILIDADE
     5. PRESENÇA     DE CÁRIES.

                                                                     Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do
    O tratamento de cáries na região de furca é com-             espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro
plicado, principalmente se envolve o teto da furca,              instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo
entretanto lesões menores eventualmente podem ser                da mobilidade é executado. Normalmente classifica-se
restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro-            esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da
fundidade da lesão e a sua relação com a estrutura               coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon-
óssea, evitando -se áreas de invasão tecidual. Como              tal; em grau 2: quando o movimento de amplitude é
esta a ssociação furca-cárie pode possuir inúmeras               maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan-
variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida,             do ocorre movimento vertical e horizontal do dente.
ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamento
adequado.

     4.   SEVERIDADE   DA DESTRUIÇÃO


    Quando há uma destruição severa dos tecidos de
suporte, envolvendo ou não as porções apicais das
raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor-
malmente, está indicada.

     5.   POSSIBILIDADE   DE RESTAURAÇÃO


   Deve-se avaliar a possibilidade de restauração da
unidade dental após o tratamento da furca, seja por              ■ FIG URA 1.2 IA
manutenção, separação das raízes ou remoção de uma               Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furca
ou mais raízes.                                                  na unidade 26
PRÓTESE       FIXA



FIG I.2IB




            ■ FIGURAS I.2IB e I.2IC
            Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular.




                                                                       FIG I.2ID
                                                                       ■ FIGURAS I.2ID e I.2IE
                                                                       Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a
                                                                       instalação da prótese.




                                                                            não uma doença propriamente dita e deverá ser reava-
                                                                            liada durante a fase das coroas provisórias.


                As causas mais comuns para o aumento de mobili-
            dade são:
                Doença periodontal relacionada à perda de supor-
            te ósseo.
                Trauma oclusal que é primário quando decorre de
            forças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele-
            mento dental apresenta mobilidade frente à forças
            oclusais normais devido a um suporte periodontal re-
            duzido.
                Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para
            um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe-
            riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas,
            reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc.
                A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au-
            mentar progressivamente, no entanto é importante
            salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e
Í NDICE   DE PLACA


    Durante o exame classifica-se o paciente de acordo
com a quantidade de placa presente em quatro níveis:
placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é um
exame bastante subjetivo e não é um indicador preciso
de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada do
índice de placa para cada dente possui importância
em estudos epidemiológicos, entretanto, do ponto
de vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti-
dade de placa é mais importante. Uma grande quan-
tidade de placa na ausência de sangramento é menos
significante do que uma pequena quantidade acompa-
nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia-
dores é, portanto, mais importante como motivador de
higiene oral do que um indicador de doença periodon-
tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen-
cial do grau de higiene e colaboração do paciente.
EXAME    DO   PACIENTE




     DISTÂNCIAS   BIOLÓGICAS                                uma profundidade de até 3,0mm.
                                                                As diferenças entre as definições de sulco gengival
    O periodonto de proteção apresenta-se composto          estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipo
por múltiplas estruturas que atuam contra agressores        de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apre-
externos através de mecanismos de defesa locais e em        senta características ímpares, em função de ser o único
associação com os mecanismos sistémicos, com a fina-        tecido epitelial do organismo que se contacta com
lidade de manter o processo de homeostasia marginal.        uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido
    Neste sentido, há que se compreender a importân-        epitelial é uma estrutura de revestimento, durante o
cia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival,     processo de irrompimento dos dentes ele é diferencia-
epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce-      do para desempenhar as suas funções. Evidentemente,
dimentos odontológicos, para que se respeite a inte-        em função desta condição particular, o epitélio junci-
gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas      onal adquire características e qualidades especiais,
estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi-      dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucas
co" marginal do periodonto.                                 camadas de células com disposição colunar facilitam a
    A presença de uma faixa adequada de mucosa              clivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali-
ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha          zação de uma sondagem, permitindo muito facilmente
funções importantes para as outras estruturas. Ela é        a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medida
responsável pela impermeabilização da área margi-           clínica do sulco gengival representa o sulco real mais
nal gengival (em função da ceratina), o que limita a        uma grande extensão (que é variável e depende de
permeação de substâncias que potencialmente po-             muitos fatores) do epitélio juncional.
dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com                Esta medida clínica do sulco gengival serve como
uma parte inserida à superfície radicular e à estru-        parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas
tura óssea e também confere imobilidade tecidual,           jamais como base para o estabelecimento dos níveis
levando a uma melhor justaposição à superfície              subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos
dental e propiciando um sulco gengival mais raso e          restauradores possíveis.
estreito, minimizando, assim, um nicho passível de              Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção
acúmulo de placa.                                           conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece
    A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é          inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar.
muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas      Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando a
que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se                extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu-
inflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces-       ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensão
sidade de uma faixa maior quando executam-se proce-         que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)
dimentos restauradores e, em tais situações, a presença
de uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi-
mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex-
tremamente dificultados e raramente são executados
sem algum sangramento quando esta faixa de tecido
não existe ou encontra-se muito estreita.
    O sulco gengival recebe duas definições distintas:
    Sulco gengival real ou histológico: É a medida
real do sulco, que compreende a distância entre o
vértice gengival e a parte mais coronal do epitélio
juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen-
te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta
em forma de "V", margeado de um lado pela estrutu-
ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor-        FIGURA 1.22
malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e            Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e
0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é           proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri-
aproximadamente de 0,15mm.                                  odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi-
    Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz,        va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun-
reflete uma condição clínica quando da realização da        tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA:
sondagem periodontal, apresentando normalmente              Mucosa Alveolar
PRÓTESE   FIXA



    Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva   onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do re-
são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos       bordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi-
de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos       val, para minimizar as grandes reabsorções do osso
adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei-       alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas não
to à biologia tecidual leva ao comprometimento periodon-       são detectados e o tratamento é executado sem um
tal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac-    prévio planejamento, inevitavelmente serão confec-
terizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo        cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do ponto
conjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva,     de vista funcional, ou pônticos extremamente lon-
denomina-se "Distâncias Biológicas".                           gos, inaceitáveis do ponto de vista estético.


      5.5.        E XAME   DA ÁREA EDÊNTULA                           4' E XAME R ADIOCRÁFICO


    O profissional não deve se restringir ao exame                 Para que se possa fazer um diagnóstico completo e
dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia-              executar um adequado plano de tratamento tornam-
ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den-             se necessárias algumas informações que somente as
tes repostos por pônticos assume grande importân-              radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas,
cia, principalmente nos casos onde a estética está             raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua-
envolvida. Deve-se avaliar as características do re-           lidade óssea, anatomia radicular e qualidade de trata-
bordo e a possível necessidade de correção cirúrgica           mento endodôntico, são algumas das muitas informa-
com finalidade profética. Em alguns casos é neces-             ções que não podem ser obtidas através do exame
sário a remoção de tecido gengival para que um                 clínico. Algumas técnicas radiográficas são particular-
pôntico com adequadas dimensões possa ser con-                 mente úteis ao protesista e devem ser utilizadas sem-
feccionado, sem a inadequada concavidade na sua                pre que necessário.
face gengival, prejudicial à saúde do tecido perio-                A radiografia panorâmica fornece uma visão geral
dontal, em função da impossibilidade de limpeza                do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante
por parte dos pacientes.                                       útil durante o exame do paciente. Desta forma, sem-
    Outras situações existem em que apenas um                  pre que possível, e principalmente em casos extensos,
condicionamento do tecido gengival soluciona o                 o paciente deve possuir esta radiografia antes da con-
problema. Todavia, bastante comuns são as situações            sulta inicial (Fig. 1.24).




■ FIGURA 1.23                                                  ■ FIGURA 1.24
Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas       Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador;
situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re-       onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros,
bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório.   o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.
E X A M E   DO   PACIENTE




    Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi-             • Registro da situação inicial do paciente.
ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi-              • Observação dos contatos prematuros que condu
nadas e radiografias periapicais são executadas. Busca-             zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a
se, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio-               Máxima Intercuspidação Habitual (MIH).
grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela               • Observação do movimento que a mandíbula exe
técnica do paralelismo, para que se evitarem maiores                cuta de RC para MIH.
distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea,              • Observação facilitada das relações intermaxilares.
lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento             • Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu-
endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção                     sal sobre a oclusão.
coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in-             • Observação facilitada das inclinações das unida
terproximais também podem ser solicitadas e são par-                des dentais.
ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte-              • Enceramento diagnóstico.
ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na             • Confecção de coroas provisórias.
visualização da crista óssea, devido à angulação utiliza-           O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica,
da na técnica.                                                  Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re-
                                                                lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem
                                                                como da sequência de montagem em ASA serão obje-
                                                                tivos de outros capítulos deste livro.
                                                                    Em função do exposto, fica evidente a importância
                                                                do exame do paciente. Apesar de serem denominados
                                                                de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser
                                                                executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní-
                                                                cio do tratamento, principalmente em casos extensos,
                                                                sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima
                                                                mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender
                                                                que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda
                                                                de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento
                                                                diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas pro-
■ FIGURA 1.25                                                   visórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca
Radiografia periapical.
                                                                do paciente. Através do enceramento diagnóstico tor-
                                                                na-se mais fácil a observação das dificuldades do caso
                                                                e pode-se discutir com o paciente as alternativas de
                                                                tratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi-
      5' M ODELOS DE E STUDO                                    cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto,
                                                                além de refletir um planejamento criterioso, pode re-
   Para a grande maioria dos casos em prótese há                presentar uma economia de tempo e, consequente-
necessidade de que modelos de estudo sejam monta-               mente, de dinheiro no consultório.
dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte-                 Portanto, a fase de exame do paciente é extrema-
ressante a observação de que existe uma certa "pre-             mente importante e tem como objetivo fornecer todas
guiça" por parte de grande número de profissionais              as informações necessárias a um adequado e individu-
quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de-              alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de
corre do desconhecimento sobre as muitas e funda-               dados pode implicar em um tratamento perfeito do
mentais utilidades dos modelos de estudo montados               ponto de vista técnico, porém inadequado diante das
em ASA:                                                         necessidade de um determinado pacientes.
PRÓTESE    FIXA



FIG I.26A




            ■ FIGURAS l.26Ae I.26B
            A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com
            o paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento.



                  BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:                                                6.   LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. /
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                  Universidade de São Paulo.                                                   Santos, 1994.
             2.   BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorati-                 9.   PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prótese Fixa. In:
                  ons. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984.                   Atualização na Clinica Odontologica. Artes Médicas, São
             3.   DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered                 Paulo, 1992.
                  fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996.        10.   ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale Proté-
             4.   HOLLWEG, H. Avaliação da resistência de união entre cerâmica]                tico para Casos Avançados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992.
                  resina composta através de ensaios de cisalhamento em função de       11.    WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management
                  diferentes tipos de cerâmicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) -          and treatment. Quintessence, 1995.
                  Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo.         12.    WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions
             5.   KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges,                         for teeth when loaded singly and when used as fixed partial
                  10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p.                      denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16,
                  423-32, 1986.                                                                Oct 1979.
C A P Í T U L O




PATOLOGIAS OCLUSAIS
        E DISFUNÇÕES
CRANIOM AN DL BU LARES:
        CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À
      PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL


      P A U L O C ÉSAR R O D R I G U E S C ONT
P A T O L O G I A S   O C I U S A I S   E   D I S F U N Ç Õ E S   C R A N I O M A N D I B U I A R E S




      INTRODUÇÃO                                                               motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que
                                                                               muitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma-
    Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi-                            nente do disco sem grandes consequências.
derada como um fator crítico de sucesso em qualquer                                Como descrito, a RC é uma posição estritamente
procedimento odontológico que vise à reabilitação do                           relacionada à posição condilar, não apresentando nenhu-
sistema estomatognático.                                                       ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal
    Na maioria dos casos, a existência de um padrão                            posição é de vital importância em vários tratamentos
oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional                  protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda,
na manutenção de uma oclusão considerada "ideal".
                                                                               em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à
    Dessa forma, na análise dos casos de Prótese
                                                                               oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos
Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza-
ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida-                             procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo.
de principal é se definir a posição terapêutica para a                             Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTER-
confecção da prótese. Além disso, propicia também                              CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como
a detecção de possíveis alterações dento-periodon-                             posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida-
tais causadas por um relacionamento inadequado                                 ção. Tal posição é definida como aquela onde ocorre o
entre a maxila e a mandíbula durante as funções                                maior número possível de contatos entre os dentes supe-
mastigatórias.                                                                 riores e inferiores, independentemente da posição condi-
    Outro aspecto a ser considerado na fase de plane-                          lar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos con-
jamento é a presença de patologias musculares ou in-                           tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló-
tra-articulares que podem levar a alterações oclusais,                         gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon-
com consequente interferência no resultado final do                            tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dos
tratamento reabilitador.
                                                                               contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente-
    Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver-
                                                                               mente, após procedimentos odontológicos de reconstru-
sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona-
mento com os procedimentos de Prótese Fixa.                                    ção oclusal (restaurações, próteses, etc).
                                                                                   É intetessante que tal posição não coincide com a
                                                                               posição condilar de RC na maioria da população, ou
      1 «• RELAÇÕES MAXILO'                                                    seja, quando se guia a mandíbula para a posição de
      MANDIBULARES                                                             RC, não existe concomitantemente o maior número
                                                                               de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas
      1 . 1 . ESTÁTICAS                                                        um ou dois contatos dentários acontecem nessa posi-
                                                                               ção e caracterizam os chamados contatos prematuros.
    Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da                       Essa diferença entre as posições de RC e MIH pode
fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de-                          ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais,
vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res-                             embora seja fisiológica e bem aceita para a grande
peito do relacionamento maxilo-mandibular.                                     maioria da população. Quando existe coincidência
    O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC),                           entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃO
também denominada relação cêntrica, posição de con-                            CÊNTRICA (ORC) é aplicado.
tato retruída e, mais recentemente, de posição de esta-
bilidade ortopédica. Essa posição é definida como a
relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen-                                  1.2. DINÂMICAS
tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as
vertentes posteriores das eminências articulares, com os                          Os movimentos mandibulares podem ser dividi-
respectivos discos articulares devidamente interpostos.                        dos em lateral e protrusivo.
    A necessidade da presença do disco articular inter-                           Durante o movimento lateral da mandíbula,
posto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda                             idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-
PRÓTESE   FIXA




  FIGURAS 2.1 A e 2.IB
(A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucos
contatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição,
o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular.



riores. Tal desoclusão pode ser provida somente               poração das características de uma oclusão ideal, que
pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou            podem ser resumidas da seguinte forma:
p elo canino auxiliado pelos dent es posteriores de
uma maneira uniforme (o que caracteriza a "função                 1. Transmissão da resultante das forças oclusais para
em grupo").                                                   o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce
    Por definição, o lado para qual a mandíbula se            uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor
movimenta é chamado de lado de trabalh o, enquanto            final dessa força deve ser direcionado o mais próximo para
o lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho           o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia a
ou balanceio.                                                 manutenção da homeostasia das estruturas periodontais,
    Embora muita discussão já tenha sido realizada            mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio.
para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a            2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si
mais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis-        multâneos: idealmente, na posição final do fechamen
poníveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi-        to mandibular, devem haver contatos simultâneos em
mentos de prótese fixa o provimento de um guia cani-          todos os dentes posteriores.
no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida-            3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o rela
de dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A).                   cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per
    Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante-        mite não somente uma aparência estética satisfatória,
riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de       mas, principalmente, provê equilíbrio muscular duran
contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B).   te os processos de mastigação, deglutição e fala.
                                                                  4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os
                                                              movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste
      2 ' CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL                           riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão
                                                              deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa
    O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va-        forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula,
riações, dependendo do objetivo para o qual a aná-            as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas
lise oclusal está sendo realizada.                            superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluin-
    Por exemplo, quando se analisa o relacionamento           do totalmente os posteriores. De maneira semelhante,
oclusal de um paciente com dentição completa e au-            nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa
sência de qualquer patologia, não existe a necessidade        função de desoclusão. Esses conceitos são importantes
de se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal           para se definir o padrão oclusal em indivíduos com
meramente como procedimentos profiláticos.                    dentição completa, conhecido como "oclusão mutua
    Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde        mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores
a grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati-        protegem os anteriores de qualquer contato na posição
nas sofrerá modificações, existe necessidade de incor-        estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-
P A T O L O G I A S   O C L U S A I S   E   D I S F U N Ç Õ E S   C R A N I O M A N D I BU L A R E S




■ FIGURAS 2.2 A e 2.2B
(A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentes
anteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula.




tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusal                         de patologias será denominado "patologias relaciona-
em trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada                            das estritamente à oclusão".
pela maioria dos autores para prevenção das patologi-
as relacionadas estritamente à oclusão, como será des-
crito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedi-                                  5 - CONTATOS PREMATUROS E
mentos irreversíveis realizados na dentição natural,                                 INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS
para prevenção de futuros problemas, são contra-indi-
cados.                                                                           CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se
    5 — Relação Central (RC) coincidente com a                               refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente,
Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): essa                                  impede o fechamento mandibular na posição de MIH,
característica tem sido bastante discutida na literatura                     RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos.
durante os últimos trinta anos. Como observado em                                Como descrito anteriormente, um contato prema-
outros capítulos, essa condição se faz necessária nos                        turo não interfe necessariamente com a função e para-
casos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existe                       função ou causa patologias oclusais. Aproximadamen-
estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes.                          te 90% da população, livre de qualquer sinal ou sinto-
Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização de                     ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu-
uma posição condilar, no caso a RC, para a reconstru-                        ros na posição de relação cêntrica, que não devem ser
ção oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da                        considerados interferências oclusais, pois sabe-se que
população apresenta algum tipo de diferença entre es-                        não há interf erênc ia com a função na grande maioria
sas duas posições (RC e MIH), o que não significa,                           dos casos.
necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvol-                            Contatos prematuros nas posições estáticas e/ou
verão algum tipo de patologia.                                               dinâmicas da mandíbula podem surgir de causas na-
    Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entre                       turais (crescimento e desenvolvimento da mandíbula
RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos                            ou erupção dentária); causas adquiridas (colocação de
prematuros", são altamente toleradas e absorvidas de                         restaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas dis-
uma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático.                        funcionais (patologias musculares ou da ATM).
    Assim, procedimentos irreversíveis como ajuste                               Ao contrário do que historicamente se pensava, con-
oclusal por desgaste seletivo são contra-indicados                           tatos prematuros podem ser consequências de uma série
como tratamento oclusal profilático.                                         de patologias musculares de ATM, ao invés de causa das
    Por outro lado, diferenças significantes entre as                        mesmas. Esse conceito é importante a partir do momento
duas posições podem desencadear uma série de conse-                          em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal
quências danosas para o sistema estomatognático,                             nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfun-
principalmente no que diz respeito às estruturas den-                        ções Craniomandibulares (DCM). A relação entre oclu-
tais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo                        são e DCM será discutida posteriormente.
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Livro Prótese fixa: odontostation

  • 1. LUIZ FERNANDO PECORARO ACCÁCIO LINS DO VALLE • CARLOS REIS P. DE ARAÚJO GERSON BONFANTE • PAULO CÉSAR RODRIGUES CONTI VALÉRCIO BONACHELA
  • 2. S É R I E E A P ^ A P C D ^ A R T E S M É D I C A S VOLUMES PROGRAMADOS PARA 1998 1. MONDELLI, J Proteção do Complexo Dentinopulpar 2. NAVARRO, Ma F L, PASCOTTO, R C, Ionômeros de Vidro 3. DOTTO, C A Implantes Ósseointegrados 4. ANTONIAZZI, J H Endodontia 5. FERRAZ, C Periodontia 6. CARNEIRO, E C S Estética em Odontologia 7. PEGORARO, L F Prótese Fixa 8. FELLER, C Emergências em Endodontia 9. MELO, L L Traumatismo Alvéolo-Dentário 10. IMURA, N / ZUOLO, M Endodontia para o Clínico Geral 11. GUEDES PINTO, A C Odontopediatria Clínica 12. CHAIN, M / BARATIERI, L N Restaurações Estéticas em Dentes Posteriores 13. WALTER, L R F / FERELLE, A Odontopediatria 14. FONSECA, A S / BOBBIO, C A Restaurações Estéticas em Dentes Anteriores 15. BOTTINO, M A / PAGANI, C Prótese Fixa 16. CHILVARQUER, I / NEISSER, M Imageologia em Odontologia 17. CARVALHO, L / FALTIN Jr., K Ortodontia 18. MIRANDA, C C Prótese Unitária 19. ARAÚJO, MAM Restaurações em Dentes Fraturados 20. CAMPOS Jr, A / PASSANEZI, E Prevenção em Periodontia 21. FRANCISCHONE, C E, VASCONCELOS, L W, Osseointegração e Próteses Unitárias 22. BUISCHI, I A Promoção de Saúde Bucal 23. BELÉM NOVAES Jr, A Tratamento Periodontal com Finalidade Protética
  • 3. EAP•APCD VOLUME PRÓTESE FIXA L u i z F E R N A N D O PECORARO P R O F E S S O R A S S O C I A D O DO D E P A R T AM E N T O DE P R Ó T E S E DA FA C U L D A D E DE O D O N T O L O G I A DE B A U R U /USP A C C Á C I O L I N S D O V A L L E C ARLOS EAP DOS R E I S P E R E I R A DE A R A Ú J O G E R S O N B O NF A N T E P A U L O CÉSAR R O D R I G U E S CONTI VALÉRCIO BONACHELA P R O F E S S O R E S D O U T O R E S DO D E P A R T AM E N T O DE P R Ó T E S E DA FA C U L D A D E DE O D O N T O L O G I A DE B A U R U /USP módicos DIVISÃO ODONTOLOGICA 1 f t8
  • 4. SUMÁRIO CAPÍTULO 1 EXAME DO PACIENTE 1 Introdução 3 1- Anamnese 3 2 - Exame Extra-Oral 4 3 - Exame Intra-Oral 6 4 - Exame Radiográfico 20 5 - Modelos de Estudo 21 6 - Bibliografia Consultada 22 C APÍTULO 2 PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOMANDIBULARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL 25 Introdução 25 1 - Relações Maxilo-mandibulares 25 2 - Conceito de Oclusão Ideal 26 3 - Contatos Prematuros e Interferências Oclusais 27 4 - Patologias Relacionadas Estritamente à Oclusão 28 5 - Disfunções Craniomandibulares 38 6 - Referências Bibliográficas 40 CAPÍTULO J PREPARO DE DENTES COM FINALIDADE PROTÉTICA 45 Introdução 45 I - Princípios Mecânicos 45 II - Princípios Biológicos 50 III - Estética 52 IV - Tipos de Término Cervical 52 V - Simplicidade da Técnica de Preparo 55 VI - Técnica de Preparo para Coroa Metalocerâmica (Técnica da Silhueta) 55 VII - Preparo para Coroa Total Metálica 66 VIII - Bibliografia Consultada 67
  • 5. PRÓTESI FIXA CAPÍTULO 4 PRÓTESE FIXA ADESIVA 69 Introdução 71 1 - Indicação 71 2 - Contra-indicação 71 3 - Vantagens 71 4 - Desvantagens 71 5 - Características do Preparo 71 6 - Cimentação 75 7 - Preparos não-convencionais para Prótese Adesiva 79 8 - Bibliografia Consultada 84 CAPÍTULO 5 NÚCLEOS 85 Introdução 87 I - Dentes Polpados 87 II - Dentes Despolpados 88 1 - Restaurações com Núcleos Fundidos 88 2 - Restaurações com Núcleos Pré-fabricados 105 3 - Confecção de Núcleo com Reaproveitamento de Prótese Existente 107 III - Bibliografia Consultada 110 CAPÍTULO 6 COROAS PROVISÓRIAS 111 Introdução 113 1 - Características das Restaurações Provisórias 114 2 - Técnicas para Confecção das Restaurações Provisórias 133 2.1 - Com iMolde de Alginato 133 2.2 - Com iMolde de Silicona 136 2.3 - Com .Molde de Alginato - Técnica da Casca de Ovo {Egg Shell) 137 2.4 - Com Matriz de Plástico 139 2.5 - Com Dentes de Estoque 141 2.6 - Provisórias Prensadas 143 2.7 - Provisórias Prensadas com Estrutura Metálica 145 3 - Bibliografia Consultada 148 C APÍTULO 7 MOLDAGEM E MODELO DE TRABALHO 149 Introdução 151 1 - Métodos de Retenção Gengiva! 152 2 - Materiais de Moldagem 1 53
  • 6. SUMARIO Técnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 155 4 - Sem Fio Retrator 162 5 - Modelos de Trabalho 170 6 - Referências Bibliográficas 175 CAPÍTULO 8 REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS 177 Introdução 179 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 180 2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 180 3 - Materiais Utilizados 181 4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181 5 - Verticuladores 199 6 - Bibliografia Consultada 201 CAPÍTULO 9 FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS 205 Introdução 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 207 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 210 3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 212 4 - Próteses Fixas Posteriores 216 5 - Bibliografia Consultada 218 C APÍTULO 10 PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219 1 - Adaptação Marginal 221 2 - Ajuste Ideal 225 3 - Tipos de Desajuste Marginal e CorreçÕes 227 4 - Remoção em Posição para Soldagem 230 5 - Preparo da Área a ser Soldada 236 6 - União com Resina Acrílica 238 7 - Inclusão e Soldagem 239 8 - Prova da Peça Soldada 241 9 - Registro e Remontagem 243 10 - Bibliografia Consultada 252 CAPÍTULO 11 SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 255 1 - Seleção de Cor 255 2 - Aplicação de Porcelana 262
  • 7. S U M A R I O Técnicas de Moldagem 155 3 - Com Fio Retrator 155 4 - Sem Fio Retrator 162 5 - Modelos de Trabalho 170 6 - Referências Bibliográficas 175 CAPÍTULO 8 REGISTROS OCLUSAIS E MONTAGEM EM ARTICULADORES SEMI-AJUSTÁVEIS 177 Introdução 179 1 - Posição de Trabalho: RC e MIH 180 2 - Limitações dos ASA e suas Compensações 180 3 - Materiais Utilizados 181 4 - Técnicas de Registro para Modelos de Estudo e Trabalho 181 5 - Verticuladores 199 6 - Bibliografia Consultada 201 CAPÍTULO 9 FORMAS E CARACTERÍSTICAS DAS INFRA-ESTRUTURAS PARA PRÓTESES METALOCERÂMICAS 205 Introdução 205 1 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Anteriores 207 2 - Infra-estrutura para Elementos Unitários Posteriores 210 3 - Infra-estruturas para Próteses Fixas Anteriores 212 4 - Próteses Fixas Posteriores 216 5 - Bibliografia Consultada 218 C APÍTULO 10 PROVA DOS RETENTORES, REMOÇÃO EM POSIÇÃO PARA SOLDAGEM E REMONTAGEM 219 1 - Adaptação Marginal 221 2 - Ajuste Ideal 225 3 - Tipos de Desajuste Marginal e Correções 227 4 - Remoção em Posição para Soldagem 230 5 - Preparo da Área a ser Soldada 236 6 - União com Resina Acrílica 238 7 - Inclusão e Soldagem 239 8 - Prova da Peça Soldada 241 9 - Registro e Remontagem 243 10 - Bibliografia Consultada 252 C APÍTULO 11 SELEÇÃO DE COR E AJUSTE FUNCIONAL E ESTÉTICO EM PRÓTESE METALOCERÂMICA 255 1 - Seleção de Cor 255 2 - Aplicação de Porcelana 262
  • 8. PRÓTESE FIX A 3 - Ajuste Funcional e Estético 266 4 - Caracterização Extrínseca 285 5 - Referências Bibliográficas 296 C APÍTULO 12 CIMENTAÇÃO PROVISÓRIA E DEFINITIVA 299 Introdução 301 Problemas/Técnicas de Cimentação/Soluções Propostas 301 1 - Cimentação Provisória 302 2 - Cimentação Definitiva 305 3 - Bibliografia Consultada 312
  • 9. C A P Í T U L O EXAME DO PACIENTE V A L É R C I O BONACHELA
  • 10. E X A M E DO PACIENTE INTRODUÇÃO dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifes- tações no periodonto. Aqueles com problemas cardio- O sucesso dos trabalhos de prótese fixa na clínica vasculares não devem ser expostos à substâncias vaso- diária está diretamente associado a um correto e crite- constrictoras, comumente presentes em fios retratores. rioso planejamento que deve ser individualizado e História prévia de hemorragia deve sempre ser pesqui- executado de modo a atender às necessidades de cada sada, principalmente naqueles pacientes com doença paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgião-Dentista periodontal, onde pode ser necessário a intervenção coletar todas as informações necessárias durante o exa- cirúrgica. Desta forma, uma avaliação da saúde geral me do paciente para que sejam organizadas e interpre- do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar tadas, orientando-no na determinação do plano de possíveis complicações no decorrer do tratamento. tratamento. Além dos aspectos relacionados à saúde, é muito Grande parte destas informações será fornecida importante, principalmente para quem trabalha com pelo próprio paciente. Aspectos psicológicos, necessi- prótese, a pesquisa de hábitos parafuncionais dos pa- dades estéticas ou funcionais, presença de hábitos pa- cientes. Apertamento e bruxismo estão comumente rafuncionais, dentre outras características, deverão ser associados ao desgaste dental e, possivelmente, à perda pesquisadas durante a anamnese. Outros dados deve- de dimensão vertical. Em outras situações, a própria rão ser obtidos a partir de um cuidadoso exame físico condição de trabalho pode desencadear um hábito. É extra e intra-oral. o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas A obtenção de todas estas informações, porém, horas por dia com computador. Estas pessoas normal- não é completada na primeira visita do paciente. mente posicionam a cabeça para frente, alterando o Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral e o dia- padrão de contração da musculatura cervical, que, por gnóstico vai sendo complementado no decorrer do sua vez, pode produzir dor reflexa em músculos como tratamento, principalmente nos casos mais comple- o masseter, alterando a posição mandibular. xos. Alguns procedimentos diagnósticos são conco- Ainda nesta fase, deve-se fazer um histórico sobre mitantes aos procedimentos clínicos, com cada ses- tratamentos odontológicos anteriores. Alguns pacien- são terapêutica ensinando mais coisas a respeito do tes podem trazer traumas decorrentes de intervenções paciente. Desta forma, pode-se modificar a impres- passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que são inicial obtida durante os procedimentos diagnós- não visitam um consultório odontológico há muito ticos. tempo, demonstrando pouco interesse pela manuten- ção da saúde bucal. Nestes, atenção especial deve ser j 1' A NAMNESE dada à motivação, uma vez que o mesmo poderá acontecer após o novo tratamento. Logo, também é Nesta primeira fase do exame clínico deve-se pes- importante a observação do estado psíquico do quisar o estado de saúde geral do paciente. Este de- paciente, pois em condições bucais semelhantes, pla- sempenha um importante papel e deve sempre ser nejamentos diferentes podem ser executados em fun- considerado antes do início do tratamento, uma vez ção do grau de motivação do paciente. que permite tomar os cuidados especiais exigidos para Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase é cole- cada paciente. Em determinadas situações, deve-se tar o maior número de informações sobre o paciente, descartar algumas modalidades de tratamento, que a visualizando-o como um todo e não como um dente princípio seriam ideais, devido às condições físicas e ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de emocionais ou à idade do paciente. dados, porém, deve ser ordenada e o objetivo deste Alergias à medicamentos ou materiais devem estar capítulo é fornecer ao profissional uma orientação so- em posição de destaque na ficha clínica. Pacientes dia- bre como proceder na clínica diária. béticos ou com anemia devem ser controlados e trata-
  • 11. PRÓTESE FIXA 2' EXAME EXTRA 'O RAL A dimensão vertical pode estar diminuída como resultado de atrição severa ou perda de contenção Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada o paciente relata a sua história, observa-se o seu aspecto como consequência de um inadequado tratamento facial, procurando verificar características tais como di- restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B). mensão vertical, suporte de lábio e linha do sorriso. Nos casos onde a dimensão encontra-se diminuída FIGU RAS LIA a I.IC Pacient FIG I.2A e com perda de dimens ão vertical, decorre nte da ausênci a de contenç ão pelos dentes FIG I . I A posterio res. Obser- var desgast es nos dentes anterior es,
  • 12. devido à FIC sobrecar ga oclusal. FIG FIGURAS l.2Ae I.2B Paciente com aumento da dimensão vertical, em função de tratamento inadequado com prótese fixa posterior Observar aumento do espaço interoclusal, inclusive na região de pré-molares.
  • 13. E X A M E DO PACIENTE pode-se encontrar um aspecto facial típico, com uma contração reflexa, dificuldade de deglutição e mastiga- redução do terço inferior da face, projeção do mento, ção, além de alteração da fala, principalmente nos intrusão dos lábios, aprofundamento dos sulcos naso- sons sibilantes e por contatos dentários desagradáveis genianos, características do que se chama comumente durante a fonação. de colapso facial. Acúmulo de saliva nas comissuras O suporte do lábio também deve ser observado. labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos Em alguns casos de prótese fixa pode-se encontrar casos mais severos, sensibilidade dentária decorrente situações clínicas onde houve grande perda de es- de perda de estrutura devido à atrição e dificuldades trutura do rebordo alveolar na região anterior (Figs. fonéticas também podem ser encontradas. Além disto, 1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser aler- em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibulariza- tado sobre a provável necessidade de um aumento ção dos dentes ântero-superiores como consequência cirúrgico do rebordo através de enxerto ósseo ou de contatos mais fortes na região anterior, devido à de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado perda de contenção posterior. ou o paciente não aceite submeter-se à interven- Nos casos onde há um aumento da dimensão ver- ção cirúrgica, pode-se contornar esta situação por tical, pode-se encontrar uma face demasiadamente meio de gengiva artificial. Esta pode ser removível alongada, sintomatologia muscular decorrente de um (feita de resina acrílica em laboratório) ou pode estiramento das fibras musculares, sensibilidade den- ser parte integrante da prótese fixa (feita de porce- tária decorrente de forças traumatogêmcas geradas por lana na cor rosa). FIG I.3A ■ FIGUR AS l . 3 A e I.3B Aspecto clínico de paciente com perda de suporte de lábio, decorrente de grande reabsorção no sentido horizontal na região anterior da maxila.
  • 14. PRÓTESE FIXA A linha do sorriso é outro aspecto a ser observado e te é necessário um posicionamento da margem da res- assume extrema importância nos casos estéticos. Existem tauração dentro do sulco, a fim de esconder a cinta me- pacientes que ao sorrir não mostram a região cervical dos tálica das coroas metaloplásticas ou metalocerâmicas. dentes ântero-superiores. São classificados como porta- Desta forma, esta é uma situação clínica onde todos os dores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, po- cuidados com o tecido gengival deverão ser tomados, rém, mostram inclusive o tecido gengival na região ânte- uma vez que uma pequena recessão decorrente de injúria ro-superior e são classificados como portadores de linha durante o preparo ou moldagem pode ser determinante do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situações, normalmen- para o insucesso do trabalho. ■ FIGURA I.4A ■ FIGURA I.4B Linha do sorriso baixa Linha do sorriso alta Após esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o 5' EXAME INTRAORAL exame físico extra-oral, iniciando pela observação da pele e palpando os tecidos de suporte. Na presença de lesões, Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, músculos, como por exemplo um carcinoma, um tratamento pro- dentes, periodonto e as relações oclusais. A queixa tético pode ser um dos menores problemas do paciente. principal do paciente deve ser avaliada neste momen- Descartada a presença de alguma lesão, faz-se a ava- to. Todavia, um exame sistemático de toda a cavidade liação da musculatura e da articulação temporomandi- bucal deve ser feito. bular. Masseter, temporal, demais músculos da face, Esta avaliação deve começar pelos tecidos moles. Mu- músculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibi- cosas, língua e demais tecidos devem ser palpados e inspe- lidade à palpação deve sempre ser levada em considera- cionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode ção quando se pretende executar tratamentos restaura- ser drasticamente alterada na presença de alguns tipos de dores. Esta pode ser reflexo de alteração da tonicidade lesões, como por exemplo um processo neoplásico. muscular ou de problemas intra-articulares que, por Finalizada a inspeção inicial da cavidade bucal, sua vez, podem alterar a posição de repouso mandibu- examina-se dentes e periodonto. lar e o seu arco de fechamento, dificultando a execução e reprodução dos registros intermaxilares. Logo, para a 5.1. DENTES execução de um trabalho de prótese, é necessário que o paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de dis- Em relação ao exame dos dentes remanescentes, é função craniomandibular. de fundamental importância uma análise criteriosa de A fala do paciente também deve ser aferida. Caso determinados fatores decisivos no planejamento: exista alguma alteração ou queixa, é interessante que o profissional discuta as possibilidades de correção, uma CÁRIES E RESTAURAÇÕES EXISTENTES vez que alguns problemas podem ser resolvidos através de alterações nos contornos das próteses. Isto já pode Sempre que um dente for selecionado para ser pi- ser verificado na fase das coroas provisórias e torna-se lar de uma restauração protética, a análise criteriosa mais evidente nos casos de próteses anteriores. da presença de cáries e restaurações existentes é de
  • 15. E XA ME DO PACIENTE fundamental importância. É necessário a identificação dem detectar a presença e o número de lactobacilos e de pacientes susceptíveis à cárie antes da realização do S.mutans. tratamento, através de recursos clínicos, para verifica- Vários estudos relatam que a cárie é a principal ção da presença de manchas brancas, localização e causa de fracassos em prótese fixa. Muitos fatores profundidade de lesões cariosas; recursos radiográfi- podem ser responsáveis pela incidência de cárie, cos, através de radiografias interproximais e recursos entre eles a qualidade de adaptação da restauração e laboratoriais como a determinação do fluxo, capacida- o grau de higienização realizado pelo paciente (Figs. de tampão salivar e exames microbiológicos, que po- 1.5Ael.5B). i FIGURAS l . 5 A e I.5B (A) Coroas metalocerâmicas com encaixe na mesial do molar para prótese parcial removível; (B) perda das coroas em decorrência da instalação do processo carioso. Em relação à higiene oral, além do profissional man- uma frequência diária de escovação (Figs. 1.6A a 1.6C). ter um controle sobre o paciente, há que se propiciar Deve existir uma divisão de responsabilidade entre o meios adequados para que este tenha estímulo e facilida- profissional e o paciente. Se este não consegue manter de para a realização das práticas de higiene oral. Segundo um grau de higiene satisfatório, esta função deverá ser a literatura pertinente, ocorre uma diminuição na inci- assumida pelo profissional através de controles periódi- dência de cárie quando o espaço para a higienização cos que poderão ser mais ou menos espaçados, de acordo deixado na prótese é adequado e com o paciente tendo com a resposta dada pelo paciente. ■ FIGURAS l.6Ae I.6B Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica inferior; mostrando ausência de espaço interproximal.
  • 16. PRÓTESE FIXA i FIGURA I.6C Vista vestibular da prótese fixa envolvendo os dentes 21 e 23 mostrando o emprego de escova interproximal. Devido às próprias deficiências dos materiais e téc- É necessário um minucioso exame da adaptação nicas, sempre haverá a presença de uma linha de ci- marginal das coroas existentes, pois a maioria dos mento que, até 50|0m, é considerada clinicamente acei- fracassos causados por cárie está relacionada ao desa- tável. Nesse sentido, o nível do término do preparo juste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de dentro do sulco gengival assume um papel muito im- cimento existente dissolve-se sob ação dos fluidos portante no controle da biologia do tecido gengival. bucais, ocorre a formação de espaços entre a margem Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabili- da coroa e o término do preparo, o que facilita o dade de ocorrerem alterações nessa área será maior, di- acúmulo de placa e, consequentemente, a cárie (Figs. ficultando a confecção da prótese e posterior controle. 1.7Ael.7B). FIG I.7A ■ FIGURAS l . 7 A e I.7B Vistas frontal e lateral de uma prótese fixa metalocerâmica com deficiência de adaptação marginal, 6 meses após instalação. Durante o exame das restaurações protéticas exis- quado, com desgaste insuficiente, onde o técnico de tentes, o perfil de emergência das coroas e a abertura laboratório vê-se obrigado a realizar uma restauração das ameias cervicais adquirem extrema importância que preencha os requisitos estéticos, porém, em detri- do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir mento dos biológicos. O resultado final será um so- reta do sulco gengival, sem causar pressão no epitélio brecontorno da prótese e todas as consequências da sulcular, pois a convexidade na área e o acúmulo de ausência do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B). placa bacteriana, provocarão ulcerações que podem As ameias cervicais devem propiciar espaços para a levar à inflamação gengival. Um fato bastante corri- acomodação das papilas gengivais e facilitar a higieni- queiro é a observação de restaurações protéticas com zação. A pressão na papila gengival causa alterações sobrecontorno de suas superfícies axiais. Esta situação histológicas em todas as suas estruturas celulares e, pode acontecer em decorrência de um preparo inade- consequentemente, inflamação e lesão periodontal.
  • 17. E XA ME DO PACIENTE ■ FIGURAS l.8Ae I.8B _ (A) Vista lateral de prótese fixa superior e inferior com ausência de perfil de emergência; (B) vista lateral de uma prótese fixa com perfil de emergência correto. ALTERAÇÕES DA FACETA ESTÉTICA oclusais. A cerâmica deve apresentar uma espessura uniforme para que sua resistência seja adequada e, para Durante o exame clínico das restaurações existen- que isto ocorra, a estrutura metálica deve apresentar tes, várias são as situações clinicas em que as restaura- características de forma e contorno que proporcionem ções apresentam alterações da faceta estética. Para que uma base de sustentação para a porcelana. Dependendo uma prótese preencha os requisitos estéticos e funcio- do tipo de fratura da cerâmica, restaurações com resina nais, é necessário que o desgaste dental proporcione composta podem ser realizadas ao invés da remoção e espaço para o metal, opaco e cerâmica. Sem desgaste confecção de nova prótese (Figs. 1.9A e 1.9B). suficiente, o técnico encontrará dificuldades para a As resinas das coroas metaloplásticas sofrem pigmen- obtenção da coroa com forma e contorno correios, o tação, perda de cor e principalmente, desgaste pela ação que invariavelmente implicará no sobrecontorno que dos alimentos e abrasivos dos dentifrícios, o que pode favorece a retenção da placa bacteriana. resultar em fracasso estético em pequeno período de tem- As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcela- po. Novamente, as resinas compostas são o material indi- na ocorrem por deficiências mecânicas ou problemas cado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C). ■ FIGURAS l.9Ael.9B Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocerâmica.
  • 18. PRÓTESE FIXA ■ FIGURAS MOA a I.IOC (A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14 e 15, com exposição do metal; (B) alteração de cor da resina de uma prótese metaloplástica superior; 25 anos após instalação; (C) vista frontal após substituição das fa- cetas com resina composta. ESTÉTICA A oclusão, deve ser analisada criteriosamente, pois também está relacionada à maioria dos casos de fra- Durante o exame, é necessário um diálogo entre o cassos em prótese fixa. profissional e o paciente em relação as suas expectativas É de fundamental importância a identificação de do tratamento. Para que exista uma integração harmo- sinais de colapso da oclusão como, mobilidade e per- niosa durante a elaboração do trabalho, é necessário que o da do suporte ósseo. Contatos oclusais exagerados profissional tenha alguns conhecimentos básicos de estéti- podem, provocar pericementite traumática confun- ca, o que não significa simplesmente "combinar" a cor da dindo o diagnóstico com lesões pulpares e podem prótese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ. causar deslocamento de retentores, às vezes de manei- As características e anseios do paciente devem estar ra imperceptível para o paciente, gerando recidiva de retratados no resultado estético final da prótese e, para cárie quando o dente já recebeu tratamento endodôn- que isto ocorra, a estética obtida não deve representar tico ou sensibilidade, durante a mastigação ou trocas uma visão exclusivista do profissional ou do paciente térmicas, quando isto não ocorreu. e sim um entendimento de ambos. Próteses realizadas na posição de MIH devem ser Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos avaliadas em RC, para possibilitar a eliminação de dentes, linha média, fundo escuro da boca, corredor contatos prematuros diferentes dos já existentes. A bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do existência de hábitos parafuncionais pode exigir, oclu- plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou não sais metálicas, em vez de cerâmica, para prevenir fra- de gengiva artificial devem ser considerados em rela- turas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas, ção à estética durante o exame do paciente. para proteção dos dentes e da prótese já instalada (Figs. 1.12Ae 1.12B). OCLUSÃO Para um exame minucioso da oclusão, o profissio- nal deve possuir conhecimentos básicos para, poder O exame da oclusão deve ser realizado clinicamente diferenciar a oclusão patológica da funcional e, saber e complementado através da análise dos modelos de tratá-la. Deve-se sempre buscar o equilíbrio dos com- estudo devidamente montados em articulador. ponentes do sistema estomatognático obtendo, próte-
  • 19. ■ FIGURAS I . I I A a I . I I C (A) Vista frontal de uma prótese fixa anterior com defici- ência estética nos seguintes aspectos: contorno, forma e cor inadequados, ausência de ameias incisais e perfil de emergência, falta de individualização entre as coroas, eixo longitudinal das coroas inadequado, diferença acentuada do nível gengival entre as coroas e dentes naturais; entre as coroas e entre coroas e pônticos; (B); (C) vistas frontais antes e após a instalação de uma prótese fixa metalocerâ- mica esteticamente aceitável. FIG I.II A FIG I.IIC - lá**! x| '■JÊp FIG I.I2A ■ FIGURAS l . l 2 A e I.I2B o9H (A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentária decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do paciente reabilitado com próteses posteriores com oclusal em metal.
  • 20. PRÓTESE FI XA se com contatos oclusais bilaterais simultâneos dos den- as situações clínicas em que ocorrem migrações den- tes posteriores; posição de trabalho (MIH ou ORC) tárias em diferentes direções e sentidos, conforme o compatível com o caso clínico a ser realizado; guia late- arco e o grupo de dentes. A ferulização (esplinta- ral através dos caninos, sempre que possível; guia ante- gem) visa neutralizar as forças que agem nos sentidos rior através dos incisivos, durante o movimento protru- vestíbulo-lingual e mésio-distal. O ideal é que, em sivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal situações clínicas extremas, no mínimo um dente de no lado de não trabalho nos dentes posteriores; conse- cada segmento participe da prótese, o que é mais guir harmonia com as ATMs, com dimensão vertical importante que o número de pilares existentes para adequadamente mantida ou corretamente estabelecida. ocorrer estabilidade. A somatória destes conhecimentos básicos durante o O sentido de movimentação no sentido vestíbulo- exame clínico e principalmente sua aplicação correta aos lingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos casos clínicos, pode contribuir diretamente para o sucesso (plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um de qualquer trabalho protético. Maiores detalhes sobre es- fator determinante no planejamento. Uma prótese en- ses aspectos estão descritos no capítulo sobre oclusão. volvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz o efeito da mobilidade individual de cada dente, atra- N ÚMERO E DISPOSIÇÃO DOS DENTES vés da estabilização da prótese proporcionada por es- tes. A união destes planos forma um polígono de esta- A disposição dos dentes remanescentes no arco bilização ou sustentação, também conhecida como prepondera sobre o número dos mesmos. Inúmeras são polígono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B) FIG I . I 3 A ■ FIGURAS I . I 3 A e I.I3B (A) Vista oclusal mostrando a disposição favorável dos dentes que serão unidos como pilares da prótese fixa superior; (B) diagrama do polígono de sustentação. Para que uma restauração desempenhe sua função, é imprescindível que permaneça no dente, imóvel. O ta- INCLINAÇÃO Uma situação clínica frequente é a inclinação dos dentes, em decorrência de perdas dentárias, resultando em desarmonia na posição dos dentes remanescentes. Dependendo do grau de inclinação, procedimentos clínicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, pro- cedimentos ortodônticos, confecção de coroas telescó- picas e tratamento endodôntico com finalidade proté- tica, poderão ser realizados viabilizando desta forma, uma via de inserção adequada para a prótese e uma restauração biológica e mecanicamente aceitável. T AMANHO DA COROA CLÍNICA
  • 21. manho da coroa clínica está intimamente relacionado com o grau de retenção e estabilidade da restauração protética. 0 cirurgião dentista deverá analisar criteriosamente estes fatores, para que possa utilizar se necessário, pro- cedimentos adicionais para a obtenção de maior reten- ção para os dentes com coroas curtas, como a confec- ção de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo ou a realização de cirurgias periodontais para aumento de coroa clínica. Clinicamente, pode-se considerar uma coroa clínica curta quando sua altura for menor que seu diâmetro. VITALIDADE PULPAR Sempre que um dente for selecionado para ser pi- , lar de uma restauração protética, é de fundamental
  • 22. EXAME DO P A CI E NT E importância o teste de vitalidade pulpar. Se esta elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabili- restauração for realizada sobre um dente sem vitali- dade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, con- dade, sem tratamento endodôntico satisfatório, o sequentemente, pode provocar um aumento da força insucesso será inevitável, sendo necessário nova in- sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam tervenção posteriormente no local. Para isso, testes estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de pro- térmicos deverão ser utilizados por serem práticos e teção) quando alterado, pode causar danos ao dente. efetivos. A resposta dada ao teste térmico pode in- Por estas razões deve-se evitar dentes desvitalizados formar ao clínico se a polpa está sadia, inflamada como pilares de extensos espaços edentados e, princi- ou necrosada. palmente, como pilares de segmentos suspensos (can- Dentes desvitalizados têm uma redução significativa tilever). A indicação deste tipo de prótese exige, pelo da resistência física. A remoção do órgão pulpar, fonte menos dois dentes vitais como pilares para um ele- de hidratação do dente, juntamente com o ligamento mento suspenso, redução da mesa oclusal e deve-se periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornan- evitar colocá-los na região de molar, onde a força do a raiz mais sujeita à fraturas. Diminui também a muscular é maior (Figs. 1.14A e 1.14B). I I m m ■ FIGURAS I.I4A e I.I4B Vista lateral e radiográfica da prótese metalocerâmica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pôntico (cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25. 5.2. PERIODONTO do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B); Pacientes de risco à doença periodontal podem Os pacientes que procuram o tratamento podem, apresentar sinais clínicos de intensidade variável: mo- de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos: bilidade, migração, tecido gengival flácido, averme- Pacientes sem risco à doença periodontal, que lhado e muitas vezes sem contorno adequado, associa- apresentam-se com os tecidos periodontais em condi- dos à perda óssea (localizada ou generalizada) de graus ções de normalidade: O nível ósseo frequentemente diversos, são algumas das características que podem está de 1 a 2mm da união amelo-cementária e, quan- ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B). do existe algum sinal de inflamação, este está confina- Durante o exame é essencial identificar a que gru-
  • 23. po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez estabelecido como de risco, classificá-lo como pouco, médio ou alto risco. Ainda não há como predizer de maneira totalmente segura a evolução do estado peri- odontal dos pacientes ou que um paciente sem risco não irá tornar-se um paciente de risco no futuro, em função de variáveis que podem estar presentes posteri- ormente. Entretanto, pacientes sem história de doença periodontal provavelmente têm menos chances de tornarem-se susceptíveis que aqueles que já mostra- ram sinais de doença periodontal no passado. Ambos os grupos, porém, requerem um controle de placa e motivação antes do tratamento. Todavia, os pacientes sem risco poderão ter o seu tratamento res- taurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de risco, ao contrário, requerem uma fase mais prolonga- da de controle de placa e motivação, a fim de verifi- car-se a resposta tecidual ao preparo prévio (Figs. 1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a confecção de novas próteses isoladamente não irá cu- «« -~ • • -
  • 24. PRÓTESE FIXA FIG I . I 5 A ■ FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B Aspecto clínico e radiográfico de paciente sem risco à doença periodontal. FIG I . I 6 A ■ FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B Aspecto clínico e radiográfico de paciente de risco à doença periodontal.
  • 25. E X A M E DO PACIENTE ■ FIGURAS LI7Ae I.I7B O controle de placa e a motivação do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento. rar a sua doença periodontal. Desta forma, pode- — Nos casos onde houve perda de tecido ósseo, rão colaborar de forma mais consciente durante o estas medidas fornecem informações sobre a arquite- tratamento e posteriormente, através de uma ma- tura óssea presente; nutenção da higiene mais cuidadosa na região das — A presença de bolsas profundas representa a próteses. existência de nichos que funcionam como reserva Como visto, torna-se necessário um acurado exa- tórios de bactérias patogênicas, o que pode facili me periodontal do paciente e alguns aspectos devem tar a contaminação das outras áreas da cavidade ser avaliados: bucal. DE SANCRAMENTO EXAME DE SONDAGEM ÍNDICE Espera-se de 10 a 20 segundos após a Para este exame deve-se utilizar uma sonda peri- remoção da sonda para observar-se o sangramento odontal delicada. Com este objetivo clínico nor- proveniente do sulco. Indicador de inflamação malmente utiliza-se sonda com marcação de Willia- marginal, é importante, pois além de demonstrar ms, embora existam outros tipos de marcação utili- alterações patológicas gengivais, os procedimentos zados para outros fins, tais como as avaliações epi- restauradores (moldagem, cimentação) podem ser dificultados na presença de sangramento. Além disto, demiológicas. A sonda é alinhada com a face do a resolução deste processo inflamatório pode resultar dente a ser examinado e inserida suavemente den- em contração tecidual, levando à alterações da altura tro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente da gengiva marginal e exposição das margens das devem ser feitas seis medidas — distai, centro e me- coroas. sial nas faces vestibular e palatina ou lingual de cada dente. EXSUDATO A medida de profundidade de sondagem depende de vários fatores, dentre eles a força exercida pelo pro- A presença de exsudato proveniente da bolsa é indi- fissional, além disso o trajeto da bolsa nem sempre é cativo de atividade da doença periodontal, mas não reto e a sonda normalmente utilizada não é um ins- pode ser considerado um indicador da atividade futura. trumento flexível. Embora estas dificuldades, este exa- me é importante pois, apesar destas medidas não esta- RECESSÃO CENCIVAL rem relacionadas à atividade atual da doença perio- dontal, representam a sua atividades passada. A detec- E significante à medida que não somente afeta a ção do nível de inserção nos dá a possibilidade de quantidade de mucosa ceratinizada, mas também avaliar a gravidade da lesão estabelecida na área e ana- tem influência na estética. Recessão em dentes ante- lisar as perspectivas de terapia: riores pode resultar em grandes problemas quando o — Bolsas com a sua base na junção amelo-denti- paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs. nária indicam a existência de tecido hiperplásico (Bol- 1.19Ae 1.19B). sa falsa), não implicando em perda de tecido ósseo;
  • 26. PRÓTESE FIXA FIG I.I8A ■ FIGURA 1.18 Exame de sondagem. FIG I.I9A FIC ■ FIGURAS l . l 9 A e I.I9B Vista da prótese no dia de sua instalação e apresentando recessão gengival após 18 anos. ENVOLVIMENTO DE FURCAS 1. G RAU DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS . Para este exame faz-se necessário o uso de uma sonda Estas podem ser classificadas em: específica — Sonda de Nabers — (Fig. 1.20) e radiografias. A capacidade do profissional em diagnosticar estas lesões I. Perda horizontal de tecido de suporte, não excedendo 1/3 é sumamente importante, uma vez que o tratamento está da largura vestíbulo-lingual do dente afetado. diretamente relacionado ao grau de comprometimento. II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente, Para tanto, vários aspectos devem ser analisados: mas não envolve toda a largura vestíbulo-lingual. ■ FIGURA 1.20 Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda de Nabers.
  • 27. E XA ME DO PACIENTE III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente 6. MANUTENÇÃO afetado, comunicando as faces vestibular e lingual. O tratamento das furcas deve sempre levar em É interessante salientar que existem outras classifi- conta a possibilidade de controle posterior adequado cações e algumas agregam o componente vertical de pelo paciente e profissional e a sua motivação. perda, criando subdivisões. 2. COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO 7. CUSTO RESTAURADOR. Um elemento pilar de prótese com envolvimento A preservação de unidades dentais com envolvi- de furca pode necessitar de tratamento endodôntico, mento de furca pode não alterar o prognóstico geral cirurgia periodontal e núcleo intrarradicular, além da do caso ou, ao contrário, a sua preservação pode ser coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principal- de f undamental importância p ara o planejamento. mente quando um resultado mais previsível pode ser Em casos unitários pode-se optar por tratar o paciente conseguido através de extração e colocação de uma mantendo a furca, todavia em casos de reabilitação prótese fixa convencional sem este pilar ou pela colo- oral, a manutenção de uma furca pode representar um cação de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se risco desnecessário. Outras vezes, a manutenção de sempre avaliar as perspectivas possíveis e oferecê-las ao uma furca pode ser a única alternativa para evitar-se paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E) uma prótese removível. MOBILIDADE 5. PRESENÇA DE CÁRIES. Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do O tratamento de cáries na região de furca é com- espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro plicado, principalmente se envolve o teto da furca, instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo entretanto lesões menores eventualmente podem ser da mobilidade é executado. Normalmente classifica-se restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a pro- esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da fundidade da lesão e a sua relação com a estrutura coroa do dente é de 0 a lmm em uma direção horizon- óssea, evitando -se áreas de invasão tecidual. Como tal; em grau 2: quando o movimento de amplitude é esta a ssociação furca-cárie pode possuir inúmeras maior que lmm na direção horizontal e em grau 3, quan- variáveis, não há como estabelecer uma regra rígida, do ocorre movimento vertical e horizontal do dente. ou seja, a avaliação do caso irá determinar o tratamento adequado. 4. SEVERIDADE DA DESTRUIÇÃO Quando há uma destruição severa dos tecidos de suporte, envolvendo ou não as porções apicais das raízes, ou afetando dentes adjacentes, a extração, nor- malmente, está indicada. 5. POSSIBILIDADE DE RESTAURAÇÃO Deve-se avaliar a possibilidade de restauração da unidade dental após o tratamento da furca, seja por ■ FIG URA 1.2 IA manutenção, separação das raízes ou remoção de uma Aspecto clínico de paciente com envolvimento de furca ou mais raízes. na unidade 26
  • 28. PRÓTESE FIXA FIG I.2IB ■ FIGURAS I.2IB e I.2IC Durante o procedimento cirúrgico optou-se pela remoção da raiz disto-vestibular. FIG I.2ID ■ FIGURAS I.2ID e I.2IE Aspecto clínico três semanas após a cirurgia e após a instalação da prótese. não uma doença propriamente dita e deverá ser reava- liada durante a fase das coroas provisórias. As causas mais comuns para o aumento de mobili- dade são: Doença periodontal relacionada à perda de supor- te ósseo. Trauma oclusal que é primário quando decorre de forças oclusais excessivas ou secundário, quando o ele- mento dental apresenta mobilidade frente à forças oclusais normais devido a um suporte periodontal re- duzido. Outras possíveis causas devem ser pesquisadas para um diagnóstico diferencial, tais como: inflamação pe- riapical, traumas agudos (acidentes), raízes fraturadas, reabsorções radiculares, cistos, neoplasias, etc. A mobilidade pode estar estabilizada ou pode au- mentar progressivamente, no entanto é importante salientar que esta é um sinal ou sintoma importante e
  • 29. Í NDICE DE PLACA Durante o exame classifica-se o paciente de acordo com a quantidade de placa presente em quatro níveis: placa ausente, nível baixo, nível médio e nível. Este é um exame bastante subjetivo e não é um indicador preciso de que ocorrerá perda óssea. A verificação detalhada do índice de placa para cada dente possui importância em estudos epidemiológicos, entretanto, do ponto de vista clínico, a resposta do paciente à sua quanti- dade de placa é mais importante. Uma grande quan- tidade de placa na ausência de sangramento é menos significante do que uma pequena quantidade acompa- nhada de sangramento gengival. O uso de evidencia- dores é, portanto, mais importante como motivador de higiene oral do que um indicador de doença periodon- tal. Atualmente, o índice de placa é apenas um referen- cial do grau de higiene e colaboração do paciente.
  • 30. EXAME DO PACIENTE DISTÂNCIAS BIOLÓGICAS uma profundidade de até 3,0mm. As diferenças entre as definições de sulco gengival O periodonto de proteção apresenta-se composto estão vinculadas ao epitélio juncional. Este é um tipo por múltiplas estruturas que atuam contra agressores de epitélio (com extensão de 0,9 a l,5mm) que apre- externos através de mecanismos de defesa locais e em senta características ímpares, em função de ser o único associação com os mecanismos sistémicos, com a fina- tecido epitelial do organismo que se contacta com lidade de manter o processo de homeostasia marginal. uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido Neste sentido, há que se compreender a importân- epitelial é uma estrutura de revestimento, durante o cia e a relação da mucosa ceratinizada, sulco gengival, processo de irrompimento dos dentes ele é diferencia- epitélio juncional e inserção conjuntiva com os proce- do para desempenhar as suas funções. Evidentemente, dimentos odontológicos, para que se respeite a inte- em função desta condição particular, o epitélio junci- gridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas onal adquire características e qualidades especiais, estas estruturas responsáveis pelo "vedamento biológi- dentre as quais, uma frágil união intercelular. Poucas co" marginal do periodonto. camadas de células com disposição colunar facilitam a A presença de uma faixa adequada de mucosa clivagem destas lábeis uniões celulares durante a reali- ceratinizada é desejável, visto que ela desempenha zação de uma sondagem, permitindo muito facilmente funções importantes para as outras estruturas. Ela é a penetração da sonda no seu interior. Logo, a medida responsável pela impermeabilização da área margi- clínica do sulco gengival representa o sulco real mais nal gengival (em função da ceratina), o que limita a uma grande extensão (que é variável e depende de permeação de substâncias que potencialmente po- muitos fatores) do epitélio juncional. dem alterar o equilíbrio local. Apresenta-se com Esta medida clínica do sulco gengival serve como uma parte inserida à superfície radicular e à estru- parâmetro no exame e diagnóstico periodontal, mas tura óssea e também confere imobilidade tecidual, jamais como base para o estabelecimento dos níveis levando a uma melhor justaposição à superfície subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos dental e propiciando um sulco gengival mais raso e restauradores possíveis. estreito, minimizando, assim, um nicho passível de Subjacente ao epitélio juncional, encontra-se a inserção acúmulo de placa. conjuntiva, que é a área de tecido conjuntivo que estabelece A quantidade adequada de mucosa ceratinizada é inserções colágenas com a porção radicular supra-alveolar. muito discutida na literatura, mas admite-se que áreas Esta região é a que apresenta maior resistência, limitando a que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se extensão apical do epitélio juncional e protegendo a estrutu- inflamadas; por outro lado, admite-se que há a neces- ra óssea adjacente. Este espaço tecidual possui uma extensão sidade de uma faixa maior quando executam-se proce- que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22) dimentos restauradores e, em tais situações, a presença de uma faixa mínima de 5mm é requerida. Procedi- mentos de preparo, moldagem e cimentação são ex- tremamente dificultados e raramente são executados sem algum sangramento quando esta faixa de tecido não existe ou encontra-se muito estreita. O sulco gengival recebe duas definições distintas: Sulco gengival real ou histológico: É a medida real do sulco, que compreende a distância entre o vértice gengival e a parte mais coronal do epitélio juncional, que é a estrutura imediatamente subjacen- te. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta em forma de "V", margeado de um lado pela estrutu- ra dental e do outro pelo epitélio sulcular e, na nor- FIGURA 1.22 malidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e Estruturas que compõem o periodonto de sustentação e 0,8mm, com uma média de 0,5mm; já a sua largura é proteção: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Peri- aproximadamente de 0,15mm. odontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genvi- Sulco gengival clínico: Como o próprio nome diz, va Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Inserção Conjun- reflete uma condição clínica quando da realização da tiva/JMG - Junção Muco-gengival EJ: Epitélio Juncional/MA: sondagem periodontal, apresentando normalmente Mucosa Alveolar
  • 31. PRÓTESE FIXA Sulco gengival, epitélio juncional e inserção conjuntiva onde faz-se necessário um aumento cirúrgico do re- são, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos bordo, seja por enxerto ósseo ou por enxerto gengi- de equilíbrio local e sua preservação garante mecanismos val, para minimizar as grandes reabsorções do osso adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespei- alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas não to à biologia tecidual leva ao comprometimento periodon- são detectados e o tratamento é executado sem um tal pelas agressões induzidas, criando desordens que carac- prévio planejamento, inevitavelmente serão confec- terizam o estado patológico. A este espaço ocupado pelo cionados pônticos côncavos, inaceitáveis do ponto conjunto sulco - epitélio juncional - inserção conjuntiva, de vista funcional, ou pônticos extremamente lon- denomina-se "Distâncias Biológicas". gos, inaceitáveis do ponto de vista estético. 5.5. E XAME DA ÁREA EDÊNTULA 4' E XAME R ADIOCRÁFICO O profissional não deve se restringir ao exame Para que se possa fazer um diagnóstico completo e dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avalia- executar um adequado plano de tratamento tornam- ção cuidadosa das áreas edêntulas e que terão den- se necessárias algumas informações que somente as tes repostos por pônticos assume grande importân- radiografias podem fornecer. Pesquisa de lesões ósseas, cia, principalmente nos casos onde a estética está raízes residuais e corpos estranhos, quantidade e qua- envolvida. Deve-se avaliar as características do re- lidade óssea, anatomia radicular e qualidade de trata- bordo e a possível necessidade de correção cirúrgica mento endodôntico, são algumas das muitas informa- com finalidade profética. Em alguns casos é neces- ções que não podem ser obtidas através do exame sário a remoção de tecido gengival para que um clínico. Algumas técnicas radiográficas são particular- pôntico com adequadas dimensões possa ser con- mente úteis ao protesista e devem ser utilizadas sem- feccionado, sem a inadequada concavidade na sua pre que necessário. face gengival, prejudicial à saúde do tecido perio- A radiografia panorâmica fornece uma visão geral dontal, em função da impossibilidade de limpeza do estado da dentição e dos tecidos duros e é bastante por parte dos pacientes. útil durante o exame do paciente. Desta forma, sem- Outras situações existem em que apenas um pre que possível, e principalmente em casos extensos, condicionamento do tecido gengival soluciona o o paciente deve possuir esta radiografia antes da con- problema. Todavia, bastante comuns são as situações sulta inicial (Fig. 1.24). ■ FIGURA 1.23 ■ FIGURA 1.24 Aspecto clínico de reabsorção do rebordo alveolar Nestas Radiografia panorâmica antes do tratamento restaurador; situações torna-se necessário o aumento cirúrgico do re- onde tem-se uma visão geral dos dentes e tecidos duros, bordo para obter-se um resultado estético mais satisfatório. o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.
  • 32. E X A M E DO PACIENTE Após o exame clínico inicial e a avaliação da radi- • Registro da situação inicial do paciente. ografia panorâmica, as áreas de interesse são determi- • Observação dos contatos prematuros que condu nadas e radiografias periapicais são executadas. Busca- zem a mandíbula da Relação Cêntrica (RC) para a se, assim, maior detalhe destas regiões. Estas radio- Máxima Intercuspidação Habitual (MIH). grafias devem ser executadas, preferencialmente, pela • Observação do movimento que a mandíbula exe técnica do paralelismo, para que se evitarem maiores cuta de RC para MIH. distorções. Pode-se analisar a altura da crista óssea, • Observação facilitada das relações intermaxilares. lesões periapicais incipientes, qualidade do tratamento • Observação dos efeitos de um possível ajuste oclu- endodôntico, comprimento dos núcleos, proporção sal sobre a oclusão. coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias in- • Observação facilitada das inclinações das unida terproximais também podem ser solicitadas e são par- des dentais. ticularmente úteis na avaliação da adaptação de próte- • Enceramento diagnóstico. ses antigas, recidivas de cáries e são mais precisas na • Confecção de coroas provisórias. visualização da crista óssea, devido à angulação utiliza- O estudo sobre as posições de Relação Cêntrica, da na técnica. Máxima Intercuspidação Habitual e Oclusão em Re- lação Cêntrica, dos movimentos excursivos, bem como da sequência de montagem em ASA serão obje- tivos de outros capítulos deste livro. Em função do exposto, fica evidente a importância do exame do paciente. Apesar de serem denominados de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser executado sobre estes modelos. É inconcebível o iní- cio do tratamento, principalmente em casos extensos, sem uma análise criteriosa de todos os tópicos acima mencionados. O Cirurgião-Dentista precisa entender que o modelo de estudo é um aliado e não uma perda de tempo. E possível obter-se, a partir do enceramento diagnóstico, uma matriz ou as próprias coroas pro- ■ FIGURA 1.25 visórias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca Radiografia periapical. do paciente. Através do enceramento diagnóstico tor- na-se mais fácil a observação das dificuldades do caso e pode-se discutir com o paciente as alternativas de tratamento, inclusive mostrando as prováveis modifi- 5' M ODELOS DE E STUDO cações que serão efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto, além de refletir um planejamento criterioso, pode re- Para a grande maioria dos casos em prótese há presentar uma economia de tempo e, consequente- necessidade de que modelos de estudo sejam monta- mente, de dinheiro no consultório. dos em articuladores semi-ajustáveis (ASA). É inte- Portanto, a fase de exame do paciente é extrema- ressante a observação de que existe uma certa "pre- mente importante e tem como objetivo fornecer todas guiça" por parte de grande número de profissionais as informações necessárias a um adequado e individu- quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto de- alizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de corre do desconhecimento sobre as muitas e funda- dados pode implicar em um tratamento perfeito do mentais utilidades dos modelos de estudo montados ponto de vista técnico, porém inadequado diante das em ASA: necessidade de um determinado pacientes.
  • 33. PRÓTESE FIXA FIG I.26A ■ FIGURAS l.26Ae I.26B A montagem dos modelos de estudo possibilita a confecção do enceramento diagnóstico, o que facilita a discussão com o paciente sobre as possíveis alternativas de tratamento. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 6. LIBBY, G. e COLS. Longevity of fixed partial dentures. / Prosthet. Dent., v.78, n.2, p. 127-31, Aug 1997. MENDES, 1. BARBOSA, L.C. Avaliação da capacidade mastigatória em 7. W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de estética em pacientes portadores de arco dental reduzido. Bauru, 1997. Odontologia. São Paulo, Ed. Santos, 1994. MEZZOMO e 89p. Tese (Mestrado) Faculdade de Odontologia de Bauru, 8. COLS. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo, Ed. Universidade de São Paulo. Santos, 1994. 2. BARRETO, M.T. Failures in ceramomental fixed restorati- 9. PEGORARO, L.F. e COLS. Fracassos em Prótese Fixa. In: ons. / Prosthet. Dent., v. 51, n.2, p. 186-89, Feb., 1984. Atualização na Clinica Odontologica. Artes Médicas, São 3. DECOCK, V. et ai. 18 year longitudinal study of cantilevered Paulo, 1992. fixed restorations. Int. ]. Prosthod, v.9, n.4, p.331-40, 1996. 10. ROSENBERG, M.M. e COLS. Tratamento Periodontale Proté- 4. HOLLWEG, H. Avaliação da resistência de união entre cerâmica] tico para Casos Avançados. Rio de Janeiro, Quintessence, 1992. resina composta através de ensaios de cisalhamento em função de 11. WISE, M.D. Failure in the restored dentition. Management diferentes tipos de cerâmicas. Bauru, 1997. 103p. Tese (Mestrado) - and treatment. Quintessence, 1995. Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo. 12. WRIGHT, K.W.J. e COLS. Reactive force distribuitions 5. KARLSSON, S. A clinicai evaluation of fixed bridges, for teeth when loaded singly and when used as fixed partial 10 years following insertion. /. Oral Rehab., v. 13, p. denture abutments. /. Prosthet. Dent., v.42, n.4, p.4ll-16, 423-32, 1986. Oct 1979.
  • 34. C A P Í T U L O PATOLOGIAS OCLUSAIS E DISFUNÇÕES CRANIOM AN DL BU LARES: CONSIDERAÇÕES RELACIONADAS À PRÓTESE FIXA E REABILITAÇÃO ORAL P A U L O C ÉSAR R O D R I G U E S C ONT
  • 35. P A T O L O G I A S O C I U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I B U I A R E S INTRODUÇÃO motivo de controvérsia, pois sabe-se, atualmente, que muitos pacientes adaptam-se à anteriorização perma- Desde há muito tempo, a oclusão tem sido consi- nente do disco sem grandes consequências. derada como um fator crítico de sucesso em qualquer Como descrito, a RC é uma posição estritamente procedimento odontológico que vise à reabilitação do relacionada à posição condilar, não apresentando nenhu- sistema estomatognático. ma relação com a posição ou contatos dentários. Tal Na maioria dos casos, a existência de um padrão posição é de vital importância em vários tratamentos oclusal predefinido e sadio facilita e orienta o profissional protéticos, como descrito em outros capítulos. Ainda, na manutenção de uma oclusão considerada "ideal". em alguns casos de patologias relacionadas estritamente à Dessa forma, na análise dos casos de Prótese oclusão, tal posição deve ser utilizada como guia nos Fixa ou Reabilitação Oral, é fundamental a realiza- ção de um exame oclusal apropriado, cuja finalida- procedimentos de ajuste oclusal por desgaste seletivo. de principal é se definir a posição terapêutica para a Outra posição maxilo-mandibular é a MÁXIMA INTER- confecção da prótese. Além disso, propicia também CUSPIDAÇÃO HABITUAL (MIH), também conhecida como a detecção de possíveis alterações dento-periodon- posição de oclusão cêntrica ou posição de intercuspida- tais causadas por um relacionamento inadequado ção. Tal posição é definida como aquela onde ocorre o entre a maxila e a mandíbula durante as funções maior número possível de contatos entre os dentes supe- mastigatórias. riores e inferiores, independentemente da posição condi- Outro aspecto a ser considerado na fase de plane- lar. Dessa forma, a MIH é guiada totalmente pelos con- jamento é a presença de patologias musculares ou in- tatos dentários e por mecanismos de percepção neuroló- tra-articulares que podem levar a alterações oclusais, gica de estruturas localizadas nos ligamentos periodon- com consequente interferência no resultado final do tais (Figs. 2. IA e 2.1B). Como tal posição depende dos tratamento reabilitador. contatos dentários, ela pode ser alterada, e o é frequente- Assim, o objetivo deste capítulo é discutir as diver- mente, após procedimentos odontológicos de reconstru- sas patologias do sistema mastigatório e seu relaciona- mento com os procedimentos de Prótese Fixa. ção oclusal (restaurações, próteses, etc). É intetessante que tal posição não coincide com a posição condilar de RC na maioria da população, ou 1 «• RELAÇÕES MAXILO' seja, quando se guia a mandíbula para a posição de MANDIBULARES RC, não existe concomitantemente o maior número de contatos entre os dentes. Normalmente, apenas 1 . 1 . ESTÁTICAS um ou dois contatos dentários acontecem nessa posi- ção e caracterizam os chamados contatos prematuros. Antes de se iniciar qualquer discussão a respeito da Essa diferença entre as posições de RC e MIH pode fisiologia ou patologia oclusal, alguns conceitos de- ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais, vem ser incorporados ao nosso conhecimento, a res- embora seja fisiológica e bem aceita para a grande peito do relacionamento maxilo-mandibular. maioria da população. Quando existe coincidência O primeiro deles é sobre a Relação Central (RC), entre ambas posições, o termo OCLUSÃO EM RELAÇÃO também denominada relação cêntrica, posição de con- CÊNTRICA (ORC) é aplicado. tato retruída e, mais recentemente, de posição de esta- bilidade ortopédica. Essa posição é definida como a relação maxilo-mandibular onde os côndilos estão cen- 1.2. DINÂMICAS tralizados nas fossas mandibulares, apoiados sobre as vertentes posteriores das eminências articulares, com os Os movimentos mandibulares podem ser dividi- respectivos discos articulares devidamente interpostos. dos em lateral e protrusivo. A necessidade da presença do disco articular inter- Durante o movimento lateral da mandíbula, posto entre o côndilo e a fossa mandibular é ainda idealmente deve haver desoclusão dos dentes poste-
  • 36. PRÓTESE FIXA FIGURAS 2.1 A e 2.IB (A) Vista lateral dos dentes em oclusão quando a mandíbula é manipulada em Relação Cêntrica. Note que poucos contatos dentários normalmente ocorrem nessa situação; (B) Vista lateral dos dentes na posição de MIH. Nessa posição, o maior número de contatos dentários é obtido, independente da posição dos côndilos na fossa mandibular. riores. Tal desoclusão pode ser provida somente poração das características de uma oclusão ideal, que pelo canino (o que caracteriza o "guia canino") ou podem ser resumidas da seguinte forma: p elo canino auxiliado pelos dent es posteriores de uma maneira uniforme (o que caracteriza a "função 1. Transmissão da resultante das forças oclusais para em grupo"). o longo eixo dos dentes posteriores: quando se exerce Por definição, o lado para qual a mandíbula se uma força oclusal sobre qualquer dente posterior, o vetor movimenta é chamado de lado de trabalh o, enquanto final dessa força deve ser direcionado o mais próximo para o lado oposto recebe o nome de lado de não trabalho o longo eixo dos mesmos. Essa característica propicia a ou balanceio. manutenção da homeostasia das estruturas periodontais, Embora muita discussão já tenha sido realizada mantendo-se a relação dente/osso alveolar em equilíbrio. para se definir qual tipo de desoclusão lateral seja a 2. Contatos dentários posteriores bilaterais e si mais adequada, poucos resultados confiáveis estão dis- multâneos: idealmente, na posição final do fechamen poníveis. Sabe-se, no entanto, que durante os procedi- to mandibular, devem haver contatos simultâneos em mentos de prótese fixa o provimento de um guia cani- todos os dentes posteriores. no deve ser o escolhido, principalmente pela facilida- 3. Dimensão vertical de oclusão adequada: o rela de dos procedimentos técnicos (Fig. 2.2.A). cionamento maxilo/mandibular no sentido vertical per Já durante o movimento protrusivo, os dentes ante- mite não somente uma aparência estética satisfatória, riores desoduem os dentes posteriores, protegendo-os de mas, principalmente, provê equilíbrio muscular duran contatos direcionados para fora do longo eixo (Fig. 2.2.B). te os processos de mastigação, deglutição e fala. 4. Guias laterais e anterior: idealmente, durante os movimentos excursivos da mandíbula, os dentes poste 2 ' CONCEITO DE OCLUSÃO IDEAL riores não devem participar da oclusão. Essa desoclusão deve ser obtida às expensas dos dentes anteriores. Dessa O conceito de oclusão ideal apresenta diversas va- forma, durante o movimento protrusivo da mandíbula, riações, dependendo do objetivo para o qual a aná- as bordas incisais dos incisivos inferiores deslizam nas lise oclusal está sendo realizada. superiores palatinas dos incisivos superiores, desocluin- Por exemplo, quando se analisa o relacionamento do totalmente os posteriores. De maneira semelhante, oclusal de um paciente com dentição completa e au- nos movimentos laterais, os caninos devem exercer essa sência de qualquer patologia, não existe a necessidade função de desoclusão. Esses conceitos são importantes de se corrigirem eventuais desvios da oclusão ideal para se definir o padrão oclusal em indivíduos com meramente como procedimentos profiláticos. dentição completa, conhecido como "oclusão mutua Já nos casos de reconstrução oclusal extensa, onde mente protegida". Nesse esquema, os dentes posteriores a grande maioria das superfícies oclusais e/ou palati- protegem os anteriores de qualquer contato na posição nas sofrerá modificações, existe necessidade de incor- estática da mandíbula e vice-versa durante os movimen-
  • 37. P A T O L O G I A S O C L U S A I S E D I S F U N Ç Õ E S C R A N I O M A N D I BU L A R E S ■ FIGURAS 2.2 A e 2.2B (A) Desoclusão lateral pelo canino. Durante o movimento lateral não deve haver contato entre os demais dentes anteriores e posteriores. (B) Desoclusão pelos dentes anteriores durante movimento protrusivo da mandíbula. tos excursivos. A incorporação desse esquema oclusal de patologias será denominado "patologias relaciona- em trabalhos de prótese fixa tem sido aconselhada das estritamente à oclusão". pela maioria dos autores para prevenção das patologi- as relacionadas estritamente à oclusão, como será des- crito posteriormente. Porém, mais uma vez, procedi- 5 - CONTATOS PREMATUROS E mentos irreversíveis realizados na dentição natural, INTERFERÊNCIAS OCLUSAIS para prevenção de futuros problemas, são contra-indi- cados. CONTATO PREMATURO é um termo genérico que se 5 — Relação Central (RC) coincidente com a refere à qualquer contato oclusal que, prematuramente, Máxima Intercuspidação Habitual (MIH): essa impede o fechamento mandibular na posição de MIH, característica tem sido bastante discutida na literatura RC ou ORC ou durante os movimentos excursivos. durante os últimos trinta anos. Como observado em Como descrito anteriormente, um contato prema- outros capítulos, essa condição se faz necessária nos turo não interfe necessariamente com a função e para- casos de prótese ou Reabilitação Oral, onde não existe função ou causa patologias oclusais. Aproximadamen- estabilidade oclusal entre os dentes remanescentes. te 90% da população, livre de qualquer sinal ou sinto- Assim, nesses casos, torna-se necessária a utilização de ma de traumas oclusais, apresenta contatos prematu- uma posição condilar, no caso a RC, para a reconstru- ros na posição de relação cêntrica, que não devem ser ção oclusal. Deve ficar claro que a grande maioria da considerados interferências oclusais, pois sabe-se que população apresenta algum tipo de diferença entre es- não há interf erênc ia com a função na grande maioria sas duas posições (RC e MIH), o que não significa, dos casos. necessariamente, que esses pacientes têm ou desenvol- Contatos prematuros nas posições estáticas e/ou verão algum tipo de patologia. dinâmicas da mandíbula podem surgir de causas na- Sabe-se, atualmente, que pequenas diferenças entre turais (crescimento e desenvolvimento da mandíbula RC e MIH, caracterizadas pelos chamados "contatos ou erupção dentária); causas adquiridas (colocação de prematuros", são altamente toleradas e absorvidas de restaurações, prótese, ortodontia, etc.) ou causas dis- uma maneira fisiológica pelo sistema estomatognático. funcionais (patologias musculares ou da ATM). Assim, procedimentos irreversíveis como ajuste Ao contrário do que historicamente se pensava, con- oclusal por desgaste seletivo são contra-indicados tatos prematuros podem ser consequências de uma série como tratamento oclusal profilático. de patologias musculares de ATM, ao invés de causa das Por outro lado, diferenças significantes entre as mesmas. Esse conceito é importante a partir do momento duas posições podem desencadear uma série de conse- em que fica claro que procedimentos de ajuste oclusal quências danosas para o sistema estomatognático, nunca devem estar indicados na fase aguda das Disfun- principalmente no que diz respeito às estruturas den- ções Craniomandibulares (DCM). A relação entre oclu- tais e periodontais. Como veremos adiante, esse grupo são e DCM será discutida posteriormente.