สรุปแนวทางจากเขตสุขภาพที่ 10 นำเสนอต่อที่ประชุม คปสอ.เลิงนกทา เพื่อเป็นแนวทางปฏิบัติในรอบครึ่งปีหลัง ปีงบประมาณ 2558 โดย ประเสริฐ ประสมรักษ์

1. การขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับอาเภอ
และระบบบริการปฐมภูมิ

2. แนวทางการพัฒนา DHS
เขตสุขภาพที่ ๑๐

3. คณะทางานบูรณาการขับเคลื่อน
DHS/SP/กลุ่มวัย ระดับเขต
ประธาน สธน./ผอ.เขต
ตัวแทน SP ทุกสาขา /ตัวแทนกลุ่มวัย
ทุกจังหวัด/ตัวแทน DHS/FCT
คณะทางานบูรณาการขับเคลื่อน
DHS/SP/กลุ่มวัย ระดับจังหวัด
ประธาน ว หรือ ส
-ตัวแทน SP ทุกสาขา
-ตัวแทนกลุ่มวัย ระดับจังหวัด
-ตัวแทน DHS/FCT ระดับจังหวัด
คณะทางานบูรณาการขับเคลื่อน
DHS/SP/กลุ่มวัย ระดับอาเภอ
ประธาน ผอ.รพ หรือ สสอ.
-ตัวแทน SP ทุกสาขาระดับอาเภอ
-ตัวแทนกลุ่มวัยระดับอาเภอ/หน.กลุ่มการ
พยาบาล
-ตัวแทน DHS /FCTระดับอาเภอ
คณะทางานบูรณาการขับเคลื่อน
DHS/SP/กลุ่มวัย ระดับตาบล
ประธาน ผอ.รพ.สต หรือ ภาคี
เครือข่าย
-ตัวแทน FCT ระดับตาบล
-ตัวแทนภาคีเครือข่าย
-ตัวแทน FCT ระดับชุมชน

4. Care Manager
Care giver
Care giver
Care giver Care giver
Care giver
รพ.สต.ละ ๑ คน
NP
พัฒนา Care Giver (ดูแลผู้สูงอายุติดเตียง ผู้พิการช่วยเหลือตัวเองไม่ได้
ผู้ป่ วย Palliative หลักสูตร ๗๐ ชั่วโมง รพ.สต.ละ ๑๐ คน
ทีมหมอครอบครัวระดับ
ชุมชน
ทีมหมอครอบครัวระดับ
อาเภอ
ทีมหมอครอบครัวระดับตาบล

5. การ Tracer ระบบ DHS เขตสุขภาพที่ ๑๐
๑. ประเด็น ODOP ร่วมระดับเขต DM/HT ครบวงจรเชื่อมโยง
FCT/SP
๒. พัฒนาในประเด็นตามบริบทของพื้นที่
๓. ประเด็นการดูแลของ FCT ใน ๓ กลุ่ม
-ผู้สูงอายุติดเตียง
-ผู้พิการที่ต้องช่วยเหลือเร่งด่วน
-ผู้ป่ วยประคับประคอง)

6. แนวทางการพัฒนา DHS
๒. ระดับอาเภอ
-โครงสร้าง/บทบาทคณะทางาน DHS และกาหนด PM จาก
สสอ. และ รพช.
-มี single Plan ทั้ง ๑๖ ประเด็น/มี PM ทุกประเด็น
-มีระบบข้อมูล (๕ กลุ่มวัย /SP/FCT)
-มีระบบ M&E ใช้แนวทาง DHS-PCA ตามเกณฑ์ UCCARE
-จัดบริการ Essential Care ตาม ODOP ๓ เรื่อง

7. แนวทางการพัฒนา DHS
๓. ระดับตาบล
-โครงสร้าง/บทบาทการทางานแบบบูรณาการระหว่าง FCT/
กองทุนสุขภาพตาบล/งบ PP/ภาคีเครือข่าย
-มี Single Plan ที่เชื่อมกับ ODOP (DM/HT)
-มีระบบข้อมูล (๕ กลุ่มวัย /SP/FCT)
-มีระบบ M&E โดยใช้ DHS-PCA ตาม UCCARE
-OTOP ๑ เรื่อง (ตามบริบทของพื้นที่)

8. แนวทางการพัฒนาทีมหมอครอบครัว
เขตสุขภาพที่ ๑๐

9. นิยามกลุ่มเป้ าหมายในการดูแลของ FCT
ผู้สูงอายุติดเตียง
หมายถึง ผู้สูงอายุที่ป่ วย/ไม่ป่ วย และช่วยเหลือตนเอง
ไม่ได้ ต้องนอนอยู่บนเตียงเป็ นบางครั้งหรือตลอดเวลา (ตาม
เกณฑ์การประเมินความสารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน ADL
(Activity of Daily Living)มีผลรวมคะแนน อยู่ในช่วง ๐-๔
คะแนน)

10. นิยามกลุ่มเป้ าหมายในการดูแลของ FCT
การจาแนกผู้สูงอายุตามเกณฑ์ ADL
กลุ่มที่ ๑ กลุ่มติดสังคม ผลรวมตั้งแต่ ๑๒ คะแนน
กลุ่มที่ ๒ กลุ่มติดบ้าน ผลรวมอยู่ในช่วง ๕–๑๑ คะแนน
กลุ่มที่ ๓ กลุ่มติดเตียง ผลรวมอยู่ในช่วง ๐ -๔ คะแนน

11. นิยามกลุ่มเป้ าหมายในการดูแลของ FCT
ผู้พิการที่ต้องได้รับการดูแล
หมายถึง ผู้ที่มีความบกพร่องประเภทใดประเภทหนึ่งหรือ
มากกว่า ที่ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ในการดารงชีวิตประจาวันจนทา
ให้ต้องมีผู้ดูแลกิจวัตรประจาวันบางส่วนหรือทั้งหมด (ตามเกณฑ์
การประเมินความสามารถในการปฏิบัติกิจวัตรประจาวัน ADL
(Activity of Daily Living) มีผลรวมคะแนนอยู่ในช่วง ๐-๔
คะแนน)

12. นิยามกลุ่มเป้ าหมายในการดูแลของ FCT
การจาแนกผู้พิการตามเกณฑ์ ADL
กลุ่มที่ ๑ ช่วยเหลือตนเองได้ ผลรวมตั้งแต่ ๑๒ คะแนน
กลุ่มที่ ๒ ช่วยเหลือตนเองได้บ้าง ผลรวมอยู่ในช่วง ๕–๑๑
คะแนน
กลุ่มที่ ๓ ต้องได้รับการช่วยเหลือ ผลรวมอยู่ในช่วง ๐-๔ คะแนน

13. นิยามกลุ่มเป้ าหมายในการดูแลของ FCT
ผู้ป่ วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง
หมายถึง ผู้ป่ วยที่อยู่ในระยะคุกคามชีวิต ซึ่งป่ วยด้วยโรคที่ไม่อาจ
รักษาให้หายได้ ผู้ป่ วยที่มีชีวิตอยู่ได้อีกไม่นาน หรือผู้ป่ วยที่อยู่ในระยะ
สุดท้ายของชีวิต โดยใช้เกณฑ์ Palliative Performance Scale (PPS) แบ่ง
ระดับทั้งหมด 11 ระดับไล่ตั้งแต่ 100% ลงไปถึง 0% เพื่อแยกผู้ป่ วย
ออกเป็ น 3 กลุ่มย่อย ได้แก่
-ผู้ป่ วยที่มีอาการคงที่ (>70%)
-ผู้ป่ วยระยะสุดท้าย (0-30%)
-ผู้ป่ วยที่อยู่ระหว่าง 2 กลุ่มดังกล่าว (40-70%)
กลุ่มเป้ าหมายในการดูแลคือ กลุ่มที่มี PPS < 70 และผู้ป่ วยระยะสุดท้าย PPS <
30

14. ขอบข่ายของกลุ่มที่ต้องประเมิน PPS
• ผู้ป่ วยมะเร็งที่ไม่สามารถรักษาได้ หรือเป็ นระยะแพร่กระจาย
• ผู้ป่ วยโรคเรื้อรังระยะสุดท้ายที่รับการรักษาเพื่อประคับประคอง
เช่น
– ผู้ป่ วยไตวาย
– โรคปอดเรื้อรัง
– โรคหัวใจที่จากัดกิจกรรมในชีวิตประจาวัน
– ถุงลมโป่ งพองระยะสุดท้าย
– โรคทางระบบประสาทระยะสุดท้าย
• โรคภูมิคุ้มกันบกพร่อง/เอดส์
• โรคสมองเสื่อม

15. ระดับที่ ๑ ช่วยเหลือตนเองได้ PPS>70 เยี่ยมโดย อสม.
ระดับที่ ๒ พึ่งพาผู้อื่นบ้าง PPS 40-70 เยี่ยมโดยทีม FCT อาเภอ/
ชุมชน
ระดับที่ ๓ ระยะสุดท้าย PPS<30 เยี่ยมโดยทีม FCT อาเภอ/ชุมชน
(FCT ชุมชน ประกอบด้วย อสม./ภาคีเครือข่าย)
รูปแบบการเยี่ยมดูแลผู้ป่ วยประคับประคอง

16. ๑. ทีมหมอครอบครัวระดับอาเภอ
แนวทางการพัฒนา
๑. DHS มีการออกแบบระบบบริการร่วมกัน (รพ./สสอ./รพ.สต)
- สื่อสาร FCT สู่ครอบครัวและชุมชน
- จัดทาแผนปฏิบัติงานของ FCT ระดับอาเภอเพื่อสนับสนุน
ระดับตาบล/ชุมชน ที่ครอบคลุม SP/กลุ่มวัย
- จัดระบบการปรึกษา /ส่งต่อ ของ FCT ทุกระดับ
- จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือ สนับสนุนการส่งมอบบริการ
- มีและใช้เครื่องมือในการปฏิบัติงาน เช่น INHOMESS/
PPS/ADL

17. แนวทางการพัฒนา
๒. รายงานผลการดาเนินงานของ FCT
๓. เสริมคุณค่าการทางานของ FCT ด้วย เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้
Case/ระดับอาเภอ และให้รางวัลเชิดชูเกียรติ
๔. พัฒนาและค้นหา Best Practice (อาเภอ/ตาบลตัวอย่าง)
สามารถบอกได้ว่าประชาชนได้รับการดูแล หรือมีคุณภาพชีวิตที่ดี
ขึ้น
๑. ทีมหมอครอบครัวระดับอาเภอ (ต่อ)

18. ๒. ทีมหมอครอบครัวระดับตาบล
แนวทางการพัฒนา
๑. มีผังโครงสร้าง FCT ระดับตาบล และมีการสื่อสารสู่ครอบครัว
และชุมชน
๒. FCT มีการจัดทาข้อมูลรายบุคคล รายครัวเรือน และราย
ชุมชน
๓. มีข้อมูลสุขภาพของผู้ป่ วยและครอบครัว ใน ๓ กลุ่ม
๔. มีการใช้เครื่องมือในการปฏิบัติงานของ FCT เช่น เครื่องมือ
INHOMESS /IFFE/ ในการดูแลสุขภาพกลุ่มเป้ าหมาย ๓

19. แนวทางการพัฒนา
๕. มีตารางปฏิบัติงาน FCT ในการดูแล ๓ กลุ่ม
๖. มีการคัดกรองดูแลประชาชนกลุ่มเป้ าหมายตาม SP ที่ชัดเจน
๗. มีแผนการพัฒนาศักยภาพ อสม./Care Giver
๘. มีการจัดระบบรับ-ส่งต่อผู้ป่ วย
๙. มีการจัดให้มีการให้คาปรึกษา ผู้ป่ วยและผู้ดูแล
๒. ทีมหมอครอบครัวระดับตาบล (ต่อ)

20. แนวทางการพัฒนา
๑๐. กลุ่มเสี่ยงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (แผน/
กระบวนการ)
๑๑. กลุ่มผู้ป่ วยเรื้อรัง และผู้ด้อยโอกาส ได้รับการดูแลสุขภาพจาก
ภาคีเครือข่าย โดยการประสานของ FCT
๑๒. จัดให้คาปรึกษาแก่ภาคีเครือข่าย และผู้ดูแลสม่าเสมอ
๒. ทีมหมอครอบครัวระดับตาบล (ต่อ)

21. ๓. ทีมหมอครอบครัวระดับชุมชน
แนวทางการพัฒนา
๑. อสม./ภาคีเครือข่าย
- มีและใช้เครื่องมือในการดาเนินงานชุมชนตาม ๕ กลุ่มวัย
แยกเป็ นกลุ่มป่ วย กลุ่มเสี่ยง และกลุ่มปกติ
- มีความรู้ในการดูแลสุขภาพกลุ่มวัย และ ๓ กลุ่มเป้ าหมาย
- มีกิจกรรมการคัดกรองสุขภาพตามกลุ่มวัย ร่วมกับ FCT
- มีการสื่อสารความรู้และกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพให้ทุกกลุ่มวัย

22. ๓. ทีมหมอครอบครัวระดับชุมชน (ต่อ)
แนวทางการพัฒนา
๒. การเยี่ยมบ้านคุณภาพ
๒.๑ อสม./Care Giver (มี จนท. เป็ นหัวหน้าทีม)
- มีข้อมูลภาวะสุขภาพ ๓ กลุ่ม และผู้ดูแลในชุมชนที่
รับผิดชอบ
- มีการประเมินปัญหาของกลุ่มเป้ าหมายรายบุคคล
- มีแผนการให้การดูแลเฉพาะด้าน ที่บ้านแก่ญาติ ผู้ดูแล
- มีกระบวนการดูแลผู้ป่ วยที่บ้านร่วมกับภาคีเครือข่าย
ครอบคลุมทุกมิติ (กาย จิต สังคม สิ่งแวดล้อม)

23. ๓. ทีมหมอครอบครัวระดับชุมชน (ต่อ)
แนวทางการพัฒนา
๒. การเยี่ยมบ้านคุณภาพ
๒.๒ ผู้ป่ วย/ผู้ดูแล
- มีข้อมูล FCT และช่องทางการสื่อสาร
- มีสมุดบันทึกการเยี่ยมบ้าน /สมุดประจาตัวผู้ป่ วย
(ข้อมูลด้านการรักษา ยา และข้อแนะนาในการปฏิบัติตัว)
- มีข้อมูลวันนัด

24. การเชื่อมโยง DHS กับ Service Plan
เขตสุขภาพที่ ๑๐

25. สาขา จุดเชื่อม Service Plan : DHS
๑.มะเร็ง - การคัดกรองมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งตับ
- พัฒนารูปแบบ palliative care
๒.หัวใจ - การคัดกรอง Congenital heart disease/STEMI
๓.Stroke - Primary prevention /Stroke awareness
(อ่อนแรงแขนขา มึนชาตามัว หน้ามืดปวดหัว ลิ้นรัวเดินเซ)
๔.จิตเวช - การคัดกรองและเฝ้ าระวังจิตเวชทุกกลุ่มอายุ
- เน้นคัดกรอง dementiaในผู้สูงอายุ
การเชื่อมโยง DHS กับ Service Plan

26. สาขา จุดเชื่อม Service Plan : DHS
๕.ทารกแรก
เกิด
- ส่งต่อทารกแรกเกิดภาวะวิกฤต
- ติดตามผู้ป่ วยทารกกลุ่มเสี่ยงหลังจาหน่าย
๖.สูติกรรม - การพัฒนาศูนย์เด็กเล็กคุณภาพ
- ANC คุณภาพ โดยวิชาชีพ(High Risk Preg)
- MCH board ระดับเขต จังหวัด อาเภอ
๗.ไต - การคัดกรองกลุ่มเสี่ยง CKD ในผู้ป่ วย DM/HT ที่ รพ.
สต.
- CKD clinic คุณภาพระดับ F ๒ ขึ้นไป
การเชื่อมโยง DHS กับ Service Plan

27. สาขา จุดเชื่อม Service Plan : DHS
๘. ห้าสาขา
หลัก
- ลดการ Refer out ด้วย Appendicitis
- ลดการ Refer out ด้วย Complicated pneumonia
- มีคู่มือ Trauma HI Guideline
- การรณรงค์อุบัติเหตุ โดยใช้สื่อเดียวกัน
๙.ทันตกรรม - เฝ้ าระวังทันตสุขภาพในกลุ่มอายุ ๑ ปี ครึ่ง – ๓ ปี
๑๐.ตา - คัดกรองต้อกระจกในกลุ่มสูงอายุ
- คัดกรองจอประสาทตาเสื่อมในกลุ่มเบาหวาน
การเชื่อมโยง DHS กับ Service Plan

28. สาขา จุดเชื่อม Service Plan : DHS
NCD/ศูนย์
วิชาการ
- อาเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง
- กาหนดพื้นที่เสี่ยงตามสภาพปัญหา
- DISTRICT MENTAL HEALTH SYSTEM : DMHS
การเชื่อมโยง DHS กับ Service Plan

29. การดาเนินงานป้ องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จังหวัดศรีสะเกษ
ปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ
-Service Plan
Stroke, Stemi,
PAD, PDR,
CKD Clinic
-Clinic NCD
คุณภาพ -ลด
ภาวะแทรกซ้อน
-คัดกรอง ปชช>35
ปี -จาแนกกลุ่ม
-ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
(Clinic DPAC)
อาสาสมัครสาธารณสุขเชี่ยวชาญ
อาเภอควบคุม
โรคเข้มแข็ง

30. การเชื่อมโยงการดาเนิน NCD : Fundus
camera
ปฐม
ภูมิ
ทุติย
ภูมิ
ตติย
ภูมิ
NCD
Board
DHS
ทีมหมอครอบครัว
Laser
ผ่าตัด
อ่านผลเบื้องต้น ส่งต่อ
PDR :Refer
เฝ้ าระวังตาบอดจาก DM
ตรวจจอประสาทตา
Service Plan
วางแผนการใช้
เครื่อง
Fundus
Camera
4 เครื่อง
22 อาเภอ
-นโยบายการดาเนินงาน
-งบประมาณ
แก้ไข: DM
Uncontrol ป้ องกัน
วิชาการ
เครื่อง Fundus
Camera
เป้ า:ลดตาบอด
จาก DM

31. การดาเนินงานป้ องกันอุบัติเหตุทางถนน จังหวัดศรีสะเกษ
คณะกรรมการป้ องกันอุบัติเหตุทางถนน จังหวัดศรีสะเกษ
(ผู้ว่าราชการจังหวัด เป็ นประธาน)
ส่วนสาธารณสุข จังหวัดศรีสะเกษ
ชุมชน - วินัยการขับขี่
ปฐมภูมิ - เฝ้ าระวังอุบัติเหตุ
ทุติยภูมิ - ER คุณภาพ , การสอบสวนอุบัติเหตุ
Dead Case Conference , เฝ้ าระวัง
พฤติกรรมเสี่ยง : สุรา หมวก เข็มขัด,อบรม
พนักงานขับรถ
ตติยภูมิ - service plan: Trauma
เครือข่าย จังหวัดศรีสะเกษ
ตารวจ- การบังคับใช้กฎหมาย
กรมทางหลวง,แขวงการทาง : ความ
ปลอดภัยทางถนน, วิศวกรรมจราจร
ขนส่ง : มาตรการรถโดยสารประจาทาง
ปภ. : บริหารจัดการ ,กาหนดจุดตรวจ
ช่วงเทศกาล
ประชาสัมพันธ์จังหวัด : ความรู้ แจ้ง
เตือน
ส่วนที่พัฒนาร่วมกัน : อาสาสมัครกู้ชีพ ,การวิเคราะห์จุดเสี่ยง
DHS อาเภอควบคุมโรค
เข้มแข็ง

32. นโยบาย
“วาระคนศรีสะเกษ กาจัดพยาธิ
ใบไม้ตับและมะเร็งตับ/ท่อ
น้าดี”
การดาเนินงานป้ องกันมะเร็งตับ/ท่อน้าดี จังหวัดศรีสะเกษ
1.การป้ องกันการเกิดโรค
(OV, CA liver) 2.การค้นหาและเฝ้ าระวัง
กลุ่มเสี่ยง =ญาติสายตรง,
OV ,Hep-B ,ตับแข็ง
3.การตรวจวินิจฉัย
อัลตราซาวด์กลุ่มเสี่ยง 4.การดูแลผู้ป่ วยระยะ
สุดท้าย
5.การขยายเครือข่ายการ
ดาเนินงานสู่ อบต.