SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 47
Baixar para ler offline
HC CUSHING DO DÙNG
CORTICOID
Khoa nội tiết BV bạch mai
Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid.
VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ
ĐIỀU HOÀ CORTISOL
• HM vỏ TT:
• Aldosteron,
• Androgen,
• Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm
Corticosteron, Cortison và Cortisol).
– Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC
Cholesterol
Pregnenolone
Progesterone
Corticosterone
11-Desoxy-
corticosterone
18-Hydroxy-
corticosterone
ALDOSTERONE
17-α- Hydroxy
pregnenolone
11- Desoxy-
cortisol
17- Hydroxy
progesterone
21,β hydroxylase
CORTISOL
11,β hydroxylase
Dehydro-epi
androsterone
Andro-
stenedione
Oestrone
Oestriol
TESTOSTERONE OESTRADIOL
CORTISOL
ACTH
CRH
STRESS:
Cơ thể, tâm lý
Hạ ĐH, Lạnh, Đau
Vỏ TTThùy trước Tuyến yên
Vùng dưới đồi
Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu   ACTH 
Tác dụng của Cortisol
CH Carbonhydrat, Protein, Lipid,
mô liên kết, mô xương,
CH can xi, tăng trưởng,
tế bào, miễn dịch…
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
• năm 1949
• Chỉ định điều trị Glucocorticoid:
• Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus
• Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn
• Dị ứng, vẩy nến,
• HCTH, Viêm gan, tiêu hóa,
• TK: phù não, tổn thương tủy sống
• Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu
• Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,
Bảng tương đương các loại GC
Thời gian Glucocorticoid Liều
tương
đương
Hoạt tính
giữ muối
Ngắn
( t1/2: 8-
12h)
Cortisone
CORTISOL
25
20
0,8
1
Trung bình
( T1/2: 12-
36h)
Prednisone
PREDNISOLONE
Methylprednisolone
Triamcinolone
5
5
4
4
0,8
0,8
0,5
0
Dài
(T1/2 36-
72h)
Paramethasone
DEXAMETHASONE
Betamethasone
2
0,75
0,6
0
0
0
Các loại thuốc
• Prednisone
• Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV)
• Cortisone
• Betamethasone
• Dexamethasone
• Hydrocortisone (Solucortef IM/IV)
• Prednisolone
• Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog)
• Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*)
• Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*)
• Các sản phẩm phối hợp
• Megestrol acetat, medroxyprogesterone
CÁC THUỐC HAY DÙNG
1.Prednisolone
2.Dexamethasone
3.Solumedrol
4.Triamcinolone
CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID
TÁC DỤNG PHỤ
• Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo
đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm
phát triển ở TE.
• Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử
vô mạch đầu xương đùi.
• Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết,
• Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày.
• Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT…, giảm
đáp ứng viêm.
• TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,
TÁC DỤNG PHỤ
• Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận
• Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý
vận động, xu hướng tự sát.
• Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới
bao sau.
• Khác:
– Nhiễm khuẩn nặng
– Chậm lành vết thương
– Steroid arthropathy
– Vaccine lao âm tính
Hỏi bệnh
• Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/
BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay
cả khi mắc các bệnh thông thường
• Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược
• Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ
mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da…
• NN: Tự phát hoặc do thuốc
• Đặc điểm HC Cushing do GC :
Các triệu chứng giống hội chứng Cushing
tự phát do tuyến yên và TT
– Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không
có t/d của cortisol CH muối nước và
Androgen
– Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao
sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội
sọ..
HỘI CHỨNG CUSHING
HỘI CHỨNG CUSHING DO GC
• Tiền sử hoặc hiện tại dùng
GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính
chất dược lý, ái tính receptor, t
tác dụng sinh học, t/2, liều, thời
gian dùng..)
• LS: Theo Aron 2001
– Thay đổi hình thể: Tăng cân
nhanh,béo trung tâm, u mỡ
sau gáy
– Mặt tròn, đỏ, trứng cá
– Ria mép,rậm lông
– Rạn da đỏ ở bụng, lưng,
ngực, vú
– Dễ chảy máu dưói da
– Teo cơ
Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid.
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
CÁC RỐI LOẠN
• -Loãng xương:
• Từ mức dộ nhẹ đến nặng.
• Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.Quan
trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít
Canxi, ít vận động…
• Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy
cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm,
tử vong
• ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ
có sẵn hoặc làm tăng ĐH
DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM
KHUẨN
• -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ
mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc
bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn
đã điều trị khỏi trước đây
• -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn
ngoài da da, viêm phổi, lao phổi,
nấm ngoài da…
• -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận
ra vì thuốc làm mờ các triệu
chứng
CÁC RỐI LOẠN
• Tăng huyết áp
• Hoại tử xương vô mạch
• Gây rối loạn mỡ máu
• Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau.
• Đau đầu ( giả u não)
• Trầm cảm
PHÂN BIỆT HC CUSHING
HC Cushing tự
phát
2 loại HC
Cushing
HC Cushing do
thuốc
Tăng HA
Hạ Kali máu
RLKN
Rậm lông
Trứng cá, rạn da
Bầm tím
Trầm cảm dễ tự
sát
Béo phì
Phù
Teo cơ
Sỏi thận
Chậm lành vết
thương
Hoại tử vô mạch
xương
Đục TTT
Glaucoma
Giả u não
Viêm tụy
Tinh thần sảng
khoái
SUY THƯỢNG THẬN DO
DÙNG
GLUCOCORTICOID
Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT
DO DÙNG CORTICOID
• Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT
thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có
tụt HA)
• Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên
5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng
• Có các tác nhân kích thích là:
– Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát.
– Nhiễm trùng.
– Phẫu thuật.
– Stress.
Các khả năng trên BN dùng GC
• Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt
Cần phân biệt:
– 1. Suy thượng thận?
– 2. Bệnh đang Đt nặng lên?
– 3. HC cai corticoid?
Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid.
• Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT
– Teo vỏ TT là biểu hiện nặng
• Các yếu tố ảnh hưởng:
– Loại chế phẩm.
– Độ mạnh yếu
– Đường dùng
– Thời điểm dùng: sáng, chiều
– Cơ địa cá thể BN
SUY THƯỢNG THẬN DO GC
Sinh lý bệnh suy TT do GC
• GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên
– TT:
1.Không hề bị ức chế
2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức
chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT
hoàn toàn BT
3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và
cáo teo TT chức năng
Phân loại trên lâm sàng
• Ức chế trục DĐ- yên – TT nhẹ:
– Cortisol nền máu và NT BT
– Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ
ĐH
• Ức chế trục DĐ- yên – TT nặng:
– Cortisol nền thấp
– Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH
Lâm sàng STT
• Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing
–Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy,
–Chán ăn , Nôn, buồn nôn
–Đau bụng, ỉa chảy
–Hạ đường huyết
–Tụt HA, truỵ mạch….>>> Cơn suy TT cấp
CẬN LÂM SÀNG
• Hạ Na máu
• ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM
• Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa:
– Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT,
– Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT
– Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm
pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT
CÁC TEST ĐÁNH GIÁ :
• Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen
250g)
• Test hạ dường huyết
• Metyrapone
• CRH
Các test chẩn đoán sự toàn
vẹn của trục DĐ-Yên- TT
Test kích thích HPA bình thường ức chế trung
ương
Teo vỏ TT chức
năng
ACTH 250g BT BT Thấp
Hạ đường huyết BT Thấp Thấp
Metyrapone BT Thấp Thấp
CRH BT Thấp Thấp
ACTH 1g BT Thấp Thấp
Nghiệm pháp synacthene
nhanh 250 g
• Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích
tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp
ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT
• Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng
định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550
nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP
• Tiêm TM 250 g Synacthen
• Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’
sau tiêm
Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT
• Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ
thuộc tổng liều, t dùng, liều…
• Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày
• Không có pp nào phục hồi nhanh
• ACTH
• Liệu pháp cách nhật.
SUY TT CẤP
• Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài
hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong
các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol
như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp
tính....
• Lâm sàng:
– Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích
– Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay
màng não do hạ đường huyết
– Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng
ngoại khoa cấp
SUY TT CẤP
• Cortisol máu nền( cơ bản ):
– < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT.
Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có
thể loại trừ suy TT.
– Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng
Kali.. ít gặp hơn
ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP
• Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần
điều trị ngay lập tức
– Truyền dung dịch cao phân tử nếu có
choáng giảm thể tích.
– Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục
thể tích dịch thiếu
– Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10%
2 lít trong 2 giờ đầu
– 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu.
– Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp
bằng đường uống
Bù corticoid
– Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn
đoán 50-100mg mỗi 6-8h .
– Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế
phẩm Dexamethasone 4mg TM trước
khi làm nghiệm pháp synacthene.
– Trong trường hợp không có các loại
trên có thể sử dụng các loại GC khác
như: Methylprednisolon...
ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP
• Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha
thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang
truyền với tốc độ 10mg/giờ.
• Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone
TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể
thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ.
Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển
sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều
uống duy trì.
• Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng..
HỘI CHỨNG CAI CORTICOID
Lâm sàng gần giống suy TT
•Sốt, mệt, bong vảy da
•Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng,
•Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân
•Hết biểu hiện khi dùng lại GC
•Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá
nhanh.
•XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp
synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH
không đáp ứng)
CAI GIẢM CORTICOID
• Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng
chậm.
• Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục
dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà
không cần giảm liều.
• Liều cao và kéo dài:
– Giảm liều dần 2,5 mg tương đương
Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều
sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương
đương).
– Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới
đồi yên phục hồi dần.
Gợi ý: Protocol giảm liều GC
Liều tương
đương
Prednisolone
Giảm Khoảng thời
gian
>20mg 25% 4 ngày
10- 20mg 2,5 7 ngày
<10 2,5 15 ngày
ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI
ĐỒI-YÊN-TT
• Giảm liều đến liều sinh lý 5mg
Prednisolone= 20mg Hydrocortison.
• Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến
khi liều 10mg Hydrocortison/ng.
• Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10
g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen
250g
• Nếu đáp ứng thì dừng thuốc
Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_
vol 282, No7
• Mục tiêu :
– Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp
– Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus):
– Liều ban đầu cao
• Ngăn ngừa suy TT:
– Liều đơn (sáng)
– Liệu pháp cách nhật
– Liều cao ngắn ngày
KẾ HOẠCH ĐT GC
Ngăn ngừa tác dụng phụ
• Loãng xương:
– Calci và VitaminD
– Biphosphonates: etidronate, alendronate,
risedronate
– PN mãn kinh HRT, nam mãn dục:
testosterone
– Vận động , ăn đủ protein
• Viêm phổi P. carinni:
• ĐTĐ: viên uống hoặc insulin
NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG
CORTICOID
• Khám và theo dõi Bn trước , trong và sau dùng
thuốc
– Cân nặng
– X- quang cột sống
– Đường máu
– Khám mắt
– Đo huyết áp

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganChẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganNgãidr Trancong
 
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGSoM
 
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU ÝBỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU ÝSoM
 
Suy thượng thận
Suy thượng thậnSuy thượng thận
Suy thượng thậnHOANGHUYEN178
 
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞTIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞSoM
 
BỆNH UỐN VÁN
BỆNH UỐN VÁNBỆNH UỐN VÁN
BỆNH UỐN VÁNSoM
 
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngBiến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngSỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua hoOPEXL
 
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDCHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDnguyenngat88
 
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔIVIÊM PHỔI
VIÊM PHỔISoM
 
Viêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận cấpViêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận cấpThanh Liem Vo
 
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD:  tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...Đợt cấp COPD:  tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...SỨC KHỎE VÀ CUỘC SỐNG
 
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGSoM
 
SUY TIM
SUY TIMSUY TIM
SUY TIMSoM
 

Mais procurados (20)

hs- Troponin in ACS
hs- Troponin in ACShs- Troponin in ACS
hs- Troponin in ACS
 
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não ganChẩn đoán và điều trị bệnh não gan
Chẩn đoán và điều trị bệnh não gan
 
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNGCHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
CHUYÊN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU ÝBỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT - LƯU Ý
 
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạnBệnh thận mạn và suy thận mạn
Bệnh thận mạn và suy thận mạn
 
Suy thượng thận
Suy thượng thậnSuy thượng thận
Suy thượng thận
 
Chuyên đề corticoid
Chuyên đề corticoidChuyên đề corticoid
Chuyên đề corticoid
 
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞTIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ
TIẾP CẬN TRẺ KHÓ THỞ
 
Khởi trị Insulin tích cực
Khởi trị Insulin tích cựcKhởi trị Insulin tích cực
Khởi trị Insulin tích cực
 
Loét dạ dày - tá tràng
Loét dạ dày - tá tràngLoét dạ dày - tá tràng
Loét dạ dày - tá tràng
 
BỆNH UỐN VÁN
BỆNH UỐN VÁNBỆNH UỐN VÁN
BỆNH UỐN VÁN
 
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đườngBiến chứng cấp tính của Đái tháo đường
Biến chứng cấp tính của Đái tháo đường
 
12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho12 ho & thuoc chua ho
12 ho & thuoc chua ho
 
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPDCHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
CHẨN ĐOÁN VÀ KIỂM SOÁT ĐỢT CẤP COPD
 
VIÊM PHỔI
VIÊM PHỔIVIÊM PHỔI
VIÊM PHỔI
 
Viêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận cấpViêm cầu thận cấp
Viêm cầu thận cấp
 
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD:  tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...Đợt cấp COPD:  tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
Đợt cấp COPD: tiếp cận điều trị kháng sinh thích hợp ban đầu và chiến lược p...
 
Dọa sinh non
Dọa sinh nonDọa sinh non
Dọa sinh non
 
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNGBỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
 
SUY TIM
SUY TIMSUY TIM
SUY TIM
 

Semelhante a Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid.

Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan dhhvqy1
 
Corticoid thần dược hay ác quỷ
Corticoid thần dược hay ác quỷCorticoid thần dược hay ác quỷ
Corticoid thần dược hay ác quỷPHAM HUU THAI
 
HỘI CHỨNG CUSHING
HỘI CHỨNG CUSHINGHỘI CHỨNG CUSHING
HỘI CHỨNG CUSHINGSoM
 
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 a
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 aBệnh gout tổ 6 nhóm i d4 a
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 aTrần Huy
 
Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hưHội chứng thận hư
Hội chứng thận hưtuntam
 
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như Uyên
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như UyênHội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như Uyên
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như UyênPhiều Phơ Tơ Ráp
 
lupus 18th.pptx
lupus 18th.pptxlupus 18th.pptx
lupus 18th.pptxNgcTnhV
 
Phân tích CLS xơ gan do rượu
Phân tích CLS xơ gan do rượuPhân tích CLS xơ gan do rượu
Phân tích CLS xơ gan do rượuHA VO THI
 
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdf
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdfdoctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdf
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdfChinSiro
 
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang NamCập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang NamThuanHoMD
 
đIềutrị suythậncấp y 6 cq- y 6 tnb-2017
đIềutrị suythậncấp  y 6 cq- y 6 tnb-2017đIềutrị suythậncấp  y 6 cq- y 6 tnb-2017
đIềutrị suythậncấp y 6 cq- y 6 tnb-2017Nguyễn Như
 
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdf
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdfbenhdaithaoduong5884-170724143017.pdf
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdfChinSiro
 
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂY
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂYKHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂY
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂYGreat Doctor
 
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁPCHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁPSoM
 

Semelhante a Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid. (20)

Hoi chung cushing
Hoi chung cushingHoi chung cushing
Hoi chung cushing
 
Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan Bien chung va dieu tri xo gan
Bien chung va dieu tri xo gan
 
Corticoid thần dược hay ác quỷ
Corticoid thần dược hay ác quỷCorticoid thần dược hay ác quỷ
Corticoid thần dược hay ác quỷ
 
DKA-1-1-1.pptx
DKA-1-1-1.pptxDKA-1-1-1.pptx
DKA-1-1-1.pptx
 
HỘI CHỨNG CUSHING
HỘI CHỨNG CUSHINGHỘI CHỨNG CUSHING
HỘI CHỨNG CUSHING
 
HCTH TE
 HCTH  TE HCTH  TE
HCTH TE
 
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 a
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 aBệnh gout tổ 6 nhóm i d4 a
Bệnh gout tổ 6 nhóm i d4 a
 
Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hưHội chứng thận hư
Hội chứng thận hư
 
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như Uyên
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như UyênHội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như Uyên
Hội Chứng Thận Hư ở Trẻ Em - Bs. Trần Nguyễn Như Uyên
 
lupus 18th.pptx
lupus 18th.pptxlupus 18th.pptx
lupus 18th.pptx
 
Phân tích CLS xơ gan do rượu
Phân tích CLS xơ gan do rượuPhân tích CLS xơ gan do rượu
Phân tích CLS xơ gan do rượu
 
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdf
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdfdoctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdf
doctor-and-patients-powerpoint-templates-standard2-160410171323.pdf
 
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang NamCập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
Cập nhật bệnh lý tuyến giáp - TS Trần Quang Nam
 
đIềutrị suythậncấp y 6 cq- y 6 tnb-2017
đIềutrị suythậncấp  y 6 cq- y 6 tnb-2017đIềutrị suythậncấp  y 6 cq- y 6 tnb-2017
đIềutrị suythậncấp y 6 cq- y 6 tnb-2017
 
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdf
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdfbenhdaithaoduong5884-170724143017.pdf
benhdaithaoduong5884-170724143017.pdf
 
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂY
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂYKHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂY
KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH KHÔNG LÂY
 
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁPCHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP
 
1. thuoc loi nieu.pdf
1. thuoc loi nieu.pdf1. thuoc loi nieu.pdf
1. thuoc loi nieu.pdf
 
Hormon dđ
Hormon dđHormon dđ
Hormon dđ
 
12 thuoc tro tim
12 thuoc tro tim12 thuoc tro tim
12 thuoc tro tim
 

Mais de Ống Nghe Littmann 3M

Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Ống Nghe Littmann 3M
 
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIV
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIVTác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIV
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIVỐng Nghe Littmann 3M
 
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinh
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinhLittmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinh
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinhỐng Nghe Littmann 3M
 
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.Ống Nghe Littmann 3M
 
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.Ống Nghe Littmann 3M
 
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.E
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.EỐng nghe 3M™ Littmann® Classic II S.E
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.EỐng Nghe Littmann 3M
 
Giải phẫu người - Human anatomy
Giải phẫu người -  Human anatomyGiải phẫu người -  Human anatomy
Giải phẫu người - Human anatomyỐng Nghe Littmann 3M
 

Mais de Ống Nghe Littmann 3M (12)

Cấp Cứu Tăng Đường Huyết
Cấp Cứu Tăng Đường HuyếtCấp Cứu Tăng Đường Huyết
Cấp Cứu Tăng Đường Huyết
 
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
 
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIV
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIVTác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIV
Tác động lâu dài của nhiễm HIV và điều trị kháng HIV
 
Bảng điểm sofa
Bảng điểm sofaBảng điểm sofa
Bảng điểm sofa
 
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở MáyAn Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
An Thần, Giãn Cơ Trong Thở Máy
 
Ống nghe littmann master classic II
Ống nghe littmann master classic IIỐng nghe littmann master classic II
Ống nghe littmann master classic II
 
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinh
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinhLittmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinh
Littmann pediatric/ infant - Ống nghe littmann nhi/ sơ sinh
 
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.
Littmann master cardiology - Ống nghe dành cho chuyên khoa tim mạch.
 
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.
Cấu tạo sản phẩm ống nghe littmann.
 
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.E
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.EỐng nghe 3M™ Littmann® Classic II S.E
Ống nghe 3M™ Littmann® Classic II S.E
 
Neck muscles
Neck musclesNeck muscles
Neck muscles
 
Giải phẫu người - Human anatomy
Giải phẫu người -  Human anatomyGiải phẫu người -  Human anatomy
Giải phẫu người - Human anatomy
 

Último

Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học SlideHiNguyn328704
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfHongBiThi1
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdffdgdfsgsdfgsdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfPhngon26
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfHongBiThi1
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfHongBiThi1
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfHongBiThi1
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfHongBiThi1
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfHongBiThi1
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳHongBiThi1
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfHongBiThi1
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfPhngon26
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfHongBiThi1
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfHongBiThi1
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Phngon26
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...tbftth
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfPhngon26
 

Último (18)

Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học  SlideĐạo đức trong nghiên cứu khoa học  Slide
Đạo đức trong nghiên cứu khoa học Slide
 
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdfSGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
SGK Hội chứng ruột kích thích Y6 Trường YHN.pdf
 
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdfSGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
SGK Loãng xương Y6 rất hay rất dễ và rất rõ ràng.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Đạt.pdf
 
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdfTriệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
Triệu chứng học thăm khám cơ xương khớp.pdf
 
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdfSGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
SGK XƠ CỨNG BÌ ĐHYHN rất là hay nha .pdf
 
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdfSGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
SGK VIÊM DA CƠ VÀ VIÊM ĐA CƠ TỰ MIỄN.pdf
 
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdfSGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
SGK RỐI LOẠN NƯỚC VÀ NATRI MÁU hay lắm nha.pdf
 
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdfSGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
SGK U LYMPHO rất hay và cập nhật cần thiết cho bác sĩ.pdf
 
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
8. Xơ cứng bì.pdf rất hay và đặc sắc cực kỳ
 
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdfSGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
SGK RẮN CẮN ĐHYHN rất là hay nha các bạn.pdf
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Điều chỉnh.pdf
 
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdfSGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
SGK Viêm gan virus B mạn tính rất hay.pdf
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nội Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdfSGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
SGK LEUKEMIA CẤP đại học y hà nội rất hay.pdf
 
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
Tiêu chuẩn quốc gia TCVN 12976:2020 (ISO 22716:2007)
 
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
Đề Cương Ôn Thi Tốt Nghiệp Nhi Khoa Y6 VMU TBFTTH - Đại Học Y Khoa Vinh Tốt n...
 
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdfCông bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
Công bố GMP NN Đợt 35 - Danh sách Giải trình.pdf
 

Hội Chứng Cushing Do Dùng Corticoid.

  • 1. HC CUSHING DO DÙNG CORTICOID Khoa nội tiết BV bạch mai
  • 3. VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ ĐIỀU HOÀ CORTISOL • HM vỏ TT: • Aldosteron, • Androgen, • Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm Corticosteron, Cortison và Cortisol). – Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC
  • 4. Cholesterol Pregnenolone Progesterone Corticosterone 11-Desoxy- corticosterone 18-Hydroxy- corticosterone ALDOSTERONE 17-α- Hydroxy pregnenolone 11- Desoxy- cortisol 17- Hydroxy progesterone 21,β hydroxylase CORTISOL 11,β hydroxylase Dehydro-epi androsterone Andro- stenedione Oestrone Oestriol TESTOSTERONE OESTRADIOL
  • 5. CORTISOL ACTH CRH STRESS: Cơ thể, tâm lý Hạ ĐH, Lạnh, Đau Vỏ TTThùy trước Tuyến yên Vùng dưới đồi Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu   ACTH 
  • 6. Tác dụng của Cortisol CH Carbonhydrat, Protein, Lipid, mô liên kết, mô xương, CH can xi, tăng trưởng, tế bào, miễn dịch…
  • 7. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ • năm 1949 • Chỉ định điều trị Glucocorticoid: • Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus • Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn • Dị ứng, vẩy nến, • HCTH, Viêm gan, tiêu hóa, • TK: phù não, tổn thương tủy sống • Máu: ác tính( leucemia…) , giảm tiểu cầu • Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng,
  • 8. Bảng tương đương các loại GC Thời gian Glucocorticoid Liều tương đương Hoạt tính giữ muối Ngắn ( t1/2: 8- 12h) Cortisone CORTISOL 25 20 0,8 1 Trung bình ( T1/2: 12- 36h) Prednisone PREDNISOLONE Methylprednisolone Triamcinolone 5 5 4 4 0,8 0,8 0,5 0 Dài (T1/2 36- 72h) Paramethasone DEXAMETHASONE Betamethasone 2 0,75 0,6 0 0 0
  • 9. Các loại thuốc • Prednisone • Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV) • Cortisone • Betamethasone • Dexamethasone • Hydrocortisone (Solucortef IM/IV) • Prednisolone • Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog) • Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*) • Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*) • Các sản phẩm phối hợp • Megestrol acetat, medroxyprogesterone
  • 10. CÁC THUỐC HAY DÙNG 1.Prednisolone 2.Dexamethasone 3.Solumedrol 4.Triamcinolone
  • 12. TÁC DỤNG PHỤ • Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm phát triển ở TE. • Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử vô mạch đầu xương đùi. • Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết, • Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày. • Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT…, giảm đáp ứng viêm. • TK: đau đầu, tăng AL nội sọ,
  • 13. TÁC DỤNG PHỤ • Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận • Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý vận động, xu hướng tự sát. • Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới bao sau. • Khác: – Nhiễm khuẩn nặng – Chậm lành vết thương – Steroid arthropathy – Vaccine lao âm tính
  • 14. Hỏi bệnh • Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/ BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay cả khi mắc các bệnh thông thường • Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược • Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da…
  • 15. • NN: Tự phát hoặc do thuốc • Đặc điểm HC Cushing do GC : Các triệu chứng giống hội chứng Cushing tự phát do tuyến yên và TT – Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không có t/d của cortisol CH muối nước và Androgen – Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội sọ.. HỘI CHỨNG CUSHING
  • 16. HỘI CHỨNG CUSHING DO GC • Tiền sử hoặc hiện tại dùng GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính chất dược lý, ái tính receptor, t tác dụng sinh học, t/2, liều, thời gian dùng..) • LS: Theo Aron 2001 – Thay đổi hình thể: Tăng cân nhanh,béo trung tâm, u mỡ sau gáy – Mặt tròn, đỏ, trứng cá – Ria mép,rậm lông – Rạn da đỏ ở bụng, lưng, ngực, vú – Dễ chảy máu dưói da – Teo cơ
  • 19. CÁC RỐI LOẠN • -Loãng xương: • Từ mức dộ nhẹ đến nặng. • Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.Quan trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít Canxi, ít vận động… • Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm, tử vong • ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ có sẵn hoặc làm tăng ĐH
  • 20. DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM KHUẨN • -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn đã điều trị khỏi trước đây • -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn ngoài da da, viêm phổi, lao phổi, nấm ngoài da… • -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận ra vì thuốc làm mờ các triệu chứng
  • 21. CÁC RỐI LOẠN • Tăng huyết áp • Hoại tử xương vô mạch • Gây rối loạn mỡ máu • Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau. • Đau đầu ( giả u não) • Trầm cảm
  • 22. PHÂN BIỆT HC CUSHING HC Cushing tự phát 2 loại HC Cushing HC Cushing do thuốc Tăng HA Hạ Kali máu RLKN Rậm lông Trứng cá, rạn da Bầm tím Trầm cảm dễ tự sát Béo phì Phù Teo cơ Sỏi thận Chậm lành vết thương Hoại tử vô mạch xương Đục TTT Glaucoma Giả u não Viêm tụy Tinh thần sảng khoái
  • 23. SUY THƯỢNG THẬN DO DÙNG GLUCOCORTICOID
  • 24. Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT DO DÙNG CORTICOID • Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có tụt HA) • Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên 5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng • Có các tác nhân kích thích là: – Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát. – Nhiễm trùng. – Phẫu thuật. – Stress.
  • 25. Các khả năng trên BN dùng GC • Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt Cần phân biệt: – 1. Suy thượng thận? – 2. Bệnh đang Đt nặng lên? – 3. HC cai corticoid?
  • 27. • Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT – Teo vỏ TT là biểu hiện nặng • Các yếu tố ảnh hưởng: – Loại chế phẩm. – Độ mạnh yếu – Đường dùng – Thời điểm dùng: sáng, chiều – Cơ địa cá thể BN SUY THƯỢNG THẬN DO GC
  • 28. Sinh lý bệnh suy TT do GC • GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên – TT: 1.Không hề bị ức chế 2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT hoàn toàn BT 3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và cáo teo TT chức năng
  • 29. Phân loại trên lâm sàng • Ức chế trục DĐ- yên – TT nhẹ: – Cortisol nền máu và NT BT – Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ ĐH • Ức chế trục DĐ- yên – TT nặng: – Cortisol nền thấp – Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH
  • 30. Lâm sàng STT • Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing –Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy, –Chán ăn , Nôn, buồn nôn –Đau bụng, ỉa chảy –Hạ đường huyết –Tụt HA, truỵ mạch….>>> Cơn suy TT cấp
  • 31. CẬN LÂM SÀNG • Hạ Na máu • ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM • Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa: – Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT, – Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT – Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT
  • 32. CÁC TEST ĐÁNH GIÁ : • Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen 250g) • Test hạ dường huyết • Metyrapone • CRH
  • 33. Các test chẩn đoán sự toàn vẹn của trục DĐ-Yên- TT Test kích thích HPA bình thường ức chế trung ương Teo vỏ TT chức năng ACTH 250g BT BT Thấp Hạ đường huyết BT Thấp Thấp Metyrapone BT Thấp Thấp CRH BT Thấp Thấp ACTH 1g BT Thấp Thấp
  • 34. Nghiệm pháp synacthene nhanh 250 g • Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT • Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP • Tiêm TM 250 g Synacthen • Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’ sau tiêm
  • 35. Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT • Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ thuộc tổng liều, t dùng, liều… • Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày • Không có pp nào phục hồi nhanh • ACTH • Liệu pháp cách nhật.
  • 36. SUY TT CẤP • Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp tính.... • Lâm sàng: – Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích – Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay màng não do hạ đường huyết – Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng ngoại khoa cấp
  • 37. SUY TT CẤP • Cortisol máu nền( cơ bản ): – < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT. Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có thể loại trừ suy TT. – Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng Kali.. ít gặp hơn
  • 38. ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần điều trị ngay lập tức – Truyền dung dịch cao phân tử nếu có choáng giảm thể tích. – Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục thể tích dịch thiếu – Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10% 2 lít trong 2 giờ đầu – 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu. – Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp bằng đường uống
  • 39. Bù corticoid – Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn đoán 50-100mg mỗi 6-8h . – Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế phẩm Dexamethasone 4mg TM trước khi làm nghiệm pháp synacthene. – Trong trường hợp không có các loại trên có thể sử dụng các loại GC khác như: Methylprednisolon...
  • 40. ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang truyền với tốc độ 10mg/giờ. • Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ. Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều uống duy trì. • Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng..
  • 41. HỘI CHỨNG CAI CORTICOID Lâm sàng gần giống suy TT •Sốt, mệt, bong vảy da •Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng, •Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân •Hết biểu hiện khi dùng lại GC •Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá nhanh. •XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH không đáp ứng)
  • 42. CAI GIẢM CORTICOID • Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng chậm. • Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà không cần giảm liều. • Liều cao và kéo dài: – Giảm liều dần 2,5 mg tương đương Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương đương). – Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới đồi yên phục hồi dần.
  • 43. Gợi ý: Protocol giảm liều GC Liều tương đương Prednisolone Giảm Khoảng thời gian >20mg 25% 4 ngày 10- 20mg 2,5 7 ngày <10 2,5 15 ngày
  • 44. ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI ĐỒI-YÊN-TT • Giảm liều đến liều sinh lý 5mg Prednisolone= 20mg Hydrocortison. • Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến khi liều 10mg Hydrocortison/ng. • Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10 g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen 250g • Nếu đáp ứng thì dừng thuốc Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_ vol 282, No7
  • 45. • Mục tiêu : – Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp – Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus): – Liều ban đầu cao • Ngăn ngừa suy TT: – Liều đơn (sáng) – Liệu pháp cách nhật – Liều cao ngắn ngày KẾ HOẠCH ĐT GC
  • 46. Ngăn ngừa tác dụng phụ • Loãng xương: – Calci và VitaminD – Biphosphonates: etidronate, alendronate, risedronate – PN mãn kinh HRT, nam mãn dục: testosterone – Vận động , ăn đủ protein • Viêm phổi P. carinni: • ĐTĐ: viên uống hoặc insulin
  • 47. NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG CORTICOID • Khám và theo dõi Bn trước , trong và sau dùng thuốc – Cân nặng – X- quang cột sống – Đường máu – Khám mắt – Đo huyết áp