สไลด์ นำเสนอโดย อ.สกานต์ บุนนาค 5 พฤศจิกายน 2558

1. แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic
แบบบูรณาการ
นพ.สกานต์ บุนนาค

2. ความชุกของโรค Thai Seek Project
(August 2007 to January 2009, N = 3,459)
สถานการณ์ของ CKD
CKD ประมาณ
7.6 ล้าน คน
The 2nd Thai Seek Project อยู่ระหว่างเก็บข้อมูลเสร็จสิ้น กพ. 2559

3. สถานการณ์ของ CKD
18.3% increased

4. สถานการณ์ของ CKD
12.7% increased

5. สถานการณ์ของ CKD
คาดการณ์ค่าใช้จ่าย ค่าใช้จ่าย RRT สิทธิ UC
ปี 2554 3,000 ล้าน บาท
ปี 2558 5,247 ล้าน บาท
ปี 2559 6,318 ล้าน บาท
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(prevalence)
1. DM = 36.6%
2. HT = 26.8%
3. Unknown = 22.8%
Failure of CKD screening?
เพิ่ม 20.4%
สาเหตุของ ESRD ในปี 2555
(incicence)
1. DM = 40.7%
2. HT = 27.3%
3. Unknown = 13.7%
Better CKD screening?
รวมสิทธิ์อื่น
>10,000
ล้านบาท/ปี

6. ONE-YEAR RESULTS
Effectiveness of Integrated Care
on Delaying CKD Progression
in Rural Communities of Thailand
Teerayuth, MD.
Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand

7. CKD clinic in primary care
กรณีศึกษา ร.พ.คลองขลุง-ร.พ.ทรายทองฯ จังหวัดกําแพงเพชร
สนับสนุนโดย
กระทรวงสาธารณสุขและสถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์

8. คลินิกโรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ
สามารถชะลอการเสื่อมลงของไต ใน
ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้หรือไม่ ?
คําถามของงานวิจัย (Research question)

9. แบบบูรณาการ
กลุ่มประชากรที่ศึกษา
จังหวัดกําแพงเพชร
*Community based randomized control trial

10. Intervention
คลินิกโรคไตแบบบูรณาการ
1. ทีมสหวิชาชีพ จัดตั้งที่รพ.อําเภอ
ได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพ
2. เครือข่ายเยี่ยมบ้าน หรือ “ทีมรักไต”
ได้แก่ พยาบาล หรือ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข อสม. ผู้ดูแลผู้ป่วย

11. กลุ่มควบคุม
อ.ทรายทอง
กลุ่มศึกษา
อ.คลองขลุง
1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan)และยาอื่นๆ √ √
2. แจกแผ่นพับ, วีดีโอ ความรู้โรคไต √ √
3. นัดผู้ป่วยมาโรงพยาบาล ทุก 3 เดือน ทุก 3 เดือน
ให้ความรู้แบบกลุ่มโดยพยาบาล √ √
ทีมสหวิชาชีพสาธิตตัวอย่างการปรุง
อาหาร, ยาซ่อมเส้น, การใช้ยางยืด
No √
4. เยี่ยมบ้าน CKD stage 3-4 ทุกราย ปีละ 1 ครั้ง
ปีละ 4 ครั้ง
(ทุก 3 เดือน)
BP, บันทึกอาหาร, นับยา, ออกกําลัง No √11
เปรียบเทียบการรักษาระหว่าง 2 กลุ่ม

12. 1
2
กลุ่มควบคุม
อ.ทรายทอง
กลุ่มศึกษา
อ.คลองขลุง
0 1 3 6 9 12 15 18 21 24
ตรวจที่รพ.
เยี่ยมบ้าน
กําหนดนัดติดตามผู้ป่วย (Follow-up)
đ� àckæ �ēĉađaçēa � �ĕĉ�ç� åǻ äċ�ĉ�ç�
รูปแบบการดูแลผู้ป่วย
โรคไตเรื้อรังแบบบูรณาการ
โภชนากร แพทย์
พยาบาล
เภสัชกร นักกายภาพ
ประกอบด้วย อสม. และจนท.รพ.สต.
เดือน

13. ระหว่างรอผลเลือด ดูสื่อการสอนโรคไต
ขั้นตอนการรับบริการในคลินิคสหวิชาชีพ
ผู้ป่วย
เข้ากลุ่มให้ความรู้พบทีมสหวิชาชีพ
พยาบาล เภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพบําบัด
พบแพทย์
รับยา พบเภสัชกร
5-10 นาที
15-30 นาที
30-40 นาที
5-10 นาที
5-10 นาที

14. หน้าที่ของสหวิชาชีพ
ในคลินิคโรคไตเรื้อรัง ร.พ.คลองขลุง
ทีมปฏิบัติงาน หน้าที่
พยาบาล ประเมินอาการ, บันทึกข้อมูลฺ,BMI, รอบเอว
แพทย์ รักษาเพื่อให้ได้เป้ าหมายตาม guidelines
เภสัชกร • ตรวจสอบวิธีการใช้ยาและปรับตามGFR
• สอนอ่านฉลาก
• หลีกเลี่ยงการใช้ NSAID
โภชนากร
/นักกําหนดอาหาร
สอนการรับประทานอาหารสําหรับโรคไต
อาหารโปรตีนตํ่า อาหารลดเค็ม

15. เครือข่ายเยี่ยมบ้านผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง
รพ.สต
• มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขแห่งละ 3-5 ท่าน
• ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังร่วมกับอสม.ในพื้นที่รับผิดชอบ
อสม.
• ลงพื้นที่ร่วมกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุข เพื่อเยี่ยมผู้ป่วยและผู้ดูแลผู้ป่วย
• เก็บข้อมูลความดันโลหิต บันทึกรายการอาหาร ตรวจการใช้ยา
ผู้ดูแล
• ปรุงอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง
• ช่วยเก็บข้อมูลการรับประทานอาหาร

16. กิจกรรมเยี่ยมบ้าน
1. ประเมินการรับประทานอาหารผู้ป่วย
และให้คําแนะนําที่เหมาะสม
2. วัดความดันโลหิต
3. ตรวจสอบการใช้ยา
4. ติดตามการออกกําลังกาย
“ บันได 4 ขั้น ป้ องกันโรคไต ”

19. แบบประเมินการรับประทานอาหารอย่างง่าย (EDA)
19

20. ไม้บรรทัดวัดเนื้อ

21. ผลการศึกษาหลัก
นพ. ธีรยุทธ เจียมจริยาภรณ์ และ คณะ
การรักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลงช้ากว่า 2.74 m/min ต่อ 2ปี

22. 23
จํานวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังกําแพงเพชร = ~ 20000+ ราย
จํานวนผู้ที่ต้องล้างไต (5%) = ~ 1000+ ราย
ค่าล้างไต = 200,000 บาท ต่อราย ต่อปี
***** ช่วยลดค่าล้างไต 200 ล้านบาท ต่อปี*****
รักษาแบบมาตรฐาน
GFR ลดลง 4 m/min ต่อปี
รักษาแบบบูรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ต่อปี
ช่วยยืดเวลาล้างไตจาก 7 ปี ออกไปเป็น 14 ปี
ระยะล้างไต
14 ปี
7 ปี
eGFR
2015 2022 2029

23. Acknowledgement
The authors would like thank you village health volunteers, sub-district health
personnel, nurses and physicians of hospital at Khlong Khlung and Sai Thong
Wattana District, Kamphaeng Phet, Thailand.

25. 7 มาตรการที่สําคัญในการจัดการโรคไตเรื้อรัง (กรมควบคุมโรค)
มาตรการที่ 1 เฝ้ าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการ
เกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
มาตรการที่2 การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมาย
เฉพาะ
มาตรการที่ 3 การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดย
ชุมชน
มาตรการที่ 4 การให้คําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ 5 การพัฒนาคุณภาพการบริการ
มาตรการที่ 6 การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดําเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับให้มี
ความเข้มแข็ง
มาตรการที่ 7 การกํากับ ติดตาม และประเมินผลและมีระบบสารสนเทศที่มี
ประสิทธิภาพ

26. มาตรการที่ 1
เฝ้ าระวัง ติดตามและการคัดกรองโรคและพฤติกรรมเสี่ยงต่อการ
เกิดโรคทั้ง เพื่อเชื่อมโยงการให้บริการระดับชุมชนและสถานบริการ
• เน้นการดําเนินงานใน district health system และ รพสต. / ศสม
• CKD clinic ใน รพช. / รพศ. / รพท.

27. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับส่วนกลาง
• กําหนดประเด็นสําคัญ และ Key message เพื่อสื่อสารไปสู่ประชากรทั้งในวง
กว้างและกลุ่มเฉพาะ (กลุ่มเสี่ยงและกลุ่มป่วย)
• สนับสนุนทรัพยากรในรูปแบบต่างๆให้พื้นที่
– คน : การจัดอบรมครู ก. การสนับสนุนวิทยากรลงไปในพื้นที่
– ของ : พัฒนาผลิตและรวบรวมสื่อและเครื่องมือต้นฉบับ
– เงิน : การบูรณาการงบประมาณ สป. + กรมวิชาการ + สปสช + สมาคม
วิชาชีพ (ในการอบรมครู ก. และ การจัดทําสื่อ

28. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับเขต/จังหวัด
• กําหนดเป็นนโยบายของจังหวัด ในการสื่อสาร key message เรื่องโรคไตเรื้อรัง
พร้อมกันทั่วทั้งจังหวัด
• สื่อสารเตือนภัย เพื่อสร้างความรู้ ความตระหนัก ตามประเด็นสาคัญ และ Key
message ที่กําหนดไว้ ผ่านสื่อวิทยุโทรทัศน์สื่อสิ่งพิมพ์วารสารและ/หรือ
หนังสือพิมพ์ของท้องถิ่น รวมทั้งป้ ายโฆษณาประชาสัมพันธ์ในสถานบริการ และ
สถานที่ราชการ
• ส่งเสริมและสนับสนุนการดําเนินงานประชาสัมพันธ์ระดับชุมชน

29. มาตรการที่2
การสร้างความตระหนักในระดับประชากรและกลุ่มเป้ าหมายเฉพาะ
ระดับสถานบริการ
• ประชาสัมพันธ์ ให้ความรู้ สร้างความตระหนัก เรื่องโรคไตเรื้อรัง ในคลินิกที่
เกี่ยวข้องกับ NCD/CKD
• ประเมินระดับความรู้ ความตระหนักโรคไตเรื้อรัง
ระดับชุมชน
• การประชาสัมพันธ์ผ่านช่องทางสื่อสารของชุมชน วิทยุชุมชน เสียงตาสาน บอร์ด
เวทีประชาคมของชุมชน
• สร้างและพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวและ อสม. ในการให้ความรู้และการ
ประชาสัมพันธ์
• ค้นหาบุคคลต้นแบบ ในการดูแลตนเองจากไตเรื้อรังได้ดี เพื่อเป็นสื่อบุคคลใน
ชุมชน

30. มาตรการที่ 3
การเสริมสร้างสิ่งแวดล้อมลดเสี่ยงและการจัดการโรคไตเรื้อรังโดยชุมชน
ระดับส่วนกลาง
• ควบคุมผลิตภัณฑ์
– การกําหนดมาตรฐานฉลากสินค้า
– การควบคุมปริมาณโซเดียม และ นําตาล ในผลิตภัณฑ์
• การคิดและเผยแพร่เมนูอาหารผู้ป่วย NCD/CKD
• ผลิตเครื่องมือทดสอบปริมาณโซเดียม และ นํ้าตาลในอาหารด้วยตนเอง
ระดับพื้นที่
• กําหนดให้มีพื้นที่สําหรับผลิตภัณฑ์รวมทั้งเพิ่มทางเลือกอาหารที่เหมาะสมกับ
ผู้ป่วย NCD/CKD เช่นปริมาณโซเดียมตํ่าและนํ้าตาลตํ่า

31. มาตรการที่ 4
การให้คําปรึกษาและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
มาตรการที่ 5
การพัฒนาคุณภาพการบริการ

32. ผู้ป่วยเบาหวานความดันโลหิตสูง และ โรคไตเรื้อรังในสถานบริการ
รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรือ รพศ
DM, HT ที่ควบคุมได้* และ ไม่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ)
• CKD ระยะ 1-2 และ
• CKD ระยะ 3 ที่ได้รับการดูแลจน eGFR คงที่** และ ไม่มี
ภาวะแทรกซ้อนทางไต*** (ควรได้รับการตรวจประเมินจาก
แพทย์ในระดับ รพช. อย่างน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่ควบคุมไม่ได้ หรือ มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ
ที่ไม่รุนแรง ควบคุมภาวะแทรกซ้อนได้)
• CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR คงที่** และ สามารถควบคุมภาวะแทรกซ้อนทางไต***ได้
(ควรได้รับการตรวจประเมินจากแพทย์อายุรกรรมโรคไต.อย่างน้อยปีละครั้ง)
DM, HT ที่มีภาวะแทรกซ้อน (ตา, ไต, เท้า, หัวใจ
และ หลอดเลือดตีบ ที่รุนแรง หรือ ควบคุม
ภาวะแทรกซ้อนไม่ได้)
• CKD ระยะ 4 ที่ eGFR ไม่คงที่** หรือมี
ภาวะแทรกซ้อนทางไต***ที่ควบคุมไม่ได้
• CKD ระยะ 5
• จัดบริการเช่นเดียวกับระดับ รพช. เพื่อ
ดูแลผู้ป่วย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมือง
เป้ าหมาย: ค้นหาและจัดการปัจจัยเสี่ยงที่ส่งผลต่อ DM HT
กิจกรรมสําคัญ
- ควบคุมระดับนํ้าตาลในเลือด
- ควบคุมระดับความดันโลหิต (BP)
- คัดกรองภาวะแทรกซ้อนของผู้ป่วยDM, HT (ตา, ไต, เท้า,
หัวใจ และ หลอดเลือดตีบ) และ คัดกรองโรคไตในผู้ป่วยที่มี
ความเสี่ยงโรคไตเช่น DM, HT, ผู้ใช้ยา NSAIDs,ผู้สูงอายุ
- ลดเครื่องดื่ม Alc.
- งดสูบบุหรี่
- ควบคุมนํ้าหนักตัว(ค่าดัชนีมวลกายBMI)
- ควบคุมอาหาร
- ออกกาลังกาย
• จัดกิจกรรมเรียนรู้แบบกลุ่มเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถจัดการ
ตนเองและควบคุมโรคได้
• จัดระบบสนับสนุนแบบรายบุคคลในการดูแลตนเองและ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกรณีที่ DM, HT ควบคุมไม่ได้ หรือ
eGFR ไม่คงที่ หรือมีพฤติกรรมไม่เป็นไปตามเป้ าหมาย
• จัดการปัจจัยเสี่ยงและเยี่ยมบ้านร่วมกับชุมขน
เป้ าหมาย : เพื่อชะลอความเสื่อมของไต และ ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
กิจกรรมสาคัญ
– บูรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณี CKD stage 1-2
• ถ้ามี DM เข้า DM clinic
• ถ้ามี HT ไม่มี DM เข้า HT clinic
• ถ้ามีแต่ CKD ไม่มี DM หรือ HT เข้าวันเดียวกับHT clinic
– แยกบริการ CKD clinic ในกรณี CKD stage 3-4
– มีทีมสหวิชาชีพ (แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นักโภชนาการ)เพื่อ
ให้บริการในคลินิก
– จัดให้มีกลุ่ม Self-help groupเพื่อจัดการความเสี่ยงและปรับเปลี่ยนพฤติกรรม
– จัดรูปแบบ Self-management support ที่เหมาะสมมุ่งให้เกิดการปรับเปลี่ยน
พฤติกรรม
– ติดตามเยี่ยมบ้านให้ครอบคลุม ร่วมกับทีมสหวิชาชีพและทีมชุมชน
– ระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
– การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อรับการบําบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยที่มีระดับ eGFR
ระดับ 4
– ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือกไม่รับ
การบําบัดทดแทนไต
เป้ าหมาย : ป้ องกันการเกิดไตวายระยะสุดท้าย
และ ให้การบําบัดทดแทนไต
กิจกรรมสาคัญ
- จัดบริการ CKD clinic (โดยอาจรวมอยู่
กับ nephro clinic)
- ให้การรักษาผู้ป่วยCKD ที่ความยุ่งยาก
ซับซ้อน
- เฝ้ าระวังรักษาภาวะแทรกซ้อน
- เตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการบําบัด
ทดแทนไต
- วินิจฉัยภาวะESRD
- ให้การรักษาด้วยการบําบัดทดแทนไต
- ให้ palliative care กรณีผู้ป่วย End
Stage Kidney Disease (ESDR) ที่เลือก
ไม่รับการบําบัดทดแทนไต
- มีทีมสหวิชาชีพ (อายุรแพทย์โรคไต
พยาบาล เภสัชกร นักกําหนดอาหาร/นัก
โภชนาการ) เพื่อให้บริการในคลินิก
- จัดรูปแบบ Self-management support
ที่เหมาะสม
หมายถึง
* DM, HT ที่ควบคุมได้ หมายถึง ผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้าตาลและระดับความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ที่กําหนด
** eGFR คงที่ หมายถึง มีการลดลงของ eGFR เฉลี่ย < 4 mL/min/1.73m2 ต่อปี
*** ภาวะแทรกซ้อนทางไตหมายถึง ภาวะนํ้าและเกลือเกินสมดุลเกลือแร่หรือกรดด่างในเลือดผิดปกติทุพโภชนาการ อาการจากของเสียในเลือดคั่งเป็นต้น
หมายเหตุ clinic ใน รพช. ควรจัดระบบให้ผู้ป่วยจากตําบลเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน เพื่อให้ จนท จาก รพสต. มาร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่ายเช่นเดียวกับ clinic ใน รพ.จังหวัด ควร
จัดระบบให้ผู้ป่วยจากอําเภอเดียวกันมาตรวจในสัปดาห์เดียวกัน จนท จาก รพช. มาร่วมกิจกรรมกับผู้ป่วยในพื้นที่ของตนได้ง่าย

33. DHSDHS
A
S/M1
M2/F M2/F
H H H H
CKD DM/HT
Stage
4-5
In CKD
clinic
In
DM/HT
clinic
• CKD Stage
3-4
• DM/HT
• CKD Stage
1-3
• Prevention
• Screening
• Home visit

34. M2/F
เป้ าหมายผู้ป่วย • CKD stage 3-4
• DM, HT
กรณีผู้ป่วย DM, HT ที่มี CKD stage 1-2 และ 3 ที่คงที่ ให้ F/U ใน clinic DM, HT เดิม
• ถ้ามี DM เข้า DM clinic
• ถ้ามี HT ไม่มี DM เข้า HT clinic
กรณีผู้ป่วย CKD ระยะ 3 ในช่วง 1 ปีแรก หรือ มี eGFR ไม่คงที่ หรือ ระยะ 4
• แยกผู้ป่วยมารับบริการใน CKD clinic
w1 w2 w3 w4
กลุ่มตําบล A กลุ่มตําบล B กลุ่มตําบล C กลุ่มตําบล D

35. M2/F
ปฐมนิเทศ
พบพยาบาลประเมินเบื้องต้นและจัดทําแฟ้ ม NCD
นัดเข้าตรวจติดตามใน
NCD-CKD clinic
ตรวจคัดกรอง
แรกเข้า CKD clinic

36. M2/F ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น (5-10 นาที)
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก (จากที่แพทย์กําหนดจากการตรวจครั้งก่อน หรือ
จากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกําลัง, การรักษาอื่นๆ
เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปัญหาหลัก (30-40 นาที)
เข้าพบแพทย์ (5-10 นาที)
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป (30-40 นาที)
ตรวจติดตาม

37. A/S/M1
เป้ าหมายผู้ป่วย • CKD stage 4-5
• DM, HT
• ผู้ป่วยเช่นเดียวกับ M2/F ในเขต
อําเภอเมือง
กลุ่มผู้ป่วย w1 w2 w3 w4
คลินิกเฉพาะโรค 1 กลุ่มอําเภอ A กลุ่มอําเภอ B กลุ่มอําเภอ C กลุ่มอําเภอ D
คลินิกเฉพาะโรค 2
จัดให้มี clinic แบ่งตามคลินิกเฉพาะโรคตามที่ รพ.มี
• NCD clinic (ถ้าทําได้ควรเป็นวันเดียวกัน)
– DM clinic
– Cardio clinic
– CKD clinic
การเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง clinic
จัด clinic ให้อยู่ในวันเดียวกัน

38. A/S/M1 ตรวจห้องปฏิบัติการ
พยาบาล ซักประวิติตรวจร่างกายตามแบบประเมินเบื้องต้น
แบ่งกลุ่มผู้ป่วยเป็นกลุ่มตามปัญหาหลัก (จากที่แพทย์กําหนดจากการตรวจครั้งก่อน หรือ
จากการประเมินเบื้องต้นของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกําลัง, การรักษาอื่นๆ
เข้ากลุ่มพบสหสาขาตามปัญหาหลัก
เข้าพบแพทย์
ผู้ป่วยที่มีปัญหาเร่งด่วนเข้าพบสหสาขาเป็นรายบุคคล
รับใบสั่งยาและใบนัด
ตรวจห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม
ดูวีดีทัศน์ความรู้ทั่วไป
เน้นเพิ่มเรื่อง
• ภาวะแทรกซ้อน : การป้ องกัน
และรักษาเบื้องต้น
• การเตรียมความพร้อมสู่ RRT

39. 1. การเยี่ยมโดยสหวิชาชีพ โดยมีระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณีที่เป็น index
case อันได้แก่
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้าตาลในเลือดหรือความดันโลหิตได้ตาม
เกณฑ์ หรือมี eGFR ไม่คงที่ หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ควบคุมไม่ได้ หลังจาก
ผ่านการเข้า Group และ Individual education แล้ว
• ผู้ป่วยที่เพิ่งออกจากโรงพยาบาล (Discharge)
• ผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับการทํา Vascular Access
• ผู้ป่วย ESRD ที่เบื้องต้นปฏิเสธการรักษา
• ผู้ป่วยอื่นๆ ที่พื้นที่เห็นสมควร เช่น ผู้ป่วยไม่มาตามนัด
2. การเยี่ยมโดย รพ.สต/อสม. เยี่ยม case CKD stage 3-5 ทุก case เดือนละครั้ง
สรุปแฟ้ มการเยี่ยมบ้านให้กับแพทย์ก่อนการ F/U ครั้งต่อไป
การเยี่ยมบ้าน

40. แบบ form
• ประเมินผู้ป่วยแรกเข้า clinic
• ตรวจติดตาม
– Main one page : ประเมินเบื้องต้น, check box การ notify แพทย์จากสห
สาขา, แบบบันทึกของแพทย์, check box การส่งพบสหสาขา
– แบบบันทึกความเห็นของสหสาขา
– Flow chart ผล lab สําคัญ, nutritional scoring
• แบบบันทึกการนอน รพ.
• เยี่ยมบ้าน
• รับส่งต่อ

41. การจัดทํามาตรฐานการดูแลผู้ป่วย
สนับสนุนให้มีการตรวจ serum Cr ด้วยวิธี enzymatic method ใน
ทุก รพ. ระดับ F ขึ้นไปทั่วประเทศภายในปี 2560

42. มาตรการที่ 6
การเสริมสร้างศักยภาพผู้ดําเนินงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับ
ให้มีความเข้มแข็ง
• การอบรม system manager
• การอบรม case manager
• การอบรมเชิงปฏิบัติการระยะสั้นสําหรับสหวิชาชีพ
• การอบรม อสม.
• การอบรมด้านโภชนบําบัด

44. มาตรการที่ 7
การกํากับ ติดตาม และประเมินผลและ
มีระบบสารสนเทศที่มีประสิทธิภาพ
– วางแนวทางการบริหารข้อมูล (เชิงปริมาณ)
• ผ่านระบบการรายงาน
– Process KPI : ผ่านกรรมการสาขาไตระดับต่างๆ
– Clinical outcome KPI : ผ่านระบบ program iT จาก 43 แฟ้ ม
• ผ่านระบบ survey : กรมวิชาการ และ สบรส
– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ข้อมูลเชิงคุณภาพ) : บูรณาการ
ร่วมกับระบบนิเทศงานโครงการสุขภาพดีวิถีชีวิตไทย

45. Program CKD registry และ KPI Template (20 ตัวชี้วัด) จาก
ส่วนกลาง
• นพ.เจริญ เกียรติวัชรชัย รพ.หาดใหญ่ ขณะนี้ได้จัดทํา template, query scrip
ในการดึงข้อมูลจากฐานข้อมูลมาตรฐาน (43 แฟ้ ม) เสร็จแล้ว 15 ตัวชี้วัด
• ทีมงานศูนย์ tech. ได้นําขึ้น web HDC กระทรวงครบ 15 ตัวชี้วัดแล้ว
http://203.157.103.163/hdc/reports/page.php?cat_id=39fd60c25235d
b479930db85a0e97dd3
• นิยามให้ยึดตาม HDC กระทรวง สธ

48. งบประมาณ 2559
• สํานักปลัดกระทรวง สธ
– งบประมาณเพื่อบริหารจัดการของเขตบริการสุขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ล้าน
บาท
– งบประมาณเพื่อสนับสนุนการดําเนินงานตามภาระกิจพื้นฐานของสํานักงาน
สาธารณสุขจังหวัด
– งบประมาณเพื่อสนับสนุนการดําเนินงานตามภาระกิจพื้นฐานของสํานักงาน
สาธารณสุขอําเภอ แห่งละ 350,000
– งบโครงการ Long Term Care (เบื้องต้นเน้นผู้สูงอายุติดบ้านติดเตียงแต่ท่าน
ปลัดฯ มีดําริให้ขยายกรอบมาใช้ NCD ในช่วงต่อไป) จัดสรรไปยังตําบลนํา
ร่องเป้ าหมาย 1,000 ตําบล รวม 600 ล้านบาท

49. งบประมาณ 2559
• สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
– กองทุนไต : งบสนับสนุนส่งเสริมการจัดบริการ 23,600,000 บาท
– กองทุนโรคเรื้อรัง (จัดสรรไป สสจ)
– งบ family care team (จัดสรรไป สสจ ลงชุมชน)
– งบจัดสรรไปยังองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

50. งบประมาณ 2559
• กรมควบคุมโรค
– โครงการพัฒนาการดาเนินงานเพื่อลดโรคไตเรื้อรัง (CKD)งบประมาณ ทั้งสิ้น
6,642,000 บาท กิจกรรมส่วนกลาง + จัดสรรไป 15 จังหวัดเป้ าหมาย
• กรมการแพทย์
– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท
– เงินบํารุง รพ.ราชวิถี เพื่อสนับสนุนการดําเนินงาน COE 10 ล้านบาท

51. ประเด็นการพูดคุย
1. คน สหสาขาวิชาชีพ
2. การสร้างคน ที่จะไป สอนคนต่อ
3. เงิน เงินส่วน ที่จะเพิ่มเติมลงไปใน กรณีพิเศษ
4. ระบบ การเชื่อมโยงข้อมูลในระดับ ต่าง ๆ
5. การสนับสนุนเครือข่าย นอกกระทรวง เช่น อปท.