Революція підходів: біль у спині - виступ на семінарі Вадима Ілляшенка, лікаря-нейрохірурга клініки "Оберіг"

1. Механические паттерны
неспецифической боли в
нижней части спины
В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,
Универсальная клиника «Оберіг»

2. Обследование пациента с острой болью в
нижней части спины
• Исключить «красные флажки»
• Определить паттерн механической боли
для назначения наиболее подходящей
терапии

3. 90% поясничных болей имеют
механический характер
• Механический – зависят от положений и
движений
• Имеет доброкачественное течение
• В большинстве случаев начинаются
спонтанно
• В большинстве случаев (90%) можно
выявить определенные паттерны

4. Сбор анамнеза
Определение типа болевого синдрома
(механическая/немеханическая боль):
1. Где боль сильнее? В пояснично-крестцовой
области? В нижней конечности?
2. Боль постоянная или перемежающаяся?
3. Усиливается ли боль при наклоне вперед?

5. Обязательный вопрос
4. С момента начала болей не отмечалось ли
каких-либо изменений в функции тазовых
органов (кишечника, мочевого пузыря)?
Признаки компрессии конского хвоста:
- сфинктерные расстройства
- седловидная анестезия
- нарушение походки

6. 5. Что вы не можете делать сейчас из того, что
вы могли делать до начала болей? Почему?

7. Оценка механического аспекта
боли и истории болевого синдрома
6. Какие движения или
положения приводят к
уменьшению боли?
7. Испытывали ли вы такую
же боль раньше?
8. Получали ли уже лечение
по поводу данной боли, и
было ли оно
эффективным?

8. 9. В случае начала боли в возрасте до 45 лет:
утренняя скованность в спине, длящаяся
более 30 мин?

9. Обследование
Походка
Ходьба на пятках (L4-5) Ходьба на носках (S1)

10. В положении стоя
• Осанка
• Наклоны вперед
• Наклоны назад (экстензия)
• Тест Тренделенбурга (L5)
• Подъем большого пальца (L5)
• Стоя на одной ноге, подняться на носок (S1)

11. В положении сидя
• Коленный рефлекс (L3-4)
• Сила квадрицепсов (L3-4)
• Дорсифлексия стопы (L4-5)
• Разгибание большого пальца стопы (L5)
• Сгибание большого пальца стопы (S1)
• Подошвенный рефлекс (патологические знаки)
• Исследование верхних мотонейронов

12. Стоя на коленях
• Ахиллов рефлекс (S1)

13. Лежа на спине
• Симптом Ласега (подъем прямой ноги)
• Амплитуда движений в тазобедренном
суставе

14. Исследование
симптома в
положении сидя

15. Признак Брагарда

16. Еще один способ повысить
чувствительность теста

17. Воспроизведение типичной боли в
«пораженной» ноге при подъеме «здоровой»
ноги – высокая степень ирритации корешка

18. Перекрестный симптом Ласега (появление боли в
«здоровой» ноге при подъеме ноги на стороне
боли) – срединная грыжа диска больших размеров

19. Лежа на животе
• Натяжение бедренного нерва (L3-4)
• Сила большой ягодичной мышцы (S1)
• Исследование чувствительности в
седловидной области (S2-3-4)
• Разгибание в пояснице с использованием рук
(10 повторов)

20. Механические паттерны
поясничной боли (синдромы)
По двум основным критериям:
1. Где доминирует боль: в пояснице, в
нижней конечности?
2. Какое движение облегчает боль: сгибание
(флексия) или разгибание (экстензия)?

21. 4 основных паттерна (синдрома)
Доминирует боль в спине:
Паттерн 1 – боль при экстензии
уменьшается (дискогенная)
Паттерн 2 – боль при экстензии
усиливается (спондилоартроз?)
Доминирует боль в ноге: (ногах):
Паттерн 3 – боль уменьшается при
экстензии (ишиас)
Паттерн 4 – боль уменьшается при
флексии (стеноз позвоночного
канала)

22. Для каждого синдрома
• Медикаментозное лечение (если
необходимо)
• Разгрузочное положение (приносящее
облегчение)
• Модификация физической активности
• Начальные упражнения

23. Общие принципы лечения в соответствии с
современными представлениями о
физиологии боли
• Максимально быстрое купирование боли
(НПВП + миорелаксанты)

24. • Максимально быстрое возобновление
физической активности, оставаться
активными настолько, насколько это
возможно
• Не назначать постельный режим. Не более
2-х дней, если есть необходимость

25. Паттерн 1
• Боль в спине доминирует
• Боль усиливается при флексии
• Боль может быть постоянная
или перемежающаяся
• Боль уменьшается или
проходит при экстензии
• Неврологические симптомы
отсутствуют
• Вероятнее всего – дискогенная
боль

26. Лечение
• Медикаменты: НПВП; миорелаксанты
• Разгрузочное положение:
Стартовые упражнения: повторные разгибания
в пояснице лежа на животе, по 10 повторов 3
раза в день; МДТ МакКензи
Функциональная активность: частые короткие
пешие прогулки; ограничить пребывание в
положении сидя; используйте экстензионные
валики в положении сидя

27. Упражнения МакКензи

28. Паттерн 2
• Боль в спине доминирует
• Боль всегда перемежающаяся
• Не усиливается при сгибании,
чаще уменьшается или
проходит при сгибании
• Усиливается или возникает при
разгибании
• Неврологические проявления
отсутствуют
• Источник – задние элементы
позвоночника (фасеточные
суставы)

29. Лечение
• Медикаменты: НПВП , миорелаксанты
• Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: сидя на стуле – наклон
вперед – вытяжение в положении флексии.
Помогайте руками при разгибании. По несколько
повторов часто на протяжении дня.
• Функциональная активность: сидеть или стоять с
подставкой под ногу. Ограничить экстензии в
пояснице и работу с вытянутыми вверх руками.
Велотренажер.

30. Паттерн 3
• Доминирует боль в нижней
конечности
• Боль чаще постоянная
• Боль усиливается при движениях в
пояснице или при определенных
положениях (при сгибании)
• Положительные неврологические
признаки (снижение рефлексов,
моторный дефицит, сенсорный
дефицит)
• Положительные симптомы
натяжения корешков
• Соответствует ишиалгии
(радикулопатия, комрессия 1 или
нескольких корешков)

31. Лечение
• Медикаменты – первая линия: НПВП;
миорелаксанты . Вторая линия: опиоиды.
• Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: могут усилить боль,
начните с разгрузочного положения; упражнения из
МДТ МакКензи; нейродинамические упражнения
(flossing)
• Функциональная активность: меняйте положение
как можно чаще (сидя – лежа – стоя – ходьба)

32. Паттерн 4
• Доминирует боль в нижней конечности
• Боль всегда перемежающаяся
• Боль усиливается при экстензии в
пояснице (при ходьбе), уменьшается
при флексии (в положении сидя)
• Преходящая слабость в конечностях во
время активности, неврологически в
покое часто без отклонений
• Симптомы натяжения корешков
отсутствуют
• Повторяющиеся разгибания в пояснице
не облегчают симптомы, а чаще
наоборот – усиливают боль
• Стеноз позвоночного канала,
перемежающаяся нейрогенная
(каудогенная) хромота

33. Лечение
• Медикаменты: НПВП, миорелаксанты,
габапентин/прегабалин
• Разгрузочное положение:
• Стартовые упражнения: отдых в положении сидя
или других положениях с флексией в поясничном
отделе до исчезновения боли в ноге (ногах)
• Функциональная активность: частые перерывы в
активности в положении сидя, велосипед

34. После стихания болей - настаивать на
необходимости вести активный здоровый образ
жизни, снижать массу тела, бросить курить и др.

35. У 90 % можно выявить паттерны
механической боли.
Если паттерн не определяется – ищите red
flags,
рассмотрите возможность заболеваний
внутренних органов (почки, кишечник,
органы таза и др.)
Центральная сенситизация?

36. Спасибо за внимание!