XXVIII Congresso CSeRMEG 21-22 Ottobre 2016 LA COMPLESSITA' NELLE CURE PRIMARIE www.csermeg.it

1. La complessità
nelle cure primarie
Stefano Ivis
Centro Studi Keiron-Fimmg
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 1
Strumenti di misura

2. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 2
(fonte: De Toni, Comello 2005)
2. RELAZIONI
poche molte moltissime
molte
PROBLEMA
COMPLESSO
lineari e
non-
lineari
PROBLEMA
COMPLICATO
lineari
poche
PROBLEMA
SEMPLICE
analitico sistemico
4. APPROCCIO RISOLUTIVO
1.VARIABILI
3.CARATTERISTICHE
DELLERELAZIONI
Il paziente fragile come paradigma della complessità
classi di problemi

3. 17/10/16 3
Classi di pazienti
2. RELAZIONI TRA VARIABILI DEI PROBLEMI
poche molte moltissime
molti di varia
natura
(salute, disabilità,
gestione e contesto)
PAZIENTE
FRAGILE
(F)
strutturale e di
solito medio-
alta
uno o più di
salute
PAZIENTE
CRONICO
(C) possibile e di
solito medio-
bassa
unico di salute
PAZIENTE
ACUTO
(A)
limitata (cura)
guaribilità probabile
illimitata (presa in cura)
guaribilità improbabile
4. DURATA DELL’ASSISTENZA
1.PROBLEMI
3.INSTABILITÀCLINICA
Il mondo invisibile dei pazienti fragili De Toni, Giacomelli, Ivis: Utet 2010

4. 4
Ministero della Salute
Roma 15.12.2010
Ore 11
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 4

5. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 5
2. RELAZIONI TRA VARIABILI DEI PROBLEMI
poche molte moltissime
molti di varia
natura
(salute,
disabilità,
gestione e
contesto)
DIABETE INSTABILE,
DISABILITA’,
DEPRES-SIONE E
VEDOVANZA
(FRAGILE)
strutturale e di
solito medio-
alta
uno o più di
salute
DIABETE
INSTABILE
possibile e di
solito medio-
bassa
unico di
salute
DIABETE
STABILE
limitata (cura)
Stabilità probabile
illimitata (presa in cura)
Stabilità improbabile
4. DURATA DELL’ASSISTENZA
1.PROBLEMI
Esempi di problemi
3.INSTABILITÀCLINICA

6. L’APPROCCIO CYBERNETICO II°
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 6
… che decide in cosa consiste il sistema osservato e
ne traccia il confine rispetto all’ambiente…»
La cibernetica di secondo ordine Heinz Von Foerster
«..in qualsiasi campo di indagine concepito
dall’uomo……
…l’osservatore fa parte dell’universo studiato in
quanto costruttore del campo di osservazione..

7. MG: unire quantità a qualità, e a
sostenibilità….
SOSTENIBILITÀ
Medico 1500 pz
mese anno accessimese accessigiorno
gen 2014 1308 62,3
feb 2014 1100 52,4
mar 2014 1221 58,1
apr 2014 1107 52,7
mag 2014 1235 58,8
giu 2014 1038 49,4
lug 2014 1361 64,8
ago 2014 842 40,1
set 2014 1255 59,8
ott 2014 1213 57,8
nov 2014 1297 61,8
dic 2014 1233 58,7
INTERVENTO PERSONALIZZATO
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 7

8. Osservatore, osservato e semplissità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 8
SEMPLISSITA’

9. Dahlgren G and Whitehead M (1991)
I DETERMINANTI DI SALUTE
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 9

10. S.S.N. E SISTEMI COMPLESSI:
IL VALORE DELLA DIVERSITA’
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 10

11. S.S.N.: ORGANIZZAZIONI CONFINANTI,
SPESSO NON COMUNICANTI
Assistenza Ospedaliera
centralizzata
Centralizzazione Servizi
Prevalenza pazienti acuti o riacutizzati instabili
Prevalenza cultura medico-specialistica
Approccio risolutivo analitico
Alto utilizzo Tecnologia
Elevata Organizzazione
Liste di attesa: presenti
Contratto ad orario 40 ore settimanali con ev.
libera professione
Contratto di dipenza a stipendio
Fattori produttivi a carico dell’organizzazione
Assistenza Primaria
territoriale a rete
Periferizzazione Servizi
Prevalenza pazienti cronici instabili, acuti stabili
Prevalenza cultura medico-generalista, job
enrichment
Approccio risolutivo sintetico
Basso utilizzo Tecnologia
Organizzazione Empatica
(Vicinanza e Cura delle relazioni)
Liste di attesa: assenti
Contratto forfettario di orario front-office
rapportato a numero assistiti e aggiuntivi ( back
office, assistenza domiciliare, medicina di
iniziativa)
Contratti di convenzione libero professionale
Fattori produttivi a carico del professionista17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 11

12. COS’E’ VALORE NELLA VITA REALE?
ESITI
Efficacia
clinica
Vissuto
del
malato
Sicurezza
Costi di
gestione
Costo
dei
capitali
Costi non
finanziari
RISORSE
VALORE
17/10/16 12Dott. Ivis la valutazione della complessità

13. Nobel 2016:
dalla teoria del patto al contratto
• ….per uscire dalla crisi la
ricerca di “ottimali”
negoziazioni di mercato tra
privati non basta: occorre un
“market maker” pubblico.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 13Oliver Hart e Bengt Holmström
• Tracciare il confine economico tra pubblico e
privato.
..Il primo non è in grado di garantire una
gestione efficiente proprio perché esso esclude
una precisa assegnazione delle proprietà e dei
connessi diritti di decisione…
..Per questo motivo, può esser conveniente
estendere l’azione del privato ad ambiti
tradizionalmente di competenza dello stato,
come la gestione degli ospedali, delle scuole e
persino delle prigioni ….
…Quando l’operatore privato sia incentivato a
investire soprattutto nell’abbattimento dei costi
anziché nell’incremento della qualità, è
opportuno che lo Stato faccia un passo avanti e
lo sostituisca….

14. ACCOUNTABILITY
L’Europa mette a confronto i S.S.N.
Vince l’Olanda, Italia 21° posto
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 14

15. IDENTITA’ MMG E WONCA
I 6 rami
◦ Ramo 1: Cure centrate sulla persona
◦ (Person centred care)
◦ Ramo 2: Orientamento alla comunità
◦ (Community orientation)
◦ Ramo 3: Abilita' specifiche di problem solving
◦ (Specific problem solving skills)
◦ Ramo 4: Approccio globale
◦ (Comprensive approach)
◦ Ramo 5: Gestione delle Cure primarie
◦ Primary care management
◦ Ramo 6: Continuità di cura longitudinale nel tempo
◦ (Longitudinal continuity)17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 15

16. IDENTITA’ MMG E FORMAZIONE:
Competenze
1. Gestire il contatto con la persona e la famiglia per stabilire una
relazione efficace medico-paziente
2. Adottare il modello bio-psico-sociale per la cura e l’assistenza della
persona
3. Gestire l’insieme dei problemi di salute della persona, compresi quelli
non selezionati e/o mal definiti
4. Cooperare con altri professionisti per la continuità delle cure della
persona
5. Attivare strategie di promozione della salute e di prevenzione primaria,
secondaria e terziaria della malattia
6. 30 Competenze operative
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 16

17. IL CITTADINO GENERATORE DI
CONOSCENZA…..
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 17

18. I dati e le curve di gauss, la
descrivibilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 18
Ricovero
Pronto
soccorso
Urgenza
Tac, RM
Imaging
Cronicità
Fragilità
A.D.I.
Ass.
residenziale
Ass. Primaria
e M.C.A.
Ass. Distrettuale
Presa in cura
Patient S.
Certificazioni
Patient summery
Beers
Svafra
Cura delle
comunicazioni
Cura
della psiche
Welfare
Commmunity
Ospedale
per acuti

19. Ospedale
PS accettazione
Familiari Assistito
Volontariato
Diagnostica per
Immagini
Farmacia
Lungodegenza
Dimissione
Hospice
Distretto
ADI
Distretto
UVM
RSA
Patronati per
invalidità
Laboratorio
Analisi
Medicina di
Gruppo
Ospedale
Dimissione
Distretto
Poliambulatorio
Ospedale
Ambulatori
Medico
di
famiglia
Guardia Medica
Distretto
Presidi
Distretto
Farmaci distr. diretta
Rete Prof.le
Autogestita
Tratteggio = Frequenza; Max =
Spessore=Significatività; Max=
Utente e
famiglia
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 19

20. “ I PROBLEMI DEL FUTURO ”
La cura delle malattie croniche
rappresenta oggi la sfida principale per i
sistemi sanitari di tutto il mondo…
Barnett K et al. Published online May 10, 2012 The Lancet doi: 10.1016/50140-
Il trattamento dei pazienti con comorbilità (2
o più malattie croniche associate) richiede un
approccio globale a tutto campo, con la
attivazione di programmi di ricerca clinica
dedicata e la progettazione e realizzazione di
iniziative di formazione adeguata.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 20

21. QUANTI ANZIANI FRAGILI IN
UNO STUDIO DI MG?
FASCIA ETÀ % N° PAZ.
1.500 ASSITITI
65- 75 aa. 7% (265) 18
74-84 17,% ( 180) 30
> 85 36,6% ( 108) 37
85
Dott. Ivis la valutazione della complessità 21
Rockwood, 2004
Prevalenza della fragilità per età n°/1500 assistiti
17/10/16

22. RAPPORTO SULL’ASSISTENZA DEL
PAZIENTE FRAGILE
● IL 32% DEI PAZIENTI IN ETA’ GERIATRICA E’ CLASSIFICABILE
COME FRAGILE
● GLI ANZIANI FRAGILI RICEVONO SOLO IL 50%
DELL’ASSISTENZA CHE DOVREBBE ESSERE LORO DEDICATA
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 22
RAND HEALT 2004 RB-9051
31/08/16

23. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 23
1. Artrosi
2. Assistenza inadeguata in
condizioni di terminalità
3. Cadute e problemi di mobilità
4. Cardiopatia ischemica
5. Demenza
6. Depressione
7. Diabete
8. Discontinuità e in
coordinazione dell’ assistenza
9. Dolore cronico
10. Incontinenza urinaria
11. Ipertensione
12. Limitazione del visus
13. Malnutrizione
15. Ospedalizzazione
15. Osteoporosi
16. Perdita dell’ udito
17. Polmonite
18. Procedure preventive
inadeguate
19. Scompenso cardiaco
20. Stroke e Fibrillazione atriale
21. Ulcere da decubito
22. Utilizzo inappropriato dei
farmaci
I 22 PROBLEMI DI SALUTE
IN GRADO DI CONTRIBUIRE ALLA CONDIZIONE DI ‘FRAGILITÀ’
RAND CORPORATION

24. LA CONDIZIONE DI FRAGILITA’
DIMENSIONE CLINICA:
( CRONICITA’, INCURABILITA’,
INSTABILITA’ CLINICA)
DIMENSIONE FUNZIONALE E
GESTIONALE:
(MENOMAZIONE, DISABILITA’,
FAMIGLIA)
1. Artrosi
2. Polmonite
3. Osteoporosi
4. Cardiopatia ischemica
5. Demenza
6. Depressione
7. Diabete
8. Ipertensione
9. Scompenso cardiaco
10. Stroke e Fibrillazione atriale
11. Dolore cronico
1. Incontinenza urinaria
2. Limitazione del visus
3. Perdita dell’ udito
4. Presidi
5. Ulcere da decubito
6. Utilizzo inappropriato dei
farmaci
7. Procedure preventive
inadeguate
8. Malnutrizione
9. Ospedalizzazione
10. Assistenza inadeguata in
condizioni di terminalità
11. Cadute e problemi di mobilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 24

25. “…stato biologico età-dipendente caratterizzato da ridotta resistenza
agli stress, secondario al declino cumulativo di più sistemi
fisiologici…” (Linda P. Fried Columbia University 2001)
Fragilità
Criteri di Fried ( la presenza di 3 o più criteri
pone diagnosi di fragilità)
1. perdita di peso (> di 4,5 kg nell’ultimo anno);
2. affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/sett.);
3. riduzione della forza muscolare (hand-grip)
4. ridotta attività fisica, valutabile con la scala PASE
5. riduzione della velocità del cammino (> 7sec 5m)
Criteri di Ensrud 2008.
1. Perdita di peso volontaria o involontaria di oltre
il 5% in 4 controlli ripetuti;
2. Incapacità del soggetto di alzarsi e sedersi 5
volte di seguito senza appoggio;
3. Segnalazione di persistente senso di
spossatezza.
Paradigma
“Bio-psico-sociale”
(Gobbens 2010)
IX Corso
Polo Formativo Padova 2015
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 25

26. Sarcopenia
Diagnosi e stadiazione
Criteri per la diagnosi di sarcopenia
(la diagnosi si basa sulla presenza documentata
del criterio 1 più quella del criterio 2 o 3;
EWGSOP 2010)
1. Ridotta massa muscolare
2. Ridotta forza muscolare
3. Ridotta performance fisica
Stadiazione
Stadiazione della sarcopenia
(EWGSOP 2010)
1. Pre-sarcopenia (solo criterio 1)
2. Sarcopenia (criterio 1 + 2 o 3)
3. Sarcopenia severa (criterio 1, 2 e 3)
✓ Valutazione Massa Muscolare:
Bioimpedenzometria (RMN, TC, DEXA).
✓ Valutazione della Forza Muscolare:
Handgrip strength con dinamometro
palmare (Knee flexion/extension).
✓ Valutazione della performance fisica:
Short Physical Performance Battery
oppure velocità di marcia.
IX Corso
Polo Formativo Padova 2015
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 26

27. FRAGILIA’ E FINE VITA
A DOMICILIO
27
Il periodo di “rapido” declino finale:
il cancro
Il periodo più lungo di difficoltà, con
peggioramenti ripetuti e morte
improvvisa: l’insufficienza cardiaca e
respiratoria
Un periodo di peggioramento
lento, continuo, fino alla morte:
la demenza senile.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità

28. LA DIMISSIONE COME
MOMENTO DI FRAGILITA’Paziente con Dipendenza completa nelle ADL 4 – 5 – 6
Paziente con Lesioni da decubito (II, III e IV stadio)
Paziente con Catetere vescicale posizionato durante la degenza
Paziente in Nutrizione artificiale
Paziente con Terapia infusionale in corso
Paziente Anziano con frattura trattata chirurgicamente e significativa comorbosità associata
Paziente ricoverato per ictus cerebrale con deficit funzionale secondario
Paziente con significativi bisogni riabilitativi, eseguibili a domicilio
Paziente con Cardiopatia stabilizzata in compenso labile
Paziente con Diabete stabilizzato in compenso labile
Paziente con Patologia respiratoria stabilizzata in compenso labile
Paziente ricoverato per Scompenso ascitico eo encefalopatia epatica
Paziente con Neoplasia in fase terminale o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa
Paziente con Stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero
Pazienti che, rientrando nella categoria della fragilità, Necessitano di presidi, farmaci, prodotti dietetici, erogabili direttamente
dall’ULSS
Paziente affetto da Demenza con gravi disturbi del comportamento e co-morbosità associata
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 28Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura

29. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 29
31/08/16
SITUAZIONI CLINICHE E FUNZIONALI ELETTIVE
SINGOLARMENTE SUFFICIENTI PER ADISp.
SITUAZIONI CLINICHE DISABILITA’ IMPEGNO
ORGANIZZATIVO
NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ORALE DIFFICOLTOSA +
ALLETTAMENTO+
CATETERE A PERMANENZA+
INCONTINENZA FECALE
DIMISSIONI PROTETTE
PAZIENTE ONCOLOGICO
(PERFORMANCE STATUS <50)
>2 ACCESSIsettimana MMG
> 1 ACCESSOsettimana I.P (*)
TERAPIA INFUSIONALE
PROGRAMMATA> 7 GG.
DIPENDENZA COMPLETA ADL 4,5,6 >5 ACCESSIsettimana I.P.
1 ACCESSOsettimana MMG (*)
INSUFF. CARDIACA CL. IV
PAZIENTI MULTIPROBLEMATICI CON
RILEVANTE IMPEGNO EDUCATIVO
TERAPEUTICO
SCOMPENSO DIABETICO CON
INDICAZIONE ALLA TERAPIA
INSULINICA
OPZIONE DEL PAZIENTE O DEI
FAMIGLIARI PER LE CURE DOMICILIARI
IN PRESENZA DI INDICAZIONE AL
RICOVERO
UDD IV° STADIO
(*) In sede di proposta di
Piano. Assistenzialeda MMG e IP
Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura

30. ADI SPERIMENTALE
VS ADI ORDINARIA (1/2)
ADI ORDINARIA ADI AVANZATA
SEGRETERIA INFERMIERISTICA CENTRALE OPERATIVA CURE PRIMARIE
ACCESSI IN OSPEDALE (PRONTO
SOCCORSO)
SPESSO INAPPROPRIATI ED
INCONGRUI
SOLO SE EFFETTIVAMENTE
NECESSARIO
CHIAMATA IN CASO DI NECESSITÁ AL PRONTO SOCCORSO
ALL’INFERMIERETERRITORIALE
REPERIBILE
DIMISSIONE PROTETTA NO Sì
AMMISSIONE PROTETTA NO Sì
PAZIENTE DIMESSO VIENE LASCIATOA SE STESSO
OTTIENE LIVELLO DI PROTEZIONE
MAGGIORE
LISTE D’ATTESA Sì, LUNGHE NO
COLLABORAZIONETRA
PROFESSIONISTIOSPEDALIERI E
TERRITORIALI
NO Sì
UVMD Sì Sì
VERIFICA DELLE PRESTAZIONI
EROGATE
NON NECESSARIA NECESSARIA
Ricerca finalizzata – Regione Veneto, 2006
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 30

31. RICONOSCIMENTO
E LA VALUTAZIONE DINAMICA
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 31
31/08/16
PROBLEMI
FUNZIONALI
PROBLEMI
di
CONTESTO
PROBLEMI
CLINICI
PROBLEMI
PSICOLOGICI

32. RICONOSCIMENTO
E LA VALUTAZIONE
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 32
31/08/16
PROBLEMI
FUNZIONALI PROBLEMI di
CONTESTO
PROBLEMI
CLINICI
PROBL
EMI
PSICO
LOGICI

33. RICONOSCIMENTO
E LA VALUTAZIONE
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 33
31/08/16
PROBLEMI
FUNZIONALI:
PROBLEMI
di
CONTESTO
PROBLEMI
CLINICI
PROBLEMI
PSICOLOGICI

34. RICONOSCIMENTO
E LA VALUTAZIONE
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 34
31/08/16
PROBLEMI
FUNZIONALI
PROBLEMI di
CONTESTOPROBLEMI
CLINICI
PROBLEMI
PSICOLOG
ICI

35. LA DEFINIZIONE DI FRAGILITA’ DEI M.A.P.
“La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto
avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute
instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle
malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico
(solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da
maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di
reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura
mirate attraverso una rete di gestione integrata.”
(Reg.Veneto, Formazione M.A.P.2009 )
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 35

36. LA MISURABILITA’
E TRASFERIBILITA’ DELLE VALUTAZIONI
1. P.A./F.C./PESO/BMI
2. STADIAZIONE ULCERA DA DECUBITO
3. N.Y.H.A
4. ANGINA
5. INSUFF. RESPIRATORIA
6. SCALE PER IL DOLORE
7. PSI
8. KARNOFSKI
9. ECOG
10.BARTHEL
11.PERDITA ADL
12.PERDITA IADL
13.S.T.A.S.
14.MMSE
15.SVAMA
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 36

37. La S.V.A.Fra.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 37

38. Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media
Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)
Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)
Problemi Classi Osservazioni
S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)
D – Disabilità D0 D1 D2 D3
G – Gestione G0 G1 G2 G3
C – Contesto C0 C1 C2 C3
Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)
F – Fragilità
Classe Osservazioni
F0 F1 F2 F3 T
Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 38

39. Valutazione analitica della
fragilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 39
VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC
S - problemi clinici
(gravità,
comorbilità,
Politrattamento)
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva /
comportamentale
(ADL / IADL)
G - problemi di
Gestione del
paziente
C– problemi di
contesto familiare
e socio -
ambientale

40. Valutazione analitica della
fragilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 40
VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC
S - problemi clinici
(gravità,
comorbilità,
Politrattamento)
S0 - assenza
di patologie
S1 - patologia unica S2 - patologie multiple S3 - patologie instabili
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva /
comportamentale
(ADL / IADL)
G - problemi di
Gestione del
paziente
C– problemi di
contesto familiare
e socio -
ambientale

41. Valutazione analitica della
fragilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 41
VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC
S - problemi clinici
(gravità,
comorbilità,
Politrattamento)
S0 - assenza
di patologie
S1 - patologia unica S2 - patologie multiple S3 - patologie instabili
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva /
comportamentale
(ADL / IADL)
D0 - assenza
di disabilità
D1- disabilità lievi
(fisica: bastone;
cognitiva/comportamentale:
disabilità lieve)
D2 - disabilità parziali
(fisica: carrozzina;
cognitiva /
comportamentale:
disabilità media)
D3 - disabilità gravi
(fisica: allettamento;
cognitiva/
comportamentale:
disabilità grave)
G - problemi di
Gestione del
paziente
C– problemi di
contesto familiare
e socio -
ambientale

42. Valutazione analitica della
fragilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 42
VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC
S - problemi clinici
(gravità,
comorbilità,
Politrattamento)
S0 - assenza
di patologie
S1 - patologia unica S2 - patologie multiple S3 - patologie instabili
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva /
comportamentale
(ADL / IADL)
D0 - assenza
di disabilità
D1- disabilità lievi
(fisica: bastone;
cognitiva/comportamentale:
disabilità lieve)
D2 - disabilità parziali
(fisica: carrozzina;
cognitiva /
comportamentale:
disabilità media)
D3 - disabilità gravi
(fisica: allettamento;
cognitiva/
comportamentale:
disabilità grave)
G - problemi di
Gestione del
paziente
G0 - assenza
di problemi di
gestione del
paziente
G1 – problemi di gestione
del paziente risolvibili con
interventi di un singolo
professionista
G2 – problemi di
gestione del paziente
risolvibili con interventi
multiprofessionali
G3 - problemi di
gestione del paziente
risolvibili con interventi
multiprofessionali ad
alta integrazione
C– problemi di
contesto familiare
e socio -
ambientale

43. Valutazione analitica della
fragilità
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 43
VALUTAZIONE ANALITICA SDGC DELLA FRAGILITÀ - SDGC
S - problemi clinici
(gravità,
comorbilità,
Politrattamento)
S0 - assenza
di patologie
S1 - patologia unica S2 - patologie multiple S3 - patologie instabili
D - problemi di
disabilità fisica e
cognitiva /
comportamentale
(ADL / IADL)
D0 - assenza
di disabilità
D1- disabilità lievi
(fisica: bastone;
cognitiva/comportamentale:
disabilità lieve)
D2 - disabilità parziali
(fisica: carrozzina;
cognitiva /
comportamentale:
disabilità media)
D3 - disabilità gravi
(fisica: allettamento;
cognitiva/
comportamentale:
disabilità grave)
G - problemi di
Gestione del
paziente
G0 - assenza
di problemi di
gestione del
paziente
G1 – problemi di gestione
del paziente risolvibili con
interventi di un singolo
professionista
G2 – problemi di
gestione del paziente
risolvibili con interventi
multiprofessionali
G3 - problemi di
gestione del paziente
risolvibili con interventi
multiprofessionali ad
alta integrazione
C– problemi di
contesto familiare
e socio -
ambientale
C0 - assenza
di problemi
di contesto
ambientale
C1 – problemi di contesto
ambientale lievi
(famiglia e relazioni deboli)
C2 – problemi di
contesto ambientali medi
(famiglia e relazioni
molto deboli)
C3 - problemi di
contesto ambientali
gravi (famiglia e
relazioni assenti)

44. Dott. Ivis la valutazione della complessità 44
INTEGRAZIONE?
CONFUSIONE?
17/10/16

45. Criteri di efficienza ed efficacia degli
interventi, secondo criteri d’integrazione:
I0: Nulla, nessun coordinamento tra attori
I1: Bassa, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori mediante
diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se assistenza
residenziale mediante registro delle consegne
I2: Media, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori
mediante diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se
assistenza residenziale mediante registro delle consegne e PAI (Piano
assistenziale individuale)
I3: Alta, coordinamento tra paziente e famiglia e operatori mediante
diario clinico assistenziale, telefonate ed incontri (se assistenza
residenziale mediante registro delle consegne e PAI (Piano
assistenziale individuale) ed incontri periodici della U.O.I.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 45

46. Valutazione soggettiva della
fragilità
FO-F1-F2-F3-T
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 46

47. INDAGINE SULLO STATO DI FRAGILITA’ DI 3 COORTI
DI POPOLAZIONE ANZIANA
ATTRAVERSO SCHEDA DI VALUTAZIONE S.V.A.Fra.
ROMA 22-2-2014
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 47
In collaborazione con:
F.I.M.M.G. Gela
F.I.M.M.G. Padova
F.I.M.M.G. Roma
M.D.C. Movimento dei Cittadini

48. Tabella 1. Caratteristiche anagrafiche della popolazione “fragile”
inclusa dai MMG nel progetto SVAFRA
Classi Età
SICILIA LAZIO VENETO TOT
M F TOT M F TOT M F TOT M F TOT
<65 anni 5 3 8 (3.9%) 4 0 4 (3.9%) 0 1 1 (0.8%) 9 4
13
(2.99%)
65-74 anni 13 11
24
(11.8%)
2 1 3 (2.9%) 9 8
17
(13.2%)
24 20
44
(10.1%)
75-84 anni 30 57
87
(42.9%)
19 19
38
(36.9%)
11 28
39
(30.2%)
60 104
164
(37.7%)
≥85 anni 27 57
84
(41.4%)
12 46
58
(56.3%)
20 52
72
(55.8%)
59 155
214
(49.2%)
TOT 75 128 203 37 66 103 40 89 129 152 283 435
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 48

49. Tabella 4. Giudizio complessivo di fragilità espresso dai MMG
SICILIA
FRAGILITA’ Frequ
ency
Percent
F0 2 0.99%
F1 32 15.76%
F2 144 70.94%
F3 21 10.37%
T 2 0.99%
missing 2 0.99%
LAZIO
FRAGILITA’ Frequ
ency
Percent
F0 1 0.97%
F1 22 21.36%
F2 57 55.34%
F3 21 20.39%
T 1 0.97 %
missing 1 0.97%
VENETO
FRAGILITA’ Frequ
ency
Percent
F0 7 5.43%
F1 18 13.95%
F2 59 45.74%
F3 44 34.11%
T 1 0.78%
missing 0 0%
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 49

50. Tabella 7. Prevalenza della principali patologie indicate dal MMG
come maggiormente associata alla fragilità
PATOLOGIE SICILIA LAZIO VENETO TOT
Demenza Senile o Alzheimer 29 (14.29%) 19 (18.45%)
47
(36.43%)
95 (21.84%)
Ictus cerebri 34 (16.75%) 9 (8.74%) 7 (5.43%) 50 (11.49%)
Scompenso cardiaco 6 (3.14%) 12 (11.88%) 7 (5.43%) 25 (5.94%)
Diabete Mellito 10 (5.24%) 6 (5.94%) 8 (6.20%) 24 (5.70%)
Cardiopatia ischemica
cronica
11 (5.76%) 3 (2.97%)
8 (6.20%) 22 (5.23%)
BPCO 5 (2.46%) 8 (7.77%) 5 (3.88%) 18 (4.14%)
Ipertensione arteriosa 7 (3.66%) 7 (6.93%) 3 (2.33%) 17 (4.04%)
Artrosi 8 (4.19%) 4 (3.96%) 3 (2.33%) 15 (3.56%)
Parkinson 8 (4.19%) 0 2 (1.55%) 10 (2.38%)
Frattura del collo del femore 3 (1.57%) 3 (2.97%) 2 (1.55%) 8 (1.90%)
Aritmie cardiache 2 (1.05%) 2 (1.98%) 4 (3.10%) 8 (1.90%)
Psicosi organiche 5 (2.62%) 1 (0.99%) 1 (0.78%) 7 (1.66%)
Cirrosi 2 (1.05%) 2 (1.98%) 2 (1.55%) 6 (1.43%)
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 50

51. Tabella 8. Tipologia di assistenza in corso in relazione alla fragilità
percepita dal MMG.
TIPOLOGIA DI ASSISTENZA
LIVELLO DI FRAGILITA’
TOTF
missing
F0 F1 F2 F3
T
Studio medico 0
2
(100%)
18
(56.25%)
28
(19.58%)
3
(14.29%)
0
51
(25.50%)
Medicina di rete
1
(50.00%)
0
2
(6.25%)
12
(8.39%)
0 0
14
(7.00%)
Medicina di gruppo 0 0
3
(9.38%)
43
(30.07%)
9
(42.86%)
1
(50.00%)
56
(28.00%)
D1 – ADP 0 0
9
(28.13%)
56
(39.16%)
7
(33.33%)
1
(50.00%)
73
(36.50%)
D2 – ADI
1
(50.00%)
0 0
3
(2.10%)
2
(9.52%)
0
5
(2.50%)
Assistenza Residenziale 0 0 0
1
(0.69%)
0 0
1
(0.50%)
Missing 0 0 0
1
(0.69%)
0 0
1
(0.50%)
TOT 2 2 32 144 21 2 203
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 51
SICILIA

52. ASSISTENZA PAZ. ETA’ > 75 AA.
CONFRONTO ASS. ATTUALE/ PROPOSTA
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 52
Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti
ambulatorialmente viene richiesta l’assistenza
domiciliare.

53. COSA CI HA INSEGNATO
L’UTILIZZO DELLA SVAFRA?
Selezionare una COORTE DI PAZIENTI, che andrebbe osservata longitudinalmente nel tempo per confermare
l’ipotesi sottostante di una forte correlazione con decessi e con approcci assistenziali differenti.
“OSSERVATORIO INTERDISCIPLINARE PER LA FRAGILITÀ NELL’ASSISTENZA PRIMARIA”
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 53
Nelle A.F.T. INTEGRAZIONE SVAFRA con schede di valutazione in uso nelle cure primarie(M.C.A.,
Specialisti ambulatoriali e distrettuale (es. Svama) per affinare la pesatura dei bisogni.
Modernizzare, informatizzare e unificare gli attuali strumenti di valutazione dei bisogni in un unico modello
destinato ad aprire a TELE-UVMD e di TELEMEDICINA (sorveglianza dei paz. instabili e per patient summery.
Utilità della Svafra nelle cure primarie per capacità di descrivere, formalizzare e trasferire una condizione,
quella dell’anziano fragile, molto complessa, ma inapparente. Quale codifica? ICD? ICPC?

54. AREE GRIGIE EMERSE DALL’UTILIZZO DELLA SVAFRA
La scheda SvaFra, che valuta bisogni assistenziali complessi e caratterizzati da molte variabili
lineari e non lineari contiene una PESATURA QUALITATIVA DELLE COMPONENTI INTERNE che
andrebbe completata anche con un APPROCCIO DI TIPO QUANTITATIVO.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 54
L’implementazione delle competenze dei professionisti di assistenza e cure primarie relative alle
PARTI CLINICHE E FUNZIONALI PATOGNOMONICHE DELLA FRAGILITÀ DEL GRANDE ANZIANO
Consolidamento delle capacità di lettura del bisogno e di PROBLEM SOLVING APPLICATI ALLA COMPLESSITÀ
GESTIONALE, ALLA VALUTAZIONE DEL SISTEMA FAMIGLIA nonchè all’utilizzo DELL’APPROCCIO SISTEMICO
TRA PROFESSIONISTI E TRA MODELLI ASSISTENZIALI come modalità di risposta.

55. Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di
nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________
M F
Elementare
Media
Codice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____
Superiore
Universitaria
Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)
Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)
Problemi Classi Osservazioni
S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)
D – Disabilità D0 D1 D2 D3
G – Gestione G0 G1 G2 G3
C – Contesto C0 C1 C2 C3
Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)
F – Fragilità
Classe Osservazioni
F0 F1 F2 F3 T
Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 55
B.M.I.
Geo-localizzazione
Pesatura classi
problemi
Codici ICD?
Sarcopenia?
Sintesi numerica
con cut-off

56. COSA CI HA INSEGNATO
L’UTILIZZO DELLA SVAFRA?
• TAO ?
• NAO ?
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 56

57. Le sfide e principi del S.S.S.R. Veneto
• UNIVERSALITÀ (ossia, l’essere
rivolto a tutta la popolazione),
• EQUITÀ (nei confronti del
raggiungimento degli obiettivi di
salute e il proprio mantenimento,
nonché la garanzia di uniformità
delle prestazioni sul territorio
regionale),
• UMANIZZAZIONE dell’assistenza
sanitaria (ovvero, il paziente non è
un “caso patologico”, ma una
persona)
• INTEGRAZIONE socio – sanitaria.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 57

58. GRAZIE
PER L’ATTENZIONE

59. Team
Mmg
Infermieri
Collaboratori
Network
USL
Cooperativa
Comune
Regione
Valori
Prevenzione
Curare malattie
Preservare salute
Vision
Centro di
assistenza
primaria
Collaborazioni:
con guardia
medica, comune
Sistema di
accesso: solo su
appuntamento,
libero, misto
Gestione urgenze
Tipologia di
orario: H12, H24,
spezzato
Sede centrale:
costruita ad hoc,
in affitto, in
comodato d’uso
Ambulatori
periferici:
presenza o meno
Infermiere di
famiglia (a
domicilio)
Specialisti:
psicologo,
assistente sociale,
altre
specializzazioni
Distribuzione
farmaci (pht)
Principi/linee guida
«Organizzazioni Empatiche MMG»
17/10/16 59
Modello Osterwalder
Dott. Ivis la valutazione della complessità

60. Principi/linee guida
«Organizzazioni Empatiche MMG»
TEAM
Mmg
Infermieri
Collaboratori
NETWORK
USL
Cooperativa
Comune
Regione
VALORI
Prevenzione
Curare malattie
Preservare salute
VISION
Centro di
assistenza primaria
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 60
Ricerca finalizzata Reg. Veneto
2015

61. VALORI E M.M.G.:
SPERIMENTAZIONI ED INNOVAZIONI
Medicina personalizzata: Ricognizione e
ricongiunzione terapeutica ( Criteri di Beers)
ORGANIZZAZIONI EMPATICHE
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 61
Diari clinici informatizzati con codifica
Governo di I.C.T. ed innovazione utile
(gestione rischio e fretta )
Cura della comunicazione nelle relazioni d’aiuto
con specifici Interventi formativi curati da formatori esperti
con conoscenza di setting

62. COSA CI HA INSEGNATO
L’UTILIZZO DELLA SVAFRA?
• Iattuale necessità di potenziare i servizi di Assistenza Primaria sul territorio tramite l’adozione di modelli
organizzativi capaci di dare una risposta continua ai bisogni di salute.
• Tale continuità vuole sì esplicitare la maggiore copertura oraria ma ancor di più vuole esprimere la necessità di
coordinamento tra diverse figure professionali così da assicurare linearità e superare quella discontinuità
ancora presente tra i servizi.
• Questo bisogno scaturisce da una diffusione delle malattie croniche che assieme al progressivo invecchiamento
della popolazione hanno contribuito a definire un nuovo modello di paziente: il cosiddetto “paziente fragile”.
• Alcune interviste capire quanto incida l’assenza di una vera e propria volontà dei medici di associarsi tra loro e
di collaborare per raggiungere un obiettivo comune: ritengono necessario il cambiamento ma sembrano
timorosi nell’affrontarlo; un motivo potrebbe essere la sfiducia nei confronti di un qualcosa che cambi le
abitudini (il medico di famiglia da sempre è contraddistinto dall’autonomia professionale).
• Oltre alla riorganizzazione dei servizi sul territorio, è necessario costruire una cultura che crei quel clima di
collaborazione tra i medici, necessario a migliorare il coordinamento tra i diversi servizi socio – sanitari.
• È ovvio che questo non è auspicabile tramite forzature, ma deve crearsi gradualmente, assieme al progressivo
riassetto organizzativo del sistema sanitario e alla collaborazione delle istituzioni locali, sempre attente alle
esigenze dei cittadini. Solo così si riuscirà a superare la logica di associarsi “solo per trarre vantaggi personali”,
ridare la giusta priorità all’assistenza del territorio e, non per ultimo, aumentare il rapporto di fiducia che il
paziente ha nei confronti del proprio medico.
• In conclusione, i possibili sviluppi del progetto possono prendere spunto dai risultati ottenuti dall’indagine
appena descritta ma dovrebbero tener conto, oltre che dell’aspetto organizzativo, pure di quello comunicativo,
affinché tra i vari attori coinvolti si instauri quel rapporto di fiducia, conseguenza ma anche base di partenza
per il raggiungimento dell’efficacia.17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 62

63. SPERIMENTAZIONE DI UNO STRUMENTO DI VALUTAZIONE DELLA
FRAGILITÀ.
CHE COSA È STATO FATTO
• Informatizzazione di circa 800 schede
SVAFRA somministrate da 54 M.M.G.
della Regione del Veneto ( e con
campionatura minore in altre 2 regioni
per un confronto) al tempo zero e a 6
mesi, con individuazione dei pazienti che
richiedono un'assistenza più intensiva.
Record linkage con l'anagrafe assistiti ed i
flussi amministrativi e analisi preliminari
sul follow-up per ospedalizzazione.
CHE COSA ABBIAMO APPRESO
La fragilità è una dimensione complessa e
indipendente di rischio per l'accesso ai servizi.
Il medico di famiglia è un osservatore privilegiato
di questa dimensione per la sua capacità predittiva
globale grazie alla conoscenza di elementi
anamnestici e di valutazione funzionale oltre che
socio-ambientale.
Tale competenzarisorsa , in relazione ai pazienti
fragili sembra apparire come un valore
professionale da promuovere e formalizzare
nell’interesse del “bene comune” eo della
governance di tutto il SSSR.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 63

64. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 64

65. • Nella medesima ottica Holmstrom ha invece elogiato la celebre frase di
Mario Draghi: “faremo tutto ciò che è necessario per preservare l’euro e,
credetemi, sarà sufficiente”, proprio per la sua estrema opacità. Per
l’economista finlandese, l’indefinitezza di quella dichiarazione ha impedito
che gli operatori privati facessero troppi calcoli sulla sostenibilità
dell’impegno del banchiere centrale a difendere l’euro, e ha consentito di
creare intorno alla moneta unica una convergenza di vedute fondata su una
“simmetrica ignoranza” tra tutte le parti. Nel difendere una chiave di
lettura così spregiudicata Holmstrom non ha esitato a citare Machiavelli. In
effetti, a ben guardare, questa sua è una concezione della politica
monetaria molto poco convenzionale, e molto prossima alle visioni
eterodosse del banchiere centrale come “market maker”, una sorta di
moderno principe del mercato.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 65

66. Quesiti da chiarire
• I dati mostrano la variabilità tra le diverse regioni nel giudizio di
severità espresso dai M.M.G. per le differenti dimensioni analizzate,
testimoniando come nel Veneto i M.M.G. percepiscono una maggiore
frequenza di pazienti con complessità legata a problematiche di
disabilità cognitiva e di contesto ambientale. Anche il giudizio
complessivo di fragilità espresso in maniera del tutto indipendente
dai M.M.G. è risultato essere più severo per i M.M.G. del Veneto,
mentre è stato formulato meno frequentemente in Sicilia (Tabella 3).
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 66

67. Quesiti da chiarire
• Anche se il giudizio discrezionale del grado complessivo di fragilità è
stato formulato in maniera completamente indipendente
dall’attribuzione dei punteggi delle 4 dimensioni considerate, si nota
per ogni grado di fragilità ed in ogni regione un progressivo
incremento dei punteggi medi delle dimensioni. Tale gradiente risulta
più marcato per le dimensioni SALUTE E DISABILITA, DISABILITÀ
COGNITIVA e COMPLESSITA’ GESTIONALE (Tabella 4).
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 67

68. Quesiti da chiarire
• Tale dato trova riscontro anche se si esamina in una regressione
lineare il rapporto tra lo score della fragilità e quelli delle 4 dimensioni
(Tabella 5), con una significatività statistica e un valore del coefficiente
di determinazione maggiore nella relazione di proporzionalità diretta
tra la fragilità e le dimensioni SALUTE E DISABILITA’, COMPLESSITA’
GESTIONALE e DISABILITÀ COGNITIVA, con lievi variazioni
interregionali.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 68

69. Quesiti da chiarire
• I M.M.G. hanno inoltre descritto la modalità di assistenza attuale in atto per la
presa in carico dei pazienti, esprimendo un giudizio sulla sua adeguatezza e
proponendo una eventuale modifica della forma di assistenza. Le forme di
assistenza in atto al momento dell’inclusione dei pazienti nello studio sono state
messe in relazione con il giudizio di gravità percepita dal M.M.G., dimostrando un
graduale aumento della percentuale di pazienti in forme di assistenza più
complesse con l’aumento del grado di fragilità. In 585 (49.7%) casi il M.M.G. ha
ritenuto necessario la modifica della forma di assistenza, esigenza percepita in
maniera maggiore tra i pazienti più fragili, in cui veniva suggerito
prevalentemente il passaggio dalla assistenza dello studio medico a quella in
ADP/ADI. Le informazioni di follow-up sono state disponibili per 872 pazienti, nei
quali non vi erano cambiamenti significativi né nello score delle diverse
dimensioni della SVAFRA né nella valutazione della fragilità complessiva percepita
dal M.M.G.. In tale coorte, la modifica dell’assistenza, suggerita in 342 pazienti, è
stata realmente attuata in 254 (89.7%).
•
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 69

70. CONCLUSIONI
La scheda SVAFRA si inserisce in un percorso/riflessione fatta dalla Medicina Generale per
rendere misurabile/qualificabile la fragilità e le difficoltà gestionali da essa derivanti.
L’identificazione delle dimensioni qualificanti la fragilità ha permesso di valutare quali siano i
parametri maggiormente influenti sul giudizio del M.M.G., dato essenziale per portare ad una
standardizzazione/omologazione dei criteri di giudizio.
L’integrazione dei dati prodotti dalla medicina generale con quelli presenti nei data base
amministrativi permetterebbe di sviluppare strumenti predittivi in grado di stratificare il profilo
di rischio dell’intera popolazione veneta utilizzando come end-point, non variabili di esito
“surrogate” della condizione di gravità/gravosità (come ad esempio la mortalità e il consumo di
risorse sanitarie), ma il giudizio del M.M.G., riuscendo pertanto ad integrare complessità
cliniche/gestionali con variabili di contesto socio/familiare difficilmente acquisibili da sorgenti
dati diverse rispetto alla valutazione/esperienza del medico. Al contempo questa possibilità di
disponibilità congiunta di dati clinici e dati amministrativi permetterebbe di valutare le
capacità predittive della scheda SVAFRA su end-point presenti nelle banche dati
amministrative, quali ospedalizzazioni, accessi al pronto soccorso, consumo di risorse. Questo
ultimo aspetto sarebbe interessante soprattutto alla luce di maggiori disponibilità di visite di
follow-up, permettendo di valutare l’impatto di eventuali modifiche nelle modalità di
assistenza suggerite dai M.M.G. sull’accesso ai servizi sanitari regionali. In conclusione quindi
questa analisi preliminare dei dati suggerisce come, in presenza di integrabilità con dati
amministrativi, la scheda SVAFRA possa essere uno strumento non solo in grado di
definire/standardizzare il profilo di fragilità della popolazione assistita ma può anche
permetterne di valutare l’adeguatezza delle modalità di assistenza.17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 70

71. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 71

72. 17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 72

73. CHE COSA CI PUÒ DIRE LA SVAFRA DOPO L’ASSISTENZA
DOMICILIARE/RESIDENZIALE 1
Qualità:
• maggiore informatizzazione del dato domiciliare e residenziale con quello
ambulatoriale(per dare tracciabilità, definire responsabilità poter aprire
reportistiche periodiche sullo stato di salute degli assistiti fragili, inclusi
periodici benchmarking)
• patient summery di fragilità
• audit e produrre salute su temi specifici ( cadute, contenzione, disfagie,
UD, fine vita,etc.)
• Obiettivi di salute per formazione professionale ed interprofessionale
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 73

74. CHE COSA CI PUÒ DIRE LA SVAFRA DOPO L’ASSISTENZA
DOMICILIARE/RESIDENZIALE 2
Responsabilità e sicurezza
• Migliore definizione del chi fa cosa nell'equipe
• Aspetti culturali nei rapporti con infermieri e loro organizzazioni
• Omogeneizzazione modelli domiciliarità e residenzialità
• Razionalizzazione risorse domiciliarità e residenzialità
(personale, finanziamenti, ricadute sulla M.A.P.)
• Individuazione di temi specifici (cadute, contenzione, disfagie,
UD, fine vita,etc.) sui quali sviluppare percorsi di Audit
• Standardizzazione dei comportamenti organizzativi di
domiciliarità e residenzialità ( sanitario? sociale? modulistica,
attivazione, referti, responsabilità organizzative di chi?
• Responsabilità MAP e coordinatore delle RSA oggi spariti?
Stupefacenti chi li firma e chi ha la responsabilità della gestione?
altro….
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 74

75. QUALI ASPETTI/PROBLEMI RESTANO APERTI/DA RISOLVERE.1
L’interpretazione è soggettiva; il S.S.N. da servizio è anche
sistema con i Medici Assistenza Primaria riconoscendo loro
attività certificativa su Fr.?
Manca una reportistica periodica automatizzata su
domande: bisogni, tipi d’intervento, esiti che deve essere
informatica e automatica. Deve uscire dal PC del MAP.
Su questa reportistica il SSN di un paese moderno farebbe
ricerca per la salute dei cittadini e formazione per il
miglioramento della qualità delle attività dei suoi
professionisti.
17/10/16 Dott. Ivis la valutazione della complessità 75

76. QUALI ASPETTI/PROBLEMI RESTANO APERTI/DA RISOLVERE.2
• il rapporto con la scheda SVa.Fra. da parte di altri operatori quali
gli infermieri e il personale di distretto (limiti al suo utilizzo? );
• il rapporto della Scheda SVa.Fra con le altre modalità di
misurazione esistenti della fragilità: i loro limiti intrinseci e la loro
stasticità di registrazione del dato.
• Quale formazione e ricerca per integrare domiciliarità.
residenzialità,ambulatorialità.
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77. OBIETTIVI INTERVENTO
1. Premesse: il momento attuale accountability
2. L’identità professionale come elemento cementante
3. Aspetti teorici: la complessità
4. La fragilità come paradigma della complessità da gestire
1. i bisogni e problemi partendo da un approccio olistico ( bio-psico-sociale)
2. edi prevenzione terziaria e quaternaria espletato in prossimità
5. Strumenti e modalità di mappatura pazienti ad alto rischio di fragilità
6. Punti di forza e di debolezza
7. Prospettive
8. discutere delle standardizzazioni del sistema dei PDTA come strumenti in grado di guidare
nella gestione della multimorbidità
9. strumenti di comunicazione tra tutti gli attori della
assistenza, dai diari clinici al PAI che, questi ultimi, andrebbero definiti nei contenuti per gli
usi delle cure primarie e quindi descritti in congresso in modo introduttivo e nelle loro linee
generali

78. GLI ATTORI DEL TERRITORIO
TIPOLOGIE DI UTENTI
PER PROBLEMI
Con problema di salute acuto
Con problemi di salute cronici
Preoccupati sul proprio destino
genetico
Con rischio sanitario e stile di vita
inadeguato;
Consumatori di assistenza
Portatori di sintomi a cui non
corrisponde alcuna malattia.
“Atipici”: sopravvissuti a gravi eventi,
con dipendenze varie,
che hanno subito violenze
Grande anziano clinicamente instabile
In condizione di “fine vita”
TIPOLOGIE DI UTENTI
PER ATTEGGIAMENTI
“Tutto e subito”
Alternativo
“Di buon senso”
Olistico
Web connesso
Low Cost
Compliante
Fatalista
Rassegnato
TIPOLOGIE DI MEDICI
PER APPROCCIO
Appropriato
Riflessivo
Inviante
Empatico
Prescrittore
Aggiustatore
Attendista
Minimalista
Scoppiato17/10/16 78Dott. Ivis la valutazione della complessità

79. JOB e M.M.G.
◦Sapere
◦Saper essere
◦Saper fare
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◦ENRICHMENT?
◦ELARGEMENT?
◦ELARGEMENT- ENRICHMENT?
APPROCCIO OLISTICO
QUOTA CAPITARIA
PROBLEM SOLVING
EMPOWERMENT