SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 201
Baixar para ler offline
แนวทางเวชปฏิบัติ 
การดูแลรักษาผู้ป่วย 
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ 
ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
สารบัญ 
คำนำ 
คณะทำงาน 
ชนิดของคำแนะนำ ( Categories of Consensus ) 
แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ 
1. Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult (ALL) 
2. Multiple Myeloma (MM) 
3. Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) 
4. Chronic Myeloid Leukemia (CML) 
5. Acute myeloid leukemia (AML) 
6. Hodgkin’s Disease (HD)
คำนำ 
คู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ 
ฉบับนี้ จัดทำขึ้นโดยใช้ข้อมูลอ้างอิงจากตำราวารสารทางการแพทย์และพิจารณาเห็นชอบร่วมกัน โดยมติ 
คณะทำงาน และมีวัตถุประสงค์ เพื่อให้เป็นข้อมูล ในการพิจารณาตัดสินใจของแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการ 
ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ เท่านั้น ประกอบกับผู้ป่วยโรคมะเร็ง 
เม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ แต่ละคนมีรายละเอียดแตกต่างกันไป เป็นการยากที่จะกำหนด 
แนวทางใดๆ ให้เป็นข้อปฏิบัติหรือข้อกำหนดสำหรับผู้ป่วยทุกๆ คน ในการกำหนดวิธีการรักษาผู้ป่วย 
ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจและประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษา 
ในปัจจุบันองค์ความรู้มีการพัฒนาเปลี่ยนไปอย่างรวดเร็ว รวมถึงภาวะเศรษฐกิจ สังคม 
และด้านการสาธารณสุข ของประเทศ ที่มีการปรับเปลี่ยนไปเช่นกัน ดังนั้น คู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษา 
ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ นี้ จะต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาไปเป็น 
ระยะเพื่อความเหมาะสม เช่นกัน 
เนื่องจากคณะทำงาน จัดทำคู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี 
เพื่อเป็นแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ที่จะให้ได้ประโยชน์สูงสุด จึงไม่มีความประสงค์ให้ใช้เป็น 
เอกสารอ้างอิงใดๆ ในทางกฎหมายทั้งสิ้น 
คณะทำงาน 
มิถุนายน 2549
คณะทำงาน 
1. พอ.นพ.วิชัย ประยูรวิวัฒน์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ประธาน 
2. ศ.นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน 
3. ศ.พญ.แสงสุรีย์ จุฑา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คณะทำงาน 
4. ศ.นพ.สุรพล อิสรไกรศีล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 
5. ผศ.นพ.วีระศักดิ์ นาวารวงศ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะทำงาน 
6. ผศ.พญ.กาญจนา จันทร์สูง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะทำงาน 
7. รศ.นพ.อานุภาพ เลขะกุล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ คณะทำงาน 
8. ผศ. พญ.สมใจ แดงประเสริฐ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คณะทำงาน 
9. ผศ.นพ.ศรีชัย ครุสันธิ์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะทำงาน 
10 พอ.นพ.ไพบูลย์ ปุญญฤทธิ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า คณะทำงาน 
11 รศ.นพ.พงศ์ศักดิ์ วรรณไกรโรจน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน 
12 พันเอกหญิง พญ.จันทราภา ศรีสวัสดิ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า คณะทำงานและเลขานุการ
ชนิดของคำแนะนำ ( Categories of Consensus ) 
แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการจัดทำคู่มือแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง ที่คณะทำงานฯได้ 
จัดทำขึ้นนั้น ยึดถือพื้นฐานจากการศึกษา วิจัย และความเห็นพ้องของคณะผู้เชี่ยวชาญ โดยชนิดของ 
คำแนะนำประกอบด้วย 2 ส่วนประกอบที่สำคัญ คือระดับความมั่นใจของหลักฐาน (strength of evidence) 
และระดับความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญ ดังนี้ 
ชนิดของ 
คำแนะนำ คุณภาพของหลักฐาน ระดับความเห็นหรือฉันทามติของคณะ 
ผู้เชี่ยวชาญ 
1 สูง ทิศทางเดียวกัน 
2A ต่ำกว่า ทิศทางเดียวกัน 
2B ต่ำกว่า ไม่ไปในทิศทางเดียวกัน 
3 ไม่มี มีความเห็นขัดแย้งมาก 
ชนิดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดับนี้ ได้จากหลักฐานคุณภาพสูง(เช่นจาก randomized clinical trials 
หรือ meta analysis) ร่วมกับคณะผู้เชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน โดยผู้เชี่ยวชาญส่วนมาก 
สนับสนุนคำแนะนำนี้ และอาจมีผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่ออกความเห็น 
ชนิดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดับนี้ ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพ ที่ต่ำกว่าชนิดคำแนะนำ 1 ( เช่น 
จาก การศึกษา phase II หรือการศึกษาชนิด Cohort ขนาดใหญ่ หรือประสบการณ์ผู้เชี่ยวชาญหรือ 
retrospective studies จากประสบการณ์การรักษาผู้ป่วยจำนวนมากของผู้เชี่ยวชาญ) ร่วมกับคณะ 
ผู้เชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน 
ชนิดคำแนะนำ 2 B : คำแนะนำระดับนี้ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำกว่า 1 หรือ 2 A และคณะ 
ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นไม่ไปในทิศทางเดียวกัน ว่าคำแนะนำนี้ควรนำไปใช้คำแนะนำนี้หลักฐานไม่ 
สามารถสรุปได้ โดยแต่ละสถาบันอาจมีวิธีการรักษาแตกต่างกันได้ ถึงแม้ความเห็นของคณะผู้เชี่ยวชาญ 
ไม่ไปในทิศทางเดียวกัน แต่ไม่มีความเห็นที่ขัดแย้งกันอย่างมาก ดังนั้นชนิดคำแนะนำ 2 B ผู้ประกอบ 
วิชาชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวิธีปฏิบัติได้มากกว่า 1วิธีขึ้นกับหลักฐานทางคลินิกที่มี 
ชนิดคำแนะนำ 3 : คำแนะนำระดับนี้ คณะผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นขัดแย้งมาก ซึ่งคำแนะนำระดับ 3 นี้ 
ต้องมีผู้เชี่ยวชาญมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คน เห็นพ้องในคำแนะนำ ความขัดแย้งในความเห็น หรือ 
คำแนะนำนี้อาจเกิดจากหลักฐานที่ได้นั้นยังไม่ได้มีการเปรียบเทียบโดย randomized trial ดังนั้นชนิด 
คำแนะนำระดับ 3 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมควรพิจารณาข้อมูลในบทความ ซึ่งจะกล่าวถึงความคิดเห็น 
ที่แตกต่างกัน 
ที่มา: NCCN © 2004
การดูแลรักษาผู้ป่วย 
โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว 
และ 
ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ 
Acute Lymphoblastic Leukemia
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
2 
สารบาญ 
หน้า 
แนวทางการวินิจฉัย 3 
การแยกชนิดของALL 4 
การพยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL 6 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 7 
แนวทางการักษา 11 
แผนภูมิที่ 
1. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วย ALL เบื้องต้น 10 
2. แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL 16 
ในระยะ induction of remission 
3. แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ post remission 19 
4. แนวทางให้ CNS prophylaxis/การรักษา CNS leukemia 21 
5. แนวทางการติดตาม ผู้ป่วย adult ALL ในระยะ remission 22 
ตารางที่ 
1. French-American-British classification of ALL15 4 
2. Immunophenotype ของ adult ALL18-20 5 
3. Adverse prognostic factors in adult ALL16 7 
4. Supportive care ของผู้ป่วย ALL 12 
5. แนวทางการ monitoring ผู้ป่วยระหว่างการให้เคมีบำบัด 13 
ตัวอย่าง Regimen Chemotherapy 25 
เอกสารอ้างอิง 30
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
3 
Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult 
นิยาม 
Acute lymphoblastic leukemia (ALL) เป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่เกิดจากความผิดปกติของ 
เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก ทำให้มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ในสาย lymphoid ขึ้นอย่าง 
มากแต่เซลล์เหล่านั้นไม่สามารถเจริญเป็นตัวแก่ได้ตามปกติ ส่งผลให้มี lymphoblast ในไขกระดูกเพิ่มมาก 
ขึ้นเรื่อยๆ จนเซลล์เม็ดเลือดปกติในไขกระดูกถูกยับยั้งไม่สามารถเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนได้ตามปกติ 
ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงอันเนื่องมาจากไขกระดูกล้มเหลว ผู้ป่วยมีอาการซีด มีเลือดออกผิดปกติ 
เนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ ติดเชื้อง่ายเนื่องจากมีภาวะ neutropenia นอกจากนี้ยังอาจเกิดอาการผิดปกติจาก 
การที่เซลล์มะเร็งแทรกตัวเข้าไปในเนื้อเยื่ออื่นๆ เช่น ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้าม ผิวหนัง หรือเยื่อหุ้มสมอง เป็น 
ต้น ALL พบบ่อยในเด็กเล็กอายุระหว่าง 2-10 ขวบ ในผู้ใหญ่พบไม่มาก มีเพียงประมาณร้อยละ 20 ของ 
ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในผู้ใหญ่เท่านั้นที่เป็น ALL1 
ALL เป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดในระดับเซลล์หลายรูปแบบทำให้แบ่งเป็นชนิดย่อยได้หลายชนิด แต่ 
ละชนิดมีการดำเนินโรคและพยากรณ์โรคแตกต่างกัน ส่งผลให้การพิจารณาเลือกการรักษาต้องคำนึงถึง 
ชนิดย่อยของโรคด้วย การแยกชนิดย่อยของ ALL ทำได้หลายระบบทั้งการจัดแบ่งตามลักษณะรูปร่างของ 
เซลล์ตามระบบการจัดแบ่งของ French-American British (FAB) classification2 จัดแบ่งกลุ่มตามผลการ 
ตรวจ immunophenotype3-6 จัดแบ่งกลุ่มตามความผิดปกติของโครโมโซม (cytogenetics) และ ความ 
ผิดปกติระดับยีน (molecular genetics) ในปัจจุบันการรักษา ALL ขึ้นกับการจัดแบ่งกลุ่มตาม 
immunophenotype และ cytogenetics อย่างมาก7-10 
แนวทางการวินิจฉัย 
การวินิจฉัย ALL อาศัยการตรวจเลือดและการตรวจไขกระดูกเป็นหลัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ประวัติการ 
เกิดโรคค่อนข้างเร็ว อาการและอาการแสดงที่ปรากฏมักเกี่ยวเนื่องกับภาวะไขกระดูกล้มเหลว และ 
เซลล์มะเร็งที่แทรกเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ รบกวนการทำงานตามปกติของอวัยวะนั้นๆ ร่วมกับความผิดปกติ 
ทางเมตาบอลิสมที่เกิดจากการมีเซลล์มะเร็งจำนวนมากในร่างกาย อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยได้แก่ 
ไข้ ซีด เลือดออกผิดปกติ ต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต น้ำหนักลด11 ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วย 
ผื่นที่ผิวหนัง12 อัณฑะบวมโต หรือปวดกระดูก ปวดข้อ ก็ได้ นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ป่วย ALL บางรายอาจมี 
อาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น cranial neuropathies (มักพบความผิดปกติของ cranial nerve คู่ที่ 
3, 4, 6 หรือ 7 )13 อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง ร่วมกับตรวจพบ papilloedema เนื่องจากมีเซลล์มะเร็ง 
แทรกตัวในเยื่อหุ้มสมองทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้ ผู้ป่วย T-lineage ALL มักตรวจพบ
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
4 
mediastinal mass จากภาพรังสีทรวงอก ในรายที่ก้อนขนาดใหญ่มากผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจลำบาก 
เนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้นจากภาวะ superior vena cava syndrome ผู้ป่วยบางรายอาจมีน้ำในช่อง 
เยื่อหุ้มปอด หรือน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจก็ได้แต่พบไม่บ่อยนัก14 
ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง เป็นตัวอ่อนชนิด lymphoblast จำนวนมากในกระแส 
เลือด แต่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและตรวจไม่พบ lymphoblast ในเลือดได้ แต่ตรวจพบ 
lymphoblast ในไขกระดูกหรืออวัยวะอื่นจำนวนมากแทน ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยของ WHO ถือว่า 
หากตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดูกตั้งแต่ 20% ขึ้นไปก็สามารถให้การวินิจฉัย ALL ได้6 
การแยกชนิดของ ALL 
การแยกชนิดของ ALL จัดแบ่งได้หลายแบบดังนี้ 
1. Morphological classification 
จัดแบ่ง ตาม FAB classification6 โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามลักษณะของเซลล์จากการ 
ย้อมด้วยสีไรท์ ร่วมกับผลการตรวจทาง cytochemistry แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มดังแสดงไว้ใน ตารางที่ 1 การ 
ตรวจดูลักษณะของเซลล์ด้วยกล้องจุลทรรศน์และตรวจทาง cytochemistry มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ALL 
ในเบื้องต้น แต่การแยกชนิดว่าเป็น L1 หรือ L2 ไม่ค่อยได้ประโยชน์นักเนื่องจากไม่สัมพันธ์กับ 
immunophenotyping และการพยากรณ์โรคแต่อย่างใด สำหรับ L3 พบว่ามักเป็นเซลล์ในสาย B-lineage 
(B-ALL) ชนิดเดียวกับที่พบใน Burkitt’s lymphoma ซึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ WHO จัดไว้เป็นโรค 
เดียวกัน อย่างไรก็ดียังอาจพบผู้ป่วย ANLL บางรายมีลักษณะของเซลล์คล้าย L3 ได้ เนื่องจากความไม่ 
แน่นอนของการแยกกลุ่มเซลล์ตามรูปร่างลักษณะนี้เองทำให้การวินิจฉัยและจัดแบ่งชนิดย่อยของ ALL 
จำเป็นต้องทำการตรวจ immunophenotyping ร่วมด้วยเสมอ
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
5 
ตารางที่ 1 French-American-British classification of ALL15 
FAB L1 FAB L2 FAB L3 (Burkitt) 
Morphology 
ขนาดเซลล์ 
Nuclear/Cytoplasmic ratio 
Nucleoli 
Vacuolization 
สี cytoplasm 
เล็ก และเท่าๆกัน 
สูงมาก> 75% ของเซลล์ 
ไม่ค่อยชัด มี 0-1 
ไม่มี 
ฟ้ากลางๆ 
ใหญ่กว่าและไม่เท่ากัน 
ต่ำกว่า > 25% ของเซลล์ 
ชัดกว่า มี > 1 
ไม่มี 
ฟ้ากลางๆ 
ขนาดกลางและเท่ากัน 
แตกต่างกันไป 
ชัดและมีหลายอัน 
มีชัดเจน 
น้ำเงินเข้ม 
Cytochemistry 
Myeloperoxidase 
Nonspecific esterase 
Periodic acid-Schiff 
Acid phosphatase 
- 
+ 
+ 
+ 
- 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
- 
- 
2. Immunophenotyping3-7 
ใน WHO classification6 ให้ความสำคัญในการจัดแบ่ง ALL ออกตามลักษณะทาง immunophenotype 
อย่างสูงเนื่องจากสัมพันธ์กับอาการทางคลินิกและพยากรณ์โรคค่อนข้างมากซึ่งจะส่งผลต่อการตัดสินใจในการ 
รักษา16 
เมื่อทำการตรวจ immunophenotyping จะแยก ALL ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ B-cell ALL และ T-cell 
ALL17ประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่อยู่ในกลุ่ม B-cell ALL immunophenotype marker ที่ 
แยก ALL กับ ANLL คือ TdT ทั้งนี้ cell ที่อยู่ในสาย lymphoid มักจะตรวจพบ TdT ยกเว้นใน mature B-ALL ซึ่ง 
อาจตรวจไม่พบได้ B-lineage markers ได้แก่ CD 19, CD 20, CD 22, CD 24 และ CD 79a ส่วน T-cell ALL พบ 
ประมาณร้อยละ 25 T-lineage markers ได้แก่ CD2, CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7 และ CD 8 
การแยกชนิด ALL ตามผลการตรวจ immunophenotype แสดงไว้ใน ตารางที่ 2
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
6 
ตารางที่ 2 Immunophenotype ของ adult ALL18-20 
Lineage TdT HLA-DR 
CD34 CD19 CD22 CD79a CD10 cyμ cyk/λ sIgH/L cyCD3 CD7 CD1a CD2 CD5 sCD3 
Precursor-B-cell ALL 
Pro-B ALL 
cALL 
Pre-B ALL 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
- 
+ 
+ 
- 
- 
+ 
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Transitional 
Precursor-B-cell ALL 
+ 
+ 
- 
+ 
+ 
- 
- 
- 
- 
+ 
Mature B cell ALL - + - + + - - - + + 
T-lineage ALL 
Pro-T ALL 
Pre-T ALL 
Cortical-T ALL 
Mature-T ALL 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
+ 
+ 
- 
- 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
+ 
- 
- 
+ 
+ 
+ 
- 
+ 
+ 
+ 
- 
- 
- 
+ 
3. Cytogenetics/Molecular genetics21 
การตรวจ cytogenetics ควรทำในผู้ป่วย ALL ทุกรายเนื่องจากเป็นข้อมูลสำคัญที่ช่วยพยากรณ์ 
โรคและมีความสำคัญในการตัดสินการรักษาผู้ป่วย ALL 
ผู้ป่วย ALL (L2) ผู้ใหญ่ ที่มี CD 10+ หรือ pre-B ALL ประมาณร้อยละ 25-50 ตรวจพบ 
Philadelphia chromosome : t(9;22) ได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคไม่ดี ใน ALL(L3) มักตรวจพบความ 
ผิดปกติของ chromosome คู่ที่ 8 ร่วมด้วยเสมอ เช่น t(8;14) พบประมาณร้อยละ 90, t(8;22) พบประมาณ 
ร้อยละ 10 เป็นต้น 
ในผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่ตรวจพบ t(4;11) น้อยมากเพียงประมาณร้อยละ 3-4 เท่านั้น ผู้ป่วยที่มี 
ความผิดปกติของchromosome ชนิดนี้มักมีเม็ดเลือดขาวสูงมากและเกิดภาวะ hyperleukocytosis ร่วม 
ด้วย เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 
พยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL 
ผู้ป่วย ALL ที่ไม่ได้รับการรักษาจะถึงแก่กรรมอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ 
เนื่องจากภาวะ bone marrow failure ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ ผู้ป่วยที่ 
ได้รับการรักษาด้วยโปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมมีโอกาสเข้าสู่ภาวะโรคสงบ (complete remission) 
ประมาณร้อยละ 70-85 ผู้ป่วยร้อยละ 10-20 ถึงแก่กรรมระหว่างได้รับการรักษาเบื้องต้น แต่กว่าครึ่งของ 
ผู้ป่วยที่เข้าสู่ภาวะโรคสงบในระยะแรกจะเกิดโรคกลับเป็นซ้ำในภายหลัง ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษา 
เต็มที่สามารถหวังผลหายขาดได้ประมาณร้อยละ 20-40 ทั้งนี้ขึ้นกับ อายุของผู้ป่วย จำนวนเม็ดเลือดขาว 
เมื่อแรกวินิจฉัย immunophenotype และ ความผิดปกติของโครโมโซมที่ตรวจพบ
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
7 
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL ผู้ใหญ่แสดงไว้ใน ตารางที่ 3 
ตารางที่ 3 Adverse prognostic factors in adult ALL16 
Clinical characteristics อายุมากกว่า 60 ปี 
จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 30 x 109/ลิตร 
Immunophenotype Pro B (B-lin, CD 10-) 
early T* ( T-lin, CD1a-,sCD3-) 
mature T (T-lin, CD1a-,sCD3+) 
Cytogenetics / molecular genetics t(9;22) / BCR-ABL or t(4;11)/ALLI-AF4 
Treatment response ได้ complete response หลังการรักษานานเกิน 4 สัปดาห์ 
• Standard risk group = no risk factor , High risk group > 1 risk factor 
* early T = pro-T ALL or pre-T ALL 
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น 
ผู้ป่วยที่สงสัย ALL ควรได้รับการซักถามประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่งตรวจทาง 
ห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินสภาวะทั่วไปของผู้ป่วยทั้งนี้เพื่อช่วยให้การรักษาผู้ป่วยประสบความสำเร็จมาก 
ขึ้นและลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา รายละเอียดของการซักประวัติ ตรวจร่างกาย 
ของผู้ป่วย ALL ปฏิบัติเช่นเดียวกับในผู้ป่วย AML จึงไม่ขอกล่าวรายละเอียดในที่นี้ จะขอกล่าวถึงเฉพาะ 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่านั้น 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 
การตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆได้แก่ 
ƒ การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL 
ƒ การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา 
การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL 
1. Complete Blood Count และการตรวจสเมียร์เลือดด้วยการย้อมสีไรท์ 
เป็นการตรวจขั้นพื้นฐานที่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลทั่วไป แพทย์ทั่วไปสามารถให้การ 
วินิจฉัยโรค acute leukemia ได้ไม่ยากเนื่องจากผู้ป่วยมักซีดและมีเกร็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีจำนวน
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
8 
เม็ดเลือดขาวสูงมากและส่วนใหญ่เป็นเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน มีเพียงส่วนน้อยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำและไม่พบ 
blast cells ในสเมียร์เลือด (aleukemic leukemia) 
2. การตรวจไขกระดูก (bone marrow examination) 
แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลในโรงพยาบาลทั่วไปที่ไม่สามารถให้การรักษา 
ด้วยเคมีบำบัด ไม่จำเป็นต้องทำการเจาะไขกระดูกผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน เพียงให้การ 
รักษาเบื้องต้นให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ปลอดภัยพอสมควรแล้วส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้ 
การรักษาจำเพาะแก่ผู้ป่วยได้ก็เพียงพอแล้ว 
ในสถานพยาบาลที่สามารถให้การรักษาจำเพาะด้วยเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยได้การเจาะไขกระดูกตรวจควร 
ทำการส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL การตรวจเหล่านี้มีความสำคัญและ 
จำเป็นต้องทำเนื่องจากทำให้สามารถบอกพยากรณ์โรคมีผลต่อการเลือกการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย เมื่อ 
ทำการเจาะไขกระดูกควรส่งตรวจดังนี้ 
• ย้อมสีไรท์เพื่อดู morphology 
• ย้อมสี cytochemistry มีประโยชน์ในการแยก ALL จาก ANLL เนื่องจากในเซลล์ 
lymphoblast มักไม่ติดสี myeloperoxidase (MPO) พบเพียงประมาณ 3-5% เท่านั้นที่ 
ย้อมติดสี MPO เพียงเล็กน้อย 
• ตรวจ immunophenotype การตรวจนี้มีความสำคัญและให้ประโยชน์ในการแยกชนิด 
ย่อยของ ALL อย่างชัดเจน ทั้งนี้การตรวจ immunophenotype ทำได้หลายวิธี marker ที่ 
สำคัญที่ช่วยในการแยก ALL จาก ANLL ได้แก่ terminal deoxynucleotidyl transferase 
(TdT) 
• การตรวจโครโมโซม (cytogenetic evaluation) มีความจำเป็นและสำคัญในการบอก 
พยากรณ์โรครวมทั้งใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาการรักษาที่ผู้ป่วยควรได้รับ 
3. การตรวจระดับยีน (molecular genetics evaluation) 
การตรวจระดับยีนนอกจากจะมีประโยชน์ในการช่วยแยกชนิดของ ALL และบอกพยากรณ์โรค 
แล้วยังมีประโยชน์ในการติดตามโรคหลังการรักษา สามารถทำได้เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติของ 
โครโมโซมที่สามารถทำการตรวจระดับยีนได้ เช่น มี Philadelphia chromosome positive สามารถตรวจ 
Bcr/Abl ด้วยเทคนิค PCR เป็นต้น 
การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา 
ควรส่งตรวจดังต่อไปนี้ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด 
• CBC & platelet count
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
9 
• การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH, Ca++, PO4, electrolytes, uric acid 
• Coagulation studies/D-dimer 
• Chest X-rays 
• HBs Ag, anti HCV, anti HIV, 
• Urine, stool examination 
• EKG 
• Type and screening for cross-match 
นอกเหนือจากนี้แล้วยังอาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆเพิ่มเติมอีกได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทาง 
คลินิกบ่งชี้ หรือมีสภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินนั้นๆ ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 45 ปีหรือมี 
ประวัติโรคหัวใจ หรือตรวจร่างกายพบความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการตรวจ 
echocardiography หรือ MUGA scan เพื่อตรวจการบีบตัวของหัวใจ (cardiac ejection fraction ) ก่อน 
เริ่มเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่คาดว่ามีโอกาสต้องรับการรักษาต่อโดยการปลูกถ่ายไขกระดูกควรทำการตรวจ HLA 
typing ทั้งของผู้ป่วยและญาติเอาไว้ ในผู้ป่วยสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้งหรือผู้ป่วยที่ผ่านการ 
ได้รับเลือดมาก่อนหลาย unit หากสามารถทำได้ควรส่งตรวจหา lymphocytotoxic antibody เอาไว้ด้วย 
แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นแสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 1
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
10 
แผนภูมิที่ 1 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วย ALL เบื้องต้น 
การวินิจฉัยโรค การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น 
รพ.ที่ให้เคมีบำบัรพ.ที่ไม่พร้อมให้ยาเดคไมมีบ่ไดำบั้ด จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย 
-CBC & Blood smear 
(ถ้าสงสัย ALL ให้รักษา emergency conditions แล้วส่งต่อ) 
รพ. ที่พร้อมให้ยาเคมีบำบัด 
การตรวจที่ควรทำในผู้ป่วยทุกราย 
- CBC & Blood smear ดู morphology, differential count 
- Bone marrow ส่งตรวจ 
ย้อม Wright’s stain ดู morphology 
Cytochemistry 
Cytogenetics 
- flow immunophenotyping 
การตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยบางราย 
- Molecular marker (BCR-Abl) 
• ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด 
• ส่งปรึกษาทันตแพทย์ตรวจประเมินสุขภาพปากละฟัน 
• การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH, 
Ca++, PO4, electrolyte, uric acid 
• Chest X-rays 
• HBs Ag, anti HCV, anti HIV, 
• Urine, stool examination 
• EKG 
จำเป็นในผู้ป่วยบางราย 
• HLA typing ของผู้ป่วยและญาติเพื่อประโยชน์ในเรื่อง platelet 
transfusion และ hematopoietic stem cell 
transplantation ในอนาคต 
• Lymphocytotoxic (anti HLA) antibody ควรทำในสตรีที่มี 
บุตรหลายคนหรือเคยได้เลือดมาก่อนหลาย unit 
• Screening for Herpes simplex , CMV 
• Echocardiography หรือ MUGA scan for cardiac 
ejection fraction ในกรณีมีประวัติโรคหัวใจหรือเคยได้รับ 
anthracycline 
• LP ในกรณีที่มีอาการผิดปกติ เช่น ตรวจพบ papilloedema 
หรือตรวจพบ cranial nerve involvement 
หมายเหตุ ชนิดของคำแนะนำทั้งหมดเป็นระดับ 2A ยกเว้นแต่เมือระบุ 
เป็นอย่างอื่น
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
11 
แนวทางการรักษา 
1. การรักษาแบบประคับประคอง 
ในสถานพยาบาลที่ไม่อาจให้เคมีบำบัดแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มี 
ความพร้อมมากกว่าทันทีหลังให้การรักษาประคับประคองให้ผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตแล้ว กรณีที่ผู้ป่วยมี 
อาการหนักมากจนน่าจะเสียชีวิตในเวลาไม่นานนัก เช่น มีเลือดออกในสมองจำนวนมากจนผู้ป่วยไม่ 
รู้สึกตัว ควรพูดคุยชี้แจงให้ญาติทราบพยากรณ์โรคก่อนตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย 
การรักษาประคับประคองที่ควรทำได้แก่ 
การให้ส่วนประกอบของเลือด 
• ผู้ป่วยที่มีอาการซีดควรให้ packed red cells เพื่อรักษาระดับ hematocrit ที่ประมาณ 24-25% ใน 
ผู้ป่วยที่อายุน้อย หากเป็นผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปหรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เก่า ควร 
รักษาระดับ hematocrit ที่ 28-30% กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกิน 100 x 109 /L ควรหลีกเลี่ยง 
การให้เลือดไปก่อนเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองจากภาวะ hyperleukocytosis 
อย่างไรก็ดี ผู้ป่วย ALL มีโอกาสเกิดภาวะ hyperleukocytosis น้อยกว่าผู้ป่วย ANLL ที่มีจำนวน 
เม็ดเลือดขาวเท่าๆกัน 
• ผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือดต่ำกว่า 10x109/L แม้ไม่มีเลือดออกก็ควรให้เกร็ดเลือดเข้มข้นเพื่อป้องกันการ 
เกิดเลือดออกผิดปกติ หากมีเลือดออกผิดปกติระหว่างการให้เคมีบำบัดควรรักษาระดับเกร็ดเลือด 
ให้เกิน 20x109/L ตลอดเวลา 
• ในสถานที่ที่ทำได้ควรเลือกใช้ส่วนประกอบของเลือดที่เป็น leukocyte poor หรือ leukocyte 
depleted เพื่อลดปัญหาการเกิด non-hemolytic transfusion reaction , cytomegalovirus 
infection และ alloimmunization 
การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีไข้ 
ผู้ป่วยที่มีไข้ (อุณหภูมิกาย > 38oC ) ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่ง 
ตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อสืบค้นตำแหน่งของการติดเชื้อ รวมทั้งส่งเลือดไปเพาะเชื้อด้วย 
หลังจากนั้นควรให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวางเข้าทางหลอดเลือดดำ (ดูตามแนวทาง 
การรักษาผู้ป่วย febrile neutropenia) 
การลดจำนวนเม็ดเลือดขาวเบื้องต้น 
ผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกินกว่า 100x109/L แต่ยังไม่มีอาการของ leukostasis อาจลด 
จำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้บ้างด้วยการให้ corticosteroid กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงมาก
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
12 
(leukocrit > 10%) และผู้ป่วยมีอาการของ leukostasis อาจจำเป็นต้องทำ leukapheresis เพื่อลด 
จำนวนเม็ดเลือดขาวลง การทำ leukapheresis หนึ่งครั้งจะลดจำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้ 25-50% 
การป้องกันภาวะ tumor lysis syndrome 
การป้องกัน tumor lysis syndrome ทำได้โดยให้สารน้ำให้เพียงพอ วันละอย่างน้อย 2-3 ลิตร 
ร่วมกับให้ allopurinol 300 mg/d ควรระมัดระวังผลข้างเคียงของยากรณีที่ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคไตหรือ 
โรคตับอยู่เดิมควรพิจารณาลดขนาดยาลง 
แนวทางการรักษาประคับประคองในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงในตารางที่ 4 และ 5 
ตารางที่ 4 Supportive care ของผู้ป่วย ALL 
การให้ supportive care ในผู้ป่วยแต่ละรายอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา ที่ให้มานี้เป็นบางประเด็นที่ควรพิจารณา 
การให้ prophylaxis antibiotics รวมทั้ง antifungal prophylaxis ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์ผู้รักษา 
การใช้ G-CSF ควรเลือกใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ intensive high dose chemotherapy หรือผู้ป่วยอายุเกิน 60 ปี 
ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia ที่รุนแรงสูง (การเจาะไขกระดูกเพื่อดูว่าผู้ป่วยได้ CR หรือไม่ต้องทำหลัง 
จากหยุด G-CSF แล้วไม่น้อยกว่า 7 วัน) 
การให้ส่วนประกอบของเลือดควรเลือก leukocyte-depleted products ถ้าทำได้ ควรให้ RBC เมื่อ Hb ≤ 8.0 g/dL 
หรือผู้ป่วยมีอาการจากการซีด ควรให้เกร็ดเลือดเมื่อ platelet ≤ 10x109/L หรือผู้ป่วยมีเลือดออก ในผู้ป่วยที่มี 
แผนการจะทำ SCT ในอนาคตควร screening CMV เอาไว้ด้วย 
ป้องกัน tumor lysis syndrome ด้วยการให้ hydration , urine alkalinization และ allopurinol 
ผู้ป่วยที่ได้รับ high dose cytarabine หรือ HDMTX ต้องได้รับ steroid eye drop หยอดตาทั้งสองข้างวันละครั้งจน 
กว่าจะครบ 24 ชั่วโมงหลังหยุดยา เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของยา 
การให้ High dose cytarabine 
o ผู้ป่วยที่อายุเกิน 60 ปี หรือมีปัญหา renal impairment อยู่เดิมควรหลีกเลี่ยงการให้ High dose cytarabine 
เนื่องจากมีโอกาสเกิด cerebellar toxicity สูง 
o ก่อนให้ยานี้ในผู้ป่วยทุกครั้งควรตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจ cerebellar signs 
ด้วย 
o ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ tumor lysis syndrome หรือมี Cr. สูงขึ้นควรหยุดให้ high dose cytarabine 
o กรณีที่การตรวจร่างกายทางระบบประสาทก่อนให้ high dose cytarabine พบความผิดปกติ ควรพิจารณาลด 
dose หรือยุติการให้ High dose cytarabine
ระหว่างให้ Induction of remission 
CBC, platelet count (นับแยกเม็ดเลือดขาวทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด หลังจากไขกระดูกเริ่มฟื้นตัวจนเม็ด 
เลือดขาวมากกว่า 0.5x109/L ควรนับแยกเม็ดเลือดขาววันเว้นวันจนกว่า differential count จะเป็นปกติ 
หรือพบ leukemic cell ในเลือด สำหรับ platelet count ควรนับทุกวันจนกว่าจะไม่จำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดอีก) 
Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และ PO4 ทุกวันจนกว่าผู้ป่วยจะพ้นความเสี่ยงที่จะเกิด 
tumorlysis syndrome. (WBC ต่ำกว่า 50 x 109/L, ไม่มีตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโต) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับ 
nephrotoxic agent หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิด renal impairment ควร monitor ให้ถี่ขึ้นตามความจำเป็น 
เจาะไขกระดูกตรวจเมื่อ CBC ของผู้ป่วยกลับเป็นปกติหลังให้เคมีบำบัดเพื่อ induction of remission ครบแล้ว 
เพื่อดูว่าได้ complete remission หรือไม่ กรณีที่มี cytopenia นานเกิน 14 วันหลังให้เคมีบำบัดครบให้เจาะไข 
กระดูกเพื่อดูว่ามี blast cells ในไขกระดูกหรือไม่ หากมีแต่ภาวะ hypoplasia ให้รออีก 10-14 วันก่อนเจาะไข 
กระดูกซ้ำ 
ระหว่างให้ Post remission consolidation / Intensification therapy 
CBC , Platelet count ทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด 
Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และPO4. ทุกวันระหว่างให้ยาเคมีบำบัด หลังจากนั้นเจาะ 
สัปดาห์ละ 2 ครั้งจนกว่าไขกระดูกจะฟื้นตัวเป็นปกติ 
เจาะไขกระดูกเฉพาะเมื่อ CBC พบความผิดปกติก่อนให้ยาเคมีบำบัด หรือหลังให้เคมีบำบัดแล้วไขกระดูกไม่ฟื้น 
ตัวภายใน 5 สัปดาห์ 
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
13 
ตารางที่ 5 แนวทางการ monitoring ผู้ป่วยระหว่างการให้เคมีบำบัด 
2. การรักษาจำเพาะ 
การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันใช้เคมีบำบัดเป็นหลัก โดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้ไขกระดูก 
กลับมาทำหน้าที่ตามปกติให้ได้เร็วที่สุด กำจัดเซลล์มะเร็งให้ได้มากที่สุดป้องกันการเพิ่มจำนวนของ 
เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด ป้องกันการเกิดโรคในตำแหน่งที่ยาเคมีบำบัดเข้าถึงได้ 
ยากเช่น CNS และกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนเล็กน้อยที่หลงเหลืออยู่โดยการให้เคมีบำบัด
ต่อเนื่องอีกระยะหนึ่งหลังผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบแล้ว ดังนั้นชุดยาเคมีบำบัดที่ใช้จึงประกอบด้วยยา 
หลายชนิดให้ในขนาดและเวลาต่างๆกัน โดยแบ่งระยะของการรักษาออกเป็น 4 ระยะคือ 
ƒ Remission induction phase 
ƒ Consolidation / Intensification phase 
ƒ Maintenance phase 
ƒ CNS therapy 
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
14 
Remission induction phase 
โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาอย่างน้อย 3 ชนิดร่วมกันได้แก่ vincristine, anthracycline (doxorubicin 
หรือ daunorubicin), และ steroid (category recommendation 2A) 
การให้ vincristine กับ prednisone เพียงสองตัวให้อัตรา CR ประมาณร้อยละ 40-65 โดยผู้ป่วยจะ 
มีโรคกลับมาอีกใน 3-7 เดือน การเพิ่ม anthracycline ได้แก่ daunorubicin หรือ doxorubicin สามารถ 
เพิ่ม CR เป็นร้อยละ 72-92 และโรคอยู่ในระยะสงบ นานขึ้นเฉลี่ยประมาณ 18 เดือน22-28 สำหรับ 
idarubicin สามารถใช้แทน daunorubicin หรือ doxorubicin ได้แม้ว่าการศึกษาในหลอดทดลองจะพบว่า 
สามารถกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาได้ดีกว่า แต่เนื่องจากมีราคาสูงกว่าและ myelotoxicity มากกว่ารวมทั้ง 
ผลการรักษาไม่ได้ดีกว่ายาเดิมชัดเจนดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยามาตรฐานทั่วไป29-31 
มีรายงานการใช้ยา 4 -6 ชนิดร่วมกันในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดย 
เพิ่ม L-asparaginase, cyclophosphamide, etoposide, high dose cytarabine (HIDAC) หรือ high 
dose methotrexate (HDMTX) พบว่าอัตราของ CR เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเป็นมากกว่าร้อยละ 80 เชื่อว่าอาจ 
ช่วยให้ผู้ป่วยได้ CR ระยะยาวเพิ่มขึ้น และอย่างน้อยทำให้การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดีได้ผล 
มากขึ้น9,16,26,32-40 โดยสามารถหวังผล CR ได้ร้อยละ 90 ในผู้ป่วยกลุ่ม low risk และ อย่างน้อยร้อยละ 75 
ในผู้ป่วยกลุ่ม intermediate risk อย่างไรก็ดีการให้ยาขนาดสูงผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ 
รักษาเพิ่มขึ้นด้วย และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน จาก RCT ว่าการให้เคมีบำบัดขนาดสูงดังกล่าวให้ 
ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ vincristine, anthracycline ,steroid + cyclophosphamide หรือ L-asparaginase 
หรือไม่ 
Kantarjian และคณะรายงานผลการรักษา adult ALL ด้วย Hyper-CVAD regimen สลับกับ 
HDMTX และ HIDAC ในผู้ป่วย 204 ราย พบว่าสามารถได้ CR ในระยะ induction of remission ร้อยละ 
91 โดยมีอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาร้อยละ 6 ผู้ป่วยร้อยละ 38 ปลอดโรคที่เวลา 5 ปีหลังการรักษา37 
จากการศึกษาของ GIMEMA 0288 ประเทศอิตาลีในผู้ป่วย 794 ราย38 พบว่าการให้ 
cyclophosphamide ไม่เพิ่มอัตรา CR จากการให้เพียง vincristine, prednisone, daunorubicin, L-
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
15 
asparaginase (ร้อยละ 83 ต่อร้อยละ 81) และผู้ป่วยมีแนวโน้มจะเสียชีวิตจากการรักษาในกลุ่มที่ได้รับ 
cyclophosphamide ร่วมด้วยมากกว่า อัตราการรอดชีวิตที่ 8 ปีของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกันคือ 
ประมาณร้อยละ 28 
จากการศึกษาของ LALA-94 ในผู้ป่วย 922 ราย41 พบว่าการให้ idarubicin แทน daunorubicin ใน 
การรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดยการใช้ยา 4 ชนิด (vincristine, prednisone, 
anthracycline, L-asparaginase) ไม่ได้เพิ่มอัตรา CR (ร้อยละ 71 ต่อร้อยละ 72) ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิต 
เนื่องจากการรักษาสูงกว่า (ร้อยละ 5 ต่อร้อยละ 2) แต่ผู้ป่วยที่ได้รับ idarubicin มีแนวโน้มที่จะปลอดโรค 
ระยะยาวมากกว่า คือมี median DFS 31.1 เดือน เทียบกับ 18.2 เดือนในกลุ่มที่ได้รับ daunorubicin 
มีรายงานการใช้ dexamethasone แทนที่ prednisolone ในการ induction of remission 
เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อเซลล์ lymphoblast ดีกว่าและมีระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงกว่า42-44 
ถึงแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าการให้ L-asparaginase ร่วมกับ vincristine, anthracycline และ 
steroid ช่วยเพิ่ม CR หรือ เพิ่มอัตราการรอดชีวิตระยะยาวของผู้ป่วย adult ALL แต่ชุดยาเคมีบำบัดที่นิยม 
ใช้สำหรับการรักษาช่วง induction of remission ของโรคนี้ก็มักมียานี้อยู่ด้วย อย่างไรก็ดี ยานี้มีพิษต่อตับ 
ค่อนข้างมาก ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง ตับอ่อนอักเสบ 
ตับอักเสบ หรือมีเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้นเนื่องจากยานี้รบกวนการสร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัว 
ของเลือด นอกจากนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องถอนยานี้ออกจากชุดยาเคมีบำบัด 
ที่ใช้เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อน ก็ยังคงได้ CR ในอัตราใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่ได้รับยานี้เช่นกัน 45 
ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ถึง 3 ชิ้นเกี่ยวกับการใช้ growth factor (G-CSF) ในระหว่าง 
induction of remission46-49 แสดงให้เห็นว่า การใช้ยานี้มีประโยชน์ในแง่ของการลดระยะเวลาการฟื้นตัว 
ของไขกระดูก ลดอัตราการเกิด febrile neutropenia เพิ่มอัตรา CR และลดอัตราตาย โดยมีประโยชน์ 
ชัดเจนในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี หรือได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงที่มีการให้ anthracycline ต่อเนื่อง 3 วันใน 
แต่ละช่วงของการให้ยา แนะนำให้ใช้ G-CSF ในขนาด 5 μg/kg ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดขนาดสูง 
หรือเป็นผู้ป่วยสูงอายุ (category recommendation I ) 
ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL (L3 morphology, surface Ig expression, t(14;18)) แต่เดิมเป็นกลุ่มที่ 
มีพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดชุด 3 หรือ 4 ชนิดแบบมาตรฐานให้ผล CR เพียงร้อยละ 
44 และมักเกิด relapse เร็ว เนื่องจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เจริญเติบโตและแบ่งตัวได้เร็วมาก 
และมีการลุกลามของโรคเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองได้บ่อยดังนั้นเคมีบำบัดที่เหมาะสมในการ induction of 
remission ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรใช้ยาขนาดสูงหลายตัวร่วมกันเป็น intensive short course สิ้นสุดใน 6 
เดือน รวมทั้งให้เคมีบำบัดเพื่อป้องกันระบบประสาทส่วนกลางตั้งแต่แรกจะช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้ CR 
เพิ่มขึ้นและเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยด้วย50-52 ชุดของยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ Stanford
regimen, Hyper-CVAD, CALGB 9251, CODOX-M/IVAC, BNHL-86 โดยมีอัตรา CR ตั้งแต่ร้อยละ 75- 
92 และอัตราปลอดโรคที่ 4 ปีหลังการรักษาร้อยละ 50-70 (category recommendation 2A ) 
ผู้ป่วยที่เป็น adult T-cell leukemia เป็นกลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ถึงแม้จะให้การรักษาเต็มที่ด้วย 
ยาเคมีบำบัดขนาดสูงหลายชนิดพร้อมกันร่วมกับ G-CSF แล้วก็ยังมีอัตราการตอบสนองค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วย 
มีอัตรา CR เพียงร้อยละ 35-36 และมีค่ามัธยฐานของ ระยะเวลารอดชีวิตเพียง 8-13 เดือนเท่านั้น53,54 
ผู้ป่วย adult T-cell leukemia ที่ได้รับ zidovudine ร่วมกับ Interferon alpha มีอัตราการตอบสนองต่อการ 
รักษาสูงถึงร้อยละ 80 และประมาณร้อยละ 50 ได้ CR ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี การติดเชื้อ 
HTLV-I ก่อนเป็นอันดับแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยมี mediastinal mass ควรได้รับการฉายรังสีที่ mediastinum 
ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ (category recommendation 2B ) 
กล่าวโดยสรุปในปัจจุบันยังไม่มี protocol รักษา adult ALL ที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุดหนึ่งเดียว 
สามารถเลือกใช้ได้โดยเคมีบำบัดที่ใช้ในระยะ induction สำหรับผู้ป่วย B cell ALL ยกเว้น Burkitt’s type 
ควรประกอบด้วยยาอย่างน้อย 3 ชนิดคือ vincristine, anthracycline และ steroid ยืนพื้น ยาในกลุ่ม 
anthracycline อาจเลือก doxorubicin หรือ daunorubicin ก็ได้ ส่วน steroid การเลือกใช้ 
dexamethasone น่าจะให้ผลดีกว่า prednisolone สำหรับ L-asparaginase และ cyclophosphamide 
อาจให้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL และ T-cell ALL ควรเลือกใช้ชุดยาเคมีบำบัดที่ 
ประกอบด้วยยาหลายชนิดและมีขนาดสูง (intensive short course regimen) กรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 
60 ปีหรือได้รับชุดเคมีบำบัดที่ประกอบด้วยยาขนาดสูง เช่น HIDAC, HDMTX ควรได้รับ G-CSF ในขนาด 5 
μg/kg ร่วมด้วย 
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
16
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
17 
แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ induction of remission 
Conventional dose 
chemotherapy regimen ที่ 
มี Anthracycline1, 
Vincristine, Steroid2 
± 
L-asparaginase 
Cyclophosphamide 
4-6 สัปดาห์ 
LP3 ให้ MTX, Ara-C เป็นCNS 
prophylaxis เมื่อไม่พบ blast 
ในเลือดแล้ว 
± cranial radiation 
CR 
• CBC 
• Blood chemistry 
• LFT 
• LP เมื่อไม่พบ Blast cell ในเลือด 
เจาะตรวจไขกระดูกเมื่อ 
• ผู้ป่วยอาการและการตรวจร่างกายปกติ 
• Hb > 10 g/dL 
• Platelet > 100x109/L 
• PMN > 1.5x109/L 
• ไม่พบ Blast cell ในเลือด 
cellularity > 25% 
Blast < 5% 
Blast 5-25% 
Blast >25% 
PR 
Refractory 
Post remission 
treatment5 
Induction ต่อ 
2 สัปดาห์ 
Salvage 
therapy 
High dose chemotherapy 
Regimen ที่มี HDAC, 
HDMTX หรือ HD VP-16 
ALL(Ph-) 
Not Burkitt’s 
อายุ<60 ปี 
KPS ดี 
ไม่มีโรค 
ALL(Ph+)หรือ 
Burkitt’s4 
T-cell ALL 
อายุ>60 ปี 
หรือ 
KPS ไม่ดี หรือ 
หมายเหตุ 
Low dose chemotherapy 
Vincristine , steroid 
หรือ 
Best supportive care 
1. Anthracycline ให้เป็น Daunorubicin หรือ Doxorubicin ก็ได้ สำหรับ Idarubicin และ Mithoxantrone ให้ผลใกล้เคียงกันแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าและราคาแพงกว่าจึงไม่ 
แนะนำให้ใช้ การให้ยาควรให้เป็น IV push โดยให้เป็นสัปดาห์ละครั้งหรือให้ 3 วันติดต่อกันก็ได้ (Recommended level 2A) 
2. Steroid อาจใช้ Prednisolone หรือ Dexamethasone ก็ได้ ทั้งนี้ Dexamethasone อาจจะมีประสิทธิภาพทำลาย lymphoblast ดีกว่าและเข้า CSF ได้ดีกว่า (Recommended level 2B) 
3. การทำ LP เพื่อให้เคมีบำบัดเป็น early CNS prophylaxis ระหว่างให้ induction therapy ควรเริ่มเมื่อไม่มี blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (Recommended level 2B) 
4. Burkitt’s ALL ให้การรักษาด้วย Intensive high dose chemotherapy หลังจากได้ CR แล้วไม่ต้องให้ post remission therapy (Recommended level 2A) 5 ดูแผนภูมิที่ 3
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
18 
แนวทางการรักษาผู้ป่วยช่วง induction of remission นี้ แสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 2 
Consolidation/Intensification phase 
วัตถุประสงค์ของการให้ยาหลังจากมี remission คือการกำจัด subclinical หรือ minimal residual disease ที่ยัง 
เหลืออยู่ ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยเด็กสนับสนุนการให้ post-induction consolidation-intensification ด้วย multi-agent 
drugs สำหรับในผู้ใหญ่การศึกษาถึงประโยชน์ของ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่ 
เป็น randomized trials มีจำนวนน้อยจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนว่าควรให้ consolidation หลังจากได้ CR แล้ว 
ด้วยชุดเคมีบำบัดชนิดใด ระยะเวลานานเท่าใด ข้อมูลจาก nonrandomized historical control studies หลายอัน 
พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ได้ consolidation มีอัตรารอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่เป็น high risk 
ดังนั้นหลังจากได้ CR แล้วจึงนิยมให้ post-remission therapy ด้วย multi-agent drugs55,56 
การศึกษาเกี่ยวกับ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่เป็น randomized trials 2 ชิ้น 
ที่สำคัญได้แก่ GIMEMA ALL 0288 study38 และ PETHEMA ALL-89 trial57 ทั้งสองการศึกษาไม่พบความแตกต่างทั้ง 
ระยะเวลารอดชีวิตและ DFS ในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ late consolidation/intensification therapy 
การให้ consolidation แบบ induction chemotherapy ที่ให้ผู้ป่วย AML (7+3) ไม่เพิ่มอัตราของ LFS การศึกษา 
แบบ randomized trial เปรียบเทียบ intensive consolidation กับ standard therapy โดยหลังจากได้ CR ผู้ป่วย 74 ราย 
ได้ consolidation แบบ AML (cytarabine 7 วัน กับ daunorubicin 3 วัน) x 2 ครั้ง ต่อด้วย maintenance therapy 
ได้แก่ 6-mercaptopurine และ methotrexate และผู้ป่วย 77 ราย ซึ่งได้แต่ maintenance therapy พบว่า intensification 
ไม่ได้เพิ่มระยะเวลาของ remission58 
การใช้ HIDAC เป็น intensification therapy ไม่พบว่าทำให้ LFS ดีกว่าการให้ consolidation ธรรมดา (อัตรา 
LFS ประมาณ 26-50%) แต่อาจมีประโยชน์ในกลุ่มที่เป็น poor risk ซึ่งขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน59 การศึกษาของ 
ECOG 2483 และ 348660 โดยใช้ HIDAC ในขนาด 3 g/m2 ทุก 12 ชั่วโมง 6 วัน ตามด้วย MACHO 
(cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone, methotrexate, L-asparaginase) x 8 รอบ โดยไม่มี 
maintenance therapy พบว่ามีค่าเฉลี่ยของ DFS เท่ากับ 10 เดือนและ DFS ที่ 4 ปีเท่ากับ13% ซึ่งแสดงว่าการให้ 
HIDAC ไม่สามารถเพิ่ม survival ของผู้ป่วยได้ชัดเจน อย่างไรก็ดีการศึกษานี้ไม่ได้ให้ maintenance therapy ร่วมด้วย 
การใช้ high dose MTX ในระยะ consolidation/intensification ร่วมกับยาอื่นๆ ให้ LFS 41% (31-56%) การใช้ 
HIDAC ร่วมกับ HDMTX สามารถให้ LFS 32% ทั้งนี้การใช้ยาขนาดสูงดังกล่าวหวังผลในด้าน CNS prophylaxis ด้วย 
การศึกษาแบบ randomized trial โดยกลุ่ม European Organization for Research and Treatment of Cancer 
(EORTC) โดยให้ผู้ป่วยที่มี CR แล้วได้รับ long (3 เดือน) หรือ short (1 เดือน) consolidation โดยที่ long consolidation 
therapy ให้เหมือน L-10 protocol จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) และกลุ่ม short 
consolidation ได้แค่ L-asparaginase และ cyclophosphamide พบว่าที่ 5-7 ปีทั้งสองกลุ่มมีอัตรา CR เท่ากันคือ
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
19 
40%61 อย่างไรก็ตาม การศึกษา nonrandomized หลายอันสนับสนุนการใช้ intensive multi-agent post remission 
therapy ตัวอย่างเช่น CALGB study 8811 ศึกษาในผู้ป่วย 197 รายที่มีอายุเฉลี่ย 32 ปี หลังได้ remission ผู้ป่วยได้รับ 
early และ late intensification ประกอบด้วยยา 8 ชนิด เป็น dose-intense, multi-course treatment ร่วมกับ cranial 
irradiation และ intra-thecal methotrexate หลังจากนั้นให้ maintenance นาน 2 ปี พบว่ามีอัตราของ CR 85% และ 
ค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่ 36 เดือน26 
การศึกษาแบบ multicenter ในเยอรมันมีการให้ consolidation therapy โดยแยกตามกลุ่มจำเพาะเป็น HDMTX 
ในผู้ป่วย standard risk B-ALL , cyclophosphamide ร่วมกับ ara-C ใน T-cell ALL , และ HDMTX ร่วมกับ HDAC ใน 
high risk B-ALL พบว่าการให้ intensive consolidation ไม่ช่วยเพิ่ม LFS ในผู้ป่วย high risk ยกเว้นในรายที่เป็น pro-B-ALL 
ซึ่งมี long term CR ที่ร้อยละ 40 ในขณะที่ผู้ป่วย high risk กลุ่มอื่นได้เพียงร้อยละ 1962 
เนื่องจากสูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ใน consolidation มีหลายอันแตกต่างกันไปแล้วแต่สถาบันและประเทศที่ศึกษา 
และยังไม่พบว่ามี regimen ใดที่มีผลดีกว่าอันอื่นชัดเจน ดังนั้นจึงอาจเลือกใช้ regimen ใดก็ได้ ตัวอย่างได้แก่ การศึกษา 
ในประเทศเยอรมัน GMALL ในผู้ป่วย 562 ราย ได้อัตราของ CR 75% และ LFS 35% ที่ 10 ปี16 การศึกษาใน 
สหรัฐอเมริกาของ CALGB 8811 ในผู้ป่วย 197 ราย พบมีอัตรา CR 85% LFS 30% ที่ 5 ปี9 การศึกษาในประเทศอิตาลี 
ของ GIMEMA 0228 (2002) ในผู้ป่วย 778 ราย พบมีอัตรา CR 82%, LFS 34% ที่ 8 ปี38 เป็นต้น 
ข้อแนะนำเกี่ยวกับการให้ consolidation/intensification therapy คือ ในผู้ป่วยที่ Low risk ควรเลือกใช้ 
consolidation therapy regimen ที่มีขนาดปกติเนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์มากกว่าเคมีบำบัดขนาดปกติ 
สำหรับผู้ป่วย high risk ควรให้ consolidation therapy ที่มี HDAC , HDMTX หรือ HD-etoposide เป็นส่วนประกอบ 
(category recommendation 2A ) 
แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ช่วง post remission therapy แสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 3
Conventional dose 
chemotherapy 
monthly 
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
20 
แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ post remission 
Risk group1 Consolidation/intensification2 Maintenance3 
ไม่มี HLA match 
donor 
Intensive chemotherapy ที่มี 
HDAC, HDMTX หรือ 
high dose VP-16 
KPS4 ไม่ดี 
KPS ดี 
Low risk 
Intermediate 
/high risk 
มี HLA match 
donor 
Allogeneic 
SCT 
6-MP oral ทุกวัน 
MTX oral สัปดาห์ละครั้ง 
± Vincristine, 
Prednisolone เดือนละครั้ง 
MTX intra-thecal ทุก 3 เดือน 
ติดตามผู้ป่วยโดยตรวจร่างกาย 
เจาะ CBC, LFT ทุกเดือน 
(keep WBC 2.5-3.0 x 109/L) 
ให้ยานาน 2 ปี 
CR 
ดูแผนภูมิที่ 4 
Relapse 
Salvage therapy 
หมายเหตุ 
1. Risk group แบ่งตามเกณฑ์ในตารางที่ 3 
2. conventional dose chemotherapy เช่น GMALL 84/02 , CALGB 8811 regimen 
Intensive chemotherapy เช่น MDACC-Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC, GIMEMA ALL 0288 regimen (รายละเอียดดูใน regimen chemotherapy) 
3. Maintenance therapy dose 
6-MP 60 mg/m2 daily 
MTX 20 mg/m2 weekly 
Vincristine 2 mg IV 
Prednisolone 40 mg/m2 oral x 7 days 
MTX intra-thecal 15 mg. every 3 months 
4. KPS ไม่ดี หมายถึงผู้ป่วยที่ Karnofsky score น้อยกว่า 80 หรือ ECOG grade มากกว่า 2
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
21 
Maintenance phase 
ขณะนี้ยังไม่มี randomized studies ใน precursor-B-ALL ที่แสดงประโยชน์ของการให้ maintenance therapy 
แต่มีการศึกษาที่พบว่าถ้าไม่ให้ maintenance หลังจากได้ consolidation จะได้ผลไม่ดีเท่า historical control ทั้งนี้การให้ 
ยานานกว่า 3 ปีไม่ได้เพิ่ม survival จากการศึกษาของ CALGB study 8513 ซึ่งให้การรักษานาน 28 เดือน พบว่า 
ระยะเวลาเฉลี่ยของโรคสงบเท่ากัน 10-12 เดือนซึ่งสั้นกว่า 30 เดือนจากการศึกษา CALGB study 8011 ซึ่งใช้ยานาน 3 ปี 
นอกจากนี้ข้อมูลจากการศึกษาผู้ป่วย 336 รายใน ECOG 2483 และ 3486 ซึ่งใช้ consolidation ค่อนข้างมากเป็นระยะ 12 
เดือน พบว่าค่าเฉลี่ยของ DFS เพียง 9-11 เดือน ผลที่ไม่ดีคาดว่าเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ maintenance therapy เป็น 
ระยะยาว63-65 
ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้ทราบถึงระยะเวลารวมทั้งรูปแบบของยาที่เหมาะสมที่จะใช้เป็น 
maintenance therapy ในผู้ใหญ่ เนื่องจากยังไม่ทราบแน่ชัดถึงกลไกการขจัดเซลล์มะเร็งในระยะนี้ เชื่อว่าการให้ยานาน 
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง anti-metabolites จะช่วยกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาที่อาจแบ่งตัวนานๆครั้ง การให้ยานานอาจช่วยระบบ 
immune response กดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งจนกว่าจะเกิด apoptosis หรือ senescence ตามมา ส่วนใหญ่แนะนำ 
ให้ใช้ 6-MP ทุกวันร่วมกับ MTX ทุกสัปดาห์เป็น maintenance therapy ร่วมกับการให้ pulse vincristine กับ 
prednisolone ทุกเดือน แนะนำให้ให้ยาเป็นเวลา 2 ปี (category recommendation 2A ) ยกเว้นใน mature B-cell 
ALL ที่ได้รับ short term intensive chemotherapy ไม่แนะนำให้ maintenance therapy เนื่องจากไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม 
50-52 (category recommendation 2A ) 
แนวทางการติดตามผู้ป่วยหลังจากหยุดยาเคมีบำบัดแสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 4 
CNS therapy 
CNS leukemia 
คำจำกัดความคือ พบเม็ดเลือดขาวใน CSF อย่างน้อย 5 cells/L ร่วมกับตรวจพบมี blasts หรือมีอัมพาตของ cranial nerves 
66 ข้อแนะนำในการปฏิบัติคือ ให้ cranial radiation 24 Gy ร่วมกับ triple intra-thecal therapy สัปดาห์ละ 2-3 ครั้งจนไม่พบ blasts ใน 
CSF และ high dose systemic chemotherapy จากนั้น maintain ด้วย intra-thecal therapy เป็นระยะๆจนครบ 2 ปี (category 
recommendation 2A ) 
CNS leukemia พบได้ประมาณ 6% (1-10%) ของผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัย โดยพบมากขึ้นในกลุ่ม T-cell ALL และ mature B-cell 
ALL การทำ diagnostic lumbar puncture ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการควรกระทำเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบหรืออย่างน้อยไม่พบ 
blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (category recommendation 2B ) 
ผู้ป่วย T-cell ALL และ mature B-cell ALL มีอัตราการเกิด CNS leukemia สูงกว่ากลุ่มอื่น ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่เกี่ยวข้อง 
ได้แก่การที่มีจำนวน blast cell เมื่อแรกวินิจฉัยสูง, LDH สูง และเซลล์มีการแบ่งตัวเร็ว67
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
22 
แผนภูมิที่ 4 แนวทางการติดตาม ผู้ป่วย adult ALL ในระยะ remission 
การติดตามผู้ป่วยหลังหยุดเคมีบำบัด Salvage therapy 
ALL 
Relapse 
อายุ < 60 ปี 
KPS ดี 
ไม่มีโรคประจำตัว 
อายุ > 60 ปี 
หรือ KPS ไม่ดี 
หรือมีโรคประจำตัว 
ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ให้ความสนใจกับ 
- General appearance 
- Lymph node 
- Liver & spleen 
- Eye ground (ดู papilloedema) 
CBC, Platelet count 
(ทำทุก 1-3 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ติดตามทุก 
3-6 เดือนจนครบ 5 ปี หลังจากนั้นติดตามทุก 1 ปี) 
ไม่จำเป็นต้องเจาะไขกระดูกยกเว้น CBC ผิดปกติ 
ไม่จำเป็นต้องทำ LP ยกเว้นมีอาการสงสัย CNS 
relapse 
Early 
(< 1 ปี) 
Late 
(> 1 ปี) 
Late 
(> 1 ปี) 
Early 
(< 1 ปี) 
Re-induction ด้วย Intensive 
chemotherapy แล้วตามด้วย 
allogeneic SCT ถ้าทำได้ 
หรือ Best supportive care 
Re-induction ด้วย chemotherapy 
regimen เดิม แล้วตามด้วย allogeneic SCT 
ถ้าทำได้ 
หรือ Best supportive care 
Low intensity palliative 
chemotherapy หรือ 
Best supportive care 
Best supportive care 
หมายเหตุ 
1. การให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยที่มี relapse หากผู้ป่วยสูงอายุหรือมีสภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการให้เคมีบำบัดซ้ำอาจพิจารณาให้เป็น supportive care อย่างเดียวได้ 
2. ผู้ป่วยที่มี relapse หลังจากอยู่ในภาวะ complete remission มานานกว่า 1 ปีมีโอกาสที่จะตอบสนองดีต่อการรักษาใน regimen เดิม แต่เมื่อได้ CR ครั้งที่ 2 ควรพิจารณา 
ทำ allogeneic SCT ในรายที่มีผู้ให้ไขกระดูกที่เหมาะสมและสามารถทำได้ ในรายที่ไม่สามารถให้ได้ควรให้ consolidation therapy ด้วย intensive high dose 
chemotherapy
มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 
23 
แผนภูมิที่ 5 แนวทางให้ CNS prophylaxis/การรักษา CNS leukemia 
CNS prophylaxis 
CNS Leukemia 
Low risk group 
High risk group 
IT MTX 2 ครั้ง/สัปดาห์ x 6 ครั้ง หลัง CR ให้ ทุก 2 เดือนจนครบ 2 ปี 
ให้ cranial radiation ร่วมกับ IT MTX 2 ครั้ง/สัปดาห์ x 6 ครั้ง 
หลัง CR ให้ IT MTX ต่อทุก 2 เดือนจนครบ 2 ปี) 
Cranial radiation ร่วมกับ triple IT chemotherapy 2 
ครั้ง/สัปดาห์จนกว่าจะไม่พบเซลล์ใน CSF หลังจากนั้นให้ 
maintenance ทุก 2 เดือนจนกว่าจะทำ SCT หรือครบ 2 ปี 
หมายเหตุ 
1. ในรายที่พบ CNS leukemia เมื่อแรกวินิจฉัยควรให้ induction chemotherapy ไปพร้อมกับให้ IT chemotherapy เลย 
2. ควรหลีกเลี่ยงการให้ cranial radiation ในผู้ป่วยที่กำลังได้รับ HIDAC เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด neurological toxicity 
3. ขนาดของ cranial radiation ที่ใช้ คือ 2.4 Gy 
4. เคมีบำบัดที่ให้ intrathecal (ใน prophylaxis ให้เฉพาะ MTX, ใน treatment CNS leukemia ให้ 3 ชนิดพร้อมกัน) 
- Methotrexate 15 mg 
- Ara-C 40 mg 
- Methylprednisolone 40 mg
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

ติวเด็ก
 ติวเด็ก ติวเด็ก
ติวเด็กRofus Yakoh
 
PALS manual 2009
PALS manual 2009PALS manual 2009
PALS manual 2009taem
 
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนกลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนda priyada
 
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationNarenthorn EMS Center
 
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นการจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นSutthiluck Kaewboonrurn
 
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวนPpt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวนPrachaya Sriswang
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจtechno UCH
 
TAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine EmergencyTAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine Emergencytaem
 
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition techno UCH
 
Ch 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triageCh 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triagefreelance
 
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Utai Sukviwatsirikul
 
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)yahapop
 
แผลกดทับ
แผลกดทับแผลกดทับ
แผลกดทับtechno UCH
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟูคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟูUtai Sukviwatsirikul
 
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำCC Nakhon Pathom Rajabhat University
 
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันUtai Sukviwatsirikul
 

Mais procurados (20)

ติวเด็ก
 ติวเด็ก ติวเด็ก
ติวเด็ก
 
PALS manual 2009
PALS manual 2009PALS manual 2009
PALS manual 2009
 
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอนกลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
กลไกการคลอดปกติ 8 ขั้นตอน
 
อาหาร Dm
อาหาร Dmอาหาร Dm
อาหาร Dm
 
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
 
การจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้นการจัดการความปวดเบื้องต้น
การจัดการความปวดเบื้องต้น
 
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวนPpt 12 กิจกรรมทบทวน
Ppt 12 กิจกรรมทบทวน
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหา ของระบบทางเดินหายใจ
 
TAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine EmergencyTAEM10: Endocrine Emergency
TAEM10: Endocrine Emergency
 
Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition Total parenteral nutrition
Total parenteral nutrition
 
Ch 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triageCh 8 basic emergency medical service and triage
Ch 8 basic emergency medical service and triage
 
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
Palliative Care คู่มือ การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง
 
จำแนกประเภท
จำแนกประเภทจำแนกประเภท
จำแนกประเภท
 
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)
การปฐมพยาบาลเบื้องต้นและ ฟื้นคืนชีพ (CPR)
 
แผลกดทับ
แผลกดทับแผลกดทับ
แผลกดทับ
 
2016 Respiratory Assessment
2016 Respiratory Assessment2016 Respiratory Assessment
2016 Respiratory Assessment
 
Management of COPD
Management of COPDManagement of COPD
Management of COPD
 
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟูคู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู
คู่มือการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะฟื้นฟู
 
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำการให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ
 
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบันยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
 

Destaque

CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็กCPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็กThorsang Chayovan
 
Peripheral blood smear
Peripheral blood smearPeripheral blood smear
Peripheral blood smearHummd Mdhum
 
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน44LIFEYES
 
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPH
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPHCardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPH
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPHDMS Library
 
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke 2008
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke  2008Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke  2008
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke 2008Utai Sukviwatsirikul
 
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วน
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วนการสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วน
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วนพัน พัน
 
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน14LIFEYES
 
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทาการดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทากันย์ สมรักษ์
 
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียง
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียงPalliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียง
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียงKhanawut Nitikul
 
บทนำ โรคอ้วน
บทนำ โรคอ้วนบทนำ โรคอ้วน
บทนำ โรคอ้วนพัน พัน
 
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...กันย์ สมรักษ์
 
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทาการดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทากันย์ สมรักษ์
 
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life care
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life careการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life care
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life careKhanawut Nitikul
 
Peripheral Blood Smear Examination
Peripheral Blood Smear ExaminationPeripheral Blood Smear Examination
Peripheral Blood Smear ExaminationDr Snehal Kosale
 
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัด
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดกลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัด
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดJumpon Utta
 
Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2vora kun
 

Destaque (20)

CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็กCPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก
 
Peripheral blood smear
Peripheral blood smearPeripheral blood smear
Peripheral blood smear
 
Leukemia
LeukemiaLeukemia
Leukemia
 
Meningitis
MeningitisMeningitis
Meningitis
 
12
1212
12
 
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
 
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPH
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPHCardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPH
Cardiovasculare risk among staff working at the Central of MoPH
 
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke 2008
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke  2008Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke  2008
Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke 2008
 
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วน
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วนการสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วน
การสำรวจนักเรียนที่เข้าข่ายโรคอ้วน
 
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน1
 
Concept pc.
Concept pc.Concept pc.
Concept pc.
 
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทาการดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผูู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประครอง โดยทัมหมอครอบครัวเลิงนกทา
 
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียง
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียงPalliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียง
Palliative care, ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายควนเนียง
 
บทนำ โรคอ้วน
บทนำ โรคอ้วนบทนำ โรคอ้วน
บทนำ โรคอ้วน
 
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...
แนวทางการขับเคลื่อน DHS ที่เชื่อมโยงกับ Service plan และการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย...
 
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทาการดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
การดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้ป่วยประคับประคอง โดยทีมหมอครอบครัวเลิงนกทา
 
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life care
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life careการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life care
การดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้าน, End of life care
 
Peripheral Blood Smear Examination
Peripheral Blood Smear ExaminationPeripheral Blood Smear Examination
Peripheral Blood Smear Examination
 
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัด
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดกลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัด
กลไกการออกฤทธิ์ของยาเคมีบำบัด
 
Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2Step3 Tutorial by SWU book2
Step3 Tutorial by SWU book2
 

Semelhante a CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาทโปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาทโฮลลี่ เมดิคอล
 
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์Utai Sukviwatsirikul
 
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015Utai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังUtai Sukviwatsirikul
 
PC 07 :Geriatric palliative care
PC 07 :Geriatric palliative carePC 07 :Geriatric palliative care
PC 07 :Geriatric palliative careCAPD AngThong
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์vveerapong
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์vveerapong
 
Fooddiabe 03334
Fooddiabe 03334Fooddiabe 03334
Fooddiabe 03334Aimmary
 
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdftapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf60941
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตUtai Sukviwatsirikul
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตTuang Thidarat Apinya
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไตUtai Sukviwatsirikul
 
Guidelines for management of dyslipidemia
Guidelines for management of dyslipidemiaGuidelines for management of dyslipidemia
Guidelines for management of dyslipidemiaUtai Sukviwatsirikul
 

Semelhante a CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ (20)

โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาทโปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
โปรแกรมตรวจสุขภาพ 13 รายการ 999 บาท
 
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
Ncd forum2016แผนการดำเนินงาน ปี 2560
 
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
ความรู้พื้นฐานเรื่องโรคเบาหวาน โดย พ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
 
CPG COPD Thailand 2553
CPG COPD Thailand 2553CPG COPD Thailand 2553
CPG COPD Thailand 2553
 
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
Thai guidelines on the treatment of hypertension update 2015
 
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรังแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีและซีเรื้อรัง
 
PC 07 :Geriatric palliative care
PC 07 :Geriatric palliative carePC 07 :Geriatric palliative care
PC 07 :Geriatric palliative care
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
 
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
ความรู้บูรณาการสำหรับอายุรแพทย์
 
Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560Cpg เบาหวาน 2560
Cpg เบาหวาน 2560
 
Cpg copd
Cpg copdCpg copd
Cpg copd
 
4 0
4 04 0
4 0
 
Fooddiabe 03334
Fooddiabe 03334Fooddiabe 03334
Fooddiabe 03334
 
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdftapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
tapanee2500,+Journal+manager,+Aw+CVT+journal+No27-2-4.pdf
 
Hepatocellular carcinoma
Hepatocellular carcinomaHepatocellular carcinoma
Hepatocellular carcinoma
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางไต
 
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไตแนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
แนวทางการตรวจคัดกรองและดูแลรักษาโรคไต
 
รักษามะเร็ง
รักษามะเร็งรักษามะเร็ง
รักษามะเร็ง
 
Guidelines for management of dyslipidemia
Guidelines for management of dyslipidemiaGuidelines for management of dyslipidemia
Guidelines for management of dyslipidemia
 

Mais de Thorsang Chayovan

COVID-19 Findings on Chest CT
COVID-19 Findings on Chest CTCOVID-19 Findings on Chest CT
COVID-19 Findings on Chest CTThorsang Chayovan
 
Dyspepsia endoscopy guideline
Dyspepsia endoscopy guidelineDyspepsia endoscopy guideline
Dyspepsia endoscopy guidelineThorsang Chayovan
 
Pediatric upper urinary tract infection in Thai
Pediatric upper urinary tract infection in ThaiPediatric upper urinary tract infection in Thai
Pediatric upper urinary tract infection in ThaiThorsang Chayovan
 
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis Thorsang Chayovan
 
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreas
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreasThe role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreas
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreasThorsang Chayovan
 
Role of endoscopy in dyspepsia
Role of endoscopy in dyspepsiaRole of endoscopy in dyspepsia
Role of endoscopy in dyspepsiaThorsang Chayovan
 
Role of endoscopy in choledocholithiasis
Role of endoscopy in choledocholithiasis Role of endoscopy in choledocholithiasis
Role of endoscopy in choledocholithiasis Thorsang Chayovan
 
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการ
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการคู่มือเวชปฏิบัติหัตถการ
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการThorsang Chayovan
 
Febrile neutropenia in children
Febrile neutropenia in childrenFebrile neutropenia in children
Febrile neutropenia in childrenThorsang Chayovan
 
Exanthematous fever in children
Exanthematous fever in childrenExanthematous fever in children
Exanthematous fever in childrenThorsang Chayovan
 
Diseases of the rectum and anal canal in Thai
Diseases of the rectum and anal canal in ThaiDiseases of the rectum and anal canal in Thai
Diseases of the rectum and anal canal in ThaiThorsang Chayovan
 
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008Thai hemorrhagic stroke guideline 2008
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008Thorsang Chayovan
 

Mais de Thorsang Chayovan (20)

COVID-19 Findings on Chest CT
COVID-19 Findings on Chest CTCOVID-19 Findings on Chest CT
COVID-19 Findings on Chest CT
 
Dyspepsia endoscopy guideline
Dyspepsia endoscopy guidelineDyspepsia endoscopy guideline
Dyspepsia endoscopy guideline
 
Common respiratory problems
Common respiratory problemsCommon respiratory problems
Common respiratory problems
 
Avascular necrosis
Avascular necrosisAvascular necrosis
Avascular necrosis
 
Shoulder injury
Shoulder injuryShoulder injury
Shoulder injury
 
Pediatric pneumonia Thai
Pediatric pneumonia ThaiPediatric pneumonia Thai
Pediatric pneumonia Thai
 
Pediatric upper urinary tract infection in Thai
Pediatric upper urinary tract infection in ThaiPediatric upper urinary tract infection in Thai
Pediatric upper urinary tract infection in Thai
 
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis
Tokyo guidelines for cholangitis and cholecystitis
 
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreas
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreasThe role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreas
The role of ercp in diseases of the biliary tract and pancreas
 
Role of endoscopy in dyspepsia
Role of endoscopy in dyspepsiaRole of endoscopy in dyspepsia
Role of endoscopy in dyspepsia
 
Role of endoscopy in choledocholithiasis
Role of endoscopy in choledocholithiasis Role of endoscopy in choledocholithiasis
Role of endoscopy in choledocholithiasis
 
Pneumonia in children
Pneumonia in childrenPneumonia in children
Pneumonia in children
 
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการ
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการคู่มือเวชปฏิบัติหัตถการ
คู่มือเวชปฏิบัติหัตถการ
 
Febrile neutropenia in children
Febrile neutropenia in childrenFebrile neutropenia in children
Febrile neutropenia in children
 
Exanthematous fever in children
Exanthematous fever in childrenExanthematous fever in children
Exanthematous fever in children
 
Diseases of the rectum and anal canal in Thai
Diseases of the rectum and anal canal in ThaiDiseases of the rectum and anal canal in Thai
Diseases of the rectum and anal canal in Thai
 
Thai PALS manual 2009
Thai PALS manual 2009Thai PALS manual 2009
Thai PALS manual 2009
 
NEJM Cholecystitis
NEJM CholecystitisNEJM Cholecystitis
NEJM Cholecystitis
 
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008Thai hemorrhagic stroke guideline 2008
Thai hemorrhagic stroke guideline 2008
 
ACLS Thai
ACLS ThaiACLS Thai
ACLS Thai
 

CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่

  • 2. สารบัญ คำนำ คณะทำงาน ชนิดของคำแนะนำ ( Categories of Consensus ) แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ 1. Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult (ALL) 2. Multiple Myeloma (MM) 3. Non-Hodgkin’s Lymphoma (NHL) 4. Chronic Myeloid Leukemia (CML) 5. Acute myeloid leukemia (AML) 6. Hodgkin’s Disease (HD)
  • 3. คำนำ คู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ ฉบับนี้ จัดทำขึ้นโดยใช้ข้อมูลอ้างอิงจากตำราวารสารทางการแพทย์และพิจารณาเห็นชอบร่วมกัน โดยมติ คณะทำงาน และมีวัตถุประสงค์ เพื่อให้เป็นข้อมูล ในการพิจารณาตัดสินใจของแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับการ ดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ เท่านั้น ประกอบกับผู้ป่วยโรคมะเร็ง เม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ แต่ละคนมีรายละเอียดแตกต่างกันไป เป็นการยากที่จะกำหนด แนวทางใดๆ ให้เป็นข้อปฏิบัติหรือข้อกำหนดสำหรับผู้ป่วยทุกๆ คน ในการกำหนดวิธีการรักษาผู้ป่วย ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจและประสบการณ์ของแพทย์ผู้รักษา ในปัจจุบันองค์ความรู้มีการพัฒนาเปลี่ยนไปอย่างรวดเร็ว รวมถึงภาวะเศรษฐกิจ สังคม และด้านการสาธารณสุข ของประเทศ ที่มีการปรับเปลี่ยนไปเช่นกัน ดังนั้น คู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษา ผู้ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ นี้ จะต้องมีการปรับปรุงและพัฒนาไปเป็น ระยะเพื่อความเหมาะสม เช่นกัน เนื่องจากคณะทำงาน จัดทำคู่มือเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งตับและท่อน้ำดี เพื่อเป็นแนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย ที่จะให้ได้ประโยชน์สูงสุด จึงไม่มีความประสงค์ให้ใช้เป็น เอกสารอ้างอิงใดๆ ในทางกฎหมายทั้งสิ้น คณะทำงาน มิถุนายน 2549
  • 4. คณะทำงาน 1. พอ.นพ.วิชัย ประยูรวิวัฒน์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า ประธาน 2. ศ.นพ.ธานินทร์ อินทรกำธรชัย คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน 3. ศ.พญ.แสงสุรีย์ จุฑา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คณะทำงาน 4. ศ.นพ.สุรพล อิสรไกรศีล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน 5. ผศ.นพ.วีระศักดิ์ นาวารวงศ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะทำงาน 6. ผศ.พญ.กาญจนา จันทร์สูง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะทำงาน 7. รศ.นพ.อานุภาพ เลขะกุล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ คณะทำงาน 8. ผศ. พญ.สมใจ แดงประเสริฐ คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี คณะทำงาน 9. ผศ.นพ.ศรีชัย ครุสันธิ์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะทำงาน 10 พอ.นพ.ไพบูลย์ ปุญญฤทธิ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า คณะทำงาน 11 รศ.นพ.พงศ์ศักดิ์ วรรณไกรโรจน์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน 12 พันเอกหญิง พญ.จันทราภา ศรีสวัสดิ์ โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า คณะทำงานและเลขานุการ
  • 5. ชนิดของคำแนะนำ ( Categories of Consensus ) แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการจัดทำคู่มือแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคมะเร็ง ที่คณะทำงานฯได้ จัดทำขึ้นนั้น ยึดถือพื้นฐานจากการศึกษา วิจัย และความเห็นพ้องของคณะผู้เชี่ยวชาญ โดยชนิดของ คำแนะนำประกอบด้วย 2 ส่วนประกอบที่สำคัญ คือระดับความมั่นใจของหลักฐาน (strength of evidence) และระดับความเห็นหรือฉันทามติ (consensus) ของคณะผู้เชี่ยวชาญ ดังนี้ ชนิดของ คำแนะนำ คุณภาพของหลักฐาน ระดับความเห็นหรือฉันทามติของคณะ ผู้เชี่ยวชาญ 1 สูง ทิศทางเดียวกัน 2A ต่ำกว่า ทิศทางเดียวกัน 2B ต่ำกว่า ไม่ไปในทิศทางเดียวกัน 3 ไม่มี มีความเห็นขัดแย้งมาก ชนิดคำแนะนำ 1 : คำแนะนำระดับนี้ ได้จากหลักฐานคุณภาพสูง(เช่นจาก randomized clinical trials หรือ meta analysis) ร่วมกับคณะผู้เชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน โดยผู้เชี่ยวชาญส่วนมาก สนับสนุนคำแนะนำนี้ และอาจมีผู้เชี่ยวชาญบางท่านไม่ออกความเห็น ชนิดคำแนะนำ 2A : คำแนะนำระดับนี้ ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพ ที่ต่ำกว่าชนิดคำแนะนำ 1 ( เช่น จาก การศึกษา phase II หรือการศึกษาชนิด Cohort ขนาดใหญ่ หรือประสบการณ์ผู้เชี่ยวชาญหรือ retrospective studies จากประสบการณ์การรักษาผู้ป่วยจำนวนมากของผู้เชี่ยวชาญ) ร่วมกับคณะ ผู้เชี่ยวชาญมีฉันทามติในทิศทางเดียวกัน ชนิดคำแนะนำ 2 B : คำแนะนำระดับนี้ได้จากหลักฐานที่มีคุณภาพต่ำกว่า 1 หรือ 2 A และคณะ ผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นไม่ไปในทิศทางเดียวกัน ว่าคำแนะนำนี้ควรนำไปใช้คำแนะนำนี้หลักฐานไม่ สามารถสรุปได้ โดยแต่ละสถาบันอาจมีวิธีการรักษาแตกต่างกันได้ ถึงแม้ความเห็นของคณะผู้เชี่ยวชาญ ไม่ไปในทิศทางเดียวกัน แต่ไม่มีความเห็นที่ขัดแย้งกันอย่างมาก ดังนั้นชนิดคำแนะนำ 2 B ผู้ประกอบ วิชาชีพเวชกรรมอาจสามารถเลือกวิธีปฏิบัติได้มากกว่า 1วิธีขึ้นกับหลักฐานทางคลินิกที่มี ชนิดคำแนะนำ 3 : คำแนะนำระดับนี้ คณะผู้เชี่ยวชาญมีความเห็นขัดแย้งมาก ซึ่งคำแนะนำระดับ 3 นี้ ต้องมีผู้เชี่ยวชาญมากกว่าหรือเท่ากับ 2 คน เห็นพ้องในคำแนะนำ ความขัดแย้งในความเห็น หรือ คำแนะนำนี้อาจเกิดจากหลักฐานที่ได้นั้นยังไม่ได้มีการเปรียบเทียบโดย randomized trial ดังนั้นชนิด คำแนะนำระดับ 3 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมควรพิจารณาข้อมูลในบทความ ซึ่งจะกล่าวถึงความคิดเห็น ที่แตกต่างกัน ที่มา: NCCN © 2004
  • 6. การดูแลรักษาผู้ป่วย โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว และ ต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ Acute Lymphoblastic Leukemia
  • 7. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 2 สารบาญ หน้า แนวทางการวินิจฉัย 3 การแยกชนิดของALL 4 การพยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL 6 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 7 แนวทางการักษา 11 แผนภูมิที่ 1. แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วย ALL เบื้องต้น 10 2. แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL 16 ในระยะ induction of remission 3. แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ post remission 19 4. แนวทางให้ CNS prophylaxis/การรักษา CNS leukemia 21 5. แนวทางการติดตาม ผู้ป่วย adult ALL ในระยะ remission 22 ตารางที่ 1. French-American-British classification of ALL15 4 2. Immunophenotype ของ adult ALL18-20 5 3. Adverse prognostic factors in adult ALL16 7 4. Supportive care ของผู้ป่วย ALL 12 5. แนวทางการ monitoring ผู้ป่วยระหว่างการให้เคมีบำบัด 13 ตัวอย่าง Regimen Chemotherapy 25 เอกสารอ้างอิง 30
  • 8. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 3 Acute Lymphoblastic Leukemia in Adult นิยาม Acute lymphoblastic leukemia (ALL) เป็นโรคมะเร็งทางโลหิตวิทยาที่เกิดจากความผิดปกติของ เซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในไขกระดูก ทำให้มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ในสาย lymphoid ขึ้นอย่าง มากแต่เซลล์เหล่านั้นไม่สามารถเจริญเป็นตัวแก่ได้ตามปกติ ส่งผลให้มี lymphoblast ในไขกระดูกเพิ่มมาก ขึ้นเรื่อยๆ จนเซลล์เม็ดเลือดปกติในไขกระดูกถูกยับยั้งไม่สามารถเจริญเติบโตและเพิ่มจำนวนได้ตามปกติ ทำให้เกิดอาการและอาการแสดงอันเนื่องมาจากไขกระดูกล้มเหลว ผู้ป่วยมีอาการซีด มีเลือดออกผิดปกติ เนื่องจากเกร็ดเลือดต่ำ ติดเชื้อง่ายเนื่องจากมีภาวะ neutropenia นอกจากนี้ยังอาจเกิดอาการผิดปกติจาก การที่เซลล์มะเร็งแทรกตัวเข้าไปในเนื้อเยื่ออื่นๆ เช่น ต่อมน้ำเหลือง ตับ ม้าม ผิวหนัง หรือเยื่อหุ้มสมอง เป็น ต้น ALL พบบ่อยในเด็กเล็กอายุระหว่าง 2-10 ขวบ ในผู้ใหญ่พบไม่มาก มีเพียงประมาณร้อยละ 20 ของ ผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันในผู้ใหญ่เท่านั้นที่เป็น ALL1 ALL เป็นโรคที่มีพยาธิกำเนิดในระดับเซลล์หลายรูปแบบทำให้แบ่งเป็นชนิดย่อยได้หลายชนิด แต่ ละชนิดมีการดำเนินโรคและพยากรณ์โรคแตกต่างกัน ส่งผลให้การพิจารณาเลือกการรักษาต้องคำนึงถึง ชนิดย่อยของโรคด้วย การแยกชนิดย่อยของ ALL ทำได้หลายระบบทั้งการจัดแบ่งตามลักษณะรูปร่างของ เซลล์ตามระบบการจัดแบ่งของ French-American British (FAB) classification2 จัดแบ่งกลุ่มตามผลการ ตรวจ immunophenotype3-6 จัดแบ่งกลุ่มตามความผิดปกติของโครโมโซม (cytogenetics) และ ความ ผิดปกติระดับยีน (molecular genetics) ในปัจจุบันการรักษา ALL ขึ้นกับการจัดแบ่งกลุ่มตาม immunophenotype และ cytogenetics อย่างมาก7-10 แนวทางการวินิจฉัย การวินิจฉัย ALL อาศัยการตรวจเลือดและการตรวจไขกระดูกเป็นหลัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่ประวัติการ เกิดโรคค่อนข้างเร็ว อาการและอาการแสดงที่ปรากฏมักเกี่ยวเนื่องกับภาวะไขกระดูกล้มเหลว และ เซลล์มะเร็งที่แทรกเข้าไปในเนื้อเยื่อต่างๆ รบกวนการทำงานตามปกติของอวัยวะนั้นๆ ร่วมกับความผิดปกติ ทางเมตาบอลิสมที่เกิดจากการมีเซลล์มะเร็งจำนวนมากในร่างกาย อาการและอาการแสดงที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ ซีด เลือดออกผิดปกติ ต่อมน้ำเหลืองโต ตับโต ม้ามโต น้ำหนักลด11 ผู้ป่วยบางรายอาจมาพบแพทย์ด้วย ผื่นที่ผิวหนัง12 อัณฑะบวมโต หรือปวดกระดูก ปวดข้อ ก็ได้ นอกจากนั้นยังพบว่าผู้ป่วย ALL บางรายอาจมี อาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น cranial neuropathies (มักพบความผิดปกติของ cranial nerve คู่ที่ 3, 4, 6 หรือ 7 )13 อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนพุ่ง ร่วมกับตรวจพบ papilloedema เนื่องจากมีเซลล์มะเร็ง แทรกตัวในเยื่อหุ้มสมองทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มขึ้นได้ ผู้ป่วย T-lineage ALL มักตรวจพบ
  • 9. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 4 mediastinal mass จากภาพรังสีทรวงอก ในรายที่ก้อนขนาดใหญ่มากผู้ป่วยอาจมีอาการหายใจลำบาก เนื่องจากทางเดินหายใจอุดกั้นจากภาวะ superior vena cava syndrome ผู้ป่วยบางรายอาจมีน้ำในช่อง เยื่อหุ้มปอด หรือน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจก็ได้แต่พบไม่บ่อยนัก14 ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง เป็นตัวอ่อนชนิด lymphoblast จำนวนมากในกระแส เลือด แต่ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งอาจมีเม็ดเลือดขาวต่ำและตรวจไม่พบ lymphoblast ในเลือดได้ แต่ตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดูกหรืออวัยวะอื่นจำนวนมากแทน ในปัจจุบันเกณฑ์การวินิจฉัยของ WHO ถือว่า หากตรวจพบ lymphoblast ในไขกระดูกตั้งแต่ 20% ขึ้นไปก็สามารถให้การวินิจฉัย ALL ได้6 การแยกชนิดของ ALL การแยกชนิดของ ALL จัดแบ่งได้หลายแบบดังนี้ 1. Morphological classification จัดแบ่ง ตาม FAB classification6 โดยแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 3 กลุ่มตามลักษณะของเซลล์จากการ ย้อมด้วยสีไรท์ ร่วมกับผลการตรวจทาง cytochemistry แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มดังแสดงไว้ใน ตารางที่ 1 การ ตรวจดูลักษณะของเซลล์ด้วยกล้องจุลทรรศน์และตรวจทาง cytochemistry มีประโยชน์ในการวินิจฉัย ALL ในเบื้องต้น แต่การแยกชนิดว่าเป็น L1 หรือ L2 ไม่ค่อยได้ประโยชน์นักเนื่องจากไม่สัมพันธ์กับ immunophenotyping และการพยากรณ์โรคแต่อย่างใด สำหรับ L3 พบว่ามักเป็นเซลล์ในสาย B-lineage (B-ALL) ชนิดเดียวกับที่พบใน Burkitt’s lymphoma ซึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัยใหม่ของ WHO จัดไว้เป็นโรค เดียวกัน อย่างไรก็ดียังอาจพบผู้ป่วย ANLL บางรายมีลักษณะของเซลล์คล้าย L3 ได้ เนื่องจากความไม่ แน่นอนของการแยกกลุ่มเซลล์ตามรูปร่างลักษณะนี้เองทำให้การวินิจฉัยและจัดแบ่งชนิดย่อยของ ALL จำเป็นต้องทำการตรวจ immunophenotyping ร่วมด้วยเสมอ
  • 10. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 5 ตารางที่ 1 French-American-British classification of ALL15 FAB L1 FAB L2 FAB L3 (Burkitt) Morphology ขนาดเซลล์ Nuclear/Cytoplasmic ratio Nucleoli Vacuolization สี cytoplasm เล็ก และเท่าๆกัน สูงมาก> 75% ของเซลล์ ไม่ค่อยชัด มี 0-1 ไม่มี ฟ้ากลางๆ ใหญ่กว่าและไม่เท่ากัน ต่ำกว่า > 25% ของเซลล์ ชัดกว่า มี > 1 ไม่มี ฟ้ากลางๆ ขนาดกลางและเท่ากัน แตกต่างกันไป ชัดและมีหลายอัน มีชัดเจน น้ำเงินเข้ม Cytochemistry Myeloperoxidase Nonspecific esterase Periodic acid-Schiff Acid phosphatase - + + + - + + + - - - - 2. Immunophenotyping3-7 ใน WHO classification6 ให้ความสำคัญในการจัดแบ่ง ALL ออกตามลักษณะทาง immunophenotype อย่างสูงเนื่องจากสัมพันธ์กับอาการทางคลินิกและพยากรณ์โรคค่อนข้างมากซึ่งจะส่งผลต่อการตัดสินใจในการ รักษา16 เมื่อทำการตรวจ immunophenotyping จะแยก ALL ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่คือ B-cell ALL และ T-cell ALL17ประมาณร้อยละ 75 ของผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่อยู่ในกลุ่ม B-cell ALL immunophenotype marker ที่ แยก ALL กับ ANLL คือ TdT ทั้งนี้ cell ที่อยู่ในสาย lymphoid มักจะตรวจพบ TdT ยกเว้นใน mature B-ALL ซึ่ง อาจตรวจไม่พบได้ B-lineage markers ได้แก่ CD 19, CD 20, CD 22, CD 24 และ CD 79a ส่วน T-cell ALL พบ ประมาณร้อยละ 25 T-lineage markers ได้แก่ CD2, CD3, CD1a, CD4, CD5, CD7 และ CD 8 การแยกชนิด ALL ตามผลการตรวจ immunophenotype แสดงไว้ใน ตารางที่ 2
  • 11. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 6 ตารางที่ 2 Immunophenotype ของ adult ALL18-20 Lineage TdT HLA-DR CD34 CD19 CD22 CD79a CD10 cyμ cyk/λ sIgH/L cyCD3 CD7 CD1a CD2 CD5 sCD3 Precursor-B-cell ALL Pro-B ALL cALL Pre-B ALL + + + + + + + - - + + + + + + + - - - + + - - + - - - - - - Transitional Precursor-B-cell ALL + + - + + - - - - + Mature B cell ALL - + - + + - - - + + T-lineage ALL Pro-T ALL Pre-T ALL Cortical-T ALL Mature-T ALL + + + + + + - - + + - - + + + + + + + + - - + - - + + + - + + + - - - + 3. Cytogenetics/Molecular genetics21 การตรวจ cytogenetics ควรทำในผู้ป่วย ALL ทุกรายเนื่องจากเป็นข้อมูลสำคัญที่ช่วยพยากรณ์ โรคและมีความสำคัญในการตัดสินการรักษาผู้ป่วย ALL ผู้ป่วย ALL (L2) ผู้ใหญ่ ที่มี CD 10+ หรือ pre-B ALL ประมาณร้อยละ 25-50 ตรวจพบ Philadelphia chromosome : t(9;22) ได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคไม่ดี ใน ALL(L3) มักตรวจพบความ ผิดปกติของ chromosome คู่ที่ 8 ร่วมด้วยเสมอ เช่น t(8;14) พบประมาณร้อยละ 90, t(8;22) พบประมาณ ร้อยละ 10 เป็นต้น ในผู้ป่วย ALL ที่เป็นผู้ใหญ่ตรวจพบ t(4;11) น้อยมากเพียงประมาณร้อยละ 3-4 เท่านั้น ผู้ป่วยที่มี ความผิดปกติของchromosome ชนิดนี้มักมีเม็ดเลือดขาวสูงมากและเกิดภาวะ hyperleukocytosis ร่วม ด้วย เป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี พยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL ผู้ป่วย ALL ที่ไม่ได้รับการรักษาจะถึงแก่กรรมอย่างรวดเร็วภายในเวลาไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ เนื่องจากภาวะ bone marrow failure ทำให้ผู้ป่วยติดเชื้อรุนแรงหรือเลือดออกในอวัยวะที่สำคัญ ผู้ป่วยที่ ได้รับการรักษาด้วยโปรแกรมการรักษาที่เหมาะสมมีโอกาสเข้าสู่ภาวะโรคสงบ (complete remission) ประมาณร้อยละ 70-85 ผู้ป่วยร้อยละ 10-20 ถึงแก่กรรมระหว่างได้รับการรักษาเบื้องต้น แต่กว่าครึ่งของ ผู้ป่วยที่เข้าสู่ภาวะโรคสงบในระยะแรกจะเกิดโรคกลับเป็นซ้ำในภายหลัง ในผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการรักษา เต็มที่สามารถหวังผลหายขาดได้ประมาณร้อยละ 20-40 ทั้งนี้ขึ้นกับ อายุของผู้ป่วย จำนวนเม็ดเลือดขาว เมื่อแรกวินิจฉัย immunophenotype และ ความผิดปกติของโครโมโซมที่ตรวจพบ
  • 12. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 7 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับพยากรณ์โรคของผู้ป่วย ALL ผู้ใหญ่แสดงไว้ใน ตารางที่ 3 ตารางที่ 3 Adverse prognostic factors in adult ALL16 Clinical characteristics อายุมากกว่า 60 ปี จำนวนเม็ดเลือดขาวมากกว่า 30 x 109/ลิตร Immunophenotype Pro B (B-lin, CD 10-) early T* ( T-lin, CD1a-,sCD3-) mature T (T-lin, CD1a-,sCD3+) Cytogenetics / molecular genetics t(9;22) / BCR-ABL or t(4;11)/ALLI-AF4 Treatment response ได้ complete response หลังการรักษานานเกิน 4 สัปดาห์ • Standard risk group = no risk factor , High risk group > 1 risk factor * early T = pro-T ALL or pre-T ALL การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น ผู้ป่วยที่สงสัย ALL ควรได้รับการซักถามประวัติ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่งตรวจทาง ห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินสภาวะทั่วไปของผู้ป่วยทั้งนี้เพื่อช่วยให้การรักษาผู้ป่วยประสบความสำเร็จมาก ขึ้นและลดอุบัติการณ์ของภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา รายละเอียดของการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ของผู้ป่วย ALL ปฏิบัติเช่นเดียวกับในผู้ป่วย AML จึงไม่ขอกล่าวรายละเอียดในที่นี้ จะขอกล่าวถึงเฉพาะ การตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่านั้น การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการสามารถแบ่งได้เป็นสองกลุ่มใหญ่ๆได้แก่ ƒ การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL ƒ การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL 1. Complete Blood Count และการตรวจสเมียร์เลือดด้วยการย้อมสีไรท์ เป็นการตรวจขั้นพื้นฐานที่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลทั่วไป แพทย์ทั่วไปสามารถให้การ วินิจฉัยโรค acute leukemia ได้ไม่ยากเนื่องจากผู้ป่วยมักซีดและมีเกร็ดเลือดต่ำ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มีจำนวน
  • 13. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 8 เม็ดเลือดขาวสูงมากและส่วนใหญ่เป็นเม็ดเลือดขาวตัวอ่อน มีเพียงส่วนน้อยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำและไม่พบ blast cells ในสเมียร์เลือด (aleukemic leukemia) 2. การตรวจไขกระดูก (bone marrow examination) แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปที่ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลในโรงพยาบาลทั่วไปที่ไม่สามารถให้การรักษา ด้วยเคมีบำบัด ไม่จำเป็นต้องทำการเจาะไขกระดูกผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลัน เพียงให้การ รักษาเบื้องต้นให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะที่ปลอดภัยพอสมควรแล้วส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลที่สามารถให้ การรักษาจำเพาะแก่ผู้ป่วยได้ก็เพียงพอแล้ว ในสถานพยาบาลที่สามารถให้การรักษาจำเพาะด้วยเคมีบำบัดแก่ผู้ป่วยได้การเจาะไขกระดูกตรวจควร ทำการส่งตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและแยกชนิดย่อยของ ALL การตรวจเหล่านี้มีความสำคัญและ จำเป็นต้องทำเนื่องจากทำให้สามารถบอกพยากรณ์โรคมีผลต่อการเลือกการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วย เมื่อ ทำการเจาะไขกระดูกควรส่งตรวจดังนี้ • ย้อมสีไรท์เพื่อดู morphology • ย้อมสี cytochemistry มีประโยชน์ในการแยก ALL จาก ANLL เนื่องจากในเซลล์ lymphoblast มักไม่ติดสี myeloperoxidase (MPO) พบเพียงประมาณ 3-5% เท่านั้นที่ ย้อมติดสี MPO เพียงเล็กน้อย • ตรวจ immunophenotype การตรวจนี้มีความสำคัญและให้ประโยชน์ในการแยกชนิด ย่อยของ ALL อย่างชัดเจน ทั้งนี้การตรวจ immunophenotype ทำได้หลายวิธี marker ที่ สำคัญที่ช่วยในการแยก ALL จาก ANLL ได้แก่ terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT) • การตรวจโครโมโซม (cytogenetic evaluation) มีความจำเป็นและสำคัญในการบอก พยากรณ์โรครวมทั้งใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาการรักษาที่ผู้ป่วยควรได้รับ 3. การตรวจระดับยีน (molecular genetics evaluation) การตรวจระดับยีนนอกจากจะมีประโยชน์ในการช่วยแยกชนิดของ ALL และบอกพยากรณ์โรค แล้วยังมีประโยชน์ในการติดตามโรคหลังการรักษา สามารถทำได้เฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยมีความผิดปกติของ โครโมโซมที่สามารถทำการตรวจระดับยีนได้ เช่น มี Philadelphia chromosome positive สามารถตรวจ Bcr/Abl ด้วยเทคนิค PCR เป็นต้น การตรวจเพื่อประเมินภาวะทั่วไปของผู้ป่วยก่อนการรักษา ควรส่งตรวจดังต่อไปนี้ในผู้ป่วยทุกรายก่อนเริ่มให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด • CBC & platelet count
  • 14. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 9 • การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH, Ca++, PO4, electrolytes, uric acid • Coagulation studies/D-dimer • Chest X-rays • HBs Ag, anti HCV, anti HIV, • Urine, stool examination • EKG • Type and screening for cross-match นอกเหนือจากนี้แล้วยังอาจส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆเพิ่มเติมอีกได้ในผู้ป่วยที่มีอาการทาง คลินิกบ่งชี้ หรือมีสภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการตรวจประเมินนั้นๆ ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 45 ปีหรือมี ประวัติโรคหัวใจ หรือตรวจร่างกายพบความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือดควรได้รับการตรวจ echocardiography หรือ MUGA scan เพื่อตรวจการบีบตัวของหัวใจ (cardiac ejection fraction ) ก่อน เริ่มเคมีบำบัด ผู้ป่วยที่คาดว่ามีโอกาสต้องรับการรักษาต่อโดยการปลูกถ่ายไขกระดูกควรทำการตรวจ HLA typing ทั้งของผู้ป่วยและญาติเอาไว้ ในผู้ป่วยสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้งหรือผู้ป่วยที่ผ่านการ ได้รับเลือดมาก่อนหลาย unit หากสามารถทำได้ควรส่งตรวจหา lymphocytotoxic antibody เอาไว้ด้วย แนวทางการตรวจวินิจฉัยและการประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นแสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 1
  • 15. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 10 แผนภูมิที่ 1 แนวทางการตรวจวินิจฉัยและประเมินผู้ป่วย ALL เบื้องต้น การวินิจฉัยโรค การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น รพ.ที่ให้เคมีบำบัรพ.ที่ไม่พร้อมให้ยาเดคไมมีบ่ไดำบั้ด จำเป็นในผู้ป่วยทุกราย -CBC & Blood smear (ถ้าสงสัย ALL ให้รักษา emergency conditions แล้วส่งต่อ) รพ. ที่พร้อมให้ยาเคมีบำบัด การตรวจที่ควรทำในผู้ป่วยทุกราย - CBC & Blood smear ดู morphology, differential count - Bone marrow ส่งตรวจ ย้อม Wright’s stain ดู morphology Cytochemistry Cytogenetics - flow immunophenotyping การตรวจที่จำเป็นในผู้ป่วยบางราย - Molecular marker (BCR-Abl) • ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด • ส่งปรึกษาทันตแพทย์ตรวจประเมินสุขภาพปากละฟัน • การตรวจทางชีวเคมีเลือด : FPG, BUN, Cr, LFT, LDH, Ca++, PO4, electrolyte, uric acid • Chest X-rays • HBs Ag, anti HCV, anti HIV, • Urine, stool examination • EKG จำเป็นในผู้ป่วยบางราย • HLA typing ของผู้ป่วยและญาติเพื่อประโยชน์ในเรื่อง platelet transfusion และ hematopoietic stem cell transplantation ในอนาคต • Lymphocytotoxic (anti HLA) antibody ควรทำในสตรีที่มี บุตรหลายคนหรือเคยได้เลือดมาก่อนหลาย unit • Screening for Herpes simplex , CMV • Echocardiography หรือ MUGA scan for cardiac ejection fraction ในกรณีมีประวัติโรคหัวใจหรือเคยได้รับ anthracycline • LP ในกรณีที่มีอาการผิดปกติ เช่น ตรวจพบ papilloedema หรือตรวจพบ cranial nerve involvement หมายเหตุ ชนิดของคำแนะนำทั้งหมดเป็นระดับ 2A ยกเว้นแต่เมือระบุ เป็นอย่างอื่น
  • 16. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 11 แนวทางการรักษา 1. การรักษาแบบประคับประคอง ในสถานพยาบาลที่ไม่อาจให้เคมีบำบัดแนะนำให้ส่งต่อผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลขนาดใหญ่ที่มี ความพร้อมมากกว่าทันทีหลังให้การรักษาประคับประคองให้ผู้ป่วยพ้นภาวะวิกฤตแล้ว กรณีที่ผู้ป่วยมี อาการหนักมากจนน่าจะเสียชีวิตในเวลาไม่นานนัก เช่น มีเลือดออกในสมองจำนวนมากจนผู้ป่วยไม่ รู้สึกตัว ควรพูดคุยชี้แจงให้ญาติทราบพยากรณ์โรคก่อนตัดสินใจส่งต่อผู้ป่วย การรักษาประคับประคองที่ควรทำได้แก่ การให้ส่วนประกอบของเลือด • ผู้ป่วยที่มีอาการซีดควรให้ packed red cells เพื่อรักษาระดับ hematocrit ที่ประมาณ 24-25% ใน ผู้ป่วยที่อายุน้อย หากเป็นผู้ป่วยสูงอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปหรือมีโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เก่า ควร รักษาระดับ hematocrit ที่ 28-30% กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกิน 100 x 109 /L ควรหลีกเลี่ยง การให้เลือดไปก่อนเนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกในสมองจากภาวะ hyperleukocytosis อย่างไรก็ดี ผู้ป่วย ALL มีโอกาสเกิดภาวะ hyperleukocytosis น้อยกว่าผู้ป่วย ANLL ที่มีจำนวน เม็ดเลือดขาวเท่าๆกัน • ผู้ป่วยที่มีเกร็ดเลือดต่ำกว่า 10x109/L แม้ไม่มีเลือดออกก็ควรให้เกร็ดเลือดเข้มข้นเพื่อป้องกันการ เกิดเลือดออกผิดปกติ หากมีเลือดออกผิดปกติระหว่างการให้เคมีบำบัดควรรักษาระดับเกร็ดเลือด ให้เกิน 20x109/L ตลอดเวลา • ในสถานที่ที่ทำได้ควรเลือกใช้ส่วนประกอบของเลือดที่เป็น leukocyte poor หรือ leukocyte depleted เพื่อลดปัญหาการเกิด non-hemolytic transfusion reaction , cytomegalovirus infection และ alloimmunization การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่มีไข้ ผู้ป่วยที่มีไข้ (อุณหภูมิกาย > 38oC ) ควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด ส่ง ตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเพื่อสืบค้นตำแหน่งของการติดเชื้อ รวมทั้งส่งเลือดไปเพาะเชื้อด้วย หลังจากนั้นควรให้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมกว้างขวางเข้าทางหลอดเลือดดำ (ดูตามแนวทาง การรักษาผู้ป่วย febrile neutropenia) การลดจำนวนเม็ดเลือดขาวเบื้องต้น ผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงเกินกว่า 100x109/L แต่ยังไม่มีอาการของ leukostasis อาจลด จำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้บ้างด้วยการให้ corticosteroid กรณีที่จำนวนเม็ดเลือดขาวสูงมาก
  • 17. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 12 (leukocrit > 10%) และผู้ป่วยมีอาการของ leukostasis อาจจำเป็นต้องทำ leukapheresis เพื่อลด จำนวนเม็ดเลือดขาวลง การทำ leukapheresis หนึ่งครั้งจะลดจำนวนเม็ดเลือดขาวลงได้ 25-50% การป้องกันภาวะ tumor lysis syndrome การป้องกัน tumor lysis syndrome ทำได้โดยให้สารน้ำให้เพียงพอ วันละอย่างน้อย 2-3 ลิตร ร่วมกับให้ allopurinol 300 mg/d ควรระมัดระวังผลข้างเคียงของยากรณีที่ผู้ป่วยสูงอายุ มีโรคไตหรือ โรคตับอยู่เดิมควรพิจารณาลดขนาดยาลง แนวทางการรักษาประคับประคองในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงในตารางที่ 4 และ 5 ตารางที่ 4 Supportive care ของผู้ป่วย ALL การให้ supportive care ในผู้ป่วยแต่ละรายอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา ที่ให้มานี้เป็นบางประเด็นที่ควรพิจารณา การให้ prophylaxis antibiotics รวมทั้ง antifungal prophylaxis ให้อยู่ในการพิจารณาของแพทย์ผู้รักษา การใช้ G-CSF ควรเลือกใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ได้รับ intensive high dose chemotherapy หรือผู้ป่วยอายุเกิน 60 ปี ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia ที่รุนแรงสูง (การเจาะไขกระดูกเพื่อดูว่าผู้ป่วยได้ CR หรือไม่ต้องทำหลัง จากหยุด G-CSF แล้วไม่น้อยกว่า 7 วัน) การให้ส่วนประกอบของเลือดควรเลือก leukocyte-depleted products ถ้าทำได้ ควรให้ RBC เมื่อ Hb ≤ 8.0 g/dL หรือผู้ป่วยมีอาการจากการซีด ควรให้เกร็ดเลือดเมื่อ platelet ≤ 10x109/L หรือผู้ป่วยมีเลือดออก ในผู้ป่วยที่มี แผนการจะทำ SCT ในอนาคตควร screening CMV เอาไว้ด้วย ป้องกัน tumor lysis syndrome ด้วยการให้ hydration , urine alkalinization และ allopurinol ผู้ป่วยที่ได้รับ high dose cytarabine หรือ HDMTX ต้องได้รับ steroid eye drop หยอดตาทั้งสองข้างวันละครั้งจน กว่าจะครบ 24 ชั่วโมงหลังหยุดยา เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของยา การให้ High dose cytarabine o ผู้ป่วยที่อายุเกิน 60 ปี หรือมีปัญหา renal impairment อยู่เดิมควรหลีกเลี่ยงการให้ High dose cytarabine เนื่องจากมีโอกาสเกิด cerebellar toxicity สูง o ก่อนให้ยานี้ในผู้ป่วยทุกครั้งควรตรวจร่างกายทางระบบประสาทอย่างละเอียด รวมทั้งการตรวจ cerebellar signs ด้วย o ผู้ป่วยที่เกิดภาวะ tumor lysis syndrome หรือมี Cr. สูงขึ้นควรหยุดให้ high dose cytarabine o กรณีที่การตรวจร่างกายทางระบบประสาทก่อนให้ high dose cytarabine พบความผิดปกติ ควรพิจารณาลด dose หรือยุติการให้ High dose cytarabine
  • 18. ระหว่างให้ Induction of remission CBC, platelet count (นับแยกเม็ดเลือดขาวทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด หลังจากไขกระดูกเริ่มฟื้นตัวจนเม็ด เลือดขาวมากกว่า 0.5x109/L ควรนับแยกเม็ดเลือดขาววันเว้นวันจนกว่า differential count จะเป็นปกติ หรือพบ leukemic cell ในเลือด สำหรับ platelet count ควรนับทุกวันจนกว่าจะไม่จำเป็นต้องให้เกร็ดเลือดอีก) Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และ PO4 ทุกวันจนกว่าผู้ป่วยจะพ้นความเสี่ยงที่จะเกิด tumorlysis syndrome. (WBC ต่ำกว่า 50 x 109/L, ไม่มีตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโต) กรณีที่ผู้ป่วยได้รับ nephrotoxic agent หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิด renal impairment ควร monitor ให้ถี่ขึ้นตามความจำเป็น เจาะไขกระดูกตรวจเมื่อ CBC ของผู้ป่วยกลับเป็นปกติหลังให้เคมีบำบัดเพื่อ induction of remission ครบแล้ว เพื่อดูว่าได้ complete remission หรือไม่ กรณีที่มี cytopenia นานเกิน 14 วันหลังให้เคมีบำบัดครบให้เจาะไข กระดูกเพื่อดูว่ามี blast cells ในไขกระดูกหรือไม่ หากมีแต่ภาวะ hypoplasia ให้รออีก 10-14 วันก่อนเจาะไข กระดูกซ้ำ ระหว่างให้ Post remission consolidation / Intensification therapy CBC , Platelet count ทุกวันระหว่างให้เคมีบำบัด Blood chemistry, electrolytes, BUN, Cr, uric acid, และPO4. ทุกวันระหว่างให้ยาเคมีบำบัด หลังจากนั้นเจาะ สัปดาห์ละ 2 ครั้งจนกว่าไขกระดูกจะฟื้นตัวเป็นปกติ เจาะไขกระดูกเฉพาะเมื่อ CBC พบความผิดปกติก่อนให้ยาเคมีบำบัด หรือหลังให้เคมีบำบัดแล้วไขกระดูกไม่ฟื้น ตัวภายใน 5 สัปดาห์ มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 13 ตารางที่ 5 แนวทางการ monitoring ผู้ป่วยระหว่างการให้เคมีบำบัด 2. การรักษาจำเพาะ การรักษามะเร็งเม็ดเลือดขาวเฉียบพลันใช้เคมีบำบัดเป็นหลัก โดยมีเป้าหมายเพื่อทำให้ไขกระดูก กลับมาทำหน้าที่ตามปกติให้ได้เร็วที่สุด กำจัดเซลล์มะเร็งให้ได้มากที่สุดป้องกันการเพิ่มจำนวนของ เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด ป้องกันการเกิดโรคในตำแหน่งที่ยาเคมีบำบัดเข้าถึงได้ ยากเช่น CNS และกำจัดเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวจำนวนเล็กน้อยที่หลงเหลืออยู่โดยการให้เคมีบำบัด
  • 19. ต่อเนื่องอีกระยะหนึ่งหลังผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะโรคสงบแล้ว ดังนั้นชุดยาเคมีบำบัดที่ใช้จึงประกอบด้วยยา หลายชนิดให้ในขนาดและเวลาต่างๆกัน โดยแบ่งระยะของการรักษาออกเป็น 4 ระยะคือ ƒ Remission induction phase ƒ Consolidation / Intensification phase ƒ Maintenance phase ƒ CNS therapy มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 14 Remission induction phase โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยาอย่างน้อย 3 ชนิดร่วมกันได้แก่ vincristine, anthracycline (doxorubicin หรือ daunorubicin), และ steroid (category recommendation 2A) การให้ vincristine กับ prednisone เพียงสองตัวให้อัตรา CR ประมาณร้อยละ 40-65 โดยผู้ป่วยจะ มีโรคกลับมาอีกใน 3-7 เดือน การเพิ่ม anthracycline ได้แก่ daunorubicin หรือ doxorubicin สามารถ เพิ่ม CR เป็นร้อยละ 72-92 และโรคอยู่ในระยะสงบ นานขึ้นเฉลี่ยประมาณ 18 เดือน22-28 สำหรับ idarubicin สามารถใช้แทน daunorubicin หรือ doxorubicin ได้แม้ว่าการศึกษาในหลอดทดลองจะพบว่า สามารถกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาได้ดีกว่า แต่เนื่องจากมีราคาสูงกว่าและ myelotoxicity มากกว่ารวมทั้ง ผลการรักษาไม่ได้ดีกว่ายาเดิมชัดเจนดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยามาตรฐานทั่วไป29-31 มีรายงานการใช้ยา 4 -6 ชนิดร่วมกันในการรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดย เพิ่ม L-asparaginase, cyclophosphamide, etoposide, high dose cytarabine (HIDAC) หรือ high dose methotrexate (HDMTX) พบว่าอัตราของ CR เพิ่มขึ้นเล็กน้อยเป็นมากกว่าร้อยละ 80 เชื่อว่าอาจ ช่วยให้ผู้ป่วยได้ CR ระยะยาวเพิ่มขึ้น และอย่างน้อยทำให้การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดีได้ผล มากขึ้น9,16,26,32-40 โดยสามารถหวังผล CR ได้ร้อยละ 90 ในผู้ป่วยกลุ่ม low risk และ อย่างน้อยร้อยละ 75 ในผู้ป่วยกลุ่ม intermediate risk อย่างไรก็ดีการให้ยาขนาดสูงผู้ป่วยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการ รักษาเพิ่มขึ้นด้วย และยังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจน จาก RCT ว่าการให้เคมีบำบัดขนาดสูงดังกล่าวให้ ผลการรักษาที่ดีกว่าการใช้ vincristine, anthracycline ,steroid + cyclophosphamide หรือ L-asparaginase หรือไม่ Kantarjian และคณะรายงานผลการรักษา adult ALL ด้วย Hyper-CVAD regimen สลับกับ HDMTX และ HIDAC ในผู้ป่วย 204 ราย พบว่าสามารถได้ CR ในระยะ induction of remission ร้อยละ 91 โดยมีอัตราการเสียชีวิตจากการรักษาร้อยละ 6 ผู้ป่วยร้อยละ 38 ปลอดโรคที่เวลา 5 ปีหลังการรักษา37 จากการศึกษาของ GIMEMA 0288 ประเทศอิตาลีในผู้ป่วย 794 ราย38 พบว่าการให้ cyclophosphamide ไม่เพิ่มอัตรา CR จากการให้เพียง vincristine, prednisone, daunorubicin, L-
  • 20. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 15 asparaginase (ร้อยละ 83 ต่อร้อยละ 81) และผู้ป่วยมีแนวโน้มจะเสียชีวิตจากการรักษาในกลุ่มที่ได้รับ cyclophosphamide ร่วมด้วยมากกว่า อัตราการรอดชีวิตที่ 8 ปีของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มใกล้เคียงกันคือ ประมาณร้อยละ 28 จากการศึกษาของ LALA-94 ในผู้ป่วย 922 ราย41 พบว่าการให้ idarubicin แทน daunorubicin ใน การรักษา adult ALL ระยะ induction of remission โดยการใช้ยา 4 ชนิด (vincristine, prednisone, anthracycline, L-asparaginase) ไม่ได้เพิ่มอัตรา CR (ร้อยละ 71 ต่อร้อยละ 72) ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิต เนื่องจากการรักษาสูงกว่า (ร้อยละ 5 ต่อร้อยละ 2) แต่ผู้ป่วยที่ได้รับ idarubicin มีแนวโน้มที่จะปลอดโรค ระยะยาวมากกว่า คือมี median DFS 31.1 เดือน เทียบกับ 18.2 เดือนในกลุ่มที่ได้รับ daunorubicin มีรายงานการใช้ dexamethasone แทนที่ prednisolone ในการ induction of remission เนื่องจากมีฤทธิ์ต่อเซลล์ lymphoblast ดีกว่าและมีระดับยาในน้ำไขสันหลังสูงกว่า42-44 ถึงแม้ว่าจะไม่มีหลักฐานว่าการให้ L-asparaginase ร่วมกับ vincristine, anthracycline และ steroid ช่วยเพิ่ม CR หรือ เพิ่มอัตราการรอดชีวิตระยะยาวของผู้ป่วย adult ALL แต่ชุดยาเคมีบำบัดที่นิยม ใช้สำหรับการรักษาช่วง induction of remission ของโรคนี้ก็มักมียานี้อยู่ด้วย อย่างไรก็ดี ยานี้มีพิษต่อตับ ค่อนข้างมาก ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูง ตับอ่อนอักเสบ ตับอักเสบ หรือมีเลือดออกผิดปกติเพิ่มขึ้นเนื่องจากยานี้รบกวนการสร้างโปรตีนที่เกี่ยวข้องกับการแข็งตัว ของเลือด นอกจากนั้นมีข้อมูลจากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องถอนยานี้ออกจากชุดยาเคมีบำบัด ที่ใช้เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซ้อน ก็ยังคงได้ CR ในอัตราใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่ได้รับยานี้เช่นกัน 45 ข้อมูลจากการศึกษาแบบ RCT ถึง 3 ชิ้นเกี่ยวกับการใช้ growth factor (G-CSF) ในระหว่าง induction of remission46-49 แสดงให้เห็นว่า การใช้ยานี้มีประโยชน์ในแง่ของการลดระยะเวลาการฟื้นตัว ของไขกระดูก ลดอัตราการเกิด febrile neutropenia เพิ่มอัตรา CR และลดอัตราตาย โดยมีประโยชน์ ชัดเจนในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี หรือได้รับเคมีบำบัดขนาดสูงที่มีการให้ anthracycline ต่อเนื่อง 3 วันใน แต่ละช่วงของการให้ยา แนะนำให้ใช้ G-CSF ในขนาด 5 μg/kg ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับเคมีบำบัดขนาดสูง หรือเป็นผู้ป่วยสูงอายุ (category recommendation I ) ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL (L3 morphology, surface Ig expression, t(14;18)) แต่เดิมเป็นกลุ่มที่ มีพยากรณ์โรคไม่ค่อยดีการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดชุด 3 หรือ 4 ชนิดแบบมาตรฐานให้ผล CR เพียงร้อยละ 44 และมักเกิด relapse เร็ว เนื่องจากเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดนี้เจริญเติบโตและแบ่งตัวได้เร็วมาก และมีการลุกลามของโรคเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองได้บ่อยดังนั้นเคมีบำบัดที่เหมาะสมในการ induction of remission ในผู้ป่วยกลุ่มนี้จึงควรใช้ยาขนาดสูงหลายตัวร่วมกันเป็น intensive short course สิ้นสุดใน 6 เดือน รวมทั้งให้เคมีบำบัดเพื่อป้องกันระบบประสาทส่วนกลางตั้งแต่แรกจะช่วยให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้ CR เพิ่มขึ้นและเพิ่มอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยด้วย50-52 ชุดของยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้ได้แก่ Stanford
  • 21. regimen, Hyper-CVAD, CALGB 9251, CODOX-M/IVAC, BNHL-86 โดยมีอัตรา CR ตั้งแต่ร้อยละ 75- 92 และอัตราปลอดโรคที่ 4 ปีหลังการรักษาร้อยละ 50-70 (category recommendation 2A ) ผู้ป่วยที่เป็น adult T-cell leukemia เป็นกลุ่มที่มีพยากรณ์โรคไม่ดี ถึงแม้จะให้การรักษาเต็มที่ด้วย ยาเคมีบำบัดขนาดสูงหลายชนิดพร้อมกันร่วมกับ G-CSF แล้วก็ยังมีอัตราการตอบสนองค่อนข้างต่ำ ผู้ป่วย มีอัตรา CR เพียงร้อยละ 35-36 และมีค่ามัธยฐานของ ระยะเวลารอดชีวิตเพียง 8-13 เดือนเท่านั้น53,54 ผู้ป่วย adult T-cell leukemia ที่ได้รับ zidovudine ร่วมกับ Interferon alpha มีอัตราการตอบสนองต่อการ รักษาสูงถึงร้อยละ 80 และประมาณร้อยละ 50 ได้ CR ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มี การติดเชื้อ HTLV-I ก่อนเป็นอันดับแรก ในกรณีที่ผู้ป่วยมี mediastinal mass ควรได้รับการฉายรังสีที่ mediastinum ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำ (category recommendation 2B ) กล่าวโดยสรุปในปัจจุบันยังไม่มี protocol รักษา adult ALL ที่ได้รับการยอมรับว่าดีที่สุดหนึ่งเดียว สามารถเลือกใช้ได้โดยเคมีบำบัดที่ใช้ในระยะ induction สำหรับผู้ป่วย B cell ALL ยกเว้น Burkitt’s type ควรประกอบด้วยยาอย่างน้อย 3 ชนิดคือ vincristine, anthracycline และ steroid ยืนพื้น ยาในกลุ่ม anthracycline อาจเลือก doxorubicin หรือ daunorubicin ก็ได้ ส่วน steroid การเลือกใช้ dexamethasone น่าจะให้ผลดีกว่า prednisolone สำหรับ L-asparaginase และ cyclophosphamide อาจให้ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้ ผู้ป่วยที่เป็น Burkitt’s ALL และ T-cell ALL ควรเลือกใช้ชุดยาเคมีบำบัดที่ ประกอบด้วยยาหลายชนิดและมีขนาดสูง (intensive short course regimen) กรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปีหรือได้รับชุดเคมีบำบัดที่ประกอบด้วยยาขนาดสูง เช่น HIDAC, HDMTX ควรได้รับ G-CSF ในขนาด 5 μg/kg ร่วมด้วย มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 16
  • 22. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 17 แผนภูมิที่ 2 แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ induction of remission Conventional dose chemotherapy regimen ที่ มี Anthracycline1, Vincristine, Steroid2 ± L-asparaginase Cyclophosphamide 4-6 สัปดาห์ LP3 ให้ MTX, Ara-C เป็นCNS prophylaxis เมื่อไม่พบ blast ในเลือดแล้ว ± cranial radiation CR • CBC • Blood chemistry • LFT • LP เมื่อไม่พบ Blast cell ในเลือด เจาะตรวจไขกระดูกเมื่อ • ผู้ป่วยอาการและการตรวจร่างกายปกติ • Hb > 10 g/dL • Platelet > 100x109/L • PMN > 1.5x109/L • ไม่พบ Blast cell ในเลือด cellularity > 25% Blast < 5% Blast 5-25% Blast >25% PR Refractory Post remission treatment5 Induction ต่อ 2 สัปดาห์ Salvage therapy High dose chemotherapy Regimen ที่มี HDAC, HDMTX หรือ HD VP-16 ALL(Ph-) Not Burkitt’s อายุ<60 ปี KPS ดี ไม่มีโรค ALL(Ph+)หรือ Burkitt’s4 T-cell ALL อายุ>60 ปี หรือ KPS ไม่ดี หรือ หมายเหตุ Low dose chemotherapy Vincristine , steroid หรือ Best supportive care 1. Anthracycline ให้เป็น Daunorubicin หรือ Doxorubicin ก็ได้ สำหรับ Idarubicin และ Mithoxantrone ให้ผลใกล้เคียงกันแต่มีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าและราคาแพงกว่าจึงไม่ แนะนำให้ใช้ การให้ยาควรให้เป็น IV push โดยให้เป็นสัปดาห์ละครั้งหรือให้ 3 วันติดต่อกันก็ได้ (Recommended level 2A) 2. Steroid อาจใช้ Prednisolone หรือ Dexamethasone ก็ได้ ทั้งนี้ Dexamethasone อาจจะมีประสิทธิภาพทำลาย lymphoblast ดีกว่าและเข้า CSF ได้ดีกว่า (Recommended level 2B) 3. การทำ LP เพื่อให้เคมีบำบัดเป็น early CNS prophylaxis ระหว่างให้ induction therapy ควรเริ่มเมื่อไม่มี blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (Recommended level 2B) 4. Burkitt’s ALL ให้การรักษาด้วย Intensive high dose chemotherapy หลังจากได้ CR แล้วไม่ต้องให้ post remission therapy (Recommended level 2A) 5 ดูแผนภูมิที่ 3
  • 23. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 18 แนวทางการรักษาผู้ป่วยช่วง induction of remission นี้ แสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 2 Consolidation/Intensification phase วัตถุประสงค์ของการให้ยาหลังจากมี remission คือการกำจัด subclinical หรือ minimal residual disease ที่ยัง เหลืออยู่ ข้อมูลจากการศึกษาในผู้ป่วยเด็กสนับสนุนการให้ post-induction consolidation-intensification ด้วย multi-agent drugs สำหรับในผู้ใหญ่การศึกษาถึงประโยชน์ของ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่ เป็น randomized trials มีจำนวนน้อยจึงยังไม่สามารถสรุปได้อย่างชัดเจนว่าควรให้ consolidation หลังจากได้ CR แล้ว ด้วยชุดเคมีบำบัดชนิดใด ระยะเวลานานเท่าใด ข้อมูลจาก nonrandomized historical control studies หลายอัน พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ได้ consolidation มีอัตรารอดชีวิตน้อยกว่ากลุ่มที่ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกลุ่มที่เป็น high risk ดังนั้นหลังจากได้ CR แล้วจึงนิยมให้ post-remission therapy ด้วย multi-agent drugs55,56 การศึกษาเกี่ยวกับ consolidation/intensification ใน post-remission therapy ที่เป็น randomized trials 2 ชิ้น ที่สำคัญได้แก่ GIMEMA ALL 0288 study38 และ PETHEMA ALL-89 trial57 ทั้งสองการศึกษาไม่พบความแตกต่างทั้ง ระยะเวลารอดชีวิตและ DFS ในผู้ป่วยที่ได้รับหรือไม่ได้รับ late consolidation/intensification therapy การให้ consolidation แบบ induction chemotherapy ที่ให้ผู้ป่วย AML (7+3) ไม่เพิ่มอัตราของ LFS การศึกษา แบบ randomized trial เปรียบเทียบ intensive consolidation กับ standard therapy โดยหลังจากได้ CR ผู้ป่วย 74 ราย ได้ consolidation แบบ AML (cytarabine 7 วัน กับ daunorubicin 3 วัน) x 2 ครั้ง ต่อด้วย maintenance therapy ได้แก่ 6-mercaptopurine และ methotrexate และผู้ป่วย 77 ราย ซึ่งได้แต่ maintenance therapy พบว่า intensification ไม่ได้เพิ่มระยะเวลาของ remission58 การใช้ HIDAC เป็น intensification therapy ไม่พบว่าทำให้ LFS ดีกว่าการให้ consolidation ธรรมดา (อัตรา LFS ประมาณ 26-50%) แต่อาจมีประโยชน์ในกลุ่มที่เป็น poor risk ซึ่งขณะนี้ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจน59 การศึกษาของ ECOG 2483 และ 348660 โดยใช้ HIDAC ในขนาด 3 g/m2 ทุก 12 ชั่วโมง 6 วัน ตามด้วย MACHO (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone, methotrexate, L-asparaginase) x 8 รอบ โดยไม่มี maintenance therapy พบว่ามีค่าเฉลี่ยของ DFS เท่ากับ 10 เดือนและ DFS ที่ 4 ปีเท่ากับ13% ซึ่งแสดงว่าการให้ HIDAC ไม่สามารถเพิ่ม survival ของผู้ป่วยได้ชัดเจน อย่างไรก็ดีการศึกษานี้ไม่ได้ให้ maintenance therapy ร่วมด้วย การใช้ high dose MTX ในระยะ consolidation/intensification ร่วมกับยาอื่นๆ ให้ LFS 41% (31-56%) การใช้ HIDAC ร่วมกับ HDMTX สามารถให้ LFS 32% ทั้งนี้การใช้ยาขนาดสูงดังกล่าวหวังผลในด้าน CNS prophylaxis ด้วย การศึกษาแบบ randomized trial โดยกลุ่ม European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) โดยให้ผู้ป่วยที่มี CR แล้วได้รับ long (3 เดือน) หรือ short (1 เดือน) consolidation โดยที่ long consolidation therapy ให้เหมือน L-10 protocol จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) และกลุ่ม short consolidation ได้แค่ L-asparaginase และ cyclophosphamide พบว่าที่ 5-7 ปีทั้งสองกลุ่มมีอัตรา CR เท่ากันคือ
  • 24. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 19 40%61 อย่างไรก็ตาม การศึกษา nonrandomized หลายอันสนับสนุนการใช้ intensive multi-agent post remission therapy ตัวอย่างเช่น CALGB study 8811 ศึกษาในผู้ป่วย 197 รายที่มีอายุเฉลี่ย 32 ปี หลังได้ remission ผู้ป่วยได้รับ early และ late intensification ประกอบด้วยยา 8 ชนิด เป็น dose-intense, multi-course treatment ร่วมกับ cranial irradiation และ intra-thecal methotrexate หลังจากนั้นให้ maintenance นาน 2 ปี พบว่ามีอัตราของ CR 85% และ ค่าเฉลี่ยของระยะเวลาที่มีชีวิตอยู่ 36 เดือน26 การศึกษาแบบ multicenter ในเยอรมันมีการให้ consolidation therapy โดยแยกตามกลุ่มจำเพาะเป็น HDMTX ในผู้ป่วย standard risk B-ALL , cyclophosphamide ร่วมกับ ara-C ใน T-cell ALL , และ HDMTX ร่วมกับ HDAC ใน high risk B-ALL พบว่าการให้ intensive consolidation ไม่ช่วยเพิ่ม LFS ในผู้ป่วย high risk ยกเว้นในรายที่เป็น pro-B-ALL ซึ่งมี long term CR ที่ร้อยละ 40 ในขณะที่ผู้ป่วย high risk กลุ่มอื่นได้เพียงร้อยละ 1962 เนื่องจากสูตรยาเคมีบำบัดที่ใช้ใน consolidation มีหลายอันแตกต่างกันไปแล้วแต่สถาบันและประเทศที่ศึกษา และยังไม่พบว่ามี regimen ใดที่มีผลดีกว่าอันอื่นชัดเจน ดังนั้นจึงอาจเลือกใช้ regimen ใดก็ได้ ตัวอย่างได้แก่ การศึกษา ในประเทศเยอรมัน GMALL ในผู้ป่วย 562 ราย ได้อัตราของ CR 75% และ LFS 35% ที่ 10 ปี16 การศึกษาใน สหรัฐอเมริกาของ CALGB 8811 ในผู้ป่วย 197 ราย พบมีอัตรา CR 85% LFS 30% ที่ 5 ปี9 การศึกษาในประเทศอิตาลี ของ GIMEMA 0228 (2002) ในผู้ป่วย 778 ราย พบมีอัตรา CR 82%, LFS 34% ที่ 8 ปี38 เป็นต้น ข้อแนะนำเกี่ยวกับการให้ consolidation/intensification therapy คือ ในผู้ป่วยที่ Low risk ควรเลือกใช้ consolidation therapy regimen ที่มีขนาดปกติเนื่องจากไม่มีหลักฐานว่าได้ประโยชน์มากกว่าเคมีบำบัดขนาดปกติ สำหรับผู้ป่วย high risk ควรให้ consolidation therapy ที่มี HDAC , HDMTX หรือ HD-etoposide เป็นส่วนประกอบ (category recommendation 2A ) แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ช่วง post remission therapy แสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 3
  • 25. Conventional dose chemotherapy monthly มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 20 แผนภูมิที่ 3 แนวทางการรักษาผู้ป่วย adult ALL ในระยะ post remission Risk group1 Consolidation/intensification2 Maintenance3 ไม่มี HLA match donor Intensive chemotherapy ที่มี HDAC, HDMTX หรือ high dose VP-16 KPS4 ไม่ดี KPS ดี Low risk Intermediate /high risk มี HLA match donor Allogeneic SCT 6-MP oral ทุกวัน MTX oral สัปดาห์ละครั้ง ± Vincristine, Prednisolone เดือนละครั้ง MTX intra-thecal ทุก 3 เดือน ติดตามผู้ป่วยโดยตรวจร่างกาย เจาะ CBC, LFT ทุกเดือน (keep WBC 2.5-3.0 x 109/L) ให้ยานาน 2 ปี CR ดูแผนภูมิที่ 4 Relapse Salvage therapy หมายเหตุ 1. Risk group แบ่งตามเกณฑ์ในตารางที่ 3 2. conventional dose chemotherapy เช่น GMALL 84/02 , CALGB 8811 regimen Intensive chemotherapy เช่น MDACC-Hyper-CVAD, CODOX-M/IVAC, GIMEMA ALL 0288 regimen (รายละเอียดดูใน regimen chemotherapy) 3. Maintenance therapy dose 6-MP 60 mg/m2 daily MTX 20 mg/m2 weekly Vincristine 2 mg IV Prednisolone 40 mg/m2 oral x 7 days MTX intra-thecal 15 mg. every 3 months 4. KPS ไม่ดี หมายถึงผู้ป่วยที่ Karnofsky score น้อยกว่า 80 หรือ ECOG grade มากกว่า 2
  • 26. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 21 Maintenance phase ขณะนี้ยังไม่มี randomized studies ใน precursor-B-ALL ที่แสดงประโยชน์ของการให้ maintenance therapy แต่มีการศึกษาที่พบว่าถ้าไม่ให้ maintenance หลังจากได้ consolidation จะได้ผลไม่ดีเท่า historical control ทั้งนี้การให้ ยานานกว่า 3 ปีไม่ได้เพิ่ม survival จากการศึกษาของ CALGB study 8513 ซึ่งให้การรักษานาน 28 เดือน พบว่า ระยะเวลาเฉลี่ยของโรคสงบเท่ากัน 10-12 เดือนซึ่งสั้นกว่า 30 เดือนจากการศึกษา CALGB study 8011 ซึ่งใช้ยานาน 3 ปี นอกจากนี้ข้อมูลจากการศึกษาผู้ป่วย 336 รายใน ECOG 2483 และ 3486 ซึ่งใช้ consolidation ค่อนข้างมากเป็นระยะ 12 เดือน พบว่าค่าเฉลี่ยของ DFS เพียง 9-11 เดือน ผลที่ไม่ดีคาดว่าเกิดจากการที่ผู้ป่วยไม่ได้รับ maintenance therapy เป็น ระยะยาว63-65 ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้ทราบถึงระยะเวลารวมทั้งรูปแบบของยาที่เหมาะสมที่จะใช้เป็น maintenance therapy ในผู้ใหญ่ เนื่องจากยังไม่ทราบแน่ชัดถึงกลไกการขจัดเซลล์มะเร็งในระยะนี้ เชื่อว่าการให้ยานาน โดยเฉพาะอย่างยิ่ง anti-metabolites จะช่วยกำจัดเซลล์ที่ดื้อยาที่อาจแบ่งตัวนานๆครั้ง การให้ยานานอาจช่วยระบบ immune response กดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งจนกว่าจะเกิด apoptosis หรือ senescence ตามมา ส่วนใหญ่แนะนำ ให้ใช้ 6-MP ทุกวันร่วมกับ MTX ทุกสัปดาห์เป็น maintenance therapy ร่วมกับการให้ pulse vincristine กับ prednisolone ทุกเดือน แนะนำให้ให้ยาเป็นเวลา 2 ปี (category recommendation 2A ) ยกเว้นใน mature B-cell ALL ที่ได้รับ short term intensive chemotherapy ไม่แนะนำให้ maintenance therapy เนื่องจากไม่ได้ประโยชน์เพิ่มเติม 50-52 (category recommendation 2A ) แนวทางการติดตามผู้ป่วยหลังจากหยุดยาเคมีบำบัดแสดงไว้ใน แผนภูมิที่ 4 CNS therapy CNS leukemia คำจำกัดความคือ พบเม็ดเลือดขาวใน CSF อย่างน้อย 5 cells/L ร่วมกับตรวจพบมี blasts หรือมีอัมพาตของ cranial nerves 66 ข้อแนะนำในการปฏิบัติคือ ให้ cranial radiation 24 Gy ร่วมกับ triple intra-thecal therapy สัปดาห์ละ 2-3 ครั้งจนไม่พบ blasts ใน CSF และ high dose systemic chemotherapy จากนั้น maintain ด้วย intra-thecal therapy เป็นระยะๆจนครบ 2 ปี (category recommendation 2A ) CNS leukemia พบได้ประมาณ 6% (1-10%) ของผู้ป่วยเมื่อแรกวินิจฉัย โดยพบมากขึ้นในกลุ่ม T-cell ALL และ mature B-cell ALL การทำ diagnostic lumbar puncture ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการควรกระทำเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะโรคสงบหรืออย่างน้อยไม่พบ blast cell ในกระแสเลือดแล้ว (category recommendation 2B ) ผู้ป่วย T-cell ALL และ mature B-cell ALL มีอัตราการเกิด CNS leukemia สูงกว่ากลุ่มอื่น ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ได้แก่การที่มีจำนวน blast cell เมื่อแรกวินิจฉัยสูง, LDH สูง และเซลล์มีการแบ่งตัวเร็ว67
  • 27. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 22 แผนภูมิที่ 4 แนวทางการติดตาม ผู้ป่วย adult ALL ในระยะ remission การติดตามผู้ป่วยหลังหยุดเคมีบำบัด Salvage therapy ALL Relapse อายุ < 60 ปี KPS ดี ไม่มีโรคประจำตัว อายุ > 60 ปี หรือ KPS ไม่ดี หรือมีโรคประจำตัว ตรวจร่างกายอย่างละเอียด ให้ความสนใจกับ - General appearance - Lymph node - Liver & spleen - Eye ground (ดู papilloedema) CBC, Platelet count (ทำทุก 1-3 เดือนเป็นเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ติดตามทุก 3-6 เดือนจนครบ 5 ปี หลังจากนั้นติดตามทุก 1 ปี) ไม่จำเป็นต้องเจาะไขกระดูกยกเว้น CBC ผิดปกติ ไม่จำเป็นต้องทำ LP ยกเว้นมีอาการสงสัย CNS relapse Early (< 1 ปี) Late (> 1 ปี) Late (> 1 ปี) Early (< 1 ปี) Re-induction ด้วย Intensive chemotherapy แล้วตามด้วย allogeneic SCT ถ้าทำได้ หรือ Best supportive care Re-induction ด้วย chemotherapy regimen เดิม แล้วตามด้วย allogeneic SCT ถ้าทำได้ หรือ Best supportive care Low intensity palliative chemotherapy หรือ Best supportive care Best supportive care หมายเหตุ 1. การให้เคมีบำบัดในผู้ป่วยที่มี relapse หากผู้ป่วยสูงอายุหรือมีสภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการให้เคมีบำบัดซ้ำอาจพิจารณาให้เป็น supportive care อย่างเดียวได้ 2. ผู้ป่วยที่มี relapse หลังจากอยู่ในภาวะ complete remission มานานกว่า 1 ปีมีโอกาสที่จะตอบสนองดีต่อการรักษาใน regimen เดิม แต่เมื่อได้ CR ครั้งที่ 2 ควรพิจารณา ทำ allogeneic SCT ในรายที่มีผู้ให้ไขกระดูกที่เหมาะสมและสามารถทำได้ ในรายที่ไม่สามารถให้ได้ควรให้ consolidation therapy ด้วย intensive high dose chemotherapy
  • 28. มิถุนายน 2549 มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในผู้ใหญ่ : แนวทางเวชปฏิบัติ 23 แผนภูมิที่ 5 แนวทางให้ CNS prophylaxis/การรักษา CNS leukemia CNS prophylaxis CNS Leukemia Low risk group High risk group IT MTX 2 ครั้ง/สัปดาห์ x 6 ครั้ง หลัง CR ให้ ทุก 2 เดือนจนครบ 2 ปี ให้ cranial radiation ร่วมกับ IT MTX 2 ครั้ง/สัปดาห์ x 6 ครั้ง หลัง CR ให้ IT MTX ต่อทุก 2 เดือนจนครบ 2 ปี) Cranial radiation ร่วมกับ triple IT chemotherapy 2 ครั้ง/สัปดาห์จนกว่าจะไม่พบเซลล์ใน CSF หลังจากนั้นให้ maintenance ทุก 2 เดือนจนกว่าจะทำ SCT หรือครบ 2 ปี หมายเหตุ 1. ในรายที่พบ CNS leukemia เมื่อแรกวินิจฉัยควรให้ induction chemotherapy ไปพร้อมกับให้ IT chemotherapy เลย 2. ควรหลีกเลี่ยงการให้ cranial radiation ในผู้ป่วยที่กำลังได้รับ HIDAC เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด neurological toxicity 3. ขนาดของ cranial radiation ที่ใช้ คือ 2.4 Gy 4. เคมีบำบัดที่ให้ intrathecal (ใน prophylaxis ให้เฉพาะ MTX, ใน treatment CNS leukemia ให้ 3 ชนิดพร้อมกัน) - Methotrexate 15 mg - Ara-C 40 mg - Methylprednisolone 40 mg