ทีมหมอครอบครัวที่เข้มแข็ง จะทำให้ครอบครัวไทยสุขภาพดีถ้วนหน้า Universal health and wellness สำหรับโลกศตวรรษที่ 21

1. 26 พฤษภาคม 2558
การขับเคลื่อนนโยบายทีมหมอครอบครัว
Family Care Team

2. หมอครอบครัว
เป็นยุทธศาสตร์พัฒนาระบบบริการสาธารณสุข
ของประเทศ
20 ต.ค 2557 รมต.สธ. ประกาศนโยบาย ข ้อ 2 พัฒนาระบบ
บริการสุขภาพให ้ทุกคนบนแผ่นดินไทยสามารถเข ้าถึงการบริการที่
มีคุณภาพอย่างทั่วถึง โดยมีการใช ้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมี
ประสิทธิภาพ... มอบเป็นของขวัญปีใหม่ให ้ประชาชน
โดยข ้อ 2.1พัฒนาทีมหมอประจาครอบครัว Family care team
ดูแลประชาชนทุกครัวเรือน โดยให ้บุคลากรใน รพ.สต.และ รพช.
แต่ละคนดูแล ให ้คาปรึกษา ดูแลถึงบ ้าน และประสานการส่งต่อ
โดยมีแพทย์จาก รพ.เป็นที่ปรึกษา ครอบคลุมทุกพื้นที่

3. ความท ้าทายใหม่ในศตวรรษที่ 21 ที่เรากาลังเผชิญ
สูงวัย โลกาภิวัฒน์ เรื้อรัง สังคมแบบเมือง เหลื่อมล้า เทคโนโลยี
Health System 2.0
Activated / Informed
patient and caregiver
Prepared / Proactive
care team
Payer Service
Delivery
Design Special
HC
Provide
r
Local
Community
Industries
Health IT System
Social Network
mobile devices
Association
s
Patient and
HC Provider
Community
Population
Health
Mnt.
Care mng.
/ wellness /
dz. Mnt.
Distribution
Life Science :
Medicine Medical
Devices Diagnose

4. ประชาชน “อุ่นใจ” มีญาติ
ทั่วไทย
เป็ นทีมหมอครอบครัว
 มีทีมหมอครอบครัว ดูแล ช่วยเหลือ ให ้
คาปรึกษา ทุกครอบครัว ประดุจญาติมิตร
 ให ้การดูแลครอบคลุมทุกมิติ รักษา ส่งเสริม
ป้องกัน ฟื้ นฟู แบบองค์รวม ต่อเนื่อง และ
ผสมผสาน
 ให ้การดูแลผู้ป่ วยและครอบครัวทั้งในหน่วย
บริการและมีทีมงานเยี่ยมถึงบ ้านอย่างใกล ้ชิด
และทั่วถึง
 มีการประสานงานรับ-ส่งต่อผู้ป่ วยในทุกระดับ
ของการบริการ อย่างใกล ้ชิดเหมาะสม ตั้งแต่
ครอบครัว ชุมชน รพ.สต.และ รพ. (ไม่ต ้องให ้
ผู้ป่ วยถือใบส่งตัวไปเอง)
 ให ้การดูแลครอบครัวที่มีประชากรกลุ่มเสี่ยง
อย่างครอบคลุมและครบถ ้วน
 ลดทุกข์ เพิ่มสุข ให ้แก่ ครอบครัว และ ชุมชน
เพื่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

5. ครอบครัว
...
...
1
20
1
20
ทีมอำเภอ
ทีมสหสำขำวิชำชีพ
จำก รพช. เช่น
แพทย์/ทันตแพทย์/
เภสัช/พยำบำลเวช/
นักจิต/นักกำย/นัก
โภชนำกำร และทีม
จำก สสอ.
อสม.
อสม.
400-500ดูแลรพ.สต.
1-3 แห่ง/ทีม
400-500หมอ
ครอบครัว/
พี่เลี้ยงทีม
ชุมชน
ทีมชุมชน
เช่น อสม./อปท./กำนัน/
ผู้ใหญ่บ้ำน/แกนนำ/จิต
อำสำ/ภำคีอื่นๆ
ผังโครงสร ้างทีมหมอครอบครัว
ดูแลควำมเสี่ยงตำม
กลุ่มอำยุ
ทีมตำบล
จนท.สธ.จำก รพ.
สต. เช่น พบำล
เวช/นวก/ทัน
ตำ/จพง./
แพทย์/แผนไทย
/จนท.สธ.อื่นๆ
ที่ปรึกษำ/พี่เลี้ยง
ทีมตำบล
CBL,KM
ช่วยเหลือดูแล
ครอบครัว/
ผู้ป่ วย
ระบบให้คำปรึกษำ-รับและส่งต่อ

6. Critical Roles
Normal
Screening
Test &
Counseling
Prevention
Promotion
Sick
Diagnosis
Clinical Test
Treatment &
Therapy
Recover & Rehab
Special area
Integrated
approach
Interdisciplinary
Health Team
Outreach
program
Moral Supports

7. นโยบาย 2.1
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิทั้งในเขตเมืองและชนบท สนับสนุนระบบ
สารสนเทศด้านสุขภาพและการมีบุคลากรและแพทย์ด้านเวชศาสตร์
ครอบครัวให้ครอบคลุมทั่วถึง
เป้ าหมายระยะ 1 ปี
1.ประชาชนมี Family care team มาดูแลเพิ่มขึ้น
2.เขตเมืองมีจานวนหน่วยบริการปฐมภูมิเพิ่มขึ้น
- คลินิกชุมชนอบอุ่นเขตเมืองทั่วประเทศ เป็น 300 แห่ง
- ขยายหน่วยร่วมบริการ เช่น
ร้านยาคุณภาพ 200 แห่ง
คลินิกทันตกรรม 175 แห่ง
รพ.เอกชน 20 แห่ง
3.มีศูนย์ประสานงานการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผ่านการลงมือปฏิบัติอย่างมีส่วนร่วม (Participatory
(Participatory Interactive Learning through Action: PILA) 60 แห่ง และระดับอาเภอ 200 อาเภอ

8. นโยบาย 2.1
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิทั้งในเขตเมืองและชนบท สนับสนุนระบบสารสนเทศด้าน
สุขภาพและการมีบุคลากรและแพทย์ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวให้ครอบคลุมทั่วถึง
เป้ าหมายระยะ 1 ปี
4. มีบุคลากรให้บริการปฐมภูมิเพิ่มมากขึ้น เช่น แพทย์เวชปฏิบัติ
ครอบครัวเพิ่มปีละ 150 คน พยาบาลเวชปฏิบัติ 2,000 คน ฯลฯ
- FPL (แพทย์+สหวิชาชีพ)
- NP ,FCNL (พยาบาล)
- FCPL (เภสัชกร)
- FCDL (ทันตแพทย์)
- นักกายภาพชุมชน
- นักจิตวิทยา
- แพทย์แผนไทย
- หมออนามัย
- อื่นๆ เช่น นักกาหนดอาหาร
5มีเทคโนโลยีสมัยใหม่ช่วยดูแลประชาชนในระบบบริการปฐมภูมิ

9. นโยบาย 2.1
การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิทั้งในเขตเมืองและชนบท สนับสนุนระบบสารสนเทศ
ด้านสุขภาพและการมีบุคลากรและแพทย์ด้านเวชศาสตร์ครอบครัวให้ครอบคลุมทั่วถึง
เป้ าหมายระยะยาว
1.ให้ครอบครัวทุกครอบครัวมีหมอประจาครอบครัว มาดูแลสุขภาพถึงบ้าน ใน 4 ปี

10. 1.หัวใจและหลอดเลือด
2.มะเร็ง
3.อุบัติเหตุ
4.ทารกแรกเกิด
5.จิตเวช
6.ตาและไต
7.5สาขาหลัก
8.ทันตกรรม
9.บริการปฐมภูมิทุติยภูมิ
และสุขภาพองค์รวม
10.NCD
“ประชาชนจะเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการ
เชื่อมโยงที่ไร้รอยต่อสามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการ”
District Health System ที่เข้มแข็ง
ปัจจัยหลักความยั่งยืนของทีมหมอครอบครัว
VISION
Unity
District
Health
Team
Resource
Sharing
Essential
Care
Appreciatio
n & Quality
Partnership
s
ตติยภูมิ
ทุติยภูมิ
ปฐมภูมิ
Service Plan & DHS Driving Teams
เป้าหมายระบบสุขภาพอาเภอ
- สถานะสุขภาพ
- Self Care
- ทีมสุขภาพอาเภอเข้มแข็ง

11. Challenge = ระบบบริกำรปฐมภูมิที่ประชำชนเป็ นศูนย์กลำง
“ที่แต่ละอำเภอ” ต่อยอดต้นทุน
World Health Report 2008

12. ผนึกกำลังต้นทุนบริกำรสำธำรณสุขไทย
คุณค่ำแก่ประชำชนในศตวรรษที่ 21
เครือข่าย
ทีมหมอ
ครอบครัวทั่วไทย
ประชาสังคม บ้าน วัด
โรงเรียน มัสยิด ศาสน
สถาน สมาคม เอกชน
CSR
สาธารณสุข
Service plan
CSO
กองทุนหลักประกัน
สุขภาพท้องถิ่น อบต.
เทศบาล
สปสช. สสส.
อปสข.
ดูแล และ ผู้ดูแล
•ผู้สูงอายุ
•สายตา เลือนลาง
•ผู้พิการ
•ระยะสุดท้ายชีวิต
•มะเร็ง
•หัวใจ
•COPD Asthma
•ล้างไตที่บ้าน
•จิตเวช
•พัฒนาการเด็ก EQ, IQ
•สุขภาพช่องปาก เด็ก ผู้สูงอายุ
บริกำร และ คุณค่ำ
•ค่าใช้จ่ายและคุณค่าในระบบ
•QOF ใน DHS
•การแพทย์แผนไทย ภูมิปัญญาท้องถิ่น
•ชีวิตเข้มแข็ง ครอบครัวเข้มแข็ง
•อาเภอเข้มแข็ง
•งาน อาชีพ โอกาส

13. ผลการวิเคราะห์คะแนน QOF2557 ราย
เขต
Add special score ทีมหมอครอบครัว ในปีงบประมาณ 2559 อีก 100 คะแนน

14. Telephone Triage
- Telephone Triage System เป็นระบบการจัดการให้บริการ
ทางโทรศัพท์เพื่อให้คาปรึกษาแนวทางที่ถูกต้องต่อภาวะเจ็บป่วยต่างๆ
ตลอด 24 ชั่วโมง ทุกวัน โดยให้คาแนะนาถึงภาวะที่ผู้ป่วยควรรีบ
เดินทางมาพบแพทย์หรือภาวะใดที่ควรดูแลตนเองที่บ้าน ร่วมกับให้
คาแนะนาการปฎิบัติบัติตัวเริ่มต้นเมื่ออยู่ในภาวะนั้นๆโดยพยาบาล
วิชาชีพเป็นผู้ให้คาแนะนา
- Telephone Triage เป็นแนวทางทางในการแก้ปัญหาซึ่งมี
หลักฐานเชิงประจักษ์ (Concrete Evidence) ที่เกิดผลลัพธ์ทา
ให้ประชาชนมีความพึงพอใจอย่างและไม่มีผลกระทบทางลบต่อการ
เจ็บป่วยอย่างชัดเจน จากหลายๆประเทศ

15. 1330 Plus
ให้บริการข้อมูลสิทธิ
แนะนาบริการ
ช่วยเหลือ /
แก้ไขปัญหา /
คุ้มครองสิทธิ UC
บริการข้อมูล Health care
ให้ข้อมูล
self care
ประสานบริการ /
ส่งต่อ
บริการ
- ประสาน Family Care Team
(FCT)
- 1669 / ER / หน่วยบริการ
- เครือข่าย ต่างๆ / ช่องทางอื่น
ข้อเสนอการให้บริการ 2559
เครือข่ายอื่น
- ภาคประชาชน
- องค์กร ภาคีใน
พื้นที่
- จิตอาสา
(เดิม) (FCT plus)

16. สุขภาวะของการดาเนินชีวิตอยู่ในโลกยุคใหม่
Healthy Living in the New Millennium
กำรร่วมแรงร่วมใจสนับสนุนสุขภำพ
ประชำกรจำก หน่วยงำนที่รับผิดชอบ
และผู้ให้บริกำร
ผู้ประกอบวิชาชีพมีความรู้ ความสามารถทุกระดับ
สิทธิประโยชน์มีทางเลือก
ได้ผลประโยชน์ในการพึ่งพาตนเองด้านระบบบริการ
สาธารณสุขและสุขภาพองค์รวมของประชากร

17. สุขภาวะของการดาเนินชีวิตอยู่ในโลกยุคใหม่
Healthy Living in the New Millennium
ควำมสำมำรถในกำรจัดกำรสุขภำพได้
ด้วยตนเอง
มีที่ปรึกษาที่มีความรู้น่าเชื่อถือ
การแพทย์ทางเลือก ภูมิปัญญาท้องถิ่น
ได้เชื่อมโยง หรือมีคนช่วยเชื่อมโยง ความเชี่ยวชาญด้านการ
วินิจฉัย การให้การรักษา ยาและขนาดของยา

18. ผลลัพธ์ ในกำรดูแลผู้สูงอำยุ/ ผู้ป่ วยติดเตียง ผู้พิกำรในชุมชน
4 ข้อคือ
1. ผู้ป่ วยมีคุณภำพชีวิตดีขึ้น
2. ผู้ป่ วยไปรักษำที่โรงพยำบำลน้อยลง เพรำะได้รับกำรดูแล
อย่ำงดีจำกผู้ดูแลผู้ป่ วยและทีมหมอครอบครัว
3. ผู้ดูแลผู้ป่ วยมีทุกข์น้อยลง ต้องมีเวลำไปทำงำนหำเงินมำ
เลี้ยงชีพ
4. ที่สำคัญคือโรงพยำบำลศูนย์/โรงพยำบำลทั่วไป/
โรงพยำบำลชุมชนต้องทำหน้ำที่เป็ นพี่เลี้ยงให้ทีมหมอ
ครอบครัวโรงพยำบำลส่งเสริมสุขภำพตำบลด้วยระบบให้
คำปรึกษำ รวมทั้งจัดระบบส่งต่อที่มีคุณภำพ สร้ำงควำม
มั่นใจประชำชนไม่กังวลว่ำต้องไปพบใครเมื่อต้องไปรักษำ
ในโรงพยำบำลขนำดใหญ่
กำรดูแลผู้ป่ วยติดเตียงนับมีควำมยำกลำบำกในกำรดูแล
จำเป็ นต้องได้รับกำรดูแลใส่ใจจำกผู้ดูแลอย่ำงต่อเนื่อง
นายแพทย์สมศักดิ์ ชุณหรัศม์
รัฐมนตรีช่วยว่าการกระทรวงสาธารณสุข

20. ขอบคุณครับ
E – mail chuchai.s@nhso.go.th
facebook : Morchuchai
Line ID : chuchai55