La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta principalmente al corazón, las articulaciones y el sistema nervioso central, y que se produce como respuesta inmune tardía a una infección faríngea por estreptococo. Sus principales manifestaciones son la artritis, la carditis y la corea de Sydenham. El diagnóstico se basa en los criterios de Jones modificados y requiere evidencia de infección previa por estreptococo. El tratamiento incluye antibióticos y medicamentos antiinflam

1. FIEBRE RECUMÁTICA
Arí Ramírez Hernández
Lidsay Urrutia Iturralde

2. • La fiebre reumática (FR) es una
enfermedad inflamatoria sistémica del
tejido conectivo, cuya característica
principal es el daño a las fibrillas de
colágeno, que se expresa como una
reacción inflamatoria que compromete
principalmente al
• corazón,
• articulaciones
• sistema nervioso central
• Posterior a una infección faríngea por
estreptococo betahemolítico del grupo A y
luego de un período de latencia de
aproximadamente 3 semanas.

3. Prevalencia
• La fiebre reumática aguda es relativamente infrecuente en Estados Unidos, pero es
una causa común de cardiopatía en países menos desarrollados en donde los
problemas de pobreza, el hacinamiento y la malnutrición aumentan el riesgo.
• En el 2001, Panamá declara a la fiebre reumática como problema de salud de
notificación obligatoria e inmediata mediante el Decreto Ejecutivo 268 de 2001.
• FR con carditis es la causa mas importante de muerte en población joven.
• Representa el 24-40% de enfermedades cardiovasculares
• 3-4% de farigoamigdalitis (30% desarrolla formas graves)

4. Causas
Se considera que la fiebre reumática es una respuesta inmunitaria que se produce
como una secuela tardía de la infección faríngea por estreptococo del grupo A pero
no de la piel.
La frecuencia de ataque de fiebre reumática aguda tras una infección estreptocócica
varía según la gravedad de la infección y fluctúa entre un 0,3 y un 3%.
Factores predisponentes:
• Antecedente familiar de fiebre reumática (autosómico recesivo)
• Estado socioeconómico precario (pobreza, higiene deficiente, privación de asistencia
médica).
• Edad de entre 6 y 15 años (pico 8 años).

5. Anatomía patológica
• La carditis reumática es una pancarditis, donde la miocarditis es el elemento más
importante.
En miocarditis reumática:
• La contractilidad miocárdica raras veces se altera
• No se eleva la concentración sérica de troponina.
• El componente valvular tiene tanta o más importancia que la afección miocárdica y
la pericárdica.
• Valvas intensamente afectadas con vegetaciones fibrinosas
• dilatación anular
• distensión de las cuerdas tendinosas

6. • La lesión valvular más frecuente y grave afecta a
la válvula mitral, con menos frecuencia a la
aórtica y raras veces a las válvulas tricúspide y
pulmonar.
• Los cuerpos de Aschoff en el miocardio auricular
son característicos de la fiebre reumática.
• Lesiones inflamatorias acompañadas de edema
• Fragmentación de fibras colágeno
• Alteraciones en las características de tinción del
tejido conjuntivo

7. Diagnóstico
• La fiebre reumática aguda se diagnostica mediante la aplicación de los criterios de
Jones modificados.
• Los criterios son tres grupos de datos clínicos y de laboratorio importantes:
• a) cinco manifestaciones principales
• b) cuatro manifestaciones secundarias
• c) datos de una infección precedente por estreptococos del grupo A que sirven de respaldo.
• Un diagnóstico de fiebre reumática aguda es muy probable cuando se presentan dos
manifestaciones principales o una principal y dos secundarias, aunadas a datos de
infección estreptocócica previa.
• Cuando no hay datos que respaldan una infección previa por estreptococo el
diagnóstico es dudoso.

8. Excepciones a los criterios de Jones:
a. Puede presentarse corea como única manifestación de fiebre reumática.
b. carditis indolora puede ser la única manifestación
c. En ocasiones, los pacientes con recidiva de fiebre reumática pueden no cumplir los
criterios de Jones.

9. Historia
• Es común el antecedente de faringitis
estreptocócica, de 1 a 5 semanas (media
de 3 semanas) antes de que comiencen
los síntomas.
• El período de latencia puede durar de 2 a
6 meses (promedio de 4 meses).
• Puede presentarse palidez, malestar,
tendencia a la fatiga y otros
antecedentes, como el de epistaxis (de
un 5 a un 10%) y dolor abdominal.

10. Manifestaciones principales
• Artritis. manifestación más común de la fiebre
reumática aguda (un 70%)
• Afecta a las articulaciones de gran tamaño (rodillas,
tobillos, codos y muñecas)
• Poliarticular
• Carácter migratorio característico.
• Son comunes edema, calor, hiperemia, dolor intenso,
hipersensibilidad y limitación del movimiento.
• Analgésicos a base de salicilatos suelen enmascarar
los síntomas.

11. • Carditis. La carditis se presenta en un 50% de los pacientes.
• Los signos de carditis pueden ser algunos de los siguientes o todos:
• Taquicardia (desproporcionada al grado de fiebre)
• Se ausculta un soplo cardíaco de insuficiencia mitral o insuficiencia aórtica, o ambos
combinados.
• Datos ecocardiográficos: En el caso de la insuficiencia mitral reumática crónica se presenta la
fusión de las valvas y las cuerdas tendinosas al igual que la contractura de estas estructuras y
los chorros de la insuficiencia tienden a volverse más centrales. Derrame pericárdico, aumento
de la dimensión del ventrículo izquierdo o alteraciones en la función del ventrículo izquierdo.
• Pericarditis que ocurre con afección de mitral: frote de fricción, derrame pericárdico leve,
dolor torácico y cambios electrocardiográficos.
• Cardiomegalia (por Rx)
• ICC: galope, ruidos cardíacos hipofonéticos, son indicio de disfunción cardíaca grave.

12. Soplos
• El soplo funcional vibratorio (de Still) suele malinterpretarse como un soplo por insuficiencia
mitral y, por tanto, es una causa frecuente de diagnóstico erróneo.
• El soplo por insuficiencia mitral es un soplo sistólico de tipo regurgitante.
• La insuficiencia mitral es el signo más característico y se manifiesta por un soplo sistólico
regurgitante, audible con mayor intensidad en los focos de la punta, acompañado de un
retumbo funcional por hiperreflujo, el cual se denomina retumbo de Carey-Coombs.
• Existe un soplo que es considerado como patognomónico de FR, es el soplo de Carey
Coombs (mesodiastólico) que se produce por un edema inflamatorio que engruesa la
válvula, con lo que se obstruye el orificio atrioventricular (mitral y tricuspídeo) con lo que
aparece el soplo, el cual como es de estenosis se ausculta en diástole.

13. • Eritema marginado. Se presenta en menos del
10% de los pacientes con fiebre reumática
aguda.
• Los exantemas eritematosos serpiginosos no
prurigiosa o anulares que son característicos. Más
notorios en el tronco y en las porciones proximales
e internas de las extremidades; nunca se
presentan en la cara.
• Son evanescentes, desaparecen con la
exposición al frío y aparecen después de una
ducha caliente.

14. • Nódulos subcutáneos. se encuentran en un 2 a un 10%
de los pacientes, sobre todo en casos de recidiva
• Son tumefacciones duras, indoloras, no pruriginosas,
libremente móviles de 0,2 a 2 cm de diámetro.
• Distribución simétrica, en forma individual o en
conglomerados, en las superficies extensoras de las
articulaciones tanto grandes como pequeñas, sobre
el cuero cabelludo o en la columna.
• No son transitorios, duran algunas semanas y tienen
una relación significativa con la carditis.
• No son exclusivos de fiebre reumática.

15. • Corea de Sydenham. (baile de San Vito) se
encuentra en el 15% de los pacientes.
• Ocurre más a menudo en niñas prepúberes (8 a
12 años) que en niños.
• Es un trastorno neuropsiquiátrico que consiste en
signos neurológicos (movimientos coreicos e
hipotonía) y signos psiquiátricos (inestabilidad
emocional, hiperactividad, ansiedad de
separación, obsesiones y compulsiones).
• Comienza con inestabilidad emocional y
cambios en la personalidad.
• Pronto son reemplazados (en unas 4 semanas)
por el movimiento espontáneo y no intencional
que dura de 4 a 18 meses, seguido de debilidad
motriz.

16. Manifestaciones secundarias
• 1. La artralgia: dolor articular sin cambios objetivos
de artritis.
• 2. La fiebre: (38,8 °C) se presenta en las primeras
etapas de la evolución de la fiebre reumática no
tratada.
• 3. Elevación de los reaccionantes de fase aguda
(PCR y VES) representan datos objetivos de un
proceso inflamatorio.
• 4. Un intervalo PR prolongado en el
electrocardiograma no es específico de fiebre
reumática aguda ni indica carditis activa.

17. Datos de infección por streptococo
del grupo A
• Los estudios de anticuerpo estreptocócico son la
prueba de laboratorio más fiable respecto a una
infección estreptocócica previa capaz de
producir una fiebre reumática aguda. El inicio de
las manifestaciones clínicas de fiebre reumática
aguda coincide con el tipo de la respuesta de
anticuerpos estreptocócicos.
• Los valores de antiestreptolisina O (ASO) están
bien estandarizados y, por tanto, es el estudio
que más ampliamente se utiliza. Se encuentra
elevada en el 80% de los pacientes con fiebre
reumática aguda y en un 20% de los individuos
normales.

18. Otras manifestaciones clínicas
• Dolor abdominal
• Taquicardia durante el sueño
• Taquicardia desproporcionada a la fiebre
• Malestar
• Anemia
• Epistaxis
• Dolor precordial
• Antecedente familiar positivo de fiebre reumática
aumenta la sospecha del diagnóstico.

19. Diagnóstico diferencial
• 1. La artritis reumatoide juvenil .
• 2. Otras colagenopatías vasculares (lupus eritematoso sistémico y enfermedades del
tejido conjuntivo mixto); artritis reactiva, incluida la artritis posestreptocócica;
enfermedad por el suero, y artritis infecciosa (como la gonocócica).
• 3. La artritis aguda por virus (rubéola, parvovirus, virus de la hepatitis B, herpes virus y
enterovirus) es mucho más frecuente en adultos.
• 4. Drepanocitemia y leucemia.

20. Evolución clínica
• 1. Sólo la carditis puede ocasionar lesión cardíaca permanente. Los signos de carditis
leve desaparecen con rapidez en cuestión de semanas, pero los de carditis grave
pueden persistir durante 2-6 meses.
• 2. La artritis cede a los pocos días a varias semanas aun sin tratamiento y no ocasiona
lesión permanente.
• 3. La corea cede de forma gradual en 6-7 meses o más y por lo general no produce
secuelas neurológicas permanentes.

21. Tratamiento
1. Cuando los antecedentes y la exploración física sugieren fiebre reumática aguda, se
obtendrán los siguientes estudios:
• hemograma completo
• reactantes de fase aguda
• cultivo faríngeo
• título de ASO
• radiografías torácicas
• Electrocardiograma (ECG)
• Ecocardografía. La interconsulta a cardiología es conveniente.
2. Se administra penicilina G benzatina en dosis de 0,6 a 1,2 millones de unidades por vía
intramuscular, para erradicar estreptococos.
En los pacientes alérgicos a la penicilina, se puede sustituir la penicilina por eritromicina en
dosis de 40 mg/kg/día fraccionados en dos a cuatro dosis durante 10 días.
3. El tratamiento con antiinflamatorios o inmunosupresores con salicilatos o corticosteroides no
debe iniciarse hasta que se documente un diagnóstico definitivo.

22. 4. Cuando se confirma el diagnóstico de fiebre reumática aguda se debe instruir al
paciente y a sus padres sobre la necesidad de prevenir infecciones estreptocócicas
con profilaxis antibiótica.
5. Se recomienda el reposo en cama de duración variable. La duración depende del
tipo y la gravedad de las manifestaciones, y puede fluctuar entre 1 semana (en la artritis
aislada) y varias semanas en la carditis grave.
6. En la carditis leve a moderada se recomienda ácido acetilsalicílico solo a una dosis
de 90 a 100 mg/kg/día fraccionados en cuatro a seis dosis durante 4-8 semanas.
Después de la mejoría se retira el tratamiento de forma gradual en un lapso de 4 a 6
semanas mientras se vigilan los reaccionantes de fase aguda.
La prednisona (2 mg/kg/día fraccionadas en cuatro tomas durante 2-6 semanas) está
indicada únicamente en casos de carditis grave.

23. 7. En la artritis, el tratamiento con ácido acetilsalicílico se continúa durante 2 semanas y
se retira de forma gradual en las siguientes 2-3 semanas.
8. Ante ICC el Tx incluye lo siguiente
a. Reposo en cama completo con posición ortopneica y aplicación de oxígeno
fresco húmedo.
b. Digoxina, utilizada con precaución, comenzando con la mitad de la dosis habitual
recomendada, dado que algunos pacientes con carditis reumática son
supersensibles a la digital.
c. Furosemida, 1 mg/kg cada 6 a 12 h, si es conveniente.

24. Pronóstico
• La lesión cardíaca permanente o que ésta no se presente es lo que determina el
pronóstico. La aparición de cardiopatía residual está sujeta a la influencia de los
siguientes tres factores:
• 1. Estado cardíaco al inicio del tratamiento: cuanto más grave sea la afección
cardíaca cuando se atiende inicialmente al paciente, tanto mayor será la frecuencia
de cardiopatía residual.
• 2. Recidiva de fiebre reumática. La gravedad de la afección valvular aumenta con
cada recidiva.
• 3. Resolución de la cardiopatía: los datos de afección cardíaca en el primer ataque
pueden desaparecer en un 10 a un 25% de los pacientes 10 años después del ataque
inicial. La valvulopatía se resuelve más a menudo cuando se sigue la profilaxis.

25. Prevención primaria
• Es posible mediante un esquema de tratamiento con penicilina de 10 días para la
faringitis estreptocócica.
• Sin embargo, no es posible la prevención primaria en todos los pacientes:
• 30% presenta faringitis subclínica y no buscan atención médica.
• Otro 30% manifiesta fiebre reumática aguda sin síntomas de faringitis.

26. Prevención secundaria
1. ¿Quién debe recibir profilaxis?
Los pacientes con antecedentes documentados de fiebre reumática, incluidos aquellos
con corea aislada y los que no tienen datos de cardiopatía reumática.
2. ¿Durante cuánto tiempo?
En condiciones ideales, los pacientes habrán de recibir profilaxis por tiempo indefinido.

27. 3. ¿Qué método de profilaxis debe utilizarse?
El método de elección para la prevención secundaria consiste en penicilina G
benzatina en dosis de 1,2 millones de unidades administradas por vía intramuscular
cada 28 días.
Otros métodos alternativos, aunque no tan eficaces, son los siguientes:
• 1. Penicilina V oral, 250 mg dos veces al día.
• 2. Sulfadiazina oral, 1 g, o sulfisoxazol, 0,5 g una vez al día.
• 3. Succinato etílico de eritromicina oral, 250 mg dos veces al día.

28. Caso clínico
• Femenina de 5 años residente en área rural que ingresa por movimientos anormales
de 6 días de evolución. Con historia previa de infección respiratoria de vías altas,
fiebre alta no cuantificada de un mes de duración.
• Exploración: Consciente y orientada. Lenguaje poco fluido, enlentecido. Movimientos
contínuos, involuntarios de cabeza, cuello, tronco y miembros con alteración del
equilibrio y marcha incoordinada.
• Afebril. Se localizan abultamientos pequeños indoloros en codos y rodillas.
• PA: 90/60. Fc: 110, Fr: 26x.
• Se ausculta soplo holosistolico, en foco mitral de tono alto grado 3/6 irradiado a la
axila.

29. Laboratorios y estudios de gabinete
• Analítica de sangre, orina, LCR y cultivos normales, Serologías: Normales. ANA:
negativos
• VES: 60 mm. PCR positiva. ASLO: 1600 UI/ml.
• TAC cerebral: normales.
• Radiografía de tórax: corazón de tamaño normal sin derrame pericárdico o infiltrado
alveolar.
• EKG hipertrofia ventricular izquierda leve.
• Ecocardiograma: Insuficiencia mitral moderada.

30. Resolución
• Ante dos criterios mayores de Jones (Carditis y Corea) con elevación de reactantes de
fase aguda y ASLO, se diagnosticó de Fiebre reumática, iniciando tratamiento con
penicilina, prednisona y AAS.
• Desaparición del corea a la semana del tratamiento, manteniendo dificultades en la
escritura hasta 17 días después.
• Al mes, resolución completa de la IM.
• Actualmente se mantiene asintomática. Realiza controles periódicos, manteniendo
profilaxis secundaria (Penicilina G Benzatina).

31. Referencias bibliográficas
• Myung K. Park. CARDIOLOGÍA PEDIÁTRICA. 5ta edición. Barcelona, España. Elsevier
Mosby. 2008. Capítulo 20: Fiebre reumática aguda. 381-388.
• Guillermo Horacio Cáceres Pallavidino, Santiago Alberto Aceval,
Gabriela Susana Campos, Laura Fanny Ponce de León
Dra. María Florencia Echevarría Avellaneda. FIEBRE REUMÁTICA. Revista de Posgrado
de la VIa Cátedra de Medicina. N° 14 194 – Agosto 2009

32. ¡MUCHAS CGRACIAS!