XXVIII Congresso CSeRMEG 21-22 Ottobre 2016 LA COMPLESSITA' NELLE CURE PRIMARIE www.csermeg.it

1. Nick van Woert Untitled (2011) in Meyers T. How is comorbidity lived? Lancet. 2015
Introduzione
ai temi del congresso
Guido Danti

2. qualità delle cure
processi assistenziali
standardizzazioni
assetti organizzativi
territoriali complessi
PDTA territoriali
PDTA ospedalieri
PIC
Percorsi
Integrati
di Cura
Quale rilevanza
ha il punto di vista
del paziente?

3. “E’ tempo che i medici di famiglia prendano
l’iniziativa per muovere l’assistenza medica
laddove ci sono i bisogni; per assistere i pazienti e
le popolazioni e non le malattie.
Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma
anche più efficace, più efficiente, sicuro e più
equo”.
B.Starfield-2011
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4. Massimo Tombesi
La diagnosi in medicina generale
Introduzione al congresso
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5. Massimo Tombesi
Generalismo e specialismo
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6. 0= In salute = 19,2%
1 = Sviluppo dei sintomi = 40,7 %
2 = Una singola patologia o
condizione non complessa = 18,7%
3 = Patologia singola
complessa,Patologie
multiple = 17,7%
4 = Multimorbidita’ e
complessita’ = 3 %
5=
Terminalita’ = 1%
PALLIAZIONE,
COORDINAMETOCURE
COORDINAMENTO CURE
CASEMANAGEMENT
COORDINAMENTO CURE
DISEASE/CASE
MANAGEMENT
PDTA,DISEASE
MANAGEMENT
DIAGNOSTICA
DIFFERENZIALE
PROMOZIONE
SALUTE
SCREENING
CARICO ASSISTENZIALE=COSTO
La piramide del rischio: pesi e misure diverse
STRUMENTIDI MANAGEMENT
Carico o peso 0
Carico 0,3
Carico 0,9
Carico 2,4
Carico 5,1
Carico 10,2
Maria Chiara Corti
ACG nelle cure primarie
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7. 75%
21,4%
74,3%
ACG: distribuzione per carico di malattia
e utilizzo di risorse sanitarie nelle 6 ULSS

8. definizioni
COMORBIDITA’
Presenza di ogni altra patologia distinta
preesistente o coesistente rispetto
alla malattia “indice”
MUTIMORBIDITA’
L’intercorrenza di due o più malattie o
condizioni mediche nello stesso
individuo
I termini di comorbidità, multimorbidità, complessità hanno definizioni che possono essere
rappresentate come un gruppo di insiemi e sottoinsiemi matematici in grado di identificare nella
sua articolata totalità la cosiddetta medicina delle complessità.
Multimorbidità è definita come la qualsiasi combinazione di una malattia cronica con almeno
un’altra malattia (cronica o acuta) o fattore bio-psico-sociale (associato o meno) o fattore di
rischio somatico.
[LA DEFINIZIONE DI MULTIMORBIDITA’ SECONDO EGPRN - Harrys Ligidakis - http://www.aimef.org/?q=node/188 ]
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9. Fabrizio Valcanover
Specificità, metodo clinico e
professione in medicina
generale.
- Interfaccia tra sapere scientifico e saper profano
- Immerso nel contesto
- In una storia nel tempo con il paziente e la famiglia dei
curanti (composta da uno o più attori: specialisti,
infermieri, ass.sociali, segretarie, familiari, …....)
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10. LA REGIONE VENETO ED I P.D.T.A. - E.RIZZATO 2016
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11. Per quanto riguarda la variabilità di
comportamento clinico esistono
significativi margini di
standardizzazione
e riduzione della variabilità.
Per fare questo lo strumento è il PDTA
(percorsi diagnostico terapeutici
assistenziali) che rappresentano la
sequenza spaziale e temporale delle
attività che devono essere svolte da
professionisti diversi per dare migliore
risposte assistenziali ai pazienti.
(E.Rizzato 2016)
Il loro impatto però non è chiaro.
Diverse analisi sugli effetti dei PDTA descrivono una grande varietà di esiti.
EUROPEAN PATHWAY ASSOCIATION
http://e-p-a.org/sito-internet-e-p-a/percorsi-diagnostici-terapeutici-e-assistenziali-pdta/
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12. GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

13. Quello che è corretto per la
patologia (EBM)
rappresenta sempre la cosa
migliore per il paziente?
(NEJM 2004)
La composizione e il coodinamento dei teams sono
le due componenti di complessità maggiore: “ come
assicurare cure individualizzate con una
standardizzazione a livello organizzativo?”.
 (La mancanza del) Coordinamento con gli
specialisti rimane un problema aperto
• L’allineamento tra le cure domiciliari ed i servizi
sociali costituisce una sfida in tutti i paesi se non
altro per la fonte diversa di finanziamento
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14. La medicina di famiglia e i servizi territoriali credono poco
all’utilità dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali
(PDTA) per singole malattie. Nella realtà questi servizi lavorano
sempre più con pazienti affetti da morbilità multiple piuttosto
che da una singola condizione patologica, e le scelte
diagnostico-terapeutiche sono il frutto più che altro di una
contrattazione con il paziente e i suoi familiari, mentre le
finalità sono orientate soprattutto verso il mantenimento dei
livelli di autonomia e la soddisfazione di bisogni di tipo sociale.
Post 125 – Un paziente, un percorso
di Danilo di Diodoro (pubblicato il 06/06/2013,
in Post) http://www.scire-ausl.bo.it/
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15. GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

16. GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

18. Sottotitolo: “Reti integrate sul territorio per presa
in carico, ‘tecnoassistenza’ e Piani di cura
personalizzati.
• Definisce a livello nazionale un “disegno
strategico” per la gestione della cronicità, che le
singole regioni potranno attuare sul proprio
territorio in considerazione dei servizi e delle
risorse disponibili (parte I del Piano)
• Detta linee di indirizzo su patologie con
caratteristiche e bisogni assistenziali specifici
(parte II del Piano).
Malattie renali croniche e IRC; AR e artriti croniche in età
evolutiva; Crohn e Rettocolite ulcerosa; Insufficienza
cardiaca cronica; Malattia di Parkinson; BPCO;
Insufficienza respiratoria cronica in età evolutiva; Asma in
età evolutiva; Malattie endocrine in età evolutiva;
Malattie renali croniche in età evolutiva.
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21. La cura dei pazienti con condizioni multiple a
lungo termine è estremamente complessa, e può
coinvolgere il servizio sanitario nazionale a vario
titolo.
Questo perché le diverse malattie croniche che
coesistono nel medesimo paziente e i loro
trattamenti interagiscono in modi molteplici, e la
loro cura viene spesso suddivisa e frammentata
tra diversi centri specialistici.
Il paziente con multimorbilità deve essere fatto
oggetto di un approccio di cure personalizzato,
che sia in grado, tra le altre cose, di produrre un
miglioramento della qualità di vita, che tenga
conto delle preferenze e necessità personali, dei
rischi e benefici raggiungibili.
http://www.md-digital.it/home/index.php/evidenza-content/3031-linee-guida-in-tema-di-multimorbilita-e-cure-personalizzate
Ultima modifica il Martedì, 12 Aprile 2016 14:54 GD - XXXVIII congresso CSeRMEG 2016

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24. health care ‘hassles’
sono le difficoltà che i
pazienti sperimentano
frequentando i servizi
sanitari
I pazienti sono stati individuati nei registri delle condizioni croniche in cui vi fosse la combinazione di
almeno due delle seguenti patologie; BPCO, cardiopatia ischemica cronica, diabete, osteoartrite e
disturbo depressivo.
Per esigenze descrittive, le difficoltà sono state raggruppate in 3 categorie di problemi:
1. bisogno di informazioni e interazioni con col personale sanitario
2. assunzione dei farmaci
3. accesso ai servizi sanitari
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27. 18 RCTs hanno preso in esame interventi complessi e diversi tra loro per persone con multimorbidità
In 12 studi, l’elemento principale dell’intervento è stato il cambiamento nella organizzazione della erogazione
delle cure generalmente impostato secondo il case management o integrato in un team multidisciplinary
(CHM)
1. Sono state registrate scarse o nulle differenze negli esiti (outcomes) clinici
2. Si è vista una riduzione modesta nelle medie dei punteggi nelle scale della depressione negli studi che
avevano come obiettivo lo studio dei pazienti depressi
3. Gli interventi hanno ridotto di poco nulla il ricorso ai servizi sanitari (low certainty evidence),
4. e possono migliorare di poco l’aderenza alle terapie (low certainty evidence),
5. Con probabilità migliorano leggermente le percezioni dei pazienti sul loro stato di salute (moderate
certainty evidence),
6. e probabilmente anche le percezioni del personale sanitario in termini di miglioramento della qualità delle
prescrizioni e della qualità della cura offerta (moderate certainty evidence).
I risultati indicano un miglioramento
negli esiti clinici se gli interventi sono
orientati a FATTORI DI RISCHIO quale la
depressione o a specifiche DISABILITA’
FUNZIONALI in persone con
multimorbidità.
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28. FATTORI di RISCHIO
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29. Conclusioni:
Il numero dei farmaci prescritti è
• il più potente predittore della frequenza di
consultazioni (approvigionamento e reazioni
avverse)
• il secondo più potente predittore di mortalità
• può essere un indicatore semplice e affidabile
nella valutazione della multimorbidità nelle
cure primarie.
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30. Conclusioni:
La percezione del proprio stato di salute rappresenta un semplice ma importante
elemento di autovalutazione che va usato per integrare le valutazioni cliniche sullo
stato di malattia dei pazienti con patologie croniche multiple.
In particolare gli uomini, con tre o più patologie o con comorbidità
cardiovascolare e con una cattiva percezione del proprio stato di salute,
necessitano di valutazioni cliniche approfondite e di interventi aggressivi per
migliorare la loro salute fisica e quella percepita.
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31. • DISEGNO: seguiti con PAP (PAI)
vs cure usuali
• RICERCATORI: almeno 20 MMG
in team multi
professionale/ULSS
• OBIETTIVO: 400 PAP x regione
con un sperimentazione di un
set minimo di contenuti
• OUTCOME: a 12 mesi
1 – qualità della assistenza
2 – volumi di prestazioni erogate
3 – accessi al PS
4 – ricoveri ospedalieri
• METODI: identificazione
proattiva dei pazienti con
“algoritmi” validati (ACG)
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32. Lavorare per OBIETTIVI
ORIENTARE INTERVENTI A PARTIRE DA
FATTORI DI RISCHIO:
• Frammentazione delle cure
• Persone svantaggiate
• Malattia mentale
• Stato funzionale scaduto
• Autovalutazione critica
• Uomini con 3 patologie o rischio CVS
elevato
• Politerapie
• Persone insoddisfatte della qualità
delle cure ricevute*
ELEMENTI CARDINE
• Piani di cura individualizzati
• Coordinamento degli interventi nel
team e con i servizi sociali
• Negoziazione degli obiettivi
(specialisti)
• Scelta degli interlocutori (specialisti)
• Interventi proattivi se graditi ai
pazienti
• Supporto segretariale per l’accesso
ai servizi e regolazione delle agende
dei pazienti

33. E gli altri?

34. incorporare il punto di vista delle persone
Jennifer ha 75 anni. 15 anni fa ha perduto il marito. Da allora è paziente del nostro team e si trova con una storia clinica
piuttosto complessa: ha subito l’impianto di una protesi d’anca per osteoartrosi, è ipertesa, ha un diabete di tipo 2 ed una
BPCO. Vive a casa propria ed è indipendente, riceve un po’ di aiuto dalla figlia minore, Elisabeth.
Io vado a farle visita regolarmente ed ogni volta mi accoglie dicendomi: “dottore, lei deve aiutarmi”. E, di seguito, mi elenca i
suoi disturbi e le sue sensazioni: qualche volta hanno a che fare col cuore, altre volte con i polmoni, poi le anche … Ed ogni
volta io le suggerisco - in accordo con le Linee Guida – una serie di esami che, alla fine, non migliorano le sue condizioni. Le sue
richieste si fanno sempre più insistenti e la mia sensazione di impotenza e di inadeguatezza, assieme alla mia irritazione,
crescono.
Oltretutto, ho a che fare con Linee Guida che sono contradditorie: per la BPCO a volte ha bisogno di corticosteroidi, che
peggiorano il suo diabete. L’aggiustamento delle terapie per l’ipertensione (a volte la pressione è alta, altre bassa) non trovano
la sua approvazione a cui si aggiunge quella contro la mia attenzione per la sua emoglobina glicata e i test di funzionalità
respiratoria.
Dopo una quantità enorme di visite, Jennifer mi dice: “dottore, devo dirle quello che realmente mi importa. Il martedì e il
giovedì vado a trovare i miei amici che abitano qui nel quartiere e con loro gioco a carte. Il sabato, vado al supermercato con
mia figlia.
Per prima cosa, desidero un po’ di tranquillità. Non vorrei più cambiare in continuazione le terapie, soprattutto non dover fare
questo e quello.
Nelle conversazioni successive mi è diventato chiaro come Jennifer ha formulato i propri obiettivi di vita. Allo stesso tempo ho
compreso come le Linee Guida possono contribuire al raggiungimento degli obiettivi che Jennifer si è data. Ho continuato a
farle visita ed ogni volta con molto piacere. So che cosa lei desidera e con quanta semplicità io possa partecipare alla sua vita.
Ora so che cosa desidera e quanto io possa essere semplicemente di aiuto nella sua vita.
(Prof Jan de Maeseneer)

35. buon lavoro
e
buona permanenza