Enviar pesquisa
Carregar
Pharmacy guide
•
12 gostaram
•
4,789 visualizações
Kaow Jaow
Seguir
pharmacy guide
Leia menos
Leia mais
Saúde
Denunciar
Compartilhar
Denunciar
Compartilhar
1 de 332
Baixar agora
Baixar para ler offline
Recomendados
Pharmacy Guide Pharmacy of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy of Chula
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
Utai Sukviwatsirikul
การใช้ยาในเด็ก
การใช้ยาในเด็ก
Ozone Thanasak
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
Utai Sukviwatsirikul
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
Aiman Sadeeyamu
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
Utai Sukviwatsirikul
Clinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptives
Utai Sukviwatsirikul
การใช้ยาแก้ปวดในร้านยา
การใช้ยาแก้ปวดในร้านยา
Ziwapohn Peecharoensap
Recomendados
Pharmacy Guide Pharmacy of Chula
Pharmacy Guide Pharmacy of Chula
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
คู่มือการจ่ายยา สถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน 2554
Utai Sukviwatsirikul
การใช้ยาในเด็ก
การใช้ยาในเด็ก
Ozone Thanasak
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
ภาษาอังกฤษกับทักษะทางเภสัชศาสตร์  ภญ.ปุณฑริก ประสิทธิศาสตร์
Utai Sukviwatsirikul
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
ขนาดยาที่ใช้ในเด็ก
Aiman Sadeeyamu
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
หลักการเภสัชกรรมบําบัดในเด็ก principle-of-pediatic-care-2014
Utai Sukviwatsirikul
Clinical case emergency contraceptives
Clinical case emergency contraceptives
Utai Sukviwatsirikul
การใช้ยาแก้ปวดในร้านยา
การใช้ยาแก้ปวดในร้านยา
Ziwapohn Peecharoensap
Aerius drug monograph
Aerius drug monograph
Utai Sukviwatsirikul
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
Utai Sukviwatsirikul
Drug for-int
Drug for-int
FoungZanz Luffyz
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
Aiman Sadeeyamu
ติวเด็ก
ติวเด็ก
Rofus Yakoh
Survival
Survival
Hummd Mdhum
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
Junee Sara
Drug
Drug
Utai Sukviwatsirikul
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
Utai Sukviwatsirikul
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
firstnarak
3 ยาสามัญประจำบ้าน
3 ยาสามัญประจำบ้าน
Pa'rig Prig
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
Utai Sukviwatsirikul
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
Pa'rig Prig
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
Surang Judistprasert
Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital
Utai Sukviwatsirikul
ยาคุมกำเนิด
ยาคุมกำเนิด
Ziwapohn Peecharoensap
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
Utai Sukviwatsirikul
หลักการใช้ยา ปี4
หลักการใช้ยา ปี4
โรงพยาบาลสารภี
Herb
Herb
เฉลิมพล อยู่สำโรง
6 ยาคุมกำเนิด
6 ยาคุมกำเนิด
Pa'rig Prig
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
Pa'rig Prig
Mais conteúdo relacionado
Mais procurados
Aerius drug monograph
Aerius drug monograph
Utai Sukviwatsirikul
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Utai Sukviwatsirikul
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
Utai Sukviwatsirikul
Drug for-int
Drug for-int
FoungZanz Luffyz
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
Aiman Sadeeyamu
ติวเด็ก
ติวเด็ก
Rofus Yakoh
Survival
Survival
Hummd Mdhum
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
Junee Sara
Drug
Drug
Utai Sukviwatsirikul
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
Utai Sukviwatsirikul
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
firstnarak
3 ยาสามัญประจำบ้าน
3 ยาสามัญประจำบ้าน
Pa'rig Prig
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
Utai Sukviwatsirikul
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
Pa'rig Prig
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
Surang Judistprasert
Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital
Utai Sukviwatsirikul
ยาคุมกำเนิด
ยาคุมกำเนิด
Ziwapohn Peecharoensap
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
Utai Sukviwatsirikul
หลักการใช้ยา ปี4
หลักการใช้ยา ปี4
โรงพยาบาลสารภี
Herb
Herb
เฉลิมพล อยู่สำโรง
Mais procurados
(20)
Aerius drug monograph
Aerius drug monograph
Handbook for-pharmacist-vol.22553
Handbook for-pharmacist-vol.22553
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
คู่มือการจ่ายยาเด็ก (Drugs in Pediatrics)
Drug for-int
Drug for-int
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
การใช้ยาในเด็ก (Drugs in Pediatrics)
ติวเด็ก
ติวเด็ก
Survival
Survival
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
ความรู้ทั่วไปเรื่องยา (ภญกนิษฐา) 19/6/58
Drug
Drug
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
สรุปยาหยอดตา ประภัสสร ผาติกุลศิลา
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
โครงงานคอม(ยาสามัญประจำบ้าน)
3 ยาสามัญประจำบ้าน
3 ยาสามัญประจำบ้าน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
ยาสามัญประจำบ้านแผนปัจจุบัน
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
บทที่ 6 ยาคุมกำเนิด
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
ยาสามัญประจำบ้าน ฉบับที่4
Pediatric dose from angthong hospital
Pediatric dose from angthong hospital
ยาคุมกำเนิด
ยาคุมกำเนิด
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
ยาสามัญประจำบ้านแผนปจจุบันและแผนโบราณ
หลักการใช้ยา ปี4
หลักการใช้ยา ปี4
Herb
Herb
Destaque
6 ยาคุมกำเนิด
6 ยาคุมกำเนิด
Pa'rig Prig
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
Pa'rig Prig
บทที่ 2 หลักการพื้นฐานทางเภสัชวิทยา
บทที่ 2 หลักการพื้นฐานทางเภสัชวิทยา
Pa'rig Prig
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
Pa'rig Prig
บทที่ 5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
บทที่ 5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
Pa'rig Prig
บทที่ 4 ยารักษาโรคเบาหวาน
บทที่ 4 ยารักษาโรคเบาหวาน
Pa'rig Prig
บทที่ 1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับยา
บทที่ 1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับยา
Pa'rig Prig
Diuretics drugs
Diuretics drugs
Sirinoot Jantharangkul
Emergency contraception
Emergency contraception
Dr SUHASINI KANYADI SHETTY
Cardiovascular drugs
Cardiovascular drugs
Sirinoot Jantharangkul
Antibiotic_1
Antibiotic_1
Sirinoot Jantharangkul
Destaque
(11)
6 ยาคุมกำเนิด
6 ยาคุมกำเนิด
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
บทที่ 2 หลักการพื้นฐานทางเภสัชวิทยา
บทที่ 2 หลักการพื้นฐานทางเภสัชวิทยา
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
4 ยารักษาโรคเบาหวาน
บทที่ 5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
บทที่ 5 ยารักษาโรคความดันโลหิตสูง
บทที่ 4 ยารักษาโรคเบาหวาน
บทที่ 4 ยารักษาโรคเบาหวาน
บทที่ 1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับยา
บทที่ 1 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับยา
Diuretics drugs
Diuretics drugs
Emergency contraception
Emergency contraception
Cardiovascular drugs
Cardiovascular drugs
Antibiotic_1
Antibiotic_1
Semelhante a Pharmacy guide
ยาต้านจุลชีพ (Antibacterial drug)
ยาต้านจุลชีพ (Antibacterial drug)
Apichart Laithong
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
Utai Sukviwatsirikul
Topic meningoecephalitis
Topic meningoecephalitis
Bow Aya
Cpg std aug 2011
Cpg std aug 2011
Utai Sukviwatsirikul
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
ไทเก็ก นครสวรรค์
Paraqaut
Paraqaut
Loveis1able Khumpuangdee
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
ไทเก็ก นครสวรรค์
โครงงานโรคพืช
โครงงานโรคพืช
Weeraphon Parawach
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
ไทเก็ก นครสวรรค์
Transfer factor chewable 15.5.2555
Transfer factor chewable 15.5.2555
4LIFEYES
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
4LIFEYES
แนะนำโรคต่างๆ ศิรินวล สันติรักษ์โยธิน
แนะนำโรคต่างๆ ศิรินวล สันติรักษ์โยธิน
วิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี นพรัตน์วชิระ
2การจัดลำดับความสำคัญโรคติดต่อนำโดยแมลง
2การจัดลำดับความสำคัญโรคติดต่อนำโดยแมลง
นายสามารถ เฮียงสุข
24.hbv and hcv guideline 2012 (update)
24.hbv and hcv guideline 2012 (update)
Aimmary
Bleeding in first half
Bleeding in first half
nessasup nessasup
Management of tb ppt
Management of tb ppt
Loveis1able Khumpuangdee
ครอบครัวศึกษาฯ
ครอบครัวศึกษาฯ
Surirat Chauychoo
Postharvest Newsletter ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2557
Postharvest Newsletter ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2557
Postharvest Technology Innovation Center
Home visit palliative care
Home visit palliative care
Ziwapohn Peecharoensap
URI.pptx
URI.pptx
KiettisakPadee
Semelhante a Pharmacy guide
(20)
ยาต้านจุลชีพ (Antibacterial drug)
ยาต้านจุลชีพ (Antibacterial drug)
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
แนวทางการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
Topic meningoecephalitis
Topic meningoecephalitis
Cpg std aug 2011
Cpg std aug 2011
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
Paraqaut
Paraqaut
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
ลำไส้อุดตันในเด็ก (Intestinal obstruction in children)
โครงงานโรคพืช
โครงงานโรคพืช
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
การดูแลผ่าตัดรักษาเด็กแบบผู้ป่วยนอก (Ambulatory pediatric surgery)
Transfer factor chewable 15.5.2555
Transfer factor chewable 15.5.2555
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
มะเร็งการรักษาและการป้องกัน4
แนะนำโรคต่างๆ ศิรินวล สันติรักษ์โยธิน
แนะนำโรคต่างๆ ศิรินวล สันติรักษ์โยธิน
2การจัดลำดับความสำคัญโรคติดต่อนำโดยแมลง
2การจัดลำดับความสำคัญโรคติดต่อนำโดยแมลง
24.hbv and hcv guideline 2012 (update)
24.hbv and hcv guideline 2012 (update)
Bleeding in first half
Bleeding in first half
Management of tb ppt
Management of tb ppt
ครอบครัวศึกษาฯ
ครอบครัวศึกษาฯ
Postharvest Newsletter ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2557
Postharvest Newsletter ปีที่ 13 ฉบับที่ 1 มกราคม-มีนาคม 2557
Home visit palliative care
Home visit palliative care
URI.pptx
URI.pptx
Pharmacy guide
1.
2.
ออกแบบปก : ณัฐดนัย ไทยพิพัฒน
3.
ที่ปรึกษา รศ.ดร.เรวดี ธรรมอุปกรณ รศ.อัจฉรา อุทิศวรรณกุล รศ.ดร.ศุภกิจ
วงศวิวัฒนนุกิจ ผศ.ดร.สุรีย เจียรณมงคล รศ.สาริณีย กฤติยานันต บรรณาธิการ นางสาวคนธิยา เอี่ยมอรุณไทย กองบรรณาธิการ นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน นายณัฐวุฒิ ลีลากนก นายธนสิทธิ์ ตั้งอุดมนันทกิจ นายไพโรจน สัจจาวิรุฬหกิจ นางสาวศศินภา ลาภชัยเจริญกิจ นางสาวสิรินุช ประยูรเสถียร นางสาวสุปรีดา กิติรัตนตระการ นายอภิเชษฐ พอกพูนขํา ฝายศิลป นายณัฐดนัย ไทยพิพัฒน สารบัญ 1. โรคสูตินรีเวช...................................................... 1 1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 1-2 การคุมกําเนิด 9 1-3 ปวดประจําเดือน 22 1-4 ภาวะตั้งครรภ 24 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 36 2. โรคตา หู จมูก และคอ....................................... 55 2-1 ตอหิน 57 2-2 ตอกระจก 65 2-3 เยื่อตาขาวอักเสบ 73 2-4 ริดสีดวงตา 79 2-5 ตากุงยิง 82 2-6 แผลกระจกตาตา 86 2-7 หูอักเสบ 89 2-8 ไซนัสอักเสบ 92 2-9 เลือดกําเดา 94 3.โรคหัวใจและหลอดเลือด................................... 95 3-1 ลักษณะและสวนประกอบของหัวใจ 97 3-2 ยาโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด 105 3-3 ความสัมพันธของโครงสรางยากับการออกฤทธิ์ใน รางกาย 123 3-4 ความดันโลหิตสูง 135 3-5 หัวใจวาย 148 3-6 ระดับไขมันในเลือดสูง 164 3-7 โรคหัวใจขาดเลือด 177 3-8 กลามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน 190 3-9 ภาวะหัวใจเตนผิดจังหวะ 196 3-10 การแข็งตัวของเลือด 206 3-11 โรคหลอดเลือดสมอง 210 4. โรคตอมไรทอและตอมมีทอ.............................. 213 4-1 เบาหวาน 215 4-2 ไทรอยด 250 4-3 ไทรอยดสูง 258 4-4 ไทรอยดต่ํา 265 5. โรคทางเดินปสสาวะ/ไต..................................... 271 5-1 ไตวายเฉียบพลัน 273 5-2 ไตวายเรื้อรัง 277 5-3 การลางไต 284 6. โรคผิวหนัง......................................................... 289 6-1 หลักการแยกโรคผิวหนังและการซักถามอาการ 291 6-2 โรคผิวหนังและยาที่ใช 295 6-3 การเปรียบเทียบโครงสรางยา 310 6-4 สมุนไพรที่ใชในโรคผิวหนัง 320 คนธิยา เอี่ยมอรุณไทย และคณะ. เอกสารประกอบการ ติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม. คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย. กรุงเทพฯ. 2549. © 2006 คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
4.
5.
โรคสูตินรีเวช 1-1 ชองคลอดอักเสบ 1-2 การคุมกําเนิด 1-3
ปวดประจําเดือน 1-4 ภาวะตั้งครรภ 1-5 ภาวะหมดประจําเดือน 1
6.
7.
1-1 ชองคลอดอักเสบ 3 ชองคลอดอักเสบ
1-1 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา สุดจิต ลวนพิชญพงศ เพ็ญประพร เต็มโชคทรัพย ชองคลอดอักเสบ (vaginitis หรือ vulvovaginitis) หมายรวมถึง อาการระคายเคืองตางๆ ที่เกิดขึ้นที่ปากชอง คลอด 1-1A สาเหตุของการเกิดชองคลอดอักเสบ สาเหตุของ vaginitis ไดแก 1. การแพ จากสิ่งกระตุนที่สัมผัสกับบริเวณอวัยวะเพศ ไดแก • สารเคมี เชน น้ํายาสวนลางชองคลอด น้ําหอม ผงซักฟอก น้ํายาปรับผานุม หรือ สบู • กระดาษชําระที่มีกลิ่นหอม • ขอบกางเกงใน • การใชผาอนามัยแบบสอดเปนเวลานานๆ • ยาตางๆ • อุปกรณคุมกําเนิด เชน ถุงยางอนามัย หวงอนามัย spermicides 2. การติดเชื้อ ไดแก • Trichomonas vaginitis • Bacterial vaginosis • Candida vulvovaginitis 3. ความระคายเคืองจาก น้ํายาสวนลางชองคลอด สบู หรือ น้ําหอม 4. การขาดฮอรโมนเอสโตรเจน หรือมีระดับฮอรโมนเอสโตรเจนลดต่ําลง เรียกวา atrophic vaginitis ผูที่มีภาวะ ระดับเอสโตรเจนลดต่ําลง ไดแก • ผูที่อยูในระยะใหนมบุตร • ผูที่ตัดรังไขออกทั้งสองขาง หรือรังไขถูกทําลาย การฉายรังสีหรือเคมีบําบัด ระดับฮอรโมนเอสโตรเจนที่ลดต่ําลงทําใหเนื้อเยื่อบริเวณปากชองคลอดแหงและบาง และอาจทําใหเกิด spotting ซึ่งการทาครีมเอสโตรเจน และการรับประทานฮอรโมนเอสโตรเจนสามารถชวยลดอาการระคายเคือง และ ทําใหมีสารเมือกมาหลอลื่นบริเวณปากชองคลอด 5. การมีเพศสัมพันธ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
8.
โรคสูตินรีเวช 14 1-1B ลักษณะปกติของชองคลอด •
pH <4.5 ในหญิงวัยเจริญพันธุ • epithelium จะหนา นุม เนื่องจากมี estrogen (ดังนั้นคนที่ตัดรังไขออก จึงมีลักษณะคลายๆ กับวัย menopause เพราะขาด estrogen) • มี Doderlein’s bacilli ซึ่งเปนแบคทีเรียที่อาศัยอยูที่บริเวณชองคลอด (Normal Flora) ทําหนาที่เปลี่ยน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4.5) รูปภาพ 1: แสดงลักษณะกายภาพของมดลูก 1-1C ชองคลอดอักเสบติดเชื้อ สาเหตุ • Bacterial vaginosis : Gardnerella vaginalis • Trichomonas vaginitis : Trichomonas vaginalis • Candida valvovaginitis : Candida albicans • GC. ตาราง 1: ลักษณะตกขาวจากการติดเชื้อแตละประเภท ลักษณะ ปกติ candida tricho bacterial สี ขาว ขาว เหลือง – เขียว ขาว-เทา กลิ่น ไมมี ไมมี คาวปลา คาวปลา consistency Floccular Floccular Homogeneous Homogeneous pH ≤4.5 ≤4.5 >4.5 >4.5 ลักษณะอื่น - Curd like Frothy Thin ปริมาณ ไมแนนอน นอย มาก ปานกลาง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
9.
1-1 ชองคลอดอักเสบ 5 การแยกเชื้อสาเหตุ Differential
Diagnosis of the Vaginitides ตาราง 2: Differential Diagnosis of the Vaginitides Clinical Elements Bacterial Vaginosis Trichomoniasis Vaginal Candidiasis Vaginal odor + +/- - Vaginal discharge Thin, gray, homogenous Green-yellow White, curdlike Vulvar irritation +/- + + Symptoms Dyspareunia - + - Vulvar erythema - +/- +/- Bubbles in vaginal fluid + +/-Signs Strawberry cervix - +/- - - Saline wet mount Clue cells + - - Motile protozoa - + - KOH test Pseudohyphae - - + Whiff test + +/- - Microscopy pH >4.5 >4.5 <4.5 1. Trichomonas Vaginitis • ในหญิง ทําใหเกิด vaginitis • ในชายทําใหเกิด complicated UTI • ในสภาวะที่เปนดางจะเจริญไดรวดเร็ว จะตายในสภาวะที่เปนกรด pH 3-5 ซึ่งเปนสภาวะของชองคลอดปกติ • จัดเปน STD ตองรักษา partner ดวย • เกิดจาก Trichomonas vaginalis • มีระยะโทรโฟซอยท • ไมมีระยะ cyst • มีนิวเคลียสรูปไข 1 อัน • มี flagella 4 เสน • มี undulating membrane อยูติดกับ Flagella ใชชวยในการเคลื่อนที่ รูปภาพ 2: รูปรางของ Trichomonas vaginalis คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย
10.
โรคสูตินรีเวช 16 อาการและอาการแสดง • ในหญิง
เชื้อจะเขาไปใน epithelium และสามารถผลิตสารออกมา ทําใหเซลลเยื่อบุชองคลอด หรือทอปสสาวะ ลอก และหลุดออก มักพบวาตกขาวมักจะมีกลิ่นเหม็นคาวปลา มีปริมาณมาก มีฟอง สีเหลือง เขียว ไมคัน • ในชาย จะไมคอยมีอาการแตก็ตองรักษาดวย อาจมีอาการระคายเคืองตอมลูกหมาก และอาจกอใหเกิดใหเกิด UTI ได การรักษา • Recommended Regimen : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc เพราะ irritate GI • Alternative Regimens : Metronidazole 500 mg bid pc นาน 7 วัน Metronidazole (Asiazole 250 mg) 250 mg tid pc นาน 7 วัน Tinidazole (Fasigyn 500 mg) 2 g single dose Nimorazole 2 g single dose Clotrimazole (Canesten) 100 mg vaginally 6 night in pregnancy • ตองรักษาคูนอนดวย 2. Bacterial Vaginosis • ไมเปน STD ไมตองรักษาคูนอน • มักเกิดจากการที่มีคูนอนหลายคน • ในผูหญิงคนที่ไมมี sex ก็เปนโรคนี้ได แตมีโอกาสนอย • อาจเกิดจากการใช Intra uterine device หรือ douching • ในคนทองจะทําใหเกิด preterm labor • เกิดจาก Gardnerella vaginalis ลักษณะของเชื้อ Gardnerella vaginalis • เปน Facultative anaerobeic gram negative rod อาการและอาการแสดง • Non inflammatory discharge ไมพบ WBC • Vagina pH >4.5 • พบ clue cell ซึ่งก็คือ เซลลเยื่อบุชองคลอดที่มีขอบเซลลไมชัดเจน • มีกลิ่นเหม็น คาวปลา • ตกขาวมีจํานวนมาก มีสีเทา • ไมคัน รูปภาพ 3: ลักษณะของ bacterial vaginosis เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
11.
1-1 ชองคลอดอักเสบ 7 การรักษา •
Recommened Regimens : Metronidazole 500 mg bid นาน 7 วัน เพราะ ถาให single dose ผลการ รักษาจะไมดี Clindamycin Cream 2% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 7 วัน Metronidazole gel 0.75% ทาในชองคลอด กอนนอน นาน 5 วัน • Alternative Regimens : Metronidazole (Flagyl 200, 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150, 300) กิน 300 mg bid 7 days ใชในกรณีแพ metronidazole หรือทองไตรมาศแรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วัน • ไมตองรักษาคูนอน 3. Candida Valvovaginitis • เกิดจาก Candida albicans เปน Normal flora ในรางกาย • ไมเปน STD • พบบอยที่สุด อาการและอาการแสดง • รอบๆ ชองคลอดจะมีอาการ อักเสบ แดง คัน • มีสีขาว ไมมีกลิ่น คัน • pH <4.5 • มีปริมาณนอย • เปน curd like Predisposing factor • Pregnancy • Oral contraceptive • Broad spectrum antibiotic • DM • Immunosuppressant การรักษา • clotrimazole (Canesten 100 mg) 100 mg vaginally OD 6 days • clotrimazole 100 mg vaginally bid 3 days • clotrimazole 500 mg vaginally single dose • ketoconazole (Nizoral) 200 mg 2x1 pc 5 days • itraconazole (Sporal) 100 mg orally 2x2 pc 1 day • itraconazole 200 mg OD pc 3 days • Fluconazole (Diflucan 150 mg) orally 150 mg single dose pc คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย • ไมตองรักษาคูนอน
12.
โรคสูตินรีเวช 18 1-1D วิธีการใชยาเหน็บชองคลอด วิธีเหน็บโดยใชมือ 1.
ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 5. สอดยาดานปลายมน เขาในชองคลอด 6. ดันใหลึกจนสุด 7. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที วิธีใชเครื่องชวยสอด 1. ลางมือใหสะอาด 2. แกะกระดาษหอออก 3. จุมยาลงในน้ําพอชุม ประมาณ 1-2 วินาที เพื่อใหยาสอดเขาไปไดงาย 4. ดึงกานสูบของเครื่องสอดขึ้นจนสุด 5. ใสยาดานปลายตัดเขาไปในที่ใสเม็ดยาของเครื่อง 6. นอนหงายชันเขาขึ้นทั้ง 2 ขาง และแยกขาออก 7. จับตัวเครื่องดวยนิ้วโปงและนิ้วกลาง โดยใชนิ้วชี้จับที่ปลายกานสูบ 8. หันปลายดานที่มียาอยูเขาไปทางชองคลอด คอยๆ สอดเครื่องมือเขาไปเบาๆ เมื่อสอดเครื่องมือเขาไปลึกพอควร ใหใชนิ้วชี้ดันกานสูบ เพื่อไลยาออกจากเครื่อง โดยยาจะตกอยูในชองคลอด 9. เอาเครื่องออกจากชองคลอด 10. นอนนิ่งๆ ประมาณ 15 นาที 11. หลังจากใชเสร็จควรลางเครื่องมือดวยทุกครั้ง โดยใชน้ําอุนและสบู หามใชน้ํารอนเพราะจะทําใหเครื่องมือเสียได แลวเช็ดใหแหง เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม
13.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 9 การคุมกําเนิด
1-2 กนกวรรณ ศันสนะพงษปรีชา วีรุทัย วงศประเสริฐศรี หทัยทิพย โชคสวัสดิ์ไพศาล 1-2A ระดับฮอรโมนในรอบเดือน วันที่ 1-5 Estrogen และ Progesterone มีระดับต่ําในเลือดเนื่องจาก Corpus luteum ของรอบเดือนที่แลวไดฝอ ไปแลว เปนเหตุใหเยื่อบุโพรงมดลูกลอกออก และการที่ negative feedback ของฮอรโมนทั้ง 2 หมด ไป ทําใหระดับของ FSH และ LH สูงขึ้น ทําใหเกิดการเจริญเติบโตของ Folicle ตอไป วันที่ 7 Dominant follicle ถูกเลือกขึ้นเพื่อเจริญเติบโตตอไป วันที่ 7-12 Dominant follicle หลั่ง estrogen ทําใหเยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้น วันที่ 12-13 ระดับ estrogen ในเลือดมีสูงมาก ทําใหเกิด LH Surge สงผลให 1.ไขเจริญและแบงตัวเต็มที่ 2. follicle หลั่ง digestive enzyme และ prostaglandins วันที่ 14 enzyme และ prostaglandins ที่หลั่งทําใหเกิดไขตก วันที่ 15-25 LH Surge กระตุนใหเกิด corpus luteum หลั่ง estrogen และ progesterone ซึ่งสงผลให 1. endometrium เขาสู secreatory phase 2. เกิด negative feedback ทําให FSH และ LH ลดลง วันที่ 25-28 Corpus luteum เริ่มฝอเพราะระดับ LH ในเลือดต่ําลง มีผลทําให estrogen และ progesterone ต่ําลง ดังนั้นผนังมดลูกจึงหลุดลอกออกเกิดเปนเลือดประจําเดือนขึ้น รูปภาพ 1: ระดับฮอรโมนในรอบเดือน
14.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 10 1-2B ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิด 1.
ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนเดี่ยวขนาดนอย (minipills, microdose of progestin only, progestin only pill) ประกอบดวยฮอรโมน progestin ชนิดเดียวในขนาดต่ําๆ เทากันทุกเม็ด ใน 1 แผงมี 28 เม็ด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดนี้มี ประสิทธิภาพต่ํากวาชนิดรวมเล็กนอยคือ 96-97% ตัวอยางเชน Exluton = Lynestrenol 500 mcg/tab Noriday = Norethisterone 250 mcg/tab Ovrette = Levonorgestrel 75 mcg/tab กลไกการคุมกําเนิด • เปลี่ยนแปลงโครงสรางของเยื่อบุโพรงมดลูก • ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว โดย progestin จะออกฤทธิ์สูงสุดหลังกินยา 3-4 ชั่วโมง ออกฤทธิ์นาน 16-20 ชั่วโมง ดังนั้นควรรับประทานหลังอาหารเย็นเพื่อใหออกฤทธิ์ในตอนกลางคืนได • ยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหเกิดการตกไขเพียง 10% จึงจําเปนตองใชกลไกอื่นชวย • เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข ขอดีเมื่อเปรียบเทียบกับยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม • ไมรบกวนการหลั่งน้ํานม • ไมมีผลตอ clotting mechanism เนื่องจากไมมี estrogen ที่ไปเพิ่ม clotting factor ขอบงใช • ผูที่มีขอหามใช estrogen เชน มีประวัติเปน thromboembolism, cardiovascular disease หรือผูที่ไมสามารถ ทนตออาการขางเคียงของ estrogen ได • ผูที่มีอายุมากกวา 35 ปและสูบบุหรี่มากกวา 15 มวนตอวัน • สตรีที่ใหนมบุตร เพราะ estrogen ทําใหน้ํานมแหง • ผูปวยโรคเบาหวานและตองการคุมกําเนิดเปนเวลานาน (progestin ไมมีผลตอ carbohydrate metabolism) • ผูที่อยูระหวางใช antibiotic บางอยางอยู เชน Rifampicin เพราะประสิทธิภาพของ minipills ไมถูกรบกวน ดวย antibiotics วิธีรับประทาน • รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้งหลังอาหารเย็นโดยรับประทานในเวลาเดียวกันทุกวัน ไมตองหยุดยา • ในชวงที่เพิ่งรับประทาน 2-3 เดือนแรก ควรใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวมดวย ผลขางเคียงของ minipills • ที่สําคัญคือ ประจําเดือนแปรปรวน • เลือดออกผิดปกติระหวางรอบเดือน -Breakthrough bleeding = เลือดออกมากจนตองใชผาอนามัย - Spotting = เลือดออกนอยจนไมตองใชผาอนามัย • ประจําเดือนมาไมตรง หรืออาจไมมา
15.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 11 ขอหามใช minipill
ถึงแมเปนยาที่คอนขางปลอดภัย แตมีบางกรณีที่ไมควรใช ไดแก - มีประวัติทองนอกมดลูก - มีเลือดออกทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหตุ - มีประวัติเปนดีซานในขณะตั้งครรภ 2. ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม (combined pills) เปนชนิดที่นิยมใชมากสุด มีประสิทธิภาพสูงถึง 97-98% ประกอบดวย estrogen และ progestin Estrogen ที่นิยมใชใน combined pills ไดแก • Ethinyl estradiol (EE) นิยมมากสุด เพราะออกฤทธิ์ไดทันที • Mestranol ซึ่งตองถูก metabolised ที่ตับกลายเปน EE เพื่อใหออกฤทธิ์ได จึงไมคอยนิยม และหาก ใชระยะยาวอาจมีผลตอผูปวยโรคตับดวย EE ที่มีใน combined pill มีตั้งแต 20, 30, 35, 50 mcg โดย EE ในปริมาณสูงอาจพบผลขางเคียง ไดแก คลื่นไส อาเจียน ปวดหัว เวียนหัว บางครั้งอาจพบ thromboembolism หรือ cardiovascular disease แตหาก ใช EE ปริมาณนอยเชน 20 mcg อาจเกิด breakthrough bleeding Progestin แบงเปน 2 กลุมคือ • 17-hydroxyprogesterone เชน medroxyprogesterone, cyproterone acetate • 19-nortestosterone เชน norethisterone, lynestrenol, desogestrel, gestodene เปนกลุมที่นิยม ใชในยาเม็ดคุมกําเนิด เพราะทําเปนเม็ดงายและดูดซึมทางลําไสดี ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมแบงเปน 3 ชนิด 1. Monophasic combined pill มีปริมาณ estrogen และ progestin คงที่เทากันทุกเม็ด 2. Biphasic combined pill เชน Oilezz® มีปริมาณ estrogen และ progestin ตางกัน 2 ระดับในรอบเดือน คือ estrogen มีระดับสูงในชวงตนของรอบเดือน สวน progestin จะมีระดับสูงขึ้นในชวงปลายรอบเดือน 3. Triphasic combined pill เชน Triquilar® ED มีปริมาณฮอรโมนตางกัน 3 ระดับคือ estrogen จะมีระดับ ต่ําในชวงตนและปลายรอบเดือน จะสูงชวงกลางรอบเดือน สวน progestin จะต่ําในชวงตนรอบเดือน และ สูงสุดในชวงปลายรอบเดือน กลไกการคุมกําเนิด 1. ฮอรโมนทั้งสองชนิดจะยับยั้งการทํางานของ HPO-axis ไมใหหลั่ง FSH และ LH เกิดการยับยั้งการตกไข 2. เปลี่ยนแปลงโครงสรางเยื่อบุโพรงมดลูก 3. progestin ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกขนเหนียว สวน estrogen ทําใหมูกบริเวณปากมดลูกใสและมาก แตพบวาเมื่อใหฮอรโมนทั้งสองรวมกันจะมีแต progestin ที่ออกฤทธิ์ 4. เปลี่ยนแปลงการเคลื่อนไหวของทอนําไข วิธีรับประทาน แบบ 21 เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง หยุดยา 7 วัน (ระหวางนี้จะมีประจําเดือน) แลวเริ่มแผงใหมแมจะยัง มีประจําเดือนอยูก็ตาม
16.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 12 แบบ 28
เม็ด เริ่มรับประทานเม็ดแรกในวันแรกที่มีประจําเดือน โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง หลังอาหาร เย็น ในเวลาเดียวกันทุกวันจนหมดแผง แลวเริ่มรับประทานแผงใหมตอทันที โดยไมตองหยุดยา (ระหวาง รับประทาน 7 เม็ดหลังจะมีประจําเดือน) กรณีลืมรับประทานยา 1. ลืม 1 เม็ด ใหรับประทานทันทีที่นึกได แลวรับประทานเม็ดถัดมาตามปกติ แตหากนึกไดขณะที่ตอง รับประทานอีกเม็ด ก็ใหรับประทานสองเม็ดควบเลย 2. ลืม 2 เม็ดในสองสัปดาหแรก ใหรับประทาน 2 เม็ดที่ลืมในตอนเชา นั่นคือใน 2 วันถัดมาตองรับประทาน 1x2 pc และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน 3. ลืม 2 เม็ดในสัปดาหที่สาม (ซึ่งมักเปนระยะหลังตกไขแลว) ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่ม รับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการคุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยใน เดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 4. ลืม 3 เม็ด ใหทิ้งแผงที่รับประทานอยู แลวเริ่มรับประทานเม็ดแรกของแผงใหมแทน และตองใชการ คุมกําเนิดวิธีอื่นรวมดวยเปนเวลา 7 วัน โดยในเดือนนั้นจะไมมีประจําเดือน 3. ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉิน (postcoital or Morning after pills) เปนชนิดที่มีประสิทธิภาพต่ํา (75 %) ขอบงใช - กรณีถูกขมขืน - มีเพศสัมพันธกระทันหัน โดยไมไดคุมกําเนิดอยางใดมากอน - การคุมกําเนิดลมเหลว เชนถุงยางอนามัยขาดระหวางมีเพศสัมพันธ หรือลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิดบอยครั้ง ยาเม็ดคุมกําเนิดฉุกเฉินที่ใชกันมาก มี 2 วิธี 1. High dose progestin ไดแก Postinor® , Madonna® ซึ่งประกอบดวย Levonorgestrel 750 mcg/tab ใน1 แผงมี 2 เม็ด วิธีรับประทาน - รับประทานเม็ดแรกทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ จากนั้น อีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 1 เม็ด - ไมควรใชเกิน 4 เม็ดตอเดือน เพราะอาจมีผลขางเคียงสูงโดยเฉพาะผลขางเคียงตอตับ 2. Yuzpe regimen คือใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวม high dose ซึ่งตองมี EE 100-120 mcg + Levonorgestrel 500-600 mcg วิธีรับประทาน - รับประทาน high dose combined pill ทันทีหลังมีเพศสัมพันธ โดยไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังมี เพศสัมพันธ จากนั้นอีก 12 ชั่วโมง ใหรับประทาน high dose combined pill อีกครั้ง แตวิธีนี้ อาจเกิดผลขางเคียงสูงเชนคลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ตัวอยางเชน Microgynon (EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg ) รับประทาน 4 เม็ด ภายใน 72 ชั่วโมงและอีก 12 ชั่วโมงรับประทานอีก 4 เม็ด
17.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 13 4.
ฮอรโมนสังเคราะหที่อยูในยาเม็ดคุมกําเนิด • Estrogen โครงสรางเปน C18 steroid มี phenolic group ที่ C3 ของ unsaturated A ring - estrone และ estriol เปน metabolite ของ estradiol และมีฤทธิ์นอยกวา estradiol การเติม 17α-alkyl group เชน ethinyl estradiol เปนการ block การเกิด metabolism เปน estrone ดังนั้น ethinyl estradiol จึงมีประสิทธิภาพสูง - mestranol เปน 3-methyl ethinyl estradiol ตองถูก metabolised ที่ตับเปน EE จึงออกฤทธิ์ได estradiol estrone estriol mestranol ethinyl estradiol • Progestin แบงตามโครงสรางไดเปน 2 กลุม - 17-hydroxyprogesterone เชน cyproterone acetate, medroxyprogesterone มีฤทธิ์ antiandrogenic ดวย จึงนิยมใชในการรักษาสิวควบคูกับการคุมกําเนิด cyproterone acetate medroxyprogesterone acetate
18.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 14 - 19-nortestosterone
นิยมใชในยาเม็ดคุมกําเนิดไดแก norgestrel, levonorgestrel, desogestrel, gestodene - gestodene อยูในรูป active form สวน desogestrel อยูในรูป inactive form ตองถูกเปลี่ยนที่ ตับใหเปน 3-ketodesogestrel ซึ่ง active form levonorgestrel desogestrel gestodene - drospirenone เปน progestin ตัวใหมซึ่งเปนอนุพันธของ 17α-spirolactone จุดเดนคือมีฤทธิ์ antimineralocorticoid จึงทําใหน้ําหนักตัวคงที่หรือลดลงเล็กนอย drospirenone 5. ประโยชนจากการใชยาเม็ดคุมกําเนิด ประโยชนดานสุขภาพ 1. รอบเดือนสม่ําเสมอ 2. ปริมาณเลือดประจําเดือนลดลง ไมเกิดโรคโลหิตจาง 3. ลดอาการปวดประจําเดือน 4. ลดการเกิดเนื้องอกที่เตานม เพราะ progestins ใหฤทธิ์ antiestrogenic effect 5. ลดอุบัติการณการเกิดถุงน้ําและมะเร็งรังไข 6. ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เพราะ progestin จะไปยับยั้ง proliferative effect ของ estrogen ที่ เยื่อบุโพรงมดลูก 7. ปองกันการอักเสบของอุงเชิงกราน เพราะปากมดลูกเหนียวขน bacteria เขาไปไดยาก 8. ปองกันการเกิดการตั้งครรภนอกมดลูก 9. ปองกัน osteoporosis เพราะมี estrogen ประโยชนในแงอื่นๆ ของ BCP 1. ปองกันการตั้งครรภจากการมีเพศสัมพันธชั่วคราว 2. สามารถใชรักษาสิว และ ภาวะ hirsutism ได โดยทําใหระดับ sex hormone binding globulin (SHBG) สูงขึ้น และ ลดการสราง androgen จากรังไข 3. สามารถใชรักษาโรคทางนรีเวชบางอยางได เชน dysfunctional uterine bleeding (DUB), ภาวะเครียดกอนมี ระดู และเยื่อบุโพรงมดลูกอยูผิดที่
19.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 15 6.
ขอเสียของยาเม็ดคุมกําเนิด มีคาใชจายสูงกวาวิธีคุมกําเนิดบางอยาง ตองรับประทานทุกวันหากใชไมถูกตองจะมีประสิทธิภาพลดลง นอกจากนี้ยังไมสามารถปองกันโรคติดตอทาง เพศสัมพันธ จึงไมเหมาะสมที่จะใชในสตรีบางกลุม ทําใหเกิดอาการขางเคียงได • อาการที่จัดเปนอาการขางเคียงที่ไมรุนแรง เชน คลื่นไส อาเจียน ปวดศีรษะ สิว ฝา น้ําหนักขึ้น ลดความ ตองการทางเพศ และ เลือดออกกะปริดกะปรอย (ถาเลือดออกในชวงครึ่งแรกของรอบเดือน ไดรับ EE นอยไป แตถาเลือดออกในชวงหลังของรอบเดือนไดรับ P นอยไป) ซึ่งสามารถปองกัน และ แกไขได โดยการเลือกใช ปริมาณ และ ชนิดของยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม - สิวเกิดจากฤทธิ์ของ androgenic ของ P สามารถให Cyproterone acetate (Diane) หรือ Drospirenone (Yasmin) - น้ําหนักตัวเพิ่มเกิดจาก EE เพิ่มการดูดซึมกลับของน้ํา และ โซเดียม และ P เพิ่มความอยากอาหาร - ปวดศีรษะเกิดจาก EE, P - เจ็บคัดตึงเตานม เกิดจาก EE และ P - ประจําเดือนขาดหาย อาจเกิดจาก EE ต่ําเกินไป หรือ P มากเกินไป - คลื่นไสอาเจียน สาเหตุจาก EE - ขนขึ้นมากตามรางกาย เกิดจาก levonorgestrel เพราะมี free testosterone ในกระแสเลือดมีปริมาณ มากขึ้น • อาการที่พบนอยแตรุนแรง เมื่อพบอาการตองหยุดยาและ พบแพทยทันที คือ ACHES A = abdominal pain มาจากการอุดตันของถุงน้ําดี หรือ hepatic adenoma C = chest pain อาจมาจาก pulmonary embolism, MI H = headachesที่รุนแรง เชน migraine E = eye problem เชน blurred vision, flashing light, blindness S = severe leg pain คือ thromboembolism ปวดนองมากจนเดินไมได โดยเกิดจากestrogen Estrogen สามารถทําใหเกิด thromboembolism เพิ่ม coagulation factor เพิ่มกาหลั่ง cholesterol ในถุงน้ําดี Progesterone เพิ่ม LDL ลด HDL ตาราง 1: สรุปอาการไมพึงประสงคของฮอรโมนในยาเม็ดคุมกําเนิด Estrogen excess Estrogen deficiency Progesterone excess Progesterone deficiency - dizziness, vertigo - คลื่นไส อาเจียน วิงเวียน - ปวดหัวไมเกรน - ประจําเดือนมามาก - ปวดประจําเดือนมาก - เตานมโต มดลูกโต - เสนเลือดอุดตัน - ประจําเดือนมานอย - เตานมเล็ก - มดลูกเล็ก - early and/or mild cycle breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือนซึ่ง มาผิดปกติในชวงตนเดือน ถึงกลางเดือน คือ 14 วัน แรกของรอบเดือน - น้ําหนักเพิ่ม - เปนสิว หนามัน ขนดก - ซึมเศรา เพลีย - เตานมเล็ก - ประจําเดือนมานอย - late breakthrough bleeding คือ เลือดคลายประจําเดือน ซึ่งมาผิดปกติชวงหลังรอบ เดือน คือ 14 วันหลังของ รอบเดือน ซึ่งปกติรอบเดือน จะมี 28 วัน
20.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 16 1-2C ความเสี่ยงของการใชยาเม็ดคุมกําเนิด 1.
ผลดาน metabolic ผลดาน metabolic ทั้ง estrogen และ progestogen มีผลตออวัยวะอื่นๆ และ ระบบตางๆ ในรางกาย นอกเหนือไปจาก hypothalamus และ อวัยวะสืบพันธุ ผลตอระบบไขมัน และ น้ําตาล • Carbohydrate metabolism เพราะ progestogen ทําใหมีการเพิ่มระดับ glucose และ insulin รวมทั้งทําให เกิด insulin insensitivity แตอยางไรก็ตามไมทําใหเกิด ความเสียหายตอ glucose tolerance มากนัก • Lipid metabolism - estrogen ทําให TG เพิ่มขึ้น LDL ลดลง HDL เพิ่มขึ้น - progestogen ทําให TG ลดลง LDL เพิ่มขึ้น HDL ลดลง การเปลี่ยนแปลงดังกลาว เปนไปในทิศทางที่เพิ่มความเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจยาเม็ดคุมกําเนิด ชนิดใหมที่มีปริมาณฮอรโมนต่ํา สามารถลดผลเสียทางดาน metabolic เหลานี้ไดลดลง โดยเฉพาะ progestogen ใน กลุม third generation เชน gestodene, desogestrel ซึ่งพบวาไมมีผลเสียตอองคประกอบของไขมันในเลือด จากการใชยาคุมกําเนิดสงผลตอการเปลี่ยนแปลงของ lipid metabolism ทําใหเกิด atherosclerosis และจาก การศึกษาพบวา 3 gen of progestogen จะมีผลตอ lipid metabolism นอยกวา 2 gen of progestogen ผลตอการแข็งตัวของเลือด ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีผลตอการแข็งตัวของเลือดโดยการเพิ่ม fibrogen factor 8 และ factor 10 นอกจากนี้ antithrombin 3 ลดลง เปนผลทําใหเลือดแข็งตัวงายขึ้น อยางไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ fibrinolytic activity ก็ สามารถชวยตานผลขางตนไดมาก ผลตอการแข็งตัวของเลือดนี้ขึ้นอยูกับปริมาณ estrogen และชนิดของ progestogen พบวายาเม็ดคุมกําเนิดรุนใหมที่มี estrogen ต่ํา และมี progestogen ชนิด third generation ไมมีผลตอเสียตอการ แข็งตัวของเลือด สรุป 1. การสูบบุหรี่รวมกับการใชยาคุม เพิ่มการเกิด MI 2. ยาคุมชนิด low dose เกิด thromboembolism ไดนอยกวาการใชยาแบบ high dose 3. ขึ้นกับ dose ของ estrogen รวมกับ dose และ ชนิดของ progestogen 2. โรคหลอดเลือดหัวใจ และ หลอดเลือด • การอุดตันของหลอดเลือดดํา WHO พบวา สตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมมีความเสี่ยงตอการเกิด หลอดเลือดดําอุดตันสูงขึ้น 3-6 เทา แตอยางไรก็ตามจากการศึกษาพบวาการลดปริมาณฮอรโมนเอสโตรเจน ลงเหลือ 20-30 ไมโครกรัม สามารถลดความเสี่ยงดังกลาวได • โรคกลามเนื้อหัวใจตาย MI จากการศึกษาพบวายาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงนั้นทําใหเพิ่มความ เสี่ยงของการเกิดโรคกลามเนื้อหัวใจตายได 3-5 เทา ซึ่งความเสี่ยงนี้สัมพันธกับการสูบบุหรี่ และ อายุของสตรี ดวย ผลการศึกษาในระยะหลังซึ่งทําใหสตรีที่ใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนที่ต่ํา พบวาความเสี่ยง ดังกลาวลดลง • โรคหลอดเลือดสมอง ทําใหเกิดความเสี่ยงในการเปน stroke ไดมากขึ้นในผูที่ใชยาคุมที่มีปริมาณฮอรโมนที่สูง กวาแตความเสี่ยงนี้แทบจะไมมีผลตอผูที่อายุนอยกวา 35 ป ไมสูบบุหรี่ และ ไมมีความดันโลหิตสูง
21.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 17 •
ความดันโลหิตสูง ยาเม็ดคุมกําเนิดที่มีปริมาณฮอรโมนสูงพบวาทําใหความดันโลหิตสูงขึ้นได • โรคตับ ยาเม็ดคุมกําเนิดชนิดฮอรโมนรวมสามารถเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด hepatocellular adenoma แต โรคนี้พบไดนอยมาก 3. ขอควรระวังในการใชยาคุมกําเนิด Drug interaction ยาบางชนิดลดประสิทธิภาพของยาเม็ดคุมกําเนิด เชน rifampicin, griseogfluvin, phenytoin, phenobarbital, carbamazepine ซึ่งมีผลตอการทํางานของ ตับ และ ยาปฏิชีวนะ เชน ampicillin, doxycycline เปนตน หาก รับประทานยาเหลานี้ขณะใชยาเม็ดคุมกําเนิดอาจทําใหเลือดออกผิดปกติ และ มีโอกาสตั้งครรภสูงขึ้น จึงควรปรึกษา แพทยเพื่อพิจารณาใชวิธีคุมกําเนิดอื่นรวม หรือเพิ่มปริมาณของยาเม็ดคุมกําเนิด สภาวะที่ไมควรใชยาเม็ดคุมกําเนิด • เบาหวาน • สูบบุหรี่มาก • ปวดศีรษะไมเกรน • ความดันโลหิตสูง • เคยมีประวัติโรคตับที่ไดรับการรักษาจนเปนปกติแลว • ไขมันในเลือดสูง • โรคไต • ประจําเดือนหางออกไป และ ไมมีประจําเดือนที่ยังหาสาเหตุไมได สภาวะที่หามใชยาคุมกําเนิดเด็ดขาด • โรคหลอดเลือดดําอุดตัน • กําลัง หรือ เคยเปนโรคหลอดเลือดสมอง โรคหลอดเลือดหัวใจ • โรคเกี่ยวกับโครงสรางหัวใจ ซึ่งมีภาวะแทรกซอนเปน pulmonary hypertension หรือ atrail fibrillation เคย เปน subacute bacteria endocarditis • ความดันโลหิตสูงที่ยังไมไดรับการรักษา • เบาหวานซึ่งมีภาวะแทรกซอนทางไต ตา เสนประสาท หรือ โรคหลอดเลือดอื่นๆ เบาหวานที่เปนมาเกิน 20 ป • กําลังเปน หรือ เคยเปนเนื้องอก หรือ มะเร็งตับ ตับอักเสบจากไวรัส หรือ ตับแข็งรุนแรง • มะเร็งเตานม มดลูก รังไข ตับ • ตั้งครรภ ใหนมบุตร • นิ่วในถุงน้ําดี • อายุเกิน 35 ปและสูบบุหรี่มากกวาวันละ 20 มวน วิธีซักประวัติผูที่มาซื้อยาเม็ดคุมกําเนิด • ใครกิน? อายุ? • มีโรคประจําตัว? สูบบุหรี่จัด? • เคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนหรือไม?ยี่หออะไร? มีอาการขางเคียงอะไรบาง?
22.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 18 • ถาเคยกินยามาแลว
แลวตอยาแผงใหมควรตรวจวาเขากินยาถูก หรือ ไม? - ถาเปน 28 เม็ด ถามวาเวลามีประจําเดือนมาหยุดยา หรือ เปลา - ถาเปน 21 เม็ด ถามวาเวลากินยาหมดแผงแลว หยุดกี่วันจึงเริ่มกินยาแผงใหม หรือ รอใหประจําเดือนหมด กอนจึงคอยกิน - เคยลืมกินยาเม็ดคุมกําเนิด หรือไม • ถาไมเคยกินยาเม็ดคุมกําเนิดมากอนจะเริ่มแผงแรก - ควรซักกอนวา ประจําเดือนวันแรกมาเมื่อไหร รอบเดือนมากี่วัน ระยะหางของรอบเดือน - แนะนําวาแผงแรกอาจเกิดอาการปวดหัว วิงเวียน คลื่นไส อาเจียน กินตอ 2-3 แผงอาการไมพึงประสงค เหลานี้จะคอยๆ ลดลง - ใน 14 วันแรกของแผงแรก ยังไมปลอดภัย ถามีเพศสัมพันธควรใหสามีสวมถุงยางอนามัยปองกันไวกอน ในชวงนี้ - ถาลืมกินยาจะทําอยางไร • มีประวัติการใชยาอื่นที่ลดประสิทธิภาพยาคุมกําเนิด หรือไม เชน ยากลุม antibiotics การตรวจรางกาย • การตรวจรางกายทั่วไป เชน น้ําหนัก ความดัน ตรวจเตานม ตรวจหาเสนเลือดขอด • ตรวจอวัยวะในอุงเชิงกราน เชน ดูเนื้องอก มะเร็ง ดูวาตั้งครรภหรือไม การตรวจผล lab • ตรวจปสสาวะ • ตรวจเลือดดู FBS, HDL, LDL, TG • ตรวจมะเร็งปากมดลูก สรุปวิธีการเลือกใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่เหมาะสม • เลือกยาคุมกําเนิดที่มีปริมาณของ estrogen และ progestogen ในขนาดต่ํา (EE 20-30 ไมโครกรัม) ในสตรีที่ เริ่มใช • ติดตามผลเมื่อหมดยาคุมกําเนิดแผงแรก ถาไมมีอาการขางเคียงใดๆ ก็ใหใชยาชนิดเดิมตอไป • ถาเกิดอาการขางเคียงขึ้น พยายามแยกใหออกวาเปนอาการขางเคียงของ progestogen หรือ estrogen จึง นําไปพิจารณาเลือกยาคุมใหเหมาะสม • พิจารณาขอหามใช และขอควรระวังในสตรีกอนพิจารณาเลือกชนิดของยาคุม • เลือกตํารับยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี dose และชนิดของฮอรโมนที่เหมาะสมกับสตรีแตละคน เชน - ผูปวยที่เปน estrogenic type เชนเจาเนื้อ มีหนาอกใหญ ระยะหางระหวางรอบเดือนสั้นไมถึง 28 วัน รอบเดือนมามากกวา 6 วัน สตรีกลุมนี้จะมี estrogen สูงอยูแลวควรใหยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี progestin เดน - ในกรณีที่ผูปวยเปนกลุม progestogenic type มีลักษณะ ผอม หนาอกเล็ก ระยะหางระหวางรอบเดือน ยาว รอบเดือนมานอยกวา 4 วัน สตรีกลุมนี้มี estrogen ต่ํา จึงควรใชยาเม็ดคุมกําเนิดที่มี estrogen เดน • progesterone ที่เปน 19-nortestosterone derivative จะมีฤทธิ์เปน androgenic ทําใหมีสิว ขนขึ้น อาจ เปลี่ยนไปใช 17 alpha-hydroxyprogesterone แทน
23.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 19 4.
การใชยาคุมกําเนิด การเริ่มตนการใชยา • ประจําเดือนมาปกติ-ใหรับประทานวันแรกของการมีประจําเดือน • หลังคลอดบุตร และ ไมไดใหนมบุตร – ใหเริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ใหชนิด combine • หลังคลอดบุตร และ ตองการใหนมบุตร – เริ่มสัปดาหที่ 4 หลังคลอด ชนิด minipill • หลังแทง-เริ่มวันรุงขึ้น หลังขูดมดลุก • หลังผาตัดใหญ และตองพักฟน – สามารถใหยาคุมไดตลอด ยกเวน ชนิด combine ตองรอใหผูปวยลุกเดินได คลองกอนจึงจะทานได เพราะ estrogen ทําใหหลอดเลือดอุดตันได ยาเม็ดคุมกําเนิดกับการเกิดมะเร็ง • มะเร็งเตานม นิยมใช low dose estrogen ทําใหลดอัตราเสี่ยงการเปนมะเร็งเตานม • มะเร็งรังไข การใชยาเม็ดคุมกําเนิดกลับชวยลดอัตราเสี่ยงตอการเปนมะเร็งรังไข • มะเร็งปากมดลูก คือ ยาเม็ดคุมกําเนิดไมใชเปนสาเหตุโดยตรง แตทําหนาที่เปน co-carcinogen เทานั้น, อัตราเสี่ยงตอการเกิดมะเร็งปากมดลูกจะไมเพิ่มขึ้นถาใชยาเม็ดคุมกําเนิดไมนานกวา 5 ป • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ตามความเปนจริงแลว progestogen ทําหนาที่ปองกันการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อยูแลว การคุมกําเนิดไมไดผลเกิดจาก • ลืมรับประทานยา ควรทานยาใหตอเนื่องทุกวัน และรับประทานยาใหตรงเวลา • โรคระบบทางเดินอาหาร เชนอาเจียน หรือ ทองเสียจากยาคุม หรือ ยาอื่น จะตองใชวิธีคุมกําเนิดชนิดอื่นๆ รวมดวย เนื่องจากการดูดซึมของยาไมดี • ทานยาบางชนิดที่ลดประสิทธิภาพ เชน doxycycline, ampicillin หรือ กลุมยา enzyme inducer เชน phenobarbital สรุปชื่อทางการคา Oral contraceptive Exluton = Lynestrenol 500 mcg Anamai 21 ‘s = Mestranol 50 mcg + Norethisterone 1 mg Eugynon ED = EE 50 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Anna 28’s = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Microgest ED = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Nordette 21/28 = EE 30 mcg + Levonorgestrel 150 mcg Marvelon 21/28 = EE 30 mcg + Desogestrel 150 mcg Mercilon 21/28 = EE 20 mcg + Desogestrel 150 mcg Minulet 21’s = EE 30 mcg + Gestodene 75 mcg Meliane = EE 20 mcg + Gestodene 75 mcg Triquilar 28’s = Triphasic pill Diane-35 = EE 35 mcg + Cyproterone acetate 2 mg Yasmin = EE 30 mcg + Drospirenone 3 mg
24.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 20 Depot contraceptive Contracep
= Medroxyprogesterone acetate 150 mg Depo- provera = Medroxyprogesterone acetate 150 mg Noristerat = Norethisterone enanthate 200 mg การคุมกําเนิดแบบไมใชยาคุม • ถุงยางอนามัย ลักษณะ มีรูปรางเปนปลอก หรือ ถุงคลายลูกโปง ทําดวยยางบางๆ ยืดขยายไดมาก ไมขาดงาย มี 2 แบบ คือกันถุงธรรมดาปลายมน และ กนถุงเปนกระเปาะเล็กสําหรับเก็บน้ําอสุจิ ปากเปดของถุงเปนวงแหวนบรรจุ อยูในหอมีกลีเซอรีนหลอลื่นบางชนิดอยูในหอแบบแหง มีผงยาทําลายตัวอสุจิโรยเคลือบไว แตมีขอหามคือ หามใชน้ํามันหลอลื่นถุงยางอนามัย • การนับระยะปลอดภัย ใหถือชวงเวลาที่ปลอดภัย คือ ประมาณ 1 สัปดาหกอน และ หลังการมีประจําเดือน เนื่องจากชวงนี้มีโอกาสที่ ตกไขจะเกิดไดนอย โดยเริ่มนับวันที่ประจําเดือนมาเปนวันที่ 1 วิธีนี้จะไดผลดีเฉพาะผูที่ประจําเดือนมาตรง เวลา และ สม่ําเสมอ • การหาระยะปลอดภัย โดยการวัดอุณหภูมิของรางกาย ใหวัดอุณหภูมิของรางกายทุกเชากอนลุกจากที่นอนโดยอมปรอทไวใตลิ้นสัก 3 นาที หรือวัดทางชองคลอดก็ได โดยวันที่ไขสุก อุณหภูมิจากตางจากปกติ คือ จะขึ้นสูงกวาปกติมาก โดยลด ต่ํากวาปกติกอน แลวจะสูงอยูตลอดไปจนมีประจําเดือน ควรทําหลายๆ เดือนแลวนํามาหาคาเฉลี่ย ทําใหเรา สามารถเลือกชวงปลอดภัยที่จะมีเพศสัมพันธ โดยประเมินคาเฉลี่ยของอุณหภูมิที่วัดได หมายเหตุ ปรอทที่ใชวัดอุณหภูมิของรางกาย ตองเปนชนิดที่ scale ละเอียดซึ่งเปนชนิดที่ใชวัดหาชวง ที่ตกไขเทานั้น จะใช thermometer ทั่วไปไมได • ยาฝงคุมกําเนิด มีวัตถุประสงคที่จะใหยาครั้งเดียว แตออกฤทธิ์อยูไดเปนเวลานาน และสม่ําเสมอ การใชยาฝงคุมกําเนิดยังมี แงดีในเรื่องของความสะดวก และ ประหยัดเวลา - ชนิดตองเอาออก (non-biodegradable) เมื่อหมดระยะเวลาการใชแลวตองเอาหลอดยาออก เชน Norplant - ชนิดมี่ไมตองเอาออก (biodegradable) ผนังหลอดจะสลายไปไดในเนื้อเยื่อ ปจจุบัน ชนิดที่มีการนํามาใช คือ Norplant ยาฝงคุมกําเนิด 1 ชุด ประกอบดวยหลอดยาฝงยา คุมกําเนิด 6 หลอด ทําดวย silastic silicone rubber tubing แตละหลอดบรรจุ levonorgestrel วิธีการฝงยาคุมกําเนิด ฝง Silastic capsule 6 หลอด ใตผิวหนังบริเวณตนแขนดานใน ยาฝงคุมกําเนิดไดอยางนอย 5 ป ในชวง 2-3 เดือนแรกหลังฝงหลอดยา ผูรับบริการอาจมีประจําเดือนมาผิดปกติแบบไมสม่ําเสมอ หรือ ออก กระปริดกระปรอย กลไกการปองกันการตั้งครรภ ยาถูกปลดปลอยออกมาประมาณ 30 mcg/วัน ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลง ดังนี้ 1. ทําใหปากมดลูกขนเหนียวขึ้น ทําให sperm ของผูชายผสมกับไขของผูหญิงไดยากขึ้น 2. เยื่อบุโพรงมดลูก เจริญเติบโตไมเต็มที่ ทําใหไมเหมาะกับการฝงตัวของไข
25.
1-2 การคุมกําเนิด คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 21 •
การคุมกําเนิดโดยวิธีการสวนลางชองคลอด ตองทําทันทีภายหลังการรวมเพศ แตปจจุบันพบวา การสวนลางชองคลอดหลังการรวมเพศ นอกจากจะไม ไดผลแลวยังทําใหความเปนกรด ดาง ในชองคลอดเสียไป ทําใหเชื้อเจริญเติบโตได • ยาฆาเชื้ออสุจิในชองคลอด เปนตัวยาทางเคมี จะตองใสในชองคลอดกอนการรวมเพศทุกครั้ง ยาคุมกําเนิดชนิดนี้มีสวนประกอบของตัวยา ซึ่งทําหนาที่ 2 อยางคือ - ทําลายตัวอสุจิ หรือ ทําใหอสุจิออนแรง - ทําหนาที่เปนเกราะคลุมภายในชองคลอด และทําหนาที่ปดปากมดลูกดวย ยาที่ใชมีหลายชนิด ไดแก - ยาเม็ดที่จะกลายเปนฟอง เชน Speton vaginal tablet - ครีม และ เยลลี่ - แทงขี้ผึ้ง หรือ แทงครีม - ฟองอัดแอโรซอล วิธีการใชยา - ใสยากอนมีการรวมเพศ โดยรอใหยากระจายตัวกอนประมาณ 5-10 นาที และยานี้มีฤทธิ์นานประมาณ 1 ชั่วโมงหลังจากใสยา - ใสยาในชองคลอดลึกประมาณ 4 นิ้ว และ ไมควรลุกขึ้นมายืน หรือ เดิน จนกวาจะมีการรวมเพศ • การใสหวงอนามัย (IUD) หวงอนามัย เปนวัตถุแปลกปลอมจึงปองกันไมให blastocyst ฝงตัวอยูบนผนังมดลูกได หวงอนามัยทําใหเกิด ภาวการณเปลี่ยนแปลงเกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลง เกิดขึ้น ทั้งในน้ําเมือกในโพรงมดลูก และ ทั้งเยื่อบุมดลูกดวยภาวะที่เปลี่ยนแปลงดังกลาวจะไมเหมาะกับไขที่ จะ fertilized ได ปฏิกิริยาที่มดลูกมีตอหวงอนามัยในระยะแรกที่ใส คือ ปวดทองนอยบาง มีเลือดออกบาง หรือ อาจมีระดูขาวมากกวาปกติบาง อาการเหลานี้ไมรายแรง และ มักหายไปภายใน 2-3 เดือนภายหลังการใสหวง ตัวอยางของ IUD ที่ใชกันทั่วไปเปน IUD ที่ทํามาจากทองแดงตองใหแพทยเปนผูใสให ตองใส IUD นี้ในมดลูก การสอด IUD นี้ 1 ครั้งจะมีอายุการใชงานได 5 ป • ยาฉีดคุมกําเนิด ยาฉีดคุมกําเนิดนี้ปจจุบันนิยมใชมาก เนื่องจากสะดวกในการใช คือ ฉีดเพียงครั้งเดียวสามารถปองกันการ ตั้งครรภไดนาน 3 เดือน และ ประสิทธิภาพในการปองกันการตั้งครรภก็ดีประมาณ 99.5% ตัวยาที่ใชคือ อนุพันธของ progestogen ไดแก Medroxyprogesterone acetate (Depo-provera ) นํามาใชประโยชนคือ - เปนยาคุมกําเนิด โดยฉีด IM 150 gm ทุก 3 เดือน - ปองกันการแทงบุตร ใชในรายที่ทําทาวาจะแทงบุตรบอยๆ ตองฉีดตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ - ใชรักษาโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ กลไกของยาฉีดคุมกําเนิด • ทําให endometrium ไมเหมาะสมในการฝงตัวของไข • ทําให mucous บริเวณปากมดลูกขนเหนียว ทําให sperm ผสมกับไขไดยากขึ้น
26.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 22 ปวดประจําเดือน 1-3 วิทิตดา
อวัยวานนท อาการปวดประจําเดือน (Dysmenorrhea) แบงได 2 ประเภท คือ Primary dysmenorrhea และ Secondary dysmenorrhea 1-3A Primary Dysmenorrhea Primary dysmenorrhea คือ การปวดประจําเดือนตามปกติ เกิดจาก estrogen และ progesterone กระตุน เซลลเยื่อบุโพรงมดลูกใหสราง prostaglandin ชนิด E และ F มากเกินไปหรือมีความไวตอสารนี้เพิ่มขึ้น ทําใหการบีบ ตัวของกลามเนื้อมดลูกและมดลูกหดตัวแรงขึ้น นอกจากนี้ยังทําใหเสนเลือดสวนอื่นๆ ของรางกายหดตัวไดอีก เปนผล ใหเลือดไหลเวียนไมสะดวก เนื้อเยื่อไดรับเลือดไมพอจึงเกิดอาการปวด และอาจมีอาการอื่นรวมดวย เชน ปวดศีรษะ คลื่นไส ทองเดิน รวมกับอาการปวดประจําเดือน การปวดประจําเดือนสวนมากจะมีอาการปวดเกร็งบริเวณทองนอย ลามมาที่หลังสวนลางและขาออน มักเริ่มปวดกอนมีเลือดประจําเดือน เมื่อประจําเดือนมาอาการปวดมักทุเลาหรือ หายไป หลังตั้งครรภอาการอาจลดลงหรือหายไปเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน การรักษา • การรักษาเบื้องตน เชน พักผอน ประคบรอนบริเวณทองนอยและหลังดานลาง ออกกําลังกาย รับประทาน อาหารที่มีประโยชน • การรักษาโดยใชยาลดการสราง prostaglandins และลดการเปลี่ยนแปลงของฮอรโมน เชน ยาแกอักเสบ ยา คุมกําเนิด (oral contraceptive) รายที่เปนอยูประจํา อาจใหกินยาเม็ดคุมกําเนิด เพื่อมิใหมีการตกไข จะชวย ไมใหปวดไดชั่วระยะหนึ่ง อาจใหติดตอกันนาน 3-4 เดือน แลวลองหยุดยา ถาหากมีอาการกําเริบใหม ก็ควร ใหกินยาเม็ดคุมกําเนิดตอไป อีกสักระยะหนึ่งจนกวาเมื่อยาหยุดแลว อาการปวดประจําเดือนทุเลาลงไป • ถาอาการปวดประจําเดือนเริ่มเกิดขึ้นเปนครั้งแรกในผูหญิงอายุมากกวา 25 ขึ้นไป หรือมีอาการปวดมากหลัง แตงงาน หรือมีเลือดประจําเดือนออกมากกวาปกติ ควรแนะนําไปโรงพยาบาล เพื่อคนหาสาเหตุ • Anti-inflammatory drugs ออกฤทธิ์โดยลดระดับ prostaglandins ชวยบรรเทาอาการปวดและลดปริมาณเลือด ประจําเดือน เพื่อใหยาออกฤทธิ์ดีที่สุดควรกิน ดังนี้ - กินกอนหรือขณะเริ่มมีประจําเดือน - กินยากอนหรือขณะเริ่มมีอาการปวด • การกินยาตามนี้จะชวยใหอาการปวดหายไปในเวลา 1-2 วัน ถากินยาหลังจากนี้จะทําใหอาการปวดหายชาลง • ยาคุมกําเนิด (oral contraceptive pills) สวนมากนิยมการกินยาคุมกําเนิดชนิดรวม ยาคุมกําเนิดจะชวย ปองกันการตกไข ลดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก และลดการสราง prostaglandins 1-3B Secondary Dysmenorrhea Secondary dysmenorrhea มักปวดรุนแรงกวาแบบแรกและปวดตลอดเวลาที่มีประจําเดือน เกิดจากความ ผิดปกติทางสูตินรีเวช เชน • เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือ Endometriosis (เปนสาเหตุที่พบไดบอยที่สุด)
27.
1-3 ปวดประจําเดือน คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 23 •
ปกมดลูกอักเสบ • เนื้องอกในมดลูก • คอมดลูกแคบ ทําใหเลือดประจําเดือนไหลไมสะดวก นอกจากนี้การใชอุปกรณคุมกําเนิด เชน หวงคุมกําเนิด (IUDs) ก็มีผลทําใหเกิดการปวดทอง และมีเลือดไหล มากผิดปกติได การรักษา รักษาตามสาเหตุ
28.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 24 ภาวะตั้งครรภ 1-4 ศิริรัตน
พรหมหิตาธร 1-4A Introduction Drug and Pregnancy • 1960 Thalidomide tragedy • ในเยอรมัน 1949-1956 ไมมี phocomelia (แขนขาสั้นผิดปกติ) • 1959 มี 1 case • 1960 มี 30 case • 1960 มี 134 case • 1962 US FDA ใหทํา teratogenic test ในสัตวทดลอง สตรีมีครรภ ไตรมาสแรก - Organogenesis ไตรมาสที่ 2 - Growth and Functions ไตรมาสที่ 3 - Growth and Functions Delivery US-FDA 5 drug-risk categories A : มีการศึกษาแบบควบคุมแลวในหญิงมีครรภพบวาไมเกิดอันตรายตอทารกในครรภทั้งใน 1st , 2nd , 3rd trimester B : มีการศึกษาในระบบสืบพันธุในสัตวทดลอง ไมพบความเสี่ยงในตัวออน แตอาจพบ adverse effect อื่นๆ นอกเหนือจากการเจริญพันธุในสัตวทดลองได ยังไมมีการยืนยันในการศึกษาแบบควบคุมในสตรีมีครรภทั้งใน 1st trimester และใน trimester ตอๆ มา C : พบ ADR ตอตัวออนในสัตวทดลอง (เปน teratogen) ยังไมมีการศึกษาควบคุมในหญิงมีครรภหรือในสัตวจะ ใชยา category นี้ไดก็ตอเมื่อมี benefit มากกวา risk คือไมมียาตัวอื่นใชแลว ถาไมใชยาแมอาจเสียชีวิตได พบวายาใหมๆ มักอยูกลุมนี้ ถามีการศึกษาเพิ่มเติมอาจเปลี่ยนกลุมได D : มีความเสี่ยงที่จะทําใหเกิดความพิการได เชน warfarin X : ยาใน category นี้ทําใหพิการไดอยางแนนอน จัดเปน contraindication ในหญิงที่กําลังจะตั้งครรภ หรือกําลัง ตั้งครรภอยู Congenital malformation • สมบัติของตัวยาวาเปนยาที่ potent หรือ weak, Nonteratogen หรือ teratogen • เฉพาะที่เปน Unbound form เทานั้นที่สามารถผาน placenta ได • ระยะที่ตั้งครรภนั้น การไดรับยาในชวงอายุครรภที่ตางกันจะสงผลตอทารกในครรภแตกตางกัน ซึ่งผลที่เกิด อาจเกิดจาก toxic ของยาเอง หรืออาจเกิดจากการ metabolism ของเด็กที่ยังไมพรอม (ชวงที่ทารกอยูใน ครรภมารดาจะมี enzyme ของแมชวยในการ metabolize ยาแตเมื่อคลอดออกมา ยายังตกคางอยูที่เด็กซึ่ง ขาด enzyme ที่จะ metabolize ยา ทําใหเกิดพิษจากยา) • ขนาดยา และระยะเวลาที่ไดรับยา จึงควรใหยาใน dose ที่ต่ําที่สุด ระยะเวลาสั้นที่สุด เทาที่จําเปนเทานั้น
29.
1-4 ภาวะตั้งครภ คณะเภสัชศาสตร จุฬาลงกรณมหาวิทยาลัย 25 •
ผลของยาที่ใหรวมกันอาจ Synergist (เสริมฤทธิ์กัน) หรือ Agonist (ตานฤทธิ์กัน) • พันธุกรรมและความไวรับของทารกในครรภตอยา • ภาวะโภชนาการและสุขภาพของมารดา * สามารถหาขอมูลเพิ่มเติมไดจากในหนังสือ Pregnancy and Lactation เพื่อประกอบการตัดสินใจเลือกใชยา ตัวอยางผลของยา β-blockers • 1st trimester: general malformation เพราะวาชวงนี้เปนชวงที่เกิด Organogenesis • 2nd , 3rd trimester : growth retardation เพราะวาเปนชวงที่เกิด growth and develoption • Labor-delivery: - มีผลตอ Cardiac output (CO) (CO = stroke volume x heart rate หมายความวา ปริมาตรเลือดที่หัวใจบีบออกมาใน 1 นาที = ปริมาตรเลือดที่บีบออกมา 1 ครั้ง x Heart rate) - fetal hypoglycemia ซึ่งทําใหมีผลตอสมองซึ่งสมองเปนอวัยวะเดียวที่นํา glucose ไปใชไดโดยไมตอง พึ่ง insulin) ตัวอยางผลของยา β-agonist • 2nd , 3rd trimester : inhibit uterine contraction (ยับยั้งการบีบตัวของมดลูก) • Labor-delivery: - inhibit labor ทําใหการคลอดลาชาออกไป - Fetal tachycardia เกิดอาการใจสั่น หงุดหงิดในเด็ก (ผลจาก β1 กระตุนหัวใจ) ตาราง 1: ตัวอยางยา และ Categories ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Acataminophen – B Allopurinol – C Aluminium hydroxide – C Amlodipine – C Amoxicillin, Amoxy/Clav – B Atorvastatin – X Azithromycin – B Bromphen/pseudoephedrine – C Candesartan – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Captopril – C/D (2nd and 3rd trimesters) ใหหยุดยาทันทีที่รูวา ตั้งครรภ Clarithromycin – C Diclofenac – B/D (3rd trimester) - premature closure of the ductus arteriosus and may inhibit uterine contraction Gemfibrozil – C Loperamide – B Oral hypoglycemmics – C (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิงตั้งครรภ) Cimetidine, Famotidine, Ranitidine – B Omeprazole – C Metformin – B (insuling category A เปน drug of choice สําหรับหญิง ตั้งครรภ) Fluoroquinolones – C (มีการใชเยอะเพราะวาเปน broad spectrum แต ถาเปนบิดมีตัวใหใช Methronidazole และ Fluoroquinolones นี้ไม ควรใชในเด็กอายุต่ํากวา 18 ป เพราะมีผลตอกระดูกออน, ขอ) ยากลุม Penicillin ปลอดภัยสําหรับคนทอง (ถาไมแพยา)
30.
โรคสูตินรีเวช 1 เอกสารประกอบการติวใบประกอบวิชาชีพเภสัชกรรม 26 1-4B ยาที่มีผลตอทารก 1.
Antibiotics • Tetracycline ผลเสียที่เกิดตอทารก Tetracycline จะไป form complex กับ calaium และสารอินทรียตางๆ ภายในกระดูกทํา ใหฟนของทารกมีสีเหลืองน้ําตาล โดย Tetracycline จะไมมีผลตอโครงสรางของ hydroxyapatite นอกจากนี้ถา ทารกคลอดกอนกําหนดกระดูกของทารกจะเจริญชา วิธีปองกันและแกไข ไมมีวิธีการรักษาอาการดังกลาว ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงไปใชยา antibiotic ตัวอื่นแทน • Streptomycin and Kanamycin ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ยาสงผลเสียตอเสนประสาทเสนที่ 8 ทําใหทารกเกิดมาหูหนวก หรือหูตึง วิธีปองกันและแกไข ใชยาตัวอื่นที่มี spectrum คลายคลึงกันแทน • Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) เชน Captopril, Eenalapril, Lisinopril เปนตน ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก Hypotension and renal failure วิธีปองกันและแกไข ประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ โดยทํา ultrasound scan ในกรณีที่ทารกเกิดความ ผิดปกติขึ้นจากการไดรับยา ACEI ใหทํา dialysis เพื่อบรรเทาอาการ Hypotension ที่เกิดขึ้น • Chloramphenical ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก ในทารกแรกคลอดถาใชยาขนาดสูง อาจทําใหเกิด Grey baby syndrome ซึ่งจะมี อาการผิวหนังซีด หายใจขัด และมักเสียชีวิตเพราความเขมในเลือดสูงและตับทํางานไมได ตาราง 2: Teratogenic in humans ตัวอยางยา - Categories ตัวอยางยา - Categories Thyroxine – D Thalidomide – X Cytotoxic drugs – X Vitamin D high dose– X Warfarin – X Isotretinoin – X Anticonvulsants: Valproic acid – D OCP – X Diethylstilbestrol – X Radioisotope – X Live vaccine – X (เชน vaccine หัดเยอรมัน ตองฉีดกอนตั้งครรภเพราะ ถาเปนตอนทองเด็กจะพิการ) Tetracycline – D Androgen – X Estrogen – X Progesterone – D Testosterone – X Statin – X Note : - Teratogen ไมไดมีผลเฉพาะชวงที่ตั้งครรภเทานั้น เชน Diethylstilbestrolทําใหเกิดมะเร็งชองคลอดเมื่อลูกสาวเขาสูวัยรุน - ยาในClass X อาจจะไมทําใหพิการเสมอไป - Tetracycline (minocycline, doxycycline) มีผลเสียตอทั้งลูกและแม โดยในแมทําใหเปน fatty liver และหามใชในเด็กอายุต่ํากวา 8 ป 2. Other Drugs • Antiiconvulsants ที่มีผลตอทารก เชน Carbamazepine, Phenytoin, Phenobarbitall, Valproic acid ผลเสียที่เกิดขึ้นตอทารก midface hypoplasia, short nose and long upper lip วิธีปองกันและแกไข ปรึกษากับแพทยทางระบบประสาท เพื่อหยุดใชยาที่ใชรักษาอาการชักเปลี่ยนไปใช monotherapy หรือลด dose ใหนอยที่สุดที่ยังปองกันอาการชักได
Baixar agora