CPG มะเร็งเม็ดเลือดขาวและต่อมน้ำเหลืองในเด็ก

1. แนวทางเวชปฏิบัติ
การดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งเด็ก
ชนิด Acute leukemia และ Lymphoma

2. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
2
คณะทำงาน
1 ผศ.พญ. เมธินี ไหมแพง คณะแพทยศาสตร์หาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ประธาน
2 ผศ.พญ. กวิวัณณ์ วีรกุล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล คณะทำงาน
3 รศ.พ.อ. นพ. ไตรโรจน์ ครุธเวโช วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า คณะทำงาน
4 ผศ.พญ.ภัทธา ธนรัตนากร คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะทำงาน
5 รศ.นพ.ปัญญา เสกสรรค์ คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงาน
6 พญ.วันดี นิงสานนท์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี คณะทำงาน
7 ศ.นพ.วิชัย เหล่าสมบัติ คณะแพทยศาสตร์หาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ คณะทำงาน
8 รศ.นพ. สุรพล เวียงนนท์ คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะทำงาน
9 ผศ.นพ.สุรเดช หงส์อิง คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี คณะทำงาน
10 รศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะทำงานและเลขานุการ
คณะทำงานร่วม
1 นพ.กมล เผือกเพ็ชร คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
2 ผศ.พญ.กลีบสไบ สรรรพกิจ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
3 นพ.นัทธี นาคบุญนำ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
4 รศ.นพ.รัชฎะ ลำกูล วิทยาลัยแพทยศาสตร์พระมงกุฎเกล้า
5 พญ.สมใจ กาญจนพงษ์กุล สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
6 ผศ.นพ.สามารถ ภคกษมา คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

3. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
3
คำนำ
ชมรมโรคมะเร็งเด็ก (Thai Pediatric Oncology Group: ThaiPOG) ซึ่งเกิดจากการรวมตัวกันของสถาบัน/
โรงพยาบาลที่ดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งเด็กทั่วประเทศจำนวน 20 สถาบัน ได้ทำการศึกษาอุบัติการณ์ของผู้ป่วยมะเร็งใน
เด็กไทยทุกชนิด โดยศึกษาผู้ป่วยใหม่ที่ได้รับวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็งเด็กในปี 2546 ซึ่งจากผลการวิจัย พบว่า โรคมะเร็ง
เด็กในประเทศไทยที่พบมากที่สุดคือ acute lymphoblastic leukemias พบได้ประมาณร้อยละ 50 ของโรคมะเร็งทั้งหมด
จำนวนผู้ป่วยที่มารับการรักษาในระบบสาธารณสุขทั้ง 20 สถาบัน มีประมาณ 400-500 รายต่อปี การรักษาโรค acute
lymphoblastic leukemias ต้องใช้ยาเคมีบำบัดเป็นหลัก ร่วมกับยาที่รักษาภาวะแทรกซ้อน ในบางรายต้องมีการฉายรังสี
รักษาเพื่อป้องกันหรือรักษาโรคที่เกิดกับระบบประสาทกลาง รวมทั้งการให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด การรักษาโรค
นี้ต้องใช้ระยะเวลาการรักษายาวนานถึง 3 ปี ผลข้างเคียงของการรักษาเหล่านี้ มีมากมาย ทั้งต่อชีวิตและสุขภาพของผู้ป่วยเอง
การรักษามีผลกระทบต่อระบบอวัยวะสำคัญของร่างกาย ได้แก่ ตับ ไต หัวใจ สมอง ฯลฯ มีผลระยะยาวต่อการเจริญเติบโต
การเจริญพันธุ์ และยังมีผลกระทบต่อบุคคลอื่นในครอบครัวของผู้ป่วย ทั้งทางจิตใจ สังคม และเศรษฐกิจ ด้วย
มะเร็งต่อมน้ำเหลืองพบชนิด non-hodgkin lymphoma (NHL) มากที่สุด คิดเป็นร้อยละ 48.9 ของมะเร็งต่อม
น้ำเหลืองทั้งหมด มะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด NHL นี้ พบ prognostic ไม่ดีในเด็ก จาก จากการศึกษาของโครงการวิจัยผู้ป่วย
มะเร็งเด็กโดยชมรมผู้ป่วยมะเร็งเด็กพบว่า อัตรารอดชีพที่ 1 ปีของ NHL เป็น 58.92 (42.97-71.80) ซึ่งต่ำกว่ามะเร็งในกลุ่ม
เดียวกันมาก สำหรับการรักษาโรคมะเร็งต่อมน้ำเหลืองชนิด NHL นี้ประกอบไปด้วยการผ่าตัด รังสีรักษาและยาเคมีบำบัด
ขึ้นอยู่กับระยะของโรค
โดยการรักษาโรคมะเร็งเด็กในประเทศไทย ยังมีความแตกต่างกันอยู่ในแต่ละสถาบัน เนื่องจากมีข้อจำกัดในด้าน
บุคลากร งบประมาณ ยา และอุปกรณ์ทางการแพทย์ในการรักษาและวินิจฉัยโรค รวมทั้งมีข้อแตกต่างในการตอบสนองต่อ
การรักษาของผู้ป่วยในประเทศไทย กับผู้ป่วยในต่างประเทศบ้างพอสมควร
คณะกรรมการ ฯ ได้สร้าง national protocol การดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งเด็กทั้ง 2 ชนิดขึ้น การประสานงานจาก
สถาบันที่รักษามะเร็งเด็ก 8 แห่ง คือ จุฬาลงกรณ์ รามาธิบดี ศิริราช พระมงกุฎเกล้า สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยขอนแก่น มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ และมหาวิทยาลัยศรีนครินทร์ โดยมีความ
มุ่งหวังเพื่อใช้เป็น protocol ที่ใช้ได้จริง เนื่องจากโรคมะเร็งในเด็กควรรับการรักษาหรือควบคุมโดยกุมารแพทย์โรคเลือด
CPG นี้จึงมิได้มุ่งหวังให้กุมารแพทย์ทั่วไปปฏิบัติได้ เราเชื่อว่ามะเร็ง ALL และ lymphoma มีโอกาสหายขาดสูงเป็นโรคที่
ควรลงทุนในการรักษาให้เต็มที่ ทำให้เด็กที่เป็น ALL & lymphoma มีอัตราการหายขาดที่ยอมรับได้ทัดเทียมกับนานา
ประเทศ ALL การรักษาได้ outcome ดีนั้น compliance เป็นปัจจัยสำคัญ ได้ expected เราจะกำหนดมาตรฐาน คือยาที่
จำเป็นต้องมีในการรักษา และการให้ยาที่สะดวกที่สุดต่อผู้ป่วยเพื่อให้ compliance สูงที่สุด เราจะใช้คำว่า national protocol
เพื่อเป็นตัวอย่างที่สามารถนำไปใช้ได้ทันที หรือใช้เป็นมาตรฐานสำหรับ protocol อื่นที่จะทำการเปรียบเทียบกัน CPG ที่
สร้างขึ้นนี้ไม่ได้สร้างขึ้นเพื่อจะนำไปใช้เป็นฐานในการจ่ายเงิน หรือปฏิเสธการจ่ายเงิน เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเรื่องค่าใช้จ่าย
กำกับ
14 กุมภาพันธ์ 2549

4. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
4
สารบัญ
หน้า
National Protocol for Acute lymphoblastic leukemia (ALL) 5
การวินิจฉัยผู้ป่วย (diagnostic investigation) 5
การจำแนกชนิดของ ALL (Classification) 6
การรักษา
Low risk ALL 7
High-risk ALL 10
CNS disease 12
testicular involvement 12
National Protocol for Acute non-lymphocytic leukemia (ANLL) 14
การจำแนกชนิดของ ANLL (Classification): 14
การรักษา ANLL 14
Appendix
Guideline for Administration of High dose Methotrexate 34
Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy 35
Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction 36
Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction 37
Anthracyclin Record Sheet 38
Guideline For Drug Preparation 39

5. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
5
Thai National protocol for treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia (ALL)
จุดประสงค์ของ National protocol for treatment of childhood ALL
National protocol for treatment of childhood ALL ที่ฉบับนี้ มีความมุ่งหวังที่จะใช้เป็นแนวทางการรักษามะเร็งใน
เด็กชนิด ALL ที่ใช้ได้จริง และเนื่องจากโรคมะเร็งในเด็กควรรับการรักษาหรือควบคุมโดยกุมารแพทย์โรคเลือด CPG นี้จึง
มิได้มุ่งหวังให้กุมารแพทย์ทั่วไปปฏิบัติได้ เราเชื่อว่ามะเร็ง ALL มีโอกาสหายขาดสูงเป็นโรคที่ควรลงทุนในการรักษาให้
เต็มที่ ทำให้เด็กที่เป็น ALL มีอัตราการหายขาดที่ยอมรับได้ทัดเทียมกับนานาประเทศ ALL การรักษาได้ outcome ดีนั้น
compliance เป็นปัจจัยสำคัญ ได้ expected เราจะกำหนดมาตรฐาน คือยาที่จำเป็นต้องมีในการรักษา และการให้ยาที่สะดวก
ที่สุดต่อผู้ป่วยเพื่อให้ compliance สูงที่สุด เราจะใช้คำว่า national protocol เพื่อเป็นตัวอย่างที่สามารถนำไปใช้ได้ทันที หรือ
ใช้เป็นมาตรฐานสำหรับ protocol อื่นที่จะทำการเปรียบเทียบกัน CPG ที่สร้างขึ้นนี้ไม่ได้สร้างขึ้นเพื่อจะนำไปใช้เป็นฐานใน
การจ่ายเงิน หรือปฏิเสธการจ่ายเงิน เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเรื่องค่าใช้จ่ายกำกับ
วิธีการสร้าง national protocol
ด้วยสถาบันที่รักษามะเร็งเด็ก 8 แห่ง คือ จุฬาลงกรณ์ รามาธิบดี ศิริราช พระมงกุฎเกล้า สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติ
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ มหาวิทยาลัยขอนแก่น มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ และมหาวิทยาลัยศรีนครินทร์ ให้การดูแล
รักษาผู้ป่วยรวม 2 ใน 3 ของผู้ป่วยเด็กโรคมะเร็งในประเทศไทย คณะทำงานจึงได้รวบรวมตัวอย่าง protocol ที่ใช้รักษา ALL
ของทุกสถาบันมาที่ผู้ประสานงานของ ThaiPOG ได้ทำการสรุปภาพรวมโดย นพ. สุรเดช หงส์อิง และ นพ. อิศรางค์ เพื่อ
นำเสนอให้ที่ประชุมพิจารณาร่วมกันว่า Thai national protocol ควรมีรายละเอียดอย่างใด ที่ประชุมได้อภิปรายและแสดง
ความคิดเห็นเกี่ยวกับ วิธีการรักษาที่เหมาะสมที่จะใช้ร่วมกัน
ข้อตกลงเบื้องต้นในการรักษามะเร็งในเด็กชนิด acute lymphoblastic leukemia
1. เด็กที่เป็น ALL จะได้รับการรักษาตามความเสี่ยงที่จะเกิดโรคกลับซ้ำ (risk-adapted approach)
2. เด็กที่เป็น ALL จะได้รับการรักษาตามสูตรการรักษาที่ได้มีการวางแผนไว้ก่อน (protocol-driven therapy)
3. เด็กที่เป็น ALL พึงได้รับการดูแลโดยกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเลือดเด็ก หรือกุมารแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรม
และมีประสบการณ์ให้การให้ยาเคมีบำบัดเป็นตามสูตรยาที่ระบุไว้ในแนวทางการรักษานี้ หรือให้ยาและการดูแลเด็ก
ภายใต้คำแนะนำและการดูแลต่อเนื่องโดยกุมารแพทย์โรคเลือดคนใดคนหนึ่งเป็นประจำ
การวินิจฉัยผู้ป่วย (diagnostic investigation)
เมื่อเด็กสงสัยว่าจะเป็น acute leukemia จะได้รับการตรวจวินิจฉัยดังนี้
1. Bone marrow aspiration และย้อมสีด้วย Wright stain ในกรณีที่ทำ bone marrow aspiration ไม่สำเร็จ ให้ทำ bone
marrow biopsy
2. Cytochemistry: (MPO, PAS, Sudan black, acid phosphatase) การวินิจฉัย acute lymphoblastic leukemia จำเป็นต้อง
ได้รับการตรวจยืนยันด้วย cytochemistry เพื่อไม่ให้วินิจฉัยผิดพลาด เนื่องจาก acute myeloid leukemia บางชนิดอาจมี

6. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
6
3. ลักษณะเซลล์ในกล้องจุลทรรศน์เหมือน ALL ได้ การย้อม PAS positive ช่วยยืนยันว่าเป็น ALL, ส่วน MPO & sudan
black positive แสดงว่าเป็น AML
4. Optional immunophenotypic analysis (flow cytometry) แม้ว่า immunophenotype เป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยและ
จำแนกชนิดของ ALL ในหลายสถาบันและทั่วโลกในปัจจุบัน แต่เนื่องจากการตรวจนี้ไม่สามารถทำได้ทุกแห่งใน
ประเทศ มีค่าใช้จ่ายสูง และต้องอาศัยประสบการณ์ในการแปลผล จึงยังไม่นับว่าเป็นมาตรฐานการตรวจวินิจฉัยของ
มะเร็งเด็กในประเทศไทย หากมีโอกาสควรทำการวิคราะห์ผู้ป่วยรายใหม่
การจำแนกชนิดของ ALL (Classification):
Low risk ALL
Æ อายุระหว่าง 1-10 ปี และเม็ดเลือดขาวแรกวินิจฉัย (WBC) <50,000 /ul
Æ ไม่มีลักษณะที่บ่งว่าเป็น high-risk ALL
High-risk ALL
Æ อายุ >10 ปี
Æ WBC >50,000 /ul และ/หรือ
Æ มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งต่อไปนี้
Æ มีลักษณะที่น่าสงสัยว่าเป็น T-cell disease คือ Blast cell acid phosphatase positive ร่วมกับ
mediastinal mass, ตับโตคลำได้มากกว่า 6 cm, และหรือ spleen ขนาดต่ำกว่าสะดือ
Æ CNS disease* at diagnosis
Æ Testicular involvement** at diagnosis
Æ Exclusion สำหรับ high-risk ALL:
Æ อายุ <1 ปี
Æ ALL morphology L3
การจำแนก ALL เป็น low & high-risk เป็นแนวทางที่ใช้กันทั่วโลก เนื่องจาก ALL เป็นโรคที่มีความหลากหลายอยู่
ในตัว โรคที่รักษาหายง่าย (low-risk for relapse) ควรได้รับการรักษาที่น้อยกว่า โรคที่รักษาหายยาก (high-risk for relapse)
ที่ประชุมได้พิจารณาว่านอกจาก NCI criteria คือ อายุ และ เม็ดเลือดขาวแรกวินิจฉัย (WBC) แล้วควรจะใช้การวินิจฉัยอื่นใด
สรุปว่าควรจำแนก T-cell disease ไว้เป็น high-risk ALL โดยใช้ลักษณะทางคลินิก ร่วมกับ cytochemistry (acid phosphatase
positive) หากสถาบันใดจะทำการวิเคราะห์ด้วย immunophenotyping ด้วยก็สามารถใช้ข้อมูลนั้นวินิจฉัย T-cell disease ได้
ด้วย
เด็กที่เป็น ALL และมี CNS involvement จำเป็นต้องได้รับการรักษาเพิ่มเติมจาก high-risk ALL ทั่วไป จึงมีหมวด
การรักษา CNS disease ต่างหากเพิ่มเติม เช่นเดียวกันกับ testicular involvement

7. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
7
แม้ว่า infant leukemia และ mature B-cell ALL จะเป็น high-risk ALL แต่การรักษาที่ได้ผลจะไม่เหมือนกับ high-risk
ALL ทั่วไป ดังนั้น national protocol for high-risk ALL ที่สร้างขึ้นนี้จะไม่รวมถึงการรักษา ALL ในสถานการณ์เหล่านี้
(exclusion criteria)
การรักษา Low-risk ALL
มะเร็ง ALL low risk เป็นโรคที่มีโอกาสหายขาดสูง หากได้รับการรักษาที่ intensive เพียงพอ หาก relapse แล้วจะรักษายาก
อัตราการหายขาดของ low-risk ALL ในหลายสถาบันของประเทศไทย สูงถึง 80-90% ที่ประชุมเห็นว่า protocol ที่จะทำ
ร่วมกันนี้ต้องการให้เป็น protocol ที่จะมีผลการรักษาที่ดี สามารถปฏิบัติได้ คุ้มกับค่าใช้จ่ายที่ลงทุน ประกอบด้วย 5 phases
คือ 1) Induction of remission, 2) consolidation/CNS prophylaxis, 3) interim maintenance, 4) re-intensification, และ 5)
maintenance phases
Induction of remission:
4-drug induction:
Æ Vincristine 1.5 mg/M2 IV weekly x 4 wks (days 1, 8, 15, 22)
Æ Doxorubicin x 25 mg /M2 IV x 2 doses (days 1, 8)
Æ L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 6 doses (days 8, 10, 12, 15, 17, 19)
Æ Prednisolone 40 mg/M2 x 28 days (days 1-28)
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห์ (days 1, 15)
Æ ตรวจไขกระดูก ประเมิน remission ในครบ 4 สัปดาห์
Supportive care:
ให้ platelet transfusion เพื่อให้เกร็ดเลือดสูงกว่า 20,000 IU
ตรวจ bone marrow aspiration ในวันที่ 28 เพื่อประเมินว่าได้ remission
การวิเคราะห์ protocol ที่ใช้รักษาในประเทศไทยพบว่า ในช่วง induction of remission การใช้ยา 3 ชนิด คือ
vincristine, L-asparaginase, prednisolone เหมือนกันหมด ข้อมูลจากทั่วโลกบ่งว่าสามารถทำให้หายขาดได้ 95% เช่นเเดียว
กับ 4-drug induction อย่างไรก็ดี มีหลักฐานว่าการให้ยาจำนวนมากที่สุดในช่วงแรกจะทำให้อัตราการหายขาด (long-term
remission) ที่ดีกว่า ศิริราชใช้ Doxorubicin x 6 doses ทุกราย และไม่ได้ให้ยาในช่วง reinduction ก็ได้ผลดี แต่ประสบการณ่
ของรามาธิบดี และจุฬาลงกรณ์พบว่าแม้ให้ doxorubicin x 4 doses ก็พบว่ามีความเสี่ยงอันเกิดจาก neutropenia และอยู่
โรงพยาบาลนาน แต่การลด doxorubicin เหลือเพียง 2 doses สามารถลดความเสี่ยงได้และน่าจะปฏิบัติได้ทั่วไป ที่ประชุมจึง
เห็นว่า ควรใช้ 4-drug induction โดยให้ doxorubicin x 2 doses

8. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
8
ที่ประชุมได้พิจารณาว่า L-asparaiginase เป็นยาที่สำคัญในการรักษา ALL การให้ยานี้มีการใช้นี้ฉีด intramuscular
หรือ subcutaneous สัปดาห์ละ 3 ครั้งโดยให้ 6000 IU/M2 x 9 ครั้ง หรือ 10000 IU x 6 ครั้ง ได้ dose-intensity ใกล้เคียงกัน
แต่การให้ 10000 IU x 6 ครั้ง ทำได้ง่ายกว่าและอาจประหยัดกว่าเนื่องจากยานี้มีขนาดบรรจุขวดละ 10000 U เมื่อใช้ขนาด
น้อยจะมียาเหลือต้องทิ้งเพราะเก็บไว้ใช้ต่อไม่ได้ จะเริ่มในวันที่ 8 ของการรักษา เนื่องจากอาจทำให้อาการแพ้ลดลง
ด้วยการให้ยา L-asparaginase มีภาวะแทรกซ้อนได้หลายประการ เช่น hyperglycemia, pancreatitis, pancreatic
cyst, cerebral thrombosis แต่เนื่องจากยานี้เป็นยาสำคัญ จึงขอเสนอให้ปรับลด dose ลงเป็น 6,000 – 10,000 IU/dose x 6
doses ตามวิจารณญานของแพทย์ผู้รักษา
ที่ประชุมได้พิจารณาการประเมิน bone marrow ในวันที่ 14 ว่ามี ‘early response’ อย่างไร แต่ได้สรุปว่าเนื่องจาก
การให้ยาสูตรนี้มี intensity สูงพอ จึงไม่จำเป็นต้องประเมิน early response.
Consolidation & CNS prophylaxis
• High-dose methotrexate 1.5 g/M2 in 24 hours x 4 doses q 2 weeks + leucovorin 6 doses ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงหลังหยุดยา
พร้อมกับ intrathecal methotrexate.
ALL มีความเสี่ยงที่จะเกิด CNS relapse ได้มาก การให้ CNS prophylaxis จะลดอัตราการเกิด CNS relapse ได้มาก
ในอดีตในการการฉายรังสีที่สมอง (Cranial radiation therapy, CRT) เคยเป็นมาตรฐาน แม้ลดลงเป็น 1800 cGY แล้ว แต่ก็มี
ปัญหา secondary brain tumor แม้ว่าบางสถาบันได้งด radiation และให้ intrathecal methotrexate (ITM) เพียงอย่างเดียวใน
low-risk ALL แต่ข้อมูลทั่วโลกบ่งชี้ว่าการให้ยา ITM ไม่เพียงพอที่จะป้องกัน CNS relapse การให้ intrathecal therapy เพียง
เท่านั้น โดยไม่ฉายรังสีด้วย มี delayed CNS relapse 2-5 ปี หลังหยุดยา
การใช้ High-dose methotrexate (IDM) สามารถทดแทน CRT ได้และยังเป็นการให้ consolidation ได้ดี
ยาดังนั้น การให้ HDM ที่สูงเกิน 2 g/M2 จำเป็นต้องมีการเฝ้าระวังระดับของ MTX เพื่อประเมินว่าควรให้ leucovorin rescue
ในปริมาณเท่าใดและนานเท่าใด การเฝ้าระวังระดับ MTX เป็นสิ่งที่ทำได้ยาก เพราะทำได้เพียงที่รามาธิบดี ประสบการณ์
ของศิริราชซึ่งให้ dose escalation โดยเริ่ม MTX 1 g/ M2 และเพิ่มเป็น 1.5 และ 2 g M2 รวม 4 ครั้งสามารถใช้ได้อย่าง
ปลอดภัย ที่ประชุมจึงมีมติว่า ให้ใช้ HDM 1.5 g M2 ทุก 2 สัปดาห์ x 4 ครั้งเพื่อเป็น consolidation และ CNS prophylaxis
โดยให้ intrathecal methotrexate ร่วมไปด้วยทุก 2 สัปดาห์ คาดว่าการใช้ HDM แทน radiation จะลดปัญหาในการบริหาร
จัดการส่งผู้ป่วย low-risk ALL เพื่อทำ CNS radiation ได้อีกโสดหนึ่ง
ที่ประชุมได้พิจารณาว่าควรใช้ triple intrathecal therapy (TIT) หรือ ITM เพียงอย่างเดียว เนื่องจาก TIT ทำให้เพิ่ม
ค่าใช้จ่าย และอาจเพิ่ม CNS toxicity จึงมีมติให้ใช้เพียง ITM ในการรักษามาตรฐาน เว้นแต่ในรายที่เป็น CNS disease หรือ
CNS relapse (ดู high-risk protocol)

9. กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
9
Delayed-intensification
Æ Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 3 weeks (day 1, 8, 15)
Æ Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 1 doses (day 1)
Æ L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 4 doses (days 8, 11, 15, 18)
Æ Dexamethasone 10 mg/M2 x 21 days (days 1-22) then taper
Æ Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 22) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day23-26, 29-32)
Æ 6-mercaptopurine 50 mg/M2 x14 days (days 22-36)
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห์ (during Cyclo-AraC)
การให้ยาซ้ำ delayed intenstification/ reinduction จะทำให้มีอัตราการหายขาดของ ALL เพิ่มขึ้นทั้ง low & high-risk
ดังนั้น หลังจากที่ให้ยา interim maintenance x 3 เดือน (ดู maintenance) แล้วตามด้วยยาในช่วง delayed
intenstification/ reinduction การให้ยาในช่วงนี้แตกต่างจากในช่วง induction เพียงเล็กน้อยคือ ให้ vincristine x 3 ครั้ง,
doxorubicin เพียง 1 ครั้ง, ใช้ dexamethasone แทน prednisolone ตามด้วย cyclophosphamide, AraC และ 6MP
Maintenance
Æ Methotrexate 20 mg/M2 once weekly PO
Æ 6-mercaptopurine 50 mg/M2/day PO
Æ with pulse vincristine-prednisolone ทุก 4 สัปดาห์
Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 1 dose
Prednisolone 40 mg/M2 x 5 days
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) ทุก 12 สัปดาห์
ให้ยาในช่วง maintenance เป็นเวลารวม 2 ½ ปีในเด็กหญิง และ 3 ปีในเด็กชาย
การให้ยาในช่วง maintenance จะให้ methotrexate-6MP เป็นพื้นฐาน และมี pulse vincristine-prednisolone ทุก
เดือน และให้ ITM ทุก 3 เดือน ที่ประชุมได้พิจารณาการฉีด ITM ทุกเดือนจนครบใน 1 ปีแล้วไม่ต้องฉีดอีก แต่ส่วนใหญ่
เห็นว่าเด็กมักรับไม่ได้ จึงให้ยาฉีดเข้าหลังทุก 3 เดือนจนครบ 3 ปี
เนื่องจากมีหลักฐานมากพอที่จะแนะนำว่า เด็กหญิงไม่จำเป็นต้องให้ maintenance phase ยาวนานเท่าเด็กชาย
สำหรับ low-risk ALL ดังนั้นจึงให้ยาในช่วง maintenance เป็นเวลารวม 2 ½ ปีหลังจากได้ remission ในเด็กหญิง และ 3 ปี
ในเด็กชาย

10. 10
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
การตรวจไขกระดูก
การตรวจไขกระดูกจำเป็นต้องทำแรกวินิจฉัย เมื่อให้ induction of remission ครบ และก่อนหยุดยา แม้ว่าการตรวจ
ไขกระดูกระหว่างการรักษาอาจทำให้สามารถตรวจพบ relapse ได้เร็วขึ้น และอาจเป็นช่องทางให้เปลี่ยนการรักษาเช่นเพิ่ม
intensification เป็นต้น แต่ข้อมูลจากการศึกษา minimal residual disease ในผู้ป่วย low-risk ALL พบว่า ผู้ป่วยเหล่านี้ตรวจ
ไม่เคยตรวจพบ MRD แม้เมื่อจบการรักษา และมีหลักฐานที่แสดงว่า แม้ CBC จะตรวจพบ relapse ได้ช้ากว่าแต่ prognosis
ไม่เปลี่ยนแปลง ดังนั้นเนื่องจากการรักษาตาม national protocol นี้แล้วคาดว่าโอกาสหายขาดสูง จึงสรุปว่าไม่จำเป็นต้อง
ตรวจ bone marrow aspiration เป็นประจำแต่ให้ทำ BMA เมื่อมี unexplained cytopenia ระหว่างการรักษา หรือเมื่อสงสัยว่า
อาจมี relapse เท่านั้น
การตรวจเมื่อหยุดยาแล้ว (Follow-up studies)
ผู้ป่วยที่หยุดยาแล้วควรได้รับการตรวจ CBC อย่างน้อยดังนี้
• ปีที่ 1 ทุก 2 เดือน
• ปีที่ 2 ทุก 3 เดือน
• ปีที่ 3 ทุก 6 เดือน
• หลังปีที่ 3 ทุก 12 เดือน
ที่ประชุมเห็นด้วยว่าไม่จำเป็นต้องเจาะไขกระดูกเป็นประจำ เว้นแต่เมื่อสงสัยว่าจะ relapse ด้วยเหตุผลเช่นเดียวกับข้างต้น
การรักษา High-risk ALL
การรักษา high-risk ALL ในปัจจุบันในแต่ละสถาบัน ก็ได้ผลดีพอสมควร โดยมีอัตราการหายขาดระหว่าง 50-78%
เมื่อวิเคราะห์ protocol ที่ใช้ในสถาบันต่าง ๆ พบว่ามีความคล้ายคลึงกัน คือให้ยา 4-drug induction, consolidation, cranial
radiation, และ delayed intensification/ re-induction, ตามด้วย maintenance แต่รายละเอียดของ delayed intensification/re-induction
ต่าง ๆ กัน ที่ประชุมจึงสรุปได้ดังนี้
Induction of remission
4-drug induction:
Æ Vincristine 1.5 mg/M2 IV weekly x 5 wks (days 1, 8, 15, 22, 29)
Æ Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 4 doses (days 1, 8, 15, 22)
Æ L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 6 doses (days 8, 10, 12, 15, 17, 19)
Æ Prednisolone 40 mg/M2 x 28 days (days 1-28)
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห์ (days 1, 15)
Æ ตรวจไขกระดูก ประเมิน remission ใน day 35

11. 11
การให้ induction of remission ด้วย 4-drug นี้จะทำให้ delayed recovery of neutrophil จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์จึง งด
ยาอื่นยกเว้นให้ vincristine จนถึงเวลาประเมิน remission ในสัปดาห์ที่ 6
Consolidation & CNS prophylaxis
Æ Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 1) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day2-5, 8-11)
Æ 6-mercaptopurine 50 mg/ M2 x14 days (days 1-15)
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห์ (during Cyclo-AraC)
Æ เมื่อ ANC>1,000 /ul, platelet count > 100,000/ul ให้เริ่ม high-dose methotrexate 1.5 g/M2 in 24 hours x 4 doses q 2
weeks (day 28, 42, 56, 70) + leucovorin 6 doses ตั้งแต่ 6 ชั่วโมงหลังหยุดยา พร้อมกับ intrathecal methotrexate
Æ Cranial radiation 1800 cGy in 10-12 fractions
เมื่อ ANC>1,000 /ul, platelet count > 100,000/ul ให้เริ่มยาในช่วง Consolidation ด้วย cyclophosphamide, AraC
และ 6MP จาก low-risk ALL ซึ่งมี high-dose MTX 4 ครั้งอยู่แล้ว และจะเพิ่ม CNS radiation 1800 cGy หลังได้รับ HDM
ครบแล้ว เนื่องจากความเสี่ยงที่จะเกิด CNS relapse จะสูงกว่า low-risk ALL มาก แม้ว่าการให้ high-dose MTX ในขนาดสูง
มากเช่น 5 g/M2 อาจทดแทนได้แต่ก็ไม่เหมาะที่จะใช้ใน national protocol เพราะส่วนใหญ่ไม่สามารถตรวจระดับ MTX ได้
Delayed-intensification x 2 หลัง interim maintenance 3 เดือน
Æ Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 3 weeks (day 1, 8, 15)
Æ Doxorubicin x 25 mg/M2 IV x 1 doses (day 1)
Æ L-asparaginase 6,000-10,000 IU/ M2 IM x 4 doses (days 8, 11, 15, 18)
Æ Dexamethasone 10 mg/M2 x 21 days (days 1-22) then taper
Æ Cyclophosphamide 1 g/M2 (day 22) followed by AraC 75 mg/M2 x 8 days (day23-26, 29-32)
Æ 6-mercaptopurine 50 mg/M2 x14 days (days 22-36)
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) x 2 doses ทุก 2 สัปดาห์ (during Cyclo-AraC)
การรักษา high-risk ALL จะมี intensification/ re-induction อีก 2 ครั้ง หลังจาก ให้ interim maintenance เป็นเวลา 3
เดือนจากยาชุดก่อน ดังนั้นจำนวน cyclophosphamide, AraC และ 6MP ตลอดการรักษาจะเป็น 3 เท่าของ low-risk ALL และ
จำนวน total doxorubicin จะเป็น 6 ครั้ง คือ 2 เท่าของ low-risk ALL protocol ที่ประชุมได้รับทราบแนวทางการรักษาของศิ
ริราช protocol 6A ซึ่งปรับปรุงมาจาก Tokyo protocol ใช้มาเป็นเวลาหลายสิบปี และมี long-term survival ดีมากถึง 78%
ประกอบด้วย ยา 3 ชนิดสลับกัน เดือนละครั้ง รวม 8 เดือน ตามด้วย maintenance ซึ่งให้ methotrexate 300 mg/M2 IV ทุก 2
สัปดาห์ แต่เห็นว่าการให้ยาเช่นนี้ไม่สะดวกพอที่จะใช้เป็นมาตรฐาน จึงเลือกใช้ intensification/ re-induction 2 ครั้งใน
national protocol for high-risk ALL
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

12. 12
Maintenance
Æ Methotrexate 20 mg/M2 once weekly PO
Æ 6-mercaptopurine 50 mg/M2/day PO
Æ with pulse vincristine-prednisolone ทุก 4 สัปดาห์
Æ Vincristine 1.5 mg/M2 IV x 1 dose
Æ Prednisolone 40 mg/M2 x 5 days
Æ Intrathecal methotrexate (dose ตามอายุ) ทุก 12 สัปดาห์ ให้ยาในช่วง maintenance เป็นเวลารวม 3 ปีในเด็กหญิงและ
ชาย
การให้ยาในช่วงนี้เหมือนกันทั้ง low- และ high-risk ALL แต่จะให้เป็นเวลานานเท่ากันทั้งชายและหญิง ที่ประชุม
ได้พิจารณา rotating chemotherapy เช่น การใช้ cyclo-AraC สสับเดือนละครั้ง แต่เห็นว่าจะทำให้ protocol ซับซ้อนเกินไป
และไม่สะดวกสำหรับผู้ป่วย อีกทั้งยังไม่มีหลักฐานว่า ผลการรักษาจะดีกว่าแบบอื่นอย่างชัดเจน จึงมิได้ใช้หลักการนี้ใน
national protocol.
การรักษา CNS disease
ผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี blast ในน้ำไขสันหลัง CSF จะให้การรักษาเพิ่มเติมดังนี้
Æ Triple Intrathecal therapy (dose ตามอายุ) x ทุก 1 สัปดาห์ ในช่วง induction จนกระทั่งตรวจไม่พบเซลล์ 2 สัปดาห์
ติดกัน โดยให้ TIT รวมอย่างน้อย 4 ครั้ง อย่างมาก 8 ครั้ง
Æ ในช่วง consolidation ให้ High-dose methotrexate 1.5 g/M2 x 4 doses q 2 weeks + leucovorin 6 doses ตั้งแต่ 6 ชั่วโมง
หลังหยุดยา พร้อมกับ intrathecal methotrexate เท่านั้น ตามด้วย
Æ Cranial radiation 1800 cGy in 10-12 fractions
ที่ประชุมได้พิจารณา dose ของ cranial radiation ว่า ควรเป็น 1800-2400 cGy และว่าควรรวม spinal radiation 1,200
cGy ด้วยหรือไม่ สรุปว่าการให้ triple intrathecal therapy ตามด้วย HDM น่าจะคุมโรคได้ดีจึงควรฉายแสงเพิ่มเพียงที่สมอง
ไม่ร่วมไขสันหลังในปริมาณ 1800 cGy หลังจากนั้นดูแลเหมือน high-risk ALL ทั่วไป
การรักษา testicular involvement
ผู้ป่วยที่มี testicular enlargement at diagnosis (ขนาดใหญ่กว่า 2 SD ของ orchidometry) ให้ local testicular
radiation 1800 cGyระหว่าง induction therapy
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

13. 13
ความคาดหวังของการนำไปใช้ national protocol for ALL
National protocol ที่ได้ร่วมกันสร้างขึ้นนี้ เป็นที่พอใจของผู้ร่วมประชุมทุกฝ่าย เชื่อว่าจะทำให้ผลการรักษาดี ใช้ได้
ไม่ยุ่งยาก เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยและโรงพยาบาลในประเทศไทย สามารถให้ในระบบผู้ป่วยนอกได้เป็นส่วนใหญ่
จำเป็นต้องให้ในโรงพยาบาลไม่มากนัก โรงพยาบาลทุกแห่งที่ร่วมกันสร้าง low-risk protocol ตั้งใจจะนำไปใช้เป็น
มาตรฐาน และเก็บข้อมูลร่วมกันผ่านระบบ registry และสำหรับ high-risk ALL protocol นั้น อย่างน้อย 5 สถาบันจะ
นำไปใช้ได้ทันที แต่บางแห่งจะยังคงใช้ high-risk ALL protocol ของตน (institutional protocol) เพราะเชื่อว่าอาจได้ผล
ดีกว่า แต่จะพิจารณาทำ randomized controlled trial ร่วมกันเพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริงนี้ในอนาคต เชื่อว่าการใช้ national
protocol นี้จะทำให้ long-term event-free survival ของ low-risk ALL ในประเทศไทยน่าจะสูงกว่า 80% และ high-risk ALL
น่าจะสูงกว่า 60%
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

14. 14
Thai National protocol for treatment of childhood acute non-lymphocytic leukemia (ANLL)
Acute non-lymphocytic leukemia เป็นโรคมะเร็งที่พบได้น้อยในเด็ก สถิติที่ศึกษาโดยกลุ่ม Thai pediatric oncology group
พบประมาณปีละ 120 ราย จำเป็นต้องแยกออกจาก acute lymphoblastic leukemia เพื่อสามารถให้การรักษาที่เหมาะสม
สำหรับแต่ละโรค
การจำแนกชนิดของ ANLL (Classification):
การจำแนกชนิดของ ANLL อาจใช้เกณฑ์ของ World Health organization 2000 อาศัยการตรวจโครโมโซมของเซลล์มะเร็ง
เป็นหลัก ร่วมกับการย้อม histochemistry ของเซลล์ แต่เนื่องจากการตรวจนี้ทำไม่ได้ทุกแห่ง และมิได้มีผลต่อการตัดสินใจ
ให้การรักษาจึงมิได้กำหนดเป็นมาตรฐานสำหรับประเทศไทยในปัจจุบัน ผลการรักษาของ ANLL โดยทั่วไป ยังไม่ดีนัก
ยกเว้นชนิด Acute promyelocytic leukemia with t (15;17) ซึ่งรักษาได้ดีด้วย retinoic acid
การรักษา ANLL
ที่ Protocol ที่ใช้ รพ.ศิริราช และ สงขลานครินทร์ ใช้ BFM protocols (BFM 83) ได้ ซึ่งประกอบด้วย induction,
consolidation และ maintenance x 2 ปี ผลการรักษา overall survival ประมาณ 40-50% ทั้งสองแห่ง
Protocol ที่ รพ.จุฬาลงกรณ์ ขอนแก่น ให้ induction ด้วย Doxo/Idarubin + AraC, consolidation ด้วย High-dose Ara-C หรือ
Mitoxanthrone + Etoposide โดยไม่มี maintenance ได้ผลการรักษา overall survival เพียง 20-30% ดังนั้น จึงเห็นว่า TPOG
จะ adopt BFM83 เป็นมาตรฐานในการรักษา
โอกาส remission ใน protocol นี้เพียง 60-70% เท่านั้น หากยังไม่ได้ remission ให้ยาในช่วง consolidation ต่อไปอาจได้
remission เพิ่มขึ้น ในกรณีที่ควรปลูกถ่ายไขกระดูก ก็ควรไปปลูกถ่ายไขกระดูก
CNS radiation ให้ในกรณีที่มี CNS involvement แต่แรกเท่านั้น หากไม่ได้ปลูกถ่ายไขกระดูกให้ maintenance จนครบ
20 เดือน
ด้วยผลการรักษาใน 6 เดือนแรกของ TPOG-AML-01-05 ทั่วประเทศ 50 รายมีผู้ป่วยเสียชีวิตระหว่างการให้ยาในช่วงแรก 15 ราย
(30%) แพทย์หลายสถาบันเห็นว่าการรักษานี้มี toxicity สูง จำเป็นต้องอยู่โรงพยาบาลนาน 2-3 เดือน อาจเนื่องมาจากการในการให้
supportive care ในและนอกโรงพยาบาล ความจำกัดของเตียง จึงเสนอให้ปรับลดขนาดยาในช่วง induction โดยให้แพทย์ผู้รักษา
เลือกให้ Ara-C ขนาดเดิม (50 mg/M2/dose IV q12 hr= 100 mg/ M2/day) หรือลดขนาด AraC ระหว่างวันที่ 3-7 ลงครึ่งหนึ่ง(50
mg/M2/dose IV q24 hr= 50 mg/ M2/day) ก็ได้ (ซึ่งข้อมูลจาก มอ. ได้ใช้ protocol ที่ลดขนาดยานี้แล้วยังมีโอกาสหาย 5-year
event free survival 38%) ตามวิจารณญานของแพทย์ผู้รักษา โดยที่ปริมาณของยา doxorubicin, etoposide คงเดิม ทั้งนี้ควรให้การ
ดูแล supportive care
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

15. 15
Indication for Bone marrow transplantation
ถ้ามี match-sibling donor และ ไม่ใช่ t(8;21) แนะนำให้ปลูกถ่ายไขกระดูกหลัง consolidation
ในกรณีที่สงสัยว่าเป็น acute promyelocytic leukemia ควรได้รับการตรวจโครโมโซมเป็นพิเศษ เพื่อทราบว่ามี t (15;17)
หรือตรวจหา PML-RARA transcript หากตรวจพบว่ามีความผิดปกติของยีนหรือโครโมโซมเหล่านี้ อาจให้การรักษาด้วย
protocol ที่มียา All-trans retinoic acid (ATRA) รายละเอียดดูภาคผนวกThaiPOG__APL.doc แต่เนื่องจากยา ATRA เป็นยา
นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ สถานบริการบางแห่งอาจมิได้นำเข้า ก็ให้รักษาเช่นเดียวกับ ANLL ชนิดอื่น ๆ แต่หาก
โรงพยาบาลมียา ATRA ก็พึงรักษาด้วย protocol ที่มียา ATRA
Thai National protocol for treatment of childhood lymphoma
ดู ThaiPOG CPG lymphoma.pdf
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

16. 16
ภาคผนวก
National Protocol for Acute Lymphoblastic Leukemia
Protocol name Protocol TPOG- ALL-01-05
Protocol for Low Risk ALL
Open Date 7 May 2005
Patients eligibility
‰ Acute lymphoblastic leukemia
‰ Initial WBC < 50,000/mm3
‰ Age between 1 - 10 yr.
Exclusion criteria
‰ T -cell characteristics; acid phosphatase positive with mediastinal mass,
huge hepatomegaly > 6 cm and/or splenomegaly below the umbilicus
‰ CNS disease at diagnosis
‰ Testicular involvement at diagnosis
‰ Mature B-cell ALL (morphology L3)
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Phase I INDUCTION (4 weeks) Date started / /
week 1 2 3 4 5 6
day 1 8 15 22 29 36
Date given
Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel
Prednisolone ___ _________________
Vincristine __ ____ mg IV À À À À
Doxorubicin ___ ___ mg IV Δ Δ
L-asp ___ _______ U IM (M-W-F) I I I I I I
MTX________mg IT* T T
BM aspiration Æ Δ remission Δ not remission „
Drug Dosage Day
Prednisolone 40 mg/m2 /day 1-28 then taper off in 2 wks.
Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22
Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1, 8
L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM M-W-F 8, 10, 12, 15, 17, 19
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 15
Prophylactic drugs & Sterile Bowel
ƒ Sodamint 1 tab PO BID (<5yr) or TID (>5yr) First 2 weeks
ƒ Allopurinol (100 mg) 10 mg/kg/day divided BID-QID First 2 weeks
ƒ Clotrimazole troche (10 mg)
or nystatin suspension
1 tab PO TID (>5yr) or
nystatin 2 ml PO QID (<5yr) 1-28
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

17. 17
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-01-05
Phase II CONSOLIDATION & CNS PROPHYLAXIS (7 weeks) Date started / /
week 1 2 3 4 5 6 7 8
day 1 8 15 22 29 36 43 50
Date given
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Methotrexate mg IV drip 24 hr À À À À
Hydration & alkalinization¶
Leucovorin tab IV or po q 6 hr X 6 doses
„
Δ
„
Δ
„
Δ
MTX mg* T T T T
¶ See high dose MTX guideline
Drug Dosage Day
Methotrexate 1.5 gm /m2 IV drip in 24 hr
(see Appendix)
1, 15, 29, 43
Leucovorin (start at 12 hr after stop MTX) 15 mg/m2 IV or PO q 6 hr x 6 doses 2, 16, 30, 44
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 15, 29, 43
6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs 1-56
„
Δ
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
Phase III INTERIM - MAINTENANCE PHASE (3 months)
Date started week1 / / , week 5 / / , week 9 / / .
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Vincristine _____ mg IV À À À
Pred (5 mg) ____________ P P P
MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs
Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO
Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

18. 18
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-01-05
Phase IV DELAYED - INTENSIFICATION (7 weeks) Date started / / _
week 1 2 3 4 5 6 7
day 1 8 15 22 29 36 43
Date given
Dexamethasone ___________
Day 1-21
Vincristine ______ mg IV À À À
Doxorubicin ______ mg IV Δ
L-asp ______ U IM
I I I I
Ara-C _______mg IV I I I I I I I I
CTX _______mg IV ‹
6-MP _________________
MTX _______ mg IT* T T
Day 29-42
Drug Dosage Day
Dexamethasone 10 mg/m2 /day PO 1-21 then taper off
Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15
Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1
L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM 8, 11, 15, 18
Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr. 29
Cytosine arabinoside (Ara-C) 75 mg/m2 IV push 29-32, 36-39
6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO x 14 days 29-42
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

19. 19
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-01-05
Phase V MAINTENANCE Total 2.5 yrs. after remission in girls
Total 3 yrs. after remission in boys
Date remission / / _ Date started maintenance / /
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MTX _______ mg IT* T
Vincristine ____ mg IV À À À
Pred (5 mg) ____________ P P P
MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Record date given wk 1 _____________ wk 2 _____________ wk 3 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 13 _____________ wk 17_____________ wk 21 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 25 _____________ wk 29_____________ wk 33 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 37 _____________ wk 41_____________ wk 45 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 49 _____________ wk 53_____________ wk 57 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 61 _____________ wk 65_____________ wk 69 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 73 _____________ wk 77_____________ wk 81 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 85 _____________ wk 89_____________ wk 93 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 97 _____________ wk 101____________ wk 105 __________
Ht _____ Wt ______ wk 109 ____________ wk 113____________ wk 117 __________
Ht _____ Wt ______ wk 121 ____________ wk 125____________ wk 129 __________
END OF THERAPY Date / / _
Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs
Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO
Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

20. 20
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-01-05
POST TREATMENT GUIDELINES
Guidelines for follow up patients post treatment
1. 1st year :
ƒ PE, CBC q 2 months.
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
2. 2nd year :
ƒ PE, CBC q 3 months.
3. 3rd year :
ƒ PE, CBC q 6 months
4. After 3rd year :
ƒ PE, CBC q 12 months
Bone marrow aspiration
1. Before discontinue chemotherapy
2. Unexplained cytopenia
3. Sign & symptom of relapse
Guideline for bactrim prophylaxis
1. Started when consolidation
2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su)
3. Stop bactrim prophylaxis 1 week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate

21. 21
National Protocol for Acute Lymphoblastic Leukemia
Protocol name Protocol TPOG- ALL-02-05
Protocol for High Risk ALL and T-cell NHL or LBL stage III/IV
Open Date 7 May 2005
Patients eligibility
1. Acute lymphoblastic leukemia with any of the following characteristics
‰ Initial WBC > 50,000/mm3
‰ Age > 10 yr or < 1 yr
‰ T -cell characteristics; acid phosphatase +ve with mediastinal mass,
huge hepatomegaly >6 cm and/or splenomegaly below the umbilicus
‰ CNS disease at diagnosis**
‰ Testicular involvement at diagnosis***
2. Non-Hodgkin lymphoma: T-cell or lymphoblastic type, stage III / IV
Exclusion criteria
‰ Mature B-cell ALL
(see SNC protocol)
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Phase I INDUCTION (6 weeks) Date started / /
week 1 2 3 4 5 6
day 1 8 15 22 29 36
Date given
Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel
Prednisolone ___ _________________
Vincristine __ ____ mg IV À À À À
Doxorubicin ___ ___ mg IV Δ Δ Δ Δ
L-asp ___ _______ U IM (M-W-F) I I I I I I
MTX________mg IT* T T** T T**
BM aspiration Æ Δ remission Δ not remission „
**CNS disease (positive blast cells in CSF) - add age adjusted dose Triple-T IT weekly until blast cells negative 2 consecutive weeks (at
least 4 doses / maximum 8 doses)
***Testicular involvement - add testicular radiation total dose 1800 cGy.
Drug Dosage Day
Prednisolone 40 mg/m2 /day 1-28 then taper off in 2 wks.
Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22
Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1, 8, 15, 22
L-asparaginase 6,000-10,000 unit /m2 IM M-W-F 8, 10, 12, 15, 17, 19
MTX IT* Age-adjusted dose intrathecally 1, 15
Intrathecal medications 1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
*adjust dose according to age MTX 8 10 12
**Triple intrathecal for CNS disease ARA-C 20 25 30
Hydrocortisone 8 10 15
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

22. 22
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-02-05
Phase II CONSOLIDATION (12 weeks) Date started ____/_____/______
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
day 1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78
Date given
6-MP _____ tab daily
CTX ________mg IV ‹
Day 1-14 Day 29-85
Ara-C _________mg IV IIII IIII
MTX ______ mg IV drip 24 hr# À# À# À# À#
Hydration & alkalinization¶
Leucovorin____mg q 6hr x 6
„
Δ
„
Δ
„
Δ
„
Δ
MTX _______ mg* T T T T T
#Start MTX IV drip when ANC > 1000 /μL & Plt > 100,000 /μL
¶ See high dose MTX guideline
Drug Dosage Day
6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO 1-14, 29-85
Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr. 1
Cytosine arabinoside (Ara-C) 75 mg/m2 IV push 2-5, 8-11
Methotrexate (MTX) 1.5 gm /m2 IV drip in 24 hr 29, 43, 57, 71
Leucovorin (start at 12 hr after stop MTX) 15 mg/m2 IV or PO q 6 hr x 6 doses 30, 44, 58, 72
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29, 43, 57, 71
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
Phase III CNS PROPHYLAXIS# (3 weeks) Date started / /
Cranial radiation (1800 cGy in 10-12 fraction)
Date / / to / /
#Infant leukemia – Postpone CNS prophylaxis until age > 3 year
**Initial CNS involvement - add age adjusted dose Triple-T IT weekly x 2 doses
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

23. 23
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-02-05
Phase IV 1st INTERIM - MAINTENANCE PHASE (12 weeks)
Date started week 1 ____/____/___ week 5 ____/____/___ week 9 ____/____/___
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Vincristine _____ mg IV À À À
Pred (5 mg) ____________ P P P
MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs
Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO
Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk
Phase V 1st DELAYED - INTENSIFICATION PHASE (12 weeks) Date started____/____/___
week 1 2 3 4 5 6
day 1 8 15 22 29 36
Date given
Dexamethasone _________ tab PO
Day 1-21
Vincristine ______ mg IV À À À
Doxorubicin ______ mg IV Δ
L-asp ______ U IM (M- Th)
I I I I
Ara-C _______mg IV I I I I I I I I
CTX _______mg IV ‹
6-MP ______ tab PO
Day 29-42
MTX _______ mg IT* T# T#
Drug Dosage Day
Dexamethasone (0.5 mg tab) 10 mg/m2 /day PO divided tid 1-21 then taper off
Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15
Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1
L-asparaginase (L-asp) 6,000-10,000 unit /m2 IM M- Th 8, 11, 15, 18
Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr 29
Cytosine arabinoside (Ara-C) 75 mg/m2 IV push 29-32, 36-39
6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO hs x 14 days 29-42
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29
# Age-adjusted dose triple drug intrathecal in CNS disease until total 10 doses
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

24. 24
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-02-05
Phase VI 2nd INTERIM - MAINTENANCE PHASE (12 weeks)
Date started week 1 ____/____/___ week 5 ____/____/___ week 9 ____/____/___
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Vincristine _____ mg IV À À À
Pred (5 mg) ____________ P P P
MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs
Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO
Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk
Phase VII 2nd DELAYED - INTENSIFICATION PHASE (12 weeks) Date started____/____/___
week 1 2 3 4 5 6
day 1 8 15 22 29 36
Date given
Dexamethasone _________ tab PO
Day 1-21
Vincristine ______ mg IV À À À
Doxorubicin ______ mg IV Δ
L-asp ______ U IM (M- Th)
I I I I
Ara-C _______mg IV I I I I I I I I
CTX _______mg IV ‹
6-MP ______ tab PO
Day 29-42
MTX _______ mg IT* T# T#
Drug Dosage Day
Dexamethasone (0.5 mg tab) 10 mg/m2 /day PO divided tid 1-21 then taper off
Vincristine 1.5 mg/m2 IV push 1, 8, 15
Doxorubicin 25 mg/m2 IV push 1
L-asparaginase (L-asp) 6,000-10,000 unit /m2 IM M- Th 8, 11, 15, 18
Cyclophosphamide (CTX) 1,000 mg/m2 IV drip in 1 hr 29
Cytosine arabinoside (Ara-C) 75 mg/m2 IV push 29-32, 36-39
6-MP (50mg) 50 mg/m2 day PO hs x 14 days 29-42
MTX IT* age adjusted dose intrathecal 1, 29
# Age-adjusted dose triple drug intrathecal in CNS disease until total 10 doses
Patient’s name Age Sex
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

25. 25
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-02-05
Phase VIII MAINTENANCE Total 3 yrs after remission
Date remission / / Date started maintenance / / .
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MTX _______ mg IT* T
Vincristine ____ mg IV À À À
Pred (5 mg) ____________ P P P
MTX (2.5 mg) ___ tab wkly M M M M M M M M M M M M
6-MP(50 mg) ___ tab q hs
Record date given wk 1 _____________ wk 5 _____________ wk 9 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 13 _____________ wk 17_____________ wk 21 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 25 _____________ wk 29_____________ wk 33 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 37 _____________ wk 41_____________ wk 45 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 49 _____________ wk 53_____________ wk 57 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 61 _____________ wk 65_____________ wk 69 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 73 _____________ wk 77_____________ wk 81 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 85 _____________ wk 89_____________ wk 93 ___________
Ht _____ Wt ______ wk 97 _____________ wk 101____________ wk 105 __________
END OF THERAPY Date / / _
Pulse Treatment q 4 weeks Maintenance Dosage
Vincristine 1.5 mg/m2 IV day 1 6-MP (50mg) 50 mg /m2 / day PO q hs
Prednisolone 40 mg/m2 day PO x 5 days Methotrexate (MTX) 20 mg /m2 / week PO
Cotrimoxazole ( ) 5 mg/kg/day PO bid 2-3 day/wk
1-1.9 yrs 2-2.9 yrs >3 yrs
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy for Methotrexate
8 10 12
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

26. 26
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG- ALL-02-05
POST TREATMENT GUIDELINES
Guidelines for follow up patients post treatment
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
1. 1st year :
• PE, CBC q 2 months.
2. 2nd year :
• PE, CBC q 3 months.
3. 3rd year :
• PE, CBC q 6 months
4. After 3rd year :
• PE, CBC q12 months
Bone marrow aspiration
1. Before stop chemotherapy
2. Unexplained cytopenia
3. Sign & symptom of relapse
Guideline for bactrim prophylaxis
1. Start when consolidation
2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su)
3. Stop bactrim prophylaxis 1-week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate
Reimmunization
-post off treatment 1 yr.

27. 27
National Protocol for Acute Non-Lymphoblastic Leukemia
Protocol name Protocol TPOG-AML-01-05
Modified from Protocol AML-BFM-83: Med Pediatr Onc 1993; 21:8-13
Open Date 15 October 2005
Patients eligibility
Exclusion criteria
‰ Acute non-lymphoblastic leukemia
‰ Relapsed ANLL
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Phase I INDUCTION (6 weeks) Date started / /
day 1 2 3 4 5 6 7 8
Date given
Alkalinization + prophylactic medication + sterile bowel
Cytosine Arabinoside _____ mg IV infusion in 24 hr
Cytosine Arabinoside _____ mg IV q 12-24 hr ¿ ¿ ¿ ¿ ¿ ¿
Adriamycin ___ ___ mg IV Δ Δ Δ
Etoposide _______ mg IV drip in I hr ‹ ‹ ‹
MTX____ _ mg* IT T#
BM aspiration when >day 15 and ANC > 1,000 /uL ____/____/____
Results : … in remission (blast < 5%) Æ Phase II consolidation
… Not in remission (blast > 5%) Æ If patient can tolerate chemotherapy, repeat Phase I (date _____ / ____ / _____)
If patient cannot tolerate chemotherapy Æ Phase II consolidation
#CNS disease – MTX IT at week 1; then followed by Ara-C IT weekly until CSF -ve
Drug Dosage Day
Cytosine Arabinoside 100 mg/m2 /day IV infusion in 24 hr 1, 2
Cytosine Arabinoside 50 mg/m2/dose IV q 12-24 hr x 6 days (6-12doses) 3, 4, 5, 6, 7, 8
Adriamycin 25 mg/m2 IV push 3, 4, 5
Etoposide 150 mg / m2 IV drip in 1 hr 6, 7, 8
Methotrexate IT age adjusted dose intrathecal 1
Prophylactic drugs & Sterile Bowel
ƒ Sodamint 1 tab PO BID (<5yr) or TID (>5yr) First 2 weeks
ƒ Allopurinol (100 mg) 10 mg/kg/day divided BID-QID First 2 weeks
ƒ Clotrimazole troche (10 mg)
or nystatin suspension
1 tab PO TID (>5yr) or
nystatin 2 ml PO QID (<5yr) 1-28
drug <1 yr 1-2 yr 2-3 yr >3 yr
* age adjusted dose intrathecal chemotherapy Methotrexate 6 8 10 12
Ara-C 15 20 30 50
Patient’s name Age Sex
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

28. 28
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG-AML-01-05
Phase II CONSOLIDATION (8 weeks) Date started / /
week 1 2 3 4 5 6 7 8 9
day 1 8 15 22 29 36 43 50 57
Date given
Prednisolone ______________________
6-TG __________________________
Day 1-28
Day 1-56
Vincristine ______ mg IV push À À À À
Adriamycin ______ mg IV push ¿ ¿ ¿ ¿
Ara-C ___ mg in piggy back 100 ml IV drip I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
CTX ____ mg IV drip in 30 min „ „
Ara-C ______ mg IT* T T T T
Note ถ้าเมื่อใด febrile neutropenia ให้หยุดยาเคมีบำบัดของสัปดาห์นั้นไว้ก่อนจนกว่า ANC> 1,000-1,500 /uL
จึงให้ยาของสัปดาห์นั้นต่อไป
Drug Dosage Day
Prednisolone (5mg) 40 mg /m2 /day PO divided tid-qid 1-28 then taper off
6-thioguanine (6-TG 40 mg) 60 mg /m2 PO daily 1-56
Vincristine 1.5 mg /m2 IV weekly 1, 8, 15, 22
Adriamycin 30 mg /m2 IV weekly 1, 8, 15, 22
Cytosine Arabinoside (Ara-C) 75 mg/ m2 IV drip in 30 min, 4 days/wk x 8 wk week 1-8
Cyclophosphamide (CTX) 500 mg/m2 IV drip in 30 min with hydration 29, 57
Ara C intrathecal Age-adjusted dose* 35, 42, 49, 56
Co-trimoxazole 5 mg/kg/day divided BID Fri-Sat-Sun
Phase III CNS PROPHYLAXIS ** 4 weeks Date started / /
**Only for Patients with initial CNS involvement and age > 2 years only
Week 1 2 3 4
Date
6-TG ___________________ (60 mg/m2 day PO)
Cranial Irradiation _______ cGy x 10 fractions
MTX ___________ mg IT x 4 times T T T T
Date given
CSF examination: Gross appearance
Day 1-14
Pandy / Nonne / / / /
Benedict test
Cells (RBC / WBC) / / / /
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

29. 29
Protocol TPOG-AML-01-05
Phase IV MAINTENANCE PHASE (Total duration 2 years) Date Started ____/____/___
Give the following courses q 4 weeks
Drug Dosage Day
Course A (For month 1, 3, 5, 7)
Cytosine Arabinoside 40 mg/m2 /day IV x 4 days _____________________ Day 1-4
Adriamycin 25 mg/m2 IV push _____________________ Day 1
6-Thioguanine 60 mg/m2 /day PO _____________________ Daily
Co-trimoxazole 5 mg/m2 /day divided BID _____________________ Fri-Sat-Sun
Course B (For month 2, 4, 6, and 8 – 24 )
Cytosine Arabinoside 40 mg/m2 /day IV x 4 days _____________________ Day 1-4
6-Thioguanine 60 mg/m2 /day PO _____________________ Daily
Co-trimoxazole 5 mg/m2 /day divided BID _____________________ Fri-Sat-Sun
LP + Ara-C IT Age adjusted dose _____________________ q 2 months
BM aspiration * (Optional) q 4 months
BUN, creatinine, LFT q 4 months
Schedule:
Month 1 2 3 4 5 6 7 8
Date
Chemotherapy course: A B A B A B A B
BMA*, blood chem. „ „
LP+ Ara C____ mg IT ‹ ‹ ‹ ‹
Month 9 10 11 12 13 14 15 16
Date
Chemotherapy B B B B B B B B
BMA*, blood chem. „ „
LP+ Ara C____ mg IT ‹ ‹ ‹ ‹
Month 17 18 19 20 21 22 23 24
Date
Chemotherapy B B B B B B B B
BMA*, blood chem. „ „
LP+ Ara C____ mg IT ‹ ‹ ‹ ‹
END OF THERAPY Date / / _
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

30. 30
Patient’s name Age Sex
Hospital HN BW Ht BSA
Protocol TPOG-AML-01-05
POST TREATMENT GUIDELINES
Guidelines for follow up patients post treatment
• 1st year : PE, CBC q 2 months.
• 2nd year : PE, CBC q 3 months.
• 3rd year : PE, CBC q 6 months
• After 3rd year : PE, CBC q 12 months
Bone marrow aspiration
1. Before discontinue chemotherapy
2. Unexplained cytopenia
3. Sign & symptom of relapse
Guideline for bactrim prophylaxis
1. Start when consolidation
2. Bactrim is given 5 mg of TMP /kg/day divided bid 2-3 times per week (M-W-F, F-Sa-Su, or Sa-Su)
3. Stop bactrim prophylaxis 1 week before and during CNS prophylaxis with high-dose methotrexate
Reimmunization
-post off treatment 1 yr.
Evaluation for long term side effects yearly
1. Growth chart
2. Learning problems
3. Endocrine evaluation and consultant when enter adolescent
4. Secondary malignancy
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

31. 31
Appendix
Guideline for Administration of High dose Methotrexate > 1000 mg/m2
Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy
Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction
Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction
Anthracyclin Record Sheet
Guideline For Drug Preparation
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

32. 32
Guideline for Administration of High dose Methotrexate > 1000 mg/m2
1. ตรวจ CBC : ให้ยาได้ต่อเมื่อ WBC > 3000/μL, ANC > 1000/μL, Plt > 100,000/μL
2. ตรวจร่างกายไม่พบ mucositis หรือ oral ulcers
3. ตรวจ BUN, creatinine คำนวณ creatinine clearance, ปรับ dose ยาตาม creatinine clearance (Page 4)
4. หยุดยาต่อไปนี้ เนื่องจากจะเพิ่ม MTX toxicity
cotrimoxazole, salicylate, pyrimethamine, NSAIDs, penicillin, live virus vaccine, probenecid
5. Hydration and alkalinization
- ก่อนให้ยา high dose ต้องให้ hydration ด้วย 5%D in N/2 + NaHCO3 20-40 mEq/L + KCL
10mEq/L IV rate 125ml/m2/hr (2x maintenance rate) อย่างน้อย 2 ชม. เพื่อเพิ่ม urine output ให้ >
3 ml/kg/hr
- ก่อนเริ่มการ infusion ของยาควรตรวจให้ urine Sp. gr < 1.010 urine pH > 6.5 ก่อน
- ควรให้ fluid rate นี้ตลอดการให้ methotrexate และหลังจากยาหมด ควรให้ผู้ป่วยได้น้ำโดยการ
รับประทานรวมกับ IV fluid ไม่น้อยกว่า 125 ml/M2/hr (3000 ml/M2/day) อีกอย่างน้อย 24-48 ชม.
เพื่อให้มี urine output > 2 ml/kg/hr
6. Methotrexate administration (Total dose 1.5 gm/M2/24 hour)
ผสม Methotrexate 150 mg/M2 (10% of total dose) in 5%D N/2 100ml IV in 1 hour
ตามด้วย Methotrexate 1350 mg/M2 (90% of total dose) in 5%D N/2 500 ml IV drip in 23 hr
(หมายเหตุ – ลด rate IV ขณะ drip ยา โดยให้เป็น rate IV + chemo = 125 ml/M2/hr)
7. หากผู้ป่วยมี inadequate urine output > 3 hr หรือมี fluid overload สามารถให้ยาดังนี้
- Mannitol 200 mg/kg in NSS 25 ml IV over 15-60 min
- Furosemide 0.5-1 mg/kg IV push
8. Leucovorin rescue ให้เริ่ม leucovorin dose แรกหลังจากเริ่ม MTX 36 ชั่วโมงพอดี (หลัง MTX หมด 12
ชั่วโมง)โดยการกินหรือฉีดในขนาด 15 mg/M2q 6 hr x 6 doses หากคำนวณได้ยา < 15 mg ให้ยา 1 เม็ด (15
mg) โดยไม่ต้องแบ่งเม็ดยา หากคำนวณได้ยา > 15 mg ให้ยา 2 เม็ด
• หากเกิด mucositis หลังการให้ยา methotrexateครั้งที่แล้ว ให้เพิ่ม leucovorin rescue จากเดิมอีก
3 doses q 6 hr โดยไม่ลด dose ของ methotrexate
9. หลีกเลี่ยงการให้ยาที่มี nephrotoxicity อื่นๆในระยะเดียวกับที่ให้ยา methotrexate
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

33. 33
Modified Toxicity Criteria for Cancer Chemotherapy
Site measure Toxicity grade WNL 0 Mild 1 Moderate 2 Severe 3 Unacceptable 4
WBC x 103/μL >4.0 3.0-3.9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0
ANC x 103/μL >2.0 1.5-1.9 1.0-1.4 0.5-0.9 <0.5
hemorrhage none minimal Moderate Vital organs Life threatening
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
Blood
thrombosis none Lab change peripheral Large vv. stroke
Infection fever <38oC 38-40 oC >40 oC, <72hr > 72 hr > 7 days Infection none mild moderate severe Life threatening
BUN <20 20-39 40-59 60-79 >80, uremia
Creatinine WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N
Cr. clearance WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N
Electrolytes WNL Mild, no S&S mild S&S Severe S&S Life threatening
Proteinuria neg 1+ 2+ - 3+ 4+ Nephrotic syn
Renal-bladder
Hematuria neg micro gross with clot massive
SGOT WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N
SGPT WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N
Alk phos WNL <2.5 x N 2.6 - 5 x N 5.1 – 20 x N >20.0 x N
Total bili WNL <1.5 x N 1.5 - 3 x N >3.0 x N
Liver
clinical precoma Hepatic coma
Amylase WNL <1.5 x N 1.5-2 x N 2-5 x N >5 x N
Pancreas Glucose (mg/dl) WNL 116-160 161-250 251-500 >500 U/S pancreas normal Sonolucency
(SL)
Localized SL,
↑size
Generalized
SL
Pseudo-cyst,
hemorrhagic
Nausea & vomit none mild ↓ intake Can’t eat Require TPN
Stomatitis none erythema, mild
soreness
Painful/edema
can eat
Cannot eat or
drink
Require TPN
Diarrhea none 2-3 /day 4-6 /day 7-10 /day > 10, bloody
Constipation none Mild ileus moderate severe > 96 hr
GI
Abdominal pain none mild moderate severe Need sedation
Peripheral none ↓ DTR mild
paresthesia,
constipation
severe pares-thesia
&
constipation
Severe
weakness
Paralysis, resp
Nervous dysfunction
system
CNS none Headache,
lethargy
Somnolence,
tremor, depress
confused, cord
dysfunction
Seizure, coma,
SIADH
Clinical normal tachypnea dyspnea O2 required Assist ventilator
pulmonary pAO2 > 90 80-89 65-79 50-64 <49
Vital capacity WNL 10-20%↓ 21-35%↓ 36-50%↓ >51%↓
EKG Normal ST-T change
sinus tachy
Atrial arrhyth,
unifocal PVC
Multifocal
PVC’s
cardiac Echo %FS Normal >30 24-30 20-24 <20
clinical normal Transient HT Persistent HT CHF mild Severe CHF,
cardiac temponard
Allergy none Rash, fever urticaria bronchospasm anaphylaxis
Objective No change 20-40db
loss<4kHz
>40 db loss
>4kHz
>40 db loss 2
kHz
>40 db loss <2
Hearing kHz Subjective No change Loss on
audiometry
Tinnitus, soft
speech
correctable c
hearing aid
deafness
Vision Normal Subtotal loss blindness

34. 34
Chemotherapy Modification Guideline for Hepatic Dysfunction
Criteria for Liver Toxicity
Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
SGOT WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N
SGPT WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N
Alk phos WNL < 2.5 x N 2.6 – 5 x N 5.1 – 20 x N > 20.0 x N
Total bili WNL < 1.5 x N 1.5 – 3 x N > 3.0 x N
Clinical precoma hepatic coma
Modification of Drug with Liver Toxicity
Drug Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4
L-Asparaginase 100% 100% stop stop
6-MP, 6-TG 100% Restart 50% stop stop
Methotrexate 100% Restart 50% stop stop
BCNU, CCNU Restart 50% stop stop
Modification of Drug with liver-dependent metabolism
Bili (mg/dL) / SGOT (U/mL) < 1.5 / < 60 1.5 – 3.0 / 60 - 180 3.1 – 5.0 / > 180 > 5.0
Vincristine, Vinblastine 100% 50% stop stop
VP-16 100% 50% stop stop
Adriamycin, Idarubicin 100% 50% 25% stop
Actinomycin D 100% 50% 25% stop
Methotrexate 100% 50% 25% stop
Cyclophopshamide 100% 100% 25% stop
CCNU, BCNU 100% 100% 100% stop
5-FU 100% 100% 100% stop
Cytosine arabinoside 100% 100% 100% stop
DTIC, procarbazine 100% 100% 100% stop
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

35. 35
Chemotherapy Modification Guideline for Renal Dysfunction
Determination of creatinine clearance (CrCl)
Cockcroft-Gault formula
Male Creatinine clearance (ml/min) = weight (kg) x (140 - age)
72 x serum creatinine (mg/dl)
Female Creatinine clearance (ml/min) = weight (kg) x (140 - age) x 0.85
72 x serum creatinine (mg/dl)
CrCl (ml/min)
Drug 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Asparaginase 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0
Bleomycin 100 100 100 100 75 75 75 0 0 0
Carboplatin 100 100 100 100
Calculate AUC *
Carmustine 100 100 100 100 0 0 0 0 0 0
Cisplatin 100 100 100 100 50 50 50 0 0 0
Cyclophosphamide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50
Etoposide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50
Hydroxyurea 100 100 100 100 100 100 100 100 100 20
Ifosfamide 100 100 100 100 100 75 75 75 75 50
Methotrexate 100 100 100 100 50 50 50 0 0 0
Mitomycin C 100 100 100 100 75 75 75 75 75 50
Procarbazine 100 100 100 100 100 100 100 0 0 0
topotecan 100 100 100 100 50 50 50 50 50 0
ยาที่ไม่ต้องปรับ dose : Busulfan, Doxorubicin, 5-FU, idarubicin, Melphalan, 6-TG,
Vinblastin, Vincristine
ยาที่ไม่มี recommendation แต่ควรระวังเมื่อมี renal impairment : Cytarabine, Dactinomycin, Ifosfamide,
6-MP, fludarabine
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก

36. 36
Anthracyclin Record Sheet
Patient’s Name__________________________________Age_______Sex________
Diagnosis
Protocol
BW___________________Ht_________________BSA________________________
Anthracyclin used
Dose
Cumulative dose
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฏิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาวในเด็ก
Date
mg Mg/m2 mg Mg/m2
EKG/Echo

37. Guideline For Drug Preparation 39
Classification Generic name Trade names Size Final preparation Stability Special consideration
Antibiotics Doxorubicin HCL Adriblastina®
Adriamycin
(ADR)
10mg
50mg
0.9%NSS 0.5mg/ml IV push
0.9%NSS 100ml IV drip
48hr at 4οC
24hr at room
temperature
Avoid sun exposure
Strong vesicant
Cardiotoxic
Echo when accumulative
dose >300mg/m2
Plant alkaloids Vincristine SO4
(VCR)
1mg 0.9%NSS to 1mg/10ml
7days at 4οC
Neurotoxic,Vesicant
Max dose 2 mg/day
Topoisomerase
inhibitors
Etoposide (VP-16) Vepesid®
Lastet
50mg
100mg
5%D/W ~ 0.6mg/ml IVdrip in 1hr
(ไม่ควรเกิน 1 mg/ml)
48 hr(0.4mg/ml)
8 hr (0.6 mg/ml)
2 hr (1 mg/ml)
Hypersensitivity
Record V/S q 15 mins.
Antimetabolites Methotrexate(MTX) Methotrexate
Abitrexate
50mg/5ml
50mg/2ml
<150 mg
+ 0.9%NSS 100 ml IV drip
>150 mg
+ 5%D NSS/2 500 ml IV drip
0.9%NSS to 2ml IT
48hr
Vigorously hydrate
for high dose
*See High dose MTX
protocol
Cytosine arabinoside
(ARA-C)
Cytosar®
Cytarine
100mg
500mg
0.9%NSS to 10ml IV push
0.9%NSS 100ml IV drip in 1-3 hr
5%D NSS/2 500ml Continuous
drip 24hr.
0.9%NSS to 8ml IT
48hr at 4οC
Alkylating
agents
Cyclophosphamide
(CTX)
Endoxan®
Alkyloxan
200mg
500mg
1000mg
0.9%NSS 10mg/ml IV drip
0.9%NSS 10mg/ml IV push
48hr at 4οC
6hr.at RT
Hemorrhagic cystitis
Vigorous hydration +
Mesna for high dose
protocol (>1g/m2)
Ifosfamide Holoxan® 500mg
1000mg
0.9%NSS 10mg/ml IV drip
24hr. at 4οC
Same as CTX
Miscellaneous Hydrocortisone 100mg 0.9%NSS to 5ml IT
Cacium Folinate Leucovorin
calcium
30mg
50mg
0.9%NSS to 10mg/ml IV push Start first dose at 6 hr after
stop MTX
Mesna Uromitexan® 400mg 5% D/W to 20ml IV drip in 15min 24hr at RT
L-asparaginase Leunase 10,000 U
5,000 U
Dilute with NSS to 2 ml IM 8 hr at 4οC
กุมภาพันธ์ 2549 แนวทางเวชปฎิบัติ : มะเร็งเม็ดเลือดขาว