1. La quantificazione della risorsa infermieristica in rapporto alla complessità assistenzialeMetodologie di misurazione della complessità assistenziale/intensità delle cure Corso di Laurea Specialistica in Scienze Infermieristiche ed OstetricheGestione infermieristica clinica e pediatrica dell’area critica in chirurgia

2. Premessa La definizione del fabbisogno delle risorse infermieristiche e del personale di supporto atto a garantire adeguati ed appropriati livelli assistenziali nelle diverse aree cliniche rappresenta sicuramente un elemento centrale nel contesto di una programmazione sanitaria, anche in coerenza ed attuazione degli Atti Aziendali. Numerosi sono stati gli studi e i metodi sperimentali per misurare la risorsa infermieristica; ciascuno di essi ha sviluppato propri approcci concettuali e metodologici. Alcuni di questi metodi hanno avuto uno sviluppo internazionale e ripetute revisioni e aggiornamenti nel corso degli anni. In Italia poche metodologie sono riuscite ad affermarsi e a ottenere una relativa divulgazione e solo recentemente si sono sviluppate alcune ricerche e metodi propri della nostra realtà, nate dall’esigenza di rendere visibile la componente infermieristica e di restituirle il suo reale peso, nonché dal bisogno ormai impellente di adottare strumenti scientifici e specifici di misura delle attività assistenziali e di identificare in linguaggio comune a livello professionale.

3. Metodi di misurazione della complessità I possibili approcci metodologici, finalizzati alla quantificazione/determinazione del fabbisogno di personale infermieristico necessario per produrre i livelli essenziali di cura e assistenza, sono: Metodi di misurazione della complessità clinica Metodi di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica

4. Metodi di misurazione della complessità clinicaDRG e quantificazione della risorsa infermieristica Appartengono a questo gruppo i sistemi di misurazione del case-mix ospedaliero che si distinguono in: Sistemi iso-gravità, orientati a classificare i pazienti in base alla gravità clinica (DiseaseStaging e il ComputerizedSeverityIndex) Sistemi iso-risorse che classificano i pazienti secondo la quantità di risorse assorbite dal profilo di cura ricevuto durante il ricovero e sono finalizzati a descrivere la complessità dell’assistenza erogata (DRG, Patient Management Categories) Il sistema DRG, il più diffuso a livvellointernazionale ed utilizzato anche in Italia, fonda la sua struttura sul consumo di risorse derivante dal trattamento delle patologie, escludendo informazioni rilevanti sulla gravità dei casi trattati. La classificazione dei pazienti è basata sulla diagnosi medica, sulla presenza di complicanze, sull’età del paziente e sulla durata della degenza. Nulla è individuato sulla gravità del paziente che rappresenta uno dei dati su cui si fonda l’intensità delle cure infermieristiche.

5. Metodi di misurazione della complessità clinicaDRG e quantificazione della risorsa infermieristica In molti paesi dove viene utilizzato il sistema di classificazione DRG, gli infermieri con funzioni manageriali hanno ripetutamente espresso la loro insoddisfazione perché esso non riflette in maniera accurata la differenziazione della complessità del lavoro infermieristico in base al tipo di prestazioni e all’intensità di cura erogate per singolo caso. E’ stato calcolato che l’assistenza infermieristica incide sul costo totale di un DRG per quote variabili tra il 20% e il 30%. In ultima analisi, però, tale spesa risulta indifferenziata, in quanto derivante semplicemente dal costo del personale infermieristico impegnato nell’unità operativa erogatrice della prestazione; costo derivato a sua olta dalla lunghezza della degenza. Infatti dai dati della letteratura si evince il margine di differenziazione dei costi che deriva da una attenta valorizzazione dei diversi bisogni di assistenza infermieristica che diagnosi mediche apparentemente equivalenti presentano. Per citare un esempio significativo, una ricerca ha evidenziato quanto segue: Il DRG 336 (prostatectomia transuretrale, con complicazioni) presenta variazioni nel costo giornaliero dell’assistenza infermieristica che arrivano fino al 20%, il 182 (esofagite, gastroenterite, età > 17 anni, senza complicazioni) fino al 40%. Ciò sottolinea la necessità di adottare sistemi di classificazione della complessità assistenziale che contribuiscano a rendere “visibile” e quantificare il “peso” del lavoro infermieristico nel sistema delle cure.

6. Metodi di misurazione della complessità clinicaDRG e quantificazione della risorsa infermieristica Dunque, complessità clinica e complessità assistenziale non necessariamente coincidono. Tuttavia, il sistema di classificazione DRG può essere utilizzato per una misurazione temporanea del fabbisogno di personale infermieristico in attesa di una misurazione più oggettiva del reale carico di lavoro mediante metodologie di rilevazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale. Attraverso l’individuazione dell’indice di case-mix e di alcuni indicatori di struttura, facilmente ricavabili dalla SDO, è possibile calcolare il fabbisogno infermieristico e del personale di supporto.

7. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto L’indice di Case-Mix permette di definire il livello di complessità assistenziale (pur con la intrinseca limitazione) della casistica trattata. Indica se il reparto o l’ospedale in oggetto tratta una casistica maggiore (valori > a 1) o inferiore di quella osservata nella popolazione standard di riferimento (normalmente lo standard di riferimento è rappresentato dall’insieme dei dati regionali) Definiamo: Bassa Complessità per valori di Case-Mix < 0,80 Media Complessità per valori di Case-Mix ≥ 0,80 ≤ 1,50 Alta Complessità per valori di Case-Mix > 1,50 ≤ 3,00 Assistenza Intensiva per valori di Case-Mix > 3,00

8. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto Il calcolo delle risorse per ciascuna Unità Operativa viene elaborato tenendo conto dei posti-letto attivati e del tasso di occupazione rilevato. Pazienti effettivamente assistiti = posti-letto attivati x tasso di occupazione Il prodotto di tale moltiplicazione va ulteriormente moltiplicato per gli Indici Infermieri (Standard organizzativo) della classe di complessità assistenziale di appartenenza.

9. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto Esempio: Si ricavano gli standard organizzati per gli infermieri e il personale di supporto in relazione alla complessità assistenziale determinata dal valore dell’indice di Case-Mix (0,92): Parametro per gli infermieri: 0,35 Parametro per gli operatori di supporto: 0,21

10. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto FORMULA per il CALCOLO del FABBISOGNO INFERMIERISTICO PL x T.O.M. x I.C.M. x Ore Eff. x G.A / O.M.L.A.

11. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto FORMULA per il CALCOLO del FABBISOGNO di OPERATORI SOCIO SANITARI PL x T.O.M. x I.C.M. x Ore Eff. x G.A / O.M.L.A.

12. DRG e quantificazione della risorsa infermieristicaModalità di Calcolo del Fabbisogno Infermieristico e del Personale di Supporto Tale dotazione deve intendersi come “virtuale”, una corretta valutazione del fabbisogno di personale infermieristico deve tenere, pertanto, conto che una assistenza infermieristica efficace, qualificata e personalizzata si basa sulla stima e sulla verifica sistematica della complessità della situazione assistenziale di ogni singolo paziente (espressione reale della domanda d’assistenza) e sulla pianificazione delle tipologie d’intervento necessarie (espressione efficace ed efficiente della risposta assistenziale).

13. Metodologie di misurazione della complessità assistenziale Complessità assistenziale un concetto sfuggente.... certezze: (poche...) E’ necessaria una misurazione/valutazione della complessità anche dal punto di vista infermieristico, non solo clinico Mancano definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale Il modello che definisce la complessità deve tener conto delle specificità dell’approccio infermieristico, orientato ai bisogni e all’autonomia più che alla patologia

14. Le dimensioni della complessità assistenziale Il “peso” assistenziale del paziente è determinato da diversi fattori: gravità della patologia -instabilità della patologia livello di dipendenza dalle cure infermieristiche tempo necessario a compiere le azioni infermieristiche livello delle procedure necessarie tecnologia necessaria per erogare l’assistenza competenze professionali - livello di formazione necessario

15. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica Nella determinazione dell’intensità delle cure e dei carichi di lavoro ad essa correlata esiste una variabilità di metodi che spazia da sistemi matematicamente costruiti a modalità "artigianali“ costruite in singole realtà. Questa ampia diversità di metodo rende la ricerca di parametri universalmente accettati e utilizzabili molto difficile. Sono tre le categorie metodologiche alle quali si possono attribuire i sistemi di determinazione più diffusi, stabilite in base ai criteri di definizione del lavoro, quali: i profili del paziente; gli indicatori di assistenza; la documentazione delle attività svolte.

16. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica basate sui profili del paziente Il primo metodo prevede la definizione di categorie di pazienti con caratteristiche specifiche e costanti anche nelle necessità assistenziali (per esempio, paziente chirurgico, pediatrico, ostetrico ecc.). Il carico di lavoro dipende dal numero di pazienti di quella categoria da assistere, e quindi può essere predeterminato e standardizzato in base a dati di attività dei reparti.

17. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica basate sugli indicatori di assistenza Con la definizione di indicatori di attività si identificano i bisogni specifici del paziente riguardanti sia le necessità assistenziali, sia quelle derivanti dalle condizioni cliniche. A tali indicatori viene attribuito un punteggio, e il carico di lavoro viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli indicatori. I sistemi di calcolo che si rifanno a tale metodo sono estremamente variabili, sia per la definizione del numero di indicatori, sia per le attribuzioni di punteggio agli stessi.

18. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica basate sulla documentazione delle attività svolte I sistemi appartenenti all'ultima categoria forniscono un elenco di compiti svolti dagli infermieri e ne temporizzano la durata. Si possono definire i carichi collegando le attività ai bisogni di uno specifico paziente, oppure più genericamente quantificando il lavoro svolto dagli infermieri in una specifica condizione di lavoro nel suo complesso.

19. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica In un'altra dizione i tre metodi vengono anche definiti come: implicito, che presenta il grande vantaggio, se definito ad hoc per l'attività infermieristica,di valutare anche la qualità dell'assistenza; esplicito indiretto, che attribuendo dei valori a diversi fattori, come l'età del paziente, il livello di dipendenza, la lunghezza del ricovero, lo stato di salute e altri, stabilisce a priori il punteggi corrispondente al paziente e al suo bisogno di assistenza; esplicito diretto, che misura l'assistenza erogata in base alle attività effettivamente svolte per il paziente.

20. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica La scelta della metodologia è influenzata da molte variabili, quali: Il modello assistenziale adottato Le caratteristiche quali-quantitative del sistema informativo Le condizioni temporali di studio in sensi prospettico o retrospettivo Le opportunità e i vincoli organizzativi e di contesto Tutti gli approcci hanno lo scopo di rendere misurabile un fenomeno, la quantità di assistenza (erogata o da erogare), che a sua volta è sempre possibile tradurre in unità di tempo/uomo lavoro e nei conseguenti costi finanziari

21. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto In passato per misurare la complessità assistenziale si sono usate misure di aspetti particolari di essa, delle misure indirette o surrogati della complessità. TISS (1974) e TISS Update (1983) TherapeuticInterventionScoring System Utilizza le PROCEDURE o atti terapeutici messi in atto sui pazienti per definire la gravità e quindi il peso assistenziale dei pazienti Sviluppato per reparti chirurgici e T.I. 57 (poi 76) atti terapeutici, punteggio da 1 a 4 per ciascun atto terapeutico secondo l’intensità del monitoraggio necessario Include anche una stima del fabbisogno infermieristico: “1 infermiere esperto per turno ogni 50 punti TISS”

22. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto NEMS (1997) Nine Equivalents of Nursing Manpower use Score Derivato dal TISS (dà punteggi agli atti terapeutici o procedure) Solo 9 voci Per terapie intensive Più agile da utilizzare Include anche una stima del fabbisogno infermieristico, come il TISS

23. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto TOSS (1991) TimeOriented Score System Utilizza il TEMPO impiegato nelle diverse attività assistenziali per definire il peso assistenziale dei pazienti Per Terapie Intensive Basato sul cronometraggio di attività infermieristiche

24. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto CLOC (1998) Derivato dai due precedenti Non utilizzabile per un monitoraggio continuo o routinario della C.A. Mira alla individuazione del numero di infermieri necessari ad un reparto in base alla somma del tempo necessario per le singole azioni

25. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Problemi e limiti: Metodi di misura adatti per lo più a terapie intensive Tengono conto di due sole dimensioni della complessità: TEMPO LIVELLO TECNICO delle PRESTAZIONI Non è contemplata una valutazione fatta dal professionista infermiere Non si tiene conto di: bisogni del paziente autonomia/dipendenza relazione, educazione Non permettono il monitoraggio continuo ma per lo più misurazioni “una tantum” o periodiche

26. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Mentre in passato la valutazione della componente relativa all’intensità delle cure infermieristiche si è basata, sostanzialmente, sulla considerazione di due dati: le prestazioni dirette e indirette; attualmente si stanno affermando metodologie di misurazione che tengono conto delle diverse dimensioni della complessità. Sistemi di Classificazione dei pazienti dal punto di vista assistenziale che permettono una valutazione globale del paziente tenendo in considerazione tutte le diverse dimensioni della complessità: le aree di soddisfacimento dei diversi bisogni del paziente. la dipendenza/autonomia il tempo il contenuto/livello tecnico delle prestazioni acuita/gravità Classificazioni in grado catturare l’essenza del lavoro infermieristico svolto.

27. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto OPC (1998) Oulu Patient Classification System (Finlandia) Ogni paziente di un reparto viene valutato secondo sei dimensioni dell’assistenza infermieristica: pianificazione e coordinamento dell’assistenza respirazione, circolazione e sintomi fisici nutrizione e terapie farmacologiche igiene e secrezioni attività, sonno e riposo insegnamento delle cure, supporto emozionale

28. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto OPC (1998) Oulu Patient Classification System (Finlandia) Per ognuna delle sei dimensioni assistenziali viene assegnato al paziente dagli infermieri un punteggio di complessità: relativamente autonomo necessita ogni tanto di assistenza necessita spesso di assistenza deve essere totalmente o quasi totalmente assistito Per assegnare il punteggio esiste un manuale, che è oggetto di addestramento per gli operatori Si arriva, così, ad un punteggio che identifica il bisogno di assistenza: 6-8 bisogno di assistenza minimo 9-12 bisogno di assistenza medio 13-15 bisogno di assistenza superiore al medio 16-20 bisogno di assistenza massimo 21-24 bisogno di assistenza intensivo

29. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto OPC (1998) Oulu Patient Classification System (Finlandia) Il Punteggio viene rilevato ogni giorno alle ore 15.00 dall’infermiere di riferimento (tempo necessario:30 sec.) E’ retrospettivo delle 24 ore precedenti Permette il monitoraggio continuo E’ subito inserito in flusso informatico E’ interamente basato sulla valutazione del professionista Inoltre, consente di : valutare la complessità assistenziale di un paziente nel tempo valutare la complessità assistenziale di un reparto nel tempo di confrontare la complessità di più reparti

30. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Zebra System (1993) Simile al precedente Ogni paziente di un reparto viene valutato secondo sei dimensioni dell’assistenza infermieristica: Igiene Monitoraggio Mobilizzazione Nutrizione Risultati non prevedibili Ulteriori bisogni di assistenza Per ognuna delle sei dimensioni assistenziali il pz viene classificato come autonomo parzialmente autonomo totalmente dipendente In base a questo, i pazienti vengono poi classificati in 4 categorie di assistenza infermieristica diretta Inoltre, consente di: valutare la complessità assistenziale di un paziente nel tempo valutare la complessità assistenziale di un reparto nel tempo confrontare la complessità di più reparti

31. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto PINI (1991) Patient Intensity for Nursing Index Per ogni paziente tiene in considerazione quattro dimensioni: severità della patologia grado di dipendenza del paziente complessità delle attività assistenziali tempo impiegato

32. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Il sistema RAFAELA Nasce presso l’Ospedale di Vaasa (Finlandia) alla fine degli anni 90. E’oggetto di numerose pubblicazioni scientifiche dal 2000. E’ adottato da tutto il sistema sanitario finlandese, gestito da una SpA (Qualisan) di proprietà statale. Il metodo Rafaela parte dalla rilevazione della complessità per arrivare allo standard di dotazione di infermieri ottimale per un reparto. E’ composto da 2 elementi: classificazione dei pazienti secondo la complessità assistenziale (Oulu Patient Classification System: OPC) valutazione dell’intensità assistenziale di un reparto in rapporto ai bisogni assistenziali del paziente (Professional Assessment of Optimal Nursing Care IntensityLevel: PAONCIL)

33. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Il sistema RAFAELA Calcolo della complessità assistenziale per infermiere: per ciascun reparto e per ciascun periodo in base al personale effettivamente presente si calcola il punteggio OPC pro-capite Indicatore PAONCIL: rappresenta la valutazione complessiva dell’infermiere sulla corrispondenza tra le risorse e la necessità di assistenza per quanto riguarda i suoi pazienti durante tutto il turno. La complessità ottimale corrisponde ad una situazione in cui ogni infermiere riesce a gestire il suo carico di lavoro senza che il livello di qualità assistenziale ne risenta

34. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaModelli a confronto Il sistema RAFAELA Il periodo di raccolta dati PAONCIL è di 4-8 settimane ogni 2 anni Il 70% degli infermieri devono compilare il modulo perché sia affidabile Il punteggio varia da –3 a +3 assegnato da ciascun infermiere (0 = livello ottimale fra le risorse e la necessità di assistenza). Quando la valutazione ha segno negativo l’infermiere è stato in grado di soddisfare i bisogni dei pazienti, livello di qualità alto; quando la valutazione ha segno positivo non si è riusciti a svolgere tutti i compiti e la qualità del lavoro non corrisponde con l’idea di buona assistenza e la qualità è scarsa. Prevede 12 domande aggiuntive per dare un feedback sullo stress creato da fattori non dipendenti dai pazienti. Per assegnare il punteggio esiste un manuale oggetto di addestramento per gli operatori Tramite un procedimento statistico di regressione che utilizza i dati della complessità pro capite e quelli dell’indicatore Paoncil, viene determinato il livello ottimale di complessità assistenziale per infermiere di ciascun reparto. Questo rimane come valore di riferimento per il periodo successivo e viene utilizzato per la assegnazione delle risorse.

35. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica A questo punto tratteremo, più approfonditamente, alcune delle metodologie sviluppatesi e diffuse a livello internazionale e nazionale per misurare la complessità assistenziale e i relativi carichi di lavoro correlati. Metodologie internazionali: Project de Recherche en nursing (PRN) Metodo Svizzero Metodologia proprie della nostra realtà italiana: Metodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.)

36. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Principio Il metodo svizzero appartiene ai metodi che si basano sulla classificazione dei degenti in classi di dipendenza; può essere utilizzato in sede di valutazione sia in quella di programmazione. Lo studio si fonda sul principio generale, dimostrato da indagini specifiche,che l'assistenza diretta è strettamente collegata al grado di dipendenza dei degenti e cresce in modo proporzionale a questa. Il metodo svizzero infatti diversifica la durata dei tempi di assistenza diretta in base alle classi di dipendenza, mentre l'assistenza indiretta e le attività di tipo alberghiero sono considerate costanti poiché si mantengono invariate e non sono influenzate dalla tipologia dei malati,ma solo dal loro numero.

37. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Le attività assistenziali sono, quindi, suddivise in tre gruppi: Assistenza diretta. Indica le attività comprese nelle funzioni del personale relative all'assistenza che sono centrate sul singolo malato e attuate alla sua presenza: fornire assistenza di base, osservare il malato,accompagnarlo, intrattenersi con lui sul tema della sua salute, valutare l'assistenza fornita ecc. Assistenza indiretta. Indica le attività comprese nelle funzioni del personale infermieristico che vengono svolte non alla presenza del malato, ma che sono in relazione con: l'assistenza (preparare il materiale necessario, intrattenersi con la famiglia del malato ecc.); la gestione del personale (controllare l'attività del personale, assicurare la supervisione, trasmettere informazioni, insegnare al personale/studenti); la gestione del servizio (stabilire gli orari di lavoro o la rotazione per i giorni di riposo, discutere del servizio e così via); altre attività (bere una tazza di tè in una pausa di lavoro, aspettare il medico ecc.). Compiti alberghieri. Sotto questo titolo cadono tutte le attività del personale di supporto centrate sul servizio ma diverse dalla partecipazione all'assistenza: distribuzione del yjtto, pulizia dell'ambiente vicino al malato, sistemazione della biancheria, altre attività di trasporto (di malati o materiale) ecc.

38. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Tempi di riferimento per classi di dipendenza Nel complesso il metodo fissa tempi di riferimento validi per il singolo ricoverato nelle 24h relativi all'assistenza diretta, indiretta e alberghiera. Attraverso tali tempi è possibile calcolare il fabbisogno di personale partendo dal numero dei ricoverati e dalla loro appartenenza alle classi di dipendenza. I tempi di riferimento relativi all'assistenza diretta, detti "numeri guida", non sono unici ma articolati in tre livelli,che esprimono i diversi gradi di intensità e di qualità dell'assistenza. Si passa dal livello 3 corrispondente a un'assistenza personalizzata e partecipativa, al livello 2 per un'assistenza adattata al paziente, fino al livello 1 , al di sotto del quale vi è il rischio di determinare condizioni pericolose per il paziente.

40. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Caratteristiche dei diversi livelli di qualità dell’assistenza Nella tabella precedente sono riportate le relazioni esistenti, secondo tale scuola, tra i tre livelli assistenziali e il grado di qualità che è possibile assicurare nelle diverse aree assistenziali. Vi è da notare che il metodo stabilisce in modo esplicito la soglia di sicurezza definendo qual è il limite minimo al di sotto del quale si eroga assistenza pericolosa e nociva per i degenti, così come precisato nel livello O. Secondo il metodo svizzero ogni ospedale deve scegliere ed esplicitare il livello assistenziale cui intende adeguarsi; in tal modo è anche direttamente responsabile dei livelli di qualità garantiti ai propri assistiti. Va sottolineato che l'ambito di applicazione del metodo svizzero riguarda solo le unità operative ospedaliere "generali" di medicina, chirurgia e lungodegenza; esso non è utilizzabile senza ulteriori studi di adattamento ad ambiti specialistici quali per esempio ostetricia, pediatria, psichiatria, cure intensive .

41. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Descrizione del metodo La classificazione dei degenti nelle tre categorie di dipendenza viene ottenuta attraverso la compilazione di una scheda che contiene una serie di criteri atti ad esprimere i bisogni di assistenza diretta della singola persona ricoverata. La scheda di valutazione del grado di dipendenza è costituita da una griglia le cui colonne possono essere utilizzate: per seguire lo stesso degente per un certo periodo; per applicarle a pazienti diversi della stessa unità operativa. Ogni colonna è suddivisa, a sua volta, in tre sezioni che corrispondono alle tre categorie di dipendenza. Sul lato sinistro, ogni riga riporta la lista dei criteri che servono a valutare il grado di dipendenza, i quali sono costituiti da 36 variabili (età, assistenza di base e trattamenti diagnostico-terapeutici) e da alcune linee bianche da mettere a punto per servizi e pratiche specialistiche. Tali criteri si ispirano in generale alla teoria del nursing di Virginia Henderson, senza però che questa sia adottata come modello assistenziale. La struttura della griglia è graficamente impostata in modo da facilitarne la compilazione: tutti i quadrati bianchi o grigi (che possono essere l o 2) in corrispondenza dello specifico criterio scelto vanno contrassegnati mentre quelli neri sono di fatto annullati. Infine, sul lato destro della griglia sono riportati dati riassuntivi e identificativi dell'unità operativa e dell' infermiere compilatore. La compilazione pratica della griglia di valutazione consiste nel contrassegnare le caselle bianche o grigie in corrispondenza di ogni criterio applicabile al singolo ricoverato. Una volta compilata tutta la griglia, si procede al conteggio finale dei contrassegni di ogni colonna separatamente per le tre sezioni. La sezione che presenta il maggior numero di contrassegni determina la classificazione del degente nella sua categoria di dipendenza. In caso di parità, per convenzione, viene attribuita al degente la categoria più grave.

43. Esempio di compilazione della scheda di valutazione del metodo svizzero.

44. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Calcolo del carico di lavoro nelle 24h Una volta classificati tutti i degenti, l'applicazione del metodo svizzero prevede una serie di tappe per poter calcolare la quantità di assistenza necessaria nelle 24 ore, così come illustrato nel seguente esempio valido per una realtà di 50 degenti. Classificazione dei degenti (mediante l'uso della griglia di valutazione) Calcolo assistenza diretta nelle 24 ore (moltiplicando il numero dei degenti di ogni categoria per i relativi minuti di assistenza del livello di qualità adottato, in questo caso il livello medio)

45. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Calcolo del carico di lavoro nelle 24h Calcolo assistenza indiretta nelle 24 ore (moltiplicando il totale dei degenti per i minuti di assistenza indiretta) 50 x 75 minuti Totale = 3750 minuti Totale degenti costante Calcolo assistenza giornaliera (sommando l'assistenza diretta e indiretta) 4435 minuti + 3750 minuti Totale = 8185 minuti Assistenza diretta Assistenza indiretta (136 ore e 25 minuti) Calcolo attività alberghiere nelle 24 ore (moltiplicando il numero dei degenti per i minuti di attività alberghiera) 50 x 60 minuti Totale = 3000 minuti (50h) Totale degenti costante Calcolato il valore della quantità di assistenza necessaria in una giornata, è possibile ricavare tutti gli altri dati quantitativi riferiti al fabbisogno, alle dotazioni e alle presenze corrispondenti al periodo temporale desiderato (giorno, settimana, anno ecc.) e, quindi, formulare i tipi di turno più adeguati.

46. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo Svizzero Composizione per qualifica e fascia oraria Infine, il metodo fornisce altri due parametri di riferimento, il primo relativo alla composizione in qualifiche professionali da garantire nell'équipe assistenziale, il secondo relativo all'ottimale distribuzione della quantità di assistenza da erogare nei tre turni di lavoro.

47. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Le caratteristiche del metodo Partito da ricerche iniziate nel 1969 ,il metodo è stato periodicamente revisionato e le diverse versioni sono identificate dall'anno di aggiornamento, posto subito dopo l'acronimo: PRN 76; PRN 80; PRN 87;PRN2000 Visuel ( versione informatizzata. Il metodo è prevalentemente utilizzato in Québec, Francia, Svizzera, Spagna e Lussemburgo e ha trovato anche una certa diffusione in alcune strutture sanitarie italiane. Il metodo PRN prevede la quantificazione analitica dei tempi delle singole attività infermieristiche richieste da ogni ricoverato e arriva a formulare la necessità di personale sommando i tempi di assistenza dei singoli degenti. Le caratteristiche del PRN sono le seguenti: si basa sulla previsione dell'assistenza infermieristica che è utile erogare; si rifà a una specifica scuola di pensiero infermieristico (teoria di DorotheaOrem); assume come metodo di lavoro il processo assistenziale; permette la misura statistica delle attività assistenziali e il confronto tra domanda e offerta; è stato elaborato ed è tutt'ora sviluppato da professionisti dell'assistenza infermieristica; è applicabile a tutte le unità di cura con ricovero ordinario sulle 24 ore.

48. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Strumenti del metodo Il metodo parte dall'analisi dei bisogni assistenziali del singolo degente, in base ai quali viene stilato un piano di assistenza che si traduce in una lista di attività infermieristiche da attuare nelle 24 ore successive all'ammissione. Il piano viene formulato all'ingresso di ciascun cliente e deve essere revisionato giornalmente; fino alla dimissione è dunque sottoposto a costante verifica e riesame da parte di tutta l'équipe assistenziale. Gli strumenti che si utilizzano sono: il piano assistenziale (contenuto nella cartella infermieristica) il nomenclatore degli interventi infermieristici.

49. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Struttura del metodo Il metodo PRN articola gli interventi infermieristici in base a una struttura piramidale costituita da: 8 gruppi (o sezioni) di attività corrispondenti alle principali aree di bisogno assistenziale : respirazione; alimentazione e idratazione; eliminazione; igiene; mobilizzazione; comunicazione; procedure terapeutiche; procedure diagnostiche; 99 categorie di attività (o bisogni specifici di cura), che sono costituite da sottogruppi caratterizzati da interventi infermieristici simili; 249 azioni infermieristiche (o fattori) ispirate al modello concettuale di DorotheaOrem. Esse includono uno o più aspetti operativi di assistenza diretta e indiretta svolti a favore della persona assistita e all'interno della stessa unità di cura, quali: assistenza fisica e/o verbale all'assistito (guida/sostegno, aiuto parziale, aiuto completo o presenza costante); assistenza fisica e/o verbale al personale medico o tecnico; attività di supporto (consultare il piano e la documentazione, lavarsi le mani, preparare il materiale, identificare il paziente, verificare l'esito della prestazione ecc.).

50. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Fasi del metodo Il metodo PRN prevede per ogni intervento infermieristico le seguenti fasi: la classificazione per quanto riguarda il gruppo e la categoria di appartenenza; l'attribuzione di una codifica (una lettera e due numeri) ad ogni azione; l'assegnazione di un parametro e del relativo valore in punti; la descrizione analitica (obiettivi, descrizione, regole di utilizzo, situazione clinica). Ogni azione viene indicata con un parametro e un valore. Il parametro descrive l'intensità/complessità della singola azione. In genere concerne la frequenza (n. di volte al dì), l'estensione dell'intervento (% dì applicazione), il numero di operatori utilizzati, la modalità di esecuzione, il materiale e l'attrezzatura utilizzata, l'età e il sesso del paziente ecc. Il valore esprime con un punteggio il tempo totale necessario nelle 24 ore per eseguire quella specifica azione. Tale valore è stato determinato da misurazioni reali o attraverso il consenso esperti infermieristici. Ogni punto corrisponde a 5 minuti di assistenza e si passa da azioni che hanno un peso di l punto fino ad azioni con un massimo di 96 punti.

51. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Le componenti del lavoro infermieristico considerate dal metodo Per il calcolo complessivo del personale richiesto il metodo PRN considera tre componenti del lavoro infermieristico: Le attività di assistenza diretta e indiretta rappresentano la parte più consistente (>80%) e sono calcolate direttamente attraverso la formulazione dei piani di assistenza e rapportate alle necessità dei singoli clienti. Le attività di comunicazione che hanno come soggetto il degente comprendono l'elaborazione e l'aggiornamento del piano, il calcolo del carico assistenziale, le comunicazioni con il degente e i suoi familiari, nonché quelle tra i membri dell'équipe. Questo tipo di attività viene quantificato percentualmente in base al grado di dipendenza dei singoli degenti. Per le attività amministrative, riordino e spostamenti il metodo fornisce tempi standard di riferimento anche se suggerisce di rilevare direttamente sul campo i tempi di lavoro specifici per la propria realtà.

52. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Calcolo del carico di lavoro nelle 24h L'applicazione pratica del metodo prevede le seguenti fasi operative: Per ciascun degente: pianificazione dell'assistenza infermieristica; identificazione delle azioni infermieristiche richieste; somma dei valori in punti; trasformazione dei punti in minuti/ore di assistenza giornaliera; Per l’intera unità operativa: totale dei tempi registrati su tutti i degenti (attività di assistenza diretta e indiretta); calcolo dei tempi delle altre attività (attività di comunicazione,amministrativa,riordino e spostamenti); Definizione del tempo totale di assistenza 24 ore (totale di tutte e tre le componenti di attività). Anche in questo caso si arriva alla definizione del tempo totale di assistenza necessaria nelle 24 ore, da cui è possibile ricavare tutti gli altri parametri quantitativi riferiti al personale trattati nella precedente unità didattica.

53. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Calcolo del carico di lavoro nelle 24h In tal modo si ottiene un indicatore primario del carico temporale di cure, che fornisce la base per elaborare indicatori di livello crescente, ognuno utilizzabile per scopi differenti. Questo indicatore rappresenta per l'unità di tempo considerata, in generele24h, il tempo dedicato all'azione di cure valutate, il cui valore dipende dalla frequenza dell'azione stessa. Frequenza che non è predeterminata, ma variabile in base a diversi fattori (es. il paziente, la metodologia di cura ecc.). Definiti questi indicatori, che sono strettamente collegati al lavoro svolto in risposta ai bisogni del paziente, e individuato l'indicatore globale, espressione dei bisogni di cure del singolo paziente e quindi della patologia di cui è portatore, si possono calcolare indicatori di livello superiore che rivestono un particolare interesse per la gestione e la amministrazione del personale infermieristico. Aggregando gli indicatori secondari di più pazienti nella stessa unità di tempo si ottiene il valore del bisogno di personale per garantire quel tempo di assistenza;in altre parole, se l'unità di tempo sono le 24ore, si ottiene la composizione dei turni di lavoro. Se invece si aggregano gli indicatori secondari in senso longitudinale per uno stesso paziente, si ottiene il bisogno di cure per episodio di cura. Quindi, l'aggregazione di tutti i bisogni di assistenza giornalieri di uno stesso paziente durante la sua degenza descriverà il carico di lavoro infermieristico necessario per garantirne l'assistenza. Questo indicatore può, assieme agli indicatori oggi utilizzati, per esempio, nel sistema DRG, contribuire a definire il costo per episodi di cure di differenti patologie. Il passaggio agli altri due livelli di indicatori (quarto e quinto)fornisce dati per la gestione dell'ospedale nel suo complesso. Si può aggregare infatti il bisogno di cure per unità di cura nel tempo per definire l'assorbimento di risorse del reparto, o si possono aggregare i bisogni dei diversi reparti per ottenere il dato complessivo dell'ospedale. Al livello successivo i dati degli ospedali possono essere aggregati tra loro e utilizzati perla pianificazione regionale.

54. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Ulteriori vantaggi Definiti questi indicatori, che sono strettamente collegati al lavoro svolto in risposta ai bisogni del paziente, e individuato l'indicatore globale, espressione dei bisogni di cure del singolo paziente e quindi della patologia di cui è portatore, si possono calcolare indicatori di livello superiore che rivestono un particolare interesse per la gestione e la amministrazione del personale infermieristico. Aggregando gli indicatori secondari di più pazienti nella stessa unità di tempo si ottiene il valore del bisogno di personale per garantire quel tempo di assistenza; in altre parole, se l'unità di tempo sono le 24ore, si ottiene la composizione dei turni di lavoro. Se invece si aggregano gli indicatori secondari in senso longitudinale per uno stesso paziente, si ottiene il bisogno di cure per episodio di cura. Quindi, l'aggregazione di tutti i bisogni di assistenza giornalieri di uno stesso paziente durante la sua degenza descriverà il carico di lavoro infermieristico necessario per garantirne l'assistenza. Questo indicatore può, assieme agli indicatori oggi utilizzati, per esempio, nel sistema DRG, contribuire a definire il costo per episodi di cure di differenti patologie. Il passaggio agli altri due livelli di indicatori (quarto e quinto)fornisce dati per la gestione dell'ospedale nel suo complesso. Si può aggregare infatti il bisogno di cure per unità di cura nel tempo per definire l'assorbimento di risorse del reparto, o si possono aggregare i bisogni dei diversi reparti per ottenere il dato complessivo dell'ospedale. Al livello successivo i dati degli ospedali possono essere aggregati tra loro e utilizzati per la pianificazione regionale.

55. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodo PRN Il sistema nel suo complesso cerca, quindi, di quantificare in termini di tempo il lavoro dell'infermiere, per fornire delle basi sia alla definizione delle risorse necessarie, sia per l'organizzazione del lavoro stesso. Per concludere, si può affermare che il metodo PRN orienta fortemente verso la personalizzazione dell'assistenza infermieristica e ha il grande vantaggio di fondarsi sui bisogni effettivi della persona in cura. Il suo utilizzo qualifica e migliora lo specifico infermieristico grazie alla pianificazione sistematica delle attività e alla documentazione del lavoro svolto. Pur rappresentando un metodo di grande interesse e sviluppo professionale, va osservato che, come tutti gli approcci metodologici di tipo analitico, presuppone un tempo di applicazione significativo e richiede calcoli di una certa complessità.

56. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Introduzione Il metodo dell'Indice di Complessità Assistenziale (lCA) si pone non solo come un metodo di raccolta dei dati, ma piuttosto come un sistema integrato di supporto organizzativo in grado di favorire l'applicazione dei modelli professionali assistenziali e di garantire un adeguato processo decisionale dell'infermiere. La raccolta di dati è finalizzata alla misura dell'intensità delle cure, assicurando altresì la definizione e pianificazione delle attività e il fabbisogno di competenze richieste all'operatore.

57. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Modello teorico di riferimento Ogni classificazione o tassonomia riconosce un inquadramento teorico di riferimento In questa ottica, il metodo del calcolo dell'Indice di Complessità assume come approccio teorico “Il Modello delle prestazioni Infermieristiche” (Cantarelli, 1996) e ne misurano la complessità, in relazione all'espressione del continuum salute/malattia considerando le "finalità assistenziali" che l'infermiere realizza rispetto al soddisfacimento dei bisogni d'assistenza infermieristica. Nel continuum autonomia/dipendenza nel metodo in discussione sono ipotizzati cinque livelli di finalità assistenziali, che possono essere facilmente interpretati come livelli di "complessità assistenziale“ in quanto si correlano alla condizione della persona assistita configurando, perciò, un criterio di misurazione, il Numero Indice di Complessità Assistenziale (ICA).Tale criterio consente di definire alcuni standard che determinano la possibilità di classificare differenti tipologie di prestazioni misurabili attraverso la rilevazione degli indicatori specifici per ogni malato.

58. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Livelli di complessità Tali livelli definiscono sia le finalità dell'intervento infermieristico, sia le azioni che ne derivano, e che si raccordano alla complessità intrinseca dell'intervento da parte del professionista infermiere: indirizzare: orientare in funzione di un esplicito e conveniente criterio di scelta. L'azione di indirizzo si fonda sul presupposto che la persona, acquisite determinate conoscenze, sia in grado di soddisfare i propri bisogni; guidare: sorreggere la scelta con un intervento teorico e/o pratico. L'azionediguida si fonda sul presupposto che la persona, compiute le scelte e acquisite specifiche abilità, sia in grado di agire efficacemente per soddisfare i propri bisogni; sostenere: contribuire al mantenimento di una condizione di relativa stabilità e sicurezza. L'azione di sostegno si fonda sul presupposto che la persona, messa nelle condizioni di poterlo fare, mantenga o metta in atto le conoscenze e le abilità acquisite per soddisfare il bisogno; compensare: intervenire per ristabilire un equilibrio precedente tramite una parziale sostituzione. L'azione di compensazione si fonda sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristicidiparziale sostituzione nello svolgere le attività collegate al soddisfacimento del bisogno; sostituire: espletare completamente una o più funzioni di una persona in sua vece. L'azione di sostituzione si fonda sul presupposto che la persona necessiti costantemente di interventi infermieristici di totale sostituzione, che possono avvenire anche mediante l'impiego di ausili, presidi, attrezzature da parte dell'infermiere.

59. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Obiettivi L‘obiettivo della metodologia dell'ICA è quello di fornire, con poche operazioni, importanti informazioni su singoli o raggruppamenti di malati e sulla struttura interessata, attraverso l'impiego di strumenti semplici e intuitivi che consentono di: definire e pianificare la propria attività; misurare la complessità assistenziale per malato (intervalli di classi per gravità); determinare le competenze necessarie (mix delle competenze); definire strumenti di integrazione organizzativa (procedure e istruzioni operative); comparare strutture organizzative basate sull'indice di complessità.

60. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Definizione delle attività In particolare nella definizione delle attività si sono largamente utilizzate le tabelle delle prestazioni pubblicate sul testo di Cantarelli(1996). Questa documentazione è stata utilizzata come punto di partenza per mappare le attività (azioni) rispetto alle finalità (complessità), realizzando una operazione di modifica/contestualizzazione del loro contenuto . La struttura della tabella presenta due fondamentali unità: la prestazione, che a sua volta definisce delle azioni e degli atti infermieristici, e le finalità assistenziali,che a loro volta definiscono la complessità della prestazione erogata. In definitiva il peso dell'attività, espresso in un valore variabile da 1 a 5, indica il livello di complessità, ovvero indica come attività più lieve l'indirizzo valore uno (1) (informazione al malato, famiglia ecc.) rispetto alla sostituzione valore cinque (5) (sostituirsi integralmente al malato), la quale è più complessa in quanto ricomprende tutte le altre finalità.

61. La definizione delle attività infermieristiche permette all’infermiere, attraverso la rilevazione puntuale dell'Indice di Complessità Assistenziale per singolo malato, di tracciare anche una pianificazione dell'assistenza infermieristica. Con una adeguata casistica, ricavata dalla rilevazione della complessità assistenziale per singolo malato, sarà possibile trarre in breve tempo dei profili di cura di assistenza infermieristica che faciliteranno la pianificazione degli interventi assistenziali

62. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Misurazione della complessità per singolo caso Attraverso il costante rilevamento dei dati, gli infermieri ottengono quotidianamente la misurazione della complessità per singolo malato, attraverso un sistema di misurazione obiettivo, verificabile e riproducibile. L’assegnazione del livello di gravità per singola prestazione è realizzata attraverso la compilazione quotidiana di una scheda che registra la rilevazione dello stato del malato in rapporto alle attività e alla gravità delle stesse definite dai professionisti, come descritto e mostrato a titolo d'esempio nella tabella precedente relativa a una delle undici prestazioni codificate per azioni e finalità assistenziali.

63. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Calcolo della classe di gravità Una volta assegnati tutti i livelli per tutte e undici le prestazioni, si passa al calcolo della classe di gravità, che viene calcolata attraverso la sommatoria di tutte le rilevazioni quotidiane Come si può notare, la determinazione della classe di gravità si consegue attraverso la sommatoria di tutti e undici i livelli rilevati (contrassegnati in grassetto e sottolineati nella colonna del giorno Oltre a questo dato è possibile rilevare anche la specifica attività assicurata, apponendola nella casella a fianco del livello. Per esempio, sempre nella tabella, nella prestazione n. 2 ("assicurare l'alimentazione e l'idratazione"), oltre al livello pari a 5, è stata anche assegnata l'azione: come descritto al punto 5.2 della stessa tabella, "monitorare il bilancio idrico e l'apporto alimentare"è l'attività da garantire.

64. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaMetodologia dell’indice di complessità assistenziale (I.C.A.) Calcolo della classe di gravità Il grafico riportato nella figura 7.6 consente di determinare i mix di competenza maggiormente ricorrenti all'interno della struttura organizzativa osservata o all'interno di un specifico campione di malati osservati, e quindi è molto utile per la determinazione della classe modale delle attività, informazione molto importante per la definizione delle competenze degli stessi professionisti.

65. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaVantaggi Per gli infermieri: modello e linguaggio comune -> omogeneizzazione della assistenza la valutazione quotidiana del proprio lavoro diventa un metodo feedback continuo sulle proprie prestazioni

66. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaVantaggi Per il coordinatore: report mensili strumento di valutazione per il bilanciamento delle risorse dà visibilità al lavoro degli infermieri indicatore per la negoziazione di budget analisi e discussione sui contenuti di lavoro (audit clinici di reparto) strumento per pianificare gli interventi necessari

67. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristicaVantaggi Per il management aziendale monitoraggio continuo della complessità (del carico di lavoro) di ogni singolo reparto strumento per la determinazione dei costi (reparto/paziente) strumento per l’assegnazione oggettiva della dotazione organica più appropriato ed efficace misura una variabile determinante del rischio clinico strumento per la pianificazione strategica In particolare rappresentano uno strumento utile a guidare le scelte delle direzioni infermieristiche e ad assicurare la qualità assistenziale e il governo dei processi assistenziali.

68. Metodologie di misurazione dell’intensità delle cure/complessità assistenziale infermieristica La ricerca continua la leadership professionale infermieristica nel frattempo agisce ed impone al potere politico di inserire nell’agenda il tema del rapporto numerico infermiere/paziente e del benessere lavorativo degli infermieri turnover drop out dalla professione errori e incidenti € !