SlideShare uma empresa Scribd logo
1 de 293
Baixar para ler offline
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 1
2
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 2
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 3
M
armara Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Uygulamalar Klavuzu, klinikte
uygulamalar›n standardizasyonunu sa¤lamak, s›k görülen önemli ko-
nularda güncel bilgilerin verildi¤i bir referans kitap盤›n› özellikle asis-
tan ve ö¤rencilerin kulan›m›na sunmak amac›yla haz›rlanm›flt›r.
Bu k›lavuz bilgileri hastalar›n tan› ve tedavisinde karar aflamalar›nda hekimlere
yard›mc› olmay› hedeflemektedir. Hekimler elbette hastalar›n özel bireysel du-
rumlar›nda klinik tecrübelerine dayanarak tedavi planlamas› yapmay› tercih
edebileceklerdir. Bu k›lavuz kitapç›ktaki öneriler genel olarak s›k görülen klinik
durumlardaki en uygun yaklafl›m› sunmay› amaçlamaktad›r.
T›p biliminde bilgiler ve uygulamalar sürekli de¤iflime u¤ramaktad›r.Bu kitapç›k-
taki bilgiler ve öneriler belli aral›klarla yenilenecektir.
K›lavuz kitap盤›n haz›rlanmas›nda eme¤i geçen de¤erli meslektafllar›ma en iç-
ten teflekkürlerimi sunar›m. K›lavuz kitap盤›n›n kurumumuzdaki tüm hekimle-
re özellikle asistanlara ve ö¤rencilere yo¤un çal›flma tempolar›nda rehberlik ya-
parak yard›mc› olmas›n› dilerim.
Prof. Dr. Mithat Erenus
Marmara Üniversitesi
T›p Fakültesi Dekan›
5
ÖNSÖZ
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 5
6
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 6
‹Ç‹NDEK‹LER
ADL‹ TIP
Adli Rapor Düzenleme 10
AC‹L GENEL
Akut Ürtiker ve Angio Ödem 13
Anaflaksi 16
Böcek Sokmalar› 20
Elektrik ve Y›ld›r›m Çarpmas› 23
Hipotermi 27
‹laç Zehirlenmeleri 32
S›cak Çarpmas› 38
Suda Bo¤ulma 42
fiok 45
Y›lan Is›r›klar› ve Zehirlenmesi 52
ENDOKR‹NOLOJ‹
Akut Adrenal Yetmezlik 56
Hiperglisemik Aciller 60
Hiperkalsemi 65
Hipoglisemik fiok 67
Hipokalsemi 69
Hipotiroidi- Miksödem Koma 72
Tirotoksik Kriz 76
GASTROENTEROLOJ‹
Akut Fulminant Karaci¤er Yetmezli¤i 79
Akut Pankreatit 83
Alt Gis Kanama 86
Besin Zehirlenmesi 91
Hepatik Ensefalopati 96
Spontan Bakterial Peritonit 99
Üst Gis Kanama 105
GÖGÜS HASTALIKLARI
Pulmoner Emboli 109
Akci¤er Ödemi 115
Eriflkinlerde Ast›m Ata¤› 121
Kronik Obstriktif Akci¤er Hastal›¤› Alevlenmesi 128
Noninvaziv Mekanik Ventilasyon 132
Pnömoni 141
7
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 7
HEMATOLOJ‹ -ONKOLOJ‹
Kanama Yatk›nl›¤› 148
Maliniteye Ba¤l› Hiperkalsemi 154
Nötropenik Atefl 158
Onkolojik Aciller 169
Menenjit ve Ensefalit 176
Sepsis 183
Tetanoz 187
KARD‹YOLOJ‹
Akut Myokard ‹nfaktüsü 193
Aritmiler 199
Hipertansif Atak 203
Hipovolemik fiok 206
Kalp Yetmezli¤i 212
Kardiyopulmoner Resusitasyon 216
Senkop 221
NEFROLOJ‹
Akut Böbrek Yetmezli¤i 225
Anüri 231
Asit Baz Bozukluklar› 234
Hematuri 237
Hipernatremi 240
Hiperkalemi 242
Hiponatremi 244
Hipokalemi 247
NÖROLOJ‹
Akut Konfüzyonel Durum 249
Epilepsi 252
Akut ‹nme 258
Miyastenik Kriz 263
PS‹K‹YATR‹
Alkol Kullan›m› ‹le ‹lgili Acil Sorunlar 266
‹ntihar 270
Manik ve Psikotik Alevlenmelerde Bozukluklara Acil Yaklafl›mlar 273
Konversiyon Bozuklu¤u 277
8
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 8
ABC: Airway-Breathing-Circulation
ABY: implantable cardioverter defibrillator
ACE: angiotensin-converting enzyme
ADE inhibitörü :
AFY: Akut fulminan yetmezlik
AKD: Akut Konfüzyonel Durum
ANA: Antinuclear antikor
ANCA: Antineutrophil cytoplasmic autoantibody
APACHE II skoru: Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation II score
CRP: C-reaktif protein
DIC: disseminated intravascular coagulation
GFR: Glomerüler Filtration Rate-Glomerüler filtrasyon oran˘
GI : Gastrointestinal
GIA: Geçici ‹skemik Atak
HRCT: High-resolution computed tomography
HUS: Hemolitik Üremik Sendrom
ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator
KOAH: Kronik obstruktif akci¤er hastal›¤›
KPR: Kardiyopulmoner resusitasyon
KTA: Kalp tepe at›m›
LAP: Lenfadenopati
MMST: Mini Mental State Test
MRÜ: Magnetic Resonance Urography
NCST: Nonconvulsive Status Epilepticus
NG: Nazogastrik
NIMV: noninvasive mechanical ventilation
NSAID: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug
NSAII: Nonstereoidal antiinflamatuvar ilaç
PA: Posteroanterior
PAN: Poliarteritis Nodosa
PEF: Peak Expiratory Flow
RPGN: Rapidly Progressive Glomerulonephritis
Rt-PA: Plasminogen Activator
SAK: Subaraknoid Kanama
SBP: Spontan bakteriyel peritonit
SKB: Sistolik kan bas›nc›
SLE: Sistemik Lupus Eritematosus
SVO: Serebrovasküler olay
TDP : Taze dondurulmufl plazma
TTP: Trombotik Trombositopenik Purpura
WPW: Wolff-Parkinson-White
KISALTMALAR
9
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 9
10
DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 10
11
YAZARLAR
Adnan GİRAL
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
Ali Serdar FAK
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD
Berrin CEYHAN
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
Deniz DUMAN
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
Dilek GOGAS YAVUZ
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Erol AVŞAR
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
Faysal DANE
Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BD
Fulden YUMUK
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BD
Hakkı ARIKAN
Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BD
Hülya Över HAMZAOĞLU
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
İpek MİDİ
Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD
Kaan KORA
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD
Kemal KUŞÇU
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD
Lütfiye MÜLAZIMOĞLU
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Mehmet AĞIRBAŞLI
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD
Mehmet KOÇ
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefrolojii BD
Mustafa ÇETİNER
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Hematoloji BD (eski öğretim üyesi)
Nazire AFŞAR
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD
12
Nesime YAĞCI
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD
Neşe İMERYÜZ
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
Nurdan TÖZÜN
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD (emekli öğretim üyesi)
Oğuz CAYMAZ
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD
Oğuzhan DEYNELİ
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Okan ERDOĞAN
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD
Osman ÖZDOĞAN
Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD
Oya GÜRBÜZ
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji AD
Önder ERGÖNÜL
Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Özge ONURSAL
Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD
Özlem GÜNEYSEL
Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD
Sait KARAKURT
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
Serhan TUĞLULAR
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BD
TurgayÇELİKEL
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD
Tülin TANRIDAĞ
Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD
Volkan TOPÇUOĞLU
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiatri AD
Zekaver ODABAŞI
Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İç
ADL‹ TIP
ADL‹ RAPOR DÜZENLEME
Doç. Dr. Nesime Yayc›
13
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 13
14
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 14
15
Acil Serviste Adli Olgular:
• ateflli silah, patlay›c›, keskin ve künt aletlerle olan yaralanmalar,
• trafik kazalar›,
• darp olgular›,
• ifl kazalar›,
• zehirlenme giriflimleri ve zehirlenmeler,
• cinsel sald›r› olgular›,
• aile içi fliddet olgular›
• anal veya oral yabanc› cisim
• suç unsuru tafl›yan düflmeler yan›klar, elektrik çarpmalar›,
• her türlü intihar giriflimleri
• iflkence iddialar›
Adli Olgu Bildirimi:
Türk Ceza Kanunu (TCK) 280. maddeye göre sa¤l›k mesle¤i mensuplar› görevleri
esnas›nda suç ile karfl›lafl›rlarsa bildirmek zorundad›rlar.
Bu madde gere¤ince hekim ve di¤er sa¤l›k personeli adli vaka oldu¤undan flüphe etti¤i
vakay› bildirir.
Sonuç bölümü ölçütleri:
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› TCK ve CMK da yap›lan de¤iflikliklerin ard›ndan yay›nlad›¤› 22.09.05
/ 13292 tarih ve say›l› genelgesinde adli olgular›n muayenesi ve rapor tanzimi konusun-
Adli Olgu Tan›m›:
Genel olarak içerisinde suç unsuru bulunan/ bulunabilecek
olgular adli olgular olarak de¤erlendirilir
adlit›p
ADL‹ RAPOR DÜZENLEME
Doç. Dr. Nesime Yayc›
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 15
16
adlit›p
da ayr›nt›l› bilgiler vermifltir. Hekimlerin saptad›klar› travma bulgular›n›n yasal
karfl›l›klar›n› bulabilecekleri, Adli rapor tanzimi için rehber (ART‹R) haz›rlanm›flt›r.
(http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/)
TCK’da yaralama suçlar›, yaralama fiilinin kifli üzerindeki etkisinin basit bir t›bbi müda-
hale ile giderilebilecek ölçüde hafif olmas› hali (Basit T›bbi Müdahale-BTM- ile giderilir)
ve baflkas›n›n vücuduna ac› veren veya sa¤l›¤›n›n ya da alg›lama yetene¤inin
bozulmas›na neden olan yaralama (BTM ile giderilemez) olarak de¤erlendirilmektedir.
Yaralaman›n vücutta kemik k›r›lmas›na ve ç›k›¤›na neden olmas› halinde, k›r›¤›n ve
ç›k›¤›n hayat fonksiyonlar›ndaki etkisi de bildirilmelidir. Sonucu itibar›yla a¤›rlaflma
kriterleri ise: duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›,
konuflmas›nda sürekli zorluk, yüzünde sabit ize, yaflam›n› tehlikeye sokan bir durum,
gebe bir kad›n›n çocu¤unun vaktinden önce do¤mas›, iyileflmesi olana¤› bulunmayan bir
hastal›¤a veya bitkisel hayata girmesi, duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevinin
yitirilmesi, konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas›, yüzünün sürekli
de¤iflikli¤i, gebe bir kad›n›n çocu¤unun düflmesidir. Bir adli raporda yara skorlamas› TCK
daki bu ölçütlere göre yap›lmal›d›r.
Adli rapor isteminde sonuç olarak yaralanman›n bu maddelerden hangisine girdi¤i sorul-
maktad›r. Hangi travmalar›n nereye karfl›l›k geldi¤i ART‹R’ de bulunabilir.
Yaflamsal tehlikeye yol açan durum de¤erlendirilirken o s›rada hastan›n t›bben yaflamsal
tehlikesi olup olmad›¤›na de¤il, rehberde (ART‹R ) belirtilen yaflamsal tehlike ölçütlerine
uyup uymad›¤›na bak›lacakt›r.
Acil serviste yap›lan de¤erlendirmelerde genellikle travman›n basit t›bbi müdahale ile
giderilip giderilemeyece¤i, yaflamsal tehlike ve kemik k›r›¤› varsa k›r›¤›n yaflam fonksiy-
onlar›n› etkileme derecesini vermek yeterlidir.
Organ›n ya da duyunun ifllevinde sürekli zay›flama; bir organ›n ya da duyunun, anatomik
bütünlü¤ünün veya fonksiyonlar›n›n, devaml› olarak %10–50 oran›nda bozulmas› ya da
kaybolmas›, organ›n ya da duyunun ifllevinin sürekli yitirilmesi ise, % 50 den fazla bozul-
mas› ya da kaybolmas›d›r. Sürekli zay›flama veya kay›p olup olmad›¤›na iyileflme bekle-
nen olgularda en az 18 ay beklenerek karar verilir. Ancak amputasyon veya organ
ç›kar›lmas› gibi durumlarda bu süre beklenmez.
Yüzde sabit eseri tan›mlayabilmek için yara iyileflmesi beklenip 6 ay sonra
de¤erlendirme gerekti¤inden acil serviste bu hususta de¤erlendirme yapmak gerekmez.
Hangi kemik k›r›¤›n›n ve ç›k›¤›n›n hayat fonksiyonlar› ne kadar etkiledi¤i rehberde gös-
terilmifltir. Birden fazla k›r›k durumunda ise k›r›klar›n listede karfl›l›k gelen de¤erlerinin
kareleri al›narak toplan›r ve toplam›n karekökü al›n›r. Bu sonuç k›r›klar›n toplam›n›n
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 16
17
Kaynaklar:
1- Adli T›p Ders Kitab›. Polat MO, ‹nan›c› MA, Aksoy ME. Nobel T›p Kitapevi,
1997, ‹stanbul
2- Klinik Adli T›p. Prof. Dr. O¤uz Polat, Seçkin Yay›nc›l›k, 2004, Ankara
hayat fonksiyonlar›n› etkileme derecesini verir. (1: Hafif, 2,3: Orta, 4,5,6: A¤›r)
Zehirlenme ile gelen hastalarda rehberde bulunan zehirlenmelerde yaralanma a¤›rl›¤›n›n
de¤erlendirilmesi bölümüne bak›lmas› gerekir. Yaln›zca semptomatik tedavi ile yetinilen,
gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptanmayan ve gastrik lavaj ve aktif
kömür d›fl›nda tedavi gerektirmeyen olgular basit t›bbi müdahale ile giderilebilecek nite-
likteki zehirlenme olgular›d›r.
Rehberde travma sonras› geliflen ruhsal bozukluklar da basit t›bbi müdahale ile gider-
ilebilecek ölçüde bozukluklar, alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan durumlar,
duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›na neden olan bozukluk-
lar ve duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin yitirilmesine veya iyileflme olana¤›
bulunmayan hastal›¤a neden olan bozukluklar olarak s›n›fland›r›lm›flt›r.
Takip / Yorum:
Kesin rapor geçici rapor diye bir ay›r›m yoktur. ‹stenen rapor her zaman kesin ra-
pordur. Var olan bulgular kifli hakk›nda kesin rapor düzenlemek için yeterli de¤il-
se, yani sonuç bölümü düzenlenemiyorsa, sonuca kadar olan bölüm yaz›larak uy-
gun merkeze sevki yap›l›r. Buna kullan›mda geçici rapor denilmektedir.
adlit›p
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 17
18
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 18
AC‹L GENEL
AKUT ÜRT‹KER VE ANG‹O ÖDEM
Prof. Dr. Oya Gürbüz
ANAFLAKS‹
Doç. Dr. Sait Karakurt
BÖCEK SOKMALARI
Doç. Dr. Arzu Denizbafl›
ELEKTR‹K ve YILDIRIM ÇARPMASI
Uzm. Dr. Özlem Güneysel
H‹POTERM‹
Uzm. Dr. Özge Onur
‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹
Doç. Dr. Arzu Denizbafl›
SICAK ÇARPMASI
Uzm. Dr.Özge Onur
SUDA BO⁄ULMA
Uzm. Dr. Özlem Güneysel
fiOK
Doç. Dr. Sait Karakurt
YILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMES‹
Uzm. Dr. Özlem Güneysel
19
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 19
20
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 20
acilgenel
AKUT ÜRT‹KER - ANJ‹OÖDEM
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Klinik bulgular:
ÜÜrrttiikkeerr:: Birkaç dakika içinde fliddetli kafl›nt› ile ortaya ç›k›p genellikle birkaç saat içinde
kaybolan (nadiren 2448 saatten uzun süre devam eden), dermisin geçici ödemi ile
kendini gösteren, deri seviyesinden kabar›k, s›n›rlar› belirgin, deri renginde veya eritemli
papül ve plak lezyonlard›r.
AAnnjjiiooööddeemm:: Deri ve mukozalarda subkutan/submukozal dokuda ani ödem ile ortaya ç›-
kan, 2448 saatte gerileyen, hassas veya a¤r›l›, genellikle kafl›nt›s›z deri renginde veya
eritemli siflliklerdir. Derinin daha gevflek oldu¤u yüz, eller, genital bölge, dudaklar, dil,
farinks gibi vücut bölgelerini tercih eder. Gastrointestinal ve solunum sistemleri muko-
zalar›n› da tutmas› durumunda kar›n a¤r›s›, sternum arkas›nda a¤r›, solunum güçlü¤ü
gibi semptomlara neden olabilir.
Ürtiker ve anjioödem ayr› ayr› görülebilece¤i gibi ayn› hastada birlikte de görülebilirler.
Gerekli tetkikler:
Klinik bulgular, tan› için yeterlidir.Tetkik yapt›rmak gerekli de¤ildir. Ancak yüksek ateflin
efllik etmesi durumunda, neden olabilecek bir bakteriyel veya viral infeksiyon yönün-
den araflt›r›lmas› gerekir. Alt› haftadan uzun süredir ürtiker ataklar› olan hastalar›n acil
tedavileri gerçeklefltirildikten sonra, kronik ürtiker tan›s› ile tetkik ve tedavi için derma-
toloji bölümüne yönlendirilmeleri uygundur.
Tedavi:
Ürtiker:
• Öyküde tetikleyici olabilece¤i düflünülen flüpheli bir ilaç varsa kesilir. fiüpheli ama
yaflamsal önemi olan bir ilaç için kesilmesi veya de¤ifltirilmesi konusunda
dermatoloji ve ilgili daldan görüfl al›nmal›d›r.
Tan› Kriterleri:
Ani oluflan, birkaç saatte kaybolan kafl›nt›l› cilt lezyonu
Deri ve mukozalarda ani ödem
21
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 21
• Tercihen parenteral antihistaminik (Türkiye’de mevcut tek preparat Avil amp.) IM
(1 amp.) veya ‹V (yavafl 1ml/dak) yolla verilir.
• Sedatif olmayan 2. veya 3. nesil bir antihistaminik düzenli olarak kullan›lmak
üzere (ürtiker ataklar›ndan ba¤›ms›z olarak) reçete edilir. Fexofenadine 180 mg,
loratadine, desloratadine, cetrizine, levocetrizine gibi. Bu antihistaminikler, klasik
olarak 1 tbl/gün dozda kullan›l›r.
• fiiddetli olgularda, gerekti¤inde yukar›da belirtilen antihistaminikler, önerilen
günlük dozlar›n 23 kat› verilebilir, kombine kullan›labilirler.
• Akut ürtikerin rutin tedavisinde sistemik kortikosteroidlerin yeri yoktur. Ancak
yukar›da sözü edilen tedavilere yan›ts›z olan fliddetli urtikerlerde
metilprednizolon 0,51mg/kg/gün dozda ‹V veya IM yolla 4 gün süre ile
kullan›labilir ve hasta dermatoloji bölümüne yönlendirilir.
Anjioödem:
• Ürtiker ile birlikte veya tek bafl›na, solunum, dolafl›m sistemleri bulgular›
olmayan hafif fliddette anjioödem durumunda, yukar›da belirtilen akut ürtiker
tedavisi geçerlidir.
• Solunum güçlü¤ü yaratan larinks, dil tutulumu ve kardiovasküler semptomlar›n
oldu¤u fliddetli anjioödem durumunda, damar yolu aç›l›r, Trendelenburg
pozisyonu verilir, parenteral antihistaminik yan› s›ra, 0,25 0,50 mg Adrenalin
subkutan (SK) veya tercihen IM (vastus medialis veya deltoid kas içine) yap›l›r.
Sistemik semptomlar›n düzelmemesi durumunda bu doz, 510 dakikada bir
tekrarlanabilir.
D‹KKAT!: Kalp yetmezli¤i, hipertansiyonu, hipertiroidisi olan, beta bloke edici
ajan kullanan hastalarda adrenalin dozunu azaltmak ve dikkatli monitorizas-
yon gerekir.
• Yan›t al›namamas› durumunda ve belirgin siyanoz varl›¤›nda anafilaksi tedavisi
için önerilen tedavi basamaklar›na geçilir.
• Sistemik kortikosteridlerin akut dönemde yarar› yoktur. Ancak metilpredni-
zolon,12mg/kg/gün dozda, uzam›fl reaksiyonlar› ve yeni ataklar› önlemesi nedeniyle kul-
lan›labilir.
22
acilgenel
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 22
acilgenel
Takip
- Anjioödem hastas› 24 saat süre ile gözlem alt›nda tutulmal›d›r
- Öyküde uzun süredir tekrarlamakta olan ürtiker, anjioödem ataklar›
tan›mlan›yorsa, hastan›n de¤erlendirilmesi ve tetkiki için dermatoloji
bölümüne yönlendirilmesi gerekir.
Kaynaklar:
1- Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-388.
2- Kemp SF, Lockey RF, Anaphylaxis: A review of causes and mechanisms. J
Allergy Clin Immunol 2002;110(3): 341-348.
3- Zuberbier T, Binslev JensenC, Canonica W, GrattenCEH, Greaves MW, Henz
BM, Kapp A, Kozel MMA, Maurer M, Merk HF, Schafer T, Simon D, Wedi B.
EAACI/GALEN/EDF guideline;: management of urticaria. Allergy
2006;61:321-331.
4- Grattan CEH, Black AK. Urticaria and Angioedema. In: Bolognia
JL, JorizzoJL, Rap›n› RP. Eds. Dermatology. Totonto Mosby, 2003: 287-302.
23
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 23
acilgenel
ANAF‹LAKS‹
Doç. Dr. Sait Karakurt
Genel Bilgiler:
Anafilaksi: Önceden duyarl›l›k kazan›lan protein yap›s›ndaki maddelere karfl› IgE
arac›l›¤› ile geliflen, akut, öldürücü olabilen bir alerjik reaksiyondur.
Anafilaktoid reaksiyonda: klinik tablo benzer olmas›na karfl›n önceden duyarl›l›k
kazan›lma flart› yoktur ve IgE rol oynamaz.
% 60 olguda neden bulunamaz, ilaçlar en s›k nedendir (betalaktam grubu antibiyotik-
ler, nonsteroid antieimflamatuvar ilaçlar), besinler (kabuklu deniz ürünleri ve kuruye-
mifller), radyokontrast maddeler, böcek sokmalar›, hayvan ›s›r›klar›, lateks, immunoter-
api uygulamalar›, kan ürünleri, egzersiz.
Klinik Bulgular:
• ürtiker, anjioödem, yayg›n eritem,
• ses de¤iflikli¤i, göz yaflarmas›,
• burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤›,
• nefes darl›¤›, h›r›lt›l› solunum,
• çarp›nt›, fenal›k hissi.
• kardiyojenik ya da kardiyojenik olmayan akci¤er ödemi, hava yolu t›kanmas›
• solunum yetmezli¤i. % 30 olguda flok geliflir.
Deri döküntüsü olmayan % 20 hastada ise deri/yumuflak doku tutulmas› (kafl›nt›, dil,
dudak, yumuflak damakta fliflme), solunum s›k›nt›s›, kan bas›nc›nda düflme ve gastroin-
Tan› Kriterleri:
Deri ya da mukoza tutulumu (kafl›nt›, ürtiker, göz, dudak, yumu-
flak damakta fliflme…) olan hastalarda dakikalar saatler içinde
h›zla geliflen solunum s›k›nt›s› (dispne, h›r›lt›l› solunum, hipokse-
mi) ya da kan bas›nc›nda düflme ya da organlarda fonksiyon bo-
zuklu¤u (flok, senkop, inkontinans…).
24
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 24
testinal belirtilerden (kusma, kramp tarz›nda kar›n a¤r›s›) en az 2 tanesinin gösterilme-
siyle ile tan› konur.
Klinik belirtiler neden olan etkenle karfl›laflt›ktan 560 dakika içinde bafllar. % 10 hasta-
da ilk belirtilerden ortalama 10 saat sonra ikinci bir reaksiyon geliflebilir (bifazik reak-
siyon).
Ay›r›c› Tan›:
Vazovagal reaksiyonlar (ürtiker, anjioödem, kafl›nt›, bronkospazm olmaz ve tipik olarak
bradikardi ile birliktedir).
Akut anksiyete (eritem, nefes darl›¤›, vokal kord disfonksiyonu, senkop görülebilmesine
karfl›n hipotansiyon, ürtiker görülmez).
Vokal kord disfonsiyonu (inspiratuvar stridor olur, larenks ödeminde stridor hem inspi-
ratuvar hem de ekspiratuvard›r ve vokal kord disfonksiyonundan farkl› olarak yumuflak
damak da ödemli olabilir).
Di¤er flok (hipovolemik, kardiyojenik, septik) flekillerinden ayr›lmal›d›r.
Yayg›n k›zar›kl›k nedeniyle feokromositoma, karsinoid sendrom, tiroidin medüller
kanseri, oral hipoglisemik kullananlarda alkol al›m›nda, peripostmenapozal durum, akut
histamin sal›n›m›na neden olan baz› tümörler (bazofilik lösemi, akut premiyelositer
lösemi, sistemik mastositoz), hidatik kist rüptürü düflünülmelidir.
Akut solunum s›k›nt›s› nedeniyle status astmatikus, pulmoner emboli, yabanc› cisim
aspirasyonu, epiglottit ay›r›c› tan›ya girer.
Tedavi:
• Yüz ve boyun fliflli¤i ya da nefes darl›¤› olan hastada intübasyon için
haz›rlan›lmal›d›r. Stridor varl›¤›nda hasta intübe edilir. Ödem hava yolu
anatomisini bozaca¤›ndan intübasyon zor olabilir. Krikotiroidotomi gerekli olabilir.
• Damar yolu aç›l›r.
• Oksijen verilir (Satürasyon %90 olacak flekilde, 5L/dakika ya kadar nazal kanülle,
58L/dakika nazal maske ile, hasta hala hipoksemik ise maske alt›na rezervuar
torba tak›l›r ya da pozitif bas›nçl› ventilasyon deste¤i verilir).
• Olas› antijen mümkünse uzaklaflt›r›l›r.
• Bronkospazm, larinks ödemi, gastrointestinal belirtiler, hipotansiyon ya da
progresyon gösteren herhangi bir belirti varl›¤›nda 0.30.5 mL 1/1000 adrenalin
IM 515 dakika arayla 2 doz yap›l›r. Anafilakside adrenalin için kontrendikasyon
yoktur. ‹lk 2 doza yan›t yoksa s›v› verilir (12 L %0.9 NaCI h›zl›). S›v›
gereksinmesi daha yüksek olabilir. S›v› tedavisine yan›t al›nmazsa vazopressör-
lerde tedaviye eklenmelidir.
acilgenel
25
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 25
Tablo 1. Vazopressör Dozlar›
Dopamin (2-30 μg/kg/dakika)
Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika)
Adrenalin (2-20 μg/dakika)
Noradrenalin (2-20 μg/dakika)
Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika)
acilgenel
Bütün hastalara H1 (difenhidramin 50mg 15 dakika infüzyonla) ve H2 (1mg/kg ranitidin
ya da 20 mg famotidin 15 dakikada infüzyon) reseptör antagonistleri birlikte verilir.
Bronkodilatör verilir. Salbutamol 2.5 mg nebül ve atrovent 250 mikrogram nebül sürek-
li verilebilir. Maksimum bronkodilatör dozu etkinin ortaya ç›kt›¤› ya da yan etkilerin (ta-
flikardi, ritm sorunlar›, kas kramplar›, bilinç de¤ifliklikleri...) görüldü¤ü dozdur. Akut durum
kontrol alt›na al›nd›ktan sonra 1 ya da 2 saate bir verilerek klini¤ine göre doz azalt›l›r.
Metilprednizolon 125 mg ‹V verilir ve 4 gün süreyle 1-2 mg/kg metilprednizolon devam
ettirilebilir.
Refrakter Anafilaksi:
Adrenalin, s›v› ve antihistaminik tedaviye yan›t vermeyen anafilaksidir.
Yo¤un bak›m ünitesinde tedavi edilir. 1/10000 adrenalin 0.5-1 mL ‹V 5-15 dakikada bir
tekrarlan›r. ‹V yol yoksa 3-5 mL 1/10000 adrenalin endotrakeal tüpten verilir. Adrenalin
infüzyonu yap›labilir. (1 mL 1/1000’lik adrenalin 500 mL SF içine konup 0.5-2 mL/daki-
ka infüzyonla verilir, doz klinik yan›ta göre titre edilir). Beta-bloker kullananlarda adre-
naline direnç olabilir. Dirençli hipotansiyonda 1 mg glukagon ‹V dakikada bir toplam 5
mg doza ulafl›ncaya kadar tekrarlan›r. 10-40 ünite vazopressin ‹V yoldan dirençli olgu-
larda yap›labilir.
26
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 26
acilgenel
Kaynaklar:
1- Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Bock, SA, et al. Symposium on the definition
and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol
2005; 115:584.
2- Bochner, BS, Lichtenstein, LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 1991; 324:1785.
Takip:
S›v› ve/ veya vazopresör gerektiren hastalar kontrol alt›na al›nd›ktan sonra yat›r›-
larak izlenmelidir.
Takip süresi belli de¤ildir. Hastalar›n %10’unda bifazik reaksiyon geliflebilece¤i ve
ortalama 10 saat dolay›ndabelirtilerin bafllayabilece¤i hat›rlanmal›d›r.
Hastaya adrenalin otoenjektörleri (EpiPen 0.3mL) önerilmeli gerekti¤inde giysi
üzerinden yap›labilece¤i anlat›lmal› ve sonras›nda alerji merkezine yönlendirilme-
lidir. Anafilaksi varl›¤›nda adrenalin için kontrendikasyon olmad›¤› hat›rlanmal›d›r.
27
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 27
Tan› Kriterleri
1- Hastan›n böcek sokmas› öyküsü vermesi
2- Is›r›k yerinde irritasyon bulgular› (eritem, makül, papül)
3- Sistemik anaflaksi bulgular› (taflikardi, hipotansiyon, dolafl›m
veya solunum yetmezli¤i, stridor, solunum arresti gibi)
acilgenel
BÖCEK SOKMALARI
Doç. Dr. Arzu Denizbafl›
Akrep Sokmalar›:
Akrep zehrini, kuyru¤unun ucundaki i¤nesi arac›l›¤› ile soktu¤u yere ak›tarak zehirleyebilir
veya öldürebilir. Akrepler aras›nda zehri öldürücü olan birkaç tür vard›r. Zehirlenme bulgu-
lar› lokal veya sistemik oabilir. Türkiye’ de Güney ve Güneydo¤u Anadolu bölgesinde s›k
rastlan›r.
• Lokal bulgular: Eritem, makul, papul, a¤r›
• Sistemik bulgular: Halsizlik, huzursuzluk, sekresyonlarda art›fl, bulant›, kusma,
hiperrefleksi, hipertonisite, ajitasyon, koma, konvulziyonlar ve 12 saat içinde
ölüm görülebilir.
Tedavi:
Lokal olarak ›s›r›k yerinin proksimalinden turnike uygulamas›, ›s›r›k alan› üzerine so¤uk
uygulamas› yap›l›r. Yara yerinin bol su ile y›kanmas› enfeksiyon riskini azalt›r. ‹nsizyon ve
emme akrep sokmas› için de önerilirse de zehrin az olmas› ve süratli emilimi bu tekni¤in
uygulanabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r. Spesifik akrep serumu (‹l H›fz›s›hha Müdürlü¤ü) bulun-
abilirse uygulan›r. Serum ilk önce lokal olarak yara yerine daha sonra IM olarak 3 5 ml
zerkedilir.
Sistemik tedavide esas flok tedavisidir. Huzursuzluk ve ajitasyon hallerinde, büyük dozda bar-
biturat veya benzodiazepin kullan›labilir (Tercihen diazepam 510 mg, midazolam
0.10.2 mg/kg). Akrep sokmas›nda opiod tedavisinden kaç›n›lmal›d›r. Semptomatik rahatla-
ma için antihistaminik tedavi bafllanabilir. Tetanoz profilaksisi ve genifl spektrumlu antibiy-
otik (sulbaktam/ ampisilin, amoksisilin/ klavuDat PO veya PE) tedavisi gerekmektedir.
28
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 28
Örümcek Sokmalar›:
Dünyada 30.000 tür örümcek vard›r. Tüm örümcekler etobur olduklar› için avlanmak zorun-
dad›rlar ve avlar›n› zehirleyerek yakalarlar. Birçok örümce¤in ›s›rmalar› lokal irritasyona ve
baz›lar›n›n ki ise ciddi sistemik zehirlenmelere neden olur. Eritem, makul, papul, a¤r› gibi
lokal belirtiler oluflabilir. Örümcek zehirindeki kimyasal yap›ya göre vücudun cevab› lokal
veya sistemik olabilir. Türkiye’ de nadir bulunan “Siyah Dul” bilinen en zehirli türdür.
Örümcek sokmas›n›n tan›s› da akrep sokmas› gibi öyküyle konur. Örümce¤in sokmas›ndan
sonra aniden vücudun tüm kaslar›nda tetani ve a¤r› geliflir. Gö¤üs ve kar›n kaslar›nda
fliddetli kas›lmalar ve dayan›lmaz a¤r›lar oluflur. Bafl a¤r›s›, yüksek atefl, sekresonlarda art›fl,
hiperrefleksi, kas seyirmeleri, duyu bozukluklar› olur. 24 48 saat içinde tablo ilerleyip flok
veya ölüm geliflebilir. Az zehirli örümcek sokmalar›nda ise 23 günde iyileflme olur.
Tedavi:
Örümcek sokmalar›nda kullan›lan antivenom tedavisi yoktur. Yara yerindeki a¤r› ve ödeme
yönelik lokal tedavi ve e¤er tablo geliflirse anaflaksi tedavisidir. Kas sinir kavfla¤›ndaki iletiyi
düzeltmek için %10’luk kalsiyum glukonat 4 saatte bir ‹V olarak yap›l›r ve bir ampul infüzy-
on h›z› en az 15 dakika olacak flekilde ilaç uygulan›r. Bu uygulaman›n baz› araflt›rmac›lar
taraf›ndan kavflaktaki toksini nötralize etti¤i gösterilmifltir. A¤r›ya karfl› opioidler (Morfin 2
5 mg ‹V veya Fentanil 3 ug/kg ‹V) ve ayr›ca antihistaminik tedavi de eklenebilir. Tetanoz
profilaksisi ve antibiyotik (sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavunat PO veya PE) tedavisi
gerekmektedir. Kara dul sokmalar›nda antidot uygulamalar› yap›lmaktad›r.
Ar› Sokmas›:
Ar› sokmas›ndan sonra görülen semptomlardan ve ölümden afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› ve
anafilaksi sorumludur. Ar›n›n soktu¤u yerde, k›sa süreli ve fliddetli a¤r› ve lokal bir ödem
oluflur. Kafl›nt› ise 12 gün sürebilir. Bazen uyuflma, bulant›, bafl dönmesi, çarp›nt› hafif disp-
ne ve atefl de olabilir. Kiflinin ar› sokmas›ndan ölmesi için ya bir allerjik reaksiyon ya da çok
say›da ar› taraf›ndan sokulmas› gereklidir. 500 ar›n›n birden sokmas› sa¤lam kimseleri dahi
öldürebilir. Kalp ve böbrek hastal›klar›nda ise daha az say›da ar› öldürücü olabilir.
Bir yiyecek ile birlikte ar› a¤›z bofllu¤una girip sokmuflsa geliflen laringeal ödem sonucu
asfiksi ve ölüme neden olur. Bununla birlikte ar›n›n i¤nesi do¤rudan do¤ruya bir kan
damar›na girmiflse lokal belirti olmasa da ani kollaps ve ölüm oluflabilir. Yüzdeki ar› sok-
malar› vücudun di¤er yerlerine nazaran daha tehlikelidir.
Tedavi:
Lokal tedavide i¤nesi ç›kar›lmal›d›r. Lokal olarak so¤uk tatbiki ve kafl›nt›y› giderici solüsyon-
lar ya da pomadlar sürülür. Antiseptik ajanlar sürülebilir. Ar› zehrine karfl› oluflan anafilaktik
acilgenel
29
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 29
reaksiyonlarda hastan›n ABC’si sa¤lanmal›d›r. Hava yolunu aç›k tutmak için gerekirse
trakeostomi aç›labilir. Adrenalin tedavisi (1 mg/ ‹V her 3 5 dakikada bir kez) ve geç teda-
vide lokal veya sistemik (tercihe göre) antihistaminikler ve kortikosteroidler (metilpredni-
zolon 1 2 mg/kg ‹V ilk tedavi, takiben gerekirse tablet olarak k›sa süreli azalan dozlar)
tedavinin temelini oluflturur.
acilgenel
Kaynaklar:
1. Birscher AJ. Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites.
Dermatology. 210(2):119-27, 2005.
2. Clark RF. Arthropod bites and stings. Emergency Medicine: A Comprehensive
Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 188, 2004.
3. Clark S, Long AA. Multicenter study of emergency department visits for insect
sting allergies. J Allergy Clin Immunol. Sep;116(3):643-9, 2005.
30
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 30
acilgenel
ELEKTR‹K - YILDIRIM ÇARPMASI
Uzm. Dr. Özlem Güneysel
Genel Bilgiler:
‹statistiksel verilere göre kazayla ölümlerin %0.8-1’ini oluflturmakta bunun da dörtte bi-
ri y›ld›r›m çarpmalar›ndan kaynaklanmaktad›r.
Elektri¤in vücuttaki etkileri 7 faktörle belirlenir; 1. ak›m›n tipi, 2. ak›m›n miktar›, 3. ak›-
m›n yola¤›, 4. konta¤›n süresi, 5. kontak bölgesi, 6. vücudun direnci, ve 7. voltaj. Düflük
voltajl› elektrik ak›m›n›n vücuttan geçerken oluflturdu¤u etkiler tan›mlanm›flt›r ve genel-
likle geri dönüflümlüdür. 1 saniyelik kontak zaman›nda 1 miliAmperlik (mA) ak›m hisse-
dilebilecek eflik düzeydir. 10-15 mA ak›m kal›c› kas kontraksiyonlar›; 50-100 mA ak›m
solunum paralizisi ve ventriküler fibrilasyon; 1000 mA fazla ak›m ise kal›c› miyokardiyal
hasarla sonuçlanabilmektedir.
‹nsanlar elektrik ak›m›na geliflmifl ve yay›lm›fl sinir sistemleri nedeniyle oldukça duyarl›-
d›r. Dil vücudun en duyarl› bölgesidir. Cilt, direk ak›ma alternatif ak›ma göre daha di-
rençlidir. Ayn› biyolojik etkileri sa¤lamak için uygulanan alternatif ak›m›n 3-4 kat› direkt
ak›m uygulamak gereklidir. Bir insan›n tolere edebilece¤i maksimum de¤er (volanter
kaslarda tetani oluflturacak minimum ak›m miktar›) 15-150 Herz’dir (voltaj›n frekans›).
Bu güçteki kas kas›lmalar› kemik k›r›klar› ve eklem ç›k›klar›na neden olabilmektedir.
Kullan›lan “Yüksek Voltaj” tan›m› sanayide 600 Volt, medikal literatürde ise 1000 Volt-
tur. Yüksek voltaj kazalar›nda kurban elektrik kayna¤› ile genellikle temas etmemekte,
voltaj›n gücüyle “f›rlat›lmakta” ve çeflitli travmalar ortaya ç›kmaktad›r.
Ak›m Yolaklar›: Düflük voltajl› ak›mlar genellikle direncin daha az oldu¤u (sinirler, kan
damarlar›) yollar› izleyerek topra¤a ulaflma e¤ilimindedirler. Yüksek voltajl› ak›mlar ise
girifl alan›ndan sonraki en k›sa yolu kat ederek topra¤a ulafl›r. Yüksek voltajl› ak›mlar›n
ciltte oluflturduklar› girifl yeri yaralar› genellikle siyah, ortas› bas›k ve serttir. Ak›m›n girifl
ve ç›k›fl noktalar› (Resim 1 ve 2) aras›ndaki dokularda anatomik y›k›m ve doku hasar› gö-
Tan› Kriterleri:
Tan›k ya da öykü
Ak›m›n girifl ve ç›k›fl yerlerinin izlenmesi
31
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 31
rülebilmektedir. Her ak›m türü, etkiledi-
¤i organ sistemlerinde hasar oluflturur.
Elektrik çarpmas› ve y›ld›r›m düflmesine
ba¤l› yaralanmalar, elektrik ak›m›n›n
kalp, beyin, hücre membranlar› ve vas-
küler düz kaslar üzerindeki direkt etkile-
rine ba¤l› oluflur. Ek yaralanmalar ise
elektrik enerjisinin ›s› enerjisine dönüfle-
rek, dokulardan geçifli s›ras›nda olufltur-
du¤u yaralanmalard›r.
Yüksek bas›nçl› ak›m genellikle en ciddi
yarlanmalara neden olur ve ölümlerin
ço¤u evlerde kullan›lan elektrik ak›m›n-
dan kaynaklanmaktad›r (ABD ve Kana-
da’da 110 Volt, Avrupa, Avustralya ve
Asya’da 220 Volt). Saniyede 60 siklus sal›n›m yapan alternatif ak›ma maruz kalmak te-
tanik iskelet kas› spazmlar›na, dolay›s›yla ak›m›n kayna¤›ndan kendini kurtaramamaya
ve ak›ma daha uzun süre maruz kalmaya neden olabilir. Alternan ak›m›n tekrarlay›c› s›k-
l›¤›, ak›m›n kalp üzerinden geçme olas›l›¤›n›n artmas›na, bu da kardiyak siklusu relatif
refrakter periyotta yakalamas›na neden olabilir. Kalbin bu flekilde elektrik ak›m›na ma-
ruz kalmas› ventriküler fibrilasyonla sonuçlanabilir.
Y›ld›r›m Çarpmas›:
Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› % 30 mortalite, sa¤kalanlar›n yaklafl›k % 70’inde de ciddi
morbidite görülmektedir. Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› olarak birincil ölüm nedeni ventrikü-
ler fibrilasyon (VF) ya da asistol sonras› geliflen kardiyak arresttir. Y›ld›r›m, insan vücu-
dunda ani, masif do¤ru ak›m floku oluflturur; eflzamanl› olarak bütün miyokard› depola-
rize eder. Birçok olguda intrinsik kardiyak otomatisite spontan kardiyak aktiviteyi ve per-
füzyon sa¤layabilecek ritmi bafllat›r; ancak torasik kas spazm› ve solunum merkezinin
supresyonuna ba¤l› geliflmifl olan solunum arresti devam edebilir. Solunum desteklen-
mez ise sekonder hipoksik kardiyak arrest geliflecektir.
Komplikasyonlar:
Kardiyovasküler Etkiler:
Y›ld›r›m kardiyovasküler sistem üzerinde birçok etkiye neden olmaktad›r. En önemli et-
kilerin bafll›calar› otonomik stimülasyon ve fazla miktarda katekolamin sal›nmas›d›r.
Kurbanda hipertansiyon, taflikardi, özgün olmayan EKG de¤ifliklikleri (QT interval uza-
acilgenel
Resim 1. Ak›m›n girifl yeri
Resim 2. Ak›m›n ç›k›fl yeri
32
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 32
mas› ve T dalga inversiyonu vb), miyokardiyal nekroz görülebilir.
Santral Sinir Sistemi Etkileri:
Yüksek voltaja sahip olan ak›m, beyin kanamas›, beyin ödemi ve küçük damarlarla bir-
likte nöron yaralanmas› oluflturabilir. Oluflmas› muhtemel hipoksik ensefalopati, kardi-
yak arreste ikincildir.
Tedavi:
Y›ld›r›m çarpmas›na maruz kalan kurbanlarda ölüm, ani geliflen solunum ve kardiyak ar-
reste k›sa sürede müdahale edilememesi sonucunda görülür. Solunum ya da kardiyak ar-
rest geliflmeyen ya da k›sa süre içinde müdahale ve tedavi edilen hastalarda düzelme ve
iyileflme flans› mükemmele yak›nd›r. Bu nedenle, ayn› anda birden fazla kurban›n bulun-
du¤u y›ld›r›m çarpmas› olaylar›nda kurtar›c›lar müdahale önceli¤ini solunum ya da kar-
diyak arrest geliflen hastalara vermelidir.
Kardiyak ritmi bulunan ancak solunum arresti geliflmifl hastalarda solunum deste¤i ve
oksijenizasyon mutlaka yak›n izlenmeli, hipoksik kardiyak arrestin görülebilece¤i ak›ldan
ç›kar›lmamal›d›r. Kardiyak arrest hastalar›nda tedavi erken, agresif ve sürekli olmal›d›r.
Bu hastalarda uygulanan resüsitasyon giriflimlerinin baflar› flans›, baflka nedenlerle olu-
flan arrestlere göre oldukça yüksektir. Resüsitasyon süresi uzam›fl olsa dahi giriflim erken
sonland›r›lmamal›d›r. Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güven-
li¤i sa¤land›ktan sonra kurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Elek-
trik ak›m›na maruz kald›ktan hemen sonra solunum, dolafl›m ya da her ikisi durabilir. ‹lk
de¤erlendirme sonras›nda arrest olarak tan› alan hastalara tüm resüsitatif giriflimler uy-
gulanmal›d›r, çünkü bu tür hastalar genelde gençtir ve giriflimlere çok iyi yan›t verebilir-
ler.
Spontan solunum ya da dolafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine
(TYD) bafllanmal›, uygun olan en k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmeli ve müm-
kün olabilecek en k›sa zamanda defibrilatör kullan›lmal›d›r. TYD uygulamas› sürer-
ken Otomatik Eksternal Defibrilatör kullan›m› muhtemel ventriküler fibrilasyon ya da
ventriküler taflikardi tedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir.
acilgenel
33
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 33
acilgenel
Takip:
Kurtarma ve tedavi s›ras›nda spinal stabilizasyon sa¤lanmal›d›r. Hem elektrik hem
de y›ld›r›m çarpmas› s›ras›nda vertebralara, kaslara yönelik çoklu travma oluflabil-
mektedir. Kas gerilmeleri, iç organ yaralanmalar›, künt travmalar ve tetanik kas
spazmlar›na ba¤l› kemik k›r›klar› s›k karfl›lafl›lan durumlard›r. Is›ya ba¤l› geliflebile-
cek hasar› önlemek amaçl› hasta tamamen soyulmal›d›r.
Kaynaklar:
1. Electric shock and lightning strikes. American Heart Association. Circulation.
2005;112:‹V-154-‹V-155.
2. http://www.who.int
34
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 34
acilgenel
H‹POTERM‹
Uzm. Dr. Özge Onur
Genel Bilgiler:
Ço¤u hasta bebek ya da ileri yafltad›r. Sebepleri:
• ‘Kazara’ (çevresel)
• Metabolik: Hipotiroidi, hipoadrenalizm
• Hipotalamik ve merkezi sinir sistemi (MSS) fonksiyon bozuklu¤u: Kafa travmas›,
serebrovasküler olay, hipoglisemi
• ‹laç ile indüklenen: Etanol, sedatif hipnotik, insülin ve di¤er hipoglisemik ajanlar
• Sepsis
• Dermal hastal›klar: Yan›k
• ‹yatrojenik: Buzdolab›nda bekletilen s›v›, kan resüsitasyonu
Klinik Bulgular:
Genelde, hafif hipotermi durumunda hasta cevapl› dönemdedir ve fizyolojik cevaplar ile
›s›y› korumaya ve ›s› üretmeye çal›fl›r. Kalp h›z› ve kan bas›nc› artar.Vücut ›s›s› 32 °C’nin
alt›na düfltü¤ü zaman, yavafllama (adinamik) faza geçilir. Vücut fonksiyonlar› ve metab-
olizma giderek azal›r, ana ›s› üretme mekanizmas› olan titreme kaybolur. Kardiyak debi
ve kan bas›nc› azal›r. Hipotermi, karakteristik EKG de¤iflikliklerine sebep olur ve hayat›
tehdit edici disritmileri tetikler. Osborn (J) dalgas›, QRS sonunda görülen yavafl, pozitif
Tan› Kriterleri:
• Hafif hipotermi: 35 °C-32 °C
• Orta hipotermi: < 32 °C- 30 °C
• A¤›r hipotermi: < 30 °C
(Vücut iç ›s›s› ölçümleri de¤erlendirilmelidir. Bu
de¤erler standart termometre ile yanl›fl ölçülebi-
lir, baz› termometreler de 34.4 °C ‘nin alt›ndaki
de¤eri göstermez. Bu nedenle ölçümler ideal ola-
rak elektronik bir termometre ile rektal, mesane
ya da özafagustan yap›lmal›d›r).
35
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 35
bir defleksiyondur, hipotermi için karakteristiktir. Sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon,
ventiküler fibrilasyon ve asistoliye giden bir disritmi profili vard›r. Hipotermik
miyokardiyum çok kolay uyar›l›r ve hastaya uygulanan kaba hareketler bile ventriküler
fibrilasyon yaratabilir. Hastada ilk safhada görülen takipneyi solunum h›z› ve tidal
hacimde azalma izler. Yutma refleksinin bask›lanmas›na ba¤l› aspirasyon pnömonisi s›k
görülür. Merkezi sinir sistemi de etkilenir. Hafif düzeyde koordinasyon bozuklu¤unu kon-
füzyon, letarji ve koma izler. Pupiller dilate ve cevaps›z olabilir. Böbre¤in konsantrasyon
yetene¤i bozulur, bu so¤uk diürezini indükler, hacim kayb›na sebep olur. Rabdomiyoliz
ve akut böbrek yetmezli¤i tabloya eklenebilir. Hemokonsantrasyon, kötü dolafl›m, trom-
boembolik komplikasyonlar ve DIC (disemine intravasküler koagulasyon)’e sebep ola-
bilir.
Laboratuvar Bulgular›:
Kan gaz› analizörleri, kan› 37 °C ye kadar ›s›tt›klar› için verdikleri sonuçlarda daha yük-
sek oksijen ve karbondiyoksit de¤erleri, daha düflük pH sonuçlar› ç›kmaktad›r. Hastan›n
hematokrit seviyesinde belirgin art›fl gözlenir. Hastay› ›s›tma s›ras›nda elektrolit
sonuçlar› s›k takip edilmelidir. Hiperkalemi genelde metabolik asidoz, rabdomiyoliz veya
böbrek yetmezli¤i ile birliktedir. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin düzeyleri altta
yatan bir böbrek hastal›¤› veya azalm›fl klerans› gösterir. Hipoglisemi semptomlar›
hipotermi ile maskelenebilir. Hiperamilazemi, koagulopatiler görülebilir.
Gerekli Tetkikler:
Hafif hipotermi haricinde ilk laboratuar tetkileri içinde yatak bafl› glukoz ölçümü, kan
gaz›, kan say›m›, elektrolitler, kalsiyum, amilaz, protrombin ve parsiyel tromboplastin
zaman›, BUN, kreatinin olmal›d›r. Toksikoloji taramas› için kan ayr›lmal›d›r.
Hastan›n geçirdi¤i travma ekarte edilemedi¤inden özellikle hasta uyan›k de¤ilse servikal
grafi, PA akci¤er grafisi, pelvis röntgeni çekilmelidir. Odakl› travmaya yönelik bat›n ultra-
sonografisi faydal› olabilir.
Tedavi:
Tedavi genel destek tedavisi ve özel ›s›tma tekniklerini içerir (fiekil 1).
A. Destek tedavisi: Hastaya kardiyak disritmi do¤urmamas› aç›s›ndan nazikçe dokunul-
mal›d›r. Hipotermideki hastada nab›z almak oldukça zordur, hasta monitörize edilme-
lidir. Solunumunun olup olmad›¤›na dikkat edilmelidir. E¤er solunum yoksa ventilasyona
bafllanmal›d›r. Endotrakeal entübasyon endikasyonu normotermik hastalar ile ayn›d›r.
Nab›z kontrolü 3060 sn olmal›d›r, al›namazsa KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon)
bafllanmal›d›r.
Damar yolu aç›l›p, kan tetkikleri al›nmal›, s›v›lar ve oksijen ›s›t›larak verilmelidir. Hastan›n
acilgenel
36
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 36
devaml› vücut iç ›s›s›, kalp ritmi, saturasyonu takip edilmelidir. Bu hastalarda görülen
ço¤u ritm bozuklu¤u (örn sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon veya flutter) tedavi gerek-
tirmez, hastay› ›s›tma ile spontan geriler. Ek olarak hipotermide antiaritmik ve
kardiyoaktif ilaçlar›n etkileri de¤iflir; kalp atropin, pace, floka daha dirençli olur.
Resüsitasyon uygulamalar›na hastan›n vücut ›s›s› en az 30°C 32 °C olana kadar devam
edilmelidir. Ço¤u hipotermik hasta, alkolik oldu¤u için hastalara 50 mg thiamin intra-
venöz(‹v) verilmelidir. E¤er h›zl› flekilde glukoz bak›lam›yorsa ‹v 2550 gr dekstroz pufle
olarak verilmelidir.
B. Is›tma teknikleri:
• Pasif ›s›tma: So¤uk çevreden uzaklaflt›rma, ‹zolasyon
• Aktif eksternal ›s›tma: Il›k suya bat›rma (sadece gövdeyi), 40 °C ye ayarlanabilen
s›cak battaniye, Is› üfleyen cihaz
• 40 °C de aktif iç ›s›tma: ‹nhalasyon ›s›tmas›, ›s›t›lm›fl ‹v s›v›lar (40°C ye kadar
›s›t›lmal›d›r), GI sistem lavaj›, mesane lavaj›, periton lavaj›, plevral lavaj, ekstrakorpo-
ral ›s›tma, torakotomi ile mediasten lavaj›
Komplikasyonlar:
Ayaktan takipten ölüme kadar de¤iflebilen tablosu ve klini¤i vard›r. Hipotermisi
düzeltilebilen hastalarda renal yetmezlik, rabdomiyoliz, pankreatit, sepsis, DIC, aspi-
rasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar›n tedavileri ayr›ca gerekmektedir.
acilgenel
37
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 37
fiekil 2. Acil servis algoritmas›. PI, Pasif ›s›tma,; AEI, aktif eksternal ›s›tma; A‹I, aktif iç ›s›tma;
KPB, kardiyopulmoner bypass; NEA, nab›zs›z elektiksel aktivite.
acilgenel
EVET CEVAPLI
HAYIR
EVET
SOLUNUM
HAYIR
A‹I
ENTÜBASYON
OKS‹JEN
IV GLUKOZ,NALOKSAN,TH‹AM‹N
TRAKEAL
ISITILMIfi NEML‹
KARD‹YAK MON‹TÖR
KARD‹YAK
MON‹TÖR
‹Ç ISI R‹TM‹ ARREST HAR‹C‹ R‹TM ARREST
<32.2°C
TEK 2 wsec/kg
SENTRAL NABIZ DEF‹BR‹LASYON
>32.2 °C
PI
EVET
A‹I/A‹I VE GÖVDE AEI
EVET HAYIR(NEA)
HAYIR
>32.2 °C
A‹I VE KPB
38
02 ACIL 1/26/09 11:32 PM Page 38
acilgenel
Takip /Sonuç:
Hastan›n ilk vücut ›s›s› ve uygulanan ›s›tma yönteminden çok, altta yatan hasta-
l›k süreci önemlidir. Doktor hipotermiyi tedavi ederken birlikte bulunabilecek du-
rumlar› da araflt›rmal›, efl zamanl› tedavi etmelidir. Asfiksi sonucu geliflen hipoter-
minin prognozu çok kötüdür.
Sadece düflük ›s›ya maruz kalma sonucu oluflan hafif hipotermi hastalar› asemp-
tomatik ise acil serviste vücut ›s›s› normal düzeye geldikten sonra taburcu edile-
bilir.
Uzun süre so¤u¤a maruz kalm›fl, ölü görünümde (kat›, apneik , fiks ve dilate pu-
piller) olan ve uygulanan kardiyopulmoner resusitasyona (KPR) cevap vermeyen
hastalar›n, vücut ›s›lar› normal s›n›rlara yükselinceye kadar ölmüfl olarak kabul
edilmemeleri ve KPR’ye devam edilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar:
1. Bessen H.A. Hypothermia. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide.
Ed: J. Tintinalli.Chapter: 193, 2004.
2. Giesbrecht GG: Emergency treatment of hypothermia. Emerg Med (Fremantle)
13:9, 2001.
3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hypothermia. Ed: J Roberts,
J Hedges. Chapter: 67: 1343-1357, 2004.
4. K›l›çaslan ‹, Karaba¤ T, Arslan AH. Kafa travmal› ve hipotermik bir olguda Osborn
dalgas›. Türk Kardiyol Dern Arfl 35:37-39, 2007.
39
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 39
acilgenel
‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹
Doç. Dr. Arzu Denizbafl›
Klinik Bulgular:
Fizik bak›da öncelikle tansiyon, nab›z, atefl, solunum say›s› gibi hayati bulgular
de¤erlendirilmelidir. Ard›ndan otonom sinir sisteminin etkiledi¤i cilt ve mukozalar, pupil-
lalar, üriner sistem ve gastrointestinal sistem, akci¤erler gibi organ ve sistemler dikkatlice
ele al›nmal›, bilinç durumu ve reflekslerin de¤erlendirilmesini içeren nörolojik muayene
yap›lmal›d›r. Fizik bak› tamamland›ktan sonra hastan›n durumunun herhangi bir toksik
sendroma uyup uymad›¤›n›n karfl›laflt›r›lmas› yap›lmal›d›r (Tablo 1).
Laboratuvar:
1. Toksikolojik tarama: Özellikle adli vakalarda ve klinik olarak bir sonuca
ulafl›lamad›¤› durumlarda yap›lmal›d›r. Hem tan› hem de metabolik yan etkilerin sap-
tanabilmesi için önemlidir.
2. Biyokimyasal tetkikler: Glukoz, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kan gaz›,
anyon a盤›, osmolal aç›k.
3. Radyolojik tetkikler: ‹nhalasyon yoluyla intoksikasyonlarda ve opiod zehirlen-
melerinde ARDS tablosu tespiti için akci¤er grafisi gerekmektedir. A¤›r metaller, iyotlu
TANI KR‹TERLER‹
1. Zehirlenme öyküsü
2. Klinik bulgular (bulant›, kusma , ishal, kar›n a¤r›s›, bafla¤r›s›,
bafldönmesi, çift görme, a¤›zda kuruma veya afl›r› tükürük sal-
g›s›, uykuya e¤ilim, duyu veya motor gücünde kay›p, nöbet, ko-
ma, dolafl›m veya solunum yetmezli¤i, kanama veya p›ht›laflma
bozukluklar›, siyanoz, anormal solunum paternleri, koma)
3. Laboratuvar bulgular› (Kanda anormal ilaç düzeyleri, karaci-
¤er veya böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, periferik yay-
mada anormal hücre tipleri, kan gaz›nda anormal bulgular, p›h-
t›laflma veya kanama testlerinde bozukluk)
40
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 40
maddeler, potasyum tuzlar›, kalsiyumlu maddeler, lityum, fenotiyazinler, enterik kapl›
tabletler ve salisilatlarla oluflan zehirlenmelerde bat›n grafisi faydal› olur.
Zehirlenmifl Hastaya Acil Yaklafl›m:
• Zehirlenme flüphesiyle getirilen hastan›n uygun ve süratli bir flekilde de¤erlendirilip
tedavisine bafllanmas› oldukça önemlidir.
• ABC sa¤lanmas› (Glaskow koma skalas› 8’in alt›nda olan hastalara endotrakeal
entübasyon). Temel yaflam deste¤i ve ileri kardiyak yaflam deste¤i tedavide esast›r.
• Hastan›n dekontaminasyonu: Elbiselerin tamamen ç›kart›larak hastan›n
temizlenmesi standart yaklafl›md›r. Hastan›n vücut k›vr›mlar› muhtemel bir
kimyasal maddenin saklanmas› veya birikmesi aç›s›ndan kontrol edilir.
• Hemodinaminin düzenlenmesi (EKG monitorizasyon, CVP)
• Kan bas›nc›, nab›z, rektal ›s› ve oksijen saturasyonu gibi vital bulgular›n tespiti ve
takibi.
• ‹kincil muayene: ilk de¤erlendirme ve stabilizasyonu tamamland›ktan sonra
ayr›nt›l› t›bbi öykü al›n›p, fizik bak› yap›lmal› ve laboratuvar testleri
de¤erlendirilmelidir. Efl zamanl› olarak da zehirlenmifl hastalara yönelik genel
tedavi ilkeleri uygulanmaya bafllanmal›d›r.
Genel Tedavi ‹lkeleri:
1. Temel ve ileri yaflam deste¤inin sa¤lanmas›
2. Zehirin emiliminin engellenmesini
3. Vücuttan at›l›m›n›n artt›r›lmas›
4. Özgün antidot uygulanmas›
5. Maruz kalman›n önlenmesini kapsar.
Acil tedavide zehiri uzaklaflt›rmak ve etkisini azaltmak için afla¤›daki hangi yöntemin
seçilece¤i al›nan zehire, zamana, hastan›n klinik durumuna ve klinisyenin yetkinli¤ine
ba¤l›d›r. Ayn› anda birden fazla yöntem kullan›lmas› gerekebilir.
1. Gastrointestinal sistemden mekanik uzaklaflt›rma:
Kusturma; evde veya hastanede zehirli madde içildikten sonraki ilk yar›m saat içinde
ipeka flurubu içirilerek uygulanan emilimi engelleme yöntemidir. Ülkemizde ipeka flurubu
olmad›¤› için rutin olarak kullan›m› yap›lamamaktad›r. ‹peka flurubu a¤›z yoluyla verilen
ve kusmay› 1520 dakika içinde bafllatan bir ilaçt›r. Alkali veya asid içeren kostiklerle
zehirlenmelerde, kusmufl olanlarda, 6 aydan küçük çocuklarda, koma, stupor veya
deliryum halinde, ö¤ürme refleksi kaybolanlarda, p›ht›laflma bozuklu¤u olanlarda kustur-
ma sak›ncal›d›r.
Mide Y›kanmas›; mide y›kamas› temel olarak hasta sol yan dekübit pozisyondayken
acilgenel
41
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 41
eriflkinde 3644 F, çocuklarda 2224 F tüple yap›lmal›d›r. Bu tüpler rutin olarak uygulanan
ince nazogastrik tüplerden çok farkl›d›r. Bu metod rutin olarak her hastaya uygulanma-
mal›d›r. Yaflam› tehdit eden dozda ilaç alm›fl veya semptomatik hastalarda ilac›n
al›m›ndan sonra bir saat içinde etkili olabilece¤i bilinmektedir. Geç emilen ilaçlar, aktif
kömür ilac› ba¤lam›yorsa veya barsak sesleri yoksa daha geç baflvuran hastalarda da mide
lavaj›n›n etkin olabilece¤i düflünülebilir.
Tüm Barsak ‹rrigasyonu; polietilen glikol elektrolitlavaj solüsyonunun (PEGELS) a¤›z
yoluyla veya nazogastrik sonda arac›l›¤›yla 500 ml/saat olacak flekilde ve rektumdan
temiz s›v› gelinceye kadar verilerek yap›lan mekanik bir temizleme yöntemidir. Geç
sal›n›ml› ilaçlar, demir, lityum ve kurflun gibi aktif kömürün ba¤layamad›¤› zehirlerle
zehirlenmelerde etkili oldu¤u bildirilmektedir.
2. Kimyasal ba¤lay›c› etkenler yard›m›yla zehirli etmenin uzaklaflt›r›lmas›
Aktif Kömür; yüksek yüzey alan›yla zehiri ba¤lay›p emilimini azaltarak istenmeyen etki-
leri azaltmakt›r. ‹yonik tuzlar veya küçük polar kutuplu molekülleri ba¤lama kapasitesi
azd›r. Su içinde ak›flkan çamur k›vam›na getirilerek eriflkinde 50100gr, çocuklarda 12 gr/kg
a¤›z yoluyla veya nazogastrik sondayla verilir. Al›nan zehirin miktar› biliniyorsa
kömür/zehir oran›: 10/1 olmal›d›r. Aktif kömür, zehirin enterohepatik dolafl›m›n› kesintiye
u¤ratmak ve gastrointestinal sistemden emilmeye devam eden baz› etkenlerin
uzaklaflt›r›lmas›n› artt›rmak amac›yla trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, teofilin,
benzodiazepin, fenobarbital, fenitoin, salisilat, digoksin, kinin zehirlenmelerinde tekrar-
layan dozlarda verilebilir.
Kolestiramin; anyon de¤ifltirici bir reçine olan kolestiramin kalp glikozitlerinden diji-
toksinin ortadan kald›r›lmas›n› artt›r›r. Ayr›ca aspirin, parasetamol gibi zay›f asidik ilaçlar›
ba¤layarak emilimini azalt›r.
Katartik ilaçlar; magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, sorbitol gibi katartikler
denemifltir ancak kolayca s›v›elektrolit denge bozuklu¤una sebep olduklar›ndan çocuklar
ve yafll›larda önerilmez.
3. At›l›m›n kolaylaflt›r›lmas›
Zorlu Diürez; böbrek yoluyla at›lan maddelerle olan zehirlenmelerde hastalar›n idrar
ç›karmas› artt›r›larak zehirin vücuttan at›l›m› h›zland›r›labilir. Bu iflleme zorlu diürez denir.
Bunun için hastaya günlük s›v› ihtiyac›ndan daha fazla s›v› yüklenir ve normalde 0.52
ml/kg/saat olan idrar miktar› 38 ml/kg/saate ç›kar›l›r. Zorlu diürezin baflar›l› olabilmesi
için ilac›n büyük oranda böbreklerden de¤iflmeden at›lmas›, plazma proteinlerine
ba¤lanma oranlar›n›n yüksek olmamas› ve da¤›l›m hacminin düflük olmas› gibi baz› far-
makokinetik özellikleri içermesi gerekmektedir
‹drar›n alkalinizasyonu; salisilat, fenobarbütal gibi zay›f asit özellikteki ilaçlarla zehirlen-
melerde 12 mEq/kg NaHCO3 vererek idrar pH’s›n› alkalilefltirip iyon tuza¤›
acilgenel
42
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 42
mekanizmas›yla bu ilaçlar›n at›l›m› artt›r›l›r. Komplikasyonlar› konjestif kalp yetmezli¤i,
akci¤er ödemi, metabolik asidoz ve hipokalemidir.
Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon; uygulanan yöntem zehirin böbrekten at›l›m›n› %30
veya daha fazla oranda artt›r›yorsa önem tafl›maktad›r. Hemodiyaliz lityum, aminofilin,
teofilin, etilen glikol, asetil salisilik asit, metanol ve etanol zehirlenmelerinde; hemoper-
füzyonu ise aminofilin, teofilin, uzun etkili barbitüratlar ve karbamazepin zehirlen-
melerinde önerilmektedir.
4. Antidot Uygulanmas›
Zehirlerin etkilerini önleyen veya ortadan kald›ran kimyasal veya fizyolojik antagonistlere
antidot denir. Antidotlar yerinde kullan›ld›¤›nda zehirlenen hastan›n tedavisinde hayat
kurtar›c› olabilirler (Tablo 2).
acilgenel
43
Toksik sendromlar Temsil eden baz› ajanlar S›k görülen belirti ve bulgular
Antikolinerjik Sendrom
Trisiklik antidepresanlar,
atropin, antihistaminler,
nöroleptikler, Mantar
Bilinç de¤iflikli¤i, kuru deri ve
mukozalar, hipertermi, midria-
sis, taflikardi, idrar retansiyonu
Kolinerjik Sendrom
(Muskarinik)
Organofosfatlar,
Karbomatlar,
Mantar,
Fizostigmin
Miyosis, bradikardi, salivasyon,
lakrimasyon, defekasyon,
ürinasyon, fasikulasyonlar,
kusma
Kolinerjik Sendrom
(Nikotinik)
Karbamat, Nikotin
Taflikardi, hipertansiyon,
kar›n a¤r›s›
Opioid
Eroin, Morfin, Fentanil,
Metadon, Difenoksilat
Sedasyon, miyosis ,
hipotermi,bradikardi,
solunum bask›lanmas›
Salisilatlar Aspirin
Bilinç de¤iflikli¤i, kulak ç›nlamas›,
taflipne, taflikardi, solunumsal
alkaloz, metabolik asidoz
Sempatomimetik
Sendrom
Kokain, Amfetamin, Kafein,
Efedrin, Teofilin
Ajitasyon, midriyasis, terleme,
taflikardi, atefl, hipertansiyon
Serotoninerjik
Sendrom
Meperidin, SSRI, MAO-I
Bilinç de¤iflikli¤i, atefl, refleks
art›fl›, artm›fl kas tonusu
Tablo 1. Baz› toksik sendromlarda görülen bulgu ve belirtiler (toksidromlar)
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 43
acilgenel
44
‹laç Antidotlar› Antidotun dozlar›
Benzodiyazepinler Flumazenil
ÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 0,01 mg/kg ‹V (max:0,2mg)
1 dk arayla
‹‹nnffüüzzyyoonn:: 0,005/0,01mg/kg/saat
EErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 0,2 mg/kg ‹V (30 saniye içinde)
1dk arayla 0,5 mg tekrarlanabilir.
MMaakkssiimmuumm ttooppllaamm ddoozz:: 3mg
Beta bloker,
kalsiyum kanal blokeri
Glukagon
YYüükklleemmee:: 0,05 mg/kg (3-5mg) ‹V
‹‹ddaammee:: 0,07mg/kg/saat (5mg/saat)
Etilen glikol, Metanol Etanol
YYüükklleemmee:: 10 ml/kg, %10 Etanol %5 dekstroz
içinde 30 dak. ‹V/ PO/NG
‹ddaammee:: 1-2 ml/kg/saat
Etilen glikol, Metanol Fomepizol
YYüükklleemmee::15mg/kg 30 dk
‹‹ddaammee::10mg/kg 12 satte bir 4 doz, metanol/etilen
glikol düzeyi 20 mg/dl alt›na düflene kadar
15 mg/kg
Organik fosforlu
insektisitler
Atropin
ÇÇooccuukk:: 0,02 mg/kg ‹V 5-10 dk’da bir
EErriiflflkkiinn::1-2 mg ‹V bronfliyal sekresyonlar
kuruyana kadar tekrarlanabilir.
Organik fosforlu
insektisitler
Pralidoksim
ÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 25-50mg/kg ‹V ‹nfüzyon h›z›
4mg/kg/dk’y› geçmeyecek
‹‹ddaammee:: %1 solusyon 5-10mg/kg/saat ‹V
EErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 1-2gr ‹V
‹‹ddaammee::200-500mg/saat
Opioidler Naloksan
Çocuk:Eriflkinle ayn›
Eriflkin:0,4-2mg ‹V 2-3 dk arayla tekrarlanabilir.
Toplam doz: 10-15 mg
Parasetamol N-Asetilsistein
Yükleme:140mg/kg
‹dame: 70mg/kg 4 saatte bir 17 kez
Toplam doz:1330mg/kg 72 saat
Siyanür Siyanür antidot kiti
Amil nitrat:Bir ampul k›r›larak 30sn/dk inhalasyon
Sodyum nitrit: %310ml ‹V 3-5 dk
Sodyum tiyosülfat:12,5gr (%25 50ml) 2,5-5
ml/dk
Tablo 2. Baz› zehirlenmelerde kullan›lan antidotlar›n dozu ve uygulama flekli.
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 44
acilgenel
45
Takip ve Tedavi
Hemodinaminin bozuldu¤u tüm toksik tablolarda mümkünse yo¤un bak›m
flartlar›nda s›v› ve elektrolit tedavisi gerekmektedir. Dolafl›m ve perfüzyonunun
devaml›l›¤›n sa¤lanmas› için agresif s›v› tedavisiyle solunum deste¤i uygulan-
mal›d›r. Genel olarak bu hastalar›n ilk 24 saat müflahade alt›nda kalmas› ve
sonra gerekirse ileri tedavi için ilgili servislere yat›r›lmas› uygundur.
Kaynaklar:
1. Eray O, Tunçok Y. Zehirlenen hastaya yaklafl›m: Akut zehirlenmelerde hastaya
acil yaklafl›mda yenilikler. T Klin Farmakoloji, 1:36-40, 2003.
2. Goldfrank LR, et al. Principles of managingthe posioned and overdosed patient.
An overview. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 7th edition, USA, The
McGraw-Hill Companies, 37-39, 2002.
3. Hack JB, Hoffman RS. General Management of Poisoned Patients. Emergency
Medicine. Tintinalli J E,Kelen D G. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill Comp,
151:1057-1063, 2000.
4. Linden CH, Burns JM. Poisoning and drug overdosage. The 16th Edition of
Harrison's Principles of Internal Medicine (Eds. Harrison TR, et. al.). McGraw-Hill,
USA, 377:2581-2593, 2006.
5. Krenzelok E, Vale A.Position statements: gut decontamination. American
Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and
Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 35:695-786, 1997.
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 45
acilgenel
SICAK ÇARPMASI
Uzm Dr. Özge Onur
Genel Bilgiler:
Artm›fl çevre s›cakl›¤›n› adaptasyon mekanizmalar›n›n dengeleyemedi¤i flartlarda oluflur.
‹nsan vücudu vücut ›s›s›n› 36 °C- 38 °C aras›nda tutmaya çal›fl›r. Vücut ›s›s› 40 °C’nin
üzerine ç›kt›¤› zaman düzenleyici mekanizmalar bozulmaya bafllar.
S›cak ile ilgili hastal›klar iki kategoriye ayr›l›r: Minör sendromlar (s›cak ödemi, isilik, s›cak
bay›lmas›, s›cak kramplar› ve s›cak yorgunlu¤u) ve major sendromlar (s›cak çarpmas›).
S›cak ödemi, ayakta, ellerde ve bileklerde fliflliklerdir, s›cak bir iklime girdikten sonra or-
taya ç›kar; tedavi gerektirmez.
‹silik, kafl›nt›l›, makülopapüler giyimli vücut alanlar›nda olan k›rm›z› döküntüdür. Terle-
meyi engelleyici k›yafetler ve akut safhada klorheksidinli krem önerilebilir.
S›cak kramplar›, a¤r›l›, isteksiz kas›lmalard›r. Çok terleyen s›v›y› su ya da di¤er hipoto-
nik solüsyonlarla yerine koyan kiflilerde görülür. Tedavisi bol oral s›v› ya da intravenöz
izotonik solüsyonu, tuzlar›n yerine konmas› ve so¤uk bir ortamd›r.
S›cak senkopu, s›v› kayb›, periferal vazodilatasyon ve azalan vazomotor tonusa ba¤l› bir
çeflit postural hipotansiyondur. Tedavisi s›cak kayna¤›ndan uzaklaflt›rma, semptomlar
kaybolana kadar oral ve intravenöz (‹V) hidrasyon (serum fizyolojik ile) ve dinlenmedir.
S›cak yorgunlu¤u, artm›fl ›s› ile ya da olmadan belirgin hacim kayb› ile sonuçlanan akut
s›cak ile ilgili bir sendromdur.Halsizlik, yorgunluk, bulant›, kusma, bafla¤r›s›, miyalji gibi
özgün olmayan semptomlar› vard›r. Mental durum tamamen normaldir. Tedavisi s›v› ve
elektrolit kayb›n›n düzeltilmesi ve ortam›n so¤utulmas›, dinlenmedir. S›cak çarpmas›na
ilerleyebilece¤inden dikkat edilmelidir.
Tan› Kriterleri:
Vücut iç ›s›s›n›n >40 °C olmas›,
Merkezi sinir sistemi fonksiyon bozuklu¤u ve anhid-
roz (flart de¤il)
46
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 46
S›cak çarpmas›, vücut iç ›s›s›n›n 40 °C’nin üzerine ç›kt›¤›, merkezi sinir sistemi fonksi-
yon bozuklu¤u ve anhidrozun (olmas› flart de¤il) efllik etti¤i durumdur. Ço¤ul organ sis-
temini tutabilecek, yüksek mortalitesi olan acil bir durumdur.
Klinik Bulgular:
• ‹rritabilite, konfüzyon, kaba davran›fllar, halüsinasyon, nöbet, koma, ataksi
• Terleme olmamas›
• Vücut ›s›s› > 40 °C
• Taflikardi
• Bu durumu aç›klayacak baflka bir sistem enfeksiyonu ya da patoloji olmamas›
• Anormal hemostaza ba¤l› purpura, melena, hemoptizi,hematüri
Laboratuvar Bulgular›:
• Transaminazlarda art›fl
• Koagulopati
• Metabolik asidoz ( pH< 7.35, HCO3< 25)
• BUN, kreatinin art›fl›
• Hipo/normoglisemi
Gerekli Tetkikler:
• Koma ve bilinç bulan›kl›¤› yapabilecek di¤er sebeplerin ekarte edilmesi
(hipoglisemi, kafa travmas›, Serobrovasküler, menenjit, ensefalit vb.): Kan glukoz
tayini, kraniyel tomografi, lumbar ponksiyon, di¤er elektrolit bozukluklar›
(örn. hiponatremi)
• Tiroid krizi flüphesine yönelik TSH ve T4 düzeyi
• ‹laç zehirlenmeleri özellikle antikolinerjik ilaç doz afl›m› akla gelmelidir. Buna
yönelik tetkik için kan ayr›lmal›d›r.
• Enfeksiyon oda¤› olabilecek kaynaklar araflt›r›lmal›, PA akci¤er grafisi, idrar analizi
de yap›lmal›d›r.
• Her hastadan BUN, kreatinin, transaminazlar, koagulasyon profili (tam kan say›m›,
PT, PTT), kan gaz›, elektrolitler (sodyum, potasyum, kalsiyum) gönderilmelidir.
acilgenel
47
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 47
Tedavi:
• Ortam düzenlenir. Hasta so¤uk yere al›n›r. Giysileri ç›kar›l›r.
• Standart resüsitasyon (havayolu sa¤lanmas› ve korunmas›, solunum,dolafl›m,
oksijen, kardiyak monitörizasyon, saturasyon takibi, damar yolu) ile bafllan›r. ‹lk
etapta normal salin ya da laktatl› Ringer solüsyonu 250 mL/st ço¤u hasta için
önerilir. Ama hastan›n kardiyovasküler sisteminde sorun olabilece¤i
düflünülüyorsa sentral venöz bas›nç ölçümleri ile gidecek s›v› miktar› ayarlan›r.
Hastaya idrar kateteri tak›l›p, hidrasyonla idrar ç›k›fl› da gözlenmelidir. Seri vücut
iç ›s›s› ölçümleri yap›lmal›d›r.
• So¤utma yöntemleri: Vücut iç ›s›s›n› < 40 °C’nin alt›na erken düflürmek tedavinin
hedefidir. Bunun için etkin bir ilaç bulunmamaktad›r. Afla¤›daki so¤utma
teknikleri kullan›labilir:
1. Buharlaflt›rarak so¤utma: Tamamen ç›plak hastan›n yak›n›na bir fan
yerlefltirilir, sonra hastan›n üzerine su serpifltirilir. Önemli sorunlar› titreme,
kardiyak elektrotlar› cilde tutturamama olabilir. Önerilen tekniktir.
2. So¤uk suya bat›rma: Ç›plak hastan›n gövde ve ekstremiteleri so¤uk buzlu
suyun içine bat›r›larak yap›l›r. Önemli sorunlar› titreme, kardiyak elektrotlar›
cilde tutturamama olabilir.Resüsitatif ifllemlerin yap›lmas› imkans›zd›r.
3. Buz ile paketleme: Tüm gövdeyi buz ile örtme
4. Stratejik buz paketleri: Ana büyük damarlar›n geçti¤i aksilla, kas›k ve boyun
bölgelerine buz paketleri yerlefltirilir.
5. ‹nvaziv so¤utma teknikleri: En h›zl› so¤utma tekni¤i kardiyopulmoner
bypass’t›r. Tabii uygulamas› çok zordur. Di¤er invaziv teknikler aras›nda so¤uk
su ile gastrik lavaj, so¤uk su ile mesane lavaj›, so¤uk peritoneal lavaj vard›r.
Komplikasyonlar:
Erken dönem komplikasyonlar›; hipotansiyon, rabdomiyoliz, deliryum, nöbet, koma,
kalp yetmezli¤i, pulmoner ödem, oligüri, diare, hipokalemi, hipernatremi
Geç dönem komplikasyonlar›; serebral ödem, ARDS, böbrek yetmezli¤i, hepatik nekroz,
hiperkalemi, hipokalsemi, hiperürisemi, trombositopeni, dissemine intravaskuler koagu-
lasyon
acilgenel
48
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 48
acilgenel
Takip /Sonuç:
Minör s›cak ile ilgili hastal›klar s›cak yorgunlu¤u hariç acil serviste tedavi edlip ra-
hatça gönderilebilir. S›cak yorgunlu¤u ile baflvuran ileri yaflta, altta yatan hasta-
l›klar›, elektrolit bozukluklar› olan hastalar hastaneye yat›r›larak tedavi edilmelidir.
S›cak çarpmas› gerçek bir acildir ve hastan›n durumuna göre yo¤un bak›m ünite-
si dahil çeflitli seviye ünitelerde yat›r›larak tedavi edilir.
S›cak çarpmas› önlenebilir bir durumdur. ‹yi bir bilgilendirme, e¤itim ve koordinas-
yon ile vaka azaltmak mümkündür.
Kaynaklar:
1. Walker JS, Hogan DE. Heat Emergencies. Emergency Medicine: A Comprehensive Study
Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 192, 2004.
2. Centers for disease control and prevention: Heat related deaths- Four states,
July- August 2001, and United States, 1979-1999. MMWR 51: 567, 2002.
3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hyperthermia. Ed: J Roberts,
J Hedges. Chapter: 68: 1358-1369, 2004.
49
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 49
acilgenel
SUDA BO⁄ULMA
Uzm. Dr. Özlem Güneysel
Genel Bilgi:
Dünyada her y›l bo¤ulma sonucu yar›m milyondan fazla insan ölmektedir. Bu rakam›n,
yetersiz bildirime ba¤l› olarak daha fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Geliflmifl ülkeler-
de bo¤ulma insidans› 5 yafl alt›ndaki çocuklarda ve 15-24 yafl aras›ndaki gençlerde yo-
¤unlaflmaktad›r. Baz› ülkelerde bu yafl gruplar›nda bo¤ulmalar, ölümlerin en s›k birinci ya
da ikinci nedenidir. Dünyan›n bir çok ülkesinden yap›lan bildirimlerde bo¤ulmalar, çocuk
ve adolesanlarda görülen kardiyak arrestin en s›k nedenidir.
Çocuklarda bo¤ulmalar›n en s›k nedeni, çocu¤u gözleyen eriflkinin ihmal/dikkatsizli¤idir.
Çocuklar sadece yüzme havuzlar›, göl veya denizlerde de¤il, ayn› zamanda banyo küve-
ti, kova gibi yerlerde de bo¤ulabilmektedirler. Yüzme bilen çocuklar, kapasitelerinin üze-
rinde efor harcam›fl ya da su içinde yaralanm›fllarsa bo¤ulma riskiyle karfl› karfl›ya kala-
bilirler.
Birçok ülkede genç eriflkinlerin bo¤ulma nedeni alkol ald›ktan sonra suya girmek ya da
suya düflmektir. Kiflinin özgeçmiflindeki hastal›klar ve özellikle nöbet gibi bilinci etkileyen
durumlar daha az s›kl›kta da olsa bo¤ulma nedeni olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir.
Klinik:
Suda bo¤ulma, 1. Islak ve 2. Kuru olmak üzere iki grupta incelenir. Islak bo¤ulmada, kifli
solunumla birlikte suyu aspire eder ve bu durum dolafl›m sisteminin kollaps› ile sonuç-
lan›r. Kuru bo¤ulma, daha az s›kl›kta görülmekle birlikte, havayolunun suyun varl›¤›na
ba¤l› spazm sonucu t›kanmas›yla ortaya ç›kar. Bo¤ulayazma ya da “neredeyse bo¤ulma”
ise uygulanan resüsitasyon ve kurtarma giriflimlerine ba¤l› olarak nörolojik hasar ya da
tam bir baflar› ile sonuçlanabilir.
Tan› Kriterler:
Tan›k ya da öykü
H›zl› müdahale ile sa¤kal›m oran› yüksektir
50
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 50
Soluk tutman›n ard›ndan orofarinks veya larinkste suyun olmas›na ba¤l› istemsiz bir
spazm oluflur. Soluk tutma ve laringospazm s›ras›nda gaz de¤iflimi yap›lamaz ve sonu-
cunda kifli hiperkarbik, hipoksemik ve asidotik hale gelir. Bu dönemde kifli oldukça fazla
miktarda su yutar. Bu süreç s›ras›nda solunum hareketleri iyice aktifleflir ve h›zlan›r an-
cak soluk alma laringospazm nedeniyle engellenmifltir. Zamanla arteriyel oksijen bas›n-
c› düfltükçe laringospazm azal›r ve kifli “suyu solumaya bafllar”. ‹nhale edilen s›v›n›n mik-
tar› kifliye ba¤l› de¤iflkenlik gösterir. Su alt›nda kal›fl süresi ve “inhale edilen s›v›n›n” özel-
li¤ine ba¤l› olarak akci¤erlerde alveoller suyla dolar, vücuttaki s›v› dengesi intravasküler
alana do¤ru yer de¤ifltirir, kandaki gazlar›n bas›nçlar› de¤iflir (hipoksemi, hiperkarbi), asit-
baz dengesi (respiratuvar asidoz) ve elektrolit konsantrasyonlar›nda ciddi de¤iflikler (hi-
ponatremi, hiperkalemi) oluflur. Sürfaktan afl›nmas› ve pulmoner hipertansiyon hipokse-
minin derinleflmesine katk›da bulunur. So¤uk suda oluflan bo¤ulmalarda, ani so¤uk ya-
n›t› (cold shock response) gibi fizyolojik düzensizlikler oluflabilir. 10o
C ve daha so¤uk su-
da kardiyovasküler etkiler geliflebilir (artm›fl kan bas›nc› ve ektopik tafliaritmiler). Yan›t
ayn› zamanda nefes darl›¤›n› tetikler buna ba¤l› olarak ta ard›ndan su alt›nda hiperven-
tilasyon yan›t› görülebilir.
Yap›lan resüsitasyonlar›n büyük bir ço¤unlu¤u kurban›n bulundu¤u/kurtar›ld›¤› yerde
bafllamaktad›r Birçok hastada semptomlar hafif ve bulgular çabuk geri döndü¤ünden
hastaneye transport yap›lamayabilir.
Hastan›n bo¤ulmas› tan›mlan›rken, ›slak/kuru ya da aktif/pasif (kurban›n suda görüldü-
¤ü anda haraket edip etmemesi) tan›mlamalar›n› yapmaktan kaç›nmak gerekir. ‹kincil
bo¤ulma tan›m›, bo¤ulmayla do¤rudan iliflkisiz ancak bo¤ulmayla sonuçlanan olaylar›
ifade etmek için kullan›l›r (ör nöbet, kalp krizi, servikal omurga yaralanmalar› gibi). Bun-
lar›n yerine tan›kl› ya da tan›ks›z terimlerini kullanmak daha do¤rudur. Nihayetinde, tüm
bo¤ulmalar s›v› içinde gerçekleflir.
Kurbanlar kurtar›ld›ktan sonra sa¤kal›m ve morbiditenin de¤erlendirilmesi için birçok ka-
tegorizasyon önerilmifltir. Eriflkinlerde en s›k kullan›lan skalalar: ABC (Awake, Blunted,
Comatouse); Glasgow Koma Skalas› ve en s›k kullan›lan Glasgow-Pittsburgh Beyin Ha-
sar› De¤erlendirme Kategorizasyonu’dur (Tablo 1).
Tedavi:
Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güvenli¤i sa¤land›ktan sonra
kurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Spontan solunum ya da do-
lafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine (TYD) bafllanmal›, uygun olan
en k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmelidir. TYD uygulamas› sürerken Otomatik
Eksternal Defibrilatör kullan›m›, olas› ventriküler fibrilasyon ya da ventriküler taflikardi
tedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir.
acilgenel
51
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 51
acilgenel
11.. ‹‹yyii BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss››:: Bilinçli, uyan›k, çal›flabilir ve yaflam›n› sürdürebilir. Minör fizyolojik ve
nörolojik defisitleri olabilir (orta düzeyde disfazi, hemiparezi veya minör kraniyal sinir anormallikleri).
22.. OOrrttaa DDüüzzeeyyddee SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli, uygun ortamda yar› zamanl› çal›flabilir ya da günlük
aktivitelerini ba¤›ms›z yapabilir (giyinme, toplu tafl›ma araçlar›n› kullanma, yiyecek haz›rlama).
Bu tür hastalarda hemipleji, nöbet, ataksi, dizartri, disfazi, kal›c› haf›za ya da mental de¤ifliklikler
görülebilir.
33.. CCiiddddii SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli; yetersiz beyin fonksiyonlar› nedeniyle günlük ifllerinde baflkalar›na ba¤›ml›.
Alg›lama s›n›rl›d›r. Serebral anormallikler oldukça genifl bir yelpazeye da¤›lm›flt›r; ambulatuvar ve haf›za
sorunu yaflayan demansif durumlardan, sadece gözlerle iliflki kurabilen paralizi aras›nda de¤iflebilmektedir.
44.. KKoommaa//VVeejjeettaattiiff DDuurruumm:: Bilinçsizdir, alg› yoktur ve çevrenin fark›nda de¤ildir.
Çevreyle sözlü ve/veya fizyolojik iletiflim yoktur.
55.. BBeeyyiinn ÖÖllüümmüü:: Geleneksel kriterlere göre ya da bir kurul karar›nca beyin ölümü onaylanm›flt›r.
BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss KKaatteeggoorriissii
Tablo1:. Glasgow-Pittsburgh Beyin Hasar› De¤erlendirme Kategorizasyonu
Takip ve Tedavi
Kurban soluk al›yorsa yard›m gelene kadar havayolu aç›k tutulmal›, koflullar›n
uygun oldu¤u düflünülüyorsa kifli “derlenme pozisyonu”nda bekletilmelidir.
Kaynaklar:
1. Bartram J, Rees G. Monitoring Bathing Waters - A Practical Guide to the Design
and Implementation of Assessments and Monitoring Programmes.
http://www.who.int WHO 2000 ISBN 0-419-24390-1. Eriflim tarihi 10.10.2007.
2. Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform report
ing of data from drowning. ILCOR Advisory Statement. Circulation.
2003;108:2565-2574.
3. Water related diseases. Drowning http://www.who.int Eriflim tarihi 10.10.2007.
52
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 52
acilgenel
fiOK
Doç. Dr. Sait Karakurt
Tan›m:
fiok, sistemik perfüzyon bozuklu¤una ba¤l› olarak geliflen hücresel hipoksi ve hayati
organlardaki fonksiyon bozuklu¤u ile karakterize akut kilink bir sendromdur.
fiok patofizyolojik olarak 4’e ayr›l›r:
1-Hipovolemik
2-Kardiyojenik
3-Da¤›l›m bozuklu¤una ba¤l› flok (Septik flok…)
4-Ekstrakardiyak obstrüktif
Hipovolemik fiok:
Damar içi volumün azalmas›na ba¤l› olarak geliflen flok fleklidir.
Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma,
iç kanama)
Gastrointestinal s›v› kay›p (kusma, diyare, stomadan kay›p, fistül)
Renal s›v› kayb› (Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik)
Üçüncü bofllu¤a kay›p (Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit)
Kardiyojenik fiok:
Miyokard (‹nfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokard› deprese eden
faktörler)
Tan› Kriterleri:
TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan bas›nc›nda 40 mm
Hg dan fazla düflme
Oligüri (idrar miktar›<20 mL/saat)
Taflikardi
Takipne
Metabolik asidoz
Bilinç bozuklu¤u
53
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 53
Mekanik nedenler (Valvül sorunlar›, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar)
Aritmiler (Ritm ve ileti bozukluklar›)
Da¤›l›m Bozuklu¤una Ba¤l› fiok:
Kan volumünün da¤›l›mdaki de¤iflikliklere ba¤l›d›r.
SIRS (sistemik inflamatuvar yan›t sendromu) ile ilgili
•Sepsis (bak›n›z sepsis)
•Pankreatit, travma, yan›k
Anafilaktik
Nörojenik
• Spinal travma
Toksik, farmakolojik
• Vazodilatatörler, benzodiyazepinler
Endokrin
• Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik
Ekstrakardiyak Obstrüktif fiok:
Kan ak›m›n›n engellendi¤i bir patoloji söz konusudur.
Ekstrinsik damar bas›s›
• Mediyasten tümörleri
Toraks içi bas›nc›n›n artmas›
Pozitif bas›nçl› ventilasyon,tansiyon pnomotoraks
Damar içi kan ak›m›n›n engellenmesi
• Pulmoner emboli, perikard tamponad›, konstrüktif perikardit, hiperviskosite
sendromu
Organizma travma, infeksiyon gibi kendisine zarar verebilecek bir uyar› ile karfl›lafl-
t›¤›nda tüm sistemleri etkileyen sistemik inflamatuvar yan›t sendromu (SIRS) olarak
adland›r›lan ortak bir yan›t verir. Atefl (>38C)ya da hipotermi(<36C), taflikardi
(90/dakika), takipne (solunum say›s› >20/dakika) ya da PaCO2<32 mm Hg, lökosi-
toz (>12000/mL) ya da lökopeni (<4000/mL) ya da segmentlerin %10’u aflmas›
fleklinde tan›mlanan 4 kriterden 2’sinin varl›¤› ile SIRS tan›s› konur. SIRS olan bir has-
tada neden infeksiyon ise klinik tablo sepsis olarak adland›r›l›r. Sepsisli hastada s›v›
tedavisine yan›t veren hipotansiyon (sistolik arter bas›nc›<90 mmHg ya da en az 40
mm Hg düflme) ya da organ yetmezli¤i geliflirse ciddi sepsis, hipotansiyon vazopres-
sör kullan›m› gerektirirse septik flok olarak adland›r›l›r. Hasta yo¤un bak›m ünitesin-
de izlenmelidir.Uygun antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r.
acilgenel
54
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 54
Hipotansif Hastaya Yaklafl›m:
1-Kalp debisi azalm›fl m›?
**NNaabb››zz BBaass››nncc› -azalm›fl(80/60) -artm›fl(80/30)
**DDeerrii -so¤uk, siyanozlu -›l›k, pembe
**AAnnaammnneezz//LLaabb -hipervolemi -atefl/lökositoz
-kardiyak sorun -lökopeni
-infeksiyon
-immünsupresyon
-hepatik sorun
**TTaann›› -Septik fiok
2- Volüm yüklenmesi var m›?
*Baflvuru -dispne, angina -kanama
-dehidratasyon
*Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza
-S3, S4 -deri turgoru↓
-santral venöz bas›nçχ -d›flk›da/midede kan
*Lab -EKG, akci¤er grafi -hematokrit↓
-EKO -BUN/kreatinin↓
Tan› Kardiyojenik fiok Hipovolemik fiok
3-Uyumsuz bulgu var m›?
-Kalp tamponad›
-Akut pulmoner emboli
-Sa¤ ventrikül infarktüsü
-Anafilaksi
-Spinal flok
-Adrenal yetersizlik
-Multipl etyoloji
Tedavi:
Sistolik kan bas›nc› 90 mm Hg’dan daha az olan ya da en az 40 mm Hg düflen her
hastada flok düflünülmelidir. fiok acil bir durumdur ve tedavi hemen bafllanmal›d›r.
fioklu hastada organ yetmezli¤i bulgular› yada persistan laktik asidoz ortaya ç›kt›-
¤›nda prognoz çok kötüdür. fiok tedavisinde, bafllang›çta hipovolemik, kardiyojenik
acilgenel
55
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 55
ve septik floku ay›rabilmek ve uygun tedaviye bafllamak gerekir. Sonra sa¤ kalp ka-
teterizasyonu ile objektif kan›tlar elde edilmelidir. 30 dakikada bir hemodinami de-
¤erlendirilir. Tedaviye iyi yan›t al›nam›yorsa flok etyolojisindeki di¤er nedenler de
aranmal›d›r. Doku perfüzyonunu bozan durumlar giderilir.
Doku perfüzyonunu bozan faktörler:
Asidoz
Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmal›)
Anemi (Hgb>10g/dL olmal›)
Aritmi
Hipotermi, Hipertermi
Elektrolit bozuklu¤u (Ca, K, Mg)
Baz› ilaçlar
fiok tedavisi volüm tedavisi, vazoaktif ilaç tedavisi, nedene yönelik tedavi olmak
üzere 3 aflamadan oluflur.
11--VVoollüümm tteeddaavviissii
Hipovolemik ve septik flokda
-alt ekstremiteler yükseltilir
-kan/s›v› (yar›m saatte 30 mL/kg ›l›k %0.9 NaCI)
-volüm tutucu (s›v› ile ayn› miktarda) (dekstran, hetastrach)
-kan bas›nc› normal oluncaya ya da kalpte volüm yüklenmesi oluncaya kadar infüz-
yon
-cerrahi hemostaz› düflün, di¤er nedenleri ara
Kardiyojenik flokda ise
-Volüm yüklenmesi varsa kan volümünü azaltan giriflimler yap›l›r (dönüflümlü turni-
ke, flebotomi, venodilatatör, diüretik).
-Volüm yüklenmesi yoksa ya da yukar›daki önlemlerle kan bas›nc›nda düflme olduy-
sa 250 mL %0.9 NaCI /20dakikada verilir. TA yükselirse kalpte volüm yüklenmesi
oluncaya kadar kadar s›v› verilmelidir.
22--VVaazzooaakkttiiff tteeddaavvii:: Genellikle volüm tedavisi ile birlikte vazoaktif tedavide bafllan›r.
Fakat vazoaktifler volümün doldurulmas›n› geciktirir! Renal doz dopamin (2-5
μg/kg/dak) verilebilir.
acilgenel
56
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 56
acilgenel
57
Hafif A¤›r
Pulmoner
En az 3 gün mekanik
ventilasyon gerektiren
hipoksemi/hiperkapni
ARDS (10 cm H2O PEEP ve %50 O2 kullan›m›
gerektiren)
Hepatik
Bilirübin>2mg/dL, di¤er
karaci¤er fonksiyon testleriya
da PT>x2 normalin üst s›n›r›
Bilirübin>8 mg/Dl
Renal
Oligüri(<500mL/gün) ya da
kreatinin>2mg/dL)
Diyaliz
Gastrointestinal
Gastrik beslenmede 5 günden
fazla intolerans
Transfüzyon gerektiren stres ülseri.
Akalküloz kolesistit.
Santral sinir sistemi Konfüzyon Koma
Periferik sinir sistemi Hafif duysal nöropati Kombine duysal ve motor nöropati
Kardiyovasküler
Ejeksiyon fraksiyonunda azal-
ma, persistan kapiller kaçak
Vazopressörlere yan›ts›z hipodinamik durum
Hematolojik PTT>%125, trombosit<50000 DIC
ORGAN YETMEZL‹⁄‹ KR‹TERLER‹
Refrakter septik flokda düflük doz vazopressin (0.01-0.04 U/dakika) kullan›labilir.
Dopamin (2-30 μg/kg/dakika)
Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika)
Adrenalin (2-20 μg/dakika)
Noradrenalin (2-20 μg/dakika)
Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika)
Nitrogliserin (25-250 μg/dakika)
Sodyum Nitroprussid ( 0.1-5 μg/kg/dakika)
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 57
acilgenel
fiokta Monitorizasyon:
• Arteryel kan bas›nc› monitörizasyonu
fiok, ciddi hipertansiyon, labil kan bas›nc›, ‹V vazoaktif ilaç kullan›m› gibi, sistemik
kan bas›nc›nda h›zl› ve büyük de¤iflikliklerin olabilece¤i durumlarda zaman kayb›n›
önlemek için arter bas›nc› invazif olark izlenir. Daha do¤ru ölçüm sa¤lar (özelikle sis-
temik vazodilatasyon varl›¤›nda). Bas›nç e¤risi izlenebilir. S›k arter kan gaz› ölçümü
yap›labilir. En s›k radyal arter kullan›l›r. Mutlak kontrendikasyon yoktur.Kateter
tak›lacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulmas› kon-
trendikasyondur. ‹deal olarak trombosit> 50000/mL, PT ve PTT < laboratuvar nor-
mal de¤er aral›¤›n›n orta de¤erinin 2 kat› olmas› istenir.
• Santral venöz bas›nc›n monitörizasyonu
Genifl vasküler yol sa¤lanmas›, bas›nçlar›n ölçülmesi, parenteral beslenme, baz›
medikasyonlar›n verilmesi, pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’›n
yerlefltirilmesi, bas›nçlar›n ölçülmesi için gereklidir. Genellikle kolay tak›labilmesi,
kanama kontrolünün yap›labilmesi nedenleriyle internal juguler vene en s›k
kullan›l›r. fioklu hastalarda en kolay ulafl›labilen güvenli yol subklavyan vendir.
Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalm›fl hastalar ve PEEP uygulanan
hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. Normal: 0-7
58
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 58
acilgenel
mm Hg
500 mL serum fizyolojik verildikten sonra 15 dakika süreyle 2-4 mm Hg yükselir. Bu
yan›t›n al›namamas› dolafl›m volümünün azald›¤›n› ya da vasküler kompliyans›n
artt›¤›n› gösterir. Santral venöz bas›nç sistemik hemodinamiyi yans›tmayabilir.
Pulmoner hipertansiyon, sa¤ ventrikül yetersizli¤inde santral venöz bas›nç
hemodinamik durumu do¤ru yans›tmayabilir.Ayr›ca sol kalp ile ilgili olaylarda
santral venöz bas›nc›n etkilenmesi geç olabilir.
• PCWP (Pulmoner Kapiller T›kanma Bas›nc›) n›n monitörizasyonu
PCWP (Pulmoner kapiller t›kanma bas›nc›) ölçmek (<18 mm Hg). Kalp debisini
ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2
). Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen
satürasyonu %70-75)
• ‹drar miktar›n›n monitörizasyonu
0.5 mL/kg/saat idrar miktar› sa¤lanmal›d›r.
• Pulse oksimetre
Normal:>%90. Güvenlik aral›¤› ±%4’dür. %92’nin üzerindeyse genellikle güvenilir
kabul edilir. K›s›tl›l›klar›
• Anemi
• Ortam ›fl›¤›
• Düflük sistemik perfüzyon
• T›rnak cila ve boyas›; deri pigmentasyonu
• Karboksihemoglobin, methemoglobin
• Hareket art›fakt› d›r.
59
Kaynaklar:
1- Jimenez EJ. Shock In: Civetta JV, Taylor RW, Kirby RR.(eds). Critical Care.
Third edition., Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:359-388.
2- Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in
sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of
Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639.
3- Rivers, E, Nguyen, B, Havstad, S, et al. Early goal-directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.
4- Rhodes, A, Bennett, ED. Early goal-directed therapy: an evidence-based review.
Crit Care Med 2004; 32:S448.
5- Vincent JL, Abraham E, Annanne D, Bernard G, Rivers C, Van den Bergerher,
Reducing mortality in sepsis: new directions JL Vincent (ed).
Critical Care; 2002; 6 subbl 3:51-513
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 59
acilgenel
YILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMELER‹
Doç. Dr. Arzu Denizbafl›
Genel Bilgiler:
En a¤r›l› ve kal›c› hasar yap›c› travmalardan biri zehirli y›lan ›s›rmas›d›r. Dünyada mev-
cut 2500 y›lan türü içinde 200 kadar› zehirlidir. Ülkemizde engerek, kobra ve ç›ng›rakl›
türleri ›s›rd›klar› anda enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olurlar. Y›lan ›s›r›klar›n-
da üst çenenin ön taraf›nda bulunan, boyu 0,5-2,5 cm aras›nda olan fonksiyon esnas›n-
da d›flar› ç›kan bir çift difl yard›m› ile ›s›r›lan kiflinin dokular›na zehir aktar›l›r. Mortalite
dünyada % 5-10, Türkiye’ de %5.7’ dir. Türkiye’ de Colubridae, Leptotyphlopidae ve Vi-
peridae (engerek) ailelerinde yaklafl›k 40 tür y›lan vard›r. Büyük ço¤unlu¤u engerek aile-
sindeki zehirli y›lanlard›r. Di¤er zehirli y›lanlar ise çukurbafll› y›lan, kedigözlü y›lan ve si-
yah çöl y›lan›d›r. Zehirli engereklerden V. ammodytes meridionalis Marmara ve Ege böl-
gesinde, V lebetine Güneydo¤u Anadolu’ da, V. ursunii Ege ve Akdeniz bölgesinde bu-
lunmaktad›r.
Mortaliteyi Art›ran Risk Faktörleri:
• Is›r›k yeri ve derinli¤i
• Is›ran diflin boyu
• Y›lan›n türü
• Çocuk yafl
• Komorbidite
• Düflük a¤›rl›k
Klinik Bulgular ve Belirtiler:
A-LOKAL BULGULAR VE BEL‹RT‹LER
Muayenede ›s›r›lan bölgenin cildinde üstte ve altta ikifler adet olmak üzere toplam dört
Tan› Kriterleri:
• Y›lan ›s›r›¤› tan›s›: Is›r›k izleri ve y›lan ›s›r›¤› hikayesi
• Y›lan zehirlenmesi tan›s›: Y›lan ›s›r›¤› ve doku hasar›
kan›t›n›n olmas›
60
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 60
difl deli¤inden oluflan tipik bir ›s›r›k görünümü vard›r. Üstteki delikler daha genifl ve bü-
yük olup zehirli difllere aittir. Hastada hemen yara bölgesinde çok fliddetli yanma tarz›n-
da a¤r› bafllar. H›zla ödem oluflur ve yay›l›r. Yara yerinden serosangiöz bir s›v› gelmeye
bafllar. ‹leri aflamalarda ›s›r›k yerinde eritem ve daha sonra dolafl›m bozuklu¤u oluflur.
Gangren ve nekroz ile seyreden doku kayb› geliflir. Birkaç saat sonra ›s›r›lan bölgede ve-
ya ekstremitede anestezi, hipoestezi gibi nöropatiler geliflir. Nöromuskuler ileti bozuldu-
¤u için ›s›r›k bölgesi etraf›ndaki kaslarda fasikülasyonlar ve tetaniye benzer tablo görü-
lebilir.
B-S‹STEM‹K BULGULAR VE BEL‹RT‹LER
Y›lan zehirleri genellikle kompleks yap›da olup karmafl›k 10 ile 100 kD aras›nda de¤iflen
protein yap›da maddedir. Özellikle kardiyotoksik ve miyotoksik etkileri vard›r. Di¤er bafl-
l›ca toksinleri; nörotoksin, hemolizin, kolinesteraz, nükleotidaz, sitokrom oksidaz inhibi-
törü, hyalüronidaz ve proteolitik yap›dad›r.
Ülkemizdeki y›lanlar›n toksini daha çok hemolitik yap›dad›r. Hemotoksinler lokal doku
hasar› ve hemolize neden olurlar. Yayg›n ekstravazasyon nedeni ile dolafl›m kollaps› ve
ölüm meydana gelir. Hastalarda atefl, bulant›-kusma, deri ve iç organlarda hemoraji, ko-
nuflma güçlü¤ü, ikter, siyanoz, nöropatik kas kramplar›, miyozis, dezoryantasyon, delir-
yum ve konvulziyon, flok ve solunum yetmezli¤i ile 6-48 saat içinde ölüm görülebilir. Bu
belirtilerin geliflme h›z› zehrin kana kar›flma h›z›na ve zehirlilik derecesine ba¤l›d›r. Sa¤
kalan hastada akut tubuler nekroz nedeni ile böbrek yetmezli¤i s›k rastlan›r.
Laboratuvar:
Progressif anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testi bo-
zukluklar›, proteinüri ve azotemi görülebilir. Hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyon-
lar›, CPK ve miyoglobin, T‹T, PT, PTT, fibrin y›k›m ürünleri istenmelidir.
Sahada Tedavi:
En k›sa sürede bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmal›d›r. Hasta transport olana dek derhal ya-
t›r›lmal› ve ›s›r›k yeri ekstremitede ise o bölge hareketsiz hale getirilmelidir. Turnike uy-
gulamas›, insizyon ve zehri emmek, kriyoterapi günümüzde önerilmemektedir. Yaran›n
yaklafl›k 5-10 cm üzerinden bafllayan “s›k› elastik bandaj” ile kan dolafl›m›n› bozmadan
lenfatik dolafl›m› durdurmak en etkili yöntemdir.
Yara yerinin 8-10 cm üzerinden insizyon yap›l›p plastik enjektörle aspire edilebilir. Ve-
nomu boflaltman›n mortalite veya morbiditeye etkisi yoktur. Yara yerinin sabunlu su ile
temizlenmesi yeterli temizli¤i sa¤lar.Yaran›n üzeri kapat›larak hastaneye sevk edilmeli
ve bu arada uzvun hareketsiz ve eleve kalmas›na dikkat edilmelidir.
acilgenel
61
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 61
Hastanede Tedavi:
1. ABC’ nin sa¤lanmas›,
2. fiok ile mücadele
3. Antivenom tedavileri
Antivenom Tedavisi:
Sadece lokal bulgular için sistemik antivenom tedavisi gerekmez çünkü %75 anaflaksi
riski vard›r. Ciddi lokal a¤r›, çap› 20 cm geçen ödem, bulant› ve kusma gibi sistemik be-
lirtiler ve laboratuar de¤ifliklikleri olanlarda en az 5 ampul uygulan›r. Hayat› veya uzvu
tehdit eden durumlarda 15- 30 ampul ile tedavi gerekir. ‹lk 20 saatte ilk dozun yar›s›n›
lokal olarak (›s›r›k yerine) yapmakta yarar vard›r.
Antivenom Verilmesi:
• Her ampulu 10 cc steril su ile dilüe edilir
• Her ampulu 100-250 cc %5 Dekstroz veya SF içine koyulur
• Her antivenom ampulu 1/2-2 saat sürede gidecek flekilde ‹V verilir.
• Anafilaksi geliflirse infüzyonu durdurulur. 0.1 mg adrenalin bolus veya ‹V infüzyon
yap›l›r.
Geç dönem afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› 3 haftaya dek gözlenebilir. Koagulopati geliflme-
si antivenom tedavisinin gerekti¤ini gösterir. Kan ürünleri transfüzyonu hemolizi art›ra-
bilece¤i için beklenmelidir.
A¤r›ya karfl› antienflamatuar verilebilir. Tetanus profilaksisi için afl› yap›lmal›d›r. ‹nfeksi-
yona karfl› genifl spektrumlu amoksisilin- klavunat veya seftriakson gibi antibiyotikler
verilir. Anksiyolitik ve antikonvulzan tedavide barbiturat veya benzodiazepin verilir.
acilgenel
62
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 62
acilgenel
63
Takip ve Tedavi
Solunum yetmezli¤i geç görüldü¤ü için y›lan ›s›r›¤› ile gelen hastalar›n en az
48 saat hastanede gözlem alt›nda tutulmalar› gereklidir.
H›zl› seyreden ve mortalitesi yüksek olan y›lan zehirlenmelerinde ilk önce lo-
kal dolafl›m yavafllat›larak zehirin sistemik etkileri azalt›l›r ve h›zl› bir flekilde
sistemik tedavinin yap›labilece¤i yo¤un bak›m flartlar›n›n oldu¤u bir merkeze
hasta sevk edilir.
Kaynaklar:
1. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Eng J Med.
34: 347-56, 2002.
2. Kekeç Z, Avflaro¤ullar› L, ve ark. Acil servise baflvuran hayvansal zehirlenme
olgular›n›n incelenmesi. Acil T›p Dergisi. 3(1): 23-27, 2003.
3. Demirsoy A. Y›lanlar, Türkiye Omurgal›lar›. Bas›m: Ankara; 131-6, 1997.
4. Dart RC, Gomez HF; Daly FS. Reptile bites. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 189, 2004.
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 63
64
02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 64
ENDOKR‹NOLOJ‹
AKUT ADRENAL YETMEZL‹K
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
HIPERGL‹SEMIK AC‹LLER
Doç. Dr. O¤uzhan Deyneli
HIPERKALSEM‹
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
HIPOGL‹SEM‹K fiOK
Doç. Dr. O¤uzhan Deyneli
HIPOKALSEM‹
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
HIPOT‹RO‹D‹- M‹KSÖDEM KOMA
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
T‹ROTOKS‹K KR‹Z
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
65
ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 65
66
ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 66
Tan›m
Adrenal korteksten glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid sentezinin azalmas› veya
olmamas› ile ile karakterizedir.
Adrenal yetmezlik adrenal korteksi (primer), hipofiz bezinden adrenocorticotropic hor-
mone (ACTH) salg›s›n› (sekonder) veya hipotalamustan corticotropic-releasing hormo-
ne(CRH) (tersiyer) etkileyen nedenlerle ortaya ç›kabilir.
Klinik Bulgular:
Adrenal yetmezli¤in klini¤i adrenal fonksiyon kayb›n›n fliddeti ve süresine ba¤l›d›r. Adre-
nal yetmezlik genellikle çok yavafl geliflir ve stress (infeksiyon, travma) ile adrenal kriz
tetiklenir.
Adrenal krizin en önemli bulgusu hipotansiyon- flok tablosudur. Fakat hastalar›n büyük
k›sm› nonspesifik semptomlar ile baflvururlar. ‹fltahs›zl›k, bulant›, kusma, halsizlik, kas
güçsüzlü¤ü, kar›n a¤r›s›, letarji, konfüzyon koma. Hiperpigmentasyon primer adrenal
yetmezlikte kronik ACTH hipersekresyonuna ba¤l› geliflir. Hipoglisemi çocuk ve zay›f ki-
flilerde s›kt›r. Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte mineralokortikoid fonksiyonu
normaldir. Dehidrasyon ve hiperkalemi belirgin olmayabilir.
Hiponatremi uygunsuz vasopressin sekresyonundan kaynaklan›r. Sekonder yetmezlikte
ACTH eksikli¤ine efllik eden büyüme hormone eksikli¤ine ba¤l› olarak hipoglisemi daha
s›k görünür. Hipofizer veya hipotalamik tümörün di¤er bulgular› (bafla¤r›s›, görme bo-
zuklu¤u, di¤er hipofiz hormonlar›n›n eksiklikleri) bulunabilir.
Tan› kriterleri:
• hipotansiyon
• hiperkalemi,hiponatremi
• serum kortizol düzeyi < 5 ug/dl
endokrinoloji
AKUT ADRENAL YETMEZL‹K
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
67
ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 67
endokrinoloji
Gerekli Laboratuvar Testleri:
Tam kan say›m›, glukoz (hipoglisemi), kreatinin (normaldir), ALT, AST (normaldir), Na,
(hiponatremi) K (hiperkalemi), Ca (hiperkalsemi), serum kortizol düzeyi
Görüntüleme yöntemine infeksiyon veya kanama oda¤› düflünülmüyorsa acil serviste
gerek yoktur. Hasta stabilize edildikten sonra etyolojiye yönelik CT/MRI ile inceleme
gerekebilir.
Tan› klinik bulgular laboratuvar bulgular ile konfirme edilmelidir. Laboratuvar tan› yeter-
siz/ düflük kortizol salg›s›n›n gösterilmesine dayan›r. Primer –sekonder adrenal yetmez-
lik ay›r›c› tan›s› serum ACTH düzeyinin ölçülmesi ile konur. Acil serviste ölçümü gerekli
de¤ildir.
Kortizol sekresyonu serum kortizol düzeylerinin ölçümü ile de¤erlendirilir. Serum Korti-
zol düzeyleri < 3 mikrogram/dL (80 nmol/L) adrenal yetmezlik tan›s› kesindir. Serum
kortizol düzeyi <10 mikrogram/dL (275 nmol/dL) ise adrenal yetmezlik olas›l›¤› yüksek-
tir.
Yüksek doz ACTH- uyar› testi: Adrenal steroid rezervini gösterir. 250 mikrogram Sente-
tik ACTH (Cosyntropin ) i.v veya i.m uygulan›r 30 ve 60 dakika sonra al›nan kan örnek-
lerinde kortizol düzeyi ölçülür. 30 veya 60. dakikada 18-20 mikrogram/dL (500-550
nmol/L) üzerine ç›karsa adrenal yetmezlikten uzaklafl›l›r. Ancak hafif primer adrenal yet-
mezlik ve h›zl› geliflen sekonder adrenal yetmezlik vakalar›nda normal cevap al›nabilir.
Bu vakalar› düflük doz ACTH testi veya insulin ile tetiklenen hipoglisemi testi ile de¤er-
lendirmek gerekir. (Acil koflullarda bu testler ço¤unlukla gerekli de¤ildir endokrinoloji
konsültasyonu istenmelidir).
Tedavi:
Adrenal yetmezlik hayat› tehtid eden bir durumdur. fiüphelenildi¤i an tedaviye bafllan-
mal›d›r. Serum kortizol düzeyi ölçülmesi tan›n›n temelini oluflturur. Klini¤i belirgin olan
veya flüphe edilen vakalarda serum kortizol düzeyi ölçülemeyecekse kan al›n›p serumu
saklan›p tedaviye bafllanabilir kan sonradan laboratuvara gönderilebilir.
Tedavi prensipleri: hipotansiyonun düzeltilmesi ,volum a盤›n›n kapat›lmas›, elektrolit
anomalilerinin düzeltilmesi ve kortizol replasman›d›r.
S›v› replasman›: Yüksek miktarda (8-10 L ihtiyaç olabilir) serum fizyolojik ile 24 saat
içinde replase edilmelidir. Hipoglisemisi olan vakalarda dektroz solusyonlar› da SF le bir-
likte kullan›labilir
Glukokortikoid replasman›: Hemen inrtavenöz olarak bafllanmal›d›r. Hidrokortizon ve-
ya deksametazon kullan›labilir. Deksametazon uzun etki süresi ve serum kortizol düzey-
lerinin ölçümü ile etkileflmez. Bu flekilde tedavi bafllad›ktan sonra serum kortizol düzeyi-
nin ölçümü veya ACTH stimulasyon testi yap›labilir.
68
ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 68
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim
Acil hastaya yaklasim

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riski
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok RiskiKardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riski
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riskinandacepte.org
 
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Miyokard EnfarktüSü
Miyokard EnfarktüSüMiyokard EnfarktüSü
Miyokard EnfarktüSüdrmyilmaz
 
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunum
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski SunumSıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunum
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunumnandacepte.org
 
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım  (fazlası için www.tipfakultesi.org )Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım  (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)www.tipfakultesi. org
 

Mais procurados (20)

Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Kırık çıkık acil yaklaşımı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Karin ağrili hastaya yaklaşim(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akciğer grafisi (fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riski
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok RiskiKardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riski
Kardiyak Out-put'da Azalma Riski-Kanama Riski-Şok Riski
 
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Kusmaya genel yaklaşım(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ortopedi̇k aci̇ller(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Fizik Muayene
Fizik MuayeneFizik Muayene
Fizik Muayene
 
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Torakolomber spinal yaralanmalar (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Akut koroner sendrom (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Miyokard EnfarktüSü
Miyokard EnfarktüSüMiyokard EnfarktüSü
Miyokard EnfarktüSü
 
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Reçete yazma (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)
Akut karin (fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
üSt ekstremite muayenesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Stabil anjina pektoris(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Düşme Riski-Sunum
Düşme Riski-SunumDüşme Riski-Sunum
Düşme Riski-Sunum
 
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Travmada Primer bakı (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Pulmoner ödem(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunum
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski SunumSıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunum
Sıvı Volüm Dengesizliği Riski Sunum
 
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım  (fazlası için www.tipfakultesi.org )Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım  (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
Ataksi yürüme bozuklukları(fazlası için www.tipfakultesi.org)
 

Semelhante a Acil hastaya yaklasim

Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana IVF Center
 
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012www.tipfakultesi. org
 
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )www.tipfakultesi. org
 
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EgeEMSA
 
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuosteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuDilek Gogas Yavuz
 
Pediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliği
Pediyatrik Konjestif Kalp YetmezliğiPediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliği
Pediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliğisombero
 
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzu
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzuUlusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzu
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzuwww.tipfakultesi. org
 
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlu
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğluSalon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlu
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlutyfngnc
 
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları www.tipfakultesi. org
 
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçe
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçeSalon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçe
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçetyfngnc
 
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahimtyfngnc
 

Semelhante a Acil hastaya yaklasim (20)

Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporuKoah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
Koah tani ve tedavi̇ uzlasi raporu
 
Tıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık SecimiTıpta Uzmanlık Secimi
Tıpta Uzmanlık Secimi
 
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
Medicana hastalikta-ve-saglikta-sayi-18
 
Sks
SksSks
Sks
 
Di̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzuDi̇abetes melli̇tus kilavuzu
Di̇abetes melli̇tus kilavuzu
 
Diyabet Rehberi
Diyabet RehberiDiyabet Rehberi
Diyabet Rehberi
 
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012
Allerjik rinit tani ve tedavi rehberi 2012
 
Konsültasyon
KonsültasyonKonsültasyon
Konsültasyon
 
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklariMetaboli̇k kemi̇k hastaliklari
Metaboli̇k kemi̇k hastaliklari
 
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
Göğüs ağrılı hastanın değerlendirilmesi (fazlası için www.tipfakultesi.org )
 
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
EMSA EGE KONGRE: GELECEĞE DÖNÜŞ 2019
 
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzuosteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
osteoporoz ve metabolik kemik hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu
 
Pediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliği
Pediyatrik Konjestif Kalp YetmezliğiPediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliği
Pediyatrik Konjestif Kalp Yetmezliği
 
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzu
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzuUlusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzu
Ulusal venöz tromboembolizm profilaksi ve tedavi k›lavuzu
 
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlu
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğluSalon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlu
Salon a 18 kasim 2011 ali kemal kadiroğlu
 
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları
Sağlıkta Dönüşüm ve Yargıya Yansıyan Tıbbi Malpraktis Davaları
 
Endokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayıEndokrin vakalar 1. sayı
Endokrin vakalar 1. sayı
 
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçe
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçeSalon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçe
Salon 2 13 kasim 16.00 17.30 sevda türen-türkçe
 
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim
12.dcyb. sözlü sunum. dr.i̇brahim
 
TRAVMA VE RESÜSİTASYON KURSU
TRAVMA VE RESÜSİTASYON KURSU TRAVMA VE RESÜSİTASYON KURSU
TRAVMA VE RESÜSİTASYON KURSU
 

Mais de Dilek Gogas Yavuz

Tiroid hastalıkları poliklinik için notlar
Tiroid hastalıkları poliklinik için notlarTiroid hastalıkları poliklinik için notlar
Tiroid hastalıkları poliklinik için notlarDilek Gogas Yavuz
 
Hirsutizm ayırıcı tanısı
Hirsutizm ayırıcı tanısıHirsutizm ayırıcı tanısı
Hirsutizm ayırıcı tanısıDilek Gogas Yavuz
 
Diyabette Glisemik Dalgalanma
Diyabette Glisemik DalgalanmaDiyabette Glisemik Dalgalanma
Diyabette Glisemik DalgalanmaDilek Gogas Yavuz
 
Vakalarla subklinik hipotiroidi
Vakalarla subklinik hipotiroidiVakalarla subklinik hipotiroidi
Vakalarla subklinik hipotiroidiDilek Gogas Yavuz
 
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMHİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMDilek Gogas Yavuz
 
Diagnosis of diabetes mellitus
Diagnosis of diabetes mellitus  Diagnosis of diabetes mellitus
Diagnosis of diabetes mellitus Dilek Gogas Yavuz
 
Tiroid hastalıkları genel bakış -diş hekimliği dersi
Tiroid hastalıkları  genel bakış -diş hekimliği dersiTiroid hastalıkları  genel bakış -diş hekimliği dersi
Tiroid hastalıkları genel bakış -diş hekimliği dersiDilek Gogas Yavuz
 
osteoporosis epidemiology and diagnosis
osteoporosis epidemiology and diagnosisosteoporosis epidemiology and diagnosis
osteoporosis epidemiology and diagnosisDilek Gogas Yavuz
 
Insulin: kimlere nasıl ne zaman
Insulin: kimlere nasıl ne zamanInsulin: kimlere nasıl ne zaman
Insulin: kimlere nasıl ne zamanDilek Gogas Yavuz
 
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabı
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabıiç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabı
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabıDilek Gogas Yavuz
 

Mais de Dilek Gogas Yavuz (20)

Tiroid hastalıkları poliklinik için notlar
Tiroid hastalıkları poliklinik için notlarTiroid hastalıkları poliklinik için notlar
Tiroid hastalıkları poliklinik için notlar
 
Endokrin Vakalar 3
Endokrin Vakalar 3Endokrin Vakalar 3
Endokrin Vakalar 3
 
Prediyabet ve metformin
Prediyabet ve metforminPrediyabet ve metformin
Prediyabet ve metformin
 
Hirsutizm ayırıcı tanısı
Hirsutizm ayırıcı tanısıHirsutizm ayırıcı tanısı
Hirsutizm ayırıcı tanısı
 
Diyabette Glisemik Dalgalanma
Diyabette Glisemik DalgalanmaDiyabette Glisemik Dalgalanma
Diyabette Glisemik Dalgalanma
 
Vakalarla subklinik hipotiroidi
Vakalarla subklinik hipotiroidiVakalarla subklinik hipotiroidi
Vakalarla subklinik hipotiroidi
 
Beslenme temel ilkeler 2014
Beslenme temel ilkeler 2014Beslenme temel ilkeler 2014
Beslenme temel ilkeler 2014
 
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIMHİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
HİPERKALSEMİ VE HİPOKALSEMİYE YAKLAŞIM
 
Diagnosis of diabetes mellitus
Diagnosis of diabetes mellitus  Diagnosis of diabetes mellitus
Diagnosis of diabetes mellitus
 
Tiroid hastalıkları genel bakış -diş hekimliği dersi
Tiroid hastalıkları  genel bakış -diş hekimliği dersiTiroid hastalıkları  genel bakış -diş hekimliği dersi
Tiroid hastalıkları genel bakış -diş hekimliği dersi
 
osteoporosis epidemiology and diagnosis
osteoporosis epidemiology and diagnosisosteoporosis epidemiology and diagnosis
osteoporosis epidemiology and diagnosis
 
Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013Vitamin d güncelleme 2013
Vitamin d güncelleme 2013
 
Insulin: kimlere nasıl ne zaman
Insulin: kimlere nasıl ne zamanInsulin: kimlere nasıl ne zaman
Insulin: kimlere nasıl ne zaman
 
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabı
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabıiç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabı
iç Hastalıkları Fizik Muayene (Medikal) kitabı
 
Vakalarla hipotiroidi
Vakalarla hipotiroidiVakalarla hipotiroidi
Vakalarla hipotiroidi
 
Gebelikte hipotiroidi
Gebelikte hipotiroidiGebelikte hipotiroidi
Gebelikte hipotiroidi
 
endokrin vakalar- 2. sayı
endokrin vakalar- 2. sayıendokrin vakalar- 2. sayı
endokrin vakalar- 2. sayı
 
Statin ve diyabet riski
Statin ve diyabet riskiStatin ve diyabet riski
Statin ve diyabet riski
 
Vitamin D ve diyabet
Vitamin D ve diyabetVitamin D ve diyabet
Vitamin D ve diyabet
 
Hipotiroidi
HipotiroidiHipotiroidi
Hipotiroidi
 

Acil hastaya yaklasim

  • 4. M armara Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Uygulamalar Klavuzu, klinikte uygulamalar›n standardizasyonunu sa¤lamak, s›k görülen önemli ko- nularda güncel bilgilerin verildi¤i bir referans kitap盤›n› özellikle asis- tan ve ö¤rencilerin kulan›m›na sunmak amac›yla haz›rlanm›flt›r. Bu k›lavuz bilgileri hastalar›n tan› ve tedavisinde karar aflamalar›nda hekimlere yard›mc› olmay› hedeflemektedir. Hekimler elbette hastalar›n özel bireysel du- rumlar›nda klinik tecrübelerine dayanarak tedavi planlamas› yapmay› tercih edebileceklerdir. Bu k›lavuz kitapç›ktaki öneriler genel olarak s›k görülen klinik durumlardaki en uygun yaklafl›m› sunmay› amaçlamaktad›r. T›p biliminde bilgiler ve uygulamalar sürekli de¤iflime u¤ramaktad›r.Bu kitapç›k- taki bilgiler ve öneriler belli aral›klarla yenilenecektir. K›lavuz kitap盤›n haz›rlanmas›nda eme¤i geçen de¤erli meslektafllar›ma en iç- ten teflekkürlerimi sunar›m. K›lavuz kitap盤›n›n kurumumuzdaki tüm hekimle- re özellikle asistanlara ve ö¤rencilere yo¤un çal›flma tempolar›nda rehberlik ya- parak yard›mc› olmas›n› dilerim. Prof. Dr. Mithat Erenus Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi Dekan› 5 ÖNSÖZ DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 5
  • 6. ‹Ç‹NDEK‹LER ADL‹ TIP Adli Rapor Düzenleme 10 AC‹L GENEL Akut Ürtiker ve Angio Ödem 13 Anaflaksi 16 Böcek Sokmalar› 20 Elektrik ve Y›ld›r›m Çarpmas› 23 Hipotermi 27 ‹laç Zehirlenmeleri 32 S›cak Çarpmas› 38 Suda Bo¤ulma 42 fiok 45 Y›lan Is›r›klar› ve Zehirlenmesi 52 ENDOKR‹NOLOJ‹ Akut Adrenal Yetmezlik 56 Hiperglisemik Aciller 60 Hiperkalsemi 65 Hipoglisemik fiok 67 Hipokalsemi 69 Hipotiroidi- Miksödem Koma 72 Tirotoksik Kriz 76 GASTROENTEROLOJ‹ Akut Fulminant Karaci¤er Yetmezli¤i 79 Akut Pankreatit 83 Alt Gis Kanama 86 Besin Zehirlenmesi 91 Hepatik Ensefalopati 96 Spontan Bakterial Peritonit 99 Üst Gis Kanama 105 GÖGÜS HASTALIKLARI Pulmoner Emboli 109 Akci¤er Ödemi 115 Eriflkinlerde Ast›m Ata¤› 121 Kronik Obstriktif Akci¤er Hastal›¤› Alevlenmesi 128 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon 132 Pnömoni 141 7 DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 7
  • 7. HEMATOLOJ‹ -ONKOLOJ‹ Kanama Yatk›nl›¤› 148 Maliniteye Ba¤l› Hiperkalsemi 154 Nötropenik Atefl 158 Onkolojik Aciller 169 Menenjit ve Ensefalit 176 Sepsis 183 Tetanoz 187 KARD‹YOLOJ‹ Akut Myokard ‹nfaktüsü 193 Aritmiler 199 Hipertansif Atak 203 Hipovolemik fiok 206 Kalp Yetmezli¤i 212 Kardiyopulmoner Resusitasyon 216 Senkop 221 NEFROLOJ‹ Akut Böbrek Yetmezli¤i 225 Anüri 231 Asit Baz Bozukluklar› 234 Hematuri 237 Hipernatremi 240 Hiperkalemi 242 Hiponatremi 244 Hipokalemi 247 NÖROLOJ‹ Akut Konfüzyonel Durum 249 Epilepsi 252 Akut ‹nme 258 Miyastenik Kriz 263 PS‹K‹YATR‹ Alkol Kullan›m› ‹le ‹lgili Acil Sorunlar 266 ‹ntihar 270 Manik ve Psikotik Alevlenmelerde Bozukluklara Acil Yaklafl›mlar 273 Konversiyon Bozuklu¤u 277 8 DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 8
  • 8. ABC: Airway-Breathing-Circulation ABY: implantable cardioverter defibrillator ACE: angiotensin-converting enzyme ADE inhibitörü : AFY: Akut fulminan yetmezlik AKD: Akut Konfüzyonel Durum ANA: Antinuclear antikor ANCA: Antineutrophil cytoplasmic autoantibody APACHE II skoru: Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation II score CRP: C-reaktif protein DIC: disseminated intravascular coagulation GFR: Glomerüler Filtration Rate-Glomerüler filtrasyon oran˘ GI : Gastrointestinal GIA: Geçici ‹skemik Atak HRCT: High-resolution computed tomography HUS: Hemolitik Üremik Sendrom ICD: Implantable Cardioverter Defibrillator KOAH: Kronik obstruktif akci¤er hastal›¤› KPR: Kardiyopulmoner resusitasyon KTA: Kalp tepe at›m› LAP: Lenfadenopati MMST: Mini Mental State Test MRÜ: Magnetic Resonance Urography NCST: Nonconvulsive Status Epilepticus NG: Nazogastrik NIMV: noninvasive mechanical ventilation NSAID: Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug NSAII: Nonstereoidal antiinflamatuvar ilaç PA: Posteroanterior PAN: Poliarteritis Nodosa PEF: Peak Expiratory Flow RPGN: Rapidly Progressive Glomerulonephritis Rt-PA: Plasminogen Activator SAK: Subaraknoid Kanama SBP: Spontan bakteriyel peritonit SKB: Sistolik kan bas›nc› SLE: Sistemik Lupus Eritematosus SVO: Serebrovasküler olay TDP : Taze dondurulmufl plazma TTP: Trombotik Trombositopenik Purpura WPW: Wolff-Parkinson-White KISALTMALAR 9 DIZIN 1/22/09 11:36 PM Page 9
  • 10. 11 YAZARLAR Adnan GİRAL Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD Ali Serdar FAK Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları AD Berrin CEYHAN Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD Deniz DUMAN Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD Dilek GOGAS YAVUZ Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar ABD, Endokrinoloji ve Metabolizma BD Erol AVŞAR Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD Faysal DANE Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BD Fulden YUMUK Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Tıbbi Onkoloji BD Hakkı ARIKAN Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BD Hülya Över HAMZAOĞLU Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD İpek MİDİ Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD Kaan KORA Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD Kemal KUŞÇU Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri AD Lütfiye MÜLAZIMOĞLU Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Mehmet AĞIRBAŞLI Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD Mehmet KOÇ Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefrolojii BD Mustafa ÇETİNER Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Hematoloji BD (eski öğretim üyesi) Nazire AFŞAR Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD
  • 11. 12 Nesime YAĞCI Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adli Tıp AD Neşe İMERYÜZ Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD Nurdan TÖZÜN Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD (emekli öğretim üyesi) Oğuz CAYMAZ Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD Oğuzhan DEYNELİ Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Okan ERDOĞAN Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji AD Osman ÖZDOĞAN Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Gastroenteroloji BD Oya GÜRBÜZ Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji AD Önder ERGÖNÜL Doç. Dr. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD Özge ONURSAL Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD Özlem GÜNEYSEL Uzm. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp AD Sait KARAKURT Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD Serhan TUĞLULAR Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıklar AD, Nefroloji BD TurgayÇELİKEL Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları AD Tülin TANRIDAĞ Prof. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji AD Volkan TOPÇUOĞLU Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiatri AD Zekaver ODABAŞI Doç. Dr., Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD İç
  • 12. ADL‹ TIP ADL‹ RAPOR DÜZENLEME Doç. Dr. Nesime Yayc› 13 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 13
  • 13. 14 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 14
  • 14. 15 Acil Serviste Adli Olgular: • ateflli silah, patlay›c›, keskin ve künt aletlerle olan yaralanmalar, • trafik kazalar›, • darp olgular›, • ifl kazalar›, • zehirlenme giriflimleri ve zehirlenmeler, • cinsel sald›r› olgular›, • aile içi fliddet olgular› • anal veya oral yabanc› cisim • suç unsuru tafl›yan düflmeler yan›klar, elektrik çarpmalar›, • her türlü intihar giriflimleri • iflkence iddialar› Adli Olgu Bildirimi: Türk Ceza Kanunu (TCK) 280. maddeye göre sa¤l›k mesle¤i mensuplar› görevleri esnas›nda suç ile karfl›lafl›rlarsa bildirmek zorundad›rlar. Bu madde gere¤ince hekim ve di¤er sa¤l›k personeli adli vaka oldu¤undan flüphe etti¤i vakay› bildirir. Sonuç bölümü ölçütleri: T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› TCK ve CMK da yap›lan de¤iflikliklerin ard›ndan yay›nlad›¤› 22.09.05 / 13292 tarih ve say›l› genelgesinde adli olgular›n muayenesi ve rapor tanzimi konusun- Adli Olgu Tan›m›: Genel olarak içerisinde suç unsuru bulunan/ bulunabilecek olgular adli olgular olarak de¤erlendirilir adlit›p ADL‹ RAPOR DÜZENLEME Doç. Dr. Nesime Yayc› 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 15
  • 15. 16 adlit›p da ayr›nt›l› bilgiler vermifltir. Hekimlerin saptad›klar› travma bulgular›n›n yasal karfl›l›klar›n› bulabilecekleri, Adli rapor tanzimi için rehber (ART‹R) haz›rlanm›flt›r. (http://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/) TCK’da yaralama suçlar›, yaralama fiilinin kifli üzerindeki etkisinin basit bir t›bbi müda- hale ile giderilebilecek ölçüde hafif olmas› hali (Basit T›bbi Müdahale-BTM- ile giderilir) ve baflkas›n›n vücuduna ac› veren veya sa¤l›¤›n›n ya da alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan yaralama (BTM ile giderilemez) olarak de¤erlendirilmektedir. Yaralaman›n vücutta kemik k›r›lmas›na ve ç›k›¤›na neden olmas› halinde, k›r›¤›n ve ç›k›¤›n hayat fonksiyonlar›ndaki etkisi de bildirilmelidir. Sonucu itibar›yla a¤›rlaflma kriterleri ise: duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›, konuflmas›nda sürekli zorluk, yüzünde sabit ize, yaflam›n› tehlikeye sokan bir durum, gebe bir kad›n›n çocu¤unun vaktinden önce do¤mas›, iyileflmesi olana¤› bulunmayan bir hastal›¤a veya bitkisel hayata girmesi, duyular›ndan veya organlar›ndan birinin ifllevinin yitirilmesi, konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas›, yüzünün sürekli de¤iflikli¤i, gebe bir kad›n›n çocu¤unun düflmesidir. Bir adli raporda yara skorlamas› TCK daki bu ölçütlere göre yap›lmal›d›r. Adli rapor isteminde sonuç olarak yaralanman›n bu maddelerden hangisine girdi¤i sorul- maktad›r. Hangi travmalar›n nereye karfl›l›k geldi¤i ART‹R’ de bulunabilir. Yaflamsal tehlikeye yol açan durum de¤erlendirilirken o s›rada hastan›n t›bben yaflamsal tehlikesi olup olmad›¤›na de¤il, rehberde (ART‹R ) belirtilen yaflamsal tehlike ölçütlerine uyup uymad›¤›na bak›lacakt›r. Acil serviste yap›lan de¤erlendirmelerde genellikle travman›n basit t›bbi müdahale ile giderilip giderilemeyece¤i, yaflamsal tehlike ve kemik k›r›¤› varsa k›r›¤›n yaflam fonksiy- onlar›n› etkileme derecesini vermek yeterlidir. Organ›n ya da duyunun ifllevinde sürekli zay›flama; bir organ›n ya da duyunun, anatomik bütünlü¤ünün veya fonksiyonlar›n›n, devaml› olarak %10–50 oran›nda bozulmas› ya da kaybolmas›, organ›n ya da duyunun ifllevinin sürekli yitirilmesi ise, % 50 den fazla bozul- mas› ya da kaybolmas›d›r. Sürekli zay›flama veya kay›p olup olmad›¤›na iyileflme bekle- nen olgularda en az 18 ay beklenerek karar verilir. Ancak amputasyon veya organ ç›kar›lmas› gibi durumlarda bu süre beklenmez. Yüzde sabit eseri tan›mlayabilmek için yara iyileflmesi beklenip 6 ay sonra de¤erlendirme gerekti¤inden acil serviste bu hususta de¤erlendirme yapmak gerekmez. Hangi kemik k›r›¤›n›n ve ç›k›¤›n›n hayat fonksiyonlar› ne kadar etkiledi¤i rehberde gös- terilmifltir. Birden fazla k›r›k durumunda ise k›r›klar›n listede karfl›l›k gelen de¤erlerinin kareleri al›narak toplan›r ve toplam›n karekökü al›n›r. Bu sonuç k›r›klar›n toplam›n›n 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 16
  • 16. 17 Kaynaklar: 1- Adli T›p Ders Kitab›. Polat MO, ‹nan›c› MA, Aksoy ME. Nobel T›p Kitapevi, 1997, ‹stanbul 2- Klinik Adli T›p. Prof. Dr. O¤uz Polat, Seçkin Yay›nc›l›k, 2004, Ankara hayat fonksiyonlar›n› etkileme derecesini verir. (1: Hafif, 2,3: Orta, 4,5,6: A¤›r) Zehirlenme ile gelen hastalarda rehberde bulunan zehirlenmelerde yaralanma a¤›rl›¤›n›n de¤erlendirilmesi bölümüne bak›lmas› gerekir. Yaln›zca semptomatik tedavi ile yetinilen, gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptanmayan ve gastrik lavaj ve aktif kömür d›fl›nda tedavi gerektirmeyen olgular basit t›bbi müdahale ile giderilebilecek nite- likteki zehirlenme olgular›d›r. Rehberde travma sonras› geliflen ruhsal bozukluklar da basit t›bbi müdahale ile gider- ilebilecek ölçüde bozukluklar, alg›lama yetene¤inin bozulmas›na neden olan durumlar, duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin sürekli zay›flamas›na neden olan bozukluk- lar ve duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin yitirilmesine veya iyileflme olana¤› bulunmayan hastal›¤a neden olan bozukluklar olarak s›n›fland›r›lm›flt›r. Takip / Yorum: Kesin rapor geçici rapor diye bir ay›r›m yoktur. ‹stenen rapor her zaman kesin ra- pordur. Var olan bulgular kifli hakk›nda kesin rapor düzenlemek için yeterli de¤il- se, yani sonuç bölümü düzenlenemiyorsa, sonuca kadar olan bölüm yaz›larak uy- gun merkeze sevki yap›l›r. Buna kullan›mda geçici rapor denilmektedir. adlit›p 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 17
  • 17. 18 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 18
  • 18. AC‹L GENEL AKUT ÜRT‹KER VE ANG‹O ÖDEM Prof. Dr. Oya Gürbüz ANAFLAKS‹ Doç. Dr. Sait Karakurt BÖCEK SOKMALARI Doç. Dr. Arzu Denizbafl› ELEKTR‹K ve YILDIRIM ÇARPMASI Uzm. Dr. Özlem Güneysel H‹POTERM‹ Uzm. Dr. Özge Onur ‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹ Doç. Dr. Arzu Denizbafl› SICAK ÇARPMASI Uzm. Dr.Özge Onur SUDA BO⁄ULMA Uzm. Dr. Özlem Güneysel fiOK Doç. Dr. Sait Karakurt YILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMES‹ Uzm. Dr. Özlem Güneysel 19 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 19
  • 19. 20 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 20
  • 20. acilgenel AKUT ÜRT‹KER - ANJ‹OÖDEM Prof. Dr. Oya Gürbüz Klinik bulgular: ÜÜrrttiikkeerr:: Birkaç dakika içinde fliddetli kafl›nt› ile ortaya ç›k›p genellikle birkaç saat içinde kaybolan (nadiren 2448 saatten uzun süre devam eden), dermisin geçici ödemi ile kendini gösteren, deri seviyesinden kabar›k, s›n›rlar› belirgin, deri renginde veya eritemli papül ve plak lezyonlard›r. AAnnjjiiooööddeemm:: Deri ve mukozalarda subkutan/submukozal dokuda ani ödem ile ortaya ç›- kan, 2448 saatte gerileyen, hassas veya a¤r›l›, genellikle kafl›nt›s›z deri renginde veya eritemli siflliklerdir. Derinin daha gevflek oldu¤u yüz, eller, genital bölge, dudaklar, dil, farinks gibi vücut bölgelerini tercih eder. Gastrointestinal ve solunum sistemleri muko- zalar›n› da tutmas› durumunda kar›n a¤r›s›, sternum arkas›nda a¤r›, solunum güçlü¤ü gibi semptomlara neden olabilir. Ürtiker ve anjioödem ayr› ayr› görülebilece¤i gibi ayn› hastada birlikte de görülebilirler. Gerekli tetkikler: Klinik bulgular, tan› için yeterlidir.Tetkik yapt›rmak gerekli de¤ildir. Ancak yüksek ateflin efllik etmesi durumunda, neden olabilecek bir bakteriyel veya viral infeksiyon yönün- den araflt›r›lmas› gerekir. Alt› haftadan uzun süredir ürtiker ataklar› olan hastalar›n acil tedavileri gerçeklefltirildikten sonra, kronik ürtiker tan›s› ile tetkik ve tedavi için derma- toloji bölümüne yönlendirilmeleri uygundur. Tedavi: Ürtiker: • Öyküde tetikleyici olabilece¤i düflünülen flüpheli bir ilaç varsa kesilir. fiüpheli ama yaflamsal önemi olan bir ilaç için kesilmesi veya de¤ifltirilmesi konusunda dermatoloji ve ilgili daldan görüfl al›nmal›d›r. Tan› Kriterleri: Ani oluflan, birkaç saatte kaybolan kafl›nt›l› cilt lezyonu Deri ve mukozalarda ani ödem 21 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 21
  • 21. • Tercihen parenteral antihistaminik (Türkiye’de mevcut tek preparat Avil amp.) IM (1 amp.) veya ‹V (yavafl 1ml/dak) yolla verilir. • Sedatif olmayan 2. veya 3. nesil bir antihistaminik düzenli olarak kullan›lmak üzere (ürtiker ataklar›ndan ba¤›ms›z olarak) reçete edilir. Fexofenadine 180 mg, loratadine, desloratadine, cetrizine, levocetrizine gibi. Bu antihistaminikler, klasik olarak 1 tbl/gün dozda kullan›l›r. • fiiddetli olgularda, gerekti¤inde yukar›da belirtilen antihistaminikler, önerilen günlük dozlar›n 23 kat› verilebilir, kombine kullan›labilirler. • Akut ürtikerin rutin tedavisinde sistemik kortikosteroidlerin yeri yoktur. Ancak yukar›da sözü edilen tedavilere yan›ts›z olan fliddetli urtikerlerde metilprednizolon 0,51mg/kg/gün dozda ‹V veya IM yolla 4 gün süre ile kullan›labilir ve hasta dermatoloji bölümüne yönlendirilir. Anjioödem: • Ürtiker ile birlikte veya tek bafl›na, solunum, dolafl›m sistemleri bulgular› olmayan hafif fliddette anjioödem durumunda, yukar›da belirtilen akut ürtiker tedavisi geçerlidir. • Solunum güçlü¤ü yaratan larinks, dil tutulumu ve kardiovasküler semptomlar›n oldu¤u fliddetli anjioödem durumunda, damar yolu aç›l›r, Trendelenburg pozisyonu verilir, parenteral antihistaminik yan› s›ra, 0,25 0,50 mg Adrenalin subkutan (SK) veya tercihen IM (vastus medialis veya deltoid kas içine) yap›l›r. Sistemik semptomlar›n düzelmemesi durumunda bu doz, 510 dakikada bir tekrarlanabilir. D‹KKAT!: Kalp yetmezli¤i, hipertansiyonu, hipertiroidisi olan, beta bloke edici ajan kullanan hastalarda adrenalin dozunu azaltmak ve dikkatli monitorizas- yon gerekir. • Yan›t al›namamas› durumunda ve belirgin siyanoz varl›¤›nda anafilaksi tedavisi için önerilen tedavi basamaklar›na geçilir. • Sistemik kortikosteridlerin akut dönemde yarar› yoktur. Ancak metilpredni- zolon,12mg/kg/gün dozda, uzam›fl reaksiyonlar› ve yeni ataklar› önlemesi nedeniyle kul- lan›labilir. 22 acilgenel 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 22
  • 22. acilgenel Takip - Anjioödem hastas› 24 saat süre ile gözlem alt›nda tutulmal›d›r - Öyküde uzun süredir tekrarlamakta olan ürtiker, anjioödem ataklar› tan›mlan›yorsa, hastan›n de¤erlendirilmesi ve tetkiki için dermatoloji bölümüne yönlendirilmesi gerekir. Kaynaklar: 1- Kaplan AP, Greaves MW. Angioedema. J Am Acad Dermatol 2005; 53:373-388. 2- Kemp SF, Lockey RF, Anaphylaxis: A review of causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunol 2002;110(3): 341-348. 3- Zuberbier T, Binslev JensenC, Canonica W, GrattenCEH, Greaves MW, Henz BM, Kapp A, Kozel MMA, Maurer M, Merk HF, Schafer T, Simon D, Wedi B. EAACI/GALEN/EDF guideline;: management of urticaria. Allergy 2006;61:321-331. 4- Grattan CEH, Black AK. Urticaria and Angioedema. In: Bolognia JL, JorizzoJL, Rap›n› RP. Eds. Dermatology. Totonto Mosby, 2003: 287-302. 23 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 23
  • 23. acilgenel ANAF‹LAKS‹ Doç. Dr. Sait Karakurt Genel Bilgiler: Anafilaksi: Önceden duyarl›l›k kazan›lan protein yap›s›ndaki maddelere karfl› IgE arac›l›¤› ile geliflen, akut, öldürücü olabilen bir alerjik reaksiyondur. Anafilaktoid reaksiyonda: klinik tablo benzer olmas›na karfl›n önceden duyarl›l›k kazan›lma flart› yoktur ve IgE rol oynamaz. % 60 olguda neden bulunamaz, ilaçlar en s›k nedendir (betalaktam grubu antibiyotik- ler, nonsteroid antieimflamatuvar ilaçlar), besinler (kabuklu deniz ürünleri ve kuruye- mifller), radyokontrast maddeler, böcek sokmalar›, hayvan ›s›r›klar›, lateks, immunoter- api uygulamalar›, kan ürünleri, egzersiz. Klinik Bulgular: • ürtiker, anjioödem, yayg›n eritem, • ses de¤iflikli¤i, göz yaflarmas›, • burun ak›nt›s› ve t›kan›kl›¤›, • nefes darl›¤›, h›r›lt›l› solunum, • çarp›nt›, fenal›k hissi. • kardiyojenik ya da kardiyojenik olmayan akci¤er ödemi, hava yolu t›kanmas› • solunum yetmezli¤i. % 30 olguda flok geliflir. Deri döküntüsü olmayan % 20 hastada ise deri/yumuflak doku tutulmas› (kafl›nt›, dil, dudak, yumuflak damakta fliflme), solunum s›k›nt›s›, kan bas›nc›nda düflme ve gastroin- Tan› Kriterleri: Deri ya da mukoza tutulumu (kafl›nt›, ürtiker, göz, dudak, yumu- flak damakta fliflme…) olan hastalarda dakikalar saatler içinde h›zla geliflen solunum s›k›nt›s› (dispne, h›r›lt›l› solunum, hipokse- mi) ya da kan bas›nc›nda düflme ya da organlarda fonksiyon bo- zuklu¤u (flok, senkop, inkontinans…). 24 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 24
  • 24. testinal belirtilerden (kusma, kramp tarz›nda kar›n a¤r›s›) en az 2 tanesinin gösterilme- siyle ile tan› konur. Klinik belirtiler neden olan etkenle karfl›laflt›ktan 560 dakika içinde bafllar. % 10 hasta- da ilk belirtilerden ortalama 10 saat sonra ikinci bir reaksiyon geliflebilir (bifazik reak- siyon). Ay›r›c› Tan›: Vazovagal reaksiyonlar (ürtiker, anjioödem, kafl›nt›, bronkospazm olmaz ve tipik olarak bradikardi ile birliktedir). Akut anksiyete (eritem, nefes darl›¤›, vokal kord disfonksiyonu, senkop görülebilmesine karfl›n hipotansiyon, ürtiker görülmez). Vokal kord disfonsiyonu (inspiratuvar stridor olur, larenks ödeminde stridor hem inspi- ratuvar hem de ekspiratuvard›r ve vokal kord disfonksiyonundan farkl› olarak yumuflak damak da ödemli olabilir). Di¤er flok (hipovolemik, kardiyojenik, septik) flekillerinden ayr›lmal›d›r. Yayg›n k›zar›kl›k nedeniyle feokromositoma, karsinoid sendrom, tiroidin medüller kanseri, oral hipoglisemik kullananlarda alkol al›m›nda, peripostmenapozal durum, akut histamin sal›n›m›na neden olan baz› tümörler (bazofilik lösemi, akut premiyelositer lösemi, sistemik mastositoz), hidatik kist rüptürü düflünülmelidir. Akut solunum s›k›nt›s› nedeniyle status astmatikus, pulmoner emboli, yabanc› cisim aspirasyonu, epiglottit ay›r›c› tan›ya girer. Tedavi: • Yüz ve boyun fliflli¤i ya da nefes darl›¤› olan hastada intübasyon için haz›rlan›lmal›d›r. Stridor varl›¤›nda hasta intübe edilir. Ödem hava yolu anatomisini bozaca¤›ndan intübasyon zor olabilir. Krikotiroidotomi gerekli olabilir. • Damar yolu aç›l›r. • Oksijen verilir (Satürasyon %90 olacak flekilde, 5L/dakika ya kadar nazal kanülle, 58L/dakika nazal maske ile, hasta hala hipoksemik ise maske alt›na rezervuar torba tak›l›r ya da pozitif bas›nçl› ventilasyon deste¤i verilir). • Olas› antijen mümkünse uzaklaflt›r›l›r. • Bronkospazm, larinks ödemi, gastrointestinal belirtiler, hipotansiyon ya da progresyon gösteren herhangi bir belirti varl›¤›nda 0.30.5 mL 1/1000 adrenalin IM 515 dakika arayla 2 doz yap›l›r. Anafilakside adrenalin için kontrendikasyon yoktur. ‹lk 2 doza yan›t yoksa s›v› verilir (12 L %0.9 NaCI h›zl›). S›v› gereksinmesi daha yüksek olabilir. S›v› tedavisine yan›t al›nmazsa vazopressör- lerde tedaviye eklenmelidir. acilgenel 25 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 25
  • 25. Tablo 1. Vazopressör Dozlar› Dopamin (2-30 μg/kg/dakika) Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika) Adrenalin (2-20 μg/dakika) Noradrenalin (2-20 μg/dakika) Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika) acilgenel Bütün hastalara H1 (difenhidramin 50mg 15 dakika infüzyonla) ve H2 (1mg/kg ranitidin ya da 20 mg famotidin 15 dakikada infüzyon) reseptör antagonistleri birlikte verilir. Bronkodilatör verilir. Salbutamol 2.5 mg nebül ve atrovent 250 mikrogram nebül sürek- li verilebilir. Maksimum bronkodilatör dozu etkinin ortaya ç›kt›¤› ya da yan etkilerin (ta- flikardi, ritm sorunlar›, kas kramplar›, bilinç de¤ifliklikleri...) görüldü¤ü dozdur. Akut durum kontrol alt›na al›nd›ktan sonra 1 ya da 2 saate bir verilerek klini¤ine göre doz azalt›l›r. Metilprednizolon 125 mg ‹V verilir ve 4 gün süreyle 1-2 mg/kg metilprednizolon devam ettirilebilir. Refrakter Anafilaksi: Adrenalin, s›v› ve antihistaminik tedaviye yan›t vermeyen anafilaksidir. Yo¤un bak›m ünitesinde tedavi edilir. 1/10000 adrenalin 0.5-1 mL ‹V 5-15 dakikada bir tekrarlan›r. ‹V yol yoksa 3-5 mL 1/10000 adrenalin endotrakeal tüpten verilir. Adrenalin infüzyonu yap›labilir. (1 mL 1/1000’lik adrenalin 500 mL SF içine konup 0.5-2 mL/daki- ka infüzyonla verilir, doz klinik yan›ta göre titre edilir). Beta-bloker kullananlarda adre- naline direnç olabilir. Dirençli hipotansiyonda 1 mg glukagon ‹V dakikada bir toplam 5 mg doza ulafl›ncaya kadar tekrarlan›r. 10-40 ünite vazopressin ‹V yoldan dirençli olgu- larda yap›labilir. 26 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 26
  • 26. acilgenel Kaynaklar: 1- Sampson, HA, Munoz-Furlong, A, Bock, SA, et al. Symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report. J Allergy Clin Immunol 2005; 115:584. 2- Bochner, BS, Lichtenstein, LM. Anaphylaxis. N Engl J Med 1991; 324:1785. Takip: S›v› ve/ veya vazopresör gerektiren hastalar kontrol alt›na al›nd›ktan sonra yat›r›- larak izlenmelidir. Takip süresi belli de¤ildir. Hastalar›n %10’unda bifazik reaksiyon geliflebilece¤i ve ortalama 10 saat dolay›ndabelirtilerin bafllayabilece¤i hat›rlanmal›d›r. Hastaya adrenalin otoenjektörleri (EpiPen 0.3mL) önerilmeli gerekti¤inde giysi üzerinden yap›labilece¤i anlat›lmal› ve sonras›nda alerji merkezine yönlendirilme- lidir. Anafilaksi varl›¤›nda adrenalin için kontrendikasyon olmad›¤› hat›rlanmal›d›r. 27 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 27
  • 27. Tan› Kriterleri 1- Hastan›n böcek sokmas› öyküsü vermesi 2- Is›r›k yerinde irritasyon bulgular› (eritem, makül, papül) 3- Sistemik anaflaksi bulgular› (taflikardi, hipotansiyon, dolafl›m veya solunum yetmezli¤i, stridor, solunum arresti gibi) acilgenel BÖCEK SOKMALARI Doç. Dr. Arzu Denizbafl› Akrep Sokmalar›: Akrep zehrini, kuyru¤unun ucundaki i¤nesi arac›l›¤› ile soktu¤u yere ak›tarak zehirleyebilir veya öldürebilir. Akrepler aras›nda zehri öldürücü olan birkaç tür vard›r. Zehirlenme bulgu- lar› lokal veya sistemik oabilir. Türkiye’ de Güney ve Güneydo¤u Anadolu bölgesinde s›k rastlan›r. • Lokal bulgular: Eritem, makul, papul, a¤r› • Sistemik bulgular: Halsizlik, huzursuzluk, sekresyonlarda art›fl, bulant›, kusma, hiperrefleksi, hipertonisite, ajitasyon, koma, konvulziyonlar ve 12 saat içinde ölüm görülebilir. Tedavi: Lokal olarak ›s›r›k yerinin proksimalinden turnike uygulamas›, ›s›r›k alan› üzerine so¤uk uygulamas› yap›l›r. Yara yerinin bol su ile y›kanmas› enfeksiyon riskini azalt›r. ‹nsizyon ve emme akrep sokmas› için de önerilirse de zehrin az olmas› ve süratli emilimi bu tekni¤in uygulanabilirli¤ini k›s›tlamaktad›r. Spesifik akrep serumu (‹l H›fz›s›hha Müdürlü¤ü) bulun- abilirse uygulan›r. Serum ilk önce lokal olarak yara yerine daha sonra IM olarak 3 5 ml zerkedilir. Sistemik tedavide esas flok tedavisidir. Huzursuzluk ve ajitasyon hallerinde, büyük dozda bar- biturat veya benzodiazepin kullan›labilir (Tercihen diazepam 510 mg, midazolam 0.10.2 mg/kg). Akrep sokmas›nda opiod tedavisinden kaç›n›lmal›d›r. Semptomatik rahatla- ma için antihistaminik tedavi bafllanabilir. Tetanoz profilaksisi ve genifl spektrumlu antibiy- otik (sulbaktam/ ampisilin, amoksisilin/ klavuDat PO veya PE) tedavisi gerekmektedir. 28 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 28
  • 28. Örümcek Sokmalar›: Dünyada 30.000 tür örümcek vard›r. Tüm örümcekler etobur olduklar› için avlanmak zorun- dad›rlar ve avlar›n› zehirleyerek yakalarlar. Birçok örümce¤in ›s›rmalar› lokal irritasyona ve baz›lar›n›n ki ise ciddi sistemik zehirlenmelere neden olur. Eritem, makul, papul, a¤r› gibi lokal belirtiler oluflabilir. Örümcek zehirindeki kimyasal yap›ya göre vücudun cevab› lokal veya sistemik olabilir. Türkiye’ de nadir bulunan “Siyah Dul” bilinen en zehirli türdür. Örümcek sokmas›n›n tan›s› da akrep sokmas› gibi öyküyle konur. Örümce¤in sokmas›ndan sonra aniden vücudun tüm kaslar›nda tetani ve a¤r› geliflir. Gö¤üs ve kar›n kaslar›nda fliddetli kas›lmalar ve dayan›lmaz a¤r›lar oluflur. Bafl a¤r›s›, yüksek atefl, sekresonlarda art›fl, hiperrefleksi, kas seyirmeleri, duyu bozukluklar› olur. 24 48 saat içinde tablo ilerleyip flok veya ölüm geliflebilir. Az zehirli örümcek sokmalar›nda ise 23 günde iyileflme olur. Tedavi: Örümcek sokmalar›nda kullan›lan antivenom tedavisi yoktur. Yara yerindeki a¤r› ve ödeme yönelik lokal tedavi ve e¤er tablo geliflirse anaflaksi tedavisidir. Kas sinir kavfla¤›ndaki iletiyi düzeltmek için %10’luk kalsiyum glukonat 4 saatte bir ‹V olarak yap›l›r ve bir ampul infüzy- on h›z› en az 15 dakika olacak flekilde ilaç uygulan›r. Bu uygulaman›n baz› araflt›rmac›lar taraf›ndan kavflaktaki toksini nötralize etti¤i gösterilmifltir. A¤r›ya karfl› opioidler (Morfin 2 5 mg ‹V veya Fentanil 3 ug/kg ‹V) ve ayr›ca antihistaminik tedavi de eklenebilir. Tetanoz profilaksisi ve antibiyotik (sulbaktam ampisilin, amoksisilin klavunat PO veya PE) tedavisi gerekmektedir. Kara dul sokmalar›nda antidot uygulamalar› yap›lmaktad›r. Ar› Sokmas›: Ar› sokmas›ndan sonra görülen semptomlardan ve ölümden afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› ve anafilaksi sorumludur. Ar›n›n soktu¤u yerde, k›sa süreli ve fliddetli a¤r› ve lokal bir ödem oluflur. Kafl›nt› ise 12 gün sürebilir. Bazen uyuflma, bulant›, bafl dönmesi, çarp›nt› hafif disp- ne ve atefl de olabilir. Kiflinin ar› sokmas›ndan ölmesi için ya bir allerjik reaksiyon ya da çok say›da ar› taraf›ndan sokulmas› gereklidir. 500 ar›n›n birden sokmas› sa¤lam kimseleri dahi öldürebilir. Kalp ve böbrek hastal›klar›nda ise daha az say›da ar› öldürücü olabilir. Bir yiyecek ile birlikte ar› a¤›z bofllu¤una girip sokmuflsa geliflen laringeal ödem sonucu asfiksi ve ölüme neden olur. Bununla birlikte ar›n›n i¤nesi do¤rudan do¤ruya bir kan damar›na girmiflse lokal belirti olmasa da ani kollaps ve ölüm oluflabilir. Yüzdeki ar› sok- malar› vücudun di¤er yerlerine nazaran daha tehlikelidir. Tedavi: Lokal tedavide i¤nesi ç›kar›lmal›d›r. Lokal olarak so¤uk tatbiki ve kafl›nt›y› giderici solüsyon- lar ya da pomadlar sürülür. Antiseptik ajanlar sürülebilir. Ar› zehrine karfl› oluflan anafilaktik acilgenel 29 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 29
  • 29. reaksiyonlarda hastan›n ABC’si sa¤lanmal›d›r. Hava yolunu aç›k tutmak için gerekirse trakeostomi aç›labilir. Adrenalin tedavisi (1 mg/ ‹V her 3 5 dakikada bir kez) ve geç teda- vide lokal veya sistemik (tercihe göre) antihistaminikler ve kortikosteroidler (metilpredni- zolon 1 2 mg/kg ‹V ilk tedavi, takiben gerekirse tablet olarak k›sa süreli azalan dozlar) tedavinin temelini oluflturur. acilgenel Kaynaklar: 1. Birscher AJ. Systemic immediate allergic reactions to arthropod stings and bites. Dermatology. 210(2):119-27, 2005. 2. Clark RF. Arthropod bites and stings. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 188, 2004. 3. Clark S, Long AA. Multicenter study of emergency department visits for insect sting allergies. J Allergy Clin Immunol. Sep;116(3):643-9, 2005. 30 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 30
  • 30. acilgenel ELEKTR‹K - YILDIRIM ÇARPMASI Uzm. Dr. Özlem Güneysel Genel Bilgiler: ‹statistiksel verilere göre kazayla ölümlerin %0.8-1’ini oluflturmakta bunun da dörtte bi- ri y›ld›r›m çarpmalar›ndan kaynaklanmaktad›r. Elektri¤in vücuttaki etkileri 7 faktörle belirlenir; 1. ak›m›n tipi, 2. ak›m›n miktar›, 3. ak›- m›n yola¤›, 4. konta¤›n süresi, 5. kontak bölgesi, 6. vücudun direnci, ve 7. voltaj. Düflük voltajl› elektrik ak›m›n›n vücuttan geçerken oluflturdu¤u etkiler tan›mlanm›flt›r ve genel- likle geri dönüflümlüdür. 1 saniyelik kontak zaman›nda 1 miliAmperlik (mA) ak›m hisse- dilebilecek eflik düzeydir. 10-15 mA ak›m kal›c› kas kontraksiyonlar›; 50-100 mA ak›m solunum paralizisi ve ventriküler fibrilasyon; 1000 mA fazla ak›m ise kal›c› miyokardiyal hasarla sonuçlanabilmektedir. ‹nsanlar elektrik ak›m›na geliflmifl ve yay›lm›fl sinir sistemleri nedeniyle oldukça duyarl›- d›r. Dil vücudun en duyarl› bölgesidir. Cilt, direk ak›ma alternatif ak›ma göre daha di- rençlidir. Ayn› biyolojik etkileri sa¤lamak için uygulanan alternatif ak›m›n 3-4 kat› direkt ak›m uygulamak gereklidir. Bir insan›n tolere edebilece¤i maksimum de¤er (volanter kaslarda tetani oluflturacak minimum ak›m miktar›) 15-150 Herz’dir (voltaj›n frekans›). Bu güçteki kas kas›lmalar› kemik k›r›klar› ve eklem ç›k›klar›na neden olabilmektedir. Kullan›lan “Yüksek Voltaj” tan›m› sanayide 600 Volt, medikal literatürde ise 1000 Volt- tur. Yüksek voltaj kazalar›nda kurban elektrik kayna¤› ile genellikle temas etmemekte, voltaj›n gücüyle “f›rlat›lmakta” ve çeflitli travmalar ortaya ç›kmaktad›r. Ak›m Yolaklar›: Düflük voltajl› ak›mlar genellikle direncin daha az oldu¤u (sinirler, kan damarlar›) yollar› izleyerek topra¤a ulaflma e¤ilimindedirler. Yüksek voltajl› ak›mlar ise girifl alan›ndan sonraki en k›sa yolu kat ederek topra¤a ulafl›r. Yüksek voltajl› ak›mlar›n ciltte oluflturduklar› girifl yeri yaralar› genellikle siyah, ortas› bas›k ve serttir. Ak›m›n girifl ve ç›k›fl noktalar› (Resim 1 ve 2) aras›ndaki dokularda anatomik y›k›m ve doku hasar› gö- Tan› Kriterleri: Tan›k ya da öykü Ak›m›n girifl ve ç›k›fl yerlerinin izlenmesi 31 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 31
  • 31. rülebilmektedir. Her ak›m türü, etkiledi- ¤i organ sistemlerinde hasar oluflturur. Elektrik çarpmas› ve y›ld›r›m düflmesine ba¤l› yaralanmalar, elektrik ak›m›n›n kalp, beyin, hücre membranlar› ve vas- küler düz kaslar üzerindeki direkt etkile- rine ba¤l› oluflur. Ek yaralanmalar ise elektrik enerjisinin ›s› enerjisine dönüfle- rek, dokulardan geçifli s›ras›nda olufltur- du¤u yaralanmalard›r. Yüksek bas›nçl› ak›m genellikle en ciddi yarlanmalara neden olur ve ölümlerin ço¤u evlerde kullan›lan elektrik ak›m›n- dan kaynaklanmaktad›r (ABD ve Kana- da’da 110 Volt, Avrupa, Avustralya ve Asya’da 220 Volt). Saniyede 60 siklus sal›n›m yapan alternatif ak›ma maruz kalmak te- tanik iskelet kas› spazmlar›na, dolay›s›yla ak›m›n kayna¤›ndan kendini kurtaramamaya ve ak›ma daha uzun süre maruz kalmaya neden olabilir. Alternan ak›m›n tekrarlay›c› s›k- l›¤›, ak›m›n kalp üzerinden geçme olas›l›¤›n›n artmas›na, bu da kardiyak siklusu relatif refrakter periyotta yakalamas›na neden olabilir. Kalbin bu flekilde elektrik ak›m›na ma- ruz kalmas› ventriküler fibrilasyonla sonuçlanabilir. Y›ld›r›m Çarpmas›: Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› % 30 mortalite, sa¤kalanlar›n yaklafl›k % 70’inde de ciddi morbidite görülmektedir. Y›ld›r›m çarpmas›na ba¤l› olarak birincil ölüm nedeni ventrikü- ler fibrilasyon (VF) ya da asistol sonras› geliflen kardiyak arresttir. Y›ld›r›m, insan vücu- dunda ani, masif do¤ru ak›m floku oluflturur; eflzamanl› olarak bütün miyokard› depola- rize eder. Birçok olguda intrinsik kardiyak otomatisite spontan kardiyak aktiviteyi ve per- füzyon sa¤layabilecek ritmi bafllat›r; ancak torasik kas spazm› ve solunum merkezinin supresyonuna ba¤l› geliflmifl olan solunum arresti devam edebilir. Solunum desteklen- mez ise sekonder hipoksik kardiyak arrest geliflecektir. Komplikasyonlar: Kardiyovasküler Etkiler: Y›ld›r›m kardiyovasküler sistem üzerinde birçok etkiye neden olmaktad›r. En önemli et- kilerin bafll›calar› otonomik stimülasyon ve fazla miktarda katekolamin sal›nmas›d›r. Kurbanda hipertansiyon, taflikardi, özgün olmayan EKG de¤ifliklikleri (QT interval uza- acilgenel Resim 1. Ak›m›n girifl yeri Resim 2. Ak›m›n ç›k›fl yeri 32 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 32
  • 32. mas› ve T dalga inversiyonu vb), miyokardiyal nekroz görülebilir. Santral Sinir Sistemi Etkileri: Yüksek voltaja sahip olan ak›m, beyin kanamas›, beyin ödemi ve küçük damarlarla bir- likte nöron yaralanmas› oluflturabilir. Oluflmas› muhtemel hipoksik ensefalopati, kardi- yak arreste ikincildir. Tedavi: Y›ld›r›m çarpmas›na maruz kalan kurbanlarda ölüm, ani geliflen solunum ve kardiyak ar- reste k›sa sürede müdahale edilememesi sonucunda görülür. Solunum ya da kardiyak ar- rest geliflmeyen ya da k›sa süre içinde müdahale ve tedavi edilen hastalarda düzelme ve iyileflme flans› mükemmele yak›nd›r. Bu nedenle, ayn› anda birden fazla kurban›n bulun- du¤u y›ld›r›m çarpmas› olaylar›nda kurtar›c›lar müdahale önceli¤ini solunum ya da kar- diyak arrest geliflen hastalara vermelidir. Kardiyak ritmi bulunan ancak solunum arresti geliflmifl hastalarda solunum deste¤i ve oksijenizasyon mutlaka yak›n izlenmeli, hipoksik kardiyak arrestin görülebilece¤i ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r. Kardiyak arrest hastalar›nda tedavi erken, agresif ve sürekli olmal›d›r. Bu hastalarda uygulanan resüsitasyon giriflimlerinin baflar› flans›, baflka nedenlerle olu- flan arrestlere göre oldukça yüksektir. Resüsitasyon süresi uzam›fl olsa dahi giriflim erken sonland›r›lmamal›d›r. Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güven- li¤i sa¤land›ktan sonra kurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Elek- trik ak›m›na maruz kald›ktan hemen sonra solunum, dolafl›m ya da her ikisi durabilir. ‹lk de¤erlendirme sonras›nda arrest olarak tan› alan hastalara tüm resüsitatif giriflimler uy- gulanmal›d›r, çünkü bu tür hastalar genelde gençtir ve giriflimlere çok iyi yan›t verebilir- ler. Spontan solunum ya da dolafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine (TYD) bafllanmal›, uygun olan en k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmeli ve müm- kün olabilecek en k›sa zamanda defibrilatör kullan›lmal›d›r. TYD uygulamas› sürer- ken Otomatik Eksternal Defibrilatör kullan›m› muhtemel ventriküler fibrilasyon ya da ventriküler taflikardi tedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir. acilgenel 33 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 33
  • 33. acilgenel Takip: Kurtarma ve tedavi s›ras›nda spinal stabilizasyon sa¤lanmal›d›r. Hem elektrik hem de y›ld›r›m çarpmas› s›ras›nda vertebralara, kaslara yönelik çoklu travma oluflabil- mektedir. Kas gerilmeleri, iç organ yaralanmalar›, künt travmalar ve tetanik kas spazmlar›na ba¤l› kemik k›r›klar› s›k karfl›lafl›lan durumlard›r. Is›ya ba¤l› geliflebile- cek hasar› önlemek amaçl› hasta tamamen soyulmal›d›r. Kaynaklar: 1. Electric shock and lightning strikes. American Heart Association. Circulation. 2005;112:‹V-154-‹V-155. 2. http://www.who.int 34 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 34
  • 34. acilgenel H‹POTERM‹ Uzm. Dr. Özge Onur Genel Bilgiler: Ço¤u hasta bebek ya da ileri yafltad›r. Sebepleri: • ‘Kazara’ (çevresel) • Metabolik: Hipotiroidi, hipoadrenalizm • Hipotalamik ve merkezi sinir sistemi (MSS) fonksiyon bozuklu¤u: Kafa travmas›, serebrovasküler olay, hipoglisemi • ‹laç ile indüklenen: Etanol, sedatif hipnotik, insülin ve di¤er hipoglisemik ajanlar • Sepsis • Dermal hastal›klar: Yan›k • ‹yatrojenik: Buzdolab›nda bekletilen s›v›, kan resüsitasyonu Klinik Bulgular: Genelde, hafif hipotermi durumunda hasta cevapl› dönemdedir ve fizyolojik cevaplar ile ›s›y› korumaya ve ›s› üretmeye çal›fl›r. Kalp h›z› ve kan bas›nc› artar.Vücut ›s›s› 32 °C’nin alt›na düfltü¤ü zaman, yavafllama (adinamik) faza geçilir. Vücut fonksiyonlar› ve metab- olizma giderek azal›r, ana ›s› üretme mekanizmas› olan titreme kaybolur. Kardiyak debi ve kan bas›nc› azal›r. Hipotermi, karakteristik EKG de¤iflikliklerine sebep olur ve hayat› tehdit edici disritmileri tetikler. Osborn (J) dalgas›, QRS sonunda görülen yavafl, pozitif Tan› Kriterleri: • Hafif hipotermi: 35 °C-32 °C • Orta hipotermi: < 32 °C- 30 °C • A¤›r hipotermi: < 30 °C (Vücut iç ›s›s› ölçümleri de¤erlendirilmelidir. Bu de¤erler standart termometre ile yanl›fl ölçülebi- lir, baz› termometreler de 34.4 °C ‘nin alt›ndaki de¤eri göstermez. Bu nedenle ölçümler ideal ola- rak elektronik bir termometre ile rektal, mesane ya da özafagustan yap›lmal›d›r). 35 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 35
  • 35. bir defleksiyondur, hipotermi için karakteristiktir. Sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon, ventiküler fibrilasyon ve asistoliye giden bir disritmi profili vard›r. Hipotermik miyokardiyum çok kolay uyar›l›r ve hastaya uygulanan kaba hareketler bile ventriküler fibrilasyon yaratabilir. Hastada ilk safhada görülen takipneyi solunum h›z› ve tidal hacimde azalma izler. Yutma refleksinin bask›lanmas›na ba¤l› aspirasyon pnömonisi s›k görülür. Merkezi sinir sistemi de etkilenir. Hafif düzeyde koordinasyon bozuklu¤unu kon- füzyon, letarji ve koma izler. Pupiller dilate ve cevaps›z olabilir. Böbre¤in konsantrasyon yetene¤i bozulur, bu so¤uk diürezini indükler, hacim kayb›na sebep olur. Rabdomiyoliz ve akut böbrek yetmezli¤i tabloya eklenebilir. Hemokonsantrasyon, kötü dolafl›m, trom- boembolik komplikasyonlar ve DIC (disemine intravasküler koagulasyon)’e sebep ola- bilir. Laboratuvar Bulgular›: Kan gaz› analizörleri, kan› 37 °C ye kadar ›s›tt›klar› için verdikleri sonuçlarda daha yük- sek oksijen ve karbondiyoksit de¤erleri, daha düflük pH sonuçlar› ç›kmaktad›r. Hastan›n hematokrit seviyesinde belirgin art›fl gözlenir. Hastay› ›s›tma s›ras›nda elektrolit sonuçlar› s›k takip edilmelidir. Hiperkalemi genelde metabolik asidoz, rabdomiyoliz veya böbrek yetmezli¤i ile birliktedir. Kan üre nitrojeni (BUN) ve kreatinin düzeyleri altta yatan bir böbrek hastal›¤› veya azalm›fl klerans› gösterir. Hipoglisemi semptomlar› hipotermi ile maskelenebilir. Hiperamilazemi, koagulopatiler görülebilir. Gerekli Tetkikler: Hafif hipotermi haricinde ilk laboratuar tetkileri içinde yatak bafl› glukoz ölçümü, kan gaz›, kan say›m›, elektrolitler, kalsiyum, amilaz, protrombin ve parsiyel tromboplastin zaman›, BUN, kreatinin olmal›d›r. Toksikoloji taramas› için kan ayr›lmal›d›r. Hastan›n geçirdi¤i travma ekarte edilemedi¤inden özellikle hasta uyan›k de¤ilse servikal grafi, PA akci¤er grafisi, pelvis röntgeni çekilmelidir. Odakl› travmaya yönelik bat›n ultra- sonografisi faydal› olabilir. Tedavi: Tedavi genel destek tedavisi ve özel ›s›tma tekniklerini içerir (fiekil 1). A. Destek tedavisi: Hastaya kardiyak disritmi do¤urmamas› aç›s›ndan nazikçe dokunul- mal›d›r. Hipotermideki hastada nab›z almak oldukça zordur, hasta monitörize edilme- lidir. Solunumunun olup olmad›¤›na dikkat edilmelidir. E¤er solunum yoksa ventilasyona bafllanmal›d›r. Endotrakeal entübasyon endikasyonu normotermik hastalar ile ayn›d›r. Nab›z kontrolü 3060 sn olmal›d›r, al›namazsa KPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) bafllanmal›d›r. Damar yolu aç›l›p, kan tetkikleri al›nmal›, s›v›lar ve oksijen ›s›t›larak verilmelidir. Hastan›n acilgenel 36 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 36
  • 36. devaml› vücut iç ›s›s›, kalp ritmi, saturasyonu takip edilmelidir. Bu hastalarda görülen ço¤u ritm bozuklu¤u (örn sinüs bradikardisi, atriyal fibrilasyon veya flutter) tedavi gerek- tirmez, hastay› ›s›tma ile spontan geriler. Ek olarak hipotermide antiaritmik ve kardiyoaktif ilaçlar›n etkileri de¤iflir; kalp atropin, pace, floka daha dirençli olur. Resüsitasyon uygulamalar›na hastan›n vücut ›s›s› en az 30°C 32 °C olana kadar devam edilmelidir. Ço¤u hipotermik hasta, alkolik oldu¤u için hastalara 50 mg thiamin intra- venöz(‹v) verilmelidir. E¤er h›zl› flekilde glukoz bak›lam›yorsa ‹v 2550 gr dekstroz pufle olarak verilmelidir. B. Is›tma teknikleri: • Pasif ›s›tma: So¤uk çevreden uzaklaflt›rma, ‹zolasyon • Aktif eksternal ›s›tma: Il›k suya bat›rma (sadece gövdeyi), 40 °C ye ayarlanabilen s›cak battaniye, Is› üfleyen cihaz • 40 °C de aktif iç ›s›tma: ‹nhalasyon ›s›tmas›, ›s›t›lm›fl ‹v s›v›lar (40°C ye kadar ›s›t›lmal›d›r), GI sistem lavaj›, mesane lavaj›, periton lavaj›, plevral lavaj, ekstrakorpo- ral ›s›tma, torakotomi ile mediasten lavaj› Komplikasyonlar: Ayaktan takipten ölüme kadar de¤iflebilen tablosu ve klini¤i vard›r. Hipotermisi düzeltilebilen hastalarda renal yetmezlik, rabdomiyoliz, pankreatit, sepsis, DIC, aspi- rasyon pnömonisi gibi komplikasyonlar›n tedavileri ayr›ca gerekmektedir. acilgenel 37 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 37
  • 37. fiekil 2. Acil servis algoritmas›. PI, Pasif ›s›tma,; AEI, aktif eksternal ›s›tma; A‹I, aktif iç ›s›tma; KPB, kardiyopulmoner bypass; NEA, nab›zs›z elektiksel aktivite. acilgenel EVET CEVAPLI HAYIR EVET SOLUNUM HAYIR A‹I ENTÜBASYON OKS‹JEN IV GLUKOZ,NALOKSAN,TH‹AM‹N TRAKEAL ISITILMIfi NEML‹ KARD‹YAK MON‹TÖR KARD‹YAK MON‹TÖR ‹Ç ISI R‹TM‹ ARREST HAR‹C‹ R‹TM ARREST <32.2°C TEK 2 wsec/kg SENTRAL NABIZ DEF‹BR‹LASYON >32.2 °C PI EVET A‹I/A‹I VE GÖVDE AEI EVET HAYIR(NEA) HAYIR >32.2 °C A‹I VE KPB 38 02 ACIL 1/26/09 11:32 PM Page 38
  • 38. acilgenel Takip /Sonuç: Hastan›n ilk vücut ›s›s› ve uygulanan ›s›tma yönteminden çok, altta yatan hasta- l›k süreci önemlidir. Doktor hipotermiyi tedavi ederken birlikte bulunabilecek du- rumlar› da araflt›rmal›, efl zamanl› tedavi etmelidir. Asfiksi sonucu geliflen hipoter- minin prognozu çok kötüdür. Sadece düflük ›s›ya maruz kalma sonucu oluflan hafif hipotermi hastalar› asemp- tomatik ise acil serviste vücut ›s›s› normal düzeye geldikten sonra taburcu edile- bilir. Uzun süre so¤u¤a maruz kalm›fl, ölü görünümde (kat›, apneik , fiks ve dilate pu- piller) olan ve uygulanan kardiyopulmoner resusitasyona (KPR) cevap vermeyen hastalar›n, vücut ›s›lar› normal s›n›rlara yükselinceye kadar ölmüfl olarak kabul edilmemeleri ve KPR’ye devam edilmesi gerekmektedir. Kaynaklar: 1. Bessen H.A. Hypothermia. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 193, 2004. 2. Giesbrecht GG: Emergency treatment of hypothermia. Emerg Med (Fremantle) 13:9, 2001. 3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hypothermia. Ed: J Roberts, J Hedges. Chapter: 67: 1343-1357, 2004. 4. K›l›çaslan ‹, Karaba¤ T, Arslan AH. Kafa travmal› ve hipotermik bir olguda Osborn dalgas›. Türk Kardiyol Dern Arfl 35:37-39, 2007. 39 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 39
  • 39. acilgenel ‹LAÇ ZEH‹RLENMELER‹ Doç. Dr. Arzu Denizbafl› Klinik Bulgular: Fizik bak›da öncelikle tansiyon, nab›z, atefl, solunum say›s› gibi hayati bulgular de¤erlendirilmelidir. Ard›ndan otonom sinir sisteminin etkiledi¤i cilt ve mukozalar, pupil- lalar, üriner sistem ve gastrointestinal sistem, akci¤erler gibi organ ve sistemler dikkatlice ele al›nmal›, bilinç durumu ve reflekslerin de¤erlendirilmesini içeren nörolojik muayene yap›lmal›d›r. Fizik bak› tamamland›ktan sonra hastan›n durumunun herhangi bir toksik sendroma uyup uymad›¤›n›n karfl›laflt›r›lmas› yap›lmal›d›r (Tablo 1). Laboratuvar: 1. Toksikolojik tarama: Özellikle adli vakalarda ve klinik olarak bir sonuca ulafl›lamad›¤› durumlarda yap›lmal›d›r. Hem tan› hem de metabolik yan etkilerin sap- tanabilmesi için önemlidir. 2. Biyokimyasal tetkikler: Glukoz, üre, kreatinin, sodyum, potasyum, kan gaz›, anyon a盤›, osmolal aç›k. 3. Radyolojik tetkikler: ‹nhalasyon yoluyla intoksikasyonlarda ve opiod zehirlen- melerinde ARDS tablosu tespiti için akci¤er grafisi gerekmektedir. A¤›r metaller, iyotlu TANI KR‹TERLER‹ 1. Zehirlenme öyküsü 2. Klinik bulgular (bulant›, kusma , ishal, kar›n a¤r›s›, bafla¤r›s›, bafldönmesi, çift görme, a¤›zda kuruma veya afl›r› tükürük sal- g›s›, uykuya e¤ilim, duyu veya motor gücünde kay›p, nöbet, ko- ma, dolafl›m veya solunum yetmezli¤i, kanama veya p›ht›laflma bozukluklar›, siyanoz, anormal solunum paternleri, koma) 3. Laboratuvar bulgular› (Kanda anormal ilaç düzeyleri, karaci- ¤er veya böbrek fonksiyon testlerinde bozulma, periferik yay- mada anormal hücre tipleri, kan gaz›nda anormal bulgular, p›h- t›laflma veya kanama testlerinde bozukluk) 40 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 40
  • 40. maddeler, potasyum tuzlar›, kalsiyumlu maddeler, lityum, fenotiyazinler, enterik kapl› tabletler ve salisilatlarla oluflan zehirlenmelerde bat›n grafisi faydal› olur. Zehirlenmifl Hastaya Acil Yaklafl›m: • Zehirlenme flüphesiyle getirilen hastan›n uygun ve süratli bir flekilde de¤erlendirilip tedavisine bafllanmas› oldukça önemlidir. • ABC sa¤lanmas› (Glaskow koma skalas› 8’in alt›nda olan hastalara endotrakeal entübasyon). Temel yaflam deste¤i ve ileri kardiyak yaflam deste¤i tedavide esast›r. • Hastan›n dekontaminasyonu: Elbiselerin tamamen ç›kart›larak hastan›n temizlenmesi standart yaklafl›md›r. Hastan›n vücut k›vr›mlar› muhtemel bir kimyasal maddenin saklanmas› veya birikmesi aç›s›ndan kontrol edilir. • Hemodinaminin düzenlenmesi (EKG monitorizasyon, CVP) • Kan bas›nc›, nab›z, rektal ›s› ve oksijen saturasyonu gibi vital bulgular›n tespiti ve takibi. • ‹kincil muayene: ilk de¤erlendirme ve stabilizasyonu tamamland›ktan sonra ayr›nt›l› t›bbi öykü al›n›p, fizik bak› yap›lmal› ve laboratuvar testleri de¤erlendirilmelidir. Efl zamanl› olarak da zehirlenmifl hastalara yönelik genel tedavi ilkeleri uygulanmaya bafllanmal›d›r. Genel Tedavi ‹lkeleri: 1. Temel ve ileri yaflam deste¤inin sa¤lanmas› 2. Zehirin emiliminin engellenmesini 3. Vücuttan at›l›m›n›n artt›r›lmas› 4. Özgün antidot uygulanmas› 5. Maruz kalman›n önlenmesini kapsar. Acil tedavide zehiri uzaklaflt›rmak ve etkisini azaltmak için afla¤›daki hangi yöntemin seçilece¤i al›nan zehire, zamana, hastan›n klinik durumuna ve klinisyenin yetkinli¤ine ba¤l›d›r. Ayn› anda birden fazla yöntem kullan›lmas› gerekebilir. 1. Gastrointestinal sistemden mekanik uzaklaflt›rma: Kusturma; evde veya hastanede zehirli madde içildikten sonraki ilk yar›m saat içinde ipeka flurubu içirilerek uygulanan emilimi engelleme yöntemidir. Ülkemizde ipeka flurubu olmad›¤› için rutin olarak kullan›m› yap›lamamaktad›r. ‹peka flurubu a¤›z yoluyla verilen ve kusmay› 1520 dakika içinde bafllatan bir ilaçt›r. Alkali veya asid içeren kostiklerle zehirlenmelerde, kusmufl olanlarda, 6 aydan küçük çocuklarda, koma, stupor veya deliryum halinde, ö¤ürme refleksi kaybolanlarda, p›ht›laflma bozuklu¤u olanlarda kustur- ma sak›ncal›d›r. Mide Y›kanmas›; mide y›kamas› temel olarak hasta sol yan dekübit pozisyondayken acilgenel 41 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 41
  • 41. eriflkinde 3644 F, çocuklarda 2224 F tüple yap›lmal›d›r. Bu tüpler rutin olarak uygulanan ince nazogastrik tüplerden çok farkl›d›r. Bu metod rutin olarak her hastaya uygulanma- mal›d›r. Yaflam› tehdit eden dozda ilaç alm›fl veya semptomatik hastalarda ilac›n al›m›ndan sonra bir saat içinde etkili olabilece¤i bilinmektedir. Geç emilen ilaçlar, aktif kömür ilac› ba¤lam›yorsa veya barsak sesleri yoksa daha geç baflvuran hastalarda da mide lavaj›n›n etkin olabilece¤i düflünülebilir. Tüm Barsak ‹rrigasyonu; polietilen glikol elektrolitlavaj solüsyonunun (PEGELS) a¤›z yoluyla veya nazogastrik sonda arac›l›¤›yla 500 ml/saat olacak flekilde ve rektumdan temiz s›v› gelinceye kadar verilerek yap›lan mekanik bir temizleme yöntemidir. Geç sal›n›ml› ilaçlar, demir, lityum ve kurflun gibi aktif kömürün ba¤layamad›¤› zehirlerle zehirlenmelerde etkili oldu¤u bildirilmektedir. 2. Kimyasal ba¤lay›c› etkenler yard›m›yla zehirli etmenin uzaklaflt›r›lmas› Aktif Kömür; yüksek yüzey alan›yla zehiri ba¤lay›p emilimini azaltarak istenmeyen etki- leri azaltmakt›r. ‹yonik tuzlar veya küçük polar kutuplu molekülleri ba¤lama kapasitesi azd›r. Su içinde ak›flkan çamur k›vam›na getirilerek eriflkinde 50100gr, çocuklarda 12 gr/kg a¤›z yoluyla veya nazogastrik sondayla verilir. Al›nan zehirin miktar› biliniyorsa kömür/zehir oran›: 10/1 olmal›d›r. Aktif kömür, zehirin enterohepatik dolafl›m›n› kesintiye u¤ratmak ve gastrointestinal sistemden emilmeye devam eden baz› etkenlerin uzaklaflt›r›lmas›n› artt›rmak amac›yla trisiklik antidepresanlar, karbamazepin, teofilin, benzodiazepin, fenobarbital, fenitoin, salisilat, digoksin, kinin zehirlenmelerinde tekrar- layan dozlarda verilebilir. Kolestiramin; anyon de¤ifltirici bir reçine olan kolestiramin kalp glikozitlerinden diji- toksinin ortadan kald›r›lmas›n› artt›r›r. Ayr›ca aspirin, parasetamol gibi zay›f asidik ilaçlar› ba¤layarak emilimini azalt›r. Katartik ilaçlar; magnezyum sülfat, magnezyum sitrat, sorbitol gibi katartikler denemifltir ancak kolayca s›v›elektrolit denge bozuklu¤una sebep olduklar›ndan çocuklar ve yafll›larda önerilmez. 3. At›l›m›n kolaylaflt›r›lmas› Zorlu Diürez; böbrek yoluyla at›lan maddelerle olan zehirlenmelerde hastalar›n idrar ç›karmas› artt›r›larak zehirin vücuttan at›l›m› h›zland›r›labilir. Bu iflleme zorlu diürez denir. Bunun için hastaya günlük s›v› ihtiyac›ndan daha fazla s›v› yüklenir ve normalde 0.52 ml/kg/saat olan idrar miktar› 38 ml/kg/saate ç›kar›l›r. Zorlu diürezin baflar›l› olabilmesi için ilac›n büyük oranda böbreklerden de¤iflmeden at›lmas›, plazma proteinlerine ba¤lanma oranlar›n›n yüksek olmamas› ve da¤›l›m hacminin düflük olmas› gibi baz› far- makokinetik özellikleri içermesi gerekmektedir ‹drar›n alkalinizasyonu; salisilat, fenobarbütal gibi zay›f asit özellikteki ilaçlarla zehirlen- melerde 12 mEq/kg NaHCO3 vererek idrar pH’s›n› alkalilefltirip iyon tuza¤› acilgenel 42 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 42
  • 42. mekanizmas›yla bu ilaçlar›n at›l›m› artt›r›l›r. Komplikasyonlar› konjestif kalp yetmezli¤i, akci¤er ödemi, metabolik asidoz ve hipokalemidir. Hemodiyaliz ve hemoperfüzyon; uygulanan yöntem zehirin böbrekten at›l›m›n› %30 veya daha fazla oranda artt›r›yorsa önem tafl›maktad›r. Hemodiyaliz lityum, aminofilin, teofilin, etilen glikol, asetil salisilik asit, metanol ve etanol zehirlenmelerinde; hemoper- füzyonu ise aminofilin, teofilin, uzun etkili barbitüratlar ve karbamazepin zehirlen- melerinde önerilmektedir. 4. Antidot Uygulanmas› Zehirlerin etkilerini önleyen veya ortadan kald›ran kimyasal veya fizyolojik antagonistlere antidot denir. Antidotlar yerinde kullan›ld›¤›nda zehirlenen hastan›n tedavisinde hayat kurtar›c› olabilirler (Tablo 2). acilgenel 43 Toksik sendromlar Temsil eden baz› ajanlar S›k görülen belirti ve bulgular Antikolinerjik Sendrom Trisiklik antidepresanlar, atropin, antihistaminler, nöroleptikler, Mantar Bilinç de¤iflikli¤i, kuru deri ve mukozalar, hipertermi, midria- sis, taflikardi, idrar retansiyonu Kolinerjik Sendrom (Muskarinik) Organofosfatlar, Karbomatlar, Mantar, Fizostigmin Miyosis, bradikardi, salivasyon, lakrimasyon, defekasyon, ürinasyon, fasikulasyonlar, kusma Kolinerjik Sendrom (Nikotinik) Karbamat, Nikotin Taflikardi, hipertansiyon, kar›n a¤r›s› Opioid Eroin, Morfin, Fentanil, Metadon, Difenoksilat Sedasyon, miyosis , hipotermi,bradikardi, solunum bask›lanmas› Salisilatlar Aspirin Bilinç de¤iflikli¤i, kulak ç›nlamas›, taflipne, taflikardi, solunumsal alkaloz, metabolik asidoz Sempatomimetik Sendrom Kokain, Amfetamin, Kafein, Efedrin, Teofilin Ajitasyon, midriyasis, terleme, taflikardi, atefl, hipertansiyon Serotoninerjik Sendrom Meperidin, SSRI, MAO-I Bilinç de¤iflikli¤i, atefl, refleks art›fl›, artm›fl kas tonusu Tablo 1. Baz› toksik sendromlarda görülen bulgu ve belirtiler (toksidromlar) 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 43
  • 43. acilgenel 44 ‹laç Antidotlar› Antidotun dozlar› Benzodiyazepinler Flumazenil ÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 0,01 mg/kg ‹V (max:0,2mg) 1 dk arayla ‹‹nnffüüzzyyoonn:: 0,005/0,01mg/kg/saat EErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 0,2 mg/kg ‹V (30 saniye içinde) 1dk arayla 0,5 mg tekrarlanabilir. MMaakkssiimmuumm ttooppllaamm ddoozz:: 3mg Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri Glukagon YYüükklleemmee:: 0,05 mg/kg (3-5mg) ‹V ‹‹ddaammee:: 0,07mg/kg/saat (5mg/saat) Etilen glikol, Metanol Etanol YYüükklleemmee:: 10 ml/kg, %10 Etanol %5 dekstroz içinde 30 dak. ‹V/ PO/NG ‹ddaammee:: 1-2 ml/kg/saat Etilen glikol, Metanol Fomepizol YYüükklleemmee::15mg/kg 30 dk ‹‹ddaammee::10mg/kg 12 satte bir 4 doz, metanol/etilen glikol düzeyi 20 mg/dl alt›na düflene kadar 15 mg/kg Organik fosforlu insektisitler Atropin ÇÇooccuukk:: 0,02 mg/kg ‹V 5-10 dk’da bir EErriiflflkkiinn::1-2 mg ‹V bronfliyal sekresyonlar kuruyana kadar tekrarlanabilir. Organik fosforlu insektisitler Pralidoksim ÇÇooccuukk yyüükklleemmee:: 25-50mg/kg ‹V ‹nfüzyon h›z› 4mg/kg/dk’y› geçmeyecek ‹‹ddaammee:: %1 solusyon 5-10mg/kg/saat ‹V EErriiflflkkiinn yyüükklleemmee:: 1-2gr ‹V ‹‹ddaammee::200-500mg/saat Opioidler Naloksan Çocuk:Eriflkinle ayn› Eriflkin:0,4-2mg ‹V 2-3 dk arayla tekrarlanabilir. Toplam doz: 10-15 mg Parasetamol N-Asetilsistein Yükleme:140mg/kg ‹dame: 70mg/kg 4 saatte bir 17 kez Toplam doz:1330mg/kg 72 saat Siyanür Siyanür antidot kiti Amil nitrat:Bir ampul k›r›larak 30sn/dk inhalasyon Sodyum nitrit: %310ml ‹V 3-5 dk Sodyum tiyosülfat:12,5gr (%25 50ml) 2,5-5 ml/dk Tablo 2. Baz› zehirlenmelerde kullan›lan antidotlar›n dozu ve uygulama flekli. 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 44
  • 44. acilgenel 45 Takip ve Tedavi Hemodinaminin bozuldu¤u tüm toksik tablolarda mümkünse yo¤un bak›m flartlar›nda s›v› ve elektrolit tedavisi gerekmektedir. Dolafl›m ve perfüzyonunun devaml›l›¤›n sa¤lanmas› için agresif s›v› tedavisiyle solunum deste¤i uygulan- mal›d›r. Genel olarak bu hastalar›n ilk 24 saat müflahade alt›nda kalmas› ve sonra gerekirse ileri tedavi için ilgili servislere yat›r›lmas› uygundur. Kaynaklar: 1. Eray O, Tunçok Y. Zehirlenen hastaya yaklafl›m: Akut zehirlenmelerde hastaya acil yaklafl›mda yenilikler. T Klin Farmakoloji, 1:36-40, 2003. 2. Goldfrank LR, et al. Principles of managingthe posioned and overdosed patient. An overview. In: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 7th edition, USA, The McGraw-Hill Companies, 37-39, 2002. 3. Hack JB, Hoffman RS. General Management of Poisoned Patients. Emergency Medicine. Tintinalli J E,Kelen D G. 5th ed. New York: Mc Graw-Hill Comp, 151:1057-1063, 2000. 4. Linden CH, Burns JM. Poisoning and drug overdosage. The 16th Edition of Harrison's Principles of Internal Medicine (Eds. Harrison TR, et. al.). McGraw-Hill, USA, 377:2581-2593, 2006. 5. Krenzelok E, Vale A.Position statements: gut decontamination. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 35:695-786, 1997. 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 45
  • 45. acilgenel SICAK ÇARPMASI Uzm Dr. Özge Onur Genel Bilgiler: Artm›fl çevre s›cakl›¤›n› adaptasyon mekanizmalar›n›n dengeleyemedi¤i flartlarda oluflur. ‹nsan vücudu vücut ›s›s›n› 36 °C- 38 °C aras›nda tutmaya çal›fl›r. Vücut ›s›s› 40 °C’nin üzerine ç›kt›¤› zaman düzenleyici mekanizmalar bozulmaya bafllar. S›cak ile ilgili hastal›klar iki kategoriye ayr›l›r: Minör sendromlar (s›cak ödemi, isilik, s›cak bay›lmas›, s›cak kramplar› ve s›cak yorgunlu¤u) ve major sendromlar (s›cak çarpmas›). S›cak ödemi, ayakta, ellerde ve bileklerde fliflliklerdir, s›cak bir iklime girdikten sonra or- taya ç›kar; tedavi gerektirmez. ‹silik, kafl›nt›l›, makülopapüler giyimli vücut alanlar›nda olan k›rm›z› döküntüdür. Terle- meyi engelleyici k›yafetler ve akut safhada klorheksidinli krem önerilebilir. S›cak kramplar›, a¤r›l›, isteksiz kas›lmalard›r. Çok terleyen s›v›y› su ya da di¤er hipoto- nik solüsyonlarla yerine koyan kiflilerde görülür. Tedavisi bol oral s›v› ya da intravenöz izotonik solüsyonu, tuzlar›n yerine konmas› ve so¤uk bir ortamd›r. S›cak senkopu, s›v› kayb›, periferal vazodilatasyon ve azalan vazomotor tonusa ba¤l› bir çeflit postural hipotansiyondur. Tedavisi s›cak kayna¤›ndan uzaklaflt›rma, semptomlar kaybolana kadar oral ve intravenöz (‹V) hidrasyon (serum fizyolojik ile) ve dinlenmedir. S›cak yorgunlu¤u, artm›fl ›s› ile ya da olmadan belirgin hacim kayb› ile sonuçlanan akut s›cak ile ilgili bir sendromdur.Halsizlik, yorgunluk, bulant›, kusma, bafla¤r›s›, miyalji gibi özgün olmayan semptomlar› vard›r. Mental durum tamamen normaldir. Tedavisi s›v› ve elektrolit kayb›n›n düzeltilmesi ve ortam›n so¤utulmas›, dinlenmedir. S›cak çarpmas›na ilerleyebilece¤inden dikkat edilmelidir. Tan› Kriterleri: Vücut iç ›s›s›n›n >40 °C olmas›, Merkezi sinir sistemi fonksiyon bozuklu¤u ve anhid- roz (flart de¤il) 46 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 46
  • 46. S›cak çarpmas›, vücut iç ›s›s›n›n 40 °C’nin üzerine ç›kt›¤›, merkezi sinir sistemi fonksi- yon bozuklu¤u ve anhidrozun (olmas› flart de¤il) efllik etti¤i durumdur. Ço¤ul organ sis- temini tutabilecek, yüksek mortalitesi olan acil bir durumdur. Klinik Bulgular: • ‹rritabilite, konfüzyon, kaba davran›fllar, halüsinasyon, nöbet, koma, ataksi • Terleme olmamas› • Vücut ›s›s› > 40 °C • Taflikardi • Bu durumu aç›klayacak baflka bir sistem enfeksiyonu ya da patoloji olmamas› • Anormal hemostaza ba¤l› purpura, melena, hemoptizi,hematüri Laboratuvar Bulgular›: • Transaminazlarda art›fl • Koagulopati • Metabolik asidoz ( pH< 7.35, HCO3< 25) • BUN, kreatinin art›fl› • Hipo/normoglisemi Gerekli Tetkikler: • Koma ve bilinç bulan›kl›¤› yapabilecek di¤er sebeplerin ekarte edilmesi (hipoglisemi, kafa travmas›, Serobrovasküler, menenjit, ensefalit vb.): Kan glukoz tayini, kraniyel tomografi, lumbar ponksiyon, di¤er elektrolit bozukluklar› (örn. hiponatremi) • Tiroid krizi flüphesine yönelik TSH ve T4 düzeyi • ‹laç zehirlenmeleri özellikle antikolinerjik ilaç doz afl›m› akla gelmelidir. Buna yönelik tetkik için kan ayr›lmal›d›r. • Enfeksiyon oda¤› olabilecek kaynaklar araflt›r›lmal›, PA akci¤er grafisi, idrar analizi de yap›lmal›d›r. • Her hastadan BUN, kreatinin, transaminazlar, koagulasyon profili (tam kan say›m›, PT, PTT), kan gaz›, elektrolitler (sodyum, potasyum, kalsiyum) gönderilmelidir. acilgenel 47 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 47
  • 47. Tedavi: • Ortam düzenlenir. Hasta so¤uk yere al›n›r. Giysileri ç›kar›l›r. • Standart resüsitasyon (havayolu sa¤lanmas› ve korunmas›, solunum,dolafl›m, oksijen, kardiyak monitörizasyon, saturasyon takibi, damar yolu) ile bafllan›r. ‹lk etapta normal salin ya da laktatl› Ringer solüsyonu 250 mL/st ço¤u hasta için önerilir. Ama hastan›n kardiyovasküler sisteminde sorun olabilece¤i düflünülüyorsa sentral venöz bas›nç ölçümleri ile gidecek s›v› miktar› ayarlan›r. Hastaya idrar kateteri tak›l›p, hidrasyonla idrar ç›k›fl› da gözlenmelidir. Seri vücut iç ›s›s› ölçümleri yap›lmal›d›r. • So¤utma yöntemleri: Vücut iç ›s›s›n› < 40 °C’nin alt›na erken düflürmek tedavinin hedefidir. Bunun için etkin bir ilaç bulunmamaktad›r. Afla¤›daki so¤utma teknikleri kullan›labilir: 1. Buharlaflt›rarak so¤utma: Tamamen ç›plak hastan›n yak›n›na bir fan yerlefltirilir, sonra hastan›n üzerine su serpifltirilir. Önemli sorunlar› titreme, kardiyak elektrotlar› cilde tutturamama olabilir. Önerilen tekniktir. 2. So¤uk suya bat›rma: Ç›plak hastan›n gövde ve ekstremiteleri so¤uk buzlu suyun içine bat›r›larak yap›l›r. Önemli sorunlar› titreme, kardiyak elektrotlar› cilde tutturamama olabilir.Resüsitatif ifllemlerin yap›lmas› imkans›zd›r. 3. Buz ile paketleme: Tüm gövdeyi buz ile örtme 4. Stratejik buz paketleri: Ana büyük damarlar›n geçti¤i aksilla, kas›k ve boyun bölgelerine buz paketleri yerlefltirilir. 5. ‹nvaziv so¤utma teknikleri: En h›zl› so¤utma tekni¤i kardiyopulmoner bypass’t›r. Tabii uygulamas› çok zordur. Di¤er invaziv teknikler aras›nda so¤uk su ile gastrik lavaj, so¤uk su ile mesane lavaj›, so¤uk peritoneal lavaj vard›r. Komplikasyonlar: Erken dönem komplikasyonlar›; hipotansiyon, rabdomiyoliz, deliryum, nöbet, koma, kalp yetmezli¤i, pulmoner ödem, oligüri, diare, hipokalemi, hipernatremi Geç dönem komplikasyonlar›; serebral ödem, ARDS, böbrek yetmezli¤i, hepatik nekroz, hiperkalemi, hipokalsemi, hiperürisemi, trombositopeni, dissemine intravaskuler koagu- lasyon acilgenel 48 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 48
  • 48. acilgenel Takip /Sonuç: Minör s›cak ile ilgili hastal›klar s›cak yorgunlu¤u hariç acil serviste tedavi edlip ra- hatça gönderilebilir. S›cak yorgunlu¤u ile baflvuran ileri yaflta, altta yatan hasta- l›klar›, elektrolit bozukluklar› olan hastalar hastaneye yat›r›larak tedavi edilmelidir. S›cak çarpmas› gerçek bir acildir ve hastan›n durumuna göre yo¤un bak›m ünite- si dahil çeflitli seviye ünitelerde yat›r›larak tedavi edilir. S›cak çarpmas› önlenebilir bir durumdur. ‹yi bir bilgilendirme, e¤itim ve koordinas- yon ile vaka azaltmak mümkündür. Kaynaklar: 1. Walker JS, Hogan DE. Heat Emergencies. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 192, 2004. 2. Centers for disease control and prevention: Heat related deaths- Four states, July- August 2001, and United States, 1979-1999. MMWR 51: 567, 2002. 3. Erickson T, Prendengast H. Procedures Pertaining to Hyperthermia. Ed: J Roberts, J Hedges. Chapter: 68: 1358-1369, 2004. 49 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 49
  • 49. acilgenel SUDA BO⁄ULMA Uzm. Dr. Özlem Güneysel Genel Bilgi: Dünyada her y›l bo¤ulma sonucu yar›m milyondan fazla insan ölmektedir. Bu rakam›n, yetersiz bildirime ba¤l› olarak daha fazla oldu¤u tahmin edilmektedir. Geliflmifl ülkeler- de bo¤ulma insidans› 5 yafl alt›ndaki çocuklarda ve 15-24 yafl aras›ndaki gençlerde yo- ¤unlaflmaktad›r. Baz› ülkelerde bu yafl gruplar›nda bo¤ulmalar, ölümlerin en s›k birinci ya da ikinci nedenidir. Dünyan›n bir çok ülkesinden yap›lan bildirimlerde bo¤ulmalar, çocuk ve adolesanlarda görülen kardiyak arrestin en s›k nedenidir. Çocuklarda bo¤ulmalar›n en s›k nedeni, çocu¤u gözleyen eriflkinin ihmal/dikkatsizli¤idir. Çocuklar sadece yüzme havuzlar›, göl veya denizlerde de¤il, ayn› zamanda banyo küve- ti, kova gibi yerlerde de bo¤ulabilmektedirler. Yüzme bilen çocuklar, kapasitelerinin üze- rinde efor harcam›fl ya da su içinde yaralanm›fllarsa bo¤ulma riskiyle karfl› karfl›ya kala- bilirler. Birçok ülkede genç eriflkinlerin bo¤ulma nedeni alkol ald›ktan sonra suya girmek ya da suya düflmektir. Kiflinin özgeçmiflindeki hastal›klar ve özellikle nöbet gibi bilinci etkileyen durumlar daha az s›kl›kta da olsa bo¤ulma nedeni olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir. Klinik: Suda bo¤ulma, 1. Islak ve 2. Kuru olmak üzere iki grupta incelenir. Islak bo¤ulmada, kifli solunumla birlikte suyu aspire eder ve bu durum dolafl›m sisteminin kollaps› ile sonuç- lan›r. Kuru bo¤ulma, daha az s›kl›kta görülmekle birlikte, havayolunun suyun varl›¤›na ba¤l› spazm sonucu t›kanmas›yla ortaya ç›kar. Bo¤ulayazma ya da “neredeyse bo¤ulma” ise uygulanan resüsitasyon ve kurtarma giriflimlerine ba¤l› olarak nörolojik hasar ya da tam bir baflar› ile sonuçlanabilir. Tan› Kriterler: Tan›k ya da öykü H›zl› müdahale ile sa¤kal›m oran› yüksektir 50 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 50
  • 50. Soluk tutman›n ard›ndan orofarinks veya larinkste suyun olmas›na ba¤l› istemsiz bir spazm oluflur. Soluk tutma ve laringospazm s›ras›nda gaz de¤iflimi yap›lamaz ve sonu- cunda kifli hiperkarbik, hipoksemik ve asidotik hale gelir. Bu dönemde kifli oldukça fazla miktarda su yutar. Bu süreç s›ras›nda solunum hareketleri iyice aktifleflir ve h›zlan›r an- cak soluk alma laringospazm nedeniyle engellenmifltir. Zamanla arteriyel oksijen bas›n- c› düfltükçe laringospazm azal›r ve kifli “suyu solumaya bafllar”. ‹nhale edilen s›v›n›n mik- tar› kifliye ba¤l› de¤iflkenlik gösterir. Su alt›nda kal›fl süresi ve “inhale edilen s›v›n›n” özel- li¤ine ba¤l› olarak akci¤erlerde alveoller suyla dolar, vücuttaki s›v› dengesi intravasküler alana do¤ru yer de¤ifltirir, kandaki gazlar›n bas›nçlar› de¤iflir (hipoksemi, hiperkarbi), asit- baz dengesi (respiratuvar asidoz) ve elektrolit konsantrasyonlar›nda ciddi de¤iflikler (hi- ponatremi, hiperkalemi) oluflur. Sürfaktan afl›nmas› ve pulmoner hipertansiyon hipokse- minin derinleflmesine katk›da bulunur. So¤uk suda oluflan bo¤ulmalarda, ani so¤uk ya- n›t› (cold shock response) gibi fizyolojik düzensizlikler oluflabilir. 10o C ve daha so¤uk su- da kardiyovasküler etkiler geliflebilir (artm›fl kan bas›nc› ve ektopik tafliaritmiler). Yan›t ayn› zamanda nefes darl›¤›n› tetikler buna ba¤l› olarak ta ard›ndan su alt›nda hiperven- tilasyon yan›t› görülebilir. Yap›lan resüsitasyonlar›n büyük bir ço¤unlu¤u kurban›n bulundu¤u/kurtar›ld›¤› yerde bafllamaktad›r Birçok hastada semptomlar hafif ve bulgular çabuk geri döndü¤ünden hastaneye transport yap›lamayabilir. Hastan›n bo¤ulmas› tan›mlan›rken, ›slak/kuru ya da aktif/pasif (kurban›n suda görüldü- ¤ü anda haraket edip etmemesi) tan›mlamalar›n› yapmaktan kaç›nmak gerekir. ‹kincil bo¤ulma tan›m›, bo¤ulmayla do¤rudan iliflkisiz ancak bo¤ulmayla sonuçlanan olaylar› ifade etmek için kullan›l›r (ör nöbet, kalp krizi, servikal omurga yaralanmalar› gibi). Bun- lar›n yerine tan›kl› ya da tan›ks›z terimlerini kullanmak daha do¤rudur. Nihayetinde, tüm bo¤ulmalar s›v› içinde gerçekleflir. Kurbanlar kurtar›ld›ktan sonra sa¤kal›m ve morbiditenin de¤erlendirilmesi için birçok ka- tegorizasyon önerilmifltir. Eriflkinlerde en s›k kullan›lan skalalar: ABC (Awake, Blunted, Comatouse); Glasgow Koma Skalas› ve en s›k kullan›lan Glasgow-Pittsburgh Beyin Ha- sar› De¤erlendirme Kategorizasyonu’dur (Tablo 1). Tedavi: Kurtar›c› öncelikle kendini güvence alt›na almal›d›r. Ortam güvenli¤i sa¤land›ktan sonra kurban›n kardiyorespiratuvar durumu de¤erlendirilmelidir. Spontan solunum ya da do- lafl›m› olmayan hastada hemen Temel Yaflam Deste¤ine (TYD) bafllanmal›, uygun olan en k›sa sürede 112 aranarak yard›m istenmelidir. TYD uygulamas› sürerken Otomatik Eksternal Defibrilatör kullan›m›, olas› ventriküler fibrilasyon ya da ventriküler taflikardi tedavisi aç›s›ndan yaflamsal önemdedir. acilgenel 51 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 51
  • 51. acilgenel 11.. ‹‹yyii BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss››:: Bilinçli, uyan›k, çal›flabilir ve yaflam›n› sürdürebilir. Minör fizyolojik ve nörolojik defisitleri olabilir (orta düzeyde disfazi, hemiparezi veya minör kraniyal sinir anormallikleri). 22.. OOrrttaa DDüüzzeeyyddee SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli, uygun ortamda yar› zamanl› çal›flabilir ya da günlük aktivitelerini ba¤›ms›z yapabilir (giyinme, toplu tafl›ma araçlar›n› kullanma, yiyecek haz›rlama). Bu tür hastalarda hemipleji, nöbet, ataksi, dizartri, disfazi, kal›c› haf›za ya da mental de¤ifliklikler görülebilir. 33.. CCiiddddii SSeerreebbrraall YYeetteerrssiizzlliikk:: Bilinçli; yetersiz beyin fonksiyonlar› nedeniyle günlük ifllerinde baflkalar›na ba¤›ml›. Alg›lama s›n›rl›d›r. Serebral anormallikler oldukça genifl bir yelpazeye da¤›lm›flt›r; ambulatuvar ve haf›za sorunu yaflayan demansif durumlardan, sadece gözlerle iliflki kurabilen paralizi aras›nda de¤iflebilmektedir. 44.. KKoommaa//VVeejjeettaattiiff DDuurruumm:: Bilinçsizdir, alg› yoktur ve çevrenin fark›nda de¤ildir. Çevreyle sözlü ve/veya fizyolojik iletiflim yoktur. 55.. BBeeyyiinn ÖÖllüümmüü:: Geleneksel kriterlere göre ya da bir kurul karar›nca beyin ölümü onaylanm›flt›r. BBeeyyiinn PPeerrffoorrmmaannss KKaatteeggoorriissii Tablo1:. Glasgow-Pittsburgh Beyin Hasar› De¤erlendirme Kategorizasyonu Takip ve Tedavi Kurban soluk al›yorsa yard›m gelene kadar havayolu aç›k tutulmal›, koflullar›n uygun oldu¤u düflünülüyorsa kifli “derlenme pozisyonu”nda bekletilmelidir. Kaynaklar: 1. Bartram J, Rees G. Monitoring Bathing Waters - A Practical Guide to the Design and Implementation of Assessments and Monitoring Programmes. http://www.who.int WHO 2000 ISBN 0-419-24390-1. Eriflim tarihi 10.10.2007. 2. Idris AH, Berg RA, Bierens J, et al. Recommended guidelines for uniform report ing of data from drowning. ILCOR Advisory Statement. Circulation. 2003;108:2565-2574. 3. Water related diseases. Drowning http://www.who.int Eriflim tarihi 10.10.2007. 52 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 52
  • 52. acilgenel fiOK Doç. Dr. Sait Karakurt Tan›m: fiok, sistemik perfüzyon bozuklu¤una ba¤l› olarak geliflen hücresel hipoksi ve hayati organlardaki fonksiyon bozuklu¤u ile karakterize akut kilink bir sendromdur. fiok patofizyolojik olarak 4’e ayr›l›r: 1-Hipovolemik 2-Kardiyojenik 3-Da¤›l›m bozuklu¤una ba¤l› flok (Septik flok…) 4-Ekstrakardiyak obstrüktif Hipovolemik fiok: Damar içi volumün azalmas›na ba¤l› olarak geliflen flok fleklidir. Kanama (hematemez, melena, hematokezia, hemoptizi, multipl travma, iç kanama) Gastrointestinal s›v› kay›p (kusma, diyare, stomadan kay›p, fistül) Renal s›v› kayb› (Diüretik, D. mellitus, D. insipitus, adrenokortikal yetmezlik) Üçüncü bofllu¤a kay›p (Siroz, nefrotik sendrom, peritonit, pankreatit) Kardiyojenik fiok: Miyokard (‹nfarktüs, miyokardit, kardiyomiyopati, ilaç, miyokard› deprese eden faktörler) Tan› Kriterleri: TA<90/60 mm Hg ya da sistolik kan bas›nc›nda 40 mm Hg dan fazla düflme Oligüri (idrar miktar›<20 mL/saat) Taflikardi Takipne Metabolik asidoz Bilinç bozuklu¤u 53 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 53
  • 53. Mekanik nedenler (Valvül sorunlar›, ventrikül duvar defektleri ve anevrizmalar) Aritmiler (Ritm ve ileti bozukluklar›) Da¤›l›m Bozuklu¤una Ba¤l› fiok: Kan volumünün da¤›l›mdaki de¤iflikliklere ba¤l›d›r. SIRS (sistemik inflamatuvar yan›t sendromu) ile ilgili •Sepsis (bak›n›z sepsis) •Pankreatit, travma, yan›k Anafilaktik Nörojenik • Spinal travma Toksik, farmakolojik • Vazodilatatörler, benzodiyazepinler Endokrin • Hipertiroidi, miksödem, adrenal yetersizlik Ekstrakardiyak Obstrüktif fiok: Kan ak›m›n›n engellendi¤i bir patoloji söz konusudur. Ekstrinsik damar bas›s› • Mediyasten tümörleri Toraks içi bas›nc›n›n artmas› Pozitif bas›nçl› ventilasyon,tansiyon pnomotoraks Damar içi kan ak›m›n›n engellenmesi • Pulmoner emboli, perikard tamponad›, konstrüktif perikardit, hiperviskosite sendromu Organizma travma, infeksiyon gibi kendisine zarar verebilecek bir uyar› ile karfl›lafl- t›¤›nda tüm sistemleri etkileyen sistemik inflamatuvar yan›t sendromu (SIRS) olarak adland›r›lan ortak bir yan›t verir. Atefl (>38C)ya da hipotermi(<36C), taflikardi (90/dakika), takipne (solunum say›s› >20/dakika) ya da PaCO2<32 mm Hg, lökosi- toz (>12000/mL) ya da lökopeni (<4000/mL) ya da segmentlerin %10’u aflmas› fleklinde tan›mlanan 4 kriterden 2’sinin varl›¤› ile SIRS tan›s› konur. SIRS olan bir has- tada neden infeksiyon ise klinik tablo sepsis olarak adland›r›l›r. Sepsisli hastada s›v› tedavisine yan›t veren hipotansiyon (sistolik arter bas›nc›<90 mmHg ya da en az 40 mm Hg düflme) ya da organ yetmezli¤i geliflirse ciddi sepsis, hipotansiyon vazopres- sör kullan›m› gerektirirse septik flok olarak adland›r›l›r. Hasta yo¤un bak›m ünitesin- de izlenmelidir.Uygun antibiyotik tedavisi bafllanmal›d›r. acilgenel 54 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 54
  • 54. Hipotansif Hastaya Yaklafl›m: 1-Kalp debisi azalm›fl m›? **NNaabb››zz BBaass››nncc› -azalm›fl(80/60) -artm›fl(80/30) **DDeerrii -so¤uk, siyanozlu -›l›k, pembe **AAnnaammnneezz//LLaabb -hipervolemi -atefl/lökositoz -kardiyak sorun -lökopeni -infeksiyon -immünsupresyon -hepatik sorun **TTaann›› -Septik fiok 2- Volüm yüklenmesi var m›? *Baflvuru -dispne, angina -kanama -dehidratasyon *Bulgular -Kardiyomegali -kuru mukoza -S3, S4 -deri turgoru↓ -santral venöz bas›nçχ -d›flk›da/midede kan *Lab -EKG, akci¤er grafi -hematokrit↓ -EKO -BUN/kreatinin↓ Tan› Kardiyojenik fiok Hipovolemik fiok 3-Uyumsuz bulgu var m›? -Kalp tamponad› -Akut pulmoner emboli -Sa¤ ventrikül infarktüsü -Anafilaksi -Spinal flok -Adrenal yetersizlik -Multipl etyoloji Tedavi: Sistolik kan bas›nc› 90 mm Hg’dan daha az olan ya da en az 40 mm Hg düflen her hastada flok düflünülmelidir. fiok acil bir durumdur ve tedavi hemen bafllanmal›d›r. fioklu hastada organ yetmezli¤i bulgular› yada persistan laktik asidoz ortaya ç›kt›- ¤›nda prognoz çok kötüdür. fiok tedavisinde, bafllang›çta hipovolemik, kardiyojenik acilgenel 55 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 55
  • 55. ve septik floku ay›rabilmek ve uygun tedaviye bafllamak gerekir. Sonra sa¤ kalp ka- teterizasyonu ile objektif kan›tlar elde edilmelidir. 30 dakikada bir hemodinami de- ¤erlendirilir. Tedaviye iyi yan›t al›nam›yorsa flok etyolojisindeki di¤er nedenler de aranmal›d›r. Doku perfüzyonunu bozan durumlar giderilir. Doku perfüzyonunu bozan faktörler: Asidoz Hipoksemi (PaO2>60 mm Hg olmal›) Anemi (Hgb>10g/dL olmal›) Aritmi Hipotermi, Hipertermi Elektrolit bozuklu¤u (Ca, K, Mg) Baz› ilaçlar fiok tedavisi volüm tedavisi, vazoaktif ilaç tedavisi, nedene yönelik tedavi olmak üzere 3 aflamadan oluflur. 11--VVoollüümm tteeddaavviissii Hipovolemik ve septik flokda -alt ekstremiteler yükseltilir -kan/s›v› (yar›m saatte 30 mL/kg ›l›k %0.9 NaCI) -volüm tutucu (s›v› ile ayn› miktarda) (dekstran, hetastrach) -kan bas›nc› normal oluncaya ya da kalpte volüm yüklenmesi oluncaya kadar infüz- yon -cerrahi hemostaz› düflün, di¤er nedenleri ara Kardiyojenik flokda ise -Volüm yüklenmesi varsa kan volümünü azaltan giriflimler yap›l›r (dönüflümlü turni- ke, flebotomi, venodilatatör, diüretik). -Volüm yüklenmesi yoksa ya da yukar›daki önlemlerle kan bas›nc›nda düflme olduy- sa 250 mL %0.9 NaCI /20dakikada verilir. TA yükselirse kalpte volüm yüklenmesi oluncaya kadar kadar s›v› verilmelidir. 22--VVaazzooaakkttiiff tteeddaavvii:: Genellikle volüm tedavisi ile birlikte vazoaktif tedavide bafllan›r. Fakat vazoaktifler volümün doldurulmas›n› geciktirir! Renal doz dopamin (2-5 μg/kg/dak) verilebilir. acilgenel 56 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 56
  • 56. acilgenel 57 Hafif A¤›r Pulmoner En az 3 gün mekanik ventilasyon gerektiren hipoksemi/hiperkapni ARDS (10 cm H2O PEEP ve %50 O2 kullan›m› gerektiren) Hepatik Bilirübin>2mg/dL, di¤er karaci¤er fonksiyon testleriya da PT>x2 normalin üst s›n›r› Bilirübin>8 mg/Dl Renal Oligüri(<500mL/gün) ya da kreatinin>2mg/dL) Diyaliz Gastrointestinal Gastrik beslenmede 5 günden fazla intolerans Transfüzyon gerektiren stres ülseri. Akalküloz kolesistit. Santral sinir sistemi Konfüzyon Koma Periferik sinir sistemi Hafif duysal nöropati Kombine duysal ve motor nöropati Kardiyovasküler Ejeksiyon fraksiyonunda azal- ma, persistan kapiller kaçak Vazopressörlere yan›ts›z hipodinamik durum Hematolojik PTT>%125, trombosit<50000 DIC ORGAN YETMEZL‹⁄‹ KR‹TERLER‹ Refrakter septik flokda düflük doz vazopressin (0.01-0.04 U/dakika) kullan›labilir. Dopamin (2-30 μg/kg/dakika) Dobutamin (2-30 μg/kg/dakika) Adrenalin (2-20 μg/dakika) Noradrenalin (2-20 μg/dakika) Vazopressin (0.01-0.04 ünite/dakika) Nitrogliserin (25-250 μg/dakika) Sodyum Nitroprussid ( 0.1-5 μg/kg/dakika) 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 57
  • 57. acilgenel fiokta Monitorizasyon: • Arteryel kan bas›nc› monitörizasyonu fiok, ciddi hipertansiyon, labil kan bas›nc›, ‹V vazoaktif ilaç kullan›m› gibi, sistemik kan bas›nc›nda h›zl› ve büyük de¤iflikliklerin olabilece¤i durumlarda zaman kayb›n› önlemek için arter bas›nc› invazif olark izlenir. Daha do¤ru ölçüm sa¤lar (özelikle sis- temik vazodilatasyon varl›¤›nda). Bas›nç e¤risi izlenebilir. S›k arter kan gaz› ölçümü yap›labilir. En s›k radyal arter kullan›l›r. Mutlak kontrendikasyon yoktur.Kateter tak›lacak yer ile ilgili lokal infeksiyon, tromboz, anatominin bozulmas› kon- trendikasyondur. ‹deal olarak trombosit> 50000/mL, PT ve PTT < laboratuvar nor- mal de¤er aral›¤›n›n orta de¤erinin 2 kat› olmas› istenir. • Santral venöz bas›nc›n monitörizasyonu Genifl vasküler yol sa¤lanmas›, bas›nçlar›n ölçülmesi, parenteral beslenme, baz› medikasyonlar›n verilmesi, pulmoner arter ve diyaliz kateterlerinin, pacemaker’›n yerlefltirilmesi, bas›nçlar›n ölçülmesi için gereklidir. Genellikle kolay tak›labilmesi, kanama kontrolünün yap›labilmesi nedenleriyle internal juguler vene en s›k kullan›l›r. fioklu hastalarda en kolay ulafl›labilen güvenli yol subklavyan vendir. Kanama diyatezi, amfizem, pulmoner reservi azalm›fl hastalar ve PEEP uygulanan hastalarda infraklaviküler subklavyan ven kateterizasyonu önerilmez. Normal: 0-7 58 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 58
  • 58. acilgenel mm Hg 500 mL serum fizyolojik verildikten sonra 15 dakika süreyle 2-4 mm Hg yükselir. Bu yan›t›n al›namamas› dolafl›m volümünün azald›¤›n› ya da vasküler kompliyans›n artt›¤›n› gösterir. Santral venöz bas›nç sistemik hemodinamiyi yans›tmayabilir. Pulmoner hipertansiyon, sa¤ ventrikül yetersizli¤inde santral venöz bas›nç hemodinamik durumu do¤ru yans›tmayabilir.Ayr›ca sol kalp ile ilgili olaylarda santral venöz bas›nc›n etkilenmesi geç olabilir. • PCWP (Pulmoner Kapiller T›kanma Bas›nc›) n›n monitörizasyonu PCWP (Pulmoner kapiller t›kanma bas›nc›) ölçmek (<18 mm Hg). Kalp debisini ölçmek (CI: 2.5-4.0 L/dakika/m2 ). Mikst venöz kan oksijenini ölçmek (Oksijen satürasyonu %70-75) • ‹drar miktar›n›n monitörizasyonu 0.5 mL/kg/saat idrar miktar› sa¤lanmal›d›r. • Pulse oksimetre Normal:>%90. Güvenlik aral›¤› ±%4’dür. %92’nin üzerindeyse genellikle güvenilir kabul edilir. K›s›tl›l›klar› • Anemi • Ortam ›fl›¤› • Düflük sistemik perfüzyon • T›rnak cila ve boyas›; deri pigmentasyonu • Karboksihemoglobin, methemoglobin • Hareket art›fakt› d›r. 59 Kaynaklar: 1- Jimenez EJ. Shock In: Civetta JV, Taylor RW, Kirby RR.(eds). Critical Care. Third edition., Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:359-388. 2- Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med 1999; 27:639. 3- Rivers, E, Nguyen, B, Havstad, S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368. 4- Rhodes, A, Bennett, ED. Early goal-directed therapy: an evidence-based review. Crit Care Med 2004; 32:S448. 5- Vincent JL, Abraham E, Annanne D, Bernard G, Rivers C, Van den Bergerher, Reducing mortality in sepsis: new directions JL Vincent (ed). Critical Care; 2002; 6 subbl 3:51-513 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 59
  • 59. acilgenel YILAN ISIRIKLARI ve ZEH‹RLENMELER‹ Doç. Dr. Arzu Denizbafl› Genel Bilgiler: En a¤r›l› ve kal›c› hasar yap›c› travmalardan biri zehirli y›lan ›s›rmas›d›r. Dünyada mev- cut 2500 y›lan türü içinde 200 kadar› zehirlidir. Ülkemizde engerek, kobra ve ç›ng›rakl› türleri ›s›rd›klar› anda enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olurlar. Y›lan ›s›r›klar›n- da üst çenenin ön taraf›nda bulunan, boyu 0,5-2,5 cm aras›nda olan fonksiyon esnas›n- da d›flar› ç›kan bir çift difl yard›m› ile ›s›r›lan kiflinin dokular›na zehir aktar›l›r. Mortalite dünyada % 5-10, Türkiye’ de %5.7’ dir. Türkiye’ de Colubridae, Leptotyphlopidae ve Vi- peridae (engerek) ailelerinde yaklafl›k 40 tür y›lan vard›r. Büyük ço¤unlu¤u engerek aile- sindeki zehirli y›lanlard›r. Di¤er zehirli y›lanlar ise çukurbafll› y›lan, kedigözlü y›lan ve si- yah çöl y›lan›d›r. Zehirli engereklerden V. ammodytes meridionalis Marmara ve Ege böl- gesinde, V lebetine Güneydo¤u Anadolu’ da, V. ursunii Ege ve Akdeniz bölgesinde bu- lunmaktad›r. Mortaliteyi Art›ran Risk Faktörleri: • Is›r›k yeri ve derinli¤i • Is›ran diflin boyu • Y›lan›n türü • Çocuk yafl • Komorbidite • Düflük a¤›rl›k Klinik Bulgular ve Belirtiler: A-LOKAL BULGULAR VE BEL‹RT‹LER Muayenede ›s›r›lan bölgenin cildinde üstte ve altta ikifler adet olmak üzere toplam dört Tan› Kriterleri: • Y›lan ›s›r›¤› tan›s›: Is›r›k izleri ve y›lan ›s›r›¤› hikayesi • Y›lan zehirlenmesi tan›s›: Y›lan ›s›r›¤› ve doku hasar› kan›t›n›n olmas› 60 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 60
  • 60. difl deli¤inden oluflan tipik bir ›s›r›k görünümü vard›r. Üstteki delikler daha genifl ve bü- yük olup zehirli difllere aittir. Hastada hemen yara bölgesinde çok fliddetli yanma tarz›n- da a¤r› bafllar. H›zla ödem oluflur ve yay›l›r. Yara yerinden serosangiöz bir s›v› gelmeye bafllar. ‹leri aflamalarda ›s›r›k yerinde eritem ve daha sonra dolafl›m bozuklu¤u oluflur. Gangren ve nekroz ile seyreden doku kayb› geliflir. Birkaç saat sonra ›s›r›lan bölgede ve- ya ekstremitede anestezi, hipoestezi gibi nöropatiler geliflir. Nöromuskuler ileti bozuldu- ¤u için ›s›r›k bölgesi etraf›ndaki kaslarda fasikülasyonlar ve tetaniye benzer tablo görü- lebilir. B-S‹STEM‹K BULGULAR VE BEL‹RT‹LER Y›lan zehirleri genellikle kompleks yap›da olup karmafl›k 10 ile 100 kD aras›nda de¤iflen protein yap›da maddedir. Özellikle kardiyotoksik ve miyotoksik etkileri vard›r. Di¤er bafl- l›ca toksinleri; nörotoksin, hemolizin, kolinesteraz, nükleotidaz, sitokrom oksidaz inhibi- törü, hyalüronidaz ve proteolitik yap›dad›r. Ülkemizdeki y›lanlar›n toksini daha çok hemolitik yap›dad›r. Hemotoksinler lokal doku hasar› ve hemolize neden olurlar. Yayg›n ekstravazasyon nedeni ile dolafl›m kollaps› ve ölüm meydana gelir. Hastalarda atefl, bulant›-kusma, deri ve iç organlarda hemoraji, ko- nuflma güçlü¤ü, ikter, siyanoz, nöropatik kas kramplar›, miyozis, dezoryantasyon, delir- yum ve konvulziyon, flok ve solunum yetmezli¤i ile 6-48 saat içinde ölüm görülebilir. Bu belirtilerin geliflme h›z› zehrin kana kar›flma h›z›na ve zehirlilik derecesine ba¤l›d›r. Sa¤ kalan hastada akut tubuler nekroz nedeni ile böbrek yetmezli¤i s›k rastlan›r. Laboratuvar: Progressif anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrinojenemi, koagülasyon testi bo- zukluklar›, proteinüri ve azotemi görülebilir. Hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyon- lar›, CPK ve miyoglobin, T‹T, PT, PTT, fibrin y›k›m ürünleri istenmelidir. Sahada Tedavi: En k›sa sürede bir sa¤l›k kurulufluna baflvurmal›d›r. Hasta transport olana dek derhal ya- t›r›lmal› ve ›s›r›k yeri ekstremitede ise o bölge hareketsiz hale getirilmelidir. Turnike uy- gulamas›, insizyon ve zehri emmek, kriyoterapi günümüzde önerilmemektedir. Yaran›n yaklafl›k 5-10 cm üzerinden bafllayan “s›k› elastik bandaj” ile kan dolafl›m›n› bozmadan lenfatik dolafl›m› durdurmak en etkili yöntemdir. Yara yerinin 8-10 cm üzerinden insizyon yap›l›p plastik enjektörle aspire edilebilir. Ve- nomu boflaltman›n mortalite veya morbiditeye etkisi yoktur. Yara yerinin sabunlu su ile temizlenmesi yeterli temizli¤i sa¤lar.Yaran›n üzeri kapat›larak hastaneye sevk edilmeli ve bu arada uzvun hareketsiz ve eleve kalmas›na dikkat edilmelidir. acilgenel 61 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 61
  • 61. Hastanede Tedavi: 1. ABC’ nin sa¤lanmas›, 2. fiok ile mücadele 3. Antivenom tedavileri Antivenom Tedavisi: Sadece lokal bulgular için sistemik antivenom tedavisi gerekmez çünkü %75 anaflaksi riski vard›r. Ciddi lokal a¤r›, çap› 20 cm geçen ödem, bulant› ve kusma gibi sistemik be- lirtiler ve laboratuar de¤ifliklikleri olanlarda en az 5 ampul uygulan›r. Hayat› veya uzvu tehdit eden durumlarda 15- 30 ampul ile tedavi gerekir. ‹lk 20 saatte ilk dozun yar›s›n› lokal olarak (›s›r›k yerine) yapmakta yarar vard›r. Antivenom Verilmesi: • Her ampulu 10 cc steril su ile dilüe edilir • Her ampulu 100-250 cc %5 Dekstroz veya SF içine koyulur • Her antivenom ampulu 1/2-2 saat sürede gidecek flekilde ‹V verilir. • Anafilaksi geliflirse infüzyonu durdurulur. 0.1 mg adrenalin bolus veya ‹V infüzyon yap›l›r. Geç dönem afl›r› duyarl›l›k reaksiyonlar› 3 haftaya dek gözlenebilir. Koagulopati geliflme- si antivenom tedavisinin gerekti¤ini gösterir. Kan ürünleri transfüzyonu hemolizi art›ra- bilece¤i için beklenmelidir. A¤r›ya karfl› antienflamatuar verilebilir. Tetanus profilaksisi için afl› yap›lmal›d›r. ‹nfeksi- yona karfl› genifl spektrumlu amoksisilin- klavunat veya seftriakson gibi antibiyotikler verilir. Anksiyolitik ve antikonvulzan tedavide barbiturat veya benzodiazepin verilir. acilgenel 62 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 62
  • 62. acilgenel 63 Takip ve Tedavi Solunum yetmezli¤i geç görüldü¤ü için y›lan ›s›r›¤› ile gelen hastalar›n en az 48 saat hastanede gözlem alt›nda tutulmalar› gereklidir. H›zl› seyreden ve mortalitesi yüksek olan y›lan zehirlenmelerinde ilk önce lo- kal dolafl›m yavafllat›larak zehirin sistemik etkileri azalt›l›r ve h›zl› bir flekilde sistemik tedavinin yap›labilece¤i yo¤un bak›m flartlar›n›n oldu¤u bir merkeze hasta sevk edilir. Kaynaklar: 1. Gold BS, Dart RC, Barish RA. Bites of venomous snakes. N Eng J Med. 34: 347-56, 2002. 2. Kekeç Z, Avflaro¤ullar› L, ve ark. Acil servise baflvuran hayvansal zehirlenme olgular›n›n incelenmesi. Acil T›p Dergisi. 3(1): 23-27, 2003. 3. Demirsoy A. Y›lanlar, Türkiye Omurgal›lar›. Bas›m: Ankara; 131-6, 1997. 4. Dart RC, Gomez HF; Daly FS. Reptile bites. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. Ed: J. Tintinalli.Chapter: 189, 2004. 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 63
  • 63. 64 02 ACIL 1/22/09 11:32 PM Page 64
  • 64. ENDOKR‹NOLOJ‹ AKUT ADRENAL YETMEZL‹K Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz HIPERGL‹SEMIK AC‹LLER Doç. Dr. O¤uzhan Deyneli HIPERKALSEM‹ Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz HIPOGL‹SEM‹K fiOK Doç. Dr. O¤uzhan Deyneli HIPOKALSEM‹ Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz HIPOT‹RO‹D‹- M‹KSÖDEM KOMA Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz T‹ROTOKS‹K KR‹Z Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz 65 ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 65
  • 66. Tan›m Adrenal korteksten glukokortikoid ve/veya mineralokortikoid sentezinin azalmas› veya olmamas› ile ile karakterizedir. Adrenal yetmezlik adrenal korteksi (primer), hipofiz bezinden adrenocorticotropic hor- mone (ACTH) salg›s›n› (sekonder) veya hipotalamustan corticotropic-releasing hormo- ne(CRH) (tersiyer) etkileyen nedenlerle ortaya ç›kabilir. Klinik Bulgular: Adrenal yetmezli¤in klini¤i adrenal fonksiyon kayb›n›n fliddeti ve süresine ba¤l›d›r. Adre- nal yetmezlik genellikle çok yavafl geliflir ve stress (infeksiyon, travma) ile adrenal kriz tetiklenir. Adrenal krizin en önemli bulgusu hipotansiyon- flok tablosudur. Fakat hastalar›n büyük k›sm› nonspesifik semptomlar ile baflvururlar. ‹fltahs›zl›k, bulant›, kusma, halsizlik, kas güçsüzlü¤ü, kar›n a¤r›s›, letarji, konfüzyon koma. Hiperpigmentasyon primer adrenal yetmezlikte kronik ACTH hipersekresyonuna ba¤l› geliflir. Hipoglisemi çocuk ve zay›f ki- flilerde s›kt›r. Sekonder ve tersiyer adrenal yetmezlikte mineralokortikoid fonksiyonu normaldir. Dehidrasyon ve hiperkalemi belirgin olmayabilir. Hiponatremi uygunsuz vasopressin sekresyonundan kaynaklan›r. Sekonder yetmezlikte ACTH eksikli¤ine efllik eden büyüme hormone eksikli¤ine ba¤l› olarak hipoglisemi daha s›k görünür. Hipofizer veya hipotalamik tümörün di¤er bulgular› (bafla¤r›s›, görme bo- zuklu¤u, di¤er hipofiz hormonlar›n›n eksiklikleri) bulunabilir. Tan› kriterleri: • hipotansiyon • hiperkalemi,hiponatremi • serum kortizol düzeyi < 5 ug/dl endokrinoloji AKUT ADRENAL YETMEZL‹K Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz 67 ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 67
  • 67. endokrinoloji Gerekli Laboratuvar Testleri: Tam kan say›m›, glukoz (hipoglisemi), kreatinin (normaldir), ALT, AST (normaldir), Na, (hiponatremi) K (hiperkalemi), Ca (hiperkalsemi), serum kortizol düzeyi Görüntüleme yöntemine infeksiyon veya kanama oda¤› düflünülmüyorsa acil serviste gerek yoktur. Hasta stabilize edildikten sonra etyolojiye yönelik CT/MRI ile inceleme gerekebilir. Tan› klinik bulgular laboratuvar bulgular ile konfirme edilmelidir. Laboratuvar tan› yeter- siz/ düflük kortizol salg›s›n›n gösterilmesine dayan›r. Primer –sekonder adrenal yetmez- lik ay›r›c› tan›s› serum ACTH düzeyinin ölçülmesi ile konur. Acil serviste ölçümü gerekli de¤ildir. Kortizol sekresyonu serum kortizol düzeylerinin ölçümü ile de¤erlendirilir. Serum Korti- zol düzeyleri < 3 mikrogram/dL (80 nmol/L) adrenal yetmezlik tan›s› kesindir. Serum kortizol düzeyi <10 mikrogram/dL (275 nmol/dL) ise adrenal yetmezlik olas›l›¤› yüksek- tir. Yüksek doz ACTH- uyar› testi: Adrenal steroid rezervini gösterir. 250 mikrogram Sente- tik ACTH (Cosyntropin ) i.v veya i.m uygulan›r 30 ve 60 dakika sonra al›nan kan örnek- lerinde kortizol düzeyi ölçülür. 30 veya 60. dakikada 18-20 mikrogram/dL (500-550 nmol/L) üzerine ç›karsa adrenal yetmezlikten uzaklafl›l›r. Ancak hafif primer adrenal yet- mezlik ve h›zl› geliflen sekonder adrenal yetmezlik vakalar›nda normal cevap al›nabilir. Bu vakalar› düflük doz ACTH testi veya insulin ile tetiklenen hipoglisemi testi ile de¤er- lendirmek gerekir. (Acil koflullarda bu testler ço¤unlukla gerekli de¤ildir endokrinoloji konsültasyonu istenmelidir). Tedavi: Adrenal yetmezlik hayat› tehtid eden bir durumdur. fiüphelenildi¤i an tedaviye bafllan- mal›d›r. Serum kortizol düzeyi ölçülmesi tan›n›n temelini oluflturur. Klini¤i belirgin olan veya flüphe edilen vakalarda serum kortizol düzeyi ölçülemeyecekse kan al›n›p serumu saklan›p tedaviye bafllanabilir kan sonradan laboratuvara gönderilebilir. Tedavi prensipleri: hipotansiyonun düzeltilmesi ,volum a盤›n›n kapat›lmas›, elektrolit anomalilerinin düzeltilmesi ve kortizol replasman›d›r. S›v› replasman›: Yüksek miktarda (8-10 L ihtiyaç olabilir) serum fizyolojik ile 24 saat içinde replase edilmelidir. Hipoglisemisi olan vakalarda dektroz solusyonlar› da SF le bir- likte kullan›labilir Glukokortikoid replasman›: Hemen inrtavenöz olarak bafllanmal›d›r. Hidrokortizon ve- ya deksametazon kullan›labilir. Deksametazon uzun etki süresi ve serum kortizol düzey- lerinin ölçümü ile etkileflmez. Bu flekilde tedavi bafllad›ktan sonra serum kortizol düzeyi- nin ölçümü veya ACTH stimulasyon testi yap›labilir. 68 ENDOKRINOLOJI 1/22/09 11:32 PM Page 68