Карманный справочник

1. 63
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Неалкогольная жировая болезнь печени
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является
распространенным хроническим заболеванием, объединяю-
щим целый ряд клинико-морфологических изменений в пече-
ни: стеатоз, неалкогольный стеатогепатит, фиброз и цирроз. В
России, по данным скрининговой программы по выявлению
распространенности НАЖБП и ее клинических форм, НАЖБП
выявлена у 27% обследованных, причем 80,3% из них имели сте-
атоз, 16,8% — стеатогепатит и 2,9% — цирроз печени. НАЖБП
выявляется во всех возрастных группах населения, включая де-
тей, но чаще (в 60–75% случаев) встречается у женщин в возра-
сте 40–50 лет c различными метаболическими нарушениями.
НАЖБП тесно ассоциирована с ожирением, особенно абдоми-
нальным, и метаболическим синдромом, что повышает кардио-
метаболический риск и отражается на заболеваемости, прогно-
зе и продолжительности жизни больных. Важными факторами,
ведущими к развитию НАЖБП, являются:
— несбалансированное питание, ожирение, переедание, быст-
рое похудание, прием некоторых лекарственных средств, гепа-
тотропные яды;
— сахарный диабет 2-го типа, синдром мальабсорбции, синдром
избыточного бактериального роста, воспалительные заболевания
кишечника. Это объясняется тем, что печень является органом-ми-
шенью для многих процессов, происходящих в организме.
Симптомы
1. Нет (течение бессимптомно)
2. Неспецифичные: слабость, утомляемость, дискомфорт и тя-
жесть в правой подреберной области.

2. 64
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Диагностика
1. Увеличение трансаминаз не более чем в 3 раза (АСТ > АЛТ)
2. Гипербилирубинемия (возможно)
3. Повышение ЩФ и/или g-глутамилтранспептидазы, как прави-
ло, не более чем в 2 раза
4. Гиперэхогенность паренхимы печени, умеренная гепатомега-
лия при УЗИ и КТ органов брюшной полости
5. Золотой стандарт — пункционная биопсия печени
Дифференциальная диагностика
Проводится с целым рядом патологических состояний.
1. Исключение вирусных гепатитов В и С.
2. Исключить алкогольную этиологию заболевания.
3. При повышении уровня билирубина необходима дифферен-
циальная диагностика с желтухами и холестатическими пораже-
ниями печени.
4. Определение общего уровня иммуноглобулинов и аутоим-
мунных антител (антимитохондриальные антитела — AMA,
антинуклеарные антитела — ANA, антитела к гладким мыш-
цам — ASMA) позволяет исключить аутоиммунные заболева-
ния печени, первичный билиарный цирроз, склерозирующий
холангит.
Лечение
Основные лечебно-профилактические мероприятия:
— полный отказ от приема алкоголя;
— снижение массы тела при ожирении;
— применение диеты с ограничением жиров и углеводов;
— адекватные физические нагрузки;

3. 66
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
— нормализация показателей углеводного, липидного и пури-
нового обмена;
— нормализация состояния микробиоценоза кишечника;
— лекарственная терапия: инсулиносенситайзеры, обеспе-
чивающие повышение чувствительности периферических
тканей к инсулину (учитывая основную причину развития ме-
таболического синдрома — инсулинорезистентность), в ре-
зультате чего снижается уровень глюкозы в крови, препараты
с метаболическим и гепатотропным действием: урсодезокси-
холевая кислота (УДХК), эссенциальные фосфолипиды
(ЭФЛ), a-липоевая (тиоктовая) кислота, адеметионин, токо-
ферол
В России ЭФЛ применяются достаточно часто, на сего-
дняшний день за рубежом они относятся к БАД, а не к лекар-
ственным препаратам.
Основным активным веществом ЭФЛ является 3-sn фосфа-
тидилхолин, который, как предполагается, поддерживает
нормальную текучесть и репарацию мембран, действует как
антиоксидант, защищает митохондриальные и микросомаль-
ные ферменты от повреждения, замедляет синтез коллагена и
повышает активность коллагеназы. Гепатоциты примерно на
75% (мембраны митохондрий — на 92%) состоят из фосфати-
дилхолина. Препарат Эссенциале® Форте Н имеет наиболь-
шее содержание фосфатидилхолина в максимальной реко-
мендованной суточной дозе при отсутствии дополнительных
активных ингредиентов, оказывающих побочное действие.
УДХК (Урсосан) представляет собой лекарственный пре-
парат плейотропного действия. Оно проявляется в холере-

4. 68
Карманные рекомендации для врачей
тическом, цитопротективном, иммуномодулирующем, ан-
тиапоптотическом, гипохолестеринемическом и литоли-
тическом механизмах действия. Применение Урсосана ока-
зывает влияние на энтерогепатическую циркуляцию, уси-
ливает моторную активность гладкомышечных клеток
желчных путей.
УДХК (Урсосан) обладает высоким профилем безопаснос-
ти, практически не имеет побочных эффектов. По данным
Troisi G et al., прием УДХК 300–450 мг/кг/сут в течение 6 мес.
пожилыми пациентами со стеатозом печени привел к досто-
верному уменьшению индекса стеатоза у 75% исследуемых.
Значения АЛТ, АСТ и ГГТ значительно снизились уже через
3 мес. Благоприятный эффект УДХК оказала в отношении ис-
ходно измененных у этих пациентов гликемии и чувстви-
тельности к инсулину.
Прогноз
НАЖБП часто остается нераспознанным. При отсутствии
лечения в 50% прогрессирует и может приводить к разви-
тию цирроза печени и фатальным последствиям. Кроме то-
го, последние данные дают основания рассматривать
НАЖБП в аспекте метаболического синдрома.
Метаболический синдром
На Первом всемирном конгрессе по инсулинорезистент-
ности в Лос-Анджелесе в 2003 г. впервые было высказано
предположение что НАЖБП наряду с ожирением, сахарным
диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией и дислипи-
демией представляет собой компонент метаболического

5. 69
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
синдрома. НАЖБП является независимым фактором риска
сердечно-сосудистых заболеваний, который определяет их
прогноз в гораздо большей степени, чем исход собственно
заболевания печени. НАЖБП стали считать одним из ранних
маркеров атеросклероза и сахарного диабета, поскольку за-
болевание не столько отражает нарушение обмена веществ
при ожирении, сколько является также маркером инсулино-
резистентности.
Цирроз печени
Цирроз печени является последней необратимой стадией
фиброза печени, сопровождающегося изменением нормаль-
ной печеночной архитектуры. Цирроз характеризуется обра-
зованием регенераторных узлов, окруженных плотной фиб-
розной тканью (рис. 3.1). Цирроз печени находится на 12-м
месте среди ведущих причин смертности во всем мире (Starr
and Raines, 2011).
Нфосфолипидов, L-карнитина и витамина Е, которая пред-
а российском рынке имеется комбинация эссенциальных
ставлена средством БАД Гепагард Актив®. Данное средство может
быть использовано для нормализации метаболических состоя-
ний печени. По данным Л.А. Звенигородской (2014 г.), на фоне
применения (3 мес.) Гепагард Актив® отмечалась отчетливая тен-
денция к снижению показателей липидограммы, статистически
значимое снижение уровня общего холестерина и липопротеи-
дов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффи-
циента атерогенности.

6. Рисунок 3.1. Цирроз печени
Нормальная печень без признаков рубцевания (слева). При
циррозе рубцовая ткань заменяет здоровую ткань печени (спра-
ва). Основными причинами этого являются ВГВ, ВГС и алкого-
лизм, на которые приходится около 85% случаев. Другие причи-
ны приведены в таблице 3.3.
Таблица 3.3. Этиологическая классификация цирроза (Starr and Raines, 2011)
Симптомы
Цирроз может протекать бессимптомно на протяжении многих
лет. У трети пациентов никогда не развиваются симптомы. Часто
1) Воспалительные
Вирусы гепатита В (15%)
Вирусы гепатита С (47%)
Шистосомоз
Аутоиммунные (типы 1, 2, 3)
Саркоидоз
2) Токсические
Алкоголь (18%)
Метотрексат
3) Генетические / врожденные
Первичный билиарный цирроз
Дефицит α1-антитрипсина
Гемохроматоз
Безалкогольная жировая
болезнь печени
Болезнь Вильсона
4) Сердечная недостаточность
(застойный)
5) Вено-окклюзионная болезнь
печени (синдром Бадда — Киари)
6) Неизвестные (14%)
70
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология

8. 72
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
первые симптомы являются неспецифическими: они включают в
себя общую слабость, снижение аппетита, недомогание, потерю
веса. При этом печень, как правило, чувствительна при пальпации,
уплотнена с заостренным краем, узелки обычно не пальпируются.
Диагностика
Лабораторные и инструментальные методы диагностики цир-
роза приведены во вставке 3.3.
Вставка 3.3. Исследования, используемые
для диагностики цирроза печени
Наиболее распространенным осложнением, связанным с цир-
розом, является формирование асцита (задержка жидкости в
брюшной полости), что снижает качество жизни, способствует
повышенному риску инфекций, а также ухудшает долгосрочный
прогноз. Другие потенциально опасные для жизни осложнения
выражаются через печеночную энцефалопатию (спутанность
сознания и кома) и кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода. Пациенты с циррозом имеют высокий риск раз-
• 1. ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ БИЛИРУБИНА
И НЕКОТОРЫХ ФЕРМЕНТОВ, КОТОРЫЕ МОГУТ СВИДЕТЕЛЬСТВОВАТЬ
О ПОВРЕЖДЕНИИ ПЕЧЕНИ
• 2. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ЭЛАСТОГРАФИЯ, НЕИНВАЗИВНЫЙ
МЕТОД ВИЗУАЛИЗАЦИИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ УПЛОТНЕНИЯ ПЕЧЕНИ
• 3. ДРУГИЕ МЕТОДЫ, ТАКИЕ КАК МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
(МРТ), КТ И УЗИ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПЕЧЕНИ
• 4. БИОПСИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ, ОБЪЕМА И ПРИЧИНЫ
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ

9. 73
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
вития ГЦК и должны проходить обследование каждые 6–12 мес.
(Starr and Raines, 2011).
Лечение
Лечение цирроза зависит от причины и степени повреждения
печени. Целью лечения должно стать замедление прогрессирова-
ния цирроза, уменьшение симптомов и профилактика осложне-
ний цирроза печени. Начальное лечение включает в себя прекра-
щение приема алкоголя для предотвращения прогрессирования
заболевания. Воздействовать на асцит можно путем соблюдения
диеты (уменьшения содержания натрия в пище); использования
диуретических препаратов, таких как спиронолактон и фуросе-
мид; парацентеза с или без инфузии белков (альбумина); приема
антибиотиков, таких как ципрофлоксацин или цефотаксим; про-
ведения трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного
шунтирования. Кровотечение из варикозно расширенных узлов
уменьшают бета-блокаторы, такие как пропранолол и надолол; со-
судосуживающие, такие как октреотид; эндоскопическая терапия;
шунты; и баллонная тампонада. Госпитализация необходима при
серьезном повреждении печени. При тяжелых случаях цирроза,
когда печень перестает функционировать, трансплантация пече-
ни может быть единственным методом лечения (Shaffer, 2007a).
Прогноз
Прогноз сложен и зависит от этиологии, тяжести, наличия ос-
ложнений, сопутствующих заболеваний, факторов организма и
эффективности терапии. Пациенты, которые продолжают упо-
треблять алкоголь даже в небольших количествах, имеют очень
плохой прогноз.

10. Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Желтуха
Желтуха — окрашивание кожи, склер и других видимых слизи-
стых оболочек в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией.
Концентрация билирубина в плазме крови обычно не превышает
20,5 мкмоль/л, а повышение его приводит к желтухе. Часто желту-
ха является проявлением заболеваний печени таких, как гепатит
или рак печени. Она может быть вызвана закупоркой желчных
протоков, например при камнях в желчном пузыре или раке под-
желудочной железы, или, реже, может быть врожденным заболе-
ванием (например, атрезии желчных протоков). Кроме того, не-
которые препараты могут вызывать желтуху (Herrine, 2012b).
Симптомы
Желтуха проявляется изменением цвета кожи и конъюнктивы
глаз при повышении уровня билирубина. Интенсивность окра-
шивания может быть разной и зависит от тяжести гипербилиру-
бинемии. Другие симптомы включают изменения окраски мочи
и кала, которые становятся темно-коричневого цвета и бледно-
го или глинистого цвета соответственно.
Диагностика
Первоначальная диагностика включает исследование уровня
билирубина и функции печени для определения возможной
причины желтухи. Дополнительные методы проводятся после
проведения первоначальных исследований.
Лечение
Поскольку желтуха это не болезнь, а симптом, то и лечить на-
до основное заболевание, если это возможно (Herrine, 2012b).
74

11. 75
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепато-били-
арной системы, обусловленное нарушением обмена липидов
и/или билирубина, характеризующееся образованием желчных
камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный хо-
лелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в
желчном пузыре (холецистолитиаз). Чаще желчные камни фор-
мируются в желчном пузыре (ЖП). ЖКБ может вызвать желчную
колику, панкреатит, холангит (воспаление желчных протоков) в
случае холедохолитиаза. Распространенность желчнокаменной
болезни среди лиц в возрасте 30 лет составляет 1,8% для мужчин
и 4,8% для женщин; в возрасте 60 лет составляет 12,9% для мужчин
и 22,4% для женщин. При ЖКБ различают два основных типа кон-
крементов: холестериновые и пигментные. Среди различных ти-
пов конкрементов при ЖКБ преобладают холестериновые (70%),
частота встречаемости пигментных составляет менее 30%.
Рисунок 3.2. Холедохолитиаз.
Камень заблокировал общий желчный проток

12. 76
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
Симптомы
Симптомы могут включать: тупую или острую боль в правом
подреберье или в верхней части живота, по характеру могут
быть схваткообразными или постоянными, иррадиирующие в
спину или в правую лопатку; лихорадку; снижение аппетита;
желтуху; тошноту и рвоту.
Диагностика
Для определения расположения камней в ЖП и желчных про-
токах проводят УЗИ и КТ брюшной полости, эндоскопическую
ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), эндоскопическое ульт-
развуковое исследование, магнитно-резонансную холангиопан-
креатографию и чрескожную чреспеченочную холангиограмму.
Общий анализ крови, биохимический анализ крови (билирубин,
печеночные пробы и ферменты поджелудочной железы).
Лечение
При наличии конкремента в ЖП проводят эндоскопическую
холецистэктомию, при холедохолитиазе — ретроградную холан-
гиопанкреатографию (ЭРХПГ) и сфинктеротомию (Williams et al.,
2008). В целях профилактики камнеобразования у пациентов с
билиарным сладжем показан для нормализации физико-химиче-
ского состава желчи и улучшения ее оттока прием холеретиков и
холикинетиков, (урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг веса).
Прогноз
Закупорка желчного протока может привести к инфицирова-
нию. Тем не менее при своевременной диагностике и лечении
результат, как правило, положительный.

13. 77
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Муковисцидоз (кистозный фиброз)
Муковисцидоз (МВ) — системное наследственное заболева-
ние, характеризующееся нарушением секреции слизи железами
(потовыми, слезными, слюнными, пищеварительными). При МВ
слизь становится вязкой.
МВ влияет на все экзокринные железы, в т. ч. на ацинозную
часть поджелудочной железы. Производство измененной слизи
приводит к дилатации экзокринных протоков (кистозные), к
уничтожению ацинозной ткани и замене разрушенной ткани на
соединительную (фиброз). Островки при этом не повреждают-
ся. Критерием муковисцидоза является повышенное содержание
ионов натрия и хлора в потовом секрете.
МВ наиболее распространен среди белого населения. В США
возникает с частотой примерно 1/3300 рождений среди бело-
го населения, 1/15300 среди черного и 1/32000 — азиатского
населения.
Симптомы
Симптомы МВ включают в себя хронический кашель, стеато-
рею и синдром «соленого ребенка» (пот становится соленый «на
вкус», кристаллы соли откладываются на коже). Тяжесть и часто-
та симптомов сильно различаются в зависимости от возраста.
Большинство симптомов возникают в первые годы жизни. Ме-
кониевая непроходимость встречается у 15–20% новорожден-
ных с МВ, обычно проявляется вздутием живота, рвотой и отсут-
ствием выделения мекония. У некоторых детей мекониевая не-

14. 78
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
проходимость может осложниться перфорацией кишечника, с
признаками перитонита и шока.
В старшем возрасте возникают запоры, иногда эпизоды час-
тичной или полной непроходимости кишечника (синдром дис-
тальной кишечной непроходимости). Характерны спастические
боли в животе, изменение характера стула, снижение аппетита,
а иногда и рвота (Rosenstein, 2012).
Диагностика
Диагностические тесты для определения МВ приведены во
вставке 3.4.
Вставка 3.4. Методы диагностики муковисцидоза
Лечение
Целями терапии МВ являются поддержание адекватного нут-
ритивного статуса, интенсивное лечение и профилактика легоч-
ных и других осложнений, поощрение физической активности,
а также психологическая поддержка. Общие лечебные меропри-
ятия приведены во вставке 3.5.
• НЕОНАТАЛЬНЫЙ СКРИНИНГ ПРОВОДИТСЯ ВСЕМ ДЕТЯМ
• ПРЕДПОЛОЖИТЬ МВ МОЖНО ПО ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
• УВЕЛИЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ В ПОТОВОЙ СЕКРЕЦИИ ХЛОРИДОВ В ≥ 2 РАЗА
• ДНК-ДИАГНОСТИКА — ОПРЕДЕЛЕНИЕ МУТАЦИЙ В ГЕНЕ CFTR
• ПРИ СОМНИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ МЕТОДОВ ПРОВОДИТСЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАНСЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ РАЗНИЦЫ НАЗАЛЬНЫХ ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ
ПОТЕНЦИАЛОВ
CF МВ: муковисцидоз; CL: хлорид

15. 79
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Вставка 3.5. Лечение муковисцидоза
Прогноз
Прогноз определяется степенью легочной недостаточнос-
ти. Летальный исход возникает от дыхательной недостаточно-
сти и сформировавшегося легочного сердца. За последние
пять лет прогноз для пациентов улучшился, т. к. проводится
активное лечение, и на сегодняшний день есть пациенты, до-
жившие до 38 лет. Долгосрочный прогноз лучше, если нет не-
достаточности поджелудочной железы. На результаты тера-
пии влияют генетические факторы, инфекции дыхательных
путей, температура окружающей среды, воздействие загрязни-
телей воздуха (в т. ч. табачного дыма), соблюдение предписан-
ных методов лечения, а также социально-экономический ста-
тус пациента (Rosenstein, 2012).
Панкреатит
Панкреатит бывает острым или хроническим. Острый пан-
креатит — это воспаление ткани поджелудочной железы с по-
следующим ее некрозом. Для хронического панкреатита харак-
терны необратимые изменения паренхимы ПЖ, которые приво-
• КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• АНТИБИОТИКИ В ВИДЕ АЭРОЗОЛЕЙ
• ПРИ БРОНХОБСТРУКЦИИ ИНГАЛЯЦИОННЫЕ БРОНХОДИЛАТАТОРЫ И КОРТИКОСТЕРОИДЫ
• КОРРЕКЦИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ — ПРИМЕНЕНИЕ ФЕРМЕНТОВ ПЖ
• ДИЕТА С ВЫСОКОЙ КАЛОРИЙНОСТЬЮ (ИНОГДА ЧЕРЕЗ НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД)
• CFTR ПОТЕНЦИАТОРЫ У ПАЦИЕНТОВ С ОПРЕДЕЛЕННЫМИ МУТАЦИЯМИ.

16. 80
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
дят к снижению экзокринной и эндокринной функции. У паци-
ентов с хроническим панкреатитом могут быть периоды обост-
рения (Freedman, 2012a). Общая распространенность панкреа-
тита в западных странах составляет 41,7/100 000 населения.
Острый панкреатит
Острый панкреатит — острое воспаление поджелудочной же-
лезы (и иногда прилегающих тканей), вызванный выходом и ау-
тоагрессией панкреатических ферментов. Наиболее распрост-
раненные факторы, провоцирующие ОП — это заболевания
желчных путей и хроническое злоупотребление алкоголем
(вставка 3.6).
Вставка 3.6. Распространенные причины острого панкреатита
Симптомы
Симптомы острого панкреатита включают постепенно нарас-
тающую или внезапную сильную боль в верхней части живота,
• КАМНИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ (45%)
• УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ (35%)
• ДРУГИЕ (10%)
• ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
• ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ
• ГИПЕРТРИГЛИЦЕРИДЕМИЯ
• ОБСТРУКЦИЯ
• СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ ЭРХПГ
• НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
• ТРАВМЫ, ВИРУСНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
• СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
• ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ (10%)

17. 81
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
усиливающуюся во время еды. Кроме того, возникают тошнота и
рвота, лихорадка, желтуха (вследствие закупорки желчных про-
токов воспаленной поджелудочной железой) и снижение веса.
Диагностика
Диагностика острого панкреатита затруднена из-за глубокого
расположения поджелудочной железы. Очень важны анамнез и
физикальное обследование, а также инструментальные и лабо-
раторные исследования (вставка 3.7).
Вставка 3.7. Диагностические методы для диагностики острого
панкреатита (Stevens and Conwell, 2010)
Лечение
Лечение острого панкреатита обычно требует госпитализа-
ции и парентерального введения жидкостей, адекватного обез-
боливания, в т. ч. с использованием наркотических анальгети-
ков, ИПП, препаратов, снижающих панкреатическую секрецию.
Если осложнений не возникает, то острый панкреатит обычно
• БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЫШЕНИЯ УРОВНЯ
ФЕРМЕНТОВ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (АМИЛАЗЫ, ЛИПАЗЫ)
• АНАЛИЗ КАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ ПЕРЕВАРИВАЕМОСТИ ПИЩИ (ЖИР, МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА)
• КТ. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОЦЕНИВАЕТСЯ СТЕПЕНЬ ВОСПАЛЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ, НАЛИЧИЕ КАМНЕЙ В ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
• УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ВИЗУАЛИЗИРУЕТ ВОСПАЛЕНИЕ ПЖ
• ЭУС. ВЫЯВЛЯЕТ ВОСПАЛЕНИЕ И ЗАКУПОРКИ В ПРОТОКАХ
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ИЛИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
• МРХПГ ДЛЯ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ЖЕЛЧНОГО
ПУЗЫРЯ, ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ.

18. 82
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
проходит через несколько дней. В тяжелых случаях пациенту
может потребоваться назогастральное питание в течение не-
скольких недель (Freedman, 2012b; National Institute of Diabetes
and Digestive and Kidney Diseases, 2008). Рекомендуется избегать
употребления алкоголя, жирной пищи и курения.
Осложнения
К осложнениям острого панкреатита относятся псевдокисты
(скопление расплавленных некротизированных участков ткани,
крови и панкреатического секрета), требуется их дренирование
с помощью ЭРХПГ. Если псевдокисты не лечить, ферменты и
токсины могут попасть в кровь и вызвать полиорганную недо-
статочность.
Острый панкреатит иногда приводит к почечной недостаточ-
ности. В редких случаях приводит к дыхательной недостаточно-
сти (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, 2008a).
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — хроническое воспаление подже-
лудочной железы, которое приводит к необратимым структур-
ным повреждениям (фиброзу и стриктурам протоков) и после-
дующим снижениям экзокринной и эндокринной функций.
Возникает как в результате хронического злоупотребления ал-
коголем, так и может быть идиопатическим. Реже встречается
панкреатит наследственный, аутоиммунный, на фоне гиперпа-
ратиреоза и вследствие обструкции главного панкреатического
протока (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, 2008a).

19. 83
Ведение пациентов с заболеваниями органов пищеварения
Симптомы
У большинства пациентов возникают эпизодические боли в
животе. Обычно боль интенсивная в эпигастральной области,
может длиться несколько часов или несколько дней. Как прави-
ло, эпизоды обострений возникают через 6–10 лет после посте-
пенного разрушения ПЖ ферментами, развивается стеаторея
(кал приобретает маслянистый, жирный блеск, плохо смывается
водой со стенок унитаза), креатореей (наличием непереварен-
ных мышечных волокон в кале). Также может возникать наруше-
ние толерантности к глюкозе (Freedman, 2012c). У 10–15% паци-
ентов ХП может проявляться только признаками нарушения
всасывания. Диагноз основывается на клинической картине и
данных инструментальных и лабораторных исследований: КТ
брюшной полости и МРХПГ или реже ЭРХПГ (вставка 3.8).
Вставка 3.8. Методы диагностики хронического панкреатита
Лечение
Лечение такое же, как при остром панкреатите: внутривенная
инфузионная терапия, диета, парентеральные анальгетики,
ИПП, ферментные препараты и/или инсулин по мере необходи-
• РЕНТГЕН ИЛИ КТ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ РАКА, ВЫЯВЛЕНИЯ КАЛЬЦИФИКАЦИИ ПЖ
• МРХПГ МОЖЕТ ВЫЯВИТЬ УВЕЛИЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПЖ
• ЭРХПГ И ЭУС
• ТЕСТЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЭКЗОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:
— СБОР КАЛА В ТЕЧЕНИЕ 72 Ч ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕАТОРЕИ
— ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЕЙ СЫВОРОТОЧНОГО ТРИПСИНОГЕНА, ФЕКАЛЬНОГО
ХИМОТРИПСИНА И ЭЛАСТАЗЫ
— BENTIRAMIDE-PABA-ТЕСТ (ИСПОЛЬЗУЕТСЯ РЕДКО).

20. 84
Карманные рекомендации. Гастроэнтерология
мости. Лицам с ХП настоятельно рекомендуется не курить и не
употреблять алкогольные напитки, даже если панкреатит имеет
легкое течение или выявлен на ранних стадиях (Freedman,
2012c; National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney
Diseases, 2008a).
Прогноз
Хронический панкреатит требует лечения с целью уменьше-
ния симптоматики, замедления повреждения поджелудочной
железы, профилактики возможных осложнений. В большинстве
случаев удается контролировать течение ХП, но полное излече-
ние невозможно.
Осложнения возникают у пациентов, продолжающих упо-
треблять большое количество алкоголя; имеющих камни в желч-
ном пузыре, псевдокисты, сужения или закупорки протоков;
кальцификации ПЖ; при развившемся диабете.