Esta la única información pública que se conoce hasta el momento del proyecto del sistema nacional de Salud Universal por parte del Gobierno Federal de México

1. Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia
en México
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú

2. Cobertura Universal
Objetivo en salud para los países
Retos
• Envejecimiento Poblacional
• Cambios Epidemiológicos
• Mayor Gasto en Salud
• Desarrollo Tecnológico
• Mayores expectativas
El camino para avanzar inicia con el reconocimiento de que el
acceso equitativo es un derecho humano, no un privilegio
para los que trabajan en el sector formal o tienen mayores
recursos económicos.

3. Contenido
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

4. Hacia un
Sistema
Nacional
de Salud
Universal
La evolución del Sistema Nacional de Salud ha
sido una combinación de periodos de reformas y
de consolidación
Limitaciones
en la
coordinación
de
instituciones
federales
Evolución
• Descentralización
1997
Consolidación de la
descentralización
• Sistema de
Protección Social
en Salud (SPSS)
• COFEPRIS
2004
Consolidación de la
protección
financiera:
afiliación
2013
Fuente: Adaptada de PWC (2012)
1983
• Reforma
constitucional
Consolidación e
implementación de
la normatividad
4

5. Retos
Transiciones y las polarizaciones
5
 La transición demográfica y epidemiológica: aumento de
esperanza de vida, envejecimiento de la población, incremento de
enfermedades crónicas-no transmisibles.
 Polarizaciones y disparidades entre estados: Prevalencia de
patología infecto-contagiosa y desigual capacidad de gestión,
administración y prestación de servicios con calidad.
• Ligados a la condición laboral
• Garantía del derecho a la
protección de la salud
Prestación
de servicios
a la salud

6. Esperanza de vida
2012
71.4
77.3
74.3
6
Fuente: CONAPO. Proyecciones de Población 2010-2050, versión Censo 2010.

7. Mortalidad General
7Fuente: Base de Datos INEGI/DGIS 1980-2011
Defuncionesporcada100milhabitantes
- 82%
56%
69.9
121.6106.8
14 %
Diferencia
Porcentual
1980 - 2011
16.4
93.5
219%
21.9
61.7
39.5
Defunciones
1980 1990 2000 2011
.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
7

8. 8
Prevalencia de Diabetes Mellitus Tipo 2
Fuente: Encuestas Nacionales (Encuesta Nacional de Salud 2000, Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición 2006 y 2012).

9. Fuente: Encuestas Nacionales (Resultados Principales Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2012).
9
Prevalencia Nacional de Sobrepeso y Obesidad en
Población Adulta (20 años y más)

10. Porcentaje de población adulta con Obesidad,
países OCDE 2011*
4.1 4.3
16.9
20.2 21.0
23.0 23.0
24.8 25.1 25.4
28.3 28.4 28.5
32.4
36.5
0
5
10
15
20
25
30
35
40
10
• Población de 15 años y más; datos de 2011 o del último año disponible y estimación de 2012 para Luxemburgo, México y
Nueva Zelanda
Fuente: OECD Health Data 2013

11. • Podrían ascender para 2017 a 101 000 mdp.
• 101% mas respecto al costo estimado en
2008
• Los costos indirectos se incrementarían
hasta 292% entre 2008 y 2017 (de 25 000 a
73 000 millones)*.
Fuente: Cristina Gutierrez-Delgado C, Guajardo-Barron V,
Alvarez Del Rio F. Costo de la obesidad: Las fallas del
mercado y las politicas publicas de prevencion y control de la
obesidad en Mexico. Capitulo 11. En: Rivera Dommarco JA,
Hernandez Avila M, Aguilar Salinas C, Vadillo Ortega F,
Murayama Rendon C. Obesidad en Mexico: recomendaciones
para una politica de Estado. UNAM. 2012 (en prensa)
Costos atribuibles a la obesidad en
México
2008
•42 000 millones de pesos
•Equivalente a 13% del gasto
total en salud (0.3% del PIB)
* Medidas de control costo-efectivas sobre la obesidad y
sus comorbilidades (hipertensión, diabetes mellitus tipo
2, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y
cáncer colorrectal
Costos
Sin
intervenciones
Preventivas
11

12. Pilares de la Estrategia Nacional para la
Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad
y la Diabetes Mellitus
1) Salud Pública
• Vigilancia, promoción y prevención
2) Atención médica
• Acceso, calidad, personal, infraestructura, abasto,
atención integral, cirugía bariátrica e investigación y
evidencia.
3) Regulación Sanitaria y política
fiscal en favor de la salud
• Etiquetado, publicidad y política fiscal
12

13. La OMS propone cómo alcanzar la cobertura
universal en tres dimensiones
13
Afiliación
Gasto total en salud
49% aún es
gasto de
bolsillo
Amplitud: ¿quién está asegurado?
Nivel: ¿en qué
proporción
están cubiertos
los costos?
Profundidad:
¿qué prestaciones
están incluidas?
Costos

14. 14
Evolución de la afiliación de personas a las tres
principales instituciones públicas de salud en
México
0
10
20
30
40
50
60
0
20
40
60
80
100
120
140
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ISSSTE IMSS SPSS cobertura total
Millones de personas
Millonesdepersonas
Fuente: Informes de las propias instituciones

15. 15
En los últimos años se ha avanzado en aumentar la
afiliación a algún esquema de aseguramiento
público a través del Seguro Popular
5.3
11.4
15.7
21.8
27.2
31.1
43.5
51.8 52.9 53.3
0
10
20
30
40
50
60
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.
(millones de personas)

16. 16
El Seguro popular gradualmente ha ido incrementando
su cobertura explícita a través del (CAUSES)
(número de intervenciones cubiertas)
90
154
249 255
266 266 275 275 284 285
0
50
100
150
200
250
300
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 /1
Fuente: Sistema de Protección Social en Salud. Informe de Resultados, 2007-2013.
/1 Datos al 30 de Junio de 2013.

17. 17
Incremento en las intervenciones cubiertas por el
Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos
17
• El avance en cuanto a la cobertura de intervenciones del FPGC
es notorio, ya que paso de 4 intervenciones en 2004 a 59
intervenciones en 2013, la cuales se clasifican en 19 grupos
de enfermedades. En el 2013 cataratas se pasó a CAUSES y
cataratas congénitas al SMS XXI.
Fuente: CNPSS, Secretaría de Salud.
4 4
16
20
49 49 49
57 61 59
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

18. Presupuesto para la Salud
40.3 44.6 43.0 55.0 70.3 81.3 97.2 113.4 133.7 143.0 161.0 175.4 189.788.3 95.2 110.1
117.7
111.2
119.3
133.1
148.8
167.3 170.1
184.4
196.0
216.7
14.4 15.1
16.8
18.6 21.5
25.1
26.4
29.1
33.7 38.6
43.3
44.5
41.4
7.3 7.9
9.2
9.5
10.3
11.1
12.2
13.8
14.7
16.6
17.9
19.5
16.6
0.0
50.0
100.0
150.0
200.0
250.0
300.0
350.0
400.0
450.0
500.0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
SALUD IMSS ISSSTE OTROS
Miles de
millones 464.5
435.5
406.5
368.4349.3
305.1
268.9
236.9
213.3200.9
179.0
162.7150.2
Fuente: PEF y cuenta pública. 18

19. 19
Distribución porcentual del
gasto público en salud
Fuente: Secretaría de Salud, DGIS, SICUENTAS, 2012. *2012 son cifras preliminares
Se ha logrado mayor equidad en la distribución del gasto público
entre la población con seguridad social y sin seguridad social.

20. 20
Un tema que requiere se aborde en la próxima
reforma sanitaria es la fragmentación del Sistema,
la cual tiene dos importantes implicaciones para:
Personas
Funciona-
lidad del
sistema
Incertidumbre de quién es responsable de la
atención médica en un marco de alta rotación laboral
Dificulta establecer relaciones de largo plazo entre el
médico y la familia, lo que es fundamental en un
sistema basado en la prevención
Dobles o múltiples coberturas con daño a las
instituciones públicas y a las mismas personas
Uso ineficiente en la infraestructura del Sistema
Duplicidad en el financiamiento público
Alto gasto administrativo

21. Padrón General de Salud (PGS)
21
Personas afiliadas:
• Seguro Popular 53.3 Millones
• IMSS 53.0 Millones
• ISSSTE 12.0 Millones

22. …y los desafíos del acceso efectivo con calidad,
aun con un incremento importante en la
cobertura de aseguramiento en salud
Fuente: ENSANUT 2012
Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios
• Es indispensable fortalecer el acceso efectivo
• Reforzar el primer nivel de atención
65.3 65.9 65.9 72.8
4.1 5.6 3.0
30.9 28.4 31.1 27.2
0
20
40
60
80
100
IMSS ISSSTE Seguro
Popular
PEMEX
%
Instituciones privadas Otras instituciones públicas
Institución de afiliación
79.9
67.7
77.3
100.0
7.8
13.8
10.9
12.1 18.3 11.4
0
20
40
60
80
100
IMSS ISSSTE Seguro
Popular
PEMEX
%
Instituciones privadas Otras instituciones públicas
Institución de afiliación
Utilización de servicios por afiliación, México 2012
22

23. 23
El dato más ilustrativo de las áreas de
oportunidad en el uso de los recursos es el
porcentaje de gasto administrativo
Si se considerara sólo sector público, el gasto administrativo asciende
aproximadamente a 17%
Gasto administrativo como % del gasto total en salud
Fuente: OECD Health at at Glance 2009.
0
2
4
6
8
10
12 Italy
Norway
Hungary
Denmark
Poland
Sweden
Portugal
Luxembourg
Japan
Israel
Greece
Finland
Iceland
Estonia
Australia
Spain
OCDE
SlovakRepublic
CzechRepublic
Korea
Canada
Austria
Netherlands
Slovenia
NewZealand
Switzerland
Germany
Belgium
France
UnitedStates
Mexico
%

24. Contenido
24
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

25. Sistema de Seguridad
Social Universal
ENTIDADES
FEDERATIVAS
ENTIDADES
FEDERATIVAS
• Seguro de Vida
• Pensiones
• Seguro Desempleo
• Sistema Nacional
de Salud Universal
Sistema de
Seguridad
Social
Universal
25

26. Características del Sistema Nacional
de Salud Universal
Un Sistema Nacional
de Salud Universal que
garantice a todo
mexicano,
independientemente
de su condición social
o laboral, el acceso
efectivo y con calidad a
los servicios de salud
Diseñando un
modelo de
salud
homogéneo que
propicie la
unificación
Integrando
funcionalmente y
efectiva las
instituciones
Fortaleciendo la
rectoría de la
Secretaría de Salud,
Promoviendo un
uso más eficiente
de los recursos
disponibles
Fortaleciendo la
transparencia y
la rendición de
cuentas.
Atención
continua e
integrada de los
trabajadores sin
importar su
condición
laboral
26

27. 27
Política Definición Impacto
Fuentes: 1. Pacto por México y discursos a la fecha. 2. PND 2013-2018. 3. Compromiso de campaña.
Acceso efectivo a servicios de salud
independiente de estatus laboral
• Formaliza el derecho a la protección de la
salud como un derecho humano.
• Evita duplicidad y doble pago de coberturas.
• Facilita la portabilidad y la libre elección.
Acceso efectivo 1,3
Fortalecimiento, homologación y cooordinación
entre funciones en las instituciones (regulación,
financiamiento y prestación) para todo el sistema
Separación del rubro salud de las demás
prestaciones de la seguridad social
• Optimización de la capacidad instalada.
• Evita duplicar funciones (ordena el
financiamiento).
• Mejor planeación de inversión en
infraestructura y en recursos humanos.
• Reduce el gasto administrativo.
Integración 2
Selección del asegurador y/o libre elección
del prestador de servicios (clínica y médico
en una red)
• Mejora desempeño ante mayor competencia.
• Satisfacción y empoderamiento de una
ciudadanía fiscalizadora de la calidad y el
desempeño.
• Continuidad de la atención para privilegiar la
prevención (y seguimiento) de enfermedades
crónicas.
Portabilidad 1
Acceso equitativo entre sistemas
Estandarización en intervenciones cubiertas
(calidad técnica y trato adecuado)
• Equidad en el acceso efectivo (utilización)
de los servicios.
• Progresividad del gasto al priorizar zonas
marginadas y poblaciones vulnerables.
Convergencia 1
Políticas de salud PND/PROSESA: definiciones
e impacto

28. Contenido
28
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

29. Conducción
• Establecer y
conducir la
política
nacional en
materia de
salud
• Consolidar un
sistema
nacional de
información
• Planear la
generación de
recursos en
función de las
necesidades de
salud.
Coordinación
• Ejercer el
liderazgo como
cabeza de
sector,
articulando
acciones
sectoriales e
intersectoriales
en un marco de
respeto a las
atribuciones de
los diferentes
ámbitos de
gobierno
Regulación
• Blindar
financieramente
la salud pública
• Proteger a la
población contra
riesgos a la salud
• Proteger al
usuario
mejorando la
calidad de la
atención
Seguimiento y
evaluación
• Vigilar y
controlar los
riesgos
sanitarios
• Monitorear la
calidad de la
atención
• Realizar la
evaluación
integral del
Sistema
La Reforma debe fortalecer la rectoría para conducir
el Sistema, coordinando y regulando su ejecución, así
como evaluando su desempeño
29

30. Calidad
de los
Servicios
Arbitraje médico
• Queja médica
• Conciliación y
arbitraje
Protección contra
riesgos sanitarios
• Medicamentos e
insumos seguros
Certificación y
acreditación de la calidad
de los establecimientos
de atención médica
Certificación de
personal de salud
• Consejos de
Especialidades
Médicas
Establecimientos para
la salud
• Regulación
• Vigilancia sanitaria
Regulación y vigilancia
de la Práctica médica
• Auditoría médica
• Guías de práctica
clínica
• Códigos de ética
Creación de la Comisión
Reguladora de Servicios y
Establecimientos de salud
En particular se pondrá especial énfasis en mejorar la
calidad a través de reforzar la regulación y vigilancia
de establecimientos y la práctica médica
30

31. Contenido
31
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

32. Para cada persona el Sistema Nacional de Salud
Universal garantizará un paquete con tres
beneficios básicos
Beneficios
básicos de baja
complejidad
Intervencio
nes
de alto
costo
De salud
pública
32
Paquete Universal de Salud • El sistema se define a nivel de persona
• El Paquete Universal de Servicios de
Salud incluirá hoy los beneficios del
Sistema de Protección Social en Salud:
• Catálogo Universal de los
Servicios de Salud (CAUSES)
• Fondo de Protección contra
Gastos Catastróficos
• Seguro Médico Siglo XXI
• Los trabajadores de la seguridad social
seguirán recibiendo los beneficios
suplementarios que les otorga su
respectiva Ley
• En el tiempo deberán de desaparecer
las diferencias
• Pueden considerarse beneficios
adicionales financiados de forma
privada
• Se garantiza la sustentabilidad
financiera del sistema
• Se establecerán garantías de plazo para
ciertas intervenciones

33. Contenido
33
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

34. 34
Rectoría
Financiamiento
Articulación
Prestación
Secretaría de
Salud Federal y
SESA’s
REPSS
/ SESA
IMSS ISSSTE Otros
CNPSS
La reforma busca una reorganización funcional para
que haya un mejor contacto con las personas
Secretaría de Salud Federal
Fondo del Sistema Nacional de
Salud Universal
REPSS IMSS ISSSTE
ISSSTESESA IMSS
Sistema Nacional de Salud actual Sistema Nacional de Salud universal
Fondo de
salud pública
SESA
Juridicciones
sanitarias y
municipios
Funciones

35. Contenido
35
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

36. La funciones del Fondo Nacional de Salud Universal buscan
equidad, certidumbre a la persona y una asignación
eficiente del dinero público (evitar duplicidades)
Beneficios de
salud pública
1
Se hacen los cálculos para asignar el dinero a los diferentes componentes del
Paquete Universal de Salud
• Salud a la persona en la modalidad de beneficios básicos de baja complejidad –
cápitas por afiliado
• Salud a la persona en la modalidad de intervenciones de alto costo – subsidios
por caso
• Salud pública - cálculo por entidad federativa por componente
2
3
En un modelo maduro calcula cápitas de acuerdo al perfil de riesgos de la
población, en la transición no se busca reasignar dinero entre diferentes tipos de
trabajadores
4
Define y costea las intervenciones del Paquete Básico de Salud
36
Intervenciones de alto
costo
Beneficios básicos de baja complejidad
Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
Calcula el número de afiliados que se encuentra en cada institución, para ello
maneja la base de datos de afiliados del sistema

37. Contenido
37
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

38. 38
Con la reforma se busca avanzar en el desarrollo de la
función de articulación, qué es la que vela por la relación
de los afiliados con el sistema de salud
REPSS IMSS ISSSTE
ISSSTESESA IMSS
Sistema Nacional de Salud Universal
• Es una función clave en el sistema de salud
• Es la que se encarga de velar por la relación con
los afiliados
• Ofrece un paquete de beneficios en salud
• Organiza la prestación del servicio
• Diseña la red de prestadores que
pueden ser de múltiples instituciones
• Administra la información del afiliado
• Administra el riesgo de salud
• Para el desarrollo más sano de esta función en el
SPSS en la propuesta de la Reforma Hacendaria
al Artículo 77 bis de la LGS se clarifica la
estructura y funciones de los REPSS
• Para evitar duplicidades y para promover una
relación de largo plazo entre las personas y el
articulador se propone la portabilidad de
coberturas
• Para un grupo pequeño de familias que no
quieran atenderse en las instituciones públicas se
propone que haya articuladoras privadas con un
subsidio púbico mínimo
Instituciones prestadoras de servicios
Articuladoras

39. Contenido
39
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

40. • Las diferentes instituciones públicas podrán
intercambiar servicios para optimizar el uso de la
infraestructura
• Se puede considerar dentro de la red servicios a la
iniciativa privada cuando por cuestiones de
accesibilidad y precio se justifique
40
Plan Maestro de
Infraestructura
Sectorial
Se diseñan mecanismos que transfieran recursos
financieros a las unidades prestadoras de acuerdo a los
servicios otorgados
Las nuevas unidades médicas de todo el sector deberán
apegarse al Plan Maestro de Infraestructura Sectorial
que será administrado por la Secretaría de Salud y
contará con Visto Bueno de la Secretaría de Hacienda y
Crédito Público
La reforma a nivel de la prestación buscará que se
haga un uso más eficiente de la infraestructura y
que se incremente la productividad
Intercambio
de servicios
Elección de la
prestación
Los afiliados podrán escoger al prestador de servicios
dentro de una red que organiza la institución articuladora
Incentivos
Fortalecimientodelaatenciónprimaria

41. El intercambio de servicios requiere que se
lleven a cabo ajustes en temas operativos y de
diseño
Ajustes
operativos
• Establecimiento de un mecanismo de garantía de pago:
cámara de compensación
• Garantía a la unidad médica del pago por el servicio
• Mejora en los sistemas de referencias y contra-referencias
• Expediente clínico electrónico
• Sistemas de facturación
• Procesos para el manejo de pacientes
Ajustes de
diseño
• Por estar descentralizados los servicios de salud, las
decisiones se tienen que llevar a cabo a nivel local
• Mecanismo de diseminación de información de
oferta y demanda a nivel local
• Definición de precios acorde a los mercados locales
• Flexibilidad de precios de los hospitales públicos, en
particular OPD
41

42. Contenido
42
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

43. • Se crea el Sistema Nacional de Salud Universal, a fin de garantizar el
acceso efectivo y con calidad a toda persona, independientemente
de su condición social o estatus laboral, a los servicios de salud, sean
éstos federales o locales.
• La ley determinará los términos, requisitos, condiciones de
funcionamiento, organización, modalidades, financiamiento y
evaluación del Sistema Nacional de Salud Universal; así como de la
participación de la Federación, entidades federativas, sector social y
privado, en el mismo. El Estado planeará, conducirá, coordinará,
regulará y orientará la política nacional de salud.
• Los recursos del Sistema Nacional de Salud Universal, se
administrarán y ejercerán con eficiencia, eficacia, economía,
transparencia y honradez, con objeto de garantizar sus fines, y se
sujetarán a lo establecido en este artículo y en las leyes
reglamentarias respectivas.
La reforma empieza por un cambio al Artículo Cuarto de
la Constitución y de allí se desprenden cambios legales
Modificación al Articulo cuarto constitucional
• Ley del Sistema Nacional de Salud Universal
• Reforma a la Ley del Seguro Social
• Reforma a la Ley del ISSSTE
• Reforma a la Ley General de Salud 43

44. Contenido
44
Diagnóstico
Visión
Propuesta
Rectoría
Derechos y financiamiento
Estructura organizacional y funcional
• Fondo del Sistema Nacional de Salud Universal
• Articuladoras de la atención médica
• Prestación
Fundamento jurídico

45. Muchas Gracias
Sistema Nacional de Salud Universal: experiencia
en México
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Conferencia Internacional "Hacia la cobertura universal en salud"
Lima, Perú