4. Otalji
Primer otalji
Kulak yapılarından kaynaklanan otalji
Yansıyan otalji
Komşu ya da uzak yapılardan kaynaklı otalji
Kulak duyusu kranial sinirler (5, 7, 9, 10) ve servikal plexus tarafından inerve edilir
Nazal ve oral kaviteler, nazofarenks, orofarenks, boğaz ve boyun yapılarının
muayenesi yapılmalı
5. Otalji
Primer otalji Yansıyan otalji Nöralji
Travma
Enfeksiyon
Otitis media
Otitis externa
Mastoidit
Büllöz mirinjit
Yabancı cisimler
Serümen
Koleastetoma
Neoplaziler
Pinna selüliti
Dental
TM eklem hastalığı
Diş çürükleri/apseleri
Maloklüzyon
Travma
Retro ya da orofarengial
Tonsilit
Apse
Neoplazi
Nazal kavite
Sinüzit
Septum deviasyonu
Boğaz ve boyun
Yabancı cisim
Tiroid hastalıkları
Servikal strain
Neoplaziler
Trigeminal (tic douloureux)
Herpetik genuculate
(ramsey hunt send.)
Foramina darlığı
6. Ani İşitme Kaybı
< 3 gün süren işitme kaybı
Yaşla birlikte sıklık artarken, daha ciddi işitme kaybı ve vertigo ile gelenlerde
prognoz kötü
Nedenleri;
İdiopatik
Enfeksiyon
Vasküler
Travma
Metabolik
Ototoksik İlaçlar
8. Ani İşitme Kaybı
Tam bir hikaye ve fizik bakı gerekli
Ani iletim tipi işitme kaybı
Dış kulak yolunda tıkanıklık ya da TM perforasyon
Ototoksik ilaçlar ve sistemik hastalıklar sorgulanmalı
Tinnitus ya da vertigo; meniere hastalığı
Neden saptanamıyorsa KBB konsültasyonu istenmeli
9. Otitis Externa
Kulak kepçesi ve dış kulak yolunun enfeksiyonu
İki tipi vardır
Akut diffüz otitis externa
Otitis externa ya da yüzücü kulağı
Malign otitis externa
Daha çok DM ve immünkompromize hastalarda görülen
toksik tip
10. Akut Diffüz Otitis Externa
Klinik
Ağrı
DKY yolunda eritem, ödem
Tragus ve kulak kepçesinde duyarlılık
Açık ya da pürülan renkte akıntı, DKY’unda sekresyon
Ciddi vakalarda
Tolere edilemeyen ya da periauriküler hareketle artan ağrı
Kulak çevresinde şişlik, kızarıklık ve kulak kepçesinde deformite
11. Akut Diffüz Otitis Externa
Serümen ve düşük pH koruyucu mekanizmalardır
Patofizyoloji
DKY yolunda travma
Lokal pH artması
P. Aeruginosa, S. Aureus, Enterobacteriaceae, Proteus türleri
Otomikoz;
Tropikal iklim, immünkompremizasyon, uzun süre antibiyotik kullanımı
Aspergillus ya da candida
Kontakt dermatit
Parazit enfestasyonu
12. Akut Diffüz Otitis Externa
Tedavi
Analjezik
DKY’nin temizlenmesi
Aspirasyon ya da hidrojen peroksitle yıkama
Asidifiye edici ajanlar; Burrow solüsyonu; 10 cc sf
Eau borique % 3
Eau oxygene % 2
Rivanol % 0,1
Topikal antimikrobiyaller; topikal florokinolon yeterli
Özellikle TM perforasyonunda ya da bilinmiyorsa
Oral antibiyotik; sistemik bulgular varsa
Oral antifungal; otomikoz varsa
Steroid; nadiren gerekli
13. Malign Otitis Externa
DKY’unun yanında değişik oranlarda kafa tabanının, kulak kepçesi ve çevre
dokuların da tutulduğu hayati tehtit edici bir tablodur
> %90 P. aeruginosa etken
DM ve immünkompromizasyon predispozandır
Enfeksiyon santorini fissürü aracılığıyla çevre dokulara yayılır
Mastoid, sigmoid sinüs, parotis bezi, kafa tabanı, beyin dokusu ve juguler foramen
aracılığıyla 9., 10. ve 11. kranial sinirler
14. Malign Otitis Externa
2-3 haftadır tedaviye rağmen gerilemeyen OE vakalardan şüphelenilmeli
Kulak bulgularıyla uyumsuz ciddi ağrı vardır
DKY’unda granülasyon görülebilir
Tüm kulak ve çevre dokular muayene edilmeli, nörolojik bakı yapılmalı
Tanı ve yayılımı görmek amacıyla BT çekilmesi gerekebilir
Çocuklarda daha toksik seyreder ve bakteriyemi/sepsisle gelebilirler
15. Malign Otitis Externa
Tedavi
KBB konsültasyonu yapılmalı
IV antibiyoterapi başlanır
Bazı basit vakalar oral kinolonla taburcu edilebilir
Daha ciddi vakalarda cerrahi debridman gerekir
16. Otitis Media
Bebek ve çocuk yaş grubu hastalığıdır
İlerleyen yaşla beraber sıklık azalır
Çoğunlukla viraldir (%70)
En sık bakteriyel etkenler
S. pneumonia
H. İnfluenza
M. Catarrhalis
17. Otitis Media
• Kulak ağrısı, akıntı, ateş
• Işitmede azalma/kayıp
• TM hiperemik ya da orta kulaktaki sıvı koleksiyonu nedeniyle mat, beyaz ya
da sarı olabilir
• Tinnitus, vertigo ya da nistagmus nadirdir
• Pnömatik otoskopi ile hemen her zaman TM mobilitesi bozulmuştur
• 7. kranial sinir muayenesi de muhakkak yapılmalıdır
20. Kulakta Yabancı Cisim
Canlı objeler
%2 lidokain enjeksiyonu ile anestezi sağlanarak organizma paralize edilir
Aspiratör ya da forceple alınabilir
Küçük ya da partikül şeklindeki maddeler
Aspiratör, forcep, luplar ya da huklarla alınabileceği gibi yıkama ile de
uzaklaştırılabilirler
Yıkama yapılacaksa otoskopi ile timpan membran bütünlüğünden emin
olunmalıdır (kontraendike)
Su ile temas sonrası genleşen organik maddelerde de yıkama
kontraendikedir
22. Kulakta Yabancı Cisim
İşlem sonrası otoskopi tekrar yapılmalı
Yaralanmalar değerlendirilmeli
Küçük abrazyonlar spontan iyileşir
Topikal antibiyotik bazen gerekli olabilir
Ciddi dermal laserasyon
Organik yabancı cisimler
Lokal enflamatuar reaksiyon varlığı
24. TM Perforasyonu
Enfeksiyon, barotravma, travma ve nadiren şimşek çakmaları
Akut gelişen ağrı, işitme kaybı, otoraji görülebilir
Vertigo-tinnitus ciddi yaralanma olmadıkça geçicidir
TM tamamen görüntülenmeli ve kan-debris aspire edilmeli
Yabancı cisim ya da kontaminasyon olmadıkça antibiyotiğe gerek yok
Künt ya da akustik travmaya bağlı perforasyonlar
Genelde spontan iyileşir. KBB poliklinik kontrolü önerilir
Penetran ya da posterrosüperior perforasyonlar
Kemik hasarı riski yüksektir
24 saat içinde KBB tarafından değerlendirilmelidir
27. Epistaksis
Oftalmik arter (internal karotid)Oftalmik arter (internal karotid)
Fasial arter
(internal maxiller arter)
(external karotid)
(posterior kanamalar)
Kiesselbach plexus: fasial arterin süperior labial dalı
(%90 anterior kanamalar) anterior etmodal arter
greater palatin arterin terminal dalları
28. Epistaksis
Nedenleri;
Lokal nedenler
Travma
Septum deviasyonu
Neoplazi
İlaçlar (inhale steroidler)
Nazal kanül uygulanması
Rhinosinüzit
Sistemik faktörler
KBY, alkolizm, HT, vasküler malformasyonlar
Koagulopati (edinsel ya da kazanılmış)
Malignite; direkt etki, kemik iliği süpresyonu ya da KT etkisi
HT akut kanamada uzamalara neden olabilir ya da hemostazisi zorlaştırabilir
29. Epistaksis
Anemnez ve fizik bakı yeterli
Daha önceden kanaması oldu mu? Süresi, ciddiyeti ve hangi taraftan olduğu?
NSAİD, warfarin, aspirin, heparin kullanıyor mu?
Alkol, kokain kötüye kullanımı, travma, önceki baş-boyun müdahaleleri, özgeçmişi ve
soygeçmişi kanama eğilimi açısından sorgulanmalı
Kronik unilateral kanama neoplazi olabilir
30. Epistaksis
İlk yapılması gereken havayolu güvenliğini sağlamak ya da hemodinamik bozukluğu
düzeltmektir
Ciddi kanama ve hemodinamik instabilite varlığında kanları alınarak kan hazırlığı
yapılmalı
Kanama bozukluğu varlığında hastaya göre tedavi modifiye edilmeli
Çoğunlukla herhangi bir laboratuar tetkikine gerek yoktur
Akut kanama esnasında kan basıncının hızlı düşürülmesi önerilmez. Fakat persistan,
kontrol edilemeyen kanamada düşünülebilir
31. Epistaksis
Anterior ve posterior ayrımı yapılmalı
Kanama kontrol edilemiyorsa
Edinsel veya kazanılmış kanama bozukluğu ya da yaşlı hasta ise
OF’ten ya da posteriordan kanama görülüyorsa
Bilateral nazal oslardan geliyorsa
Anterior rhinoskopi ya da nazal tamponla durmuyorsa posterior kanamadan
şüphelenilmeli
32. Epistaksis
Muayene ve eş zamanlı tampon hazırlığı yapılmalı
Hazır kitler bulunmalı
Nazal spekulum
Bayonet forcep
Işık kaynağı
Aspirasyon kateteri ve uçları, pamuklu pledgetler
%0,05 oksimetazolin ve % 4 lidokain solüsyonları
Gümüş nitrat çubukları
Birkaç çeşit emilen ve geri emilmeyen anterior ve posterior tamponlar
34. Epistaksis
Kanama kontrol yöntemleri
Direkt nazal bası
Kimyasal koterizasyon
Trombojenik köpük ve jeller
Anterior nazal tampon uygulaması
Anterior epistaxis balonları
Hazır nazal tamponlar ya da gazlı bezler/spanç
Şerit şeklinde gazlı bezle tampon uygulaması
Posterior nazal tampon uygulaması
Posterior epistaxis balonları
Foley katater tekniği
35. Öncesinde sümkürme ile pıhtılar temizlenir
Lokal vazokonstriktör uygulanır
1. ve 3. parmakla 10-15 dk kesintisiz bası uygulanır
Kimyasal koterizasyon
Gümüş nitrat çubukları
Direkt bası uygulaması
Kanama bölgesi net görüntülenmelidir
Öncesinde vazokonstriktör ve lokal anestezi uygula
Çubukları damar proksimaline uygula
Yavaşça kanama bölgesine ilerle
Asla bilateral nazal septuma UYGULAMA
(perforasyon riski var)
Elektrokoterizasyon uygulamasını KBB’ye bırak
41. Foley katater tekniği
1. Hastayı koklama pozisyonuna getirin
2. Oksimetazolin ve lidokain emdirilmiş spançlarla
5 dk boyunca anestezi uygulayın
3. Epinefrinli lidokain solüsyonu ile lokal infiltrasyon analjezi
yapılabilir
4. Topikal antibiyotik ile kayganlaştırdıktan sonra foley katateri
posterior OF’de görünene kadar nazal ilerletin
5. 7 cc salinle katateri şişirerek 2-3 cm kateter nazofarenkse
oturana kadar geri çekin
6. Tamponlamayı tamamlamak için 5-7 cc salin ile katater
nazikçe biraz daha şişirin
7. Kateteri hastanın yanağına sabitleyin
8. Bası nekrozu yapmamak için balonu asla
30 cc’den daha fazla şişirmeyin
42. Epistakis
Taburculuk ve takip
Hemodinamik stabil, kanama kontrol edilmiş ve > 1 saat süresince kanaması olmayan hastalar
taburcu edilebilir
Hastaya tekrar kanama durumunda basit teknikler öğretilmeli
Lokal vazokontriktör ve emilebilen ya da emilmeyen nazal tampon uygulanan her hastaya
muhakkak ab reçete edilmeli
Tedavi dozunda INR’si olan hastalar warfarine devam edebilir
3-4 gün NSAİD kullanılmamalı
2-3 gün sonra KBB ya da AS tarafından nazal tamponlar (emilmeyen) çıkartılmalı
Posteriordan kanaması olan hastaların yatırılmasında fayda vardır
43. Sinüzit/Rhinosinüzit
Paranazal sinüslerin mukozal astarının
enflamasyonu
Nazal kavite enfeksiyonu da eklendiğinde
rhinosinüzit denir
akut < 4 hafta
Subakut 4-12 hafta
Kronik > 12 hafta
44. Sinüzit/Rhinosinüzit
Tüm 6 adet sinüs 12 yaşına kadar tam gelişmemiştir
Respiratuar mukosilier epitelle döşelidir
Mukozada akut enflamasyon ostiumda tıkanıklık sinüslerde sekresyon birikimi,
havada resorpsiyon intrasinüzoidal basınç artışı ve semptomlara neden olur
Akut rhinosinüzit genelde viraldir
En sık bakteriyel etkenler
S. Pneumonia
H. influenza
Moroxella kataralis
Kronik enfeksiyonda gr (-)ler, S. Aureus,
özellikle immünkompromizelerde
nadiren mantarlar etkendir
45. Sinüzit/Rhinosinüzit
Genelde aşağıdaki semptomlardan 2 sinin olması
gerekir;
Burun tıkanıklığı ya da konjesyonu
Yüzde ağrı ya da basınç hissi
Hiposmi
Anterior ya da posteriordan nazal akıntı (<12 hafta)
Diğer semptomlar;
Diş ağrısı, ateş, baş pozisyonu ile sinüslerde basınç hissi ya da
ağrı
46. Sinüzit/Rhinosinüzit
Fizik bakıda
Perküsyonla sinüslerde ağrı ya da duyarlılık
Yüzde şişlik ve kızarıklık
Burunda mukozal ödem, anatomik bozukluk ve yabancı cisim bakılır
Ayrıca komplikasyonlar açısından nörolojik bakı yanında kulaklar, gözler ve
dişler de incelenir
Komplikasyonlar;
Genel yaklaşım olarak bu hastalar toksik görünür ve/veya fokal nörolojik bulguları vardır
Menenjit
Kavernöz sinüs trombozu
İntrakranial apse
Orbital selülit (körlüğe neden olabilir)
Pott’s puffy tümörü ve extradural ya da subdural ampiyem (frontal sinüzit)
47. Sinüzit/Rhinosinüzit
Tanı klinikle konur
Grafi ya da BT’ye gerek yoktur
Kronik sinüzitli hastalara (poliklinikten) ya da komplikasyon gelişenlere acil serviste BT çekilmeli
Çoklu ilaç direnci olan kronik sinüzitli hastalarda kültür alınabilir
Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekenler
Migren
Kranofasial neoplazi
Yabancı cisim
Diş çürükleri
48. Sinüzit/Rhinosinüzit
Tedavi; destek tedavisi uygulanır
Nazal dekonjestanlar (>3 gün verme;rhinitis medicamentosa)
İnhale steroidler semptom süresini kısaltabilir
Antibiyotik kullanımı????
Antibiyotik kullanımı > 7 gün şikayetleri süren hastalarda hasta lehine küçük bir farklılık yaratmış
%80’i plasebo ile 2 haftada düzelmiş; klinik anlamlılık?
Genel öneri; antibiyotik pürülan nazal akıntısı olan ya da semptomlar >7 gün ise öneriliyor
İlk seçenek amoxiciline (allerji+; makrolid ya da TMX-SMP)
Son 4-6 haftada antibiyotik almışsa; florokinolon ya da yüksek doz amoksiline-klavulonat
49. Peritonsiller Abse
Streptokokkal fararenjit insidansının arttığı kış ve bahar aylarında genç erişkinlerde
görülür
Periodontal hastalık, sigara içicileri, kronik tonsilit, multiple antibx kullanan ve
peritonsiller apse öyküsü olanlarda sık görülür
Tonsillerin süperiorunda yumuşak damakta bulunan Weber bezleri sorumlu tutuluyor
50. Peritonsiller Abse
Klinik
Toksik görünüm
Ateş, halsizlik, boğaz ağrısı, odinofaji, disfaji, otalji
Trismus, hot potato voice, enfekte tonsilin mediale ve inferiora
dislokasyonu, uvula ödemi ve karşı tarafa dislokasyonu, ağrılı
LAPlar, ağızdan sekresyon akışı ve dehidratasyon
51. Peritonsiller Abse
Ayırıcı tanı
Peritonsiller selülit
İnfeksiyöz mononükleozis
Lenfoma
Herpes simplex tonsiliti
Retrofarengeal apse
Neoplazi
Yabancı cisim
İnternal karotid arter
anevrizması
•Tanı
•Genelde hikaye ve fizik muayene yeterli
•Arada kalınan ya da komplikasyon
düşünülen hastalarda iğne aspirasyon,
USG, BT ya da MR yapılabilir
•Komplikasyonlar
•Havayolu tıkanıklığı
•Apse rüptürü ve aspirasyonu
•Karotid arter kılıfının yırtılmasına
sekonder kanama
•Retrofarengial apse
•Mediastinit
•Poststreptokokkal sekeller
52. Peritonsiller Abse
Tedavi
İğne aspirasyon
İğne ucu 1 cm’den fazla ilerletilmemeli
AB
Aspirasyon+ antib yanında ciddiyeti azaltıp semptomları kısaltıyor
Aspirasyon sonrası 24 saatte takibe çağrılmalı
Fayda görmeyen, düzelmeyen hastalar KBB ile konsülte edilmeli
53. Retrofaringial Abse
Çocuklarda lenf nodu süpürasyonuna bağlı
iken erişkinde komşu yapıdan yayılıp
mediastene ilerleyebilir
Sıklıkla polimikrobiyal
Streptokoklar, beta laktamaz üreten stafilokoklar, bacteriodes ve proteus
Klinik
Boğaz ağrısı, ateş, tortikolis, disfaji
Boyun ağrısı, servikal LAP, oral alımda azalma, boğuk ses, solunum güçlüğü
Stridor ve boyunda ödem/şişlik erişkinde nadirken sıklıkla çocukta görülür
54. Retrofaringial Abse
Tanı
Grafi tanıda yardımcı olabilir
BT altın standart
Solunum sıkıntısı olanlar BT’ye gönderilmemeli
Tedavi
Acil KBB konsültasyonu
IV hidrasyon ve antibiyotik başlanmalı
Klindamisin 600-900 mg ya da sefoksitin 2 gr IV
Alternatif; piperasilin-tazobaktam ya da ampisilin sulbaktam
Çoğuna cerrahi drenaj gerekir
Komplikasyonları
Mediastinit
Üst havayolu asfiksisi
55. Epiglottit
Enfeksiyöz kaynaklı olup genelde supraglottik tüm alanı tuttuğundan
supraglottitit olarak da ifade edilir
Bir KBB acili
H. influenza tip b aşısı sonrası en sık 46 yaşlarında erişkinlerde görülür
Etkenler ; %25 hala H. influenza tip b’dir
Streptokoklar, stafilokoklar, virüsler, mantarlar
Sıklıkla etken saptanamıyor
56. Epiglottit
Klinik
Disfaji, odinofaji, dispne
3 D bulgusu
Disfaji, Drooling (ağızdan salya akması), Distress
Ateş, taşikardi, servikal LAP, süperior larenks ve trakeada hafif dokunmakla
duyarlılık
Stridor görülebilir
Hastalar karakteristik olarak oturur pozisyonda, ağızları açık, baş ekstansiyonda ve
nefes nefesedir
57. Epiglottit Tanı
Hikaye, fizik bakı, grafi ve fiberoptik laringoskopi ile konur
BT’ye gerek yoktur hatta supine yatamayan hastalara BT çekmek kontraendike
Tedavi
Havayolu güvenliği için malzemeler hazır olmalıdır (monitörizasyon)
Acil KBB konsültasyonu yapılmalı
Hasta sakinleştirilerek nemlendirilmiş oksijen, IV hidrasyon ve IV antibiyotik başlanmalıdır
Entübasyon gerekecekse ideali ameliyathanede fiberoptik laringoskopi ile yapılmalıdır
Cerrahi havayolu yönetimi için malzemeler hazır bulundurulmalıdır
Seftriakson 2 gr IV
125 mg IV metilprednisolone uygulanabilir
58. Mandibula Dislokasyonu
Mandibular dislokasyon genelde bilateral görülür
Akut, kronik, kronik rekürren ya da
Anterior (en sık), posterior, lateral ve süperior dislokasyon şeklinde görülebilir
Anterior çıkıklar dışında neden genelde travmadır
Serebral kontüzyo, fasiyal sinir hasarı ve sağırlık eşlik edebilir
Nedenleri
Yüzeyel glenoid fossa
Artmış kas tonusu (nöbet, spazm)
Önceki travmalara bağlı kapsül hasarı
Çene ya da komşu yapılara travma
59. Mandibula Dislokasyonu
Ciddi ağrı, konuşmada ve yutkunmada güçlük, maloklüzyon görülür
Tek taraflı çıkıklarda çene sağlam tarafa kayar
Sıklıkla hastanın ağzını aşırı açmasına bağlı gelişir
Beraberinde kırık eşlik etmesi durumunda maloklüzyon görülür
Posterior dislokasyonlarda dış kulak yolu bakısı muhakkak yapılmalıdır
Ayırıcı tanıda
Mandibular kırık, travmatik hemartroz, TM eklem menisküsünde akut kapalı kilitlenme ya da
eklem disfonksiyonu
60. Mandibula Dislokasyonu
Tanı
Spontan anterior çıkıklarda klinikle konur. Grafiye gerek yok
Travmatik kırıklarda grafi, ciddi travma varlığında BT çekilmesi
gerekir
Panoramik mandibula grafisi patolojiyi tanımlamak ve diğer
mandibular yaralanmaları ekarte etmek için çekilir
61. Mandibula Dislokasyonu
Redüksiyon kırıksız kapalı anterior dislokasyonlar için uygulanır
İşlem öncesi kısa etkili myorelaksanlar, narkotik analjezikler,
prosedüral sedasyon ya da TM ekleme lokal anestezi yapılabilir
Lokal anestezide aseptik teknik ve
21 gauge kataterle 2 ml
%2 lidokain enjeksiyonu yapılır
62.
63. Mandibula Dislokasyonu
Takip ve taburculuk
Açık, süperior, kırıklı olan, sinir hasarı gelişen ya da redükte dilemeyenler
konsülte edilmeli
Redükte edilenler
Plastik cerrahi poliklinik kontrolü önerilmeli
Ağızlarını 2 hafta boyunca 2 cm’den fazla açmamalılar
Yumuşak diet önerilmeli
Esnerken çenelerini elle desteklemeli
NSAID’ler hasta konforu açısından verilebilir
Kronik çıkıklara cerrahi müdahale gerekir