SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 44
Head Injury
 
สาเหตุ
 
 
Brain anatomy and function
 
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
กลไกการบาดเจ็บที่ศีรษะ ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
การบาดเจ็บโดยตรง  ขณะศีรษะอยู่นิ่ง   (Static head injury) ,[object Object],[object Object]
บาดเจ็บโดยตรงขณะศีรษะเคลื่อนที่   (  dynamic head injury ) ,[object Object],[object Object],[object Object],coup lesion contracoup  lesion
[object Object],[object Object],[object Object]
พยาธิสรีรภาพ   ,[object Object],[object Object]
1.  บาดเจ็บที่ศีรษะระยะแรก   (  primary head injury ) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
1.  หนังศีรษะ  (  scalp )   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
1.2  กะโหลกศีรษะ  (  skull ) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
3.  เนื้อสมอง ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
เนื้อสมอง ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
เนื้อสมอง   ,[object Object],[object Object],[object Object]
2.  บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง  (  secondary head injury )   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],skull Epidural hematoma Skull
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],dura skull
Duramater
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
2.  บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง  (  secondary head injury ) ,[object Object],[object Object],[object Object]
2.  บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง  (  secondary head injury ) ,[object Object],[object Object],[object Object]
2.  บาดเจ็บที่ศีรษะระยะที่สอง  (  secondary head injury ) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ศีรษะ ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Glasgow Coma Score 1  No motor response to pain    2  Extends to pain    3  Flexes to pain    4  Withdraws    5  Localizes pain    6  Follows simple commands  M otor response 1  None    2  Incomprehensible    3  Inappropriate    4  Confused    5  Oriented    Verbal response 1  None    3  To pain    3  To touch or loud voice    4  Opens eyes on own    Eye opening Score   Response    
Levels of consciousness Cannot be aroused; no response to stimuli Comatose Sleep-like state (not unconscious); little/no spontaneous activity Stuporous Decreased alertness; slowed psychomotor responses Obtunded Disoriented; restlessness, hallucinations, sometimes delusions Delirious Disoriented; impaired thinking and responses Confused Normal Conscious Description Level
symptoms of  mild  head injury   ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],symptoms of  moderate to severe   head injury
ผลของการบาดเจ็บที่ศีรษะ ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Prognosis ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
การพยากรณ์ผลของกลาสโกว  (  Glasgow Outcome Scale )  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
แนวทางการรักษาแบ่งเป็น 4 กลุ่ม ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Indication for admission ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
วิธีการรักษา ,[object Object],[object Object],[object Object]
วิธีการรักษา ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
ข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดก้อนเลือดในกะโหลกศีรษะ  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Investigation ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Imaging Studies
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Urgent Scan  in adult  if any of ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],**Signs of basal skull fracture: 'panda' eyes, CSF leakage (ears or nose) or Battle's sign (bruising behind the ear in cases of basal skull
8 hours  after  injury , a  CT scan is also recommended  ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationNarenthorn EMS Center
 
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yuiการวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yuipiyarat wongnai
 
Clinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injuryClinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injurySiwaporn Khureerung
 
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Utai Sukviwatsirikul
 
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injury
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injuryClinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injury
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injuryUtai Sukviwatsirikul
 
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)Weerawan Ueng-aram
 
Management of head injury
Management of head injuryManagement of head injury
Management of head injuryfyndoc
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลpiyarat wongnai
 
Head injuries
Head injuriesHead injuries
Head injuriesIvan Kato
 
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)piyarat wongnai
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Aphisit Aunbusdumberdor
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกPatamaporn Seajoho
 

Mais procurados (20)

Head injury
Head injuryHead injury
Head injury
 
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
 
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yuiการวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
การวัดความดันในหลอดเลือดดำกลาง Yui
 
Clinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injuryClinical practice guidelines mild head injury
Clinical practice guidelines mild head injury
 
Septic Shock
Septic ShockSeptic Shock
Septic Shock
 
Head injury
Head injuryHead injury
Head injury
 
Warning sign iicp
Warning sign iicpWarning sign iicp
Warning sign iicp
 
Head Injury
Head InjuryHead Injury
Head Injury
 
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
Clinical Practice Guidelines for Traumatic Brain Injury 2556
 
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injury
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injuryClinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injury
Clinical practice-guidelines-for-traumatic-brain-injury
 
คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)คู่มือ ICD (Chest drain)
คู่มือ ICD (Chest drain)
 
Management of head injury
Management of head injuryManagement of head injury
Management of head injury
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
 
Thai nihss
Thai nihssThai nihss
Thai nihss
 
Head injuries
Head injuriesHead injuries
Head injuries
 
Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)Central venous pressure (cvp)
Central venous pressure (cvp)
 
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
Nursing Care for Coronary Artery disease edition 111058
 
Brain And Craniofacial (Thai)
Brain And Craniofacial (Thai)Brain And Craniofacial (Thai)
Brain And Craniofacial (Thai)
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
 
Osa
OsaOsa
Osa
 

Destaque

Head injury types, clinical manifestations, diagnosis and management
Head injury  types, clinical manifestations, diagnosis and managementHead injury  types, clinical manifestations, diagnosis and management
Head injury types, clinical manifestations, diagnosis and managementVibha Amblihalli
 
Traumatic Brain Injury Power Point
Traumatic Brain Injury Power PointTraumatic Brain Injury Power Point
Traumatic Brain Injury Power Pointctrythall
 
Head Injury
Head InjuryHead Injury
Head Injurypdhpemag
 
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and Prevention
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and PreventionTraumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and Prevention
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and PreventionMedicineAndHealthNeurolog
 
Augšējās ekstremitātes lūzumi
Augšējās ekstremitātes lūzumiAugšējās ekstremitātes lūzumi
Augšējās ekstremitātes lūzumiInga Nalivaiko
 
Fwd: Head injury Bambury
Fwd: Head injury BamburyFwd: Head injury Bambury
Fwd: Head injury BamburyJeku Jacob
 
"Deniņu kaula lūzumi"
"Deniņu kaula lūzumi""Deniņu kaula lūzumi"
"Deniņu kaula lūzumi"Linda Veidere
 
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācija
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācijaTraumatiskā atlantookcipitāla dislokācija
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācijaTunO pulciņš
 
Common Bone and Muscle Injuries
Common Bone and Muscle InjuriesCommon Bone and Muscle Injuries
Common Bone and Muscle InjuriesMarie Jaja Tan Roa
 

Destaque (17)

Head injury ppt
Head injury pptHead injury ppt
Head injury ppt
 
Head injury types, clinical manifestations, diagnosis and management
Head injury  types, clinical manifestations, diagnosis and managementHead injury  types, clinical manifestations, diagnosis and management
Head injury types, clinical manifestations, diagnosis and management
 
Traumatic Brain Injury Power Point
Traumatic Brain Injury Power PointTraumatic Brain Injury Power Point
Traumatic Brain Injury Power Point
 
Head Injury
Head InjuryHead Injury
Head Injury
 
Head Injury
Head InjuryHead Injury
Head Injury
 
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and Prevention
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and PreventionTraumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and Prevention
Traumatic Brain Injuries: Pathophysiology, Treatment and Prevention
 
head injury
head injuryhead injury
head injury
 
Head injury
Head injuryHead injury
Head injury
 
Head injury.
Head injury.Head injury.
Head injury.
 
Augšējās ekstremitātes lūzumi
Augšējās ekstremitātes lūzumiAugšējās ekstremitātes lūzumi
Augšējās ekstremitātes lūzumi
 
Fwd: Head injury Bambury
Fwd: Head injury BamburyFwd: Head injury Bambury
Fwd: Head injury Bambury
 
"Deniņu kaula lūzumi"
"Deniņu kaula lūzumi""Deniņu kaula lūzumi"
"Deniņu kaula lūzumi"
 
Head injury
Head injuryHead injury
Head injury
 
Head injury (2)
Head injury (2)Head injury (2)
Head injury (2)
 
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācija
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācijaTraumatiskā atlantookcipitāla dislokācija
Traumatiskā atlantookcipitāla dislokācija
 
Head injuries
Head injuriesHead injuries
Head injuries
 
Common Bone and Muscle Injuries
Common Bone and Muscle InjuriesCommon Bone and Muscle Injuries
Common Bone and Muscle Injuries
 

Semelhante a Head Injury

ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 
[Mlp2013 1] migraine
[Mlp2013 1] migraine[Mlp2013 1] migraine
[Mlp2013 1] migraineJoey Live
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนSuriyapong Cheung Chang
 

Semelhante a Head Injury (13)

ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
Stroke
StrokeStroke
Stroke
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
Acute Stroke 2010
Acute Stroke 2010Acute Stroke 2010
Acute Stroke 2010
 
[Mlp2013 1] migraine
[Mlp2013 1] migraine[Mlp2013 1] migraine
[Mlp2013 1] migraine
 
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคนความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
ความสัมพันธ์ระหว่างครูจูหลิงกับสมองของคน
 
Acute coronary syndrome 2010
Acute coronary syndrome 2010Acute coronary syndrome 2010
Acute coronary syndrome 2010
 

Mais de Asst.Prof.Dr.Terdsak Rojsurakitti (20)

CA Cervix
CA CervixCA Cervix
CA Cervix
 
GERD
GERDGERD
GERD
 
DUB
DUBDUB
DUB
 
Laboratory Testing
Laboratory TestingLaboratory Testing
Laboratory Testing
 
Shock
ShockShock
Shock
 
Nephrotic Syndrome
Nephrotic SyndromeNephrotic Syndrome
Nephrotic Syndrome
 
Kidney & Urinary System
Kidney & Urinary SystemKidney & Urinary System
Kidney & Urinary System
 
Osteoporosis
OsteoporosisOsteoporosis
Osteoporosis
 
Chronic Back Pain
Chronic Back PainChronic Back Pain
Chronic Back Pain
 
Low Back Pain
Low Back PainLow Back Pain
Low Back Pain
 
Brachial Plexus Injury
Brachial Plexus InjuryBrachial Plexus Injury
Brachial Plexus Injury
 
Bile Duct Tumor
Bile Duct TumorBile Duct Tumor
Bile Duct Tumor
 
Appendicitis
AppendicitisAppendicitis
Appendicitis
 
Organ Transplant
Organ TransplantOrgan Transplant
Organ Transplant
 
Thyroid Noudle
Thyroid NoudleThyroid Noudle
Thyroid Noudle
 
Deep Vein Thrombosis
Deep Vein ThrombosisDeep Vein Thrombosis
Deep Vein Thrombosis
 
Gastrointestional Stromal Tumors
Gastrointestional Stromal TumorsGastrointestional Stromal Tumors
Gastrointestional Stromal Tumors
 
Circumcision
CircumcisionCircumcision
Circumcision
 
Dhf
DhfDhf
Dhf
 
Mammogram
MammogramMammogram
Mammogram
 

Head Injury

  • 2.  
  • 4.  
  • 5.  
  • 6. Brain anatomy and function
  • 7.  
  • 8.
  • 9.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13.
  • 14.
  • 15.
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19.
  • 20.
  • 21.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27.
  • 28. Glasgow Coma Score 1 No motor response to pain   2 Extends to pain   3 Flexes to pain   4 Withdraws   5 Localizes pain   6 Follows simple commands M otor response 1 None   2 Incomprehensible   3 Inappropriate   4 Confused   5 Oriented   Verbal response 1 None   3 To pain   3 To touch or loud voice   4 Opens eyes on own   Eye opening Score Response  
  • 29. Levels of consciousness Cannot be aroused; no response to stimuli Comatose Sleep-like state (not unconscious); little/no spontaneous activity Stuporous Decreased alertness; slowed psychomotor responses Obtunded Disoriented; restlessness, hallucinations, sometimes delusions Delirious Disoriented; impaired thinking and responses Confused Normal Conscious Description Level
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34.
  • 35.
  • 36.
  • 37.
  • 38.
  • 39.
  • 40.
  • 41.
  • 42.
  • 43.
  • 44.