Hoe we op NExCOB patienten met moeilijke ontwenning van de beademing daignosticeren en behandelen (inclusief zwembad), Intensive Care @Radboudumc, artikel uit Venticare magazine

1. ACHTERGRONDVERHAAL
Tekst Linda de Waart Fotografie Glenn Cornelisse
22 Venticare Magazine
Brede, lichte gangen. Ruime, hoge kamers mét badkamers. Glazen
puien die uitzien op een tuin met vogelhuisjes, en vooral een serene
rust… Rust? Inderdaad. Dit is niet een omgeving die je verwacht
bij een Intensive Care-afdeling. Het Nijmegen Expertisecentrum
voor Ontwenning van de Beademing (NExCOB) is het eerste en
enige centrum in Nederland dat zich speciaal richt op patiënten
met complexe aandoeningen die moeilijk van de beademing komen.
Mensen die hier liggen, zijn kritiek ziek, maar wel stabiel. De ruis
die gepaard gaat met opnames van instabiele acute patiënten
ontbreekt. Dat is één van de succesfactoren van deze afdeling.
“Van de zestig patiënten die hier vorig jaar werden opgenomen kon
85 procent mediaan binnen elf dagen ontwend naar een andere
afdeling geplaatst worden”, vertelt zorgleidinggevende Marie-José
Jorna. Zoals bekend is snel zelfstandig ademen belangrijk voor een
goed herstel en een betere kwaliteit van leven na de IC-opname.
“Hoe sneller het plastic eruit, hoe beter”, lacht IC-verpleegkundige
Thijs Tollenaar. ‘Langliggers’ kosten de maatschappij bovendien
behoorlijk wat geld. Bij een kortere ligduur is dus iedereen gebaat.
De expertise om IC-patiënten snel van de beademing af te krijgen,
bestaat al jaren in het Radboudumc, vertelt intensivist Tim Frenzel.
“Een vroege herkenning van onderliggende oorzaken kan ont-
wenning van de beademing bespoedigen. Onze intensivisten Leo
Heunks (tegenwoordig werkzaam bij het VUmc) en prof. Hans van
der Hoeven ontwikkelden daarom in 2012 een ‘ABC of weaning
Hoe langer een patiënt wordt beademd, hoe groter de risico’s op complicaties. Een lange
beademingsduur heeft bovendien een negatieve impact op de kwaliteit van leven na een IC-
opname (PICS). Kortom: ‘Hoe sneller het plastic eruit, hoe beter’, lacht IC-verpleegkundige
Thijs Tollenaar. Met dat doel startte Radboudumc vorig jaar een ontwencentrum speciaal
voor patiënten die moeilijk van de beademing komen (Nijmegen Expertisecentrum voor
Ontwenning van de Beademing. NExCOB). ‘Ons team is ontzettend toegewijd om deze
patiëntengroep te helpen’, vertelt zorgleidinggevende Marie-José Jorna enthousiast. En o ja:
het centrum bespaart ook nog eens kosten.
BEVRIJD van
beademing
NExCOB

2. APRIL 2017
23Vakblad voor Acute ZorgVakblad voor Acute Zorg 23
failure’ (zie kader), waarmee op een gestructureerde manier moei-
lijk te ontwennen patiënten worden beoordeeld. Dit ABC stond
aan de basis van NExCOB.”
Op elkaar ingespeeld
Destijds beschikte de IC over een NExCOB-team, dat werd ingezet
bij zowel interne als externe patiënten met ontwenproblemen. In
twee tot drie dagen verrichtten zij alle metingen om te achterhalen
waar het probleem lag en of het behandelbaar was. Vervolgens
werd een behandeladvies gegeven.
“Patiënten uit ons eigen ziekenhuis
ondergingen daarna de geadviseer-
de behandeling”, vertelt Frenzel.
“Patiënten uit een extern ziekenhuis
gingen binnen een week terug met
de intentie dat zij op hun eigen IC volgens onze aanbevelingen ont-
wend zouden worden.” Helaas lukte dat niet altijd, vertelt Tollenaar.
“Niet iedere IC beschikt over de ruimte, capaciteit en expertise
om met onze, soms zeer gespecialiseerde, adviezen om te gaan.
Toch was het in principe mogelijk de patiënt te ontwennen. Het
was frustrerend; we voelden ons verantwoordelijk.” Zo ontstond
het idee om, los van de gewone IC, een speciale NExCOB-unit op
te richten, vertelt Frenzel: “Een unit waar mensen werken die zich
volledig richten op de zorg voor deze speciale patiënten en waar
we zelf alle interventies kunnen uitvoeren.” Begin 2016 was het
innovatieve ontwencentrum een feit. Op de Medium Care-afdeling
van het Radboudumc zijn twee kamers geschikt gemaakt voor vier
IC-bedden. De patiënten die er worden opgenomen komen van de
eigen IC (zestig procent) of zijn doorverwezen van ziekenhuizen uit
het hele land (veertig procent) en zelfs uit Suriname. Op de afdeling
werkt een multidisciplinair team dat bestaat uit achttien IC-ver-
pleegkundigen, drie verpleegassistenten, drie medisch specialisten,
een verpleegkundig specialist (Ton Haans), een technisch genees-
kundige (Lianne Roesthuis), logopedisten en fysiotherapeuten. “De
professionals in dit dedicated team zijn ontzettend enthousiast
en helemaal op elkaar ingespeeld”, vertelt Jorna. “Dat is een grote
kracht van deze afdeling.” Tollenaar: “We gáán voor deze doelgroep
en willen met z’n allen werken aan een zo goed mogelijk herstel van
de patiënt.” Jorna: “De patiënt staat
hier echt centraal.”
Geïndividualiseerd trainingsschema
Omdat de focus bij NExCOB alleen
bij patiënten met ontwenproblemen
ligt, krijgen ze alle aandacht en zorg die ze nodig hebben. “Op een
gewone, dikwijls hectische IC gaan acute zaken meestal voor”, zegt
Tollenaar. “Langliggers kunnen daardoor ondergesneeuwd raken;
er is geen tijd om ze te helpen te oefenen, uit bed te komen of op
een stoel te gaan zitten. ”
Een patiënt die op NExCOB komt, ondergaat de eerste dagen een
aantal medische testen. “Dat is nodig om te begrijpen waarom
iemand nog niet zelfstandig kan ademen”, vertelt Frenzel. “Na deze
uitgebreide diagnostiek vindt overleg plaats in het ‘weanteam’
(het multidisciplinaire team), waarna een ontwenningsplan wordt
samengesteld van maximaal dertig dagen. Gezamenlijk werken we
aan de ontwenning van de patiënt, ieder vanuit zijn eigen deskun-
digheid. Medicijnen worden ingezet, maar ook specifieke trainin-
‘We werken gezamenlijk aan de
ontwenning van de patiënt, ieder
vanuit de eigen deskundigheid’
Rechts van de patiënt IC-verpleegkundige Thijs Tollenaar en Intensivist Hans van der Hoeven

3. ACHTERGRONDVERHAAL
24 Venticare Magazine
gen.” “Het grootste probleem is de spierzwakte
die optreedt bij langdurige beademing”, vertelt
fysiotherapeut Karin Felten. “Wij proberen via
een geïndividualiseerd trainingsschema de adem-
spierfunctie en de functie van andere spieren
te verbeteren. Daarbij houden we rekening met
de belastbaarheid van de patiënt. We leveren
maatwerk.” Infusen koppelen we grotendeels af,
vertelt Frenzel. “We geven de patiënten liever ta-
bletten zodat ze meer vrijheid hebben. Zo zijn ze
mobieler en kunnen ze makkelijker zelf bewegen.”
Psychische begeleiding cruciaal
Wat betreft de activering van patiënten werken
de verpleegkundigen en fysiotherapeuten vooral
met kinesthetische mobilisatie. “Dit is een metho-
de waarbij we de natuurlijke bewegingen van de
patiënt ondersteunen”, legt Felten uit. “Zo laten
we iemand bijvoorbeeld met speciale technieken
zo zelfstandig mogelijk uit bed komen. Ook bij
aankleden en wassen proberen we het ‘zelf doen’
te stimuleren. Dit is niet alleen goed voor de
spieropbouw, patiënten krijgen op deze manier
ook (sneller) hun zelfcontrole en zelfvertrou-
wen terug. Voor professionals is de lichamelijke
belasting veel minder groot.” Iedere dag gaan we
een stap verder, zegt Felten. “De ene dag lopen
we een klein rondje over de afdeling, de volgende
dag al een groter. De ene dag ligt de patiënt twee
uur los, de andere dag vier uur. Behaalde doelen
tekenen we af op een lijst. Het motiveert enorm
als de patiënt die stijgende lijn ziet.” Jorna: “We
nemen de zorg niet over, maar geven de regie,
waar het kan, aan de patiënt terug. Dat vraagt wel
geduld. Als NExCOB-verpleegkundige moet die
eigenschap in je karakter zitten.” “Veel aandacht
is er ook voor slikproblemen”, zegt Felten. “Daar-
om zijn er ook specialistische logopedisten te
vinden op onze afdeling.” Psychische begeleiding
vormt een cruciaal onderdeel van de behandeling.
“Bijna alle patiënten houden angstige of depres-
sieve gevoelens over aan een IC-opname”, vertelt
Tollenaar. “Hun zelfvertrouwen is vaak ernstig
beschadigd. Wij proberen angstklachten te
verminderen en ze het vertrouwen in hun lichaam
‘Wij nemen de zorg hier
niet over, maar geven de regie,
waar het kan, aan
de patiënt terug’

4. APRIL 2017
25Vakblad voor Acute Zorg
te laten terugvinden. We steunen hen als ze het moeilijk hebben
en praten hen erdoor als ze losliggen van de beademing. Dat levert
veel winst op. Patiënten die op de IC maar vijf minuten zonder
beademing konden, kunnen dat bij ons ineens twee uur. Voor extra
psychologische hulp roepen we een psychiatrisch verpleegkundige
in consult.”
Hoge slaapscores
Het verpleegkundig team is zelfsturend, vertelt Jorna. “Wij
roosteren zelf en delen onze tijd zo efficiënt mogelijk in. Doordat
we zowel acht als twaalf uur per dienst draaien, zijn we bovendien
flexibeler.” Het centrum is nu nog een pilot en loopt tot 2018, zegt
ze. “Voor wetenschappelijke cijfers is het te vroeg, maar tot nu toe
zijn de resultaten positief. De kosten per bed zijn ongeveer duizend
euro per dag lager dan op een gewone IC. Dat komt door die
kortere ligduur, maar ook omdat hier één verpleegkundige op twee
patiënten staat in plaats van twee, zoals op de IC.” Tollenaar: “Onze
verpleegassistenten zijn goud waard, die nemen een hoop werk
uit handen. Daarnaast kunnen we vooral ’s nachts met minder ver-
pleegkundigen toe. Dat komt omdat patiënten hier echt slapen, wat
op een gewone IC vaak niet het geval is. Om hun nachtrust te waar-
borgen, gaan de lampen uit en voeren wij, als het niet nodig is, geen
fysieke controles uit.
Ze worden bewaakt,
dus als er iets misgaat,
zijn we er snel genoeg
bij.” Het werkt, is de
ervaring. “Zulke hoge
slaapscores heb ik
nog nooit gezien. Onze patiënten zijn overdag uitgerust en hebben
meer energie om te oefenen.” Doordat patiënten naar buiten
kunnen kijken, krijgen ze hun dag- en nachtritme eerder terug,
vertelt Tollenaar. “De vogelhuisjes voor de ramen hebben we op
eigen initiatief neergezet. Mensen moeten wel iets te zien hebben,
vonden wij.” Het is voor patiënten ook mogelijk om met mobiele
beademingstemperatuur buiten te oefenen, of gewoon even lekker
buiten op het terras te zitten. “Een keer zijn we zelfs met iemand
naar het helidek geweest”, vertelt Felten enthousiast. “We doen dit
soort dingen om patiënten te motiveren vol te houden. Ze moeten
hier hard werken. Het is echt topsport.”
Beperking
Familieleden en naasten worden actief betrokken bij het herstel.
Zij kunnen hun geliefde bijvoorbeeld helpen bij het eten, aankleden
of wassen. Ook mogen ze mee in het oefenbad (zie kader). “Het
is hier verder de norm dat patiënten hun eigen kleding dragen”,
vertelt Tollenaar. “Daardoor voelen ze zich meer mens.” Jorna: “We
hopen dat andere IC’s ons steeds beter gaan vinden. We willen
patiënten met ontwenproblematiek hier met alle liefde behandelen
en kunnen dat ook erg goed.” Frenzel beaamt dat: “Hier lukte het
om een patiënt bij de eerste keer al los te leggen, terwijl dit op de
eigen IC niet lukte. Een andere patiënt had ernstig hartfalen. Met
de juiste medicatie en veel geduld lukte het tóch om hem van de
beademing af te krijgen. Er zijn ook patiënten geweest bij wie het
ontwennen niet lukte door ernstige, onderliggende aandoeningen.
Toch is het fijn dat er dan duidelijkheid is, zodat we vlot andere pro-
cedures kunnen inzetten, zoals een traject voor thuisbeademing.
Soms wordt, in samenspraak met de familie en patiënt, besloten
om de behandeling te beëindigen. Goede informatievoorziening
is dan essentieel. Hoe dan ook: vastzitten aan de beademing is
een beperking van de vrijheid. Wij willen mensen heel graag hun
vrijheid teruggeven.”
Uniek oefenbad speciaal voor beademingspatiënten
Een unieke behandelwijze waarmee bij NExCOB wordt gewerkt
is hydrotherapie. “Wij hebben als eerste ziekenhuis in de wereld
speciaal voor onze patiëntenpopulatie een oefenbad beschikbaar”,
vertelt Felten. “Hydrotherapie is bij uitstek geschikt voor zwakke
mensen die zeer laag belastbaar zijn. In het water verdwijnt de
beperking van hun lichaamsgewicht en de angst om te vallen.
Ook kunnen zij beter ontspannen, waardoor pijn vermindert.
De druk van het water zorgt er verder voor dat overtollig vocht
(bijvoorbeeld oedeem) verdwijnt. Onze verpleegkundig specialist
Ton Haans is met name deskundig op het gebied van beademing
en gaat meestal mee naar het oefenbad. De fysiotherapeut gaat
met de patiënt het water in. Uit nog te publiceren onderzoek
blijkt dat trainen in het oefenbad een enorme boost geeft aan het
zelfvertrouwen. Patiënten die lange tijd niet kunnen staan of lopen,
kunnen dat in het zwembad ineens wél. Dit ervaren ze vaak als een
omkeerpunt in het ziekteproces.”
Inspiratoire en expiratoire training
Felten: “Naast globaal trainen we de ademhalingsspieren ook
lokaal met apparaten waarmee patiënten tegen een weerstand in-
of uitademen. Deze inspiratoire en expiratoire training geschiedt
via Treshold IMT- en PEP-apparaten die ook wel gebruikt worden
voor een pre-operatieve hartlongtraining. Bijzonder aan deze me-
thode is dat de apparaatjes op de canule of tube geplaatst kunnen
worden, zodat een patiënt tijdens het weanen (of losliggen van de
beademing) kan trainen.”
‘Patiënten moeten
hier heel hard werken.
Het is topsport’
Feiten en cijfers
n 20 tot 30 procent van patiënten met complexe aandoeningen
lukt het niet om weer snel zelfstandig te gaan ademen.
n Gemiddeld liggen patiënten op een Nederlandse IC 3,5 dagen
aan de beademing.
n Een dag op een IC kost ongeveer 2500 euro.
n Een dag op NExCOB kost circa 1500 euro.
n Patiënten die langer dan 14 dagen aan de beademing liggen,
gebruiken een derde van de kosten van alle IC’s in Nederland.
n Afgelopen jaar lagen 60 patiënten op NExCOB, 85 procent is
succesvol ontwend.
n Patiënten werden voor opname op NExCOB gemiddeld 31
dagen beademd. Het maximum lag bij 152 dagen.

5. INTERVIEW
26 Venticare Magazine
slokdarmballon. Ook wordt de luchtwegweerstand gemeten en
gekeken of er problemen zijn in de gaswisseling.
B. Brain dysfunction. Denk aan delirium, maar angst en depressie
spelen ook een rol. Patiënten kunnen angstig zijn om weer te falen, of
hebben angst- of depressieve klachten door de ervaringen op de IC.
C. Cardiac dysfunction. De patiënt krijgt onder andere een ECG en
echocardiografie (om onder andere de systolische en diastolische
functie te meten). Verder wordt het BNP-gehalte in het bloed
bepaald om te kijken of het hart faalt voor en na het losliggen van
de beademing.
D. Diaphragm/respiratory muscle function. De technisch genees-
kundige maakt een echo van het middenrif om te achterhalen
wat de dikte en beweeglijkheid is. Problemen met het middenrif
kunnen de ademhaling bemoeilijken.
E. Endocrine and metabolic dysfunction. Onder andere de nier-
functie en de productie van diverse hormonen wordt bepaald,
zoals het bijnierschorshormoon en het schildklierhormoon.
Meer informatie
Om kennis te delen organiseert NExCOB scholingen. Ook doet het
centrum onderzoek naar onder andere ademspierzwakte. Meer
weten over NExCOB? Kijk op www.nexcob.nl, volg @NExCOB op
Twitter, of neem contact op met Marie-José Jorna: Marie-Jose.
Jorna-vanderAa@radboudumc.nl.
Verwijzing en consultaanvragen
Voor verwijzingen, consultaanvragen of overleg kunnen behande-
lend intensivisten 24/7 bellen met de dienstdoende intensivist op
NExCOB, telefoonnummer: 024-36 111 11. Zodra alle informatie
beschikbaar is, bespreekt het team de patiënt nog dezelfde dag en
wordt zo snel mogelijk een eventuele overnamedatum terugge-
koppeld. n
Welke patiënt komt in aanmerking?
n Een patiënt die het niet lukt om na drie tot vijf keer loskoppe-
len van de beademing zelfstandig te ademen is een kandidaat
voor NExCOB.
n De patiënt mag niet dialyseafhankelijk zijn.
n De patiënt mag niet MRSA-besmet zijn.
n De patiënt moet in staat zijn contact te maken.
n Het NExCOB-team maakt samen de beslissing of de patiënt
wordt opgenomen.
n verlaagde ademdrive
n metabole ontregeling
Mogelijke oorzaken van moeilijke ontwenning
n late onset congenitale myopathie
n ademspierzwakte
n systolisch hartfalen
n diastolisch hartfalen
n nervus phrenicus letsel
n verlaagde ademdrive
n metabole ontregeling
Beademing en metingen
Voor de beademing wordt in het centrum onder andere met de
nieuwe beademingstechniek NAVA (Neurally Adjusted Ventila-
tory Assist) gewerkt. Dit apparaat houdt rekening met het ritme
van de ademhaling van de patiënt. “Via een sonde met elektroden
wordt de activiteit (EMG) van het middenrif gemeten, waardoor de
beademingsmachine precies ‘weet’ hoeveel ondersteuning een pa-
tiënt nodig heeft”, legt Frenzel uit. “Ontwennen van de beademing
kan op deze manier soepeler
verlopen.” Het apparaat ver-
telt bovendien iets over hoe
de ademhalingsspier werkt.
“Onze technisch genees-
kundige (Lisanne Roesthuis)
voert deze metingen uit in
combinatie met drukballonnen, om bijvoorbeeld ook de ontplooi-
baarheid van de longen te meten. Zo begrijpen wij beter waar
precies de problemen liggen.” Ook voor onderzoeksdoeleinden
voert Roesthuis metingen uit.
Weaning ABC(DE)
De analyse van IC-patiënten die moeilijk van de beademing komen,
gebeurt bij NExCOB grotendeels via het Weaning ABC(DE). Dit is
een systematische aanpak, waarmee wordt achterhaald waarom
zelfstandig ademen faalt. Zodra het totaalplaatje aan diagnoses
bekend is, besluit het team gezamenlijk wat de beste behande-
laanpak is om de patiënt zo snel mogelijk te ontwennen en start
de behandeling. Het Weaning ABC(DE) geeft per diagnose ook
behandelopties.
A. Airway and lung dysfunction. Hierbij wordt onder andere een
bronchoscopie gedaan en de ontplooibaarheid van de longen
gemeten door middel van een transpulmonale drukmeting met een
‘Wij willen mensen
heel graag hun vrijheid
teruggeven’