1. ‫בס"ד‬
‫מתאם של תבניות תנועה ספונטאניות ותנועות יניקה בהערכת התפתחות‬
‫מערכת העצבים של ילודים‬
‫פרידמן ח., ריסקין א., שוריס א., חזן א., אשטמקר נ., ספדי ל., אנדלבט ר., רובין ל., ניג'ם י., קופטי‬
.‫ק., כהן נ., כהן-דר מ., בדר ד‬
CORRELATION OF SPONTANOUS MOTOR PATTERNS AND ORAL NEUROMOTOR
COMPETENCE IN NEURODEVELOPMENT ASSESSMENT OF NEONATES
Friedman H. PhD, Riskin A. MD MHA, Shoris I. RN BA, Hazan I. RN BA, Ashtamker N. RN BA, Safadi L. RN
BA, Endevelt R. PhD, Rubin L. MD MPH, Nijim Y. MD, Qupti C. RN BA, Cohen N. R.N M.A, Cohen-Dar M.
M.D M.P.H, Bader D. MD MHA.
1

2. ‫בס"ד‬
‫ילודים – לא בשלים וצריכים חצי שנה עד שנה, ואימון רב, כדי להשיג התנהגות‬
‫מוטורית עצמאית ומורכבת.‬
‫לפני התפתחות של מיומנויות מוטוריות מורכבות, כולל הרפרטואר התנועתי של‬
‫תינוקות רפלקסים ותנועות ספונטאניות.‬
‫2‬

3. ‫בס"ד‬
‫רפלקסים –‬
‫מרכיב מרכזי ברפרטואר התנועתי של תינוקות, נחשבו במשך זמן רב כבסיס של‬
‫תנועה רצונית ומבוקרת.‬
‫אבל, בשנים האחרונות, נוטים לראות את ההתפתחות של רפלקסים ושל תנועה‬
‫רצונית מבוקרת, כשני תהליכים מקבילים, שלא בהכרח תלויים זה בזה, אלא‬
‫מובחנים / נבדלים זה מזה מבחינה נוירולוגית והתפתחותית )6002 ‪.(Piek‬‬
‫3‬

4. ‫בס"ד‬
‫• תנועות ספונטאניות הן תבניות תנועה ממקור פנימי, מורכבות מרצף של‬
‫תנועות מתוזמנות, בעלות מקצב, ומערבות חלקים שונים של הגוף.‬
‫• מופיעות אצל העובר מגיל 8 – 01 שבועות )משמע - לפני הרפלקסים(, ונמשכות‬
‫אצל התינוק עד לגיל של כמה חודשים.‬
‫• הכי שכיחות והכי מורכבות, עם תנועה של כל הגוף, נמשכות כמה שניות ועד‬
‫כמה דקות ויותר.‬
‫• תנועות ספונטאניות משתתפות בהתפתחות של רצפים מוטוריים מורכבים‬
‫במרחב ובזמן והן סמן חשוב להתפתחות של תנועה מיומנת ומכוונת למטרה.‬
‫• לכן, תנועות ספונטאניות לקויות או כאלה ש "מתעקשות להישאר" מעבר‬
‫למסגרת הזמן יכולות להיות בעלות ערך בזיהוי והערכה מוקדמת של ליקויים‬
‫התפתחותיים.‬
‫4‬

5. ‫• פגים נולדים עם מערכות גוף שטרם בשלו לחיים מחוץ לרחם – חיווט וביסוס‬
‫של מעגלים עצביים נמשך באופן מסיבי לאחר הלידה ומושפע לכן ע"י‬
‫הסביבה וההזנה של התינוק )1102 ‪(Heijtz et al‬‬
‫• לכן לפגים יש סיכון מוגבר לליקויים התפתחותיים-‪(Allen 2008, Kiechl‬‬
‫.)6002 ‪,Kohlendorfer et al 2009, Colvin et al 2004, Woodward et al‬‬
‫• מליקוי עצבי קל ועד שיתוק מוחין )בעיקר כתוצאה מ- ‪(Bassan et al .(PVL‬‬
‫‪2007, Han et al 2002, Roze et al 2009, Volpe 2001, 2003, Haynes et‬‬
‫.)5002 ,‪.(al‬‬
‫5‬

6. ‫• תשומת לב מדעית ניכרת מוקדשת לפגים צעירים במיוחד, שיש להם באופן‬
‫טבעי סיכון מוגבר לנזקים נוירו-התפתחותיים.‬
‫• אבל גם פגים כמעט בשלים, למרות שמשיגים אפגר ומשקל לידה טוב בדרך‬
‫כלל ויכולים לנשום באופן עצמאי, עדיין יש להם סיכון מוגבר לליקוים‬
‫התפתחותיים ) .)1102 ‪.(Kerstjens et al. 2011, 2007, McGowan et al‬‬
‫• ויותר מזה - מכיוון שתינוקות כמעט בשלים מהווים כ- %7 מהילודים, הרי‬
‫שהערכה ואבחון התפתחותי מוקדם יאפשרו מתן טיפול מוקדם למספר גדול‬
‫של תינוקות בסיכון.‬
‫6‬

7. ‫יודעים ש -‬
‫• הערכה ואבחון של ליקויים התפתחותיים היא קריטית לצורך התערבות מוקדמת‬
‫ויעילה.‬
‫• נמצא שתבניות מוטוריות של הילוד והתינוק משקפות תהליכים התפתחותיים‬
‫תקינים ולקויים.‬
‫• הליקויים ההתפתחותיים יכולים לבוא לידי ביטוי באופן מלא רק כעבור חודשים או‬
‫שנים, אבל את הסימנים המוקדמים שלהם אפשר לזהות ולמדוד בילוד, באמצעות‬
‫האיכות של התנועות הספונטאניות ומיומנויות האכילה שלו.‬
‫לאור המידע הזה -‬
‫7‬

8. ‫מטרות –‬
‫• לבחון לאורך זמן את הקשרים והמתאם בין תנועות ספונטאניות למיומנות האכילה‬
‫של ילודים ותינוקות שניזונים מחלב אם או פורמולה, באמצעות פרמטרים‬
‫וקריטריונים של ‪ (General Movements), GM‬ושל ‪(Neonate Oral Motor NOMAS‬‬
‫)‪.Assessment Scale‬‬
‫שאלות המחקר -‬
‫• האם השימוש המשולב בפרמטרים של שני הכלים הרגישים האלה לצורך הערכת‬
‫התפתחות, מגביר את יכולת הניבוי של המהלך ההתפתחותי כפי שיבוא לידי ביטוי‬
‫כעבור שנה או שנתיים?‬
‫• מה הקשר בין ליקויים באיכות של תנועות ספונטאניות לליקויים בהתנהגות‬
‫האכילה במהלך החודשים הראשונים?‬
‫8‬

9. ‫כלי המחקר -‬
‫א. הערכה של התנהגות אכילה )יניקה(‬
‫• שלמות והתפתחות של מערכת העצבים משתקפות באיכות תנועות האכילה של‬
‫התינוק, וביכולת של התינוק לבצע תנועה מתוזמנת של יניקה, בליעה, ונשימה.‬
‫• לא נדיר לראות בעיות בהתנהגות האכילה אצל ילודים פגים, בד"כ בגלל ליקוי‬
‫נוירולוגי )למשל - רפלקס בליעה לא תקין(.‬
‫• במחקר נעזרנו בקריטריונים מתוך סולם ‪ NOMAS‬להערכת מאפיינים בהתנהגות‬
‫האכילה של ילודים פגים ובשלים שניזונים בחלב אם או פורמולה.‬
‫• ה- ‪ NOMAS‬אמנם כמעט לא מוכר בארץ ומוכר יחסית מעט בעולם, אבל הוא "מפרק"‬
‫את התנהגות האכילה למרכיבים נוירומוטוריים שמשקפים את התפקוד של מעגלים‬
‫עצביים של יניקה, ויתכן שיאפשרו לנו להעריך את המהלך והמצב ההתפתחותי של‬
‫התינוק בעתיד.‬
‫9‬

10. ‫אפשר לתמצת את המאפיינים העיקריים בשיטה לטבלא הזו:‬
‫לסת‬
‫לא פונקציונאלי‬ ‫לא מאורגן‬ ‫תקין‬
‫תנועות רחבות מאוד של הלסת שמפריעות לאטימת המגע בין‬ ‫תנועה לא עקבית של הלסת‬ ‫תנועה עקבית של הלסת‬
‫הלוע לפטמה‬
‫תנועות מינימאליות של הלסת, הידוק של הלסת )"קפוצה"(‬ ‫תנועות לא ריטמיות של הלסת‬ ‫תנועות ריטמיות‬
‫אסימטריה, סטיה צידית של הלסת‬ ‫קושי להתחיל בתנועות יניקה‬ ‫תנועות ספונטאניות של הלסת במגע של‬
‫פטמה בפנים )עד 03 דקות לפני זמן ארוחה(‬
‫אין תנועה )לציין % מתוך הזמן הכולל(‬ ‫חוסר יכולת להיצמד למקור המזון‬ ‫תנועות לסת בקצב של 1 לשניה )כמחצית‬
‫הקצב של יניקה שלא להזנה(‬
‫אין הבדל בקצב יניקה בין תנועות של יניקה להזנה לתנועות‬ ‫תנועות רעד קטנות בתחילת היניקה‬ ‫סגירה מתאימה על הפטמה במהלך שלב‬
‫של יניקה שלא להזנה )תנועות יניקה שלא להזנה = 2 בדקה,‬ ‫השאיבה של החלב מהפטמה‬
‫תנועות יניקה לצורך הזנה = 1 בדקה(.‬
‫לא מגיב לרמז ראשוני של מגע פטמה עד שמניעים אותה‬
‫דגם לא בשל של יניקה מעבר לפרק הזמן המתאים‬
‫לשון‬
‫לא פונקציונאלי‬ ‫לא מאורגן‬ ‫תקין‬
‫לשון רפויה ושטוחה ללא צורה קעורה / תעלה לאורכה‬ ‫בליטה עודפת של הלשון מעבר לגבול השפתיים במהלך‬ ‫שמירה על צורה קעורה של הלשון )כמו תעלה(‬
‫שלב ה- ‪ extension‬של היניקה, ללא הפרעה לקצב היניקה‬ ‫במהלך היניקה‬
‫לשון נסוגה, קמורה, אסופה לתוך הלוע‬ ‫תנועות לא ריטמיות‬ ‫תנועות היניקה של הלשון מתנהלות בכיוון‬
‫קדימה – אחורה‬
‫)‪(extension – elevation – retraction‬‬
‫אסימטריה, סטיה צידית של הלשון‬ ‫אין יכולת לשמור על תבנית יניקה למשך שתי דקות כתוצאה‬ ‫תנועות ריטמיות‬
‫מהביטואציה, נשימה חלשה, עייפות‬
‫בליטה עודפת של הלשון מעבר לגבול השפתיים לפני / אחרי‬ ‫אין תיאום בתנועות יניקה ובליעה ונשימה מה שגורם‬ ‫תנועות בקצב של 1 לשניה‬
‫הכנסת פטמה, עם תנועה כלפי מטה והחוצה‬ ‫להתרחבות הנחיריים, סיבוב הראש, תנועות עודפות‬
‫אין תנועה )לציין % מתוך הזמן הכולל(‬ ‫נוזל נשאב ביעילות לתוך הלוע לבליעה‬
‫01‬

11. ‫כלי המחקר:‬
‫ב. תנועות ספונטאניות - ‪General Movements‬‬
‫שיטת ‪ GM‬מהווה כלי רגיש להערכת האיכות של תנועות ספונטאניות, ומלמדת על‬
‫שלמות המעגלים העצביים במוח, ובמיוחד על פגיעות בחומר הלבן:‬
‫• נמצא מתאם בין ‪ GM‬לקויים בגילאי 1, 3 חודשים, ולבין ליקויים בהתפתחות‬
‫החומר הלבן במוח כפי שנצפה ב- ‪(Spittle et al. 2008).MRI‬‬
‫• שיטת ‪ GM‬מאפשרת לזהות השפעות של תזונת התינוק על המהלך ההתפתחותי‬
‫שלו )6002 ‪(Van Goor et al 2010, Bouwstra et al‬‬
‫• לשיטת ‪ GM‬יש יכולת ניבוי להתפתחות התינוק בגיל בית הספר .‪(Groen et al‬‬
‫,)8002 ‪ – 2005, Butcher et al 2009, Bruggink et al‬על ליקויים קשים )‪(CP‬‬
‫וליקויים קלים.)4002 ‪(Hadders-Algra et al‬‬
‫11‬

12. ‫המדגם חלקי - בעבודה!‬ ‫איסוף הנתונים – דגימה:‬
‫• נדגמו 73 תינוקות שנולדו פגים מאוכלוסיה מגוונת בישראל‬
‫• 61 תינוקות מתוכם נולדו פגים וניזונים בחלב אם )מביניהם – 7 תינוקות נולדו‬
‫מתחת לשבוע 23, ו- 8 תינוקות נולדו מעל לשבוע 23(‬
‫• 11 תינוקות נולדו פגים וניזונו בפורמולה )מביניהם – 6 תינוקות נולדו מתחת לשבוע‬
‫23, ו- 5 תינוקות נולדו מעל שבוע 23(.‬
‫• נדגמו 7 תינוקות שנולדו במועד – כולם ניזונים בפורמולה.‬
‫• קריטריונים עיקריים להכללה: יציבים המודינאמית, ללא הפסקות נשימה או התקפים‬
‫אפילפטיים, ללא ליקויים כרומוזומאליים ידועים.‬
‫• התינוקות צומדו לפי שבוע הריון בלידה, מגדר, וסוג המזון.‬
‫21‬

13. ‫איסוף הנתונים – דגימה:‬
‫• דגימות התחילו לאחר שההורים חתמו על הצהרות הסכמה להשתתפות במחקר‬
‫)אושר על ידי ועדת אתיקה של אוניברסיטת חיפה וועדת הלסינקי של מ"ר בני-‬
‫ציון ומשרד הבריאות(.‬
‫• מידע קליני על מהלך ההתפתחות מהתקופה העוברית התקבל על ידי שאלון‬
‫היכרות שמולא ע"י צוות המחקר )כולל: הסטוריה של הריון, גורמים לפגות, אופן‬
‫ההולדה, משקל לידה, אפגר, תמיכה נשימתית, ‪ ,BPD‬פגיעה מוחית(.‬
‫• ‪ US‬מוחי נעשה כשגרה לפגים שנולדו מתחת לגיל 23 ש' הריון, או לפי הצורך‬
‫• נעשתה הערכה התפתחותית מוקדמת בגיל 04, 15 שבועות ‪PMA‬‬
‫• הערכה של תוצאה התפתחותית תיעשה בגיל שנתיים בעזרת סולם ‪Griffiths‬‬
‫31‬

14. ‫ניתוח של הנתונים:‬
‫• תנועות ספונטאניות של התינוקות נותחו בעזרת ‪ GM‬מקטעי וידאו.‬
‫הערכה של איכות התנועות הספונטאניות נעשתה לפי המורכבות, המגוון והשטף‬
‫של התנועה.‬
‫התנועה הוגדרה כתקינה )אופטימלית או תת – אופטימלית(, או לקויה )מעט או‬
‫מאוד(..)4002 ‪(Hadders-Algra‬‬
‫בנוסף נקבעו השכיחות והאופי של תנועות מסונכרנות של כל הגוף )קופצני נוקשה‬
‫מעורב(, ונבדקו גם הבדלים ניכרים בין איכות ‪ GM‬בידיים לעומת הרגליים.‬
‫• נבדקו שכיחות ומתאם בין מאפיינים של תנועות יניקה של התינוק – לפי מאפיינים‬
‫שבטבלא שמרכיבים קטגוריות של תקין או לקוי )לא מאורגן או לא פונקציונאלי(.‬
‫• נבדק מתאם בין איכות של תנועות ספונטאניות של תינוקות למאפיינים של תנועות‬
‫יניקה של תינוקות.‬
‫41‬

15. Legend:
A. Quality of spontaneous motor patterns (according to specific GM criteria):
1 = complexity and variation - abundantly present, fluency - present
2 = complexity and variation – sufficiently present, fluency - absent
3 = complexity and variation – present but insufficiently, fluency - absent
4 = complexity, variation and fluency - absent
B. Oral neuromotor competence (according to specific NOMAS criteria):
1 = jaw 1 = J1 = minimal / tight / too wide / lateral asymmetry
2 = jaw 2 = J2 = inconsistent / arrhythmic / small shivering / indifferent to cues / immature
3 = jaw 3 = J3 = consistent / rhythmic / response to cue / vacuum
4 = tongue 4 = T4 = flat / hypotonic / convex / regressive / lateral asymmetry / projecting
5 = tongue 5 = T5 = inconsistent /arrhythmic /uncoordinated /pause tired breath /wide nostrils
6 = tongue 6 = T6 = concave / rhythmic / efficient / suck & breath coordination

16. Legend:
A. Quality of spontaneous motor patterns (according to specific GM criteria):
1 = complexity and variation - abundantly present, fluency - present
2 = complexity and variation – sufficiently present, fluency - absent
3 = complexity and variation – present but insufficiently, fluency - absent
4 = complexity, variation and fluency - absent
B. Oral neuromotor competence (according to specific NOMAS criteria):
1 = jaw 1 = J1 = minimal / tight / too wide / lateral asymmetry
2 = jaw 2 = J2 = inconsistent / arrhythmic / small shivering / indifferent to cues / immature
3 = jaw 3 = J3 = consistent / rhythmic / response to cue / vacuum
4 = tongue 4 = T4 = flat / hypotonic / convex / regressive / lateral asymmetry / projecting
5 = tongue 5 = T5 = inconsistent /arrhythmic /uncoordinated /pause tired breath /wide nostrils
6 = tongue 6 = T6 = concave / rhythmic / efficient / suck & breath coordination

17. Data analysis – correlations (no clinical diagnosis)
Stage 1:
Correlation between:
tongue jaw
T6 J3 / J2 / J1
T5 J3 / J2 / J1
T4 J3 / J2 / J1
Stage 2:
Correlation between:
Quality of spontaneous motor Oral neuromotor competence
patterns (according to specific (according to specific NOMAS criteria):
GM criteria):
1 J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others
2 J3+T6/ J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others
3 J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others
4 J3+T6 / J3 / T6 / J2+T5 /J2 /T5 / others

18. ‫תוצאות ראשוניות:‬
‫• מתאם בין איכות של תנועות ספונטאניות למיומנות אכילה של התינוקות.‬
‫• במיוחד אותם קריטריונים שקשורים לארגון התנועה ותזמון שבין נשימה לבליעה‬
‫81‬

19. PTHM - tongue vs. jaw (n=16)
6
5
GA>32
4 GA<=32
Frequencies
3
2
1
0
tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=2 tung=4,jaw=2
categories of tongue and jaw
19

20. PT - HM – tongue & jaw vs. GM (n=16)
6
5
GA>32
4 GA<=32
Frequencies
3
2
1
0
tung=6,jaw=3,GM=2 tung=5,jaw=2,GM=3 tung=4,jaw=2,GM=3
categories of tongue& jaw and GM
20

21. PTF - tongue vs. jaw (n=11)
6
5
GA>32
4 GA<=32
Frequencies
3
2
1
0
tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=2 tung=4,jaw=2
categories of tongue and jaw
21

22. PT - F – tongue & jaw vs. GM (n=11)
4.5
4
3.5 GA>32
3 GA<=32
Frequencies
2.5
2
1.5
1
0.5
0
tung=6,jaw=3,GM=2 tung=5,jaw=2,GM=3 tung=4,jaw=2,GM=3
categories of tongue& jaw and GM
22

23. ITHM - tongue vs. jaw (n=7)
6
5
4
Frequencies
3
2
1
0
tung=6,jaw=3 tung=5,jaw=3 tung=6,jaw=1
categories of tongue and jaw
23

24. IT - HM – tongue & jaw vs. GM (n=7)
6
5
4
Frequencies
3
2
1
0
tung=6,jaw=3,GM=2 tung=6,jaw=3,GM=1 tung=5,jaw=3,GM=3 tung=6,jaw=1,GM=2
categories of tongue, jaw and GM
24

25. ‫מסקנות –‬
‫למרות שמשקפים התפתחות של מעגלים עצביים נפרדים, נראה שיש מתאם בין‬
‫איכות של תבניות תנועה ספונטאניות ואיכות של תבניות יניקה של התינוק‬
‫לפחות לגבי האספקט של הסנכרון של התנועות.‬
‫אנחנו מקווים שלאחר השלמת המדגם ונקודות הזמן )‪(developmental outcome‬‬
‫נוכל להוסיף מידע על:‬
‫• המנגנון של תזמון תנועות מורכבות בהתפתחות נוירומוטורית‬
‫• הפוטנציאל של שילוב אלמנטים משני הכלים ליצירת כלי הערכה אמין ולא‬
‫פולשני עבור תינוקות בסיכון‬
‫52‬

26. ‫תודות –‬
‫• לשותפים - על העזרה בעבודה.‬
‫• לאוניברסיטת חיפה, מ"ר בני-ציון, בי"ח אנגלי, משרד הבריאות – על‬
‫שיתוף הפעולה והאמון.‬
‫• לפרופ' הדרס - אלגרה – על ההוראה והתמיכה והעידוד.‬
‫• למארגנים - על ההזדמנות להציג את המחקר.‬
‫• לקהל - על ההקשבה והעניין.‬
‫62‬