1. ความรู้พื้นฐานเรื่อง
โรคเบาหวานพ.ญ. พรรณทิพย์ ตันติวงษ์
กลุ่มงานอายุรกรรม ร.พ.
มหาราชนครราชสีมา
28 เมษายน 2552

2. หัวข้อเรื่องในหัวข้อเรื่องใน
วันนี้วันนี้
การวินิจฉัยและชนิด
ของโรคเบาหวาน
เป้าหมายในการรักษา
เบาหวาน
วิธีการและยารักษาเบา
หวาน
ภาวะแทรกซ้อนจากโรค
เบาหวาน

3. โรคเบาหวานคืออะไรโรคเบาหวานคืออะไร??
ภาวะที่ร่างกายมีระดับนำ้าตาลใน
กระแสเลือดสูงกว่าปกติ โดย
ร่างกายไม่สามารถนำานำ้าตาลใน
เลือดไปใช้ได้ตามปกติ
ทำาให้นำ้าตาลที่ร่างกายดูดซึมมา
จากทางเดินอาหาร
เกิดการคั่งค้างจนล้นออกมาทาง
ปัสสาวะ
เบาหวาน = เบา + หวาน
โรคเบาหวานพบบ่อยโรคเบาหวานพบบ่อย
แค่ไหนแค่ไหน ??????

4. 23.0
36.2
36%
23.0
36.2
36%
15.6
22.5
44%
15.6
22.5
44%
48.4
58.6
17.4
%
48.4
58.6
17.4
%
43.0
75.8
43.3%
43.0
75.8
43.3%
7.1
15.0
52.6
%
7.1
15.0
52.6
%
World
2003 = 194million (5.1%)
2025 = 333 million (6.3%)
Increase of 42%
39.3
81.6
52%
39.3
81.6
52%
Global projections for the diabetes epidemic:Global projections for the diabetes epidemic:
2003–20252003–2025
Adapted from IDF Diabetes atlast 2005

5. Prevalence of DM in ThaisPrevalence of DM in Thais
the National Health Survey 1997 & 2004the National Health Survey 1997 & 2004
Population Survey for CHD Risk 2000Population Survey for CHD Risk 2000
1997
DM prevalence = 4.8%
MalesMales = 4.3%= 4.3%
FemalesFemales = 5.3%= 5.3%
UrbanUrban = 6.9%= 6.9%
MalesMales = 6.2%= 6.2%
FemalesFemales = 7.6%= 7.6%
RuralRural = 3.8%= 3.8%
MalesMales = 3.5%= 3.5%
FemalesFemales = 4.2%= 4.2%
population age >35 yr
2000
= 9.6%
= 9.1%= 9.1%
= 10.0%= 10.0%
= 11.9%= 11.9%
= 11.1%= 11.1%
= 12.6%= 12.6%
= 8.5%= 8.5%
= 8.2 %= 8.2 %
= 8.8 %= 8.8 %
2004
= 10.8%
=
=
=
=
=
=
=
=

6. คนเราทุกคนมีนำ้าตาลในคนเราทุกคนมีนำ้าตาลใน
เลือดเลือด !!!!!!
ทุกคนต้องมีนำ้าตาลในเลือดเรียกว่า
นำ้าตาลกลูโคส ซึ่ง
ได้มาจากอาหาร
ร่างกายจะใช้นำ้าตาลกลูโคสได้ต้อง
อาศัย ฮอร์โมนอินซูลิน ซึ่ง
สร้างจากตับอ่อน เป็นตัวพานำ้าตาล
กลูโคสเข้าไปในเนื้อเยื่อ
ถ้าร่างกายขาดอินซูลินเนื่องจากตับ
อ่อนถูกทำาลาย หรือ อินซูลิน

7. อาการสำาคัญที่เกิดจากอาการสำาคัญที่เกิดจาก
โรคเบาหวานโรคเบาหวาน
ปัสสาวะบ่อย และมาก ทำาให้เข้า
ห้องนำ้าตอนกลางคืนหลายครั้ง
คอแห้ง กระหายนำ้า และดื่มนำ้ามาก
กินจุแต่ นำ้าหนักลด
ชาปลายมือ ปลายเท้า
อ่อนเพลีย คันตามตัว และอวัยวะเพศ
เป็นแผลแล้วหายยาก
บางรายตรวจพบโดยบังเอิญโดยไม่มี

8. ระดับนำ้าตาลในเลือดในคนระดับนำ้าตาลในเลือดในคน
ปกติปกติ
ถ้าอดอาหาร 8-12 ชั่วโมง ควรอยู่
ระหว่าง 70 - 100 มิลลิกรัม %
แต่ถ้าตรวจหลังอาหาร 2 ชั่วโมง ควร
น้อยกว่า 140 มิลลิกรัม %
ระดับนำ้าตาลในเลือดเท่าไรจึงระดับนำ้าตาลในเลือดเท่าไรจึง
จะเป็นโรคเบาหวานจะเป็นโรคเบาหวาน ??ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลกจะวินิจฉัย
ว่าเป็นเบาหวานเมื่อ
ระดับนำ้าตาลในเลือดเมื่ออดอาหาร 8-12
ชั่วโมง ตั้งแต่ 126 มก% ขึ้นไป
ระดับนำ้าตาลในเลือดหลังอาหาร 2 ชั่วโมง

9. การวินิจฉัยโรคเบาการวินิจฉัยโรคเบา
หวานหวาน
Criteria for the diagnosis of DMCriteria for the diagnosis of DM
Symptoms of Diabetes MellitusSymptoms of Diabetes Mellitus
(polyurea,(polyurea,
polydipsia, unexplained weight loss) pluspolydipsia, unexplained weight loss) plus
casual PGcasual PG ≥≥ 200 mg/dl200 mg/dl
FPGFPG ≥≥ 126 mg/dl (fast at least 8 hr)126 mg/dl (fast at least 8 hr)
2-hr PG2-hr PG ≥≥ 200 mg/dl during 75g200 mg/dl during 75g
Oral glucose tolerance test (OGTT)Oral glucose tolerance test (OGTT)
** confirm on a subsequent day

10. ชนิดของโรคเบาหวานชนิดของโรคเบาหวาน
1. Type 1 diabetes โรคเบาหวานชนิดที่ 1 :
β-cell destruction
2. Type 2 diabetes โรคเบาหวานชนิดที่ 2 :
insulin resistance
3. Other specific types เบาหวานจากสาเหตุ
อื่น ๆ :
MODY, Other endocrine diseases (hyperthyroid,
Cushing’s), Pancreatic disease, etc.
4. Gestational diabetes mellitus เบาหวานใน
คนตั้งครรภ์ (GDM)

11. โรคเบาหวานชนิดที่โรคเบาหวานชนิดที่ 11
มักเกิดในเด็กจนถึงวัยรุ่น
ผู้ป่วยมักจะผอม
เกิดจากการที่ตับอ่อนไม่สามารถ
สร้างอินซูลิน
ภาวะนี้ไม่สามารถรักษาโดยใช้ยา
กินได้ ต้อง
ใช้การฉีดอินซูลินทุกวันตามคำา
แนะนำาของแพทย์

12. PATHOGENESIS of TYPE 1PATHOGENESIS of TYPE 1
DMDM
ββ- cell- cell
destructiondestruction
HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIAIdiopathic
Immune mediated
(antiGAD, ICA, IAA)
insulin deficiency

13. โรคเบาหวานชนิดที่โรคเบาหวานชนิดที่ 22
พบประมาณ 95% ของโรคเบา
หวานทั้งหมด
มักเกิดในผู้ใหญ่จนถึงคนสูง
อายุ
คนที่อ้วนจะเกิดโรคนี้ได้ง่าย
ผู้ที่มีประวัติญาติสายตรงเป็น
โรคเบาหวาน
เกิดจากอินซูลินมีประสิทธิภาพ

14. PATHOGENESIS of TYPE 2PATHOGENESIS of TYPE 2
DMDM
GeneticGenetic
Obesity, Inactivity,
Aging, Environment
ββ-- cellcell
dysfunctiondysfunction
InsulinInsulin
resistanceresistance
HYPERGLYCEMIAHYPERGLYCEMIA
Pancreas
Liver Muscle Fat cell

15. 3. DM: Other Specific Types3. DM: Other Specific Types
Genetic defect ofGenetic defect of ββ-cell function (MODY) or defect of-cell function (MODY) or defect of
insulin actioninsulin action
Diseases of exocrine pancreasDiseases of exocrine pancreas
EndocrinopathiesEndocrinopathies
– Acromegaly, Cushing’s syndrome, Hyperthyroidism,Acromegaly, Cushing’s syndrome, Hyperthyroidism,
Pheochromocytoma etc.Pheochromocytoma etc.
DrugsDrugs
– Steriod,Steriod, ββ-blockers, thiazide, thyroxine, nicotinic acid,-blockers, thiazide, thyroxine, nicotinic acid,
αα-IFN, phenyltoin etc.-IFN, phenyltoin etc.
Infectious : Congenital rubella, CMVInfectious : Congenital rubella, CMV
OthersOthers genetic diseasesgenetic diseases

16. ใครที่มีโอกาสเป็นโรคเบาใครที่มีโอกาสเป็นโรคเบา
หวานหวาน????
กรรมพันธุ์ ลูกหลานของผู้ป่วยเบาหวาน
ความอ้วน - 60-80% ของโรคเบาหวานใน
ผู้ใหญ่เกิดในคนอ้วน
ภาวะความดันโลหิตสูง คือตั้งแต่ 140/90
มิลลิเมตรปรอท ขึ้นไป
ภาวะไขมันผิดปกติ ระดับไขมัน
ไตรกลีเซอไรด์สูง และ เอช-ดี-แอล ตำ่า
ภาวะตั้งครรภ์ ผู้ที่ตั้งครรภ์หลายครั้ง ผู้ที่
เคยมีนำ้าตาลสูงขณะตั้งครรภ์
ความเครียด ทางร่างกายและจิตใจ ร่วม
กับขาดการออกกำาลังกาย
อายุ ยิ่งอายุมากขึ้นจะมีโอกาสพบโรคเบา

17. – การลดนำ้า
หนัก
– การควบคุม
อาหาร
– การออก
กำาลังกาย
การป้องกันโรคเบาการป้องกันโรคเบา
หวานหวาน

18. จุดม่งหมายในการดูแลจุดม่งหมายในการดูแล
รักษาผู้ป่วยเบาหวานรักษาผู้ป่วยเบาหวาน
เพื่อมิให้มีอาการจากภาวะนำ้าตาลใน
เลือดสูงหรือตำ่าเกินไป
เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนเฉียบพลัน
และ เรื้อรังจากโรคเบาหวาน
เพื่อให้ผู้ป่วยเบาหวานมีคุณภาพชีวิตที่
ดีเหมือนกับผู้ที่มิได้เป็นเบาหวาน

19. ตาลในเลือดสูงเท่าไรจึงจะถือว่าคตาลในเลือดสูงเท่าไรจึงจะถือว่าค
ตาล (ม.ก %) ดีมาก ดี พอใช้
ตาลเมื่ออด 90-130 <140 140-180
-12 ชั่วโมง
ตาลหลัง <140 <180 180-200 >
ชั่วโมง
ของนำ้าตาลใน 4-7 <7-8.5 >8.5-10
เดือนที่ผ่านมา
กบินเอ-วัน-ซี )

20. ฮีโมโกลบิน เอ-วัน-ซี
คืออะไร ? ..
ฮีโมโกลบินเอ-วัน-ซี
หมายถึง
ค่าเฉลี่ยของของระดับ
นำ้าตาลในเลือด
ในระยะ 2-3 เดือนที่

21. ==++
ฮีโมโกลบินเอฮีโมโกลบินเอ ..
เม็ดเลือดแดงเม็ดเลือดแดง ..
นำ้าตาลกลูโคสนำ้าตาลกลูโคส
ฮีโมโกลบินฮีโมโกลบิน
เอ วัน ซีเอ วัน ซี ..
การควบคุมนำ้าตาลได้ดี ฮีโมโกลบินเอ
วันซี ควรน้อยกว่า 7%

22. การตรวจการตรวจ Hemoglobin A1cHemoglobin A1c
เป็นการตรวจค่าเฉลี่ยของนำ้าตาลในระยะ
2-3 เดือนที่ผ่านมา
ค่าปกติของคนที่ไม่เป็นเบาหวานอยู่ที่ 5
มก.%
ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ดีควรอยู่ตำ่า
กว่า 7 มก.%
หากค่า Hemoglobin A1c มากกว่า 8 จะ
ต้องเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่นการ
ควบคุมอาหาร การออกกำาลังกาย
ความเครียด
ควรเจาะถี่แค่ไหน
ผู้ป่วยที่ใช้อินซูลินควร
ตรวจปีละ 4 ครั้ง
ผู้ป่วยที่ใช้ยากินควรตรวจ

23. ความสัมพันธ์ระหว่างความสัมพันธ์ระหว่าง HbAHbA1c1c
และนำ้าตาลในเลือดและนำ้าตาลในเลือด
HbA1c ระดับ
นำ้าตาลในเลือด
6.0% 135 mg/dl
7.0% 170 mg/dl
8.0% 205 mg/dl
9.0% 240 mg/dl
10.0% 275 mg/dl

24. จากตารางจะพบว่า HbA1c
มากกว่า 7
ระดับนำ้าตาลเฉลี่ยในเลือดจะ
สูงเกิน 170 มิลิกรัม%
ซึ่งต้องปรับการ
รักษา
ดังนั้นในการรักษาเราจะคุมระดับ
HbA1c ให้น้อยกว่า 7
ความสัมพันธ์ระหว่างความสัมพันธ์ระหว่าง HbAHbA11
cc และนำ้าตาลในเลือดและนำ้าตาลในเลือด

25. โรคเบาหวานกับการโรคเบาหวานกับการ
ประเมินด้วยตัวเองประเมินด้วยตัวเอง
การจะคุมเบาหวานให้ใกล้เคียงค่า
ปกติสามารถทำาได้โดยการคุมอาหาร
การออกกำาลังกาย และยา
การเจาะนำ้าตาลในเลือดเมื่อไปพบ
แพทย์เดือนละครั้งหรือ
3-4 เดือนต่อครั้ง ไม่เพียงพอ
สำาหรับผู้ป่วยบางราย
บางรายที่คุมระดับนำ้าตาลได้ไม่ดี
จำาเป็นต้องตรวจหานำ้าตาลด้วยตัว

26. โรคเบาหวานกับการโรคเบาหวานกับการ
ประเมินด้วยตัวเองประเมินด้วยตัวเอง
ซึ่งสามารถกระทำาได้โดย
ตรวจระดับนำ้าตาลใน
เลือดด้วยตัวเอง
[self monitor blood
glucose = SMBG]
ตรวจระดับนำ้าตาลใน
ปัสสาวะ

27. การรักษาเบาหวานการรักษาเบาหวาน
ประกอบด้วย
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คือ การ
ควบคุมอาหาร
การออกกำาลังกาย การลดนำ้าหนัก
และ การงดบุหรี่
การรักษาด้วยยาต่าง ๆ เพื่อควบคุม
ระดับนำ้าตาลในเลือด,
ระดับไขมันในเลือด, ระดับความดัน

28. เหมือนคนปกติทั้งสัดส่วน
และปริมาณ
คาร์โบไฮเดรท 55- 60 %
โปรตีน 15-20 %
ไขมัน 30 % (ไขมันอิ่มตัว < 10
สัดส่วนอาหาร :
ไม่มีอาหารเบาหวานไม่มีอาหารเบาหวาน
การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ::
เรื่องของอาหารเรื่องของอาหาร

29. ข้าว/แป้ง 6-12 ทัพพี /วัน
ผัก 4-6ทัพพี /วัน ผลไม้ 2-6ส่วน /วัน
นม 1-2 กล่อง /วัน เนื้อสัตว์ 6-12 ช้อนโต๊ะ
นำ้ามัน นำ้าตาล เกลือ น้อยที่สุด
ดส่วนอาหารในดส่วนอาหารใน 11 วันวัน

30. คำานวณพลังงานจากนำ้าหนักคำานวณพลังงานจากนำ้าหนัก
ตัวและระดับกิจกรรมตัวและระดับกิจกรรม
SSedentary Moderate Activeedentary Moderate Active
นน..นน.. เกินเกิน 20-2520-25 30 3530 35
นน..นน.. ปกติปกติ 2525 30 3530 35
Under weight 30 40 45-50Under weight 30 40 45-50
ตัวอย่างตัวอย่าง กก.. มีนำ้าหนักตัวมีนำ้าหนักตัว 6060 กกกก.. ซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับกิจกรรมปานกลางซึ่งอยู่ในเกณฑ์ปกติ มีระดับกิจกรรมปานกลาง
ความต้องการพลังงานของ กความต้องการพลังงานของ ก..
== 6060 xx 3030= 18= 180000 กิโลแคลอรีกิโลแคลอรี // วันวัน

31. มีภาวะนำ้าหนักตัวเกินหรือมีภาวะนำ้าหนักตัวเกินหรือ
ไม่ไม่ ??
ดัชนีมวลกาย = นำ้า
หนัก เป็น กิโลกรัม
(ความสูง เป็น
เมตร)2
> 23 คือ มีนำ้าหนัก
ตัวเกิน
นำ้าหนักตัว(กิโลกรัม) ที่
ควรจะเป็น คิดง่าย ๆ
–ผู้ชาย = ความ
สูง(เซนติเมตร) - 100

32. ดัชนีมวลกายดัชนีมวลกาย (Body Mass(Body Mass
IndexIndex หรือหรือ BMI)BMI)
เป็นการประเมินภาวะโภชนาการเบื้องต้น เพื่อเป็นการประเมินภาวะโภชนาการเบื้องต้น เพื่อ
ประเมินว่าคุณมีนำ้าหนักตัวเหมาะสม หรือน้อยประเมินว่าคุณมีนำ้าหนักตัวเหมาะสม หรือน้อย
เกินไป หรือมากเกินไปเกินไป หรือมากเกินไป
การคำานวนดัชนีมวลกายการคำานวนดัชนีมวลกาย (BMI)(BMI)
BMI =BMI = นำ้าหนักตัวนำ้าหนักตัว ((กิโลกรัมกิโลกรัม) /) / ความสูงความสูง22
((เมตรเมตร22
))
การแปลผลการแปลผล
– < 18.5< 18.5 == นำ้าหนักน้อยนำ้าหนักน้อย
– 18.5 – 22.918.5 – 22.9 == เหมาะสมเหมาะสม
– มากกว่าหรือเท่ากับมากกว่าหรือเท่ากับ 23.023.0 == นำ้าหนักเกินนำ้าหนักเกิน
– 23.0 - 24.923.0 - 24.9 == เริ่มอ้วนเริ่มอ้วน
– 25.0 – 29.925.0 – 29.9 == อ้วนอ้วน

33. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงานตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน
12001200 แคลอรี่แคลอรี่ข้าว/
แป้ง
เนื้อ
สัตว์
ผัก ผลไม้ นำ้ามัน นม
เช้า 2 1 1 1 1 -
กลาง
วัน
2 1.5 1 1 1.5 -
อาหาร
ว่าง
- - - - - -
เย็น 2 1.5 1-2 1 1.5 -
ก่อน
นอน
- - - - - 1
รวม 6 4 3-4 3 4 1

34. คำาอธิบายคำาอธิบาย
ข้าว 1 ส่วน คือ 1 ทัพพี
เนื้อสัตว์ 1 ส่วน คือ 2-4 ช้อนโต๊ะ
ผลไม้ 1 ส่วน คือ กินผลไม้ที่ไม่หวานได้ใน
ขนาดเท่าส้มเขียวหวาน 1 ผล

35. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงานตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน
15001500 แคลอรี่แคลอรี่ข้าว/
แป้ง
เนื้อ
สัตว์
ผัก ผลไม้ นำ้ามัน นม
เช้า 3 1 1 1 1.5 -
กลาง
วัน
3 1.5 1 1 2 -
อาหาร
ว่าง
- - - - - -
เย็น 3 1.5 1-2 1 2 -
ก่อน
นอน
- - - - - 1
รวม 9 4 3-4 3 5.5 1

36. ตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงานตัวอย่างอาหารที่ให้พลังงาน
18001800 แคลอรี่แคลอรี่ข้าว/
แป้ง
เนื้อ
สัตว์
ผัก ผลไม้ นำ้ามัน นม
เช้า 3 1 1 1 2 -
กลาง
วัน
3.5 1.5 1 1 2.5 -
อาหาร
ว่าง
1 - - - - 1
เย็น 3.5 1.5 1-2 1 2
ก่อน
นอน
- - - - - 1
รวม 11 4 3-4 3 6.2 2

37. หลักการลดนำ้าหนักหลักการลดนำ้าหนัก
กินอาหารน้อยลง 500 กิโลแคลอรี/วัน
จากปกติ เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ลดนำ้าหนัก
ได้ 0.5 กิโลกรัม ดังนั้น 1 เดือนจะลดได้
2 กิโลกรัม
กินอาหารน้อยลง 1000 กิโลแคลอรี/วัน
จากปกติ เป็นเวลา 1 สัปดาห์ ลดนำ้าหนัก
ได้ 1 กิโลกรัม ดังนั้น 1 เดือนจะลดได้ 4
กิโลกรัม

38. การออกกำาลังกายการออกกำาลังกาย
การออกกำาลังกายแบบแอโรบิค
เช่น เดิน
เร็ว วิ่งเหยาะ ๆ ถีบจักรยาน ว่ายนำ้า
รำามวยจีน
ใช้เวลาตั้งแต่ 20-30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง
สัปดาห์ละ 3-5 วัน
งดการกระโดด ในผู้มีปัญหาเส้นเลือด
ในตา
ระวังการออกกำาลังกายที่มากไป ในผู้
มีโรคหลอดเลือดหัวใจ

39. Oral Hypoglycemic drugsOral Hypoglycemic drugs
– SulfonylureaSulfonylurea
– Non-sulfonylurea insulin secretatogue: repaglinideNon-sulfonylurea insulin secretatogue: repaglinide
– Biguanide: metforminBiguanide: metformin
– Thiazolidinediones: pioglitazone, rosiglitazoneThiazolidinediones: pioglitazone, rosiglitazone
– Alpha glucosidase inhibitors: acarbose, vogliboseAlpha glucosidase inhibitors: acarbose, voglibose
InsulinInsulin
– Human insulin: regular insulin, NPH, combinationHuman insulin: regular insulin, NPH, combination
– Insulin analogue: lispro, aspart, glargineInsulin analogue: lispro, aspart, glargine
Lipid lowering agentsLipid lowering agents
– StatinStatin
– FibrateFibrate

40. Mechanism of oral hypoglycemic agents
GlucoseGlucose
Impaired or no insulin secretion
Increased or normal glucagon secretion
Increased glucose
production
Insulin
resistance
Nutrition(carbohydrates)
Sulfonylurea ,RepaglinideSulfonylurea ,Repaglinide
MetforminMetformin
Alpha-glucosidase inhibitorAlpha-glucosidase inhibitorIntestine
I+G
I+G
I+GInsulin Insulin
ThiazolidinedioneThiazolidinedione

41. SulfonylureasSulfonylureas:: Clinical ConsiderationsClinical Considerations
Stimulate insulin releaseStimulate insulin release
Multiple agents availableMultiple agents available
– 11stst
generation : chlopropamidegeneration : chlopropamide
– 22ndnd
generation : clinically effective dose 5-20 mg/d, od-bidgeneration : clinically effective dose 5-20 mg/d, od-bid
(glibenclamide, glipizide, gliclazide)(glibenclamide, glipizide, gliclazide)
– 3rd generation : glimepiride, once daily, dose 1-8 mg/d3rd generation : glimepiride, once daily, dose 1-8 mg/d
PharmacokineticsPharmacokinetics
– All SU are completely absorbedAll SU are completely absorbed
– All SU are metabolized at liverAll SU are metabolized at liver
– 11stst
generation agents are excreted by renalgeneration agents are excreted by renal
– 22ndnd
and 3and 3rdrd
generation are excreted by both urine and bilegeneration are excreted by both urine and bile

42. Comparative pharmacokinetics of SU
dosedose durationduration metabolizesmetabolizes excretionexcretion
(mg) (hr)(mg) (hr)
ChlorpropamideChlorpropamide(250) 100-500 36-48 active/unchange(250) 100-500 36-48 active/unchange urineurine
GlibenclamideGlibenclamide(5) 1.25-20 12-24 inactive/weakly active(5) 1.25-20 12-24 inactive/weakly active urine 50%urine 50%
feces 50%feces 50%
GlipizideGlipizide(5) 2.5-40 8-10 inactive(5) 2.5-40 8-10 inactive urine 80%urine 80%
feces 20%feces 20%
GlimepirideGlimepiride(2) 1-8 16-24 active(2) 1-8 16-24 active urine 60%urine 60%
feces 40%feces 40%
GliclazideGliclazide(80) 40-320 6 99% inactive(80) 40-320 6 99% inactive urine 60%urine 60%
unchanged

43. SulfonylureaSulfonylurea
Who will well response ?Who will well response ?
: sufficient residual: sufficient residual ββ cell functioncell function
Onset of hyperglycemia after 30 yearsOnset of hyperglycemia after 30 years
Most effective early in course of diseaseMost effective early in course of disease
(d(diagnosed < 5 years)iagnosed < 5 years)
Fasting glucose level < 300 mg/dlFasting glucose level < 300 mg/dl
Comply with reasonable nutrition and exerciseComply with reasonable nutrition and exercise
programprogram
Not totally insulin deficitNot totally insulin deficit

44. What is its contraindication ?What is its contraindication ?
DM type 1DM type 1
Pancreatic damagePancreatic damage
Severe stressSevere stress
SU allergySU allergy
PregnancyPregnancy
Liver or renal failureLiver or renal failure
SulfonylureaSulfonylurea

45. HypoglycemiaHypoglycemia : the most serious complication: the most serious complication
eesp.sp. elderly, malnourished, adrenal/pituitary/ hepaticelderly, malnourished, adrenal/pituitary/ hepatic
insufficiency, more than one OHD etc.insufficiency, more than one OHD etc.
Low blood sugar control : in fever, trauma, infectionLow blood sugar control : in fever, trauma, infection
or surgery (should change to insulin instead)or surgery (should change to insulin instead)
Pregnancy and nursing : Category CPregnancy and nursing : Category C
Pediatric use : no sufficient dataPediatric use : no sufficient data
SulfonylureaSulfonylurea

46. Metformin:Metformin: Clinical ConsiderationsClinical Considerations
Insulin sensitizersInsulin sensitizers
– Decrease hepatic gluconeogenesis (main effect)Decrease hepatic gluconeogenesis (main effect)
– Enhance insulin stimulated glucose transport inEnhance insulin stimulated glucose transport in
skeletal muscle (indirect, due to improveskeletal muscle (indirect, due to improve
glucotoxicity)glucotoxicity)
– Decrease fatty acid oxidation 20%Decrease fatty acid oxidation 20%
PharmacokineticsPharmacokinetics
– 90% of compound excreted via urine within 12 hr90% of compound excreted via urine within 12 hr
(tubular secrete is major route)(tubular secrete is major route)
Dosage considerationDosage consideration
– Available 500 mg (850 mg)Available 500 mg (850 mg)
– Start 500 OD-BID then increment of one tabletStart 500 OD-BID then increment of one tablet
every weekevery week upto 2,550 mg/dayupto 2,550 mg/day

47. MetforminMetformin:: Clinical ConsiderationsClinical Considerations
Patient SelectionPatient Selection
– Initial therapy in obese, insulin resistant patientInitial therapy in obese, insulin resistant patient
– Consider use if dyslipidemia, high risk of CVDConsider use if dyslipidemia, high risk of CVD
– Less hypoglycemia, limited weight gainLess hypoglycemia, limited weight gain

48. Metformin in Overweight PatientsMetformin in Overweight Patients
Compared with conventional policyCompared with conventional policy
32% risk reduction in any diabetes-related endpoints32% risk reduction in any diabetes-related endpoints
p=0.0023p=0.0023
42% risk reduction in diabetes-related deaths42% risk reduction in diabetes-related deaths
p=0.017p=0.017
36% risk reduction in all cause mortality36% risk reduction in all cause mortality
p=0.011p=0.011
39% risk reduction in myocardial infarction39% risk reduction in myocardial infarction
p=0.01p=0.01

49. Lactic acidosis : 0.03/1,000 pt-yr.Lactic acidosis : 0.03/1,000 pt-yr.
fatal in 50% of casesfatal in 50% of cases
Gastrointestinal reactions : 30%Gastrointestinal reactions : 30%
Dysgeusia (metallic taste) : 3%Dysgeusia (metallic taste) : 3%
Hematological reactions : megaloblastic anemiaHematological reactions : megaloblastic anemia
Metformin:Metformin: Side effectsSide effects

50. Acute or chronic metabolic acidosisAcute or chronic metabolic acidosis
HypersensitivityHypersensitivity
CHFCHF
Renal insufficiencyRenal insufficiency
CrCr ≥≥ 1.5 mg/dl in male , Cr1.5 mg/dl in male , Cr ≥≥ 1.4 mg/dl in female1.4 mg/dl in female
Impaired hepatic functionImpaired hepatic function
Age > 80 yearsAge > 80 years
Temporarily discontinue in patient requiringTemporarily discontinue in patient requiring
iodinated radiocontrast mediaiodinated radiocontrast media
Metformin:Metformin: ContraindicationsContraindications

51. Monitoring renal functionMonitoring renal function
Radiological studies with iodinated contrastRadiological studies with iodinated contrast
media :media :
hold metforminhold metformin at least 48 hr. after procedure with norm Crat least 48 hr. after procedure with norm Cr
Hypoxic state : discontinue metforminHypoxic state : discontinue metformin
Surgical procedures : discontinueSurgical procedures : discontinue
Alcohol intake :Alcohol intake : cautionly usecautionly use
Hypoglycemia :Hypoglycemia : when combined therapywhen combined therapy
Metformin:Metformin: PrecautionsPrecautions

52. Thiazolidinediones:Thiazolidinediones:
Clinical ConsiderationsClinical Considerations
Insulin sensitizersInsulin sensitizers
by direct stimulate the nuclear receptor (PPARby direct stimulate the nuclear receptor (PPAR
γγ))
Peroxisome-proliferator-activated receptor-gammaPeroxisome-proliferator-activated receptor-gamma
– Decrease hepatic gluconeogenesisDecrease hepatic gluconeogenesis
– Increase glucose uptake at peripheral tissueIncrease glucose uptake at peripheral tissue
– Inhibit fatty acid oxidationInhibit fatty acid oxidation
Other effects : antiatherogenicOther effects : antiatherogenic
– Improve endothelial functionImprove endothelial function
– Decrease inflammatory responseDecrease inflammatory response
– ImproveImprove Lipid : reduce TG 9-20% , increase HDL 20%Lipid : reduce TG 9-20% , increase HDL 20%

53.  glycemia
 triglycerides
 HDL
 FFA
 BP
 PAI-1
 oxidative
stress
VSMC migration
and proliferation
 LDL
Thiazolidinediones
 monocyte
subendothelial
transmigration
Effects of thiazolidinediones on cardiovascularEffects of thiazolidinediones on cardiovascular
risk factors and atherosclerotic mechanismsrisk factors and atherosclerotic mechanisms

54. Thiazolidinediones:Thiazolidinediones: dosage availabledosage available
Drugs availableDrugs available
– March 2000, Troglitazone was withdrawn due to liver toxicityMarch 2000, Troglitazone was withdrawn due to liver toxicity
– Available now : Rosiglitazone (Avandia)Available now : Rosiglitazone (Avandia)
Pioglitazone (Actos)Pioglitazone (Actos)
Pharmacokinetics : metabolite at liverPharmacokinetics : metabolite at liver
– RosiglitazoneRosiglitazone :: half-life 3.7 hr. metabolite byhalf-life 3.7 hr. metabolite by CP450-2C8CP450-2C8
– PioglitazonePioglitazone :: half-life 16-24 hr. metabolite byhalf-life 16-24 hr. metabolite by CP450-2C8 and 3A4CP450-2C8 and 3A4
Initial doseInitial dose MaxMax Titration intervalTitration interval
Rosiglitazone (4 mg)Rosiglitazone (4 mg) 2 mg bid or2 mg bid or 8 mg 8 -12 weeks8 mg 8 -12 weeks
4 mg OD4 mg OD
Pioglitazone (15 mg)Pioglitazone (15 mg) 15-30 mg OD 45 mg 4 weeks15-30 mg OD 45 mg 4 weeks

55. Renal dysfunctionRenal dysfunction : not required dose adjust: not required dose adjust
Hepatic dysfunctionHepatic dysfunction : not used in Child-Pugh grade B/C: not used in Child-Pugh grade B/C
not used in active liver disease or serum ALT > 2.5 timesnot used in active liver disease or serum ALT > 2.5 times
UNLUNL
Hypoglycemia when combind OHDHypoglycemia when combind OHD
HematologyHematology: reduce Hb: reduce Hb ≤≤ 4% and Hct4% and Hct ≤≤ 1g/dl due to volume1g/dl due to volume
expansion occur in first 4-8 weeks and persist at least 2 yearsexpansion occur in first 4-8 weeks and persist at least 2 years
EdemaEdema: mild to moderate: mild to moderate
CardiacCardiac: cause volume expansion, increase preload: cause volume expansion, increase preload
contraindicate in NYHA class III and IVcontraindicate in NYHA class III and IV
Pregnancy and nursingPregnancy and nursing : category C: category C
ThiazolidinedionesThiazolidinediones::
Special ConsiderationsSpecial Considerations

56. Liver function abnormalityLiver function abnormality (rare) :(rare) :
do not initiate if ALT > 2.5 times UNLdo not initiate if ALT > 2.5 times UNL
discontinue and re-evaluate when ALTdiscontinue and re-evaluate when ALT≥≥ 33 timestimes
Weight gainWeight gain (class effect)(class effect)
1-5 kg./ 6 m. from increase subcutaneous fat and1-5 kg./ 6 m. from increase subcutaneous fat and
plasma volume esp. when combine with insulin, SUplasma volume esp. when combine with insulin, SU
AnemiaAnemia
EdemaEdema
Thiazolidinediones:Thiazolidinediones: Side effectsSide effects

57. Design to decrease Post Prandial GlucoseDesign to decrease Post Prandial Glucose
Mechanism of actionMechanism of action
– BindBind αα-glucosidase enzymes in the brush border of-glucosidase enzymes in the brush border of
small intestinesmall intestine
– ReversibleReversible
– Delay absorption of CHO from GI tractDelay absorption of CHO from GI tract
PharmacokineticsPharmacokinetics
– Intestinal absorption :Intestinal absorption : very littlevery little
– Metabolism occurs in intestineMetabolism occurs in intestine by gut flora and digestiveby gut flora and digestive
enzymeenzyme
– Small unchanged absorb and renally excreteSmall unchanged absorb and renally excrete
Dosage considerationDosage consideration
– Voglibose (0.3 mg) and Acarbose (25 mg)Voglibose (0.3 mg) and Acarbose (25 mg)
– Slightly increasing dose : OD >> BID >> TIDSlightly increasing dose : OD >> BID >> TID
Alpha glucosidase inhibitor:Alpha glucosidase inhibitor:
Clinical ConsiderationsClinical Considerations

58. INTRALUMINAL BRUSH BORDER CELL TRANSPORTINTRALUMINAL BRUSH BORDER CELL TRANSPORT
MaltoseMaltose
αα AmylaseAmylase
Maltose MaltotrioseMaltose Maltotriose
αα DextrinDextrin
MaltaseMaltase
MaltaseMaltase
αα DextrinaseDextrinase
GG
LL
UU
CC
OO
SS
EE
GlucoseGlucose
FructoseFructose
SucraseSucraseSucroseSucrose
Active TransportActive Transport
Active TransportActive Transport
Passive TransportPassive Transport
AcarboseAcarbose
VolgliboseVolglibose

59. ContraindicationsContraindications
– GI problemsGI problems
Inflammatory bowel diseaseInflammatory bowel disease
Colonic ulcerationColonic ulceration
Partial intestinal obstructionPartial intestinal obstruction
Chronic intestinal disease associate with absorptionChronic intestinal disease associate with absorption
– hypersensitivityhypersensitivity
– CirrhosisCirrhosis
– Plasma creatinine > 2.0 mg/dlPlasma creatinine > 2.0 mg/dl
PrecautionsPrecautions
– Hypoglycemia : when use in combination with SU orHypoglycemia : when use in combination with SU or
insulininsulin
– Pregnancy and nursing : category BPregnancy and nursing : category B
Alpha glucosidase inhibitor:Alpha glucosidase inhibitor:
ContraindicationsContraindications

60. Oral Anti-diabetic Drugs Differ byOral Anti-diabetic Drugs Differ by
Mode of Action and ResultsMode of Action and Results
GI=gastrointestinal.
Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342-1349.
Class Main Actions Typical HbA1c
Reduction in %
Insulin secretagoguesInsulin secretagogues
(sulphonylureas, glinides)(sulphonylureas, glinides)
Potentiate insulinPotentiate insulin
secretionsecretion
1.0-2.01.0-2.0
Biguanides (metformin)Biguanides (metformin) Inhibit hepatic glucoseInhibit hepatic glucose
productionproduction
1.0-2.01.0-2.0
ThiazolidinedionesThiazolidinediones Enhance insulin actionEnhance insulin action
at liver, fat, and muscleat liver, fat, and muscle
0.5-1.00.5-1.0
αα-Glucosidase inhibitors-Glucosidase inhibitors Delay GI absorption ofDelay GI absorption of
carbohydratescarbohydrates
0.5-1.00.5-1.0

61. InsulinInsulin
Classification by insulin actionClassification by insulin action
Rapid acting InsulinRapid acting Insulin
– Lispro (Humalog), Aspart (Novo Rapid)Lispro (Humalog), Aspart (Novo Rapid)
Short acting InsulinShort acting Insulin
– Regular insulin (Humulin R, Actrapid)Regular insulin (Humulin R, Actrapid)
Intermediate acting insulinIntermediate acting insulin
– NPH insulin (Humulin N, Insulatard)NPH insulin (Humulin N, Insulatard)
– Lente (Monotard)Lente (Monotard)
Long acting insulinLong acting insulin
– Ultralente (Ultratard), glargine, determirUltralente (Ultratard), glargine, determir

62. Insulin CharacteristicsInsulin Characteristics
InsulinInsulin
Lispro, AspartLispro, Aspart
RegularRegular
NPH/LenteNPH/Lente
UltralenteUltralente
GlargineGlargine
PremixedPremixed
(70/30, 50/50,(70/30, 50/50,
NPL75/Lispro25)NPL75/Lispro25)
Onset*Onset*
0.25-0.50.25-0.5
0.5-10.5-1
2-42-4
3-53-5
1-21-2
0.25-10.25-1
PeakPeak
0.5-1.50.5-1.5
2-42-4
5-95-9
1212
flatflat
DualDual
Max DurationMax Duration
4 - 64 - 6
6 - 86 - 8
14-18/16-2014-18/16-20
20 - 2420 - 24
2424
14 - 1814 - 18
*Time (hr)

63. RelativeInsulinEffectRelativeInsulinEffect
Time (Hours)Time (Hours)
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Long (Glargine)Long (Glargine)
18 20
Intermediate (NPH)Intermediate (NPH)
Short (Regular)Short (Regular)
Rapid (Lispro, Aspart)Rapid (Lispro, Aspart)
Insulin Time Action CurvesInsulin Time Action Curves

64. 0
10
20
30
40
50
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Normal Insulin SecretionNormal Insulin Secretion
Seruminsulin(mU/L)
Time (Hours)
Meal Meal Meal
Basal Insulin Needs
Bolus insulin needs

65. InsulinInsulin
TypeType ExamplesExamples
Bolus (Meal) InsulinBolus (Meal) Insulin
Rapid-actingRapid-acting Insulin lispro, Insulin aspartInsulin lispro, Insulin aspart
Short-actingShort-acting RegularRegular
Basal (Background) InsulinBasal (Background) Insulin
Intermediate-actingIntermediate-acting NPH, LenteNPH, Lente
Long-actingLong-acting GlargineGlargine
Pre-Mixed InsulinPre-Mixed Insulin
NPH/RegularNPH/Regular 70/30, 50/5070/30, 50/50
NPL/LisproNPL/Lispro Mix 75/25Mix 75/25
NPA/AspartNPA/Aspart Mix 70/30Mix 70/30

66. Insulin :Insulin : Drug considerationDrug consideration
PreservationPreservation
– Keep in refrigerator 2-8Keep in refrigerator 2-8 °°C as long as expired dateC as long as expired date
– Keep in room air <30Keep in room air <30 °°C as long as 28 daysC as long as 28 days
– After used : keep in room air as long as 28 daysAfter used : keep in room air as long as 28 days
– Do not keep them in freezer or > 30Do not keep them in freezer or > 30 °°CC

67. Sites for Insulin AdministrationSites for Insulin Administration
From My Insulin Plan, International Diabetes Center, 2001