Революція підходів: біль у спині - виступ на семінарі Вадима Ілляшенка, лікаря-нейрохірурга клініки "Оберіг"

1. Механизмы боли
В.И. Илляшенко, врач-нейрохирург,
Универсальная клиника «Оберіг»

2. Каждый 5 европеец страдает от
хронической боли

3. Актуальность проблемы (по данным европейской группы экспертов по
изучению хронических болевых синдромов – Pain in Europe Survey
http://www.paineurope.com/articles/assessing-chronic-pain-in-europe):
- во взрослой популяции один из пяти человек страдает от хронической
боли
- по меньшей мере один из членов каждой семьи страдает от
хронической боли
- примерно третья часть пациентов с хроническими болевыми
синдромами имеют ощущение того, что не смогут переносить боль
дальше
- у 21% пациентов с хронической болью диагностируется депрессия
- примерно половину всех пациентов с хронической болью составляют
пациенты с болью в спине
- 80-90% людей имеют личный опыт болей в спине на протяжении жизни.

4. Определение боли
• Боль – это неприятное
чувственное или
эмоциональное
переживание, связанное с
действительным или
потенциальным
повреждением тканей
(IASP)

5. Классификация боли.
Онкологическая и
неонкологическая.
Острая и хроническая.
Ноцицептивная, нейропатическая,
смешанная.

6. Старая модель
• Болевой стимул→БОЛЬ
• Повреждение тканей = боль

7. Как в таком случае можно
объяснить…
• Фантомные боли в конечностях
– даже у людей рожденных без конечностей
• Отсутствие болей при боевых ранениях
• Выраженная болезненность при порезе
листом бумаги или при укусе ребенком

8. Примеры
• Ветеран WWII – пуля в шее более 60 лет, о
которой он даже не знал!
• Серферы, подвергшиеся нападению акулы!

9. Боль
продукт
мозга

10. Но если вы
убегаете от льва
и наступаете на
кнопку… скорее
всего вы даже не
заметите этого!

11. Для восприятия боли необходимы
2 компонента
Сенсорные сигналы
от нервных
окончаний
(ноцицепция)
Комплексный анализ и
интерпретация поступающих
сигналов мозгом
(психологические факторы)

16. Боль
продукт
мозга

17. Восприятие боли зависит от
контекста
• Восприятие уровня угрозы изменяет
ощущение боли в соответствии с ситуацией
• Одинаковая травма пальца руки у
профессионального скрипача vs. танцора

18. Нисходящая модуляция

19. descending
inhibition
Нисходящее
торможение –
внутренняя
система для
облегчения
боли

20. Internal Pain
Relieving
Chemicals
Dopamine
Serotonin
Dynorphin
Endorphin
Enkephalin
Noradrenaline
Endocannabinoid

21. Periaqueductal
Gray
Rostroventral
Medulla

22. Нисходящее
облегчение
descending
facilitation

23. О чем это говорит нам?
• Боль исходит из мозга, не из мышц,
сухожилий, дисков и т.д.
а также…
• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ

24. Значение получаемой информации в
восприятии боли:
Наши мысли и убеждения тоже являются
нервными импульсами.
Если они способствуют повышению
уровня угрозы (пример, грыжа диска на
МРТ – это опасно!) - активируется
нисходящее облегчение, болевые
ощущения усиливаются.

25. “Да здесь диски совсем
стерлись! У вас
позвоночник 90-летнего!”

26. • Острая боль – симптом заболевания или
повреждения. Симптоматическое лечение.
• Хроническая или рецидивирующая боль –
самостоятельная медицинская проблема.
Требует специальных подходов в лечении,
специальных знаний и навыков у
персонала.

27. Хроническая боль всё больше отделяется от
физической основы.
Вместо этого данное состояние всё в большей
степени ассоциируется с эмоциональным
дистрессом, депрессией, потерпевшим
неудачу лечением, адаптацией к роли
больного (sick role) и т.д.
Хроническая боль прогрессивно становится
самоподдерживающимся состоянием,
резистентным к традиционному
медицинскому подходу.

28. Сенситизация
Периферическая
• Повышенная
чувствительность после
повреждения
– Аллодиния, гипералгезия
• Нормальное явление,
должно пройти по мере
заживления тканей
• Персистирует у людей с
хронической болью

29. “Inflammatory Soup”

30. Центральная сенситизация
• Усиление нервных сигналов в ЦНС
• Клетки спинного мозга и головного мозга становятся
более чувствительными
• Усиление активности системы нисходящего
облегчения
• Ингибиция нисходящей антиноцицептивной системы
• Долговременая потенциация – усиление
синаптической передачи
• Активация коллатеральных синапсов
• Апоптоз габаэргических ингибиторных
интернейронов и др.
• Роль глии
• Нейроимунные процессы

31. • Характеризуется клинически:
– Боль длится дольше обычного времени заживления
тканей (дольше 3-х мес)
– Распространенная боль
– Усиление боли
– Даже незначительные движения вызывают боль
– Непредсказуемая боль (то, что вызвало боль однажды,
может не вызвать боль в следующий раз, или
воспоминание о ситуации может вызвать боль)

32. Способствующие факторы
• Стресс, психоэмоциональное напряжение
• Усталость
• Недостаточный сон
• Характерологические особенности
(склонность к катастрофизации)
• Проблемы в семье, на работе
• и др.

33. Нейропластичность

34. Гомункулюс
• Карта тела в мозге
Расширение зон
Размытость
Снижение
дискриминационного чувства
(нежелательная активность
нейронов)

35. Как мы можем справиться с болью?

36. Постельный режим?
• Ни в коем случае!!!
Движение:
• Аэробные нагрузки. Усиление кровотока
способствует заживлению и уменьшению
боли
• Переопределяет «нечеткие» зоны в мозге
• Предупреждает атрофии

37. Хирургия
• Последнее средство
• Затратно
• Риски
– Инфекция, повреждение нерва
• Требуется восстановительный период
• Не во всех случаях помогает
– Множество людей испытывает боли после
операции

38. Медикаменты
• Обезболивающие, НПВП, миорелаксанты и
др.
• Могут помочь, могут не помочь
• Чаще всего не влияют на действительные
причины боли

39. • Pain education – образовательные
программы
– Пациенты способны понять теории боли
– Понимание физиологии боли снижает уровень угрозы
• … снижает симпатическую, эндокринную моторную
активность.
– Комбинирование обучения физиологии боли и
двигательной терапии улучшает физические
способности, уменьшает боль, и улучшает качество
жизни!
– Доказательная медицина показывает, что pain education
может быть даже эффективнее в профилактике боли
чем core stabilization
retrainpain.org

40. Before Education After Education

41. Предупреждение!
• Не зависайте на анатомии!
• Больше знаний о боли приводят
к лучшему результату, чем
знания анатомии (кости, диски,
искривление и т.д.)

42. Запомните
• Ваша боль реальна
• Исследования (Xray, MRI) могут ввести в заблуждение
• Постельный режим и ожидание, что он приведет к
улучшению, скорее не поможет и может сделать хуже
• Движение – это лекарство
• Боль – это нормально, нет ничего страшного в
небольшой боли во время упражнений, если боль у
вас уже хроническая
• БОЛЬ ≠ ПОВРЕЖДЕНИЕ

43. Сообщения, которые наносят вред пациентам с неспецифической болью в
спине
Закрепление убеждений о структурных повреждениях/дисфункциях
«У вас дегенерация/артрит/грыжа диска/повреждение диска/
смещение диска»
«Вы повредили себе спину»
«Ваш позвоночник выглядит как у 70-летнего»
«Он износился, есть разрывы дисков»
Способствование страхам после острой фазы
«Вы должны быть осторожными/не перегружать себя с этих пор»
«Ваш позвоночник слабый/хрупкий»
«Вы должны избегать наклонов/подъемов тяжестей»
Способствуют негативным взглядам в будущее
«Ваш позвоночник изнашивается по мере того, как вы становитесь старше»
«Это сохранится до конца вашей жизни»
«Я не удивлюсь, если вы закончите инвалидным креслом»
Боль приравнивается к повреждению
«Остановитесь, если вы почувствуете боль»
«Пусть боль руководит вами»

44. Сообщения, которые помогут в лечении пациентов с неспецифической
болью в спине
Обеспечьте биопсихосоциальный подход к боли
«Боль в спине не означает, что ваш позвоночник поврежден – это может
быть результатом сенситизации (повышения чувствительности)»
«Ваша спина может стать чрезмерно чувствительной в результате
неловких движений и неудобных положений, мышечного напряжения,
неактивности, недостаточного сна, стресса, беспокойства, плохого
настроения»
«Большинство болей в спине являются результатом небольших
растяжений, которые могут быть очень болезненными»
«Достаточный сон, упражнения, здоровая пища, отказ от курения также
помогут вашей спине»
«Мозг работает как усилитель – чем больше вы беспокоитесь и думаете о
вашей боли, тем сильнее она становится»

45. Способствуйте устойчивости:
«Позвоночник является одной из самых крепких структур вашего тела»
«Ситуации, которые могут привести к длительному повреждению спины,
крайне редки»
Поощряйте нормальную активность и движения:
«Расслабленные движения помогут вашей боли успокоиться»
«Ваша спина становится сильнее при движениях»
«Движение – это лекарство»
«Защищая свою спину и избегая движений, вы можете сделать себе хуже»
Обращайте внимание на чрезмерную озабоченность результатами
визуальных методов диагностики, болью:
«Обнаруженные при исследованиях изменения являются естественными,
наподобие седых волос»
«Боль не означает, что вы наносите себе вред – ваша спина может быть
сверхчувствительна»
«Движения могут быть болезненными вначале – но вам будет лучше по мере
того, как вы станете активнее»
Поощряйте самопомощь:
«Давайте разработаем план, чтобы вы смогли помогать себе сами»
«Возврат к работе как только вы сможете, даже на неполный рабочий день
вначале, поможет вам выздороветь быстрее»

48. Спасибо за внимание!