Urban health is a crucial issue for quality of life in 21st century.

1. ความเป็น “เมือง” กับ
ระบบการสาธารณสุข ระบบบริการปฐมภูมิ เพื่อความอยู่ดีมีสุข
นายแพทย์ ชูชัย ศรชานิ
สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสาหรับศตวรรษที่ 21
มีความเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงวิวัฒนาการของบริบทและสิ่งแวดล้
อมของโลกอย่างแยกกันไม่ออก
ผลที่ตามมาที่เห็นได้ไม่ว่าจะเป็นปัญหาความไม่เป็นธรรมไม่เท่าเทียมกัน
ของการเข้าถึงทรัพยากรทางด้านสุขภาพ
ความเหลื่อมลาด้านเศรษฐกิจทาให้คนที่ฐานะทางสังคมด้อยกว่าหรือมีช่
องว่างทางสังคมมากกว่าได้รับบริการที่ด้อยคุณภาพหรือไม่ได้รับบริการ
สุขภาพในโรคเรือรังที่ต่อเนื่อง มีปัญหาด้านความรุนแรงในสังคม
ปัญหายาเสพติด การคุ้มครองผู้บริโภคด้านยา อาหาร
หรือผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ ปรากฏการณ์เหล่านี ล้วนแล้วแต่มากับ
“การใช้ชีวิตแบบเมือง”1
ที่กล่าวว่าแยกกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ออก ก็เพราะว่า
ถ้าหากสามารถจัดการหลักประกันความมั่นคงด้านสุขภาพได้มีประสิทธิ
ภาพดี
ก็น่าจะช่วยควบคุมหรือลดผลกระทบปรากฏการณ์ข้างต้นให้บรรเทาเบา
บางลงได้
วิถีชีวิตแบบเมือง (Urban lifestyles)
มีความแตกต่างหลากหลายซับซ้อน
ที่ต้องการการออกแบบการจัดการทางสังคม วัฒนธรรมอย่างใหม่
และยังต้องการการออกแบบการจัดบริการสุขภาพใหม่
การออกแบบการจัดการด้านการสาธารณสุขแบบใหม่ (New set of
roles for health care systems)
1 Beck, M.B., Gupta, H., Rastetter E., Shoemaker, C., Tarboton, D., Butler, R., Edelson, D., Graber, H., Gross, L.,
Harmon, T., McLaughlin, D., Paola, C., Peters, D., Scavia, D., Schnoor, J.L. & Weber, L. (2009). Grand Challenges
of the Future for Environmental Modeling. White Paper. National Science Foundation, Arlington, Virginia.

2. เพื่อให้สอดรับกับความต้องการด้านสาธารณสุขและบริการสุขภาพ
(Demand for health)
ที่แตกต่างหลากหลายมีพลวัตรสูงของการใช้ชีวิตในเมือง
อันแตกต่างอย่างสินเชิงกับชีวิตชนบท
อย่างไรก็ดี ความเป็นเมืองไม่ได้เป็นปัจจัยคุกคามไปเสียทังหมด
ความเป็นเมืองเป็นโอกาสการพัฒนานวัตกรรมในระบบสุขภาพด้วย
เพราะเมือง (ถ้าไม่กล่าวถึงเรื่องความเป็นธรรมในการกระจายทรัพยากร)
เป็นที่ที่มีทรัพยากรมาก จึงมีความเป็นไปได้มากที่จะลงทุน
หรือดาเนินการกิจกรรมเพื่อปกป้องความมั่นคงด้านสุขภาพส่งเสริมสุขภ
าพให้มีสุขภาวะที่ดีอยู่ดีมีสุข (Protecting and promoting human
health and wellbeing)
โดยอยู่ในขอบข่ายประสิทธิภาพทางเศรษฐกิจได้
การสร้างความอยู่ดีมีสุขและสุขภาพดี (Health and wellbeing)
ของผู้คนในเขตเมืองนัน มีกระบวนการที่อาจจะหลากหลายซับซ้อน
แต่ก็อาจจะใช้เป็นโอกาสที่ในเมืองก็มีนวัตกรรมหรือสามารถบูรณาการ
สานนวัตกรรมเพื่อสุขภาพได้ในเขตเมือง
เพราะว่าในพืนที่เมืองก็มักจะเป็นที่รวมของ ต้นทุนทางสังคม
กระบวนการคุณภาพ โครงสร้างพืนฐานที่มีมาตรฐานอยู่ก่อนหน้าแล้ว
(ที่ดีกว่าเขตชนบท) ในการนามาสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า
แนวโน้มการเป็นเมืองและการใช้ชีวิตแบบเมือง
และการออกแบบระบบสุขภาพ

3. มีรายงานว่า ประชากรโลกปัจจุบันกว่าร้อยละ 50
ใช้ชีวิตแบบเมือง2
และสาหรับประเทศไทยก็มีแนวโน้มประชากรที่อาศัยอยู่ในเมือง
และใช้ชีวิตแบบเมืองเพิ่มมากขึนอย่างรวดเร็ว
ภาพที่ 1 แนวโน้มความเป็นเมืองของประเทศไทย
ที่มา United Nations : World Urbanization Prospect Database
ความยากของการสร้างรูปแบบและกระบวนการเพื่อสุขภาพดี
และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสาหรับความเป็นเมืองของประเทศไทย
อยู่ที่ “การเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว”
ของประชากรที่ย้ายถิ่นฐานมาจากพืนที่อันหลากหลายทังในประเทศแล
ะมาจากนานาชาติ
ผู้คนที่มารวมเป็นชุมชนเขตเมืองมาจากเศรษฐานะที่ไม่เท่าเทียมกัน
มีคติความเชื่อส่วนบุคคลและปฏิสัมพันธ์ทางสังคมที่เป็นแบบแผนต่างๆกั
น มาอยู่ในฐานะทางสังคม
หรือบ่อยครังก็มีเบืองหลังด้านอาชญากรรมที่แตกต่างกัน
คนเหล่านีต้องมารวมกันในอาคารชุด ห้องเช่า บ้านจัดสรร ชุมชนแออัด
คนเร่ร่อน
สร้างเป็นชุมชนเมืองใหม่ที่อาจมีความแปลกแยกระหว่างความเป็นปัจเจ
ก การใช้ชีวิตในครอบครัว
2 Ahmad, E. (2007). Big, or Too Big. Finance and Development, September, pp. 20-23.

4. ในการจัดระบบสุขภาพชุมชนเมือง
มีความเหลื่อมลาระหว่างคนจนในเมืองกับคนชันกลางคนชันสูงในเมือง
ในเรื่องการจัดการด้านสาธารณสุข ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง
ความสามารถในการเข้าถึงอาหารปลอดภัยอาหารผลิตภัณฑ์เพื่อสุขภา
พ นา การจัดการพืนที่สาธารณะเพื่อสุขภาพ
การจัดการขยะปฏิกูลของเสียในเมือง
ระบบการขนส่งที่ปลอดภัยและคุ้มครองผู้โดยสาร โครงสร้างพืนฐาน
สุขาภิบาลของที่อยู่อาศัย การป้องกันภัย
ปัญหาความรุนแรงในครอบครัวสังคมชุมชนแออัด
ชุมชนย้ายถิ่นบ้านเช่าอาคารแท่ง รวมถึงการเข้าถึงบริการสุขภาพด้วย3
การใช้ชีวิตแบบเมืองเกี่ยวข้องกับการควบคุมป้องกันและจัดการโร
คเรือรัง และโรคติดต่อด้วย 4
เนื่องจากมีการบริโภคปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ
การใช้ชีวิตที่ออกกาลังกายน้อย ความอ้วน ความเคร่งเครียด
การอยู่ในสถานที่เดียวกันอย่างแออัด
การที่เขตเมือง
มีความหนาแน่นของประชากรมากและมีโครงสร้างพืนฐานที่แตกต่างจา
กพืนที่ชนบท มีความซับซ้อนทางด้านระบบเศรษฐกิจมหภาค จุลภาค
เศรษฐกิจใต้เงา มีความซับซ้อนทางการจัดโครงสร้างองค์กรสังคม
อาชีพที่หลากหลายที่ไม่ใช่เกษตรกร
การจัดการเพื่อความอยู่ดีมีสุข (Health and wellbeing)
ของประชาชนในเขตเมืองและที่ใช้ชีวิตแบบเมือง
ต้องดาเนินการเชิงระบบ (Systems approach)
โดยผ่านกระบวนการการมีส่วนร่วมของคนที่มีบริบทเมือง
และผู้นาแกนนาชุมชนในเขตเมือง
(ชุมชนในที่นีหมายรวมทังชุมชนที่มีถิ่นที่ตัง และ
ชุมชนเครือข่ายทางสังคมอิเลคโทรนิคส์)
3 Commission on Social Determinants of Health (2008). Closing the gap in a generation: health equity through
action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health.
Geneva : World Health Organization.
4 Poel et al., 2009

5. การดาเนินการเชิงระบบ ต้องคิดถึงปัจจัยด้านกฏหมาย การบริหาร
เงื่อนไขทางสังคม การจัดการสภาพแวดล้อมโดยเฉพาะอากาศ นา
ความปลอดภัยของอาคาร ระบบภาษี สถานประกอบการ ตลาด
การออกแบบการจัดการโรคและภาวะคุกคามด้านสุขภาพและสวัสดิการ
ทางสังคม
การจัดการให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสาหรับผู้อพยพย้ายถิ่น
การศึกษาและงานอนามัยในสถานศึกษาระดับปฐม มัธยม
และอาชีวศึกษา อุดมศึกษา (ที่มักมีในเขตเมืองแต่เขตชนบทไม่มี)
ความปลอดภัยและสุขาภิบาลของระบบขนส่งสาธารณะขนส่งมวลชน
การจัดการสุขภาพเมื่อมีภัยขนาดใหญ่ (Extreme weather events)
การดาเนินการเชิงระบบ
หมายถึงการจัดการปัจจัยบ่งชีสุขภาพและความอยู่ดีมีสุขของบริบทเมือง
(Determinants of urban health and wellbeing) ทังที่
 เป็นเรื่องใกล้กับระบบสาธารณสุข เช่น
การออกแบบระบบบริการสุขภาพ การจัดการสิ่งแวดล้อม
การจัดการกับพฤติกรรมสุขภาพแบบเมือง
จัดการอาหารเพื่อสุขภาพที่เข้าถึงได้ทังคนยากจนและร่ารวย
การคุ้มครองผู้บริโภคด้านยา ผลิตภัณฑ์สุขภาพ
พืนที่ออกกาลังกายสาธารณะ ฯลฯ
 เป็นเรื่องไกลออกไปจากระบบสาธารณสุขแต่เกี่ยวข้องกัน เช่น
การจัดสถาปัตยกรรมชุมชนเมือง
สายการผลิตและจัดส่งอาหารและพลังงาน
ความเหลื่อมลาทางเศรษฐกิจ ระบบการศึกษาและอนามัยโรงเรียน
การจ้างงานและระบบการปฏิบัติงานในสถานประกอบการ
การเมืองท้องถิ่น
การกระจายอานาจการจัดการปัญหาครอบครัวและการผสมผสานทา
งวัฒนธรรมการขัดแย้งทางวัฒนธรรม ศาสนา
การจัดการเพื่อความอยู่ดีมีสุข (Health and wellbeing)
และให้เกิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเขตเมือง
จึงต้องมีข้อมูลระดับชุมชนครอบครัวที่เพียงพอและน่าเชื่อถือ (Ensure

6. adequacy and reliability of health related data)
ต้องการความร่วมมือกันในหลายภาคส่วนเพื่อให้เกิดระบบสาธารณสุข
การจัดการสิ่งแวดล้อม การป้องกันภัยพิบัติ
การจัดการสวัสดิการทางสังคม (Need for inter-sectoral co-
ordination)
แบ่งปันความสาเร็จและประสบการณ์ที่ดีระหว่างชุมชนเมืองด้วยกัน
(Sharing of successful experiences and best practice models)
และ ลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและการดูแลสุขภาพ
ด้วยการจัดการให้มีกองทุนสุขภาพพัฒนาชุมชนเขตเมือง
กิจกรรมการตลาดเพื่อสังคมและการรับผิดชอบต่อสังคมของกิจการเอก
ชน (Reducing the financial burden of health care)
ภาพที่ 2
กรอบแนวคิดการจัดการปัจจัยบ่งชีสุขภาพและความอยู่ดีมีสุขและมีหลัก
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
Distal Determinants
เศรษฐกิจ และการเงิน
วัฒนธรรม สังคม
และพฤติกรรม
การศึกษา และการดูแลสุขภาพ
การบริบาลระบบ
และกฎหมาย
การจัดการ
พื้นที่
และการออ
กแบบอาคา
รบ้านเรือน
ตลาด โลกาภิวัฒน์ การค้า
ผลิตภัณฑ์อาหาร อุตสาหกรรม
ศาสนา
วัฒนธรรม
มาตรการแนวโน้มเศรษฐกิจ
ความมั่นคงอาหาร
การมีงานทา
ครอบครัว
วิถีการบริโภค
บุคลากร
ค่าใช้จ่าย
การฝึกอบรม
โครงสร้างพื้นฐาน
เทคโนโลยีทางการแพทย์
และสาธารณสุข
ระบบรัฐบาล
ความแน่นอนทางการเมือ
ง นโยบายสังคมคนเมือง
การมีส่วนร่วมของเ
ทศบาล
เทศบัญญัติ
แนวโน้มแนวคิดทา
งการเมืองคนเมือง

7. Proximal Determinants
ประชากร
ชีววิทยา
ของมนุษย์ที่ผส
มผสาน
สิ่งแวดล้อม
และระบบนิเ
วศ
การย้ายถิ่นฐาน
การเติบโต
ประชากร
Herd
immunity
ชีววิทยามนุษ
ย์
การเดินทาง
ระหว่าง
เมือง กับ ชนบท
ดื้อยา
โรค
การช่วยเหลือท
างสังคม
ยาเสพติด
ออกกาลังกาย
อาหาร
เชื้อชาติ
เพศ อายุ
ภูมิคุ้มกัน
พันธุกรรม
ความมั่งคั่ง
รายได้
ความ
ยากจน
ความสามารถ
เข้าถึง
คุณภาพ
อาชญากรรม
ความรุนแรง
ในสังคม
เคหะสถาน
โครงสร้างพื้น
ฐาน
ขนส่งมวลชน
น้า สุขาภิบาล
ขยะชุมชน
ภยันตราย
ในเมือง
คุณภาพ
อากาศ
คุณภาพ
น้า
สิ่งแวดล้อมธร
รมชาติ
เกษตรกรรม
บรรยากาศ
การใช้พื้นที่ดิ
น
แบบแผนชีวิต
คนเมือง
พลังงาน
และการใช้พลั
งงาน
สุขภาพ และ
ความอยู่ดีมีสุขในเมือ
ง
คนเมือง
กาย
โรค บาดเจ็บ
ความบกพร่อง
ความพิการ
สังคม
กลุ่มช่วยเหลือทางสังคม
(Social support groups)
การเสริมพลังสังคม
เครือข่ายปกป้ องความมั่นคงทาง
สังคม (Safety net)
จิต
ผู้ป่วยทางจิต
เยียวยาจิตใจจิตเวชชุม
ชน
การพัฒนาจิตคนเมือง
ความบกพร่อง

8. ที่มา ดัดแปลงจาก ICSU (2011). Report of the ICSU Planning Group on
Health and Wellbeing in the Changing Urban
ระบบการสาธารณสุขและ การบริการสุขภาพในเขตเมือง
เนื่องจากความเป็นเมือง และการใช้ชีวิตแบบเมือง
มีผลโดยตรงต่อประชาชน
องค์การอนามัยโลกจึงได้กาหนดการรณรงค์เป็นคาขวัญวันอนามัยโลก
ปี 2010 ที่จะให้นักการสาธารณสุขและนักออกแบบระบบบริการสุขภาพ
มาร่วมกันวางแผน
สร้างแบบแผนที่เหมาะสมสาหรับชีวิตเมืองในศตวรรษที่ 21
มีเนือความที่สาคัญเกี่ยวกับการออกแบบที่เป็นวัตกรรม
การจัดการสุขภาวะร่วมกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (Municipal
authorities) 5
การจัดระบบการสาธารณสุขในเขตเมือง 5
เรื่องที่องค์การอนามัยโลกแนะนา
หากพิจารณาในอีกมุมมองหนึ่งทางด้านโอกาสการพัฒนา
เมืองก็มีทรัพยากรเพื่อการพัฒนามากกว่าในเขตชนบท
มีความพร้อมในโครงสร้างพืนฐานดีกว่า
องค์การอนามัยโลกจึงเสนอให้ใช้โอกาสนีสร้าง 5
มาตรการของระบบการสาธารณสุข
เพื่อให้ประชาชนที่อยู่ในเมืองมีสุขภาวะที่ดี
โดยนักการสาธารณสุขควรมีกิจกรรม ดังนี
1. ส่งเสริมการวางผังเมือง และจัดทาแผนระบบสุขภาพเขตเมือง
เพื่อให้เกิดพฤติกรรมสุขภาพและความปลอดภัย
5 Urban planning essential for public health.
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/urban_health_20100407/en/

9. 2. พัฒนาชีวิตความเป็นอยู่และเงื่อนไขความเป็นอยู่ที่ดีถ้วนหน้า
3. สร้างสรรค์นโยบายสาธารณะ
และบริบาลระบบสุขภาพเขตเมืองอย่างมีส่วนร่วม
4. สร้างสิ่งแวดล้อมเมืองที่ไม่เลือกปฏิบัติ
และสร้างกลไกให้เป็นมิตรกับสังคมผู้สูงอายุ
ผู้สูงอายุสามารถเข้าถึงบริการสาธารณะได้อย่างเท่าเทียมกัน
5. ทาให้ชุมชนเมือง มีภูมิคุ้มกัน
พลังต้านต่อภยันตรายและเหตุฉุกเฉิน
การส่งเสริมสุขภาพ การจัดการสภาพแวดล้อมเพื่อการสาธารณสุข
จึงหมายถึงความร่วมมือกันแบ่งปันทรัพยากรกัน
การมีข้อตกลงร่วมกันระหว่างภาครัฐ เอกชน ชุมชน
นิติบุคคลบริหารอาคารชุด คณะกรรมการชุมชน สภาพลเมือง
องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น6
การจัดระบบบริการปฐมภูมิในเขตเมืองที่สะดวก ทันสมัย
ไร้รอยต่อกับระบบโรงพยาบาล
การจัดบริการที่ใกล้บ้าน ใกล้ใจในเขตเมือง
เพื่อให้เหมาะกับวิถีชีวิตคนเมืองทุกชนชัน (ชนชันกลางในเมือง
คนชันสูง คนด้อยโอกาสในเมือง)
ที่ต้องมาใช้ชีวิตร่วมกันในพืนที่เดียวกัน
 การออกแบบโครงสร้างสถาปัตยกรรม
 กระบวนการจัดบริการ และส่งมอบบริการ
 มาตรฐาน ความปลอดภัย
การรับรองมาตรฐานความน่าเชื่อถือ
ของระบบบริการปฐมภูมิเขตเมือง จะต้องรวดเร็วทันใจ ทันสมัย
เชื่อมต่อข้อมูลกับโรงพยาบาลอย่างไร้รอยต่อ
6 Health promotion in the city: a structured review of the literature on interventions to prevent heart disease,
substance abuse, violence and HIV infection in US metropolitan areas, 1980-1995. J Urban Health. 2000
Sep;77(3):443-57.

10. โดยเฉพาะการจัดการดูแลผู้ที่มีโรคเรือรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการ
ผู้ด้อยโอกาส7
ที่สาคัญคือ
ระบบบริการปฐมภูมิเขตเมืองจะต้องบูรณาการกับสวัสดิการทางสังคม
(Social welfare) เครือข่ายความปลอดภัยทางสังคม (Safety net)
กิจการรับผิดชอบต่อสังคมการตลาดเพื่อสังคม (CSR – social
marketing) เครือข่ายประชาคมสุขภาพ (Civil society)
และแกนนาชุมชนวัฒนธรรมย่อย (Sub –culture leaders)
7 Hansen-Turton T1, Ryan S, Miller K, Counts M, Nash DB. Convenient care clinics: the future of accessible
health care. Dis Manag. 2007 Apr;10(2):61-73.