รายละเอียดของบทสรุปสำหรับผู้บริหาร คิดว่างานนี้เป็นการศึกษาอย่างเป็นระบบกระบวนการ systematic health system research น่าคิดว่า ทีมหมอครอบครัว จะทำให้เข้มแข็งยั่งยืนอย่างไร เพื่อให้ระบบสุขภาพระดับอำเภอเข้มแข็ง

1. 1. เกริ่นนํา
การสรุปบทเรียนและพัฒนาการระบบสุขภาพระดับอําเภอ เพื่อสรางความเขมแข็งบริการปฐมภูมิ
เนื่องจากทิศทางการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแหงชาติ ของประเทศไทยในชวงป 2555-2559 จําเปนตอง
สอดคลองกับแนวทางขององคการอนามัยโลก และสอดคลองกับนโยบายของรัฐบาล ที่มุงใหประชาชนทุกครัวเรือน
ไดรับบริการใกลบานใกลใจ เพื่อใหคนไทยทุกคนมีสุขภาพแข็งแรง สรางความเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศทั้ง
ทางตรงและทางออมอยางยั่งยืน และสอดคลองกับนโยบายการปฏิรูประบบบริการของกระทรวงสาธารณสุข ตาม
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ที่มุงใหเกิดการบริหารแบบเครือขายบริการสุขภาพ
ดังนั้นกระบวนการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) จึงเปนแบบพลวัตร มีการเปลี่ยนแปลง
สูจุดสมดุลสอดคลองกับบริบทพื้นที่ จึงเปนระบบที่มีความหลากหลาย มีความซับซอนและมีการปรับตัวอยูตลอดเวลา
จึงจําเปนตองศึกษาถอดบทเรียน สังเคราะห ประเมินผลเพื่อสกัดองคความรู สูการแลกเปลี่ยนและถายทอดแกผู
ปฏิบัติอยางตอเนื่อง เปนการดําเนินงานทางวิชาการแบบคูขนาน เพื่อเปนฐานขอมูลหรือคลังความรูรองรับ การ
พัฒนาอยางตอเนื่องได
2. วัตถุประสงค เพื่อสนับสนุนการรวมมือของเครือขายวิชาการในแตละภูมิภาค รวม กันศึกษาถอดบทเรียน
ระบบสุขภาพระดับอําเภอในแตละภูมิภาคพื้นที่ สังเคราะหเปนปจจัยความสําเร็จและโอกาสการพัฒนา และรวบรวม
เปนองคความรูทางวิชาการ เพื่อการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิตอไป
3. ระเบียบวิธีวิจัย
วิจัยและพัฒนา (Research and Development: R&D) นี้ไดประยุกตใชกลวิธีทางระเบียบวิธีวิจัยแบบ
ผสมผสาน ทั้งวิธีวิจัยเชิงคุณภาพ ไดแก การศึกษาเอกสาร(Document study) ที่เกี่ยวของทั้งไทยและตางประเทศ
ดวยกระบวนการถอดบทเรียน การจัดการความรู(KM) จากทีมนักวิชาการจากสถาบันการศึกษาทั่วทุกภูมิภาคของ
ประเทศทั้ง 12 เขต รวมศึกษาเรียนรู เก็บขอมูลจากการรวม กระบวนการปฏิบัติงาน จริงในพื้นที่ (Participatory
Action Research) กอปรกับการตรวจเยี่ยมชื่นชมผลงาน การเขารวมการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู หรือเวทีวิชาการ
ในพื้นที่ เปนตน วิธีวิจัยเชิงปริมาณ ดวยการเก็บขอมูล จากผูบริหารงานสาธารณสุขระดับอําเภอ ตําบล และผูที่
เกี่ยวของกับระบบสุขภาพปฐมภูมิทั่วประเทศดวยแบบสอบถาม เก็บขอมูลระยะแรก ของการศึกษานี้ จากเดือน
กุมภาพันธ – ตุลาคม 2558 วิเคราะหขอมูลดวยสถิติเชิงพรรณนา และสถิติเชิงอนุมาน ขอมูลเชิงคุณภาพวิเคราะห โดยใช
วิธีการวิเคราะหขอมูลเชิงเนื้อหา (Content Analysis) ตามกรอบการสรุปบทเรียนการพัฒนาระบบสุขภาพ อําเภอ
ดังภาพที่ 1
บทสรุปสําหรับผูบริหาร
(Executives Summary)
๒ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๒

2. 4. ขอคนพบที่เปนผลการศึกษา
ผลจากการศึกษาใน ระยะแรกของโครงการ ไดนําเสนอโดยสรุปจําแนกออ กเปนรายหัวขอที่สําคัญ และ
บทสรุปอภิปรายภาพรวมที่เรียงลําดับ ดังตอไปนี้
4.1 ขอมูลทั่วไปของผูตอบแบบสอบถาม
กลุมตัวอยางที่ตอบแบบสอบถามลวนเปนผูบริหารงานดานสาธารณสุขระดับอําเภอและผูเกี่ยวของกับ
การดําเนินงานระบบสุขภาพอําเภอ (รสอ.) จํานวน 2,574 คน/แหง ครอบคลุมทั้ง 12 เขต 64 จังหวัด โดยมีกลุม
ผูบริหารที่ตอบแบบสอบถามสวนใหญเปนเพศหญิง รอยละ 58.9 อายุเฉลี่ย 44 ป มีอายุราชการเฉลี่ย 22.31 ป
ปฏิบัติงานที่โรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล รอยละ 45.6 โรงพยาบาล รอยละ 32.4 สํานักงานสาธารณสุขอําเภอ
รอยละ 20.7 ดํารงตําแหนงนักวิชาการสาธารณสุข รอยละ 30.3 พยาบาล รอยละ 20.5 มีรูปแบบการบริหารงาน
ระบบสาธารณสุขอําเภอ ในลักษณะ คปสอ. รอยละ 89. 3 และเปนคณะกรรมการระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) รอย
ละ 85.5 กลุมตัวอยางพึ่งไดเปนคณะกรรมการระบบสุขภาพอําเภอ (District Health System) เพียง รอยละ 8.4
4.2 ขอคนพบดานวิวัฒนาการของระบบสุขภาพระดับอําเภอ
วิวัฒนาการดานรูปแบบดําเนินการสนับสนุนของจังหวัด และการ ดําเนินงานระดับอําเภอ ทั้งในระยะ
กอนมีนโยบาย DHS จนถึงชวงของการขับเคลื่อนนโยบาย DHS ทุกพื้นที่มีทุนเดิมจากการทํางานในฐานะหนวยงาน
สนับสนุน หนวยปฏิบัติการ ประกอบกับการริเริ่มสรางสรรคงานใหมๆ ที่ปรับเปลี่ยนหมุนเวียนเปนพลวัตร เพื่อ
ภาพที่ 1 กรอบแนวทางการเตรียมขอมูลเพื่อเขียนรายงานสรุปบทเรียนการพัฒนาระบบสุขภาพอําเภอ
๓ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๓

3. ตอบสนองตอนโยบายในแตละยุคแตละสมัย สรุปสังเคราะหเกี่ยวกับตนทุนและบริบทพื้นที่เปนแบบ “CONTECT”
ดังนี้
C- Civil Culture Base คือวัฒนธรรมการทํางานกับประชาชนในพื้นที่ สวนมากเกิดจากกระบวนการ CBL
คือทุกพื้นที่อําเภอมีทุนเดิมดานวิชาการในรูปแบบการจัดการเรียนรูแบบ ในบางพื้นที่มีระบบการเยี่ยมบานมีศูนยการ
ดูแลอยางตอเนื่อง(COC) หรือ Home health care ที่ชัดเจนและรวมกันทํางานดูแลสุขภาพประชา ชนแบบใกลบาน
ใกลใจ โดยสหวิชาชีพซึ่งเกิดการพัฒนาขึ้นมาเรื่อยๆ จากกลุม รพ.สต. จนเกิดเปนเครือขายสหวิชาชีพรวมการเยี่ยม
บานที่เขมแข็งและตอเนื่อง
O-Organization คือการมีความเปนองคกรมากอน มีคณะกรรมการดําเนินงานดานสุขภาพในพื้นที่อยูแลว
ไดแก คปสอ. หรือ CUP Board หรือ SHA-CUP โรงพยาบาล สํานักงานสาธารณสุขอําเภอ โ รงพยาบาลสงเสริม
สุขภาพตําบล(รพ.สต.) เปนหนวยงานรับผิดชอบหลักในพื้นที่
N-Network การมีระบบเครือขายที่ประสานการทํางานอยางแนบแนน (Strange Association) ในพื้นที่
คอยเกื้อหนุนกันและกัน ประกอบดวยหนวยงานจาก อปท. เครือขาย อสม. กลุมอาสาสมัครตางๆ กองทุนสนับสนุน
การสรางเสริมสุขภาพ(สสส.) สํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ (สปสช.) เครือขายประชาสังคม ผูทรงคุณคา
หรือปราชญชาวบาน รวมถึงสถาบันทางวิชาการหรือสถาบันการศึกษาในพื้นที่ เปนตน
T-Team คือกลุมบุคคลที่รวมกันรวมดําเนินการแกไขปญหาในพื้นที่ จากกิจกรรมเฉพาะกลุม เฉพาะดาน
แลวเกิดวิวัฒนาการของทีมทั้งในมิติดานขนาดของทีม บทบาทและความหลากหลายของกิจกรรม ที่มีความเชื่อมโยง
สามารถปรับเปลี่ยน(Transform) ใหสอดคลองตองานใหมๆ นโยบายใหมๆที่ เปลี่ยนแปลงไป ทีมงานที่เขมแขงใน
พื้นที่
E-Experience พื้นที่อําเภอนํารองที่เขารวมโครงการ ลวนมีประสบการณ ความลมเหลวและนําไปสูการ
เรียนรูรวมกัน (Learning from mistake) จนกลั่นกรองเปนกระบวนการ เปนระบบการทํางานที่เปนเลิศ ประสบ
ความสําเร็จ ความเปนตนแบบ และมีรางวัลภาคภูมิใจ การชื่นชม (Appreciation) ที่สะทอนไดจากประชาชน และ
หนวยงาน เปนตน
C-Connection & Community & Continuous ผลความสําเร็จจากการติดตอประสานเชื่อมโยงกันของ
บุคคล หรือทีมงานในพื้นที่ เกิดจากการประสานงานกันในแนวราบ (Horizontal) ไมเปนทางการ (Informal)
มากกวาการประสานงานแนวดิ่งที่เปนทางการ (Formal) จึงเกิดสัมพันธภาพในการทํางานรวมกับชุมชนอยางเขาใจ
และมีความตอเนื่อง รองรับการเปลี่ยนแปลง หรือนโยบายใหมที่เขามาในพื้นที่
T-Technique ทุกพื้นที่อําเภอมีการบูรณาการใชเทคนิค กระบวนการพัฒนางานในพื้นที่อยูแลว ไดแก
การประเมินตนเอง (Self Assessment) ของเครือขายสุขภาพระดับอําเภอ มีการเพิ่มพูนประสบการณเวชปฏิบัติ
ครอบครัวสําหรับแพทย (FPL) การใชรูปแบบการทําแผนชุมชนดวยกระบวนการ SRM การพัฒนาคุณภาพบริการ
๔ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๔

4. รวมทั้งการพัฒนาระบบคุณภา พตามแนวทาง (PCA) มาตรฐาน HA และ มีการใชกระบวนขับเคลื่อนงานพัฒนา
เครือขายบริการดวยกระบวนการจัดการความรู(KM) การแลกเปลี่ยนเรียนรูจากงานประจําสูงานวิจัย(R2R) เปนตน
4.3 สถานการณเชิงประจักษตอการรับรูและตอบสนองนโยบายการพัฒนาระบบบริการ Service Plan
บุคลากรระดับอําเภอมี การรับรูและตอบสนอง
นโยบายการพัฒนาระบบบริการ Service Plan อยูใน
ระดับนอย และระดับมาก ในสัดสวนที่ใกลเคียงกัน คือ
รอยละ 50.8 : 49.2 ( =47.78±6.54) โดยสวนใหญรับรู
วาในอําเภอมีการสนับสนุนเครือขายบริการปฐมภูมิ ใ น
การจัดบริการดานสุขภาพที่จําเปนสําหรับประชาชน
(Essential Care) สอดคลองกับบริบทของชุมชน รอยละ
60.1 มีคาเฉลี่ย 3.72±0.68 รองลงมารับรูวาอําเภอ
ดําเนินงานตามนโยบาย Service Plan ไดดี
รอยละ 50.6 มีคาเฉลี่ย 3.56±0.71 มีการจัดระบบพัฒนาเพิ่มพูนความรูแกเจาหนาที่ทุกระดับในการดูแล และสงตอ
ผูปวยที่มีปญหาสุขภาพรุนแรง รอยละ 48.9 มีคาเฉลี่ย 3.55±0.67 มีระบบขอมูล (Information) เพื่อสนับสนุน
การใหบริการ การรายงานผลที่ครบถวน รอยละ 47.8 มีคาเฉลี่ย 3.51±0.67 แตดานการสนับสนุนดานกําลังพล
(Health Workforce) ที่เพียงพอเหมาะสมกับงานบริการดานสุขภาพ ยังอยูในระดับนอย รอยละ 29.4 มีคาเฉลี่ย
3.08±0.81 ตามลําดับ
4.4 การสนับสนุนปจจัยสําคัญเขาสูระบบบริการปฐมภูมิตาม 6 องคประกอบ
ความคิดเห็นโดยรวมของบุคลากร มองวาการจัดปจจัยสนับสนุน คน เงิน ของ ตามนโยบาย
แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) ยังไมเพียงพอตอการพัฒนาระบบบริหารจัดการในพื้นที่ ที่ผานมา
การสนับสนุนมักเกิดขึ้นจากภาคการเมือง และมีการเนนผลลัพธที่เกิดกับประชาชน แตการพัฒนาระบบสนับสนุนไม
ชัดเจน อีกทั้ง โครงสรางองคกรที่รับผิดชอบบริการปฐมภูมิไม ชัด โดยเฉพาะอยางยิ่งที่สวนกลาง ยังคงเปนลักษณะ
แยกสวน ตามเปาหมายผลลัพธขององคกรสวนกลางหรือโครงการที่ กําหนดมา (Vertical Program) ระบบติดตาม
กํากับงานไมยืดหยุน พื้นที่ไมมีอิสระทางความคิด ทําใหเปนภาระงานที่หนักของระบบรายงานที่มีมากและ ไมเกิด
ประโยชนตอพื้นที่ มีการสรางตัวชี้วัด มาตรฐานคุณภาพ มาควบคุมกํากับ แตอยางไรก็ตาม ขอคนพบในลักษณะ
การสนับสนุนจากระดับเขตโดยการมีกลยุทธ เชน กลยุทธ 15 รองหลัก (5รุก 5 รับ 5 สนับสนุน) มีการกําหนด
๕ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๕

5. ตัวชี้วัด และมอบหมายความเปนเจาภาพหลัก เกิดทีมตรวจติดตาม แลกเปลี่ย นเรียนรูระดับจังหวัด ระดับเขต ไดแก
คณะกรรมการกํากับทิศทางนโยบายฯ ระดับเขต (CSO เขต ประธาน SP 10 สาขา ระดับเขต Service Provider
Board ระดับเขต) คณะกรรมการประสานงานระดับจังหวัด (คปสจ.) ทุกพื้นที่จังหวัด อําเภอ มีการสนับสนุนปจจัย
ดานการบริหารเขาสูระบบการขับเคลื่อนนโยบาย DHS ในลักษณะและความเขมขนแตกตางกัน เชน
1) การสนับสนุนดานงบประมาณ ที่เปลี่ยนแปลงจากเปนระบบพิจารณาเปนรายการของการ
ใหบริการและทรัพยากรที่ใช (Item) มาเปนรายหัว ประชากร (Capitation) มีแนวโนมทําใหระบบสามารถตอบสนอง
ตอปญหาในพื้นที่ไดดีขึ้น เปดโอกาสใหมีการรับงบประมาณตรง จากนอกองคกรภายนอกราชการ เชน สสส. องคกร
ปกครองสวนทองถิ่น มูลนิธิ หรือองคกรชุมชน เพื่อซอมเติมงบสนับสนุนจากสวนกลางไมตอเนื่อง ดังนั้น พื้นที่ตอง
แสวงหาวิธีการชองทางเองมากขึ้น กลาวคือ แตละจังหวัดมีคว ามแตกตางกันในดานวิธีการสนับสนุน ยอดเงินที่
สนับสนุน กลาวคือ บางจังหวัดจัดสรรใหเฉพาะพื้นที่อําเภอนํารอง หลายจังหวัดจัดสรรใหครอบคลุมทุกพื้นที่
อําเภอ เฉลี่ยอําเภอละ 50,000 - 240,000 บาท แตบางจังหวัดนํางบประมาณทุกหมวดมาบูรณาการแลวจัดสรร
ตามแผนยุทธศาสตรหรือกิจกรรมที่เปนนโยบายเนนหนักของจังหวัด จึงทําใหอําเภอรูสึกวาไมไดรับงบสนับสนุนงาน
DHS โดยตรง ดังนั้น จะพบเห็นภาพของการบูรณาการงบประมาณจากกระทรวงอื่น การรวมแบงปนทรัพยากร
ระหวางหนวยงานเพื่อสนับสนุนงานDHS ในระดับอําเภอมากกวาระดับจังหวัด
2) การสนับสนุนดานบุคลากร ยา วัคซีน วัสดุ อุปกรณ จังหวัดมีการสนับสนุนตามแผนที่กําหนด แต
อยางไรก็ตามสถานการณบุคลากรโดยรวมยังมีความขาดแคลน ทั้งที่เปนแพทย สหวิชาชีพที่ลงไปรวมทํางานกับหนวย
บริการปฐมภูมิ ซึ่งพิจารณาจากขอมูล การขึ้นทะเบียนหนวยบริการปฐมภูมิที่สวนใหญในสวนใหญ ผานแบบมีเงื่อนไข
และเงื่อนไขสําคัญคือ เกณฑดานบุคลากร ที่สําคัญมีการขาดแคลนทั้งหนวยบริการที่เปนแมขายและหนวยบริการปฐม
ภูมิในเครือขาย ดังนั้นหนวยงานในระดับอําเภอ เชน โรงพยาบาล ชุมชนมีการสนับสนุนวัสดุอุปกรณในกิจกรรม
บริการตามโครงการนํารอง อยางชัดเจน ในลักษณะทีมงาน หรือหนวยปฏิบัติการเคลื่อนที่ มีการจัดการดวยระบบ
Logistic เปนตน
3) การสนับสนุนดานวิชาการ และเทคโนโลยี ทุกอําเภอ ทุกจังหวัดยังไมมีการสรางระบบฐานขอมูลที่ใช
สําหรับการรายงานหรือจัดเก็บขอมูลการดําเนินงานDHS เปนการโดยเฉพาะ บางพื้นที่ไดประยุกตใชทรัพยากรที่มี
อยู และสื่อตางๆ เชน Facebook , e-mail, conference, Line ในการพัฒนาระบบรายงาน DHS แตเมื่อพิจารณา
ในระดับอําเภอจะพบความหลากหลายในการประยุกตใชเทคโนโลยีสมัยใหม และเทคโนโลยีจากภูมิปญญาชาวบาน
เพื่อนํามาปรับใชใหเอื้อตอการดําเนินงานบริการในพื้นที่ เชน การใชอุปกรณ IT ในการถายภาพเทา บาดแผลผูปวย
เบาหวาน ที่อยูในชุมชนหางไกล แลวสงผานระบบอินเทอรเน็ต Facebook , Skype, Line, e-mail, conference,
๖ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๖

6. Tele Med Web app เพื่อขอรับคําปรึกษาจากแพทย การ ประยุกตใชคูปองสีในการดูแลผูปวยเบาหวานแตละกลุม
การใชสื่อมวลชนผานระบบวิทยุชุมชน เคเบิลทีวี เสียงตามสายของทองถิ่นในการประชาสัมพันธงาน การรณรงค
เปนตน
4.5 ระบบและกลไกขับเคลื่อนการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิ
ความคิดเห็นของผูบริหารหนวยงาน
สาธารณสุขระดับอําเภอ ระดับตําบล และผูที่เกี่ยวของ
กับการดําเนินงานระบบสุขภาพอําเภอ (รสอ.) ใน
ประเด็นเกี่ยวกับรูปแบบการขับเคลื่อนนโยบายการ
ใช Six building blocks ในการทํา Service Plan สู
การปฏิบัติ สวนใหญขับเคลื่อนผานการบริหารงานใน
รูปแบบ คณะกรรมการ คปสอ. รอยละ 87.9 ใกลเคียง
กับการใชรูปแบบคณะกรรมการระบบสุขภาพ
อําเภอ (DHS) รอยละ 87.7 และรองลงมาคือใชการ
ขับเคลื่อนผานรูปแบบของทีมหมอครอบครัว (FCT) รอย
ละ 76.8 แตเมื่อพิจารณารูปแบบที่นําสูการปฏิบัติจริง
ในระดับพื้นที่ไดดีที่สุด คือ คณะกรรมการ คปสอ. รอยละ 49.5 รองลงมา กรรมการระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) รอย
ละ 26.0 และคณะกรรมการ CUP Board รอยละ 5.9 ตามลําดับ
กลไกขับเคลื่อนการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิพื้นที่อําเภอ ตําบล ไดนํามาประยุกตใช ประกอบดวย
1) กลไกที่มีอยูเดิม คือ การนิเทศงานระดับเขต จังหวัด อําเภอ การประเมิน HA / PCA /เภอควบคุมโรคเขมแข็ง
2) กลไกขับเคลื่อนหลักคือ การเยี่ยมชื่นชมดวยวิธีการ AI ตาม DHS – PCA / QOF survey /คปสอ.ติดดาว/ SRRT/
QRTที่มีทักษะการเปนโคช ความรูความเขาใจในเกณฑมาตรฐานการประเมิน 3) กลไกขับเคลื่อนเสริม คือการใช
กระบวนการ PILA / R2R / ศูนย COC / Home health Care/ CBL / SRM / ธรรมนูญสุขภาพหรือชัญชีสุขภาพอําเภอ
/มีระบบ “แกหลา” เพื่อจัดการสุขภาพตนเองของชุมชน มี กองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับทองถิ่น หรือพื้นที่ เปน
ตน ทําใหเกิดรูปแบบการขั บเคลื่อนที่เหมาะสมกับบริบทพื้นที่ เชน เกิดเปนสภาสุขภาพอําเภอ / SHA-CUP / Bird
Project / ลําสนธิ Model / สารภี Model / คลินิกชุมชนอบอุน ในเขตเมือง เปนตน
โดยสรุปแลวรูปแบบ การบริหาร เพื่อขับเคลื่อน เครือขายสุขภาพอําเภอ ที่มีทั้งสาธารณสุขอําเภอ
ผูอํานวยการโรงพยาบาล ผูแทนจากโรงพยาบาลสงเสริมสุขภาพตําบล องคกรปกครองสวนทองถิ่น และภาคประชาชน
เขามารวมเปนคณะกรรมการบริหารเครือขาย นั้น ยังเปนลักษณะการดําเนินงาน แบบไมเปนทางการ ไมมีอํานาจเชิง
การบริหารที่ชัดเจน ขึ้นกับขอตกลงในแตละพื้นที่ สถานการณปจจุบัน แตละพื้นที่ยังมีความแตกตางในเชิงการจัดการ
รวมกัน ทั้งที่เขมแข็งและทั้งที่ยังไดรับความรวมมือนอย ยังไมเปนเอกภาพ
๗ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๗

7. 4.6 ผลการดําเนินงานตาม UCCARE
ความคิดเห็นตอ ผลการดําเนินงานตามกระบวนการ DHS โดยจําแนก ตาม UCCARE โดยรวมอยูใน
ระดับมาก รอยละ 56.9 มีคาเฉลี่ยผลการดําเนินงานตามUCCARE เทากับ 29.96±6.82 บุคลากรในพื้นที่รับผิดชอบ
ของสํานักงานหลักประกันสุขภาพแหงชาติ เขต 6 ระยอง มีความคิดเห็นวาผลการดําเนินงานตาม UCCARE อยูใน
ระดับมากที่สุด คิดเปน รอยละ 75.6 รองลงมา คือ สปสช.เขต 12 สงขลา เขต 5 ราชบุรี เขต 1 เชียงใหม ในอัตรา
รอยละ 75.0, 73.3 และ 72.5 ตามลําดับ กิจกรรมที่สะทอน UCCARE ในพื้นที่ ไดแก การประชุมทีมแกนนําอยาง
นอย 3 เดือน/ครั้ง มีกระบวนการคืนขอมูลสูชุมชนสรางการรับรูและตระหนัก กระตุนการสรางเครือขายดูแลตนเอง
การแลกเปลี่ยนเรียนรูอยางชื่นชม และการจัดอบรม อสม. ในการดูแลผูปวยเพื่อใหเกิด Essentials care ในสัดสวน
1: 2 เปนตน
ขอคิดเห็นที่สําคัญ คือ เมื่อทําDHS แลวงานบริการในระดับปฐมภู มิจะมากขึ้นโดยเฉพาะการสงเสริม
ปองกัน ฟนฟู ซึ่งแปรผกผันกับจํานวนบุคลากรซึ่งดานนี้มีนอยเมื่อเที ยบกับกลุมเปาหมายที่รับผิดชอบ จึงกระทบกับ
งานอื่น ๆ ควรปฎิบัติรวมกันอยางตอเนื่อง
4.7 Family Care Team; FCT ความหวังรับตอไมสุดทายสูประชาชน
ผลการวิเคราะหขอมูลความคิดเห็นตอนโยบายการขับเคลื่อนระบบสุขภาพระดับอําเภอ โดยผาน
รูปแบบหรือระบบการสนับ สนุนกําลังคน ในลักษณะทีมหมอประจําครอบครัวของภาครัฐในชวงที่ผาน
มา พบวา บุคลากรสาธารณสุขมองวาเกิดการดําเนินงานอยูในระดับนอย รอยละ 51.0 ใกลเคียงกับความคิดเห็นใน
กลุมระดับมากรอยละ 49.0 โดยมีคาเฉลี่ยของผลการดําเนินงาน Family Care Team เทากับ 16.50±3.51 โดย
ประเด็นเกี่ยวกับวาในปจจุบันอําเภอมีวิธีและชองทางการสื่อสารเพื่อใหการปรึกษาประสานการรับสงตอผูปวยอยางมี
ประสิทธิภาพ มีคาเฉลี่ย 3.41±0.79 รองลงมาคือ ภายในอําเภอมีโครงสราง และองคประกอบของทีมหมอครอบครัว
ที่หลากหลายสาขาและกระจายดูแลครอบคลุมตามพื้นที่ (catchment area) มีคาเฉลี่ย 3.35±0.90 อําเภอมีระบบ
ขอมูลและใชประโยชนขอมูลรวมกันระหวางทีมหมอครอบครัวระดับอําเภอและระดับตําบลไดดี มี
คาเฉลี่ย 3.27±0.76 การมีทีมหมอครอบครัวทําใหอําเภอเกิดการเชื่อมโยงการทํางานจากนโยบายสูการปฏิบัติใน
พื้นที่ และเห็นผลชัดเจน มีคาเฉลี่ย 3.23±0.80 และทีมหมอครอบครัวระดับอําเภอมีบทบาทบริการดูแลใหคําปรึกษา
และรับสงตอรวมทั้งพัฒนาศักยภาพทีมหมอครอบครัวระดับตําบล มีคาเฉลี่ย 3.21±0.78 ตามลําดับ
4.8 ผลลัพธที่พึงประสงคและผลขางเคียงที่พึงพิจารณาของการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิ
ผลของขอมูลการบรรลุเปาหมายและผลลัพธ (Overall Goals/Outcome) พบวา บุคลากรสาธารณสุข
ปฏิบัติงานตามนโยบายโดยการใชระบบสุขภาพอําเภอ (DHS) และทีมหมอครอบครัว (FCT) ขับเคลื่อนนโยบายตาม
กรอบ Six building blocks ในการทํา Service Plan เพื่อบรรลุเปาหมายและผลลัพธลงสูการปฏิบัติ จริงในระดับ
อําเภอ ตําบล จากการพิจารณารายขอ พบวา สวนใหญอยูในระดับมาก และมีขอคําถามที่กลุมตัวอยางตอบมากที่สุด
๘ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๘

8. และมีคะแนนเฉลี่ยมากทีสุด 5 อันดับ คือ การมีระบบ DHS และ FCT สามารถปองกันความเสี่ยงทางสังคมที่จะเกิด
ตอผูปวย เชน การไมสรางตราบาปใหผูปวยการโอบอุมผูดอยโอกาส เปนตน มีคาเฉลี่ย 3.57±1.76 รองลงมาคือการมี
ระบบ DHS และ FCT สามารถลดความเดือดรอนดานคาใชจายในการรับบริการแกผูปวยได มีคาเฉลี่ย 3.56±0.73 ทํา
ใหเกิดบริการที่ตอบสนองตอความตองการของผูรับบริการ มีคาเฉลี่ย 3.54±0.77 เกิดบริการที่เปนธรรมตอประชาชน
ผูดอยโอกาส มีคาเฉลี่ย 3.50±0.78 ทําใหประชาชนโดยเฉพาะกลุมดอยโอกาสตางๆ สามารถเขาถึงบริการสุขภาพ
(Access) มีคาเฉลี่ย 3.48±0.74 ตามลําดับ สวนประเด็นที่มีคาเฉลี่ยนอย คือ ความสามารถลดปริมาณการใชบริการ
ทางแพทยนอกระบบ(Non Medical Care) ของผูปวย มีคาเฉลี่ย 3.23±0.74
4.9 ปจจัยที่มีความสัมพันธกับผลลัพธที่พึงประสงคและผลขางเคียงที่พึงพิจารณาของการพัฒนาระบบ
สุขภาพปฐมภูมิ คือ อายุ อายุราชการ คณะกรรมการ (DHS) การรับรูและตอบสนองนโยบาย ผลการดําเนินงาน
ตาม UCCARE ผลการดําเนินงาน Family Care Team กระบวนการขับเคลื่อนนโยบาย พบวาตัวแปรตนที่มี
ความสัมพันธกับการบรรลุเปาหมายและผลลัพธ(Overall Goals/Outcome) อยางมีนัยสําคัญทางสถิติที่ระดับ .01
4.10 ปจจัยที่มีผลตอผลลัพธที่พึงประสงค และผลขางเคียงที่พึงพิจารณาของการพัฒนา ระบบสุขภาพ
ปฐมภูมิ คือ 1) การรับรูและตอบสนองนโยบาย 2) การใชกระบวนการขับเคลื่อนนโยบาย 3) การดําเนินงานตาม
UCCARE และ 4) การดําเนินงาน Family Care Team ตัวแปรทั้งสี่แตละปจจัย สงผลทางบวกตอผลลัพธ
(Outcome) มีคาเทากับ 0.192, 0.222, 0.933 และ 0.928 ตามลําดับ
ภาพที่ 2 จํานวน รอยละ ความคิดเห็นของผูบริหารสาธารณสุขตอการดําเนินงาน DHS
๙ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๙

9. ตารางที่ 1 ผลการวิเคราะหการถดถอยพหุคูณ เมื่อใชผลลัพธ (Outcome) เปนตัวเกณฑ
ตัวแปรพยากรณ b SEb Beta t
การรับรูตอนโยบายและสนับสนุนตามปจจัยนําเขา
Building Block ทั้ง 6
.219 3.192 .222 2.750*
กระบวนการขับเคลื่อนนโยบายดวย DHS .466 .222 .928 32.559*
ผลการดําเนินงานตาม UCCARE .403 .933 .910 31.551**
ผลการดําเนินงาน Family Care Team .782 .928 .932 32.887**
R = .923; R2
= .852; SE = 2.60370; a = 3.23 (* p< 0.05; **p< 0.0001)
ทั้งนี้พบวาผลการดําเนินงาน Family Care Team สงผลทางบวกตอผลลัพธในก ารปฏิบัติงานสูงสุด
รองลงมาคือการมี UCCARE โดยตัวแปรพยากรณทั้งสี่ตัว สามารถ รวมกันพยากรณผลลัพธ(Outcome) ไดรอยละ
85.2 (R2
= .852) และมีความคลาดเคลื่อนในการพยากรณ 2.603
ดังนั้น สมการพยากรณความสําเร็จในการปฏิบัติงาน โดยใชคะแนนมาตรฐาน สามารถเขียนไดดังนี้
Z'(outcome) = 0.222 (ปจจัยนําเขาตาม Building Block ทั้ง 6) +0.928 (กระบวนการ
ขับเคลื่อน;DHS)+ 0.910(การเกิดมี UCCARE) + 0.932 (Family care team)
5. ขอพิจารณาและขอเสนอแนะเชิงนโยบาย
(1) สืบเนื่องจากการดําเนินงานตามระบบ Family care team (FCT) สงผลทางบวกตอผลลัพธในการ
ปฏิบัติงานสูงสุด รอยละ 93.2 ดังนั้นควรสนับสนุนการขับเคลื่อนการพัฒนาระบบสุขภาพปฐมภูมิ ดวยการสรางทีม
หมอครอบครัวใหครอบคลุม มีศักยภาพ โดยการเสริมพลังจากการบริหารจัดการของ คณะกรรมการสุขภาพอําเภอ
(รสอ.) แบบไรรอยตอ ใหสามารถบูรณาการใชทรัพยากร และกระจายการสนับสนุนปจจัยนําเขาสําคัญสูระบบตาม
Building Block ทั้ง 6 เพื่อสรางสุขภาวะแกประชาชนตามบริบทพื้นที่
(2) การกําหนดนโยบายใดๆเกี่ยวกับการพัฒนาเครือขายหรื อบริการสุขภาพ ของหนวยงานระดับพื้นที่
หนวยงานสวนกลาง หรือระดับชาติ ควรพิจารณาถึงความสอดคลองและการสงเสริมเพื่อ สานตอตนทุนบริบทในแต
ละพื้นที่ ประกอบดวย การมีวัฒนธรรมการทํางานในพื้นที่ (Civil Culture Base) วัฒนธรรมองคกรที่มีมากอน
(Organization) การมีเครือขาย (Network) ของทีมงานหือกลุมบุคคล(Team Work) ที่รวมกันรวมดําเนินการแกไข
ปญหาในพื้นที่มานาน อันอุดมดวยประสบการณทํางาน(Experience) ที่ไดแลกเปลี่ยนเรียนรู กอปรกับการเชื่อมโยง
(Connection) ดวยปฏิสัมพันธกับชุมชน ผานกระบวนการหรือเทคนิค (Technique) วิชาการแนวใหม เพื่อใหการ
๑๐ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๑๐

10. พัฒนาเครือขายหรืการสุขภาพมีความตอเนื่อง ยั่ งยืน ยกระดับจากพื้นที่รากฐานเปนการดําเนินงานที่เปนสาธารณะ
ในที่สุด
(3) การกําหนดนโยบาย เพื่อการสนับสนุนงานในพื้นที่ ควรพิจารณา ในเชิงยุทธศาสตรการเสริมแรง
ดานโครงสราง(Structure) และบทบาทหนาที่ของกรรมการในพื้นที่ สงเสริมการรับรู (Perception) ตอนโยบาย
และปญหาสังคม (Perception of Social Problem) เพื่อใหเกิดการตอบสนอง(Responsiveness) และการ
สนับสนุน (Supporting) อยางมีสวนรวมจากภาคีเครือขายในพื้นที่
(4) การกําหนดนโยบายดานการติดตาม การประเมินผลงานของหนวยงานระดับกระทรวง กรม จังหวัด
เพื่อวัดผลหรือประเมินความสําเร็จของหนวยงานระดับพื้นที่ ควรบูรณาการหลักเกณฑ ตัวชี้วัด (KPI) ในลักษณะ
รวมกันเปน UNIQUE กลาวคือ หลักเกณฑ ที่ใชตรวจ ประเมิน ผลงาน พื้นที่ควรเปนเกณฑที่ เขาใจรวมโดยงาย
(Understanding) เปนผลสัมฤทธิ์รวมของเครือขาย (Network) จากการผสมผสาน(Integrate) กิจกรรมบริการที่ตรง
ตอปญหา (Quick) ของชุมชน (Essential care) เกิดอรรถประโยชน(Utility) ดานสุขภาพ และทําสําคัญกระบวนการ
ตรวจประเมินงานตามนโยบายควรนํามาซึ่งขวัญกําลังใจ (Empowerment) เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู เกิดคุณคา
และการยกยองชื่นชม(Appreciation)
(5) การสนับสนุนดานกําลังคนสุขภาพ ควรมีหนวยงานที่มีความรับผิดชอบโดยตรงเพื่อประสานงาน ใหเกิด
ความสอดคลองของนโยบายหลายๆ ดาน ที่สงผลกระทบตอกําลังคน โดยมีการวางนโยบายกําลังคนรวมกัน เปดให
พื้นที่มีสวนรวมในการวางแผน ผลิต พัฒนา จัดระบบการจางงาน ระบบการสรางขวัญกําลังใจ มีหนวยงานหรือ
เครือขายมารวมรับผิดชอบสรางการเรียนรูของผูปฏิบัติอยางตอเนื่อง
(6) ควรสนับสนุนงบประมาณ บุคลากรที่เหมาะสมกับบริบทพื้นที่ และ เสริมสรางแรงจูงใจการทํางานใน
ระดับปฐมภูมิ ทั้งนี้เนื่องจากสัดสวนลักษณะการทํางานของเจาหนาที่ที่ปฏิบัติงานในหนวยบริการปฐมภูมิ มีแนวโนม
ดูแลงานรักษาพยาบาลผูปวยเรื้อรังมากขึ้นจากนโยบายสงตอผูปวยรับบริการที่ รพ.สต. แตสวนทางกับการสนับสนุน
ดานงบประมาณ การสนับสนุนกําลังพลลงสู รพ .สต. โดยเฉพาะอยางยิ่ง รพ .สต.หางไกล มีผูขึ้นทะเบียนบั ตร
ประกันสุขภาพจํานวนนอย มีความขัดสนทั้งงบประมาณ บางครั้งตองบิดการใชงบประมาณจากหมวดอื่น เชน นํา
งบประมาณหมวดสงเสริมสุขภาพ มาเปนคาสาธารณูปโภค เสี่ยงตอการกระทําผิดระเบียบ เสี่ยงตอการคงอยูของ
บุคลากร โดยเฉพาะกลุมพยาบาลวิชาชีพที่ลาออกในอัตราที่สูง
(7) ควรหนุนเสริมการถายทอดเทคโนโลยี ระหวางพื้นที่ ที่ดําเนินการไดดี โดยการสนับสนุนภาคสวนที่
เกี่ยวของมีการพัฒนาหลักสูตรบุคลากรใหสอดคลองการตองการ ใชของพื้นที่ การผลิตและพัฒนา กําลังคนที่ไม
ซับซอน มาทดแทน มีการดึงการมีสวนรวมของภาคเอกชน ชุมชน ทองถิ่นเขามารวมดูแลปญหากําลังคน
๑๑ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๑๑

11. (8) ควรใชโอกาสในความตองการ และยังมีสวนขาดที่เติมไมเต็มของ บริการปฐมภูมิ ใหเกิดขึ้นในหมู
ประชาชน มีการศึกษาหาคําตอบในการสรางบริการที่มีเอกลักษณเพิ่มชองทาง วิธีสื่อสาร เนื้อหาในการสื่อเนนการ
สรางคุณคา ของงานของผูใหบริการ ซึ่งปจจุบันไดสรางภาพใหมที่ทีมหมอครอบครัว แทนคําวาบริการปฐมภูมิ ซึ่งควร
ติดตาม ประเมินผลอยางตอเนื่อง
๑๒ Lesson Learned and Development of District Health System Project | [ Phase1]
๑๒