SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 95
Baixar para ler offline
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน
นายนายสุรสุรเดช ศรีอังกูรเดช ศรีอังกูร
เลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพเลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
กระบวนการ
การเรียนรู้
การประเมินตนเอง
การพัฒนาตนเอง
การประเมินจาก
หน่วยงานภายนอก
การได้รับการรับรอง
ไม่ใช่การตรวจสอบแต่
เป็ นการซ้อมรบกับศัตรู
ในองค์กร
ความปลอดภัยและคุณภาพในการดูแลผู้ป่ วย
Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมิน เพือกระตุ้น
ให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล
โดยมีการพัฒนาอย่างเป็ นระบบ และพัฒนาทังองค์กร ทําให้องค์กร
เกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนือง
แนวคิดการพัฒนาคุณภาพแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สบายๆ ตามบันไดสามขันสบายๆ ตามบันไดสามขัน
• ขันแรก ไฟลุกตรงไหน ตามไปดูตรงนัน กันอย่าให้เกิดซํา
• ขันสอง มองงานของตนเอง หาเป้ า เฝ้ าดูทําให้บรรลุเป้ า
• ขันสาม มองมาตรฐาน เชือมโยง ประเมินผล เรียนรู้ ยกระดับ
ก้าวแรกทีเข้าใจ ก้าวต่อไปก็ไม่ใช่เรืองยาก
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ขันทีขันที 11 สํารวจและป้ องกันสํารวจและป้ องกันความเสียงความเสียง
• นําปัญหามาทบทวน เพือแก้ไขป้ องกัน
• ปฏิบัติตามแนวทางป้ องกันปัญหา
• ครอบคลุมปัญหาทีเคยเกิด/มีโอกาสเกิดสูง
ขันทีขันที 22 ประกันและพัฒนาคุณภาพประกันและพัฒนาคุณภาพ
• เริมด้วยการวิเคราะห์เป้ าหมายและกระบวนการ
• ประกันและพัฒนาคุณภาพทีสอดคล้องกับเป้ าหมายของหน่วย
ครอบคลุมกระบวนการสําคัญทังหมด
• ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ในส่วนทีไม่ยากเกินไป
ขันทีขันที 33 วัฒนธรรมคุณภาพวัฒนธรรมคุณภาพ
• เริมด้วยการประเมินตนเองตามมาตรฐาน HA
• พัฒนาอย่างเชือมโยง เป็ นองค์กรเรียนรู้
• ผลลัพธ์คุณภาพทีดีขึน
• ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ได้ครบถ้วน
บันไดสามขันสู่การพัฒนาบันไดสามขันสู่การพัฒนา
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
AE
Turning Point
Cognitive Walkthrough
Human Factor Engineering
Prevention
Build-in
Quality
12 กิจกรรมทบทวน
Report
Trigger
Trace/R2R
KA/SA
Knowledge Asset
Self Assessment
การทบทวนสู่การปรับปรุงการทบทวนสู่การปรับปรุง
การปฏิบัติสู่ความยังยืนการปฏิบัติสู่ความยังยืน
คิดบวกคิดบวก
•• คิดอย่างสร้างสรรค์คิดอย่างสร้างสรรค์
•• หาสาเหตุทีแท้จริงหาสาเหตุทีแท้จริง
•• การใช้หลักฐานทางวิชาการการใช้หลักฐานทางวิชาการ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
อะไรคืออะไรคือ…… 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน
• 12 กิจกรรมทบทวน คือเครืองมือตัวหนึงทีเราใช้ในการทบทวน
กระบวนการการทํางานเพือดักจับอุบัติการณ์หรือความเสียงที
แฝงตัวอยู่ โดยอาศัย การทบทวนตนเอง ซึงเป็ นเครืองมือ
พืนฐานในการพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิงในบันไดขันที 1 ของการ
พัฒนาคุณภาพ HA และเป็ นก้าวแรกของการพัฒนา แต่เมือเรา
ผ่านบันไดขันที 1 มาแล้ว 12 กิจกรรมทบทวน ก็ยังคงเป็ น
เครืองมือทีเรายังต้องใช้อยู่ ไม่ว่าอยู่ในขัน 2 ขัน 3 หรือจะ Re-
Accredit กีครัง บันไดขันที 1 เราก็ยังต้องยําก่อนทีเราจะขึนไปสู่
ขันทีสูงกว่าต่อไปเสมอ เพราะการทํา 12 กิจกรรมนีคือการ
ทบทวนสิงทีเกิดขึนในชีวิตประจําวันของการทํางานทังใน
หน่วยงานทีดูแลผู้ป่ วย และส่วนสนับสนุน (Back
Office)
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน
1.การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย
2.การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ
3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา
4.การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า
5 การค้นหาและป้ องกันความเสียง
6.การป้ องกันและเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล
7.การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยา
8.การทบทวนการดูแลผู้ป่ วยจากเหตุการณ์สําคัญ
9.การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน
10.การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ
11.การทบทวนการใช้ทรัพยากร
12.การติดตามเครืองชีวัดทีสําคัญ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
8
ทบทวนการ
ดูแลรักษา
หาโอกาสสอดแทรก
การสร้างเสริมสุขภาพ
• จากการทําให้ สู่ช่วยให้ทําเองได้
• Empower ผู้ป่ วยและครอบครัว
• พิจารณาให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต
• ป้ องกันมิให้เป็ นซํา ป้ องกันสําหรับคนอืน
• ต่อเชือมกับกิจกรรมในชุมชน
C3THER Holistic
Empowerment
Lifestyle
Prevention
การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย (C(C33THER)THER)
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยหัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย
เพิมความไวในเพิมความไวในการค้นหาการค้นหาปัญหาของผู้ป่ วยปัญหาของผู้ป่ วย
ตอบสนองตอบสนอง//แก้ปัญหาแก้ปัญหาของผู้ป่ วยในทันทีของผู้ป่ วยในทันที
เรียนรู้เรียนรู้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้
เรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืนเรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืน
เพือเห็นเพือเห็นประเด็นทีจะนําไปประเด็นทีจะนําไปปรับปรุงปรับปรุงระบบงานระบบงาน
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER
Care เราดูแลอย่างเต็มที
เต็มความสามารถ
ด้วยความระมัดระวัง
• มีโอกาสเกิดความเสียงอะไรกับ
ผู้ป่ วยรายนี
• เราได้ป้ องกันความเสียงเหล่านัน
อย่างดีแล้วหรือไม่
• เราได้ประเมินผู้ป่ วยอย่างรอบ
ด้านแล้วหรือไม่
• เรานําข้อมูลจากการประเมินมา
วางแผนแก้ปัญหาอย่างครบถ้วน
หรือไม่
• เราเฝ้ าระวังการเปลียนแปลง
ของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด และ
ตอบสนองอย่างเหมาะสมหรือไม่
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ))
Communication การสือสารข้อมูลที
จําเป็ น
• (ถามทีม) มีข้อมูลอะไรทีผู้ป่ วย
และครอบครัวควรจะรับรู้ใน
ขณะนี (เช่น ความเข้าใจในโรค
ทีตนเองเป็ นอยู่ ทางเลือกใน
การดูแลรักษา วิธีการปฏิบัติ
ตัวทีเราคาดหวัง)
• (ถามผู้ป่ วยและครอบครัว)
ได้รับข้อมูลอะไรบ้าง มีข้อมูล
อะไรทีต้องการทราบเพิมเติม
• (ถามทีม) มีความแตกต่าง
ระหว่างสิงทีทีมคาดหวังกับสิง
ทีผู้ป่ วยได้รับหรือไม่ ถ้ามีจะ
ปรับปรุงอย่างไร
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ))
Continuity ความต่อเนืองของ
การดูแลรักษาทังใน
รพ.และเมือกลับไป
บ้าน
• ปัญหาสําคัญทีอาจจะ
เกิดขึนในช่วงกลางคืนมี
อะไรบ้าง ทีมงานมีการส่ง
ต่อปัญหาระหว่างให้แก่เวร
ต่อไปอย่างไร
• ปัญหาสําคัญทีผู้ป่ วยและ
ครอบครัวต้องเผชิญเมือ
กลับไปอยู่บ้านคืออะไร เรา
ได้เตรียมผู้ป่ วยและ
ครอบครัวให้พร้อมทีจะ
จัดการกับปัญหาเหล่านัน
อย่างไร
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ))
Team ความร่วมมือระหว่าง
วิชาชีพ
• ถ้าจะดูแลผู้ป่ วยรายนีให้ดี
ทีสุด มีวิชาชีพใดบ้างทีควร
เข้ามาร่วมให้การดูแล
นอกเหนือจากแพทย์และ
พยาบาล (เช่น นัก
กายภาพบําบัด นักจิตวิทยา
นักสังคมสงเคราะห์ นัก
โภชนาการ)
• เราได้เชิญวิชาชีพเหล่านัน
เข้ามาร่วมดูแลผู้ป่ วยรายนี
แล้วหรือยัง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ))
Human
Resource
Development
ความรู้และทักษะ
ของทีมงานที
เพียงพอ
• ความรู้และทักษะ
ของทีมงานของเรา
เพียงพอสําหรับ
ดูแลผู้ป่ วยรายนี
อย่างมีคุณภาพ
หรือไม่ ยังขาดเรือง
อะไรอยู่
• ทําอย่างไรจะให้เกิด
ความรู้และทักษะ
เหล่านันขึนได้เร็ว
ทีสุด
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ))
Environment &
Equipment
สิงแวดล้อมและ
เครืองมือทีดีและ
พอเพียง
• ผู้ป่ วยอยู่ในสิงแวดล้อมที
สะดวก สบาย ปลอดภัย หรือไม่
• มีเครืองมืออะไรทีจําเป็ นสําหรับ
การดูแลผู้ป่ วยรายนี เครืองมือ
เหล่านันเพียงพอและพร้อมทีจะ
ใช้หรือไม่
Record ความสมบูรณ์
ของการบันทึก
• เวชระเบียนของผู้ป่ วยรายนีได้รับ
การบันทึกอย่างสมบูรณ์เพียง
พอทีจะให้ผู้อืนมาดูแลอย่างต่อเนือง,
เข้าใจเหตุผลของการตัดสินใจ,
ประเมินคุณภาพของการดูแล, และใช้
เป็ นหลักฐานทางกฎหมายได้หรือไม่
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หน่วยงานทีทบทวนหน่วยงานทีทบทวน
• หน่วยงานทีทําหน้าทีในการดูแลผู้ป่ วยทุกหน่วยงาน โดยเฉพาะ
อย่างยิงผู้ป่ วยทีมีความเสียงสูง หรือซับซ้อน เช่น
IPD,LR,ER,ANC,ทันตกรรม เป็ นต้น
ควรทบทวนบ่อยเท่าใด ?
•• ทุกคนทุกคน ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้
ไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวันไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวัน
•• การทบทวนร่วมกับการทบทวนร่วมกับทีมสหทีมสหสาขาวิชาชีพสาขาวิชาชีพ ((แพทย์แพทย์,,เภสัชกรเภสัชกร,…),…) ควรควร
ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้//ถ้าจําเป็ นถ้าจําเป็ น
•• ในในการตรวจเยียมการตรวจเยียมผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็ผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็
สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิกการเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิก
•• พิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิดพิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิด
ภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหาภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหา
ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก
•• การทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับการทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับ
ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์
•• ข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกันข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกัน
ความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การ
แก้ไขให้เป็ นระบบมากขึนแก้ไขให้เป็ นระบบมากขึน
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ความคาดหวังเมือทบทวนความคาดหวังเมือทบทวน
•• ปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันทีปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันที
•• ปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้องปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้อง
•• สือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับสือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับ
ระบบงานระบบงาน
•• จัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคตจัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคต
•• ทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึนทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึน
จากหนึงเหตุการณ์ สู่การมองและวางระบบ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
19
ทบทวน
คําร้องเรียน
Patient/Customer
Focus
จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้คุณค่าแก่ผู้รับผลงาน
จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย
Customer Relation Management
Complaint Management System
การทบทวนข้อร้องเรียนการทบทวนข้อร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
20
กําหนดกลุ่ม รับฟังและเรียนรู้
วิเคราะห์ความสําคัญ
กําหนดกลุ่มทีมุ่งเน้น
ประเมินความพึงพอใจ
วิธีการวัดผล
-ได้ actionable data
- เหมาะสมกับลูกค้าแต่ละกลุ่ม
สร้างความสัมพันธ์
ติดตาม feed back
ช่องทางสือสาร
ขอข้อมูล
รับบริการ
เสนอแนะ
ร้องเรียน
ตอบสนองความคาดหวัง
ได้รับความร่วมมือ
เรียนรู้
-ความต้องการ
-ความคาดหวัง
นําไปใช้
-วางแผน
-ปรับปรุงบริการ
3. การมุ่งเน้นผู้ป่ วย/ผู้รับผลงาน
3.1 องค์กรรับรู้และเข้าใจความต้องการและความ
คาดหวังของผู้ป่ วยและผู้รับผลงานอืนๆ เพือให้
มันใจว่าจัดบริการทีสอดคล้องกับความต้องการ
ทังในปัจจุบันและสําหรับอนาคต
จัดการคําร้องเรียน
ได้ผล
ทันท่วงที
รวบรวมวิเคราะห์ข้อมูล
a
b
(1) (2)
(1)
(1)
(3)
ปรับปรุง
(2)
(2)
3.2 องค์กรสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่ วย/
ผู้รับผลงาน เพือสร้างความเชือมัน ศรัทธา
ความพึงพอใจ และความร่วมมือ มีการนํา
ข้อมูลความพึงพอใจมาใช้ปรับปรุงการ
ดําเนินงาน
PLAN
DO
ACT
CHECK
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียนหัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียน
•• ไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของ
ผู้รับบริการผู้รับบริการ
•• การทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็นการทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็น
คือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาลคือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาล
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ช่องทางการรับข้อร้องเรียนช่องทางการรับข้อร้องเรียน
•• ตู้รับความคิดเห็นตู้รับความคิดเห็น//คําร้องเรียนคําร้องเรียน
•• การพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการการพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการ
•• การค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการการค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการ
•• การจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียนการจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียน
•• รับความคิดเห็นรับความคิดเห็น//คําร้องเรียนทางโทรศัพท์คําร้องเรียนทางโทรศัพท์
•• บันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วยบันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วย
•• แบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วยแบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วย
•• การรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชนการรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชน
•• ค้นหาทางค้นหาทาง InternetInternet
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้างประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้าง
•• ทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียนทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียน
ร้องเรียนร้องเรียน
•• ทบทวนแหล่งข้อมูลทบทวนแหล่งข้อมูล
•• ทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคําทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคํา
ร้องเรียนร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ควรทบทวนบ่อยเพียงใดควรทบทวนบ่อยเพียงใด
•• การทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุดการทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุด
เพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่นเพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่น ทันทีทีทันทีที
ได้รับคําร้องเรียนได้รับคําร้องเรียน
•• การทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใดการทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใด
ขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนาขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนา
•• การทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ทีการทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ที
เกิดขึนเกิดขึน ต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนองต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนอง
ข้อร้องเรียนด้วยข้อร้องเรียนด้วย
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไรผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไร
•• เจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียนเจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียน//
ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้
•• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบการพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบ
อารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการอารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการ
•• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้
ทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
รูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียนรูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียน
• การปรับปรุงเฉพาะราย
• การปรับปรุงระบบ
ข้อมูลทีได้รับ/ผู้รับ
ข้อมูล
การแก้ไขเฉพาะราย ข้อเสนอแนะเพือ
ปรับปรุงระบบ
ลักษณะของปัญหา ความถี การปรับปรุงระบบที
ดําเนินการไปแล้ว
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
27
ทบทวนการส่งต่อ/
การตรวจรักษา
โดยผู้ชํานาญกว่า
Competency/Performance
Management System
จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และยกระดับศักยภาพของบุคลากร
ทบทวนการส่งต่อทบทวนการส่งต่อ//การตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่าการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
28
Competency/Performance Management System
WHY เป้ าหมาย: ผู้ปฏิบัติงานมีความรู้และทักษะเหมาะสมกับหน้าทีรับผิดชอบ
WHAT
WHO
กําหนด competency
กําหนด performace
ทีคาดหวัง
ประเมิน
วางแผนพัฒนา
สําหรับแต่ละคน
HR Com HR Dep Head Staff
กําหนดนโยบาย
พัฒนาศักยภาพ
กิจกรรมทบทวน
Feed back
ปฏิบัติหน้าที
วางแผนพัฒนา
สําหรับองค์กร
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การทบทวนการส่งต่อการทบทวนการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการรักษาปฏิเสธการรักษา
หัวใจสําคัญของการทบทวนการส่งต่อ /
ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา
คือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การคือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การ
ปรับปรุงศักยภาพของบุคคลปรับปรุงศักยภาพของบุคคล//องค์กรและระบบงานองค์กรและระบบงาน
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด
•• ควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการปฏิเสธการ
รักษารักษา
•• ควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจําควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจํา
เหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของเหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของ
ผู้รับบริการผู้รับบริการ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ใครควรเข้าร่วมในการทบทวนใครควรเข้าร่วมในการทบทวน
•• ควรร่วมมือกันในทุกระดับควรร่วมมือกันในทุกระดับ
•• ผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึนผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึน
พร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตนพร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตน
•• หัวหน้าหน่วยงานหัวหน้าหน่วยงาน//แพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และแพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และ
ให้ความเห็นเพิมเติมให้ความเห็นเพิมเติม
•• ในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหาในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหา
ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้
หากเป็ นเรืองหากเป็ นเรือง sensitivesensitive
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เนือหาในการทบทวนเนือหาในการทบทวน
•• เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่
ดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการ
•• ถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคลถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคล//
องค์กรอย่างไรองค์กรอย่างไร
•• ถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไรถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไร
•• การวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้องการวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้อง
เหมาะสมเพียงใดเหมาะสมเพียงใด
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ความคาดหวังของผลการทบทวนความคาดหวังของผลการทบทวน
•• การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่
ทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่าทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่า ““ผู้ป่ วยสมควรได้รับการผู้ป่ วยสมควรได้รับการ
ส่งต่อส่งต่อ”” เพียงอย่างเดียวเพียงอย่างเดียว
•• การรับข้อมูลสะท้อนกลับการรับข้อมูลสะท้อนกลับ จาก รพจาก รพ..ทีรับผู้ป่ วยมีทีรับผู้ป่ วยมี
ความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเราความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเรา
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อการใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อ
•• ควรมีการสือสารกับ รพควรมีการสือสารกับ รพ..ทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทําทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทํา
ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ เราให้การเราให้การ
ดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่งดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่ง
ต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไปต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไป
หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
รูปแบบการส่งต่อรูปแบบการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธปฏิเสธ
• การบันทึกข้อมูลการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา
ผู้ป่ วย/การวินิจฉัย เหตุผลทีส่งต่อ/ขอ
ย้าย
ข้อเสนอแนะเพือ
ปรับปรุง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า
หัวใจสําคัญของการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า
•• คือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มาคือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มา
พัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่าพัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่า
•• เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้
งานได้จริงงานได้จริง
•• มีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็วมีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็ว
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด
•• ควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความ
ผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรงผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรง
•• การทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการการทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการ
ให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลาการคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลา
•• พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้
มาให้แพทย์ทบทวนมาให้แพทย์ทบทวน
•• จัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึงจัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึง
•• เวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละเวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละ 1515 นาที เมือนาที เมือ
ทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลงทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์
•• ติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ นติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ น
•• จัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็วจัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็ว
ทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ผู้ทบทวนผู้ทบทวน//ผู้ได้รับการทบทวนผู้ได้รับการทบทวน
• แพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของพยาบาลทีห้อง ER
• แพทย์อาวุโสทบทวนการตรวจรักษาแพทย์รุ่นน้อง
• พยาบาลอาวุโสทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่ วยของพยาบาล
รุ่นน้อง
• เภสัชกรทบทวนการจ่ายยาของพยาบาลและพนักงานผู้ช่วยเภสัช
กร
• ทันตแพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของทันตาภิบาล
• นักเทคนิคการแพทย์/รังสีเทคนิคทบทวนการปฏิบัติงานของเจ้า
พนักงานฯ หรือพนักงานทีถูกฝึ กมาช่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ
หรือรังสี
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
รูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่ารูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า
• การบันทึกการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า
การตรวจรักษาที
เกิดขึน
การตรวจรักษาที
ควรจะเป็ น
ข้อเสนอแนะเพือ
การปรับปรุง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
42
การค้นหาความเสียง
การทบทวนอุบัติการณ์
Risk Management
System
จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย
จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย
การค้นหาการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
43
Risk Management System
วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย
วางมาตรการป้ องกัน
สร้างความตระหนัก
สือสาร ฝึกอบรม
สร้างสิงอํานวยความสะดวก
จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง
RM Team Head Staff
วิเคราะห์ risk profile ของทัง รพ.
ทุกคนเป็น risk manager
Esp เมือเกิดอุบัติการณ์
รายงานอุบัติการณ์
วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วยวิเคราะห์แนวโน้มของ รพ.
Update
ค้นหา/ระบุความเสียงในแต่ละระดับ
ประเมิน
และปรับปรุง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจสําคัญของการค้นหาหัวใจสําคัญของการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง
•• ค้นหาลูกระเบิดค้นหาลูกระเบิด((ความเสียงความเสียง)) ทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆ
และรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สินและรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สิน
อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้
ให้บริการให้บริการ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
วิธีการค้นหาความสียงวิธีการค้นหาความสียง
•• ทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบ
•• ข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย
•• ตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบันตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบัน
•• ตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสารตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสาร
•• เรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืนเรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืน
•• ตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของ
ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน
•• ทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไปทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไป
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
46
การค้นหาและป้ องกันความเสียง
? ค้นหาได้มาแล้วจะจัดลําดับความสําคัญอย่างไร
ใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรงใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรง
แบ่งเป็นแบ่งเป็น 22 หรือหรือ 33 ระดับระดับ
ความถี ความถี
สูง ตํา สูง กลาง ตํา
สูง สูง
ตํา ตํา
กลางความรุนแรง
ความรุนแรง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจของการป้ องกันความเสียงหัวใจของการป้ องกันความเสียง
•• ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูล
รายละเอียด ทําความเข้าใจรายละเอียด ทําความเข้าใจความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงานความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงาน
•• พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงานพยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน
และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ ((ถามตัวเองถามตัวเอง
ว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามากว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามาก
เพียงใดเพียงใด))
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียงเอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียง ??
•• แนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญทีแนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญที
ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ การจัดทําคู่มือเพือสือสารการจัดทําคู่มือเพือสือสาร
ให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทําให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทํา
ควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจ
•• คู่มือไม่ใช่คําตอบคู่มือไม่ใช่คําตอบ เป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบเป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบ
อยู่ทีอยู่ทีความตระหนักความตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจ
สิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับสิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การทบทวนเหตุการณ์สําคัญการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ
หัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญหัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ
•• การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสมการจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม
•• การเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซําการเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซํา
ขึนอีกขึนอีก
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวนเหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวน
•• ผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกรายผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวนควรได้รับการทบทวน
•• ผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกรายผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการควรได้รับการ
ทบทวนทบทวน
•• ผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูงผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการมีโอกาสเกิดการ
ร้องเรียน ควรได้รับการทบทวนร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน
•• อุบัติเหตุอุบัติเหตุทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วยทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วย//เจ้าหน้าทีเจ้าหน้าที
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
เราจะทบทวนอย่างไรเราจะทบทวนอย่างไร
•• รีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุรีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุ
•• เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มากเก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มาก
ทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้องทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้อง
•• มองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วนมองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วน
•• วิเคราะห์ให้ได้วิเคราะห์ให้ได้ root causeroot cause เพือการแก้ไขป้ องกันทีเพือการแก้ไขป้ องกันที
ยังยืนยังยืน
•• การป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางานการป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางาน
ง่ายขึนง่ายขึน
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
ใครคือผู้ทบทวนใครคือผู้ทบทวน
•• ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์
((ถ้าทําได้ถ้าทําได้))
•• ควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับ
•• ควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุดควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุด ((11--33 คนคน))
•• ควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการ
•• อาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ นอาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ น
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
รูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญรูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ
• การบันทึกการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ
การวินิจฉัย/
เหตุการณ์
สาเหตุ ข้อเสนอแนะเพือ
ปรับปรุง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
54
การทบทวน
การติดเชือใน รพ.
HAI
Prevention &
Control System
จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย
จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย
HAI = Healthcare Associated Infection
การทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาลการทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาล
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
การออกแบบระบบ
การบริหารระบบ
การป้ องกัน
การติดตาม/เฝ้าระวัง
วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ
จุดเน้นของการป้ องกันและควบคุม
ความรู้และการปฏิบัติซึงเป็นทียอมรับ
ครอบคลุมทุกพืนที
เชือมประสานกับระบบคุณภาพ
ปฏิบัติทัวทังองค์กร
ผู้กํากับดูแล, ICN
ทรัพยากร
ระบบสารสนเทศ
การอบรมเจ้าหน้าที
การให้ความรู้ชุมชน
การควบคุมการระบาด
Standard Precaution
Clean/disinfect/sterilizqtion
Infectious waste
Hand hygiene
ลดความเสียง
ควบคุมสิงแวดล้อม
พืนทีเสียง
ซักฟอก, จ่ายกลาง
ครัว, กายภาพบําบัด
ผ่าตัด, เก้บศพ
ป้ องกันการ
ติดเชือสําคัญ
การติดเชือ
ตําทีสุด
Active HAI surveillance
Passive HAI surveillance
การใช้ยาต้านจุลชีพ
เชือโรคใหม่ เชือโรคดือยา
ใช้ประโยชน์อืนๆวางแผน, ให้ความรู้
ปรับปรุงระบบ
แก้ปัญหาผู้ป่ วยเฉพาะราย
อากาศ, โครงสร้างอาคาร
นํา, นํายาทําลายเชือ
VAP, CAUTI,
SSI, BSI
4.1 ระบบงาน 4.3 การป้ องกันและควบคุม
4.2 การติดตามและเฝ้ าระวัง
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือหัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือ
•• การรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือการรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือ ซึงจะนําไปสู่การซึงจะนําไปสู่การ
ป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วยป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วย
และเจ้าหน้าทีและเจ้าหน้าที
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
กระบวนการการเฝ้ าระวังกระบวนการการเฝ้ าระวัง
•• เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์
•• OPDOPD เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้ IPDIPD โดยเฉพาะโดยเฉพาะ
อย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจอย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจ
•• การเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญการเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญ
•• การนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอการนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอ
ด้วยช่วงห่างของการติดเชือด้วยช่วงห่างของการติดเชือ ((จํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติดจํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติด
เชือเชือ))
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
58
โรงพยาบาลขนาดเล็ก โรงพยาบาลขนาดใหญ่
ผู้ป่ วยนอก ผู้ป่ วยใน
การดูแลทีบ้าน การดูแลทีโรงพยาบาล
กระบวนการ ผลลัพธ์
บุคลากร บุคลากร
สิงแวดล้อม สิงแวดล้อม
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
กระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญกระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญ
•• Hand Hygiene & Personal ProtectiveHand Hygiene & Personal Protective
EquipmentEquipment
•• สุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศสุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศ
(Respiratory Hygiene)(Respiratory Hygiene)
•• Standard PrecautionStandard Precaution อืนๆอืนๆ
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
60
การทบทวน
ความคลาดเคลือนทางยา Drug System
จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย
จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย
การทบทวนความคลาดเคลือนทางยาการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
คัดเลือก
เก็บรักษา
นโยบาย
จัดหา
สังใช้
ถ่ายทอดคําสังเตรียม
จัดจ่าย บริหารยา
เฝ้ าระวังประเมิน/
ปรับปรุง
กก.ยา เภสัชกร แพทย์ พยาบาล
สือสาร/ให้ความรู้
Med Error, DUR
ระบบยา
โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง
หัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยาหัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา
•• คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่
การปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยาการปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยา
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน
12 กิจกรรมทบทวน

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาลกฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาลSutthiluck Kaewboonrurn
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวSuradet Sriangkoon
 
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationNarenthorn EMS Center
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...Dr.Suradet Chawadet
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรืองUtai Sukviwatsirikul
 
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoonหลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลpiyarat wongnai
 
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานSuradet Sriangkoon
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกPatamaporn Seajoho
 
PALS manual 2009
PALS manual 2009PALS manual 2009
PALS manual 2009taem
 
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชคู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชUtai Sukviwatsirikul
 
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอน
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอนLesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอน
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอนAphisit Aunbusdumberdor
 

Mais procurados (20)

4.ภาระงาน
4.ภาระงาน4.ภาระงาน
4.ภาระงาน
 
Ppt.trigger tool
Ppt.trigger toolPpt.trigger tool
Ppt.trigger tool
 
กฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาลกฏหมายกับพยาบาล
กฏหมายกับพยาบาล
 
RCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิวRCA แบบ ชิว ชิว
RCA แบบ ชิว ชิว
 
Trauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and ResuscitationTrauma Initial assessment and Resuscitation
Trauma Initial assessment and Resuscitation
 
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
การประเมินสมรรถภาพในเชิงปฏิบัติ การช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันขั้นพื้นฐาน...
 
การให้ยาฉีด
การให้ยาฉีดการให้ยาฉีด
การให้ยาฉีด
 
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรืองการพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ  บุญเรือง
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีอารมณ์ผิดปกติ โดย อ.วิไลวรรณ บุญเรือง
 
Risk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profileRisk matrix VS Risk profile
Risk matrix VS Risk profile
 
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoonหลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA -  Suradet Sriangkoon
หลักคิดสำคัญการวิเคราะห์ RCA - Suradet Sriangkoon
 
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาลแนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
แนวปฏิบัติการพยาบาลการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยวิกฤตภายในโรงพยาบาล
 
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างานความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
ความเสี่ยงขั้นพื้นฐานสำหรับผู้ปฏิบัติหน้างาน
 
Thai nihss
Thai nihssThai nihss
Thai nihss
 
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอกการดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
การดูแลผู้บาดเจ็บที่ทรวงอก
 
PALS manual 2009
PALS manual 2009PALS manual 2009
PALS manual 2009
 
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวชคู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช
 
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอน
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอนLesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอน
Lesson plan และแนวทางแนวการเขียนแผนการสอน
 
Septic Shock
Septic ShockSeptic Shock
Septic Shock
 
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการเกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
เกณฑ์การวัดสมรรถนะระดับปฏิบัติการ
 
ระบบยา
ระบบยาระบบยา
ระบบยา
 

Destaque

หัวหน้าพาทำคุณภาพ
หัวหน้าพาทำคุณภาพหัวหน้าพาทำคุณภาพ
หัวหน้าพาทำคุณภาพSuradet Sriangkoon
 
Clinical tracer highlight 2013
Clinical tracer highlight 2013Clinical tracer highlight 2013
Clinical tracer highlight 2013Warunee Eauchai
 
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
11 การเขียนโครงการ
11 การเขียนโครงการ11 การเขียนโครงการ
11 การเขียนโครงการWatcharin Chongkonsatit
 
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.Pongsa Pongsathorn
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ HaSuradet Sriangkoon
 

Destaque (9)

3 p quality for facilitator
3 p quality for facilitator3 p quality for facilitator
3 p quality for facilitator
 
หัวหน้าพาทำคุณภาพ
หัวหน้าพาทำคุณภาพหัวหน้าพาทำคุณภาพ
หัวหน้าพาทำคุณภาพ
 
การสืบค้นข้อมูลสารสนเทศ
การสืบค้นข้อมูลสารสนเทศการสืบค้นข้อมูลสารสนเทศ
การสืบค้นข้อมูลสารสนเทศ
 
Clinical tracer highlight 2013
Clinical tracer highlight 2013Clinical tracer highlight 2013
Clinical tracer highlight 2013
 
Ha overview.1
Ha overview.1Ha overview.1
Ha overview.1
 
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoonหลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
หลักคิดสำคัญการทบทวนเวชระเบียนคุณภาพและความปลอดภัย -Suradet sriangkoon
 
11 การเขียนโครงการ
11 การเขียนโครงการ11 การเขียนโครงการ
11 การเขียนโครงการ
 
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
การนำเสนอเพื่อรับการประเมินจาพ สรพ.
 
ก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Haก้าวทันคุณภาพ Ha
ก้าวทันคุณภาพ Ha
 

Semelhante a 12 กิจกรรมทบทวน

Presentation 2013-01-11 My experience on Coaching
Presentation 2013-01-11 My experience on CoachingPresentation 2013-01-11 My experience on Coaching
Presentation 2013-01-11 My experience on CoachingNopporn Thepsithar
 
การพัฒนาความสุข (Ha)
การพัฒนาความสุข (Ha)การพัฒนาความสุข (Ha)
การพัฒนาความสุข (Ha)Suradet Sriangkoon
 
การนิเทศแบบสอนแนะิ Coaching
การนิเทศแบบสอนแนะิ Coachingการนิเทศแบบสอนแนะิ Coaching
การนิเทศแบบสอนแนะิ CoachingProud N. Boonrak
 
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Faเพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha FaSuradet Sriangkoon
 
สุขฯ ม.2 หน่วย 7
สุขฯ ม.2 หน่วย 7สุขฯ ม.2 หน่วย 7
สุขฯ ม.2 หน่วย 7supap6259
 
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1pattaranan
 
การพัฒนาทีมงาน
การพัฒนาทีมงานการพัฒนาทีมงาน
การพัฒนาทีมงานPrapaporn Boonplord
 
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผล
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผลมโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผล
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผลNU
 
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...Tanade Sirinumas
 
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)ติวอินดี้ ง่ายโคตร
 
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การLink Standalone
 
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55Isara Chiawiriyabunya
 

Semelhante a 12 กิจกรรมทบทวน (20)

การแนะแนว
การแนะแนวการแนะแนว
การแนะแนว
 
Presentation 2013-01-11 My experience on Coaching
Presentation 2013-01-11 My experience on CoachingPresentation 2013-01-11 My experience on Coaching
Presentation 2013-01-11 My experience on Coaching
 
การพัฒนาความสุข (Ha)
การพัฒนาความสุข (Ha)การพัฒนาความสุข (Ha)
การพัฒนาความสุข (Ha)
 
Handout1
Handout1Handout1
Handout1
 
การนิเทศแบบสอนแนะิ Coaching
การนิเทศแบบสอนแนะิ Coachingการนิเทศแบบสอนแนะิ Coaching
การนิเทศแบบสอนแนะิ Coaching
 
นำเสนอ
นำเสนอนำเสนอ
นำเสนอ
 
Cjpowerpoint2
Cjpowerpoint2Cjpowerpoint2
Cjpowerpoint2
 
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Faเพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
เพียงหวังและกำลังใจไปให้ถึง Sha Fa
 
Learning Organization
Learning OrganizationLearning Organization
Learning Organization
 
สุขฯ ม.2 หน่วย 7
สุขฯ ม.2 หน่วย 7สุขฯ ม.2 หน่วย 7
สุขฯ ม.2 หน่วย 7
 
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1
งานนำเสนอผู้มีหัวใจพัฒนาตนเอง1
 
การพัฒนาทีมงาน
การพัฒนาทีมงานการพัฒนาทีมงาน
การพัฒนาทีมงาน
 
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผล
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผลมโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผล
มโนทัศน์เบื้องต้นสู่การวัดผล
 
R2 rppt
R2 rpptR2 rppt
R2 rppt
 
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...
Volunteer Management : รูปแบบการบริหารจัดการอาสาสมัครเข้ามาเป็นส่วนหนึ่งขององ...
 
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)
ตัวอย่าง คู่มือครูผู้ช่วย อบจ. ชัยภูมิ / สกลนคร ครับผม ( ตัวอย่าง)
 
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ
2003 การจัดการทรัพยากรในองค์การ
 
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55
Re accredit hospital profile presentation 25 เม.ย.55
 
10081 01-christmas-balls-ppt-template
10081 01-christmas-balls-ppt-template10081 01-christmas-balls-ppt-template
10081 01-christmas-balls-ppt-template
 
Final HRM
Final HRMFinal HRM
Final HRM
 

Mais de Suradet Sriangkoon

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูรลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูรSuradet Sriangkoon
 
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoonเครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementSuradet Sriangkoon
 
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoonการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonRca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...Suradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sriSuradet Sriangkoon
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonSuradet Sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...Suradet Sriangkoon
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoonSuradet Sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อSuradet Sriangkoon
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงSuradet Sriangkoon
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลSuradet Sriangkoon
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัยSuradet Sriangkoon
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้Suradet Sriangkoon
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างSuradet Sriangkoon
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก RiskSuradet Sriangkoon
 

Mais de Suradet Sriangkoon (20)

ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูรลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ   สุรเดช ศรีอังกูร
ลด ละ เลิก วัฒนธรรมการตำหนิ กล่าวโทษ สุรเดช ศรีอังกูร
 
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoonเครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ -  Suradet sriangkoon
เครื่องมือพื้นฐานในการพัฒนาระบบ Rm และอื่นๆ - Suradet sriangkoon
 
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk managementฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
ฉันในความเป็นผู้นำ กับ Risk management
 
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoonการรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน   Suradet sriangkoon
การรายงานความเสี่ยงที่สร้างความปลอดภัยและยั่งยืน Suradet sriangkoon
 
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoonชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
ชนิดของถังดับเพลิงและการใช้งาน V2 - Suradet Sriangkoon
 
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet SriangkoonRca for Fun - Suradet Sriangkoon
Rca for Fun - Suradet Sriangkoon
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร  - Suradet...
การบริหารจัดการความเสี่ยงคือการ่วมด้วย และช่วยกันของทุกๆคนในองค์กร - Suradet...
 
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sriการบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ   Suradet sri
การบริหารจัดการความเสี่ยงจากมาตรฐานสู่การปฏิบัติ Suradet sri
 
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet SriangkoonRisk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
Risk management กับ CQI - Suradet Sriangkoon
 
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง   Suradet ...
ความถูกต้องในการทำงานและการดูแลผู้ป่วยกับการบริหารจัดการความเสี่ยง Suradet ...
 
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon3 P for Quality and Happy v.2   suradet sriangkoon
3 P for Quality and Happy v.2 suradet sriangkoon
 
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อการจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
การจัดการข้อร้องเรียนฉบับย่อ
 
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยงA -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
A -Z กับการบริหารจัดการความเสี่ยง
 
Rm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผลRm กับการประเมินผล
Rm กับการประเมินผล
 
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
10 r กับการให้ยาอย่างปลอดภัย
 
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
จุดอ่อนของระบบ Rm ที่เราควรรู้
 
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่างคู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
คู่มือการเพิ่มความปลอดภัยในการใช้ยา และเลือด ฉบับร่าง
 
Visionary leadership
Visionary leadershipVisionary leadership
Visionary leadership
 
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Riskความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
ความสำคัญของระดับความรุนแรงที่เกิดจาก Risk
 
Grows model
Grows modelGrows model
Grows model
 

12 กิจกรรมทบทวน

  • 1. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน นายนายสุรสุรเดช ศรีอังกูรเดช ศรีอังกูร เลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพเลขานุการศูนย์พัฒนาคุณภาพ โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง
  • 2. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการ การเรียนรู้ การประเมินตนเอง การพัฒนาตนเอง การประเมินจาก หน่วยงานภายนอก การได้รับการรับรอง ไม่ใช่การตรวจสอบแต่ เป็ นการซ้อมรบกับศัตรู ในองค์กร ความปลอดภัยและคุณภาพในการดูแลผู้ป่ วย Hospital Accreditation (HA) คือกลไกประเมิน เพือกระตุ้น ให้เกิดการพัฒนาระบบงานภายในของโรงพยาบาล โดยมีการพัฒนาอย่างเป็ นระบบ และพัฒนาทังองค์กร ทําให้องค์กร เกิดการเรียนรู้ มีการประเมินและพัฒนาตนเองอย่างต่อเนือง แนวคิดการพัฒนาคุณภาพแนวคิดการพัฒนาคุณภาพ
  • 3. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สบายๆ ตามบันไดสามขันสบายๆ ตามบันไดสามขัน • ขันแรก ไฟลุกตรงไหน ตามไปดูตรงนัน กันอย่าให้เกิดซํา • ขันสอง มองงานของตนเอง หาเป้ า เฝ้ าดูทําให้บรรลุเป้ า • ขันสาม มองมาตรฐาน เชือมโยง ประเมินผล เรียนรู้ ยกระดับ ก้าวแรกทีเข้าใจ ก้าวต่อไปก็ไม่ใช่เรืองยาก
  • 4. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ขันทีขันที 11 สํารวจและป้ องกันสํารวจและป้ องกันความเสียงความเสียง • นําปัญหามาทบทวน เพือแก้ไขป้ องกัน • ปฏิบัติตามแนวทางป้ องกันปัญหา • ครอบคลุมปัญหาทีเคยเกิด/มีโอกาสเกิดสูง ขันทีขันที 22 ประกันและพัฒนาคุณภาพประกันและพัฒนาคุณภาพ • เริมด้วยการวิเคราะห์เป้ าหมายและกระบวนการ • ประกันและพัฒนาคุณภาพทีสอดคล้องกับเป้ าหมายของหน่วย ครอบคลุมกระบวนการสําคัญทังหมด • ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ในส่วนทีไม่ยากเกินไป ขันทีขันที 33 วัฒนธรรมคุณภาพวัฒนธรรมคุณภาพ • เริมด้วยการประเมินตนเองตามมาตรฐาน HA • พัฒนาอย่างเชือมโยง เป็ นองค์กรเรียนรู้ • ผลลัพธ์คุณภาพทีดีขึน • ปฏิบัติตามมาตรฐาน HA ได้ครบถ้วน บันไดสามขันสู่การพัฒนาบันไดสามขันสู่การพัฒนา
  • 5. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง AE Turning Point Cognitive Walkthrough Human Factor Engineering Prevention Build-in Quality 12 กิจกรรมทบทวน Report Trigger Trace/R2R KA/SA Knowledge Asset Self Assessment การทบทวนสู่การปรับปรุงการทบทวนสู่การปรับปรุง การปฏิบัติสู่ความยังยืนการปฏิบัติสู่ความยังยืน คิดบวกคิดบวก •• คิดอย่างสร้างสรรค์คิดอย่างสร้างสรรค์ •• หาสาเหตุทีแท้จริงหาสาเหตุทีแท้จริง •• การใช้หลักฐานทางวิชาการการใช้หลักฐานทางวิชาการ
  • 6. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง อะไรคืออะไรคือ…… 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน • 12 กิจกรรมทบทวน คือเครืองมือตัวหนึงทีเราใช้ในการทบทวน กระบวนการการทํางานเพือดักจับอุบัติการณ์หรือความเสียงที แฝงตัวอยู่ โดยอาศัย การทบทวนตนเอง ซึงเป็ นเครืองมือ พืนฐานในการพัฒนา โดยเฉพาะอย่างยิงในบันไดขันที 1 ของการ พัฒนาคุณภาพ HA และเป็ นก้าวแรกของการพัฒนา แต่เมือเรา ผ่านบันไดขันที 1 มาแล้ว 12 กิจกรรมทบทวน ก็ยังคงเป็ น เครืองมือทีเรายังต้องใช้อยู่ ไม่ว่าอยู่ในขัน 2 ขัน 3 หรือจะ Re- Accredit กีครัง บันไดขันที 1 เราก็ยังต้องยําก่อนทีเราจะขึนไปสู่ ขันทีสูงกว่าต่อไปเสมอ เพราะการทํา 12 กิจกรรมนีคือการ ทบทวนสิงทีเกิดขึนในชีวิตประจําวันของการทํางานทังใน หน่วยงานทีดูแลผู้ป่ วย และส่วนสนับสนุน (Back Office)
  • 7. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 1212 กิจกรรมทบทวนกิจกรรมทบทวน 1.การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย 2.การทบทวนความคิดเห็นและข้อร้องเรียนของผู้รับบริการ 3.การทบทวนการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา 4.การทบทวนการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า 5 การค้นหาและป้ องกันความเสียง 6.การป้ องกันและเฝ้ าระวังการติดเชือในโรงพยาบาล 7.การป้ องกันการเฝ้ าระวังการคลาดเคลือนทางยา 8.การทบทวนการดูแลผู้ป่ วยจากเหตุการณ์สําคัญ 9.การทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียน 10.การทบทวนการใช้ความรู้ทางวิชาการ 11.การทบทวนการใช้ทรัพยากร 12.การติดตามเครืองชีวัดทีสําคัญ
  • 8. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 8 ทบทวนการ ดูแลรักษา หาโอกาสสอดแทรก การสร้างเสริมสุขภาพ • จากการทําให้ สู่ช่วยให้ทําเองได้ • Empower ผู้ป่ วยและครอบครัว • พิจารณาให้สอดคล้องกับวิถีชีวิต • ป้ องกันมิให้เป็ นซํา ป้ องกันสําหรับคนอืน • ต่อเชือมกับกิจกรรมในชุมชน C3THER Holistic Empowerment Lifestyle Prevention การทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย (C(C33THER)THER)
  • 9. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยหัวใจสําคัญของการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย เพิมความไวในเพิมความไวในการค้นหาการค้นหาปัญหาของผู้ป่ วยปัญหาของผู้ป่ วย ตอบสนองตอบสนอง//แก้ปัญหาแก้ปัญหาของผู้ป่ วยในทันทีของผู้ป่ วยในทันที เรียนรู้เรียนรู้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้จากสิงทีผู้ป่ วยแต่ละคนหยิบยืนให้ เรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืนเรียนรู้จากมุมมองของวิชาชีพอืน เพือเห็นเพือเห็นประเด็นทีจะนําไปประเด็นทีจะนําไปปรับปรุงปรับปรุงระบบงานระบบงาน
  • 10. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER Care เราดูแลอย่างเต็มที เต็มความสามารถ ด้วยความระมัดระวัง • มีโอกาสเกิดความเสียงอะไรกับ ผู้ป่ วยรายนี • เราได้ป้ องกันความเสียงเหล่านัน อย่างดีแล้วหรือไม่ • เราได้ประเมินผู้ป่ วยอย่างรอบ ด้านแล้วหรือไม่ • เรานําข้อมูลจากการประเมินมา วางแผนแก้ปัญหาอย่างครบถ้วน หรือไม่ • เราเฝ้ าระวังการเปลียนแปลง ของผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด และ ตอบสนองอย่างเหมาะสมหรือไม่
  • 11. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Communication การสือสารข้อมูลที จําเป็ น • (ถามทีม) มีข้อมูลอะไรทีผู้ป่ วย และครอบครัวควรจะรับรู้ใน ขณะนี (เช่น ความเข้าใจในโรค ทีตนเองเป็ นอยู่ ทางเลือกใน การดูแลรักษา วิธีการปฏิบัติ ตัวทีเราคาดหวัง) • (ถามผู้ป่ วยและครอบครัว) ได้รับข้อมูลอะไรบ้าง มีข้อมูล อะไรทีต้องการทราบเพิมเติม • (ถามทีม) มีความแตกต่าง ระหว่างสิงทีทีมคาดหวังกับสิง ทีผู้ป่ วยได้รับหรือไม่ ถ้ามีจะ ปรับปรุงอย่างไร
  • 12. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Continuity ความต่อเนืองของ การดูแลรักษาทังใน รพ.และเมือกลับไป บ้าน • ปัญหาสําคัญทีอาจจะ เกิดขึนในช่วงกลางคืนมี อะไรบ้าง ทีมงานมีการส่ง ต่อปัญหาระหว่างให้แก่เวร ต่อไปอย่างไร • ปัญหาสําคัญทีผู้ป่ วยและ ครอบครัวต้องเผชิญเมือ กลับไปอยู่บ้านคืออะไร เรา ได้เตรียมผู้ป่ วยและ ครอบครัวให้พร้อมทีจะ จัดการกับปัญหาเหล่านัน อย่างไร
  • 13. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Team ความร่วมมือระหว่าง วิชาชีพ • ถ้าจะดูแลผู้ป่ วยรายนีให้ดี ทีสุด มีวิชาชีพใดบ้างทีควร เข้ามาร่วมให้การดูแล นอกเหนือจากแพทย์และ พยาบาล (เช่น นัก กายภาพบําบัด นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ นัก โภชนาการ) • เราได้เชิญวิชาชีพเหล่านัน เข้ามาร่วมดูแลผู้ป่ วยรายนี แล้วหรือยัง
  • 14. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Human Resource Development ความรู้และทักษะ ของทีมงานที เพียงพอ • ความรู้และทักษะ ของทีมงานของเรา เพียงพอสําหรับ ดูแลผู้ป่ วยรายนี อย่างมีคุณภาพ หรือไม่ ยังขาดเรือง อะไรอยู่ • ทําอย่างไรจะให้เกิด ความรู้และทักษะ เหล่านันขึนได้เร็ว ทีสุด
  • 15. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง สูตรเด็ดสูตรเด็ด CC33THERTHER ((ต่อต่อ)) Environment & Equipment สิงแวดล้อมและ เครืองมือทีดีและ พอเพียง • ผู้ป่ วยอยู่ในสิงแวดล้อมที สะดวก สบาย ปลอดภัย หรือไม่ • มีเครืองมืออะไรทีจําเป็ นสําหรับ การดูแลผู้ป่ วยรายนี เครืองมือ เหล่านันเพียงพอและพร้อมทีจะ ใช้หรือไม่ Record ความสมบูรณ์ ของการบันทึก • เวชระเบียนของผู้ป่ วยรายนีได้รับ การบันทึกอย่างสมบูรณ์เพียง พอทีจะให้ผู้อืนมาดูแลอย่างต่อเนือง, เข้าใจเหตุผลของการตัดสินใจ, ประเมินคุณภาพของการดูแล, และใช้ เป็ นหลักฐานทางกฎหมายได้หรือไม่
  • 16. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หน่วยงานทีทบทวนหน่วยงานทีทบทวน • หน่วยงานทีทําหน้าทีในการดูแลผู้ป่ วยทุกหน่วยงาน โดยเฉพาะ อย่างยิงผู้ป่ วยทีมีความเสียงสูง หรือซับซ้อน เช่น IPD,LR,ER,ANC,ทันตกรรม เป็ นต้น ควรทบทวนบ่อยเท่าใด ? •• ทุกคนทุกคน ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ทีขึนทํางานกับผู้ป่ วย ควรฝึ กทบทวนในทุกโอกาสทีทําได้ ไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวันไม่ต้องรอคนอืน สามารถทําได้ทุกวัน •• การทบทวนร่วมกับการทบทวนร่วมกับทีมสหทีมสหสาขาวิชาชีพสาขาวิชาชีพ ((แพทย์แพทย์,,เภสัชกรเภสัชกร,…),…) ควรควร ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้ทบทวนทุกสัปดาห์ ถ้าเป็ นไปได้//ถ้าจําเป็ นถ้าจําเป็ น •• ในในการตรวจเยียมการตรวจเยียมผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็ผู้ป่ วยร่วมกันระหว่างแพทย์กับพยาบาล ก็ สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้สามารถฝึ กซ้อมการทบทวนในบางประเด็นทีสังเกตเห็นได้
  • 17. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิกการเชือมโยงกับเรืองความเสียงทางคลินิก •• พิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิดพิจารณาว่าผู้ป่ วยรายนันมีความเสียงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหาภาวะแทรกซ้อนอะไร มีอะไรทีเราละเลยไป คือการค้นหา ความเสียงทางคลินิกความเสียงทางคลินิก •• การทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับการทีเราตอบสนองต่อความเสียงทีค้นพบ คือการจัดการกับ ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ความเสียงเพือป้ องกันผลทีไม่พึงประสงค์ •• ข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกันข้อมูลทีพบเหล่านีจะเป็ นประโยชน์อย่างยิงในการป้ องกัน ความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การความเสียงสําหรับผู้ป่ วยทีมีลักษณะคล้ายกัน เพือนํามาสู่การ แก้ไขให้เป็ นระบบมากขึนแก้ไขให้เป็ นระบบมากขึน
  • 18. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ความคาดหวังเมือทบทวนความคาดหวังเมือทบทวน •• ปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันทีปรับปรุงการดูแลผู้ป่ วยรายนันทันที •• ปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้องปรับปรุงระบบงานทีเกียวข้อง •• สือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับสือสารให้ผู้เกียวข้องเข้าใจเหตุผลของการปรับ ระบบงานระบบงาน •• จัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคตจัดระบบทีจะให้มีการเรียนรู้ร่วมกันในอนาคต •• ทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึนทุกคนมีความไวมากขึนในการตรวจจับปัญหาทีเกิดขึน จากหนึงเหตุการณ์ สู่การมองและวางระบบ
  • 19. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 19 ทบทวน คําร้องเรียน Patient/Customer Focus จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้คุณค่าแก่ผู้รับผลงาน จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย Customer Relation Management Complaint Management System การทบทวนข้อร้องเรียนการทบทวนข้อร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
  • 20. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 20 กําหนดกลุ่ม รับฟังและเรียนรู้ วิเคราะห์ความสําคัญ กําหนดกลุ่มทีมุ่งเน้น ประเมินความพึงพอใจ วิธีการวัดผล -ได้ actionable data - เหมาะสมกับลูกค้าแต่ละกลุ่ม สร้างความสัมพันธ์ ติดตาม feed back ช่องทางสือสาร ขอข้อมูล รับบริการ เสนอแนะ ร้องเรียน ตอบสนองความคาดหวัง ได้รับความร่วมมือ เรียนรู้ -ความต้องการ -ความคาดหวัง นําไปใช้ -วางแผน -ปรับปรุงบริการ 3. การมุ่งเน้นผู้ป่ วย/ผู้รับผลงาน 3.1 องค์กรรับรู้และเข้าใจความต้องการและความ คาดหวังของผู้ป่ วยและผู้รับผลงานอืนๆ เพือให้ มันใจว่าจัดบริการทีสอดคล้องกับความต้องการ ทังในปัจจุบันและสําหรับอนาคต จัดการคําร้องเรียน ได้ผล ทันท่วงที รวบรวมวิเคราะห์ข้อมูล a b (1) (2) (1) (1) (3) ปรับปรุง (2) (2) 3.2 องค์กรสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่ วย/ ผู้รับผลงาน เพือสร้างความเชือมัน ศรัทธา ความพึงพอใจ และความร่วมมือ มีการนํา ข้อมูลความพึงพอใจมาใช้ปรับปรุงการ ดําเนินงาน PLAN DO ACT CHECK
  • 21. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียนหัวใจสําคัญของการทบทวนข้อร้องเรียน •• ไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของไวต่อการรับรู้และตอบสนองความต้องการของ ผู้รับบริการผู้รับบริการ •• การทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็นการทีผู้รับบริการเห็นว่าโรงพยาบาลยินดีรับข้อคิดเห็น คือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาลคือภูมิคุ้มกันสําคัญของโรงพยาบาล
  • 22. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ช่องทางการรับข้อร้องเรียนช่องทางการรับข้อร้องเรียน •• ตู้รับความคิดเห็นตู้รับความคิดเห็น//คําร้องเรียนคําร้องเรียน •• การพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการการพูดคุยกับผู้รับบริการในขณะทีมาใช้บริการ •• การค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการการค้นหาผู้ประสบปัญหาในการรับบริการ •• การจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียนการจัดให้มีเจ้าหน้าทีรับคําร้องเรียน •• รับความคิดเห็นรับความคิดเห็น//คําร้องเรียนทางโทรศัพท์คําร้องเรียนทางโทรศัพท์ •• บันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วยบันทึกประสบการณ์ของผู้ป่ วย •• แบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วยแบบประเมินความพึงพอใจของผู้ป่ วย •• การรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชนการรับฟังเสียงสะท้อนจากชุมชน •• ค้นหาทางค้นหาทาง InternetInternet
  • 23. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้างประเด็นทีควรทบทวนมีอะไรบ้าง •• ทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียนทบทวนท่าทีและช่องทางในการรับข้อมูลข้อร้องเรียน ร้องเรียนร้องเรียน •• ทบทวนแหล่งข้อมูลทบทวนแหล่งข้อมูล •• ทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคําทบทวนความสามารถในการตอบสนองต่อคํา ร้องเรียนร้องเรียน//ข้อเสนอแนะข้อเสนอแนะ
  • 24. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ควรทบทวนบ่อยเพียงใดควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• การทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุดการทบทวนเนือหาในคําร้องเรียน ควรทําให้บ่อยทีสุด เพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่นเพือให้สามารถตอบสนองได้อย่างรวดเร็ว เช่น ทันทีทีทันทีที ได้รับคําร้องเรียนได้รับคําร้องเรียน •• การทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใดการทบทวนระบบจัดการคําร้องเรียนจะบ่อยเพียงใด ขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนาขึนอยู่กับการมองเห็นโอกาสในการพัฒนา •• การทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ทีการทบทวนนอกเหนือจากการทบทวนเหตุการณ์ที เกิดขึนเกิดขึน ต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนองต้องติดตามและทบทวนผลลัพธ์การตอบสนอง ข้อร้องเรียนด้วยข้อร้องเรียนด้วย
  • 25. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไรผู้ป่ วยไม่ชอบเขียนคําร้องเรียน จะทําอย่างไร •• เจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียนเจ้าหน้าทีของโรงพยาบาลสามารถเขียนคําร้องเรียน// ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้ข้อเสนอแนะแทนผู้ป่ วยได้ •• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบการพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีไม่สบ อารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการอารมณ์ จะทําให้ทราบปัญหาในการเข้ารับบริการ •• การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้การพูดคุย รับฟัง กับผู้รับบริการทีมีท่าทีทีดี จะทําให้ ทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆทราบจุดดีของโรงพยาบาล และข้อเสนอแนะดีๆ
  • 26. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียนรูปแบบการทบทวนข้อร้องเรียน • การปรับปรุงเฉพาะราย • การปรับปรุงระบบ ข้อมูลทีได้รับ/ผู้รับ ข้อมูล การแก้ไขเฉพาะราย ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุงระบบ ลักษณะของปัญหา ความถี การปรับปรุงระบบที ดําเนินการไปแล้ว
  • 27. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 27 ทบทวนการส่งต่อ/ การตรวจรักษา โดยผู้ชํานาญกว่า Competency/Performance Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และยกระดับศักยภาพของบุคลากร ทบทวนการส่งต่อทบทวนการส่งต่อ//การตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่าการตรวจรักษาโดยผู้ชํานาญกว่า
  • 28. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 28 Competency/Performance Management System WHY เป้ าหมาย: ผู้ปฏิบัติงานมีความรู้และทักษะเหมาะสมกับหน้าทีรับผิดชอบ WHAT WHO กําหนด competency กําหนด performace ทีคาดหวัง ประเมิน วางแผนพัฒนา สําหรับแต่ละคน HR Com HR Dep Head Staff กําหนดนโยบาย พัฒนาศักยภาพ กิจกรรมทบทวน Feed back ปฏิบัติหน้าที วางแผนพัฒนา สําหรับองค์กร
  • 29. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนการส่งต่อการทบทวนการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการรักษาปฏิเสธการรักษา หัวใจสําคัญของการทบทวนการส่งต่อ / ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา คือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การคือการมองหาในสิงทีเราทําไม่ได้ หรือทําได้ไม่ดีเพือนํามาสู่การ ปรับปรุงศักยภาพของบุคคลปรับปรุงศักยภาพของบุคคล//องค์กรและระบบงานองค์กรและระบบงาน
  • 30. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• ควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อควรทบทวนทุกครังทีมีการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธการปฏิเสธการ รักษารักษา •• ควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจําควรทบทวนโดยเร็ว ในขณะทีผู้เกียวข้องยังจดจํา เหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของเหตุการณ์ต่างๆ ทีเกิดขึนได้ ยังรับรู้ความรู้สึกของ ผู้รับบริการผู้รับบริการ
  • 31. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ใครควรเข้าร่วมในการทบทวนใครควรเข้าร่วมในการทบทวน •• ควรร่วมมือกันในทุกระดับควรร่วมมือกันในทุกระดับ •• ผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึนผู้ปฏิบัติงานทีหน้างานควรสรุปเหตุการณ์ทีเกิดขึน พร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตนพร้อมทังคําอธิบายสาเหตุในมุมมองของตน •• หัวหน้าหน่วยงานหัวหน้าหน่วยงาน//แพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และแพทย์ ควรทบทวน หาข้อมูล และ ให้ความเห็นเพิมเติมให้ความเห็นเพิมเติม •• ในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหาในเรืองสําคัญ ควรให้ทีมงานทีเป็ นกลาง เข้าร่วมหา ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้ข้อมูลเพิมเติม แต่อาจต้องจํากัดขอบเขตการรับรู้ หากเป็ นเรืองหากเป็ นเรือง sensitivesensitive
  • 32. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เนือหาในการทบทวนเนือหาในการทบทวน •• เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่เหตุผลทีเกิดเหตุการณ์ เป็ นเพราะทําไม่ได้ หรือทําไม่ ดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการดี หรือทําดีแต่ไม่เป็ นทีถูกใจของผู้รับบริการ •• ถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคลถ้าทําไม่ได้ ควรจะมีการเพิมศักยภาพของบุคคล// องค์กรอย่างไรองค์กรอย่างไร •• ถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไรถ้าทําไม่ดี จะทําให้ดีขึนได้อย่างไร •• การวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้องการวินิจฉัยและการดูแลก่อนส่งต่อ ทําได้ถูกต้อง เหมาะสมเพียงใดเหมาะสมเพียงใด
  • 33. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ความคาดหวังของผลการทบทวนความคาดหวังของผลการทบทวน •• การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่การทบทวนควรนํามาสู่การพัฒนาศักยภาพ มิใช่ ทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่าทบทวนแล้วได้แต่ข้อสรุปว่า ““ผู้ป่ วยสมควรได้รับการผู้ป่ วยสมควรได้รับการ ส่งต่อส่งต่อ”” เพียงอย่างเดียวเพียงอย่างเดียว •• การรับข้อมูลสะท้อนกลับการรับข้อมูลสะท้อนกลับ จาก รพจาก รพ..ทีรับผู้ป่ วยมีทีรับผู้ป่ วยมี ความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเราความสําคัญสูงมากในการพัฒนาศักยภาพของเรา
  • 34. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อการใช้ข้อมูลจากโรงพยาบาลทีรับส่งต่อ •• ควรมีการสือสารกับ รพควรมีการสือสารกับ รพ..ทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทําทีรับผู้ป่ วยอย่างใกล้ชิด จะทํา ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ให้รู้ว่าเราให้การวินิจฉัยถูกต้องหรือไม่ เราให้การเราให้การ ดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่งดูแลขันต้นเหมาะสมหรือไม่ เราให้การดูแลระหว่างส่ง ต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไปต่อเหมาะสมหรือไม่ เราละเลยบางสิงบางอย่างไป หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่หรือไม่ เราขาดความรู้ในบางเรืองทีควรจะรู้หรือไม่
  • 35. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการส่งต่อรูปแบบการส่งต่อ//ขอย้ายขอย้าย//ปฏิเสธปฏิเสธ • การบันทึกข้อมูลการส่งต่อ/ขอย้าย/ปฏิเสธการรักษา ผู้ป่ วย/การวินิจฉัย เหตุผลทีส่งต่อ/ขอ ย้าย ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุง
  • 36. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่าการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า หัวใจสําคัญของการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า •• คือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มาคือการใช้ศักยภาพของผู้ทีเก่งกว่าในองค์กร มา พัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่าพัฒนาศักยภาพของผู้ทีมีประสบการณ์น้อยกว่า •• เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้เป็ นการเรียนรู้ทีตรงประเด็น เป็ นประโยชน์ในการใช้ งานได้จริงงานได้จริง •• มีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็วมีการแก้ไขข้อผิดพลาดอย่างรวดเร็ว
  • 37. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราควรทบทวนบ่อยเพียงใดเราควรทบทวนบ่อยเพียงใด •• ควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความควรทบทวนทันทีในวันรุ่งขึน เพราะหากมีความ ผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรงผิดพลาดเกิดขึน อาจก่อให้เกิดผลเสียรุนแรง •• การทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการการทบทวนเป็ นรายเดือนหรือรายสัปดาห์ในการ ให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอให้บริการผู้ป่ วย ไม่น่าจะเพียงพอ
  • 38. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลาการคัดเลือกกรณีมาทบทวนเพือประหยัดเวลา •• พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้พยาบาลเลือกกรณีทีตนไม่มันใจหรือต้องการเรียนรู้ มาให้แพทย์ทบทวนมาให้แพทย์ทบทวน •• จัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึงจัดระบบสุ่มผู้ป่ วยอืนมาทบทวนอีกจํานวนหนึง •• เวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละเวลาทีใช้ในการทบทวนไม่ควรเกินวันละ 1515 นาที เมือนาที เมือ ทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลงทําชํานาญขึนจะทบทวนได้มากขึนหรือใช้เวลาน้อยลง
  • 39. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์การนําผลการทบทวนมาใช้ประโยชน์ •• ติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ นติดตามผู้ป่ วยมารับการตรวจรักษาเพิมเติม ถ้าจําเป็ น •• จัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็วจัดให้เกิดการเรียนรู้ในกลุ่มคนทีต้องทํางานโดยเร็ว ทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆทีสุด ไม่ควรรอการวางแผนเป็ นเดือนๆ
  • 40. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ผู้ทบทวนผู้ทบทวน//ผู้ได้รับการทบทวนผู้ได้รับการทบทวน • แพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของพยาบาลทีห้อง ER • แพทย์อาวุโสทบทวนการตรวจรักษาแพทย์รุ่นน้อง • พยาบาลอาวุโสทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่ วยของพยาบาล รุ่นน้อง • เภสัชกรทบทวนการจ่ายยาของพยาบาลและพนักงานผู้ช่วยเภสัช กร • ทันตแพทย์ทบทวนการตรวจรักษาของทันตาภิบาล • นักเทคนิคการแพทย์/รังสีเทคนิคทบทวนการปฏิบัติงานของเจ้า พนักงานฯ หรือพนักงานทีถูกฝึ กมาช่วยตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสี
  • 41. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่ารูปแบบการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า • การบันทึกการทบทวนโดยผู้ชํานาญกว่า การตรวจรักษาที เกิดขึน การตรวจรักษาที ควรจะเป็ น ข้อเสนอแนะเพือ การปรับปรุง
  • 42. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 42 การค้นหาความเสียง การทบทวนอุบัติการณ์ Risk Management System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย การค้นหาการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง
  • 43. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 43 Risk Management System วิเคราะห์ risk profile ของหน่วย วางมาตรการป้ องกัน สร้างความตระหนัก สือสาร ฝึกอบรม สร้างสิงอํานวยความสะดวก จัดระบบรายงาน/เฝ้ าระวัง RM Team Head Staff วิเคราะห์ risk profile ของทัง รพ. ทุกคนเป็น risk manager Esp เมือเกิดอุบัติการณ์ รายงานอุบัติการณ์ วิเคราะห์แนวโน้มของหน่วยวิเคราะห์แนวโน้มของ รพ. Update ค้นหา/ระบุความเสียงในแต่ละระดับ ประเมิน และปรับปรุง
  • 44. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการค้นหาหัวใจสําคัญของการค้นหา//ป้ องกันความเสียงป้ องกันความเสียง •• ค้นหาลูกระเบิดค้นหาลูกระเบิด((ความเสียงความเสียง)) ทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆทีซุกซ่อนอยู่ตามทีต่างๆ และรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สินและรอวันระเบิดจัดการกําจัดลูกระเบิดเหล่านันให้สิน อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้อย่าให้เกิดระเบิดขึนเป็ นอันตรายกับผู้รับบริการและผู้ ให้บริการให้บริการ
  • 45. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง วิธีการค้นหาความสียงวิธีการค้นหาความสียง •• ทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบทบทวนประสบการณ์ทีเคยพบ •• ข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วยข้อมูลจากการทบทวนขณะดูแลผู้ป่ วย •• ตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบันตรวจสอบสิงแวดล้อมทีเห็นในปัจจุบัน •• ตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสารตามรอยผู้ป่ วย วัสดุข้อมูลข่าวสาร •• เรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืนเรียนรู้จากความผิดพลาดของโรงพยาบาลอืน •• ตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของตรวจเยียมหน่วยงานต่างๆ และถามความเห็นของ ผู้ปฏิบัติงานผู้ปฏิบัติงาน •• ทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไปทบทวนเวชระเบียนว่ามีอะไรหลุดลอดไป
  • 46. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 46 การค้นหาและป้ องกันความเสียง ? ค้นหาได้มาแล้วจะจัดลําดับความสําคัญอย่างไร ใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรงใช้เกณฑ์ง่ายๆ คือ ความถี และ ความรุนแรง แบ่งเป็นแบ่งเป็น 22 หรือหรือ 33 ระดับระดับ ความถี ความถี สูง ตํา สูง กลาง ตํา สูง สูง ตํา ตํา กลางความรุนแรง ความรุนแรง
  • 47. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจของการป้ องกันความเสียงหัวใจของการป้ องกันความเสียง •• ถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูลถ้าเคยมีเหตุการณ์เกิดขึน ต้องเข้าไปศึกษาข้อมูล รายละเอียด ทําความเข้าใจรายละเอียด ทําความเข้าใจความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงานความรู้สึกของผู้ปฏิบัติงาน •• พยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงานพยายามออกแบบระบบงานให้ง่ายต่อผู้ปฏิบัติงาน และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้และสามารถป้ องกันเหตุไม่พึงประสงค์ได้ ((ถามตัวเองถามตัวเอง ว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามากว่าทําอย่างนีแล้วจะมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ซํามาก เพียงใดเพียงใด))
  • 48. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียงเอกสารเป็ นสิงจําเป็ นในเรืองความเสียง ?? •• แนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญทีแนวทางป้ องกันความเสียงถือว่ามีความสําคัญที ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ผู้เกียวข้องทุกคนต้องรับรู้ การจัดทําคู่มือเพือสือสารการจัดทําคู่มือเพือสือสาร ให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทําให้ทุกคนรับทราบจึงเป็ นสิงทีสมควรทํา คู่มือทีจัดทํา ควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจควรกระชับและง่ายต่อการทําความเข้าใจ •• คู่มือไม่ใช่คําตอบคู่มือไม่ใช่คําตอบ เป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบเป็ นเพียงเครืองมือสือสารคําตอบ อยู่ทีอยู่ทีความตระหนักความตระหนักในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจในโอกาสเกิดปัญหา เครืองเตือนใจ สิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับสิงอํานวยความสะดวก การติดตามและสะท้อนกลับ
  • 49. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การทบทวนเหตุการณ์สําคัญการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ หัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญหัวใจสําคัญของการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ •• การจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสมการจัดการกับปัญหารุนแรงอย่างเหมาะสม •• การเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซําการเรียนรู้และจัดระบบเพือป้ องกันมิให้เกิดปัญหาซํา ขึนอีกขึนอีก
  • 50. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวนเหตุการณ์สําคัญอะไรบ้างทีควรนํามาทบทวน •• ผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกรายผู้ป่ วยเสียชีวิตทุกราย ควรได้รับการทบทวนควรได้รับการทบทวน •• ผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกรายผู้ป่ วยทีมีภาวะแทรกซ้อนทุกราย ควรได้รับการควรได้รับการ ทบทวนทบทวน •• ผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูงผู้ป่ วยทีญาติแสดงความไม่พอใจสูง มีโอกาสเกิดการมีโอกาสเกิดการ ร้องเรียน ควรได้รับการทบทวนร้องเรียน ควรได้รับการทบทวน •• อุบัติเหตุอุบัติเหตุทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วยทีก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อผู้ป่ วย//เจ้าหน้าทีเจ้าหน้าที
  • 51. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง เราจะทบทวนอย่างไรเราจะทบทวนอย่างไร •• รีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุรีบทบทวนทันทีเมือทราบเหตุ •• เก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มากเก็บข้อมูลรายละเอียดต่างๆ ในสถานทีจริงให้มาก ทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้องทีสุด ทังจากการสัมภาษณ์ และหลักฐานทีเกียวข้อง •• มองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วนมองระบบทีเกียวข้องให้ครบถ้วน •• วิเคราะห์ให้ได้วิเคราะห์ให้ได้ root causeroot cause เพือการแก้ไขป้ องกันทีเพือการแก้ไขป้ องกันที ยังยืนยังยืน •• การป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางานการป้ องกันควรเน้นการออกแบบระบบให้คนทํางาน ง่ายขึนง่ายขึน
  • 52. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง ใครคือผู้ทบทวนใครคือผู้ทบทวน •• ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ควรเป็ นคนกลางทีไม่เกียวข้องโดยตรงกับเหตุการณ์ ((ถ้าทําได้ถ้าทําได้)) •• ควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับควรเป็ นผู้มีความรู้ในเรืองนันดี และเป็ นทียอมรับ •• ควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุดควรจํากัดจํานวนให้มีน้อยทีสุด ((11--33 คนคน)) •• ควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการควรรายงานตรงต่อผู้อํานวยการ •• อาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ นอาจปรึกษาผู้เชียวชาญภายนอกถ้าจําเป็ น
  • 53. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง รูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญรูปแบบการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ • การบันทึกการทบทวนเหตุการณ์สําคัญ การวินิจฉัย/ เหตุการณ์ สาเหตุ ข้อเสนอแนะเพือ ปรับปรุง
  • 54. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 54 การทบทวน การติดเชือใน รพ. HAI Prevention & Control System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย HAI = Healthcare Associated Infection การทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาลการทบทวนการติดเชือในโรงพยาบาล
  • 55. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง การออกแบบระบบ การบริหารระบบ การป้ องกัน การติดตาม/เฝ้าระวัง วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ มาตรการ จุดเน้นของการป้ องกันและควบคุม ความรู้และการปฏิบัติซึงเป็นทียอมรับ ครอบคลุมทุกพืนที เชือมประสานกับระบบคุณภาพ ปฏิบัติทัวทังองค์กร ผู้กํากับดูแล, ICN ทรัพยากร ระบบสารสนเทศ การอบรมเจ้าหน้าที การให้ความรู้ชุมชน การควบคุมการระบาด Standard Precaution Clean/disinfect/sterilizqtion Infectious waste Hand hygiene ลดความเสียง ควบคุมสิงแวดล้อม พืนทีเสียง ซักฟอก, จ่ายกลาง ครัว, กายภาพบําบัด ผ่าตัด, เก้บศพ ป้ องกันการ ติดเชือสําคัญ การติดเชือ ตําทีสุด Active HAI surveillance Passive HAI surveillance การใช้ยาต้านจุลชีพ เชือโรคใหม่ เชือโรคดือยา ใช้ประโยชน์อืนๆวางแผน, ให้ความรู้ ปรับปรุงระบบ แก้ปัญหาผู้ป่ วยเฉพาะราย อากาศ, โครงสร้างอาคาร นํา, นํายาทําลายเชือ VAP, CAUTI, SSI, BSI 4.1 ระบบงาน 4.3 การป้ องกันและควบคุม 4.2 การติดตามและเฝ้ าระวัง
  • 56. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือหัวใจสําคัญของการเฝ้ าระวังการติดเชือ •• การรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือการรับรู้จุดเสียงต่อการติดเชือ ซึงจะนําไปสู่การซึงจะนําไปสู่การ ป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วยป้ องกันเพือให้เกิดความปลอดภัยทังต่อผู้ป่ วย และเจ้าหน้าทีและเจ้าหน้าที
  • 57. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการการเฝ้ าระวังกระบวนการการเฝ้ าระวัง •• เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์เน้นการเฝ้ าระวังกระบวนการมากกว่าผลลัพธ์ •• OPDOPD เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้เป็ นจุดเสียงทีต้องเฝ้ าระวังไม่แพ้ IPDIPD โดยเฉพาะโดยเฉพาะ อย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจอย่างยิง การติดเชือในระบบทางเดินหายใจ •• การเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญการเฝ้ าระวังต่อเนืองไปในชุมชนมีความสําคัญ •• การนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอการนําเสนอข้อมูลทีมีอัตราการติดเชือตํา อาจนําเสนอ ด้วยช่วงห่างของการติดเชือด้วยช่วงห่างของการติดเชือ ((จํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติดจํานวนผู้ป่ วยทีไม่ติด เชือเชือ))
  • 58. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 58 โรงพยาบาลขนาดเล็ก โรงพยาบาลขนาดใหญ่ ผู้ป่ วยนอก ผู้ป่ วยใน การดูแลทีบ้าน การดูแลทีโรงพยาบาล กระบวนการ ผลลัพธ์ บุคลากร บุคลากร สิงแวดล้อม สิงแวดล้อม
  • 59. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง กระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญกระบวนการสําคัญทีควรให้ความสําคัญ •• Hand Hygiene & Personal ProtectiveHand Hygiene & Personal Protective EquipmentEquipment •• สุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศสุขอนามัยเพือป้ องกันการแพร่กระจายเชือทางอากาศ (Respiratory Hygiene)(Respiratory Hygiene) •• Standard PrecautionStandard Precaution อืนๆอืนๆ
  • 60. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง 60 การทบทวน ความคลาดเคลือนทางยา Drug System จากคอยไล่ดับไฟ สู่การป้ องกันไฟ และให้หลักประกันความปลอดภัยแก่ผู้ป่ วย จากการแก้ไขเป็ นรายๆ สู่ความครอบคลุมทุกๆ ราย การทบทวนความคลาดเคลือนทางยาการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา
  • 61. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง คัดเลือก เก็บรักษา นโยบาย จัดหา สังใช้ ถ่ายทอดคําสังเตรียม จัดจ่าย บริหารยา เฝ้ าระวังประเมิน/ ปรับปรุง กก.ยา เภสัชกร แพทย์ พยาบาล สือสาร/ให้ความรู้ Med Error, DUR ระบบยา
  • 62. โรงพยาบาลท่าฉางโรงพยาบาลท่าฉาง :: เรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลางเรียนรู้ คู่คุณธรรม ทํางานเป็นทีม โดยยึดผู้ป่ วยเป็นศูนย์กลาง หัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยาหัวใจสําคัญการทบทวนความคลาดเคลือนทางยา •• คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่คือการรับรู้โอกาสเกิดความคลาดเคลือน ซึงจะนําไปสู่ การปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยาการปรับปรุงเพือป้ องกันอันตรายจากการใช้ยา